Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em dưới 6 tuổi tại khoa cấp cứu nhi bệnh viện đa khoa huyện như xuân thanh hóa

DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp Bảng 3.8 Tổng số kháng sinh và số phác đồ điều trị trên một bệnh Bảng 3.13 Các tác dụng không mong

BỘ YTẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ DUY ĐÔNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI TẠI KHOA

NHƯ XUÂN-THANH HÓA

LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017

BỘ YTẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ DUY ĐÔNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ

EM DƯỚI 6 TUỔI TẠI KHOA CẤP CỨU-NHI BỆNH

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Vui

Thời gian thực hiện: Từ 15/5/2017 đến 15/9/2017

HÀ NỘI 2017

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bảy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Đào Thị Vui – Giảng viên

bộ môn Dược lực, trường Đại học Dược Hà Nội - người thầy đã trực tiếp

hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành Luận văn tốt nghiệp

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới BSCKI Lê Văn Duyên - Giám đốc Bệnh viện đa khoa Như Xuân-Thanh Hóa- Người lãnh đạo đã tận tình dạy bảo, ủng hộ

và luôn tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập, làm việc và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và các bác sỹ, dược sỹ đang công tác tại Bệnh viện Đa khoa Huyện Như Xuân đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi khảo sát, nghiên cứu và thực hiện Luận văn tốt nghiệpnày

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo của trường Đại học Dược

Hà Nội đã trực tiếp giảng dạy và truyền đạt những kiến thức quý báu, tạo điều kiện thuận lợi để chúng tôi hoàn thành nhiệm vụ khoá học

Trong thời gian nghiên cứu và hoàn thành Luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự động viên, khích lệ của gia đình; Sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè và đồng nghiệp Nhân dịp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc vì sự giúp đỡ quý báu đó

Thanh Hóa, Ngày 15 tháng 9 năm 2017

Học viên

Lê Duy Đông

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1.TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học viêm phổi trẻ em 3

1.1.3 Nguyên nhân viêm phổi trẻ em 4

1.1.4 Triệu chứng của bệnh viêm phổi trẻ em 6

1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 6

1.1.5 Phân loại viêm phổi ở trẻ em 7

1.1.6 Chẩn đoán nguyên nhân 9

1.1.7 Các yếu tố thuận lợi 9

1.2 TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM 9

1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi 9

1.2.2 Nguyên tắc điều trị kháng sinh 10

1.2.3 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng 10

1.2.4 Hướng lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em 12

1.2.5 Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của bệnh viện nhi trung ương năm 2013 14 1.2.6 Theo BTS 15

1.2.7 Theo IDSA 16

1.2.8 Điều trị biến chứng viêm phổi 16

1.3 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG

SINH CỦA VK GÂY VPCĐ Ở VIỆT NAM 17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 21

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin 22

2.3 Nội dung nghiên cứu 22

2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 22

2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trong mẫu nghiên cứu 22

2.3.3 Phân tích một số vấn đề về sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng 22

2.4 Một số tiêu chuẩn đánh giá 22

2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em 22

2.4.2 Đánh giá hiệu quả điều trị 23

2.4.3 Phân tích việc lựa chọn phác đồ kháng sinh 23

2.4.4 Phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh 25

2.5 Xử lý số liệu 26

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 27

3.1.1 Tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi cộng đồng 27

3.1.2 Mức độ nặng của bệnh viêm phổi cộng đồng 28

3.1.3 Thời gian mắc bệnh trước khi vào viện 30

3.1.4 Các bệnh mắc kèm ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng 30

3.1.5 Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện của bệnh nhân 32

3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ trong mẫu nghiên cứu 34

3.2.1 Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện 34

3.2.2 Số lượng kháng sinh và số phác đồ điều trị trên một bệnh nhân 35

3.2.3 Các phác đồ kháng sinh ban đầu và các kiểu phối hợp kháng sinh 36

3.2.4 Các phác đồ thay đổi, lý do thay đổi trong quá trình điều trị 38

3.2.5 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh 39

3.2.6 Tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá trình điều trị bằng kháng sinh 40

3.2.7 Hiệu quả điều trị 41

3.3 Phân tích một số vấn đề về sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng 41

3.3.1 Phân tích phù hợp phác đồ so với hướng dẫn sử dụng kháng sinh 41

3.3.2 Tỷ lệ phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc so với khuyến cáo 43

3.3.3 Việc điều chỉnh liều và nhịp đưa thuốc theo chức năng thận 45

Chương 4 BÀN LUẬN 46

4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 46 4.1.1 Đặc điểm lứa tuổi, giới tính của bệnh nhân nghiên cứu 46

4.1.2 Liên quan giữa lứa tuổi và mức độ viêm phổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 47

4.1.3 Thời gian mắc bệnh trước khi vào viện 47

4.1.4 Các bệnh mắc kèm viêm phổi 48

4.1.5 Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện của bệnh nhân 48

4.2 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trong mẫu nghiên cứu 49

4.2.1 Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện 49

4.2.2 Các phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu 49

4.2.3 Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị 50

4.2.4 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh và hiệu quả điều trị 51

4.3 Bàn luận việc sử dụng kháng sinh 51

4.3.1 Sự phù hợp phác đồ so với hướng dẫn chuẩn 51

4.3.2 Sự phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc so với khuyến cáo 52

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADR Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại của thuốc)

