phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ 6 tháng đầu năm 2019

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2019... Tuy nhiên do

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

PHÚ THỌ 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2019

PHÚ THỌ 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2019

TRẦN THỊ THU TRƯỜNG

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền là

người thầy trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ - nơi tôi trực tiếp thực hiện đề tài đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ của Ban Giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội, các thầy cô phòng Sau đại học, các thầy cô bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng

đã dạy dỗ, quan tâm và tạo điều kiện cho tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi cũng xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn tới gia đình, bạn bè luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 29 tháng 11 năm 2019,

Học viên

Trần Thị Thu Trường

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC VIẾT TẮT

MỤC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1.TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI TRẺ EM 3

1.1.1.Định nghĩa 3

1.1.2.Dịch tễ học 3

1.1.3.Nguyên nhân gây bệnh 4

1.4 Các yếu tố thuận lợi 5

1.5.Phân loại viêm phổi theo mức độ nặng nhẹ 5

1.5.1.Không viêm phổi 5

1.5.2 Viêm phổi nhẹ 5

1.1.6 Chẩn đoán 7

1.2 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 8

1.2.1.Nguyên tắc điều trị VPCĐ ở trẻ em 8

1.2.2.Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 9

1.2.3.Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi 11

1.3 CÁC NHÓM KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ Ở TRẺ EM 18

1.3.1.Nhóm Beta-lactam 18

1.3.2.Nhóm Macrolid 20

1.3.3.Aminoglycosid 21

1.3.4.Kháng sinh nhóm khác 21

1.4.MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ Ở TRẺ EM 22

1.4.1.Các nghiên cứu trên thế giới 22

1.4.2 Các nghiên cứu trong nước 23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2.Phương pháp chọn mẫu 25

2.2.3.Nội dung nghiên cứu 26

2.2.4 Một số tiêu chuẩn để phân tích kết quả 27

2.5.Xử lý số liệu 32

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 33

3.1.1.Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 33

3.1.2 Các cận lâm sang phục vụ chẩn đoán 36

3.1.3.Danh mục kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu 37

3.1.4.Thời gian điều trị kháng sinh 38

3.1.5.Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu 39

3.1.6 Đặc điểm thay đổi phác đồ điều trị 41

3.1.7.Hiệu quả điều trị 42

3.2.PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ Ở TRẺ EM 43

3.2.1.Phân tích sự lựa chọn kháng sinh so với hướng dẫn chuẩn 43

3.2.2.Phân tích về liều dùng, nhịp đưa thuốc của kháng sinh 44

Chương 4 BÀN LUẬN 47

4.1 ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 47

4.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu điểm về tuổi và giới tính 47

4.1.2 Thời gian bị bệnh trước khi vào viện 48

4.1.3 Bệnh lý mắc kèmmắc 48

4.1.4 Liên quan giữa tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 49

4.1.5.Đặc điểm cận lâm sàng va nuôi cấy vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu 49

4.1.6 Danh mục kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 50

4.1.7.Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu 51

4.1.8.Đặc điểm thay đổi phác đồ điều trị 51

4.2.PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ Ở TRẺ EM 52

4.2.1.Phân tích sự lựa chọn kháng sinh so với hướng dẫn chuẩn 52

4.2.2.Phân tích về liều dùng, nhịp đưa thuốc của kháng sinh 53

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 55

KẾT LUẬN 55

1 Kết quả khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 55

2 Kết quả về tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ ở trẻ em 55

KIẾN NGHỊ 56

TÀI LIỆU THAM KHẢO

M pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

P.aernginosa Pseudomonas aeruginosa

S.pneumoniae Streptococus pneumoniae

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây viêm

phổi ở trẻ em 10

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em 27

Bảng 2.2 Tóm tắt Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của 28

Bảng 2.3 Liều điều trị VPCĐ ở trẻ em của một số KS [2],[3],[6] 30

Bảng 2.4 Liều khuyến cáo theo chức năng thận của một số KS [23] 31

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân 32

Bảng 3.2 Mức độ nặng của bệnh viêm phổi theo lứa tuổi 34

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm ở bệnh nhân VPCĐ 35

Bảng 3.4. Các cận lâm sàng phục vụ chẩn đoán 37

Bảng 3.5 Danh mục kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu 37

Bảng 3.6 Thời gian điều trị kháng sinh 38

Bảng 3.7 Liên quan giữa mức độ bệnh và các kiểu phác đồ KS 39

Bảng 3.8 Phác đồ kháng sinh đơn độc 40

Bảng 3.9 Phác đồ phối hợp 2 kháng sinh 40

Bảng 3.10 Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh và kiểu thay đổi 41

Bảng 3.11 Các phác đồ kháng sinh thay thế 41

Bảng 3.12 Lý do thay đổi phác đồ 42

Bảng 3.13 hiệu quả điều trị 43

Bảng 3.14 Sự phù hợp của các phác đồ so với hướng dẫn chuẩn 44

Bảng 3.15 Các phác đồ chưa phù hợp với HDĐT của BV Nhi TW 44

Bảng 3.16 Sự phù hợp của liều dùng thuốc KS sovới khuyến cáo……… .46

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 3.1 Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện 34 Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 36

Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi có rất nhiều như vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm Nhưng ở các nước đang phát triển vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong điều trị

để hạ thấp tỷ lệ tử vong của viêm phổi [5] Tuy nhiên do xu hướng lạm dụng kháng sinh, dùng không đúng liều, không đúng thời gian và phối hợp kháng sinh bất hợp

lý đã khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng tăng và giảm hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn.Việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay là thực sự cần thiết cho các thầy thuốc, các nhà quản lý trong việc xây dựng và thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, cũng chính là nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em Đối tượng bệnh nhân

dễ mắc bệnh viêm phổi là trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi, đây là một thách thức lớn đối với các bác sĩ điều trị

Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú Thọ là bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế tỉnh Phú Thọ với quy mô 2000 giường bệnh, tổng số cán bộ viên chức bệnh viện

1564 cán bộ, trong đó bác sỹ và dược sỹ đại học: 523 người Tại bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhi VPCĐ đa số dựa vào kinh nghiệm điều trị Do tình

hình kháng kháng sinh ngày càng gia tăng hiện nay, việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý là rất cần thiết Với mong muốn góp phần vào việc giảm tỷ lệ kháng kháng sinh và nâng cao hiệu quả điều trị trong bệnh VPCĐ ở trẻ em tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú thọ, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ

6 tháng đầu năm 2019” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát việc lựa chọn và phối hợp kháng sinh trong trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi

2 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ trong mẫu nghiên cứu theo Hướng dẫn điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em của bệnh viện Nhi Trung ương

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI TRẺ EM

1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi cộng đồng(community acquired pneumonia) hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính(dưới 14 ngày), gây tổn thương viêm nhu mô phổi, có thể lan tỏa cả 2 bên phổi hoặc tập trung ở một thùy phổi [4]

Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi ở ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên nằm viện [4]

1.1.2 Dịch tễ học

Theo thống kê WHO và UNICEF năm 2015, viêm phổi vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi, làm chết 2.500 trẻ em mỗi ngày, gây tử vong cho khoảng 922.000 trẻ em dưới 5 tuổi vào năm 2015 [35] Thống kê 192 quốc gia trên thế giới năm 2010 cho thấy, tỷ lệ mắc viêm phổi cộng đồng mỗi năm

là 22,0% trên tổng số trẻ có lứa tuổi từ 0 đến 4 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất diễn ra

ở Đông Nam Á và Châu Phi [30] Ở Mỹ, hàng năm có 2,0 - 2,5 triệu người bị viêm phổi mắc phải cộng đồng Ở các nước đang phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt bệnh/ trẻ/ năm, ở các nước phát triển chỉ số này là 0,05 đợt bệnh/ trẻ/ năm Các nước có tỷ lệ mắc bệnh cao là Ấn Độ (43 triệu lượt), Trung Quốc (21 triệu lượt), Pakistan (10 triệu lượt), tiếp đến là các nước Bangladesh, Indonesia và Nigeria(6 triệu lượt) [8]

Ở Việt Nam, theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân

tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em Theo thống kê của chương trình phòng chống viêm phổi thì trung bình mỗi năm, 1 đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp 3-5 lần, trong đó khoảng 1-2 lần viêm phổi [9] Việt Nam nằm trong danh sách 15 nước có số ca viêm phổi mới ở trẻ cao nhất với 2,9 triệu ca/ năm [30] Năm 2012, theo thống kê của UNICEF, mặc dù ở nước ta tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 em trên 1000 ca đẻ sống năm 1990 xuống còn 23 em trên 1000 năm

2010 nhưng viêm phổi vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số trẻ em dưới 5 tuổi [14]

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân thường gặp là do vi khuẩn, virus Ngoài ra, tác nhân gây bệnh

có thể là vi nấm hoặc ký sinh trùng, tuy nhiên với tỷ lệ rất thấp

1.1.3.1 Vi khuẩn

Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nước đang

phát triển là vi khuẩn Vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae

chiếm khoảng 30-35% trường hợp Chủng vi khuẩn gây bệnh phổ biến thứ 2 là

Hemophilus influenza, chiếm khoảng 10-30%, tiếp theo là các loại vi khuẩn khác như Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcuspyogens

- Ở trẻ nhỏ dưới 2 tháng tuổi còn có thể do các vi khuẩn Gram (-) đường

ruột như K pneumoniae, E.coli, Proteus

- Ở trẻ em từ 3 tháng đến 5 tuổi, loại Streptococcus pneumonia là nguyên nhân phổ biến nhất, ngoài ra Mycoplasma pneumonia và Chlamydia pneumonia

gây bệnh với tỷ lệ cao [4]

1.1.3.2 Virus

Ở các nước đang phát triển như nước ta, viêm phổi do các loại vi khuẩn chiếm vị trí quan trọng hơn virus Tuy nhiên, ở các nước phát triển, trong nhóm viêm phổi do các vi sinh vật thì virus chiếm vị trí hàng đầu Viêm phổi do virus xảy

ra với tần suất cao nhất ở lứa tuổi 2-3 tuổi, sau đó giảm dần Mùa hay gặp nhất là vào mùa đông, không khí lạnh và ẩm Hình thái và mức độ nặng của viêm phổi do virus thay đổi theo một số yếu tố như tuổi, mùa, trạng thái miễn dịch của cơ thể và các yếu tố liên quan đến môi trường, ví dụ như ở nơi đông đúc, chật chội [5]

Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp

(Respiratory Syncitral virus = RSV), đây là siêu vi gây viêm phổi thường gặp ở trẻ

dưới 3 tuổi [5]

Ngoài ra, tùy theo độ tuổi, còn có các siêu vi gây bệnh viêm phổi khác như

Paparin fluenzaevirus, Adenovirus, Rhinoviruses, Metapneumovirus

Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có

thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn [5]

1.1.4 Các yếu tố thuận lợi

- Trẻ sống trong không gian chật chội, ô nhiễm môi trường trong nhà và xung quanh Đặc biệt nếu trẻ tiếp xúc với khói thuốc lá, khói bếp lò than…

- Trẻ em ở độ tuổi đến trường thường dễ bị bệnh hoặc mang các tác nhân gây bệnh về lây nhiễm cho anh chị em trong gia đình

Phòng bệnh: Mọi trẻ em ít nhất từ 6 tháng tuổi cần được tiêm vắcxin cúm

hàng năm để đề phòng viêm phổi cộng đồng Cha mẹ những trẻ nhỏ hơn 6 tháng tuổi cũng cần được tiêm vắcxin cúm, vì con họ không thể được chủng ngừa bằng vắcxin [25]

