Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa nội bệnh viện đa khoa phố nối tỉnh hưng yên

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ATS Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ American Thoracic Society ANSORP Hệ thống giám sát vi khuẩn kháng thuốc tại châu Á The Asian Network for Surveillance

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ DUYÊN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI

Ở CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA PHỐ NỐI - TỈNH HƯNG YÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ DUYÊN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI

Ở CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA PHỐ NỐI - TỈNH HƯNG YÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

Người hướng dẫn khoa học: 1.GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

2 TS Nguyễn Hữu Hoằng

HÀ NỘI – 2018

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của nhiều cá nhân, tập thể, của các thầy cô giáo, gia đình, đồng nghiệp, bạn bè

Trước tiên với lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc, tôi xin gửi lời cám ơn

chân thành nhất GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền – Nguyên Trưởng bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội và Tiến sĩ Nguyễn Hữu Hoằng–

Phó Giám đốc Bệnh viên Đa khoa Phố Nối đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian nghiên cứu, hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cám ơn Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Dược lâm sàng, Thư viện Trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Phố Nối và Trung tâm y tế huyện Ân Thi, cùng toàn thể các cán bộ nhân viên Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Nội, Khoa Dược, Khoa Vi Sinh của bệnh viện đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này

Cuối cùng tôi xin cảm ơn những tình cảm chân thành, sự giúp đỡ nhiệt tình của gia đình, đồng nghiệp, bạn bè - Những người đã luôn bên cạnh khích lệ động viên tôi trong cuộc sống và trong học tập

Hà Nội, ngày 4 tháng 4 năm 2018

Học viên

Hoàng Thị Duyên

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC VIẾT TẮT CÁC VI KHUẨN

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.3 Tác nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ 4

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh 6

1.1.5 Triệu chứng chẩn đoán 7

1.1.6 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của bệnh 8

1.2 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG 12

1.2.1 Nguyên tắc điều trị 12

1.2.2 Lựa chọn kháng sinh trong VPMPCĐtheo kinh nghiệm 13

1.2.3 Lựa chọn kháng sinh khi đã biết căn nguyên gây bệnh 17

1.2.4 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ 18

1.2.5 Vài nét về Bệnh viện Đa khoa Phố Nối 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.3 Xử lý số liệu 26

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 26

2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng KS trong điều trị VPCĐ ở người lớn.26 2.3.2 Phân tích sự phù hợp của việc lựa chọn KS trong điều trị VPCĐ ở người lớn 27

2.4 TIÊU CHUẨN ĐỂ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ 28

2.4.1 Mức độ nặng của bệnh lý viêm phổi mắc phải cộng đồng: 28

2.4.2 Các tiêu chuẩn trong đánh giá lựa chọn kháng sinh 28

2.4.3 Các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm 30

2.4.4 Phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc: 30

2.4.5 Phân tích hiệu quả điều trị 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ Ở NGƯỜI LỚN 33

3.1.1 Vài nét đặc điểm về bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 33

3.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh 40

3.2 PHÂN TÍCH SỰ PHÙ HỢP CỦA VIỆC LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG VPMPCĐ 46

3.2.1 Phân tích lựa chọn kháng sinh trong phác đồ điều trị khởi đầu theo kinh nghiệm 46 3.2.2 Phân tích lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh 47

3.2.3 Đánh giá về liều dùng và nhịp đưa thuốc 48

3.2.4 Phân tích về hiệu quả điều trị 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54

4.1 VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ Ở NGƯỜI LỚN 54

4.1.1 Về mối liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh 54

4.1.2 Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm 55

4.1.3 Đặc điểm về vi sinh 55

4.1.4 Danh mục các kháng sinh và đường dùng trong điều trị VPCĐ 58

4.2 VỀ VẤN ĐỀ LỰA CHỌN KHÁNG SINH PHÙ HỢP THEO HƯỚNG

DẪN CỦA BYT TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ 59

4.2.1 Lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều trị VPMCĐ 59

4.2.2 Sự thay đổi phác đồ đầu 61

4.2.3 Đánh giá liều dùng và nhịp đưa thuốc 62

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 66

KẾT LUẬN 66

ĐỀ XUẤT 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ATS Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society)

ANSORP Hệ thống giám sát vi khuẩn kháng thuốc tại châu Á

(The Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens)