MRSA Tụ cầu kháng methicilin

TDKMM Tác dụng không mong muốn

VPCĐ Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

VPĐH Viêm phổi điển hình

VPKĐH Viêm phổi không điển hình

VPN Viêm phổi nặng

VPRN Viêm phổi rất nặng

WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp

Bảng 3.8 Tổng số kháng sinh và số phác đồ điều trị trên một bệnh

Bảng 3.13 Các tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá trình

Bảng 3.16 Sự phù hợp của liều dùng thuốc kháng sinh so với khuyến

Bảng 3.17 Sự phù hợp của nhịp đưa thuốc kháng sinh so với khuyến

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi cộng đồng là nguyên nhân hàng đầu về tỷ lệ mắc và gây tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới cũng như ở Việt Nam Thêm vào đó, viêm phổi cộng đồng cũng là một trong những bệnh điều trị tốn tiền nhất trên thế giới và là một trong năm bệnh chi phí nhiều nhất của bảo hiểm y tế Mỹ [34].Hằng năm, hơn 2 triệu trẻ

em dưới 5 tuổi chết do viêm phổi, tương đương 20% tổng số ca tử vong của trẻ trong nhóm tuổi này[27] Nếu xếp thứ tự và chọn ra 15 nước trên thế giới có số trẻ mắc viêm phổi hàng năm thì cao nhất là Ấn Độ với 43,0 triệu trẻ và Việt Nam xếp thứ 9 với tổng số trẻ mới mắc hàng năm là 2,9 triệu trẻ [3].Ở Việt Nam, mỗi ngày

có 11 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi [40].Có nhiều nguyên nhân gây bệnh

viêm phổi như: virus, vi khuẩn, hít sặc thức ăn, dịch dạ dày, chất béo, chất bay hơi,

dị vật, tăng đáp ứng miễn dịch… Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nứớc đang phát triển là vi khuẩn [5]

Trên thực tế trong hầu hết các trường hợp viêm phổi không tìm được tác nhân gây bệnh nên việc điều trị viêm phổi là điều trị theo kinh nghiệm Yếu tố quan trọng nhất dự đoán tác nhân gây bệnh là dựa trên độ tuổi bệnh nhân[2] Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong điều trị để hạ thấp tỷ lệ

tử vong của viêm phổi Tuy nhiên do xu hướng lạm dụng kháng sinh, dùng không đúng liều, không đúng thời gian và phối hợp kháng sinh bất hợp lý đã khiến cho tỷ

lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng tăng và giảm hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn Việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay là thực sự cần thiết cho các thầy thuốc, các nhà quản lý trong việc xây dựng và thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, cũng chính là nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em

Bệnh viê ̣n đa khoa huyê ̣n Như Xuân là bê ̣nh viê ̣n trực thuộc Sở Y Tế Thanh

Hóa, với quy mô 100 giường bê ̣nh kế hoa ̣ch, tham gia vào khám chữa bê ̣nh cho nhân dân trong huyện Ta ̣i bê ̣nh viê ̣n viê ̣c sử du ̣ng kháng sinh cho bê ̣nh nhi viêm phổi cộng đồng đều dựa vào kinh nghiê ̣m, viê ̣c xác đi ̣nh nguyên nhân cũng gă ̣p khó khăn do mô ̣t số bê ̣nh nhân đã tự điều tri ̣ ta ̣i nhà Số bệnh nhi mắc viêm phổi

cộng đồng chiếm tỷ lệ cao trên tổng số trẻ điều trị nội trú, Bê ̣nh viê ̣n cũng đang xây dựng phác đồ điều tri ̣ cho một số bệnh nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em Do vâ ̣y, nhu cầu về giải pháp sử du ̣ng hợp lý kháng sinh trong chẩn đoán và điều tri ̣ bê ̣nh viêm phổi cộng đồng ở trẻ em ta ̣i bê ̣nh viê ̣n rất cần thiết

Nhằm góp phần vào việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh sao cho hợp lý, an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân nhi, giảm tỷ lê ̣ kháng kháng sinh chúng tôi thực

hiện đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi

cộng đồng ở trẻ em dưới 6 tuổi tại khoa Cấp cư ́ u-Nhi Bệnh viện Đa khoa huyê ̣n Như Xuân-Thanh Hóa” với các mục tiêusau:

- Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân mắc viêm phổi trong mẫu nghiên cứu tại Khoa Cấp cứu-Nhi Bệnh viện Đa khoa Huyê ̣n Như Xuân -Thanh Hóa

- Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng

- Phân tích việc sử dụng thuốc kháng sinh điều trị bệnh viêm phổi cộng đồng trẻ em dưới 6 tuổi tại khoa Cấp cứu-nhi Bệnh viện Đa khoa huyê ̣n Như Xuân-Thanh Hóa

Chương 1.TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM

Năm 2010 số lượng trẻ chết do viêm phổi là 18%, trong khi đó các nguyên nhân khác như ỉa chảy 11%, AIDS 2% [37] Hầu hết tử vong do viêm phổi xẩy ra ở những vùng nghèo: 90% ở Châu Phi, cận Sahara và Nam Á [43] Năm 2011, có 1,9 triệu trẻ em tử vong do viêm phổi Theo WHO, năm 2012, viêm phổi vẫn là căn bệnh

số 1 gây tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi với 1.1 triệụ, lứa tuổi tập trung nhất thường dưới

2 tuổi 99% trường hợp xẩy ra ở các nước đang phát triển như Ấn Độ 300.000 trẻ, Nigeria 143.000, Pakistan 74.000, Công gô 72.000, Trung Quốc 42.000[41]