1.1.5 Phân loại viêm phổi theo mức độ nặng nhẹ

Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới, thì viêm phổi được phân loại theo mức độ nặng nhẹ như sau [5]:

Không viêm phổi

- Trẻ có các dấu hiệu sau:

- Trẻ có các triệu chứng:

+ Ho hoặc khó thở nhẹ

+ Sốt

+ Thở nhanh

+ Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc không

- Không có các triệu chứng của viêm phổi nặng như:

+ Rút lõm lồng ngực

+ Phập phồng cánh mũi

+ Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác

+ Thở rên: ở trẻ dưới 2 tháng tuổi

+ Thở rên (trẻ dưới 2 tháng tuổi)

+ Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ

+ Có ran ẩm hoặc không

+ X-quang phổi có thể thấy tổn thương hoặc không

- Không có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng

- Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng tuổi đều được xem là viêm phổi nặng và phải nhập viện để điều trị và theo dõi

Viêm phổi rất nặng

- Trẻ có thể có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng

- Có thêm 1 trong các dấu hiệu nguy hiểm sau đây:

+ Tím tái nặng

+ Không uống được

+ Ngủ li bì khó đánh thức

+ Thở rít khi nằm yên

+ Co giật hoặc hôn mê

+ Tình trạng suy dinh dưỡng nặng

1.1.6 Chẩn đoán

Viêm phổi và mức độ nặng (viêm phổi, viêm phổi nặng) ở trẻ em chủ yếu dựa vào lâm sàng, độ tuổi, nơi sống, hoàn cảnh cụ thể để xem xét vi chủng vi khuẩn nghi ngờ nhiễm khuẩn từ đó đưa ra lựa chọn kháng sinh phù hợp dựa trên kinh nghiệm trong trường hợp không có kết quả kháng sinh đồ [17], [25]

- Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào)

- Khám phổi thấy bất thường: giảm thông khí, có tiếng bất thường (ran ẩm, ran phế quản, ran nổ…)

1.1.6.2 Viêm phổi nặng

Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

-Dấu hiệu toàn thân nặng: bỏ bú hoặc không uống được, rối loạn tri giác: lơ

mơ hoặc hôn mê, co giật

-Dấu hiệu suy hô hấp nặng (thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng)

- Tím tái hoặc SpO2 < 90%

- Trẻ < 2 tháng tuổi

- Hình ảnh X- quang phổi:

Trong 2- 3 ngày đầu X - quang phổi có thể bình thường Hình ảnh viêm phổi điển hình là đám mờ ở nhu mô phổi ranh giới không rõ một bên hoặc hai bên phổi Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu tổn thương phổi có hình mờ hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí Tổn thương viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thường đa dạng hay gặp tổn thương khoang kẽ

- Xét nghiệm công thức máu và CRP:

Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt tỷ lệ đa nhân trung tính) thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, không tăng do vi rút hoặc vi khuẩn không điển hình

- Xét nghiệm vi sinh:

Cấy máu, cấy dịch hầu, đờm, dịch màng phổi làm kháng sinh đồ tìm căn

nguyên vi khuẩn gây bệnh [4]

1.2 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM

Đối với các nguyên nhân do vi trùng hoặc vi nấm cần phải uống kháng sinh phù hợp theo chỉ định của bác sĩ

Nói chung, việc điều trị viêm phổi ở trẻ em cần tuân thủ theo các nguyên tắc sau:

Nguyên tắc điều trị chung

- Chống suy hô hấp

- Chống nhiễm khuẩn

- Chống mất nước, rối loạn điện giải

- Đảm bảo thân nhiệt

- Đảm bảo dinh dưỡng

Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh, sau đó là điều trị hỗ trợ khác [1]

Nguyên tắc điều trị kháng sinh

- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

- Phải chọn đúng kháng sinh và đường dùng cho thuốc thích hợp

- Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng và đúng thời gian quy định

- Phải biết những nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh [16]

Về nguyên tắc điều trị viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh

điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn Vì vậy, WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em [5]

1.2.2 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em

- Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì:

- Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng

- Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu

Vì vậy, việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào những đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp

để có quyết định thích hợp

 Theo tuổi và nguyên nhân:

- Đối với trẻ sơ sinh và dưới 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên

cầu B, tụ cầu, vi khuẩn Gram âm, phế cầu (S pneumoniae) và H influenzae

- Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S pneumoniae)

và H influenzae

- Trẻ trên 5 tuổi ngoài S pneumoniae và H influenzae

 Theo tình trạng miễn dịch:

Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải, đặc biệt là trẻ HIV-

AIDS thường bị viêm phổi do kí sinh trùng như Pneumocystis carini, Toxoplasma,

do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus như Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S.aureus, các vi khuẩn Gram-âm và Legionella spp

 Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh:

Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng, suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡng nặng thường là do các vi khuẩn Gram âm hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế

cầu và H influenzae

 Theo mức độ kháng thuốc:

Mức độ kháng kháng sinh tùy theo từng địa phương, từng vùng, thành thị có

tỷ lệ kháng kháng sinh cao hơn ở nông thôn, ở bệnh viện tỷ lệ kháng thuốc cao hơn

ở cộng đồng, ở nơi lạm dụng kháng sinh có tỷ lệ kháng thuốc cao hơn nơi sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý [26]

Ở Việt Nam, nguyên nhân chính gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em là do vi

khuẩn với các chủng thường gặp như S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis và

tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn đó được thống kê ở bảng dưới đây [5]

Bảng 1.1 Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây

viêm phổi ở trẻ em

(%)

H.influenzae (%)

M.catarrhalis (%)

1.2.3 Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi

1.2.3.1 Hướng dẫn điều trị VPCĐ ở trẻ em của Bộ Y tế [5]

Viêm phổi (không nặng) [5]

Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em, kể cả một số trường hợp nặng Lúc đầu có thể dùng:

+ Co-trimoxazol 50 mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn S

pneumoniae chưa kháng nhiều với thuốc này

+ Amoxicilin 45 mg/kg/ngày chia làm 3 lần (uống) Theo dõi 2 - 3 ngày nếu tình trạng đỡ thì tiếp tục điều trị từ 5 -7 ngày Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng

Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S pneumoniae cao

có thể tăng liều lượng amoxicilin lên 75 mg/kg/ngày hoặc 90 mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày

Viêm phổi nặng [5]

+ Benzyl penicilin 50 mg/kg/lần (TM), ngày dùng đến 4-6 lần

+ Ampicilin 100 - 150 mg/kg/ngày

Theo dõi sau 2 - 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị 5 - 10 ngày Nếu không

đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị như viêm phổi rất nặng, Trẻ đang được dùng kháng sinh đường tiêm để điều trị viêm phổi cộng đồng có thể chuyển sang đường uống khi có bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều và tình trạng chung trẻ có thể dùng thuốc được theo đường uống

Nếu không đỡ hãy đổi 2 công thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxime 75 -

150 mg/kg/ngày (TM) chia 3 lần

Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu:

+ Oxacilin 100mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3 - 4 lần kết hợp với gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày

+ Nếu không có oxacilin thay bằng cephalothin 100 mg/kg/ngày chia 3-4 lần kết hợp với gentamicin liều như trên

Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng:

+ Vancomycin 10 mg/kg/lần, ngày 4 lần

1.2.3.2 Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2013

Bệnh nhân chưa dùng kháng sinh [2]: ưu tiên lựa chọn theo thứ tự:

- Penicilin A: amoxicilin, ampicilin 100 mg/kg/ngày, amoxicilin, ampicilin + chất ức chế betalactamase

- Cephalosporin thế hệ 2: cefuroxim 100 mg/kg/ngày

- Cân nhắc cephalosporin thế hệ 3 (bệnh nhân suy hô hấp và chưa định hướng được vi khuẩn): cefotaxim 100 mg/kg/ngày; ceftriaxon 50- 100 mg/kg/ngày

Lưu ý:

+ Có thể kết hợp 1 trong 3 loại trên với aminosid nếu nghi ngờ vi khuẩn Gram (-) hoặc có suy hô hấp

+ Nếu nghi ngờ viêm phổi không điển hình điều trị theo phác đồ riêng

- Tụ cầu nhạy methicilin: oxacilin 100 mg/kg/ngày kết hợp với aminosid Kháng sinh thay thế: cephalosporin thế hệ 1, 2, amoxicilin + acid clavulanic

Bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước khi nhập viện [2]: ưu tiên lựa chọn

theo thứ tự:

- Kháng sinh theo mục trên

- Cân nhắc kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 phổ rộng khác nếu đã dùng kháng sinh theo mục trên không đáp ứng: ceftazidim hoặc cefoperazon Có thể kết hợp với aminosid nếu cần

- Sử dụng vancomycin nếu nghi ngờ tụ cầu kháng methicilin

- Thời gian điều trị:

+ Thời gian điều trị trung bình là 7-10 ngày

+ Do tụ cầu: 4-6 tuần

+Viêm phổi không điển hình: 10-14 ngày

Bệnh nhân mắc viêm phổi không điển hình [2]

 Viêm phổi không suy hô hấp:

- Azithromycin (10 mg/kg vào ngày 1, tiếp theo là 5 mg/kg/ngày, mỗi ngày một lần vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 7, đường uống)

- Lựa chọn thay thế: 7-14 ngày

+ Clarithromycin (15 mg/kg/ngày chia 2 lần)

+ Hoặc erythromycin uống (40 mg/kg/ngày chia 4 lần)

- Trẻ em trên 7 tuổi: doxycyclin (2-4 mg/kg/ngày chia 2 lần)

- Trẻ em trên 15 tuổi: levofloxacin (500 mg mỗi ngày một lần) hoặc moxifloxacin (400 mg mỗi ngày một lần), đường uống

- Dị ứng với macrolid: thay thế bằng levofloxacin, moxifloxacin

 Viêm phổi có suy hô hấp

- Azithromycin: tiêm tĩnh mạch (10 mg/kg vào ngày 1 và 2, đổi sang uống nếu

có thể)

- Lựa chọn thay thế: 10-14 ngày

- Lactobionate erythromycin tiêm tĩnh mạch 20 mg/kg/ngày mỗi 6 giờ

- Hoặc levofloxacin tiêm tĩnh mạch:

+ 6 tháng - 5 tuổi: 16-20 mg/kg/ngày chia 2 lần

+ 5 tuổi - 16 tuổi: 8-10 mg/kg/ngày, ngày 1 lần

Liều tối đa 750 mg/ngày

- Thời gian điều trị:

+ Từ 5-10 ngày với azithromycin

+ Từ 10-14 ngày với các thuốc quinolon, doxycyclin, erythromycin

+ Từ 14-21 ngày với bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nặng

1.2.3.3 Phác đồ điều trị VPCĐ ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi của bệnh viện Nhi Đồng 1

Viêm phổi rất nặng [1]

- Nhập viện

- Hỗ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp

- Kháng sinh:

+ Lựa chọn đầu tiên là cephalosporin thế hệ thứ III

+ Cefotaxim: 200 mg/kg/ngày - TMC chia 3 - 4 lần

+ Ceftriaxon 80 mg/kg/ngày - TB/TMC - 1 lần/ngày

- Thuốc thay thế: chloramphenicol hoặc ampicilin + gentamicin Sau đó duy trì bằng đường uống, với tống thời gian điều trị ít nhất 10 ngày

- Nếu nghi ngờ tụ cầu:

+ Oxacilin (50mg/kg IM hay IV mỗi 6 -8 giờ) và gentamicin

+ Khi trẻ cải thiện, chuyển sang oxacillin uống trong tổng thời gian 3 tuần + Các điều trị hỗ trợ khác:

- Nếu trẻ không cải thiện sau 48 giờ, hoặc khi trẻ có dấu hiệu xấu đi: chuyển sang chloramphenicol (TM, TB) hoặc cephalosporin thế hệ thứ 3 (nếu đang dùng benzyl penicilin)

Khi trẻ cải thiện, chuyển sang amoxicilin uống

- Tổng số thời gian điều trị: 7 - 10 ngày Điều trị nâng đỡ

- Theo dõi: điều dưỡng theo dõi ít nhất mỗi 6 giờ, bác sĩ: ít nhất 1 lần/ngày Nếu không có biến chứng, sẽ có cải thiện trong vòng 48 giờ

- Theo dõi: khuyên bà mẹ mang trẻ đến khám lại sau 2 ngày hoặc khi trẻ có dấu hiệu nặng hơn

1.2.3.4 Phác đồ điều trị bệnh trẻ em, bệnh viện Nhi Trung Ương (2015)

Bệnh nhân chưa dùng kháng sinh ở tuyến trước [7]:

+ Ampicilin: Liều dùng: 50mg - 100 mg/kg/24 giờ, pha nước cất 100 ml tiêm

tĩnh mạch chậm, chia 2 lần trong ngày (làm test trước khi tiêm)

+ Có thể phối hợp: với Amikacin: Liểu dùng 15 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần tiêm bắp

Bệnhn nhân đã dùng kháng sinh [7]:

+ Augmentin loại 0,5 g hoặc 1 g: Liều dùng: 100 mg/kg/24 giờ, pha loãng

bằng nước cất đủ 20ml, tiêm tĩnh mạch chậm, chia 2 lần, phối hợp với amikacin: Liều dùng 15 mg/kg/24 giờ, tiêm bắp chia 2 lần trong ngày

Hoặc Tarcefoksym loại 1g: Liều dùng: 100 mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm, chia 2 lần, phối hợp với amikacin: Liều dùng 15 mg/kg/24 giờ, tiêm bắp chia

2 lần trong ngày

1.2.3.5 Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng hô hấp trẻ em, Hội hô hấp, hội Tai mũi họng Việt Nam (2018)

Viêm phổi thông thường [8]:

- Amoxicilin(uống): liều trẻ em < 40 kg: 80 – 100 mg/kg/ngày, chia 3 lần Trẻ

em >= 40 kg: 500mg – 1 g/lần, 3 lần/ngày Dùng trong 10 ngày

- Amoxicilin/acid clavulalic: tính theo liều của amoxicilin như trên

- Macrolid (uống) + clarithromycin: trẻ em từ 6 tháng đến 11 tuổi: 15 mg/kg/ngày, chia 2 lần/ ngày Dùng trong 5 – 10 ngày hoặc

+ Azithromycin: trẻ em trên 6 tháng tuổi: 10 mg/kg, 1 lần/ngày(tối đa 500mg) trong ngày đầu, 5 mg/kg, 1 lần/ ngày từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5

Viêm phổi nhẹ hoặc trung bình [8]:

- Từ 2 tháng đến 5 tháng tuổi: amoxicilin hay amoxicilin + clavulanate, điều trị thay thế: cefuroxim, cefpodoxim, cefdinir, azithromycin, clarithromycin

- Trên 5 tuổi nếu nghi ngờ vi khuẩn điển hình: amoxicilin nếu nghi ngờ vi khuẩn không điển hình: azithromycin hay clarithromycin Diều trị thay thế levofloxacin

Viêm phổi nặng [8]:

- Trẻ em cần được nhập viện để điều trị Thường trường hợp nặng phải sử dụng kháng sinh đường tiêm nhóm cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 hoặc phối hợp hai nhóm kháng sinh

- Cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3: tiêm 80 – 150 mg/kg/ngày (tuỳ loại)

- Hoặc nhón cephalosporin kết hợp với nhóm aminosid

- Trẻ dưới 2 tháng tuổi: ampicilin + gentamycin

- Từ 2 tháng đến 5 tháng tuổi: benzyl penicilin, ampicilin, cefotaxim hay ceftiaxon kết hợp với aminosid, trong trường hợp nặng cần thở oxy

- Trẻ trên 5 tuổi: benzyl penicilin, cefotaxim hay ceftiaxon kết hợp với azithromycin hay clarithromycin

1.2.3.6 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu trong điều trị VPCĐ ở trẻ em của

Hội lồng ngực Anh năm 2011 (BTS) [34]:

- Thuốc kháng sinh đường uống được cho là an toàn và hiệu quả cho trẻ em có biểu hiện viêm phổi nặng

- Kháng sinh tiêm tĩnh mạch nên được sử dụng trong điều trị khi trẻ không uống được (ví dụ như nôn), hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng huyết

- Sử dùng kháng sinh tiêm tĩnh mạch cho viêm phổi nặng bao gồm: amoxicilin, amoxicilin và acid clavulanic, cefuroxim, cefotaxim hoặc ceftriaxone

- Amoxicilin uống hay acid clavulanic + amoxicilin luôn là lựa chọn đầu tiên

- Macrolid có thể thêm vào ở bất cứ độ tuổi nào nếu không đáp ứng với lựa chọn đầu tiên

- Macrolid được sử dụng nếu nghi ngờ viêm phổi không điển hình

1.2.3.7 Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ năm 2011 (IDSA) [31]

- Amoxicilin với penicilin G được dùng cho trẻ tiêm phòng đầy đủ hoặc trẻ ở

khu vực kháng với S pneumoniae không cao

- Cephalosporin thế hệ thứ 3 (ceftriaxon, cefotaxim) đường tiêm sử dụng khi trẻ không được tiêm phòng đầy đủ, ở khu vực kháng với penicilin cao