BTS Hiệp hội lồng ngực Anh (British Thoracic Society)

BYT Bộ y tế

C2G Cephalosporin thế hệ 2

C3G Cephalosporin thế hệ 3

HDĐT Hướng dẫn điều trị

ICU Khoa hồi sức tích cực (Intensive Care Unit)

IDSA Hiệp hội các bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ

(Infectious Diesases Society of America)

KS Kháng sinh

KSĐ Kháng sinh đồ

NCVK Nuôi cấy vi khuẩn

PĐ Phác đồ

PSI Chỉ số mức độ nặng của vi khuẩn (Pneumonia Severity Index)

PCR Phản ứng khuếch đại chuỗi

VPMPCĐ Viêm phổi mắc phải cộng đồng

DANH MỤC VIẾT TẮT CÁC VI KHUẨN

C.psittaci Chlamydia psittaci

E.coli Escherichia coli

H influenzae Hemophylus influenzae

H.capsulatum Histoplasma capsulatyum

K.pneumonia Klebsiella pneumonia

M.catarrhalis Moraxella catarrhalis

M.tuberculosis Mycobacterium tuberculosis

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

P.carrinii Pneumocystis carrinii

P.cepacia Pneumocystis cepacia

S.aureus Staphylococcus aureus

S pneumonia Streptococcus pneumonia

S.pyogens Streptococcus pyogens

VISA Vancomycin Intermediate Resistant Staphylococcus

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Vi sinh gây bệnh 5

Bảng 1.2 Đánh giá phân nhóm nguy cơ Fine I 9

Bảng:1.3 Loại nhóm nguy cơ Fine II,III,IV,V 10

Bảng 1.4 Giá trị của PSI trong tiên lượng tử vong và điều trị 11

Bảng 1.5 Thang điểm CURB65 11

Bảng 1.6 Các nhóm KS điều trị theo kinh nghiệm theo khuyến cáo của các HDĐT 16

Bảng 1.7 Phác đồ điều trị VPMPCĐ theo căn nguyên của Hội lồng ngực Anh (2009) 17

Bảng 1.8 Phác đồ điều trị VPMPCĐ theo căn nguyên của BYT 2015 18

Bảng 1.9 Tóm tắt một số kết quả nghiên cứu về sử dụng KS trong điều trị VPCĐ 20

Bảng 1.10 Mô hình bệnh tật của Bệnh viện Đa khoa Phố Nối năm 2016 23

Bảng 2.1 Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm 29

Bảng 3.1 Độ tuổi và giới tính của các đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.2 Liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh nhân 35

Bảng 3.3 Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm 36

Bảng 3.4 Đặc điểm các xét nghiệm vi sinh 37

Bảng 3.5 Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn 38

Bảng 3.6 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 40

Bảng 3.7 Tổng hợp các hoạt chất kháng sinh theo đường dùng 40

Bảng 3.8 Đặc điểm chung của phác đồ kháng sinh khởi đầu 43

Bảng 3.9 Phân bố các kiểu phác đồ 1 kháng sinh 43

Bảng 3.10 Phân bố các kiểu phác đồ phối hợp 2 kháng sinh 44

Bảng 3.11 Phân bố sự thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu theo loại phác đồ 45

Bảng 3.12 Căn cứ thay đổi phác đồ 46

Bảng 3.13 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ khởi đầu 46

Bảng 3.14 Lựa chọn nhóm phác đồ kháng sinh khởi đầu theo mức độ nặng 47

Bảng 3.15 Phân tích lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh 47

Bảng 3.16 Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc của các kháng sinh

trong mẫu nghiên cứu 48Bảng 3.17 Phân loại mức độ suy thận 50Bảng 3.18 Sự phù hợp về liều của amikacin với hướng dẫn sử dụng kháng sinh

của Sandford khi bắt đầu sử dụng 50Bảng 3.19 Sự phù hợp về liều của Amikacin với hướng dẫn sử dụng kháng

sinh của Sanford trước khi kết thúc đợt điều trị 51Bảng 3.20 Thời gian điều trị của bệnh nhân 52Bảng 3.21 Hiệu quả điều trị của mẫu nghiên cứu 52