Mặc dầu theo một số báo cáo gần đây tử vong ở trẻ em có giảm nhưng hiện nay, viêm phổi vẫn là vấn đề có ý nghĩa quan trọng trên phạm vi toàn cầu Ở các nước phát triển, nhiễm khuẩn cấp tính ở phổi là nguyên nhân gây tử vong từ 10 - 15% ở trẻ

em và người cao tuổi, còn ở những nước đang phát triển thì tỷ lệ tử vong ở trẻ em cao hơn 30 lần so với các nước phát triển [42] Ở trẻ em, tuổi có liên quan đến tác nhân

gây bệnh là: với trẻ dưới 6 tháng tuổi, tác nhân gây viêm phổi thường gặp là

Chlamydia trachomatis và virus hợp bào đường hô hấp, còn với trẻ từ 6 tháng tới 6

tuổi thì tác nhân gây bệnh thường là H.influenzae Ở trẻ em, tỷ lệ mắc viêm phổi của trẻ em trai lớn hơn trẻ gái Với nhiễm H.influenzae, tỷ lệ này là 2:1, còn với phế cầu

thì ở mọi lứa tuổi nam đều mắc bệnh nhiều hơn nữ Hoàn cảnh sống,nghềnghiệp,vậtnuôitrongnhà,sựtiếpxúcvớingườibệnh,sựthiếuhiểu biết về dịch tễ

… đều có ảnh hưởng đến tình hình dịch tễ của bệnh viêm phổi [16], [25]

Hầu hết bệnh nhân mắc viêm phổi ở cộng đồng, chiếm 85 - 90% Tác nhân

gây viêm phổi ở cộng đồng hay gặp nhất là S.pneumoniae, H.influenzae, Chlamydia

pneumoniae, Legionella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae và một số vi khuẩn

kỵ khí, ký sinh trùng và virus như Moraxella catarrhalis, Pneumococystis carnii,

Influenzae virus … Các tác nhân gây viêm phổi trong bệnh viện thường gặp là Pseudomanas aeruginosa, S.aureus, vi khuẩn Gram (-) như E.coli, Klebsiella … tuy

nhiên, đây thường là những trường hợp bệnh nặng và có tỷ lệ tử vong cao [16],[25]

1.1.2.2 Ở trong nước

Việt Nam đứng thứ 9 trong số 15 nước có tỷ lệ viêm phổi cao nhất trên thế giới với 2,9 triệu ca/ năm Theo thống kê của các cơ sở y tế viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em

Theo số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO thì nước ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi và với tỷ lệ tử vong chung là 23‰ thì mỗi năm có khoảng 38.000 trẻ tử vong trong đó viêm phổi chiếm 12% trường hợp Như vậy mỗi năm có khoảng 4500 trẻ < 5 tuổi tử vong do viêm phổi.[5]

1.1.3 Nguyên nhân viêm phổi trẻ em

1.1.3.1 Vi khuẩn

Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nước đang phát

triển là vi khuẩn Vi khuẩn thường gặp nhất là S.pneumoniae (phế cầu) chiếm khoảng

30 – 35% trường hợp Tiếp đến là H.influenzae (khoảng 10 – 30%), sau đó là các loại

vi khuẩn khác (B.catarrhalis, S.aureus, S.pyogens )

- Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi còn có thể do các vi khuẩn Gram (-) đường ruột như

K.pneumoniae, E.coli, Proteus

- Ở trẻ lớn 5 – 15 tuổi có thể do M.pneumoniae, C.pneumoniae,

L.pneumophila (thường gây viêm phổi không điển hình)

❖ Đặc điểm một số vi khuẩn điển hình:

- Streptococcus pneumoniae (phế cầu) nguyên nhân vi khuẩn hàng đầu gây viêm

phổi cộng đồng ở trẻ dưới 5 tuổi, là cầu khuẩn gram dương có vỏ Phế cầu có hơn 90 type huyết thanh

- Haemophylus influenzae (HI) là trực khuẩn Gram (-) có vỏ hoặc không vỏ

Chủng gây bệnh thường có vỏ được phân thành 6 type từ a đến f HI type b là nguyên nhân chính gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em

- Staphylococcus aureus (tụ cầu) là cầu khuẩn Gram (+), thường tụ tập thành từng

đám hình chùm nho Tụ cầu hay gặp ở những bệnh nhân viêm phổi nặng và áp xe phổi Thường xảy ra đối với bệnh nhân sau khi cúm hoặc suy giảm miễn dịch, tụ cầu theo dịch tiết đường hô hấp vào phổi Nghiên cứu của bệnh viện Nhi đồng 2 (2007) cho thấy

tụ cầu là vi khuẩn gây bệnh thường gặp đứng hàng thứ 3[1], [13]

1.1.3.2 Virus

+ Là tác nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ở các nước phát triển chiếm 45% trẻ viêm phổi nhập viện

+ Siêu vi gây viêm phổi thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi: Influenzae virus,

Respiratory syncytial virus (RSV) Ngoài ra tùy theo độ tuổi, các siêu vi khác bao gồm: Parain fluenzaevirus, adenoviruses, rhinoviruses, metapneumovirus [19, 28]

vì con họ không thể được chủng ngừa bằngvacin.[11]

1.1.4 Triệu chứng của bệnh viêm phổi trẻ em

+ Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút là thở nhanh

+ Đối với trẻ 2 - 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh

+ Trẻ từ 1 – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh

- Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng

- Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi tuy nhiên độ nhạy thấp so với viêm phổi được xác định bằng hình ảnh X-quang.[5], [6], [36]

1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Hình ảnh X-quang phổi

Chụp X-quang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi trong đó có

viêm phổi Tuy nhiên không phải các trường hợp viêm phổi được chẩn đoán trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X-quang phổi tương ứng và ngược lại Trong 2 - 3 ngày đầu của bệnh X-quang phổi có thể bình thường

- Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim X-quang là đám mờ ở nhu mô phổi ranh giới không rõ một bên hoặc 2 bên phổi

- Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu tổn thương phổi có hình mờ hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí

- Tổn thương viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thường đa dạng, hay gặp tổn thương khoảng kẽ Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi, áp xe phổi, xẹp phổi

Xét nghiệm công thức máu và CRP

Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt là tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thường nếu do virus hoặc vi khuẩn không điển hình

Xét nghiệm vi sinh

Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí – phế quản qua ống nội khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ [5], [6], [36]