- Kết hợp macrolid (uống hoặc tiêm) và kháng sinh beta-lactam khi nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình

1.2.3.8 Dược thư Anh cho nhi khoa (2016 – 2017) [36]:

- Trẻ sơ sinh: Benzylpenicilin + gentamicin

- Trẻ 1 tháng – 18 tuổi: amoxicilin hoặc ampicilin uống

+ Không đáp ứng + clarthromycin (hoặc azithromycin hoặc erythromycin) + Nghi tụ cầu: amoxicilin (uống) + flucloxacin (uống) hoặc amoxicilin/acid clavulanic đơn độc

+ Nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi biến chứng, không uống được: amoxicilin tiêm hoặc amoxicilin/acid clavulanic tiêm hoặc cefuroxim tiêm hoặc Cefotaxim

tiêm hoặc (ceftiaxon tiêm)

- Trẻ 1 tháng – 18 tuổi: dị ứng với penicilin: clarthromycin (hoặc azithromycin hoặc erythromycin)

Phân nhóm penicilin:

 Penicilin G (benzylpenicilin):

Phổ tác dụng: Phổ hẹp, tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn Gram dương như: tụ

cầu (Staphylococcus), liên cầu (Streptococcus), phế cầu

(Pneumococcus), trực khuẩn: uốn ván, than, hoại sinh hơi, bạch hầu, vi khuẩn giang

mai Một số vi khuẩn Gram âm như: lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae), màng não cầu (Neisseria meningitides) Tuy nhiên dễ bị betalactamase phá hủy

 Penicilin V (Phenoxymethylpenicilin): bền với dịch vị dạ dày, dùng chủ yếu

đường uống

 Penicilin chậm: là những benzylpenicilin gắn thêm chất làm tăng trọng

lượng phân tử gồm: Procainbenzylpenicilin, benzathine

benzylpenicilin, benethamin penicilin Khi vào cơ thể sẽ thủy phân dần, giải phóng benzylpenicilin kéo dài tác dụng, khắc phục được nhược điểm dùng nhiều lần trong ngày của benzylpenicilin

 Penicilin kháng penicilinase: Oxacilin, cloxacilin, dicloxacillin

- Phổ tác dụng: Tác dụng tốt với các vi khuẩn tiết penicilinase Tác dụng kém với penicilin G trên vi khuẩn không tiết penicilinase, có tác dụng hầu hết trên vi khuẩn Gram âm Penicilin phổ rộng: Ampicilin, amoxicilin

- Phổ tác dụng: Vi khuẩn Gram (+): tác dụng kém penicilin và mất hoạt tính bởi

beta-lactamase, nên hầu như không có tác dụng với vi khuẩn tiết penicilinase

- Vi khuẩn Gram âm: tác dụng trên các chủng ưa khí và kị khí Gram (-) như:

Escherichia coli, Enteroccoci, Salmonella, Shigella

- Các chủng vi khuẩn kháng aminopenicilin: Pseudomonas, Klebsiella, serratia,

Acinebacter, Bacteroid, Proteus indol (+)

Hiện nay, để nới rộng phổ tác dụng của các kháng sinh nhóm này với các chủng

tiết ra betalactamase, người ta thường phối hợp với các chất ức chế betalactamase

như sulbactam, acid clavulanic, tazobactam

Phân nhóm cephalosporin

Dựa vào phổ kháng khuẩn, chia các cephalosporin thành 4 thế hệ:

 Các cephalosporin thế hệ 1: Cephalexin, cephalothin, cefradin,

cefadroxil, cephapirin,

- Phổ tác dụng: có phổ tác dụng trung bình, tác dụng trên các VK Gram (+)

như: tụ cầu, liên cầu, phế cầu (trừ liên cầu kháng Methicilin) Thuốc cũng tác dụng

trên một số VK Gram (-) như E coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis và

Shigella

- Các chủng kháng: Enterococcus, Staphylococcus kháng Methicilin,

Proteus indol (+), các Enterobacter Pseudimonas aeruginosae, Bacteroid

 Các cephalosporin thế hệ thứ 2: Cefaclor, cefuroxim, cefoxitin, cefprozil,

- Phổ tác dụng: có phổ tác dụng tương tự như cephalosporin thế hệ 1 Tuy

nhiên tác dụng trên VK Gram (+) yếu hơn, còn trên VK Gram (-) (Klebsiella, H

influenzae .) mạnh hơn thế hệ 1 Các cephalosporin thế hệ 2 cũng không có tác

dụng với Pseudomonas và E enterococcus

 Cephalosporin thế hệ 3: Cefotaxim, cefixime, cefoperazon,

ceftazidime, ceftizoxim, ceftriaxon,

- Phổ tác dụng: Tác dụng tốt trên VK Gram (-), bền vững với betalactamase

và đạt được nồng độ diệt khuẩn trong dịch não tủy Tuy nhiên, trên VK Gram (+)

tác dụng kém penicilin và cephalosporin thế hệ 1 Thuốc tác dụng cả với P

aeruginosae, trong đó tốt nhất là ceftazidime và cefoperazon

 Cephalosporin thế hệ 4: cefepim, cefpirom

- Phổ tác dụng: Thế hệ thứ 4 có phổ tác dụng tương tự, nhưng mạnh hơn thế hệ thứ 3

- Thuốc có tác dụng tốt với các VK Enterobacterlaceae, Haemophillus, Pseudomonas, Streptococcus, lậu cầu, não mô cầu Thuốc bền vững với

betalactamase do vi khuẩn gram (-) tiết ra Vì vậy, có tác dụng cả trên một số vi khuẩn đã kháng cephalosporin thế hệ 3 [16]

Các beta-lactam khác:

- Nhóm carbapenem: Nghiên cứu biến đổi cấu trúc hóa học của penicilin và

cephalosporin đã tạo thành một nhóm kháng sinh beta-lactam mới, có phổ kháng khuẩn rộng, đặc biệt có hoạt tính rất mạnh trên vi khuẩn Gram âm, đó là kháng sinh nhóm carbapenem

- Các kháng sinh nhóm carbapenem: imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem

- Nhóm monobactam: Kháng sinh monobactam là kháng sinh mà công thức

phân tử có chứa beta-lactam đơn vòng Chất điển hình của nhóm này là aztreonam

- Phổ kháng khuẩn của aztreonam khá khác biệt với các kháng sinh họ beta-lactam và có vẻ gần hơn với phổ của kháng sinh nhóm aminoglycosid Thuốc chỉ có tác dụng trên vi khuẩn Gram âm, không có tác dụng trên vi khuẩn Gram

dương và vi khuẩn kỵ khí Tuy nhiên, hoạt tính rất mạnh trên Enterobacteriaceae

và có tác dụng đối với P.aeruginosa

- Các chất ức chế betalactamase

Các chất này cũng có cấu trúc beta-lactam, nhưng không có hoạt tính kháng khuẩn, mà chỉ có vai trò ức chế enzym betalactamase do vi khuẩn tiết ra Các chất hiện nay được sử dụng trên lâm sàng là acid clavulanic, sulbactam và tazobactam

1.3.2 Nhóm Macrolid

Phổ tác dụng:

- Erythromycin và macrolid nói chung có phổ tác dụng trung bình, chủ yếu

tác dụng lên VK gram (+) như: Staphylococcus, Streptococcus, Bacillus anthracis,

Listeria monocytogenes, Corynrbacterium diphteriae Chỉ có tác dụng trên một số

ít VK gram (-) tương tự như penicillin [6], [22]

- Ưu điểm của erythromycin và các macrolid so với các kháng sinh khác có

tác dụng với các VK nội bào: Mycoplasma, Chlamydia, Rickatsia, Brucella,

Leginella, và các xoắn khuẩn Treponema pallidum, Borrelia burgdoferi, vi khuẩn

cơ hội Mycobacterium kansasii Nhưng hầu như không có tác dụng trên VK ưa khí

1.3.4 Kháng sinh nhóm khác

 Vancomycin: là kháng sinh nhóm glycopeptid

- Phổ tác dụng: phổ hẹp

+ Có tác dụng tốt trên các vi khuẩn gram dương ưa khí và kỵ khí, bao gồm:

Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidids, Sreptococcuspneumoniaee

(kể cả chúng đã kháng penicilinj, Streptococcus agalactiae, Streptococcu

pyogenes, Streptococcus bovis, Enterococcus faecalis và Clostridiae

 Chloramphenicol:

Là kháng sinh phổ rộng, tác dụng lên nhiều vi khuẩn Gram dương và âm như:

Salmonella, Salmonella typhi, Shigella, Vibrio cholerae, và các vi khuấn kị khí như Bacteroides fragilis, nhưng không có tác dụng trên P.aeruginosa Thuốc cũng có tác dụng với Rickettsia, Brucella, Klebsialla, các xoắc khuẩn, virus lớn [11]

 Co-Trimoxazol:

Là kháng sinh gồm 2 chất: trimethoprim là kháng sinh tổng hợp từ dẫn xuất pyrimidin và sulfamethoxazole là sulfamid, thường phối hợp theo tỉ lệ 1 trimethoprim và 5 sulfamethoxazol [12], [20]

Phổ tác dụng: phổ rộng, tác dụng trên nhiều vi khuẩn ưa khí gram âm và

gram dương bao gồm: Staphylococcus, Streptococcus, Legionella, E.coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella và các vi khuẩn kỵ khí

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ

Ở TRẺ EM

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu của Lee P.I, Wu M.H, Huang L.Mso sánh clarithromycin và erythromycin trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả và sự an toàn của clarithromycin và erythromycin trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em Trẻ em bị viêm phổi do cộng đồng nhận được ngẫu nhiên được chỉ định dùng phác đồ 10 ngày dùng clarithromycin 15 mg / kg / ngày, hai lần một ngày, hoặc erythromycin 30-50 mg / kg / ngày, bốn lần mỗi ngày Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng clarithromycin cho thấy hiệu quả tương đương với erythromycin trong điều trị mycoplasma hoặc viêm phổi chlamydia ở trẻ em Tuy nhiên, khả năng dung nạp của clarithromycin vượt trội so với erythromycin [32]

Laopaiboon M và các cộng sự (2015) đã đưa ra một nghiên cứu nhằm so sánh hiệu quả của azithromycin và amoxicilin hoặc amoxicilin + acid clavulanic trong điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới cấp tính Với khoảng 5 triệu người chết vì nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp hàng năm, trong đó viêm phổi là nguyên

nhân phổ biến dẫn đến tình trạng nhập viện và tử vong của bệnh nhân Azithromycin là một kháng sinh thuộc nhóm macrolid, cấu trúc biến đổi từ erythromycin có tác dụng chống lại một số vi khuẩn liên quan đến nhiễm trùng

đường hô hấp, đặc biệt là H influenzae Nghiên cứu gồm có 15 thử nghiệm với

2496 người tham gia Phân tích gộp của tất cả các thử nghiệm cho thấy, không có

sự khác biệt đáng kể trong tỷ lệ thất bại trong điều trị kháng sinh với thời gian từ 10-14 ngày giữa 2 nhóm (RR 0,95; 95% Cl 0,87-1,03) Việc giảm tác dụng phụ của azithromycin là RR 0,76 (95% Cl 0,57-1,00) Có nhiều bằng chứng rõ ràng chứng minh azithromycin là vượt trội so với amoxicilin hoặc amoxicilin/ clavulanic acid trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính Azithromycin có ưu việt hơn về mặt giảm tỷ lệ thất bại trong điều trị và tác dụng phụ ít hơn so với amoxicilin hoặc amoxicilin/clavulanic acid [31]