1.1.5 Phân loại viêm phổi ở trẻ em

Phân loại theo mức độ nặng nhẹ (theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới) [5]

+ Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc không

- Không có các triệu chứng của viêm phổi nặng như:

+ Rút lõm lồng ngực

+ Phập phồng cánh mũi

+ Thở rên: ở trẻ < 2 tháng tuổi

+ Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác

Lưu ý: Đối với trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi tất cả các trường hợp viêm phổi ở lứa tuổi này đều là nặng và phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi

+ Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ

+ Có ran ẩm hoặc không

+ X-quang phổi có thể thấy tổn thương hoặc không

- Không có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng (tím tái nặng, suy hô hấp nặng, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hoặc hôn mê )

1.1.5.3 Viêm phổi rất nặng ( VPRN )

- Trẻ có thể có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng

- Có thêm 1 trong các dấu hiệu nguy hiểm sau đây:

+ Tím tái nặng

+ Không uống được

+ Ngủ li bì khó đánh thức

+ Thở rít khi nằm yên

+ Co giật hoặc hôn mê

+ Tình trạng suy dinh dưỡng nặng

Cần theo dõi thường xuyên để phát hiện các biến chứng, nghe phổi để phát hiện ran ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống, rì rào phế nang giảm, tiếng cọ màng phổi Và

chụp X-quang phổi để phát hiện các tổn thương nặng của viêm phổi và biến chứng như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi để điều trị kịp thời

1.1.6 Chẩn đoán nguyên nhân

- Dựa vào xét nghiệm nuôi cấy, phân lập VK hoặc tìm virus bằng kỷ thuật ELISA vàPCR

- Bệnh phẩm từ máu,đờm

- Thời điểm lấy bệnh phẩm có giá trị khi bệnh nhân mới nhập viện[9]

Trên thực tế hầu hết các trường hợp viêm phổi đều không tìm được tác nhân gây bệnh, dự đoán tác nhân gây bệnh chủ yếu theo kinh nghiệm và theo tuổi bệnhnhân

1.1.7 Các yếu tố thuận lợi

Các yếu tố làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, dễ tiến triển nặng và nguy cơ tử vong

- Điều kiện nuôi dưỡng thiếu thốn, môi trường sống ô nhiễm, thay đổi khí hậu…

- Yếu tố cơ địa dị ứng, tăng mẫn cảm đường thở…[9,31]

1.2 TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM

1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi

trị hỗ trợ khác [2]

1.2.2 Nguyên tắc điều trị kháng sinh

Các nguyên tắc chính nhằm sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là:

- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễmkhuẩn

- Phải chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp

- Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng và đúng thời gian qui định

- Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh.[22]

Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng Tuy nhiên trong thực

tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với

vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác

Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do

vi khuẩn Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em [5]

1.2.3 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng

Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì:

- Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng

- Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời,

nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu

Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp

Theo tuổi và nguyên nhân:

- Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên cầu B,

tụ cầu, vi khuẩn Gram-âm, phế cầu (S pneumoniae) và H.influenzae

- Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S pneumoniae) và

H.influenzae

- Trẻ trên 5 tuổi ngoài S.pneumoniae và H.influenzae còn có thêm

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila

- Theo tình trạng miễn dịch: Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải

đặc biệt là trẻ bị HIV – AIDS thường bị viêm phổi do kí sinh trùng như: Pneumocystis

carini., Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus như Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S.aureus, các vi khuẩn Gram-

âm và Legionellaspp

Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh:

Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡng nặng thường là do các vi khuẩn Gram-âm hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế cầu

và H influenzae

Theo mức độ kháng thuốc:

- Ghi nhận cần lưu ý đối với các tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp từ hệ thống theo dõi kháng thuốc khu vực châu Á (ANSORP) cho thấy châu Á thời gian từ 2008-

2009 là khu vực có tỷ lệ S.pneumoniae giảm nhậy cảm cao với penicillin và tỷ lệ kháng

cao với Erythromycin trong đó Việt Nam (80,7%), kháng đa thuốc (MDR) đã được quan sát thấy ở 59,3% chủng từ các nước châuÁ.[32]

- Theo nghiên cứu của Phạm Ngọc Toàn K.pneumoniae là nguyên nhân gây viêm phổi cao nhất, chiếm 41,3%, K.pneumoniae, E.coli và P aeruginosa thường gặp

ở trẻ từ 1- 2 tháng H.influenzae và Acinetobacter có xu hướng gây bệnh ở mọi lứa tuổi P.aeruginosa kháng KS với tỷ lệ từ7,1%đến 50% Acinetobacter đã kháng tất cả các KS làm sinh đồ với tỷ lệ từ 20- 86,7% E.coli kháng ampicilline 100%, kháng các

KS khác với tỷ lệ từ 5.9% 88,2% còn nhạy 100% với imipenem H.influenzae kháng

co-trimoxazol 85,7%, ampicillin 78,6% Vi khuẩn này còn nhạy với Imipenem và

ciprofloxacin.[17]

- Ở Việt Nam tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em.[5]

Bảng 1.1 Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp

gây viêm phổi ở trẻ em

Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng

+ Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S pneumoniae cao có

thể tăng liều lượng amoxicilin lên 75mg/kg/ngày hoặc 90mg/kg/ngày chia 2 lần trongngày

+ Trường hợp vi khuẩn H influenzae và B catarrhalis sinh betalactamase cao

có bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều và tình trạng chung trẻ có thể dùng thuốc được theo đường uống

Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu hãydùng:

+ Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần kết hợp với gentamicin

5 -7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trongngày

+ Nếu không có oxacilin thay bằng: cephalothin 100mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần kết hợp với gentamicin liều như trên

Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng:

+ Vancomycin 10mg/kg/lần ngày 4 lần [5]

1.2.5 Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của bệnh viện nhi trung ương năm 2013

Bệnh nhân chưa dùng KS: ưu tiên lựa chọn theo thứ tự:

- Penicillin A: amoxicillin, ampicillin 100 mg/kg/ngày, amoxicillin, ampicillin + chất ức chế beta-lactamase

- Cephalosporin thế hệ 2: cefuroxim 100 mg/kg/ngày

- Cân nhắc cephalosporin thế hệ 3 (BN có suy hô hấp và chưa định hướng được VK): cefotaxim 100 mg/kg/ngày, ceftriaxon 50-100 mg/kg/ngày

Lưu ý:

+ Có thể kết hợp 1 trong 3 loại trên với aminosid nếu nghi ngờ vi khuẩn Gram (-) hoặc có suy hô hấp

+ Nếu nghi ngờ VPKĐH điều trị theo phác đồ riêng

- Tụ cầu nhạy methicillin: oxacillin 100 mg/kg/ngày kết hợp aminosid

KS thay thế: cephalosporinthế hệ 1, 2, amoxicillin+clavulanic

Bệnh nhân đã dùng KS trước khi nhập viện: ưu tiên lựa chọn theo thứ tự

Có thể kết hợp với aminosid nếu cần

- Sử dụng vancomycin nếu nghi ngờ tụ cầu kháng methicillin

Thời gian điều trị:

- Thời gian điều trị trung bình 7-10 ngày

- Do tụ cầu: 4-6 tuần

- VPKĐH: 10-14 ngày

Bệnh nhân mắc viêm phổi không điển hình

Không suy hô hấp

- Azithromycin (10 mg/kg vào ngày 1, tiếp theo là 5 mg/kg/ngày, mỗi ngày một lần vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 7, đường uống)

- Lựa chọn thay thế: 7-14 ngà

+ Clarithromycin (15 mg/kg/ngày chia 2 lần)

+ Hoặc erythromycin uống (40 mg/kg/ngày chia 4 lần)

- Trẻ em> 7 tuổi: doxycyclin (2-4 mg/kg/ngày chia 2 lần); Trên 15 tuổi: levofloxacin (500 mg mỗi ngày một lần) hoặc moxifloxacin (400 mg mỗi ngày một lần), đường uống

- Dị ứng với macrolid: thay thế bằng levofloxacin, moxifloxacin

Viêm phổi có suy hô hấp

- Azithromycin: tiêm tĩnh mạch (10 mg/kg vào ngày 1 và 2, đổi sang uống nếu có thể)

- Lựa chọn thay thế: 10-14 ngày

+ Lactobionate erythromycin tĩnh mạch 20 mg/kg/ngày mỗi 6 giờ

+ Hoặc levofloxacin tĩnh mạch

6 tháng – 5 tuổi: 16-20 mg/kg/ngày chia 2 lần,

5 tuổi – 16 tuổi: 8-10 mg/kg/ngày- một lần

Liều tối đa 750 mg/ngày

Thời gian điều trị:

Từ 5 đến 10 ngày với azithromycin

Từ 10 đến 14 ngày với các thuốc quinolon, doxycyclin, erythromycin,

Từ 14-21 ngày với BN suy giảm miễn dịch, bệnh nặng.[3]

1.2.6 Theo BTS

- Thuốc kháng sinh đường uống được an toàn và hiệu quả cho trẻ em có biểu

hiện viêm phổi nặng

- Kháng sinh tiêm tĩnh mạch nên được sử dụng trong điều trị khi trẻ không uống được( vd: nôn), hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng huyết

- Sử dụng kháng sinh tiêm tĩnh mạch cho viêm phổi nặng bao gồm: amoxicilin, amoxicilin và acid clavulanic, cefuroxim, cefotaxim hoặc ceftriaxon

- Amoxicilin uống hay acid clavulanic + amoxicilin luôn là lựa chọn đầutiên

- Macrolid có thể thêm vào ở bất cứ độ tuổi nào nếu không đáp ứng với lựa chọn đầutiên

- Macrolid được sử dụng nếu nghi ngờ viêm phổi không điển hình hoặc bệnh

nặng.[39]

1.2.7 Theo IDSA

- Amoxicilin và penicilin G được dùng cho trẻ tiêm phòng đầy đủ hoặc trẻ ở khu

vực kháng với S pneumoniae khôngcao

- Cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxon, cefotaxim) đường tiêm sử dụng khi trẻ

không được tiêm phòng đầy đủ, ở khu vực kháng với Penicilincao

Kết hợp Marcrolid (uống hoặc tiêm) và kháng sinh beta- lactam khi nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình.[32]

1.2.8 Điều trị biến chứng viêm phổi

- Nhiễm khuẩn máu:

Là biến chứng hay gặp nhất của viêm phổi, có thể dẫn tới tình trạng sốc nhiễm khuẩn Vi khuẩn có thể gây viêm màng não, viêm phúc mạc, viêm nội tâm mạc

- Tràn dịch màng phổi

Trẻ vẫn sốt dai dẳng mặc dù đã dùng kháng sinh phù hợp, X quang phổi có hình ảnh tràn dịch, chọc hút màng phổi có dịch Chọc hút và dẫn lưu dịch, có thể tiến hành nhiều lần Dịch màng phổi cần xét nghiệm protein, nhuộm Gram, nuôi cấy và tìm VK lao nếu nghi ngờ Lực chọn ampicillin hoặc cloxacillin (50mg/kg, TM hoặc TB cách mỗi 6 giờ) kết hợp gentamicin (7.5 mg/ kg, TTM hoặc TB, 1 lần trong ngày) Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả vi khuẩn nếu có Nếu trẻ cải thiện, tiếp tục uống cloxacillin 4 lần mỗi ngày Tổng thời gian điều trị là 3 tuần