1.4.2 Các nghiên cứu trong nước

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Trần Ngọc Hoàng (2018) tại bệnh viện đa khoa Huyện Văn Bàn – Lào Cai Kết quả cho thấy, độ tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất từ

6 tháng đến 12 tháng tuổi chiếm 39,50% Tỷ lệ bệnh nhân nhi bị viêm phổi là 97,5%, viêm phổi nặng chiếm 2,5% Trong nghiên cứu, nhóm kháng sinh cephalosporin được sử dụng nhiều nhất chiếm 54,93% Kháng sinh có tần suất sử dụng nhiều nhất là ceftizoxim là 45,77% Phác đồ kháng sinh được điều trị chủ yếu

là phác đồ đơn độc 94,96%, phác đồ phối hợp chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ 2,52% [28] Năm 2017, nghiên cứu của Nguyễn Văn Linh tại bệnh viện đa khoa Đức Giang -

Hà Nội Độ tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất từ 2 tháng đến 5 tuổi chiếm 52,6% Trong đó, bệnh nhân nhi bị viêm phổi là 88,2%, tỷ lệ viêm phổi nặng là 11,8% Kết quả nghiên cứu cho thấy kháng sinh cephalosporin thế hệ 3(48,9%) là khá cao và kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là ceftriaxon chiếm 40% Phác đồ kháng sinh được sử dụng trong điều trị là phác đồ kháng sinh đơn độc chiếm 16,4%, phác đồ phối hợp 2 kháng sinh chiếm tỷ lệ cao là 80,3% và phác đồ phối hợp 3 kháng sinh chiếm 3,3% [27]

Lê Nhị Trang (2016) tại bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc - Thanh Hóa

và nghiên cứu của Cao Thị Thu Hiền (2016) tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình

Về nhóm tuổi mắc bệnh VPCĐ phổ biến nhất (2-12 tháng) có sự tương đồng giữa các nghiên cứu, tỷ lệ này là 52,1% ở nghiên cứu của Lê Nhị Trang và 40,6% ở nghiên cứu của Cao Thị Thu Hiền Trong nghiên cứu của Lê Nhị Trang, cephalosporin thế hệ 3 cũng được sử dụng nhiều nhất với 38,16% và ceftriaxon là kháng sinh được sử dụng với tần suất lớn nhất (18,12%) Kết quả nghiên cứu của Cao Thị Thu Hiền cũng tương đồng khi cephalosporin là nhóm kháng sinh được lựa chọn nhiều nhất với 57,7% Tuy nhiên, có sự khác biệt về kháng sinh được sử dụng nhiều nhất, đó là ceftazidim, chiếm 35,9% lượt chỉ định Phác đồ điều trị được

sử dụng trong nghiên cứu này có 3 loại, trong đó phác đồ phối hợp 2 kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất với 55,2% số bệnh nhân, đặc biệt có thêm phác đồ phối hợp 3 kháng sinh, tuy nhiên, chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ trong nghiên cứu (3,6%) [11], [21]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là 159 bệnh án của các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa Tỉnh Thọ từ ngày 01/01/2019 đến ngày 31/5/2019 thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh án của bệnh nhân nhi được chẩn đoán xác định là viêm phổi cộng đồng và có chỉ định kháng sinh

- Tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi

- Thời gian điều trị kháng sinh tại bệnh viện ≥ 5 ngày

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án mắc viêm phổi bệnh viện hoặc chẩn đoán viêm phổi sau 48 giờ kể

từ thời điểm nhập viện

- Bệnh án của bệnh nhân viêm phổi bị tử vong

- Bệnh án của bệnh nhân phải chuyển khoa hoặc chuyển tuyến

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang từ các bệnh án của bệnh nhân hồi cứu thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

- Quy trình nghiên cứu: Chọn mẫu thuận tiện, tiến hành thu thập số liệu (tại phiếu thu thập thông tin ở Phụ lục 1) sau đó tiến hành xử lý, phân tích số liệu

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu

- Thời gian dùng kháng sinh

- Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu

+ Các phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu và các kiểu phối hợp kháng sinh

- Đặc điểm thay đổi phác đồ điều trị

+ Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh và kiểu thay đổi

+ Các phác đồ kháng sinh thay thế

- Hiệu quả trong điều trị

2.2.3.2 Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ ở trẻ

em

- Phân tích sự lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ ban đầu

so với phác đồ trong Hướng dẫn điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em của bệnh viện Nhi Trung ương [2]

- Phân tích về liều dùng, nhịp đưa thuốc:

+ Tỷ lệ phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc so với khuyến cáo

+ Tỷ lệ bệnh nhân được điều chỉnh liều và nhịp đưa thuốc theo chức năng thận

2.2.4 Một số tiêu chuẩn để phân tích kết quả

2.2.4.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em

Mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em theo phân loại của Bộ Y tế năm

2015 đƣợc chia thành: Viêm phổi, Viêm phổi nặng, viêm phổi rất nặng với các đặc điểm đƣợc đánh giá tại bảng 2.1 [6]

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em [6]

Đặc điểm Viêm Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng

Thở rít khi năm yên

Trạng thái Kích thích nhẹ Kích thích nhiều Ngủ li bì, suy dinh

dƣỡng nặng

2.2.4.2 Đánh giá hiệu quả điều trị

Hiệu quả điều trị đƣợc đánh giá dựa trên kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án

- Điều trị thành công bao gồm:

+ Khỏi: Hết hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng

+ Đỡ, giảm: Các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú

- Điều trị không thành công bao gồm:

+ Không thay đổi: Tình trạng bệnh nhân không đƣợc cải thiện