- Áp xephổi

Áp xe phổi là một khoang có vách dày nằm ở nhu mô phổi bên trong có chứa

mủ nhu mô phổi bị hoại tử và mủ hóa Trẻ thường sốt, đau ngực, ho đờm đục hoặc lẫn

máu, sút cân Nguyên nhân thường do Streptococcus aureus, hoặc liên cầu nhóm A,

Staphylococus viridans Do đó, lực chọn ampicillin hoặc cloxacillin (50mg/kg, TM

hoặc TB cách mỗi 6 giờ) kết hợp gentamicin (7.5 mg/ kg, tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, 1 lần trong ngày) Can thiệp ngoại khoa khi ổ áp xe lớn kèm ho ra máu hoặc đáp ứng

kháng sinh kém[6,33]

1.3 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VK GÂY VPCĐ Ở VIỆT NAM

1.3.1 Tình hình kháng kháng sinh của S.pneumoniaee và H.influenzae

Từ năm 2003-2012 đã có 4 nghiên cứu đa trung tâm do nhóm nghiên cứu SOAP

thực hiện để xác định tình hình đề kháng các kháng sinh của S.pneumoniae và H

influenzae phân lập trên các BN nhiễm khuẩn hô hấp trong đó có viêm phổi tại Việt

Nam Năm 2010-2011, tiến hành nghiên cứu trên 11 bệnh viện trong cả nước cho thấy,

S.pneumoniae đã đề kháng cao với các kháng sinh Macrolid (>95%), Cotrimoxazol

(91%), tetracyclin (78,6%), Cloramphenicol (67,9%), cefuroxim (71,4%), cefaclor (87,6%).Vi khuẩn còn nhạy cảm cao với vancomycin (100%)và ofloxacin (95,2%) và

amoxicillin/acid clavulanic (99,7%) H influenze cũng đề kháng cao với cotrimoxazol

(82,5%), tetrecyclin(92,5%) và cloramphenicol (78%) Các kháng sinh vi khuẩn này vẫn nhạy cảm gồm azithromycin (69,5%), cefuroxim (75,5%), cefaclor (73%) và clarithromycin (89%) đặc biệt là còn nhạy cảm rất cao với ceftriaxon (99,5%) và amoxicillin/acid clavulanic (99,5%) [24]

Một nghiên cứu khác thực hiện từ 03/2010 đến 05/2011 trên tổng số 137 bệnh nhân người lớn viêm phổi tại BV Đa Khoa Thành phố Cần Thơ cho kết quả tỷ lệ đề

kháng kháng sinh của S pneumoniae và H influenzae lần lượt theo các tỷ lệ: 33,3% và

95,8% với ampicillin, 8,3% và 45,7% với amoxicillin/ acid clavulanic, ceftriaxon 4,2%

và 68,6%, cefuroxim 12,0% và 75%, ceftazidim 38,8% và 67,6%, cefotaxim 6,7% và 51,5%, co-trimoxazol 86,4% và 59,4%, efoperazon 7,1% và 66,7%, norfloxacin 82,1%

và 70,6%, ciprofloxacin 57,1% và 62,9%, levofloxacin 51,1%, gentamicin 39,6% và 68,6%, imipenem 1,9% và 0,0% [12]

Nghiên cứu của tổ chức châu Á nghiên cứu tác nhân vi khuẩn kháng thuốc về tỷ

lệ kháng kháng sinh của phế cầu tại các nước châu Á trong đó có Việt Nam giai đoạn 2008-2009 Trong các mẫu phân lập không phải từ dịch màng não, tỷ lệ không nhạy cảm với penicillin của phế cầu là 4,6% và tỷ lệ kháng penicillin là rất thấp Ngược lại,

tỷ lệ kháng erythromycin trong khu vực rất cao (72,7%); tỷ lệ cao nhất là ở Trung Quốc (96,4%), Đài Loan (84,9%) và Việt Nam (80,7%) Tỷ lệ kháng cefuroxim là 53,9% trong đó ở Việt Nam là 70,0%, Philippin là 4,4% Hiện tượng đa kháng ở Việt Nam (75,5%) chỉ đứng sau Trung Quốc (83,3%) Kết quả này cho thấy tỷ lệ kháng beta-lactam có xu hướng giảm trong khi kháng sinh macrolid lại tăng lên[14]

Theo Phan Hữu Nguyệt Diễm và cs (2011) tình trạng kháng kháng sinh gây VP

cộng đồng trẻ em tại BV Nhi đồng I như sau:S pneumoniae nhạy cảm với Ceftriaxon

(100%); Vancomycine (100%) nhưng khángvới: Penicilline (100%) H influenza nhạy với Ciprofloxacin (100%); Pefloxacin (100%); Gentamycine(100%);

Cefotaxime(67%); Ceftriaxon(75%), đã kháng với Ampicilline(100%) S.aureus nhạy

với Vancomycin (100%); Gentamycin (100%), kháng với Penicilline (100%) [8]

1.3.2 Tình hình kháng kháng sinh của Staphylococcusaureus

Theo báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện năm

2008-2009 cho thấy có tới 68,8% các chủng S.aureus phân lập tại bệnh viện Chợ Rẫy kháng với gentamicin, 8% số chủng S.aureus phân lập được đề kháng với vancomycin

Tỉ lệ kháng oxacillin cao nhất tại bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Huế với 63,8% Năm

2009 có 60,9% S.aureus kháng vancomycin tại bệnh viện Uông Bí, 24,1% tại bệnh

viện Bình Định và 15,6% tại bệnh viện Xanh Pôn [7]

Kết quả khảo sát tình hình kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh của ASTS năm

2004 được đăng trên tạp chí Dược lâm sàng [25] như sau:

Bảng 1.2 Tỷ lệ kháng kháng sinh của S.aureus [25]

Tên thuốc Tỷ lệ kháng (%) Tên thuốc Tỷ lệ kháng (%)

Bảng trên cho thấy tỷ lệ S.aureus kháng cephalosporin thế hệ 1 thấp hơn

cephalosporin thế hệ 2 Do đó nên chọn C1G để điều trị tụ cầu vàng còn C3G điều trị

nhiễm khuẩn Gram (-) Tỷ lệ S.aureus đề kháng với oxacilin là khá cao, tuy nhiên còn

nhạy cảm với vancomycin Song, chỉ nên dùng vancomycin khi tụ cầu đã khángoxacilin

1.3.3 Tình hình kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn Gram âm gây VPCĐ

Một nghiên cứu được triển khai nhằm thu thập số liệu kháng kháng sinh (2009) gồm 15 bệnh viện tham gia vào nghiên cứu,có 8 bệnh viện khu vực phía Bắc thuộc địa bàn Hà Nội, 3 bệnh viện miền Trung và 4 bệnh viện còn lại thuộc khu vực phía Nam Nghiên cứu phân tích số liệu kháng kháng sinh từ vi khuẩn phân lập được trong các loại bệnh phẩm sau: máu, dịch não tủy, nước tiểu, đờm, mủ.tình trạng kháng kháng sinh cũng cho thấy mức độ đáng báo động tại tất cả các bệnh viện Mức độ kháng

kháng sinh phổ biến trong nhóm vi khuẩn Gram-âm bao gồm: Acinetobacter sp.,

Pseudomonas, E coli và Klebsiella sp Nhìn chung, khoảng 30-70% vi khuẩn Gram âm

kháng các kháng sinh cephalosporin thệ hệ 3 và 4, xấp xỉ 40-60% kháng với các kháng

sinh nhóm aminoside và fluoroquinolon Có tới 40% các chủng Acinetobacter giảm

nhậy cảm với imipenem Tỉ lệ kháng cao nhất của các vi khuẩn Gram âm với kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 4 tại các bệnh viện khu vực phía Bắc nơi mà có mức

độ sử dụng nhóm kháng sinh này cao hơn hai khu vực còn lại, điều này chứng tỏ có sự liên quan giữa mức độ sử dụng kháng sinh và tình trạng kháng kháng sinh

Tỷ lệ kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosae khác nhau giữa cácloại

kháng sinh được xét nghiệm và giữa các bệnh viện Bệnh viện Xanh Pôn, bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh thuộc khu vực phía bắc có tỉ lệ kháng ceftazidime cao nhất với hơn 80%,

ngược lại chỉ có 20% các chủng P aeruginosae kháng ceftazidime được ghi nhận tại Bệnh

viện Bệnh Phổi trung ương Bệnh viện nàycũng cho kết quả tỉ lệ kháng ciprofloxacin thấp với khoảng 20%, tương tự hai bệnh viện nhi: Bệnh viện Nhi trung ương (phía bắc) và Bệnh viện Nhi đồng I (phía nam) Các bệnh viện còn lại có mức độ kháng dao động nhẹ khoảng 40% với ceftazidim và ciprofloxacin Nhìn chung, tỉ lệ kháng với imipenem của

các chủng P aeruginosa cao hơn so vớicác chủng Klebsiella[4]

Nghiên cứu của Phạm Lực và cộng sự xác định đề kháng kháng sinh của vi

khuẩn gây VPCĐ nặng- thở máy tại khoa Hồi sức- cấp cứu bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ năm 2007-2009 Nghiên cứu này đã chỉ ra 3 nhóm tác nhân chủ yếu trên

bệnh nhân VPCĐ thở máy là Acinetobacter spp, Klepsiella spp và Pseudomonas spp

Pseudomonas đã kháng đáng kể với cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, gentamicin và

cifprofloxacin, chỉ còn mức độ nhạy cảm với imipenem[14]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án viêm phổi củ a bê ̣nh nhân nhi dưới 6 tuổi tại Khoa Cấp cứu-Nhi Bệnh viện đa khoa huyê ̣n Như Xuân-Thanh Hóa trong thời gian từ 01/01/2017 đến 31/05/2017 tính theo thời điểm nhậpviện thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Những bệnh án có chẩn đoán xác định là mắc bệnh viêm phổi và có chỉ định

sử dụng kháng sinh

+ Điều trị nội trú từ 5 ngày trở lên

+ Tuổi từ 01 tháng đến 6 tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Các bệnh án mắc viêm phổi bệnh viện hoặc chẩn đoán viêm phổi sau 48 giờ

kể từ thời điểm nhập viện

+ Bệnh nhân viêm phổi phải chuyển viện do bê ̣nh quá nă ̣ng

+ Bệnh nhân viêm phổi có các bê ̣nh khác mắc kèm phải chuyển sang điều tri ̣ ở khoa khác

+ Bệnh án của bê ̣nh nhân không tuân thủ đợt điều tri ̣ ta ̣i bê ̣nh viê ̣n

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mô hình nghiên cứu: Hồi cứu mô tả

- Quy trình nghiên cứu: Chọn mẫu, tiến hành thu thập số liệu sau đó tiến hành

xử lý, phân tích số liệu

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Thông tin thu thập từ bệnh án lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Đa khoa Huyện Như Xuân-Thanh Hóa:

+ Hồ sơ bệnh án được lấy theo thứ tự thời gian từ tháng 01/01 đến tháng 31/05

năm 2017 và được sắp xếp theo độ tuổi từ thấp đến cao

+ Căn cứ vào tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, lấy toàn bộ bệnh án đạt yêu cầu

chúng tôi thu được 201 bệnh án để khảo sát

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin

- Lập phiếu ghi thông tin khảo sát theo mẫu cho mỗi bệnh án (có phụ lục kèm

theo)

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi cộng đồng

- Mức độ nặng của bệnh viêm phổi cộng đồng theo lứa tuổi

- Thời gian mắc bệnh trước khi vào viện

- Các bệnh hay gặp mắc kèm viêm phổi

- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện

2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trong mẫu nghiên cứu

- Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnhviện

- Các phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu

- Các phác đồ thay đổi, lý do thay đổi trong quá trình điều trị

- Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh

- Tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá trình điều trị bằng kháng sinh

- Hiệu quả điều trị

2.3.3 Phân tích một số vấn đề về sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng

- Sự phù hợp phác đồ so với hướng dẫn chuẩn

- Sự phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc so với khuyến cáo

- Việc điều chỉnh liều và nhịp đưa thuốc theo chức năng thận

2.4 Một số tiêu chuẩn đánh giá

2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em

Mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em theo phân loại của Bộ Y tế năm 2015được chia thành: Viêm phổi, viêm phổi nặng, viêm phổi rất nặng với các đặc điểm được

đánh giá tại bảng 2.1

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em

Đặc điểm Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng

Ran ẩm nhỏ hạt, rì rào phế nang Phập phồng cánh

Rút lõm lồng ngực Không Có Có

Tím tái Không Có thể tím tái nhẹ Tím tái nặng

Co giật hoặc hôn

Trạng thái Kích thích nhẹ Kích thích nhiều Ngủ li bì, suy dinh

dưỡng nặng

2.4.2 Đánh giá hiệu quả điều trị

+ Khỏi: Bệnh nhân hết hoàn toàn các triệu chứng của bệnh, không phải dùng thêm kháng sinh nữa

+ Đỡ: Triệu chứng lâm sàng giảm một phần, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú

+ Không khỏi: Triệu chứng bệnh không giảm hoặc nặng hơn

2.4.3 Phân tích việc lựa chọn phác đồ kháng sinh

Để phân tích tính hợp lý trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị bệnh viêm

phổi, chúng tôi dựa vào hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015

Phác đồ phù hợp là phác đồ được khuyến cáo, phác đồ không phù hợp là phác

đồ có ít nhất một thuốc không nằm trong phác đồ được khuyến cáo sử dụng

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 cho điều trị viêm phổi ở trẻ em như sau:

- Viêm phổi:

+ Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn

S pneumoniae chưa kháng nhiều với thuốc này

+ Amoxicilin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần Theo dõi 2 - 3 ngày nếu tình trạng bệnh đỡ thì tiếp tục điều trị đủ từ 5 – 7 ngày Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày

Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng

+ Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S pneumoniae cao có

thể tăng liều lượng amoxicilin lên 75mg/kg/ngày hoặc 90mg/kg/ngày chia 2 lần trongngày

+ Trường hợp vi khuẩn H influenzae và B catarrhalis sinh betalactamase cao

có thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanat

- Viêm phổi nặng:

+ Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần

+ Ampicilin 100 - 150 mg/kg/ngày

Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5 – 10 ngày Nếu không

đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị như viêm phổi rất nặng Trẻ đang được dùng kháng sinh đường tiêm để điều trị viêm phổi cộng đồng có thể chuyển sang đường uống khi

có bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều và tình trạng chung trẻ có thể dùng thuốc được theo đường uống

- Viêm phổi rất nặng:

+ Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần phối hợp với gentamicin 5 -7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày

+ Hoặc chloramphenicol 100mg/kg/ngày (tối đa không quá 2g/ngày) Một đợt dùng từ 5- 10 ngày Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị cho đủ 7-10 ngày hoặc có thể dùng ampicilin 100 – 150mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5 -7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày

Nếu không đỡ hãy đổi 2 công thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim 75–

150 mg/kg/ ngày (TM) chia 3 lần

- Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu hãy dùng:

+ Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần kết hợp với gentamicin

5 -7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trongngày

+ Nếu không có oxacilin thay bằng: Cephalothin 100mg/kg/ngày (TM hoặc

TB) chia 3-4 lần kết hợp với gentamicin liều như trên

Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng:

+ Vancomycin 10mg/kg/lần ngày 4 lần

2.4.4 Phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh

Liều dùng và nhịp đưa thuốc theo đường dùng tại khoa được đánh giá trên 2 đối tượng: Bệnh nhân có chức năng thận bình thường và bệnh nhân có chức năng thận bất

thường

Liều dùng và nhịp đưa thuốc thực tế được so sánh với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT 2015 Nếu BN sử dụng khác phác đồ không phù hợp với phác đồ tham chiếu thì đánh giá liều dùng và nhịp đưa thuốc căn cứ vào các tài liệu chính là , DTQGVN 2015, tờ hướng dẫn sử dụng biệt dược gốc Đối với các thuốc có liều dùng khác nhau theo các tài liệu trên, chúng tôi lấy khoảng liều chuẩn từ liều nhỏ nhất đến liều lớn nhất được công bố.Trên thực tế, liều trên đơn thuốc được kê theo liều dùng và

số lần dùng trong ngày Do đó, chúng tôi đổi liều theo đơn vị tiêu chuẩn (mg/ kg/24h)

theo công thức: (Liều dùng 1 lần x số lần dùng trong ngày) / cân nặng

* Bệnh nhân suy giảm chức năng thận:

Công thức Schwartz ước tính GFR: GFR=K xh/Cr(ml/min/.73m2)

K=0.45: trẻ dưới 1 tuổi

K=0.55: trẻ 1 đến 13 tuổi

Cr: Creatinin huyết thanh(mg/dl)

Đổi đơn vị: mg/dl= 0.0113 x micromol/l

2.5 Xử lý số liệu

Phương pháp thống kê mô tả, sử dụng phần mềm Excel 2010, từ đó kết luận và đánh giá