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tháng nhập viện của bệnh nhân 34Biểu đồ 3.2 Phân loại bệnh nhân VPCĐ theo độ nặng 34Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ kháng sinh dùng trong điều VPMPCĐ 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community Acquired Pneumoniae) bao gồm các nhiễm khuẩn phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện hoặc trong vòng 48 giờ đầu sau khi nhập viện Biểu hiện bằng viêm phổi thùy, viêm phổi đốm, hoặc viêm phổi không điển hình Đặc điểm chung là có hội chứng đông đặc ở phổi và bóng

mờ phế nang hoặc mô kẽ trên phim X-quang phổi; bệnh do vi khuẩn, virus, nấm

và một số tác nhân khác nhưng không do trực khuẩn lao [11];[12];[25]

VPMPCĐ đang là vấn đề sức khỏe của toàn thế giới Theo số liệu của Tổ chức y tế thế giới (WHO) mỗi năm trên thế giới có khoảng 429,2 triệu người mắc bệnh viêm phổi Tỷ lệ mắc bệnh ở người dân trưởng thành là khoảng 5 -11/1.000 người, với tỷ lệ tử vong là 7,1%, xếp thứ 3 trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới Tỷ lệ mắc VPCĐ tăng đáng kể theo độ tuổi, trong đó số người bệnh > 60 tuổi chiếm 81,2% tất cả các trường hợp mắc bệnh Tỷ lệ nhập viện do viêm phổi cũng tăng dần theo mỗi thập niên trong đời cho đến tuổi 80 [32, 42] Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc chung của VPMPCĐ khoảng 5,16 – 6,11/1.000 người trong năm và tăng theo tuổi Tử vong do VPCĐ hay gặp

ở nhóm phải nhập viện điều trị, tỷ lệ tử vong chung lên tới 28% mỗi năm [3] Hiện nay, sự gia tăng của một số yếu tố nguy cơ về sinh thái học, dịch tễ học, sự thay đổi độ nhạy cảm của những vi khuẩn thường gặp, nên mặc dù đã có nhiều phương tiện hỗ trợ chẩn đoán và nhiều kháng sinh mới được đưa vào điều trị, nhưng tỷ lệ tử vong do VPMPCĐ vẫn tiếp tục tăng cao [12, 26]

Đánh giá mức độ nặng của viêm phổi cộng đồng có mối liên quan mật thiết đến việc tiên lượng và điều trị cho bệnh nhân Có nhiều thang điểm đánh giá mức độ nặng của VPMPCĐ như thang điểm PSI [37] và CURB-65 [4], thông qua các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ khác Mỗi thang điểm có những ưu điểm và nhược điểm riêng

Bệnh viện Đa khoa Phố Nối là một bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh nhân bị VPMPCĐ thường được điều trị từ tuyến huyện, một số khác đã điều trị tại nhà trước đó nên tính chất bệnh đã thay đổi và quá trình xét nghiệm căn nguyên gây bệnh gặp khó khăn Do đó, việc điều trị bệnh càng trở nên phức tạp và là thách thức lớn đối với Bác sỹ, một lượng lớn bệnh nhân được điều trị theo kinh nghiệm Vì vậy, việc đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện là cơ

sở để định hướng mô hình bệnh, mô hình vi khuẩn, từ đó có sự lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý nhằm nâng cao hiệu quả, giảm giá thành và hạn chế sự phát triển lan tràn của các chủng vi khuẩn kháng thuốc

Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành đề tài “Phân tích tình hình sử dụng

kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại Khoa Nội - Bệnh viện Đa khoa Phố Nối” với các mục tiêu chính:

1 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại Khoa Nội - Bệnh viện Đa khoa Phố Nối

2 Phân tích sự phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại Khoa Nội - Bệnh viện Đa khoa Phố Nối

Từ đó đưa ra được những đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị đối với bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi [1] Đây là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong những bệnh nhiễm khuẩn lâm sàng Tỷ lệ mắc và tử vong của VPMPCĐ vẫn gia tăng do các yếu tố nguy cơ ngày càng cao xuất hiện nhiều yếu tố và sự kháng thuốc của vi khuẩn

Bệnh viêm phổi có thể xảy ra ở tất cả các mùa, nhưng mùa hay gặp nhất là mùa đông Bệnh có thể xảy ra ở mọi đối tượng nhưng hay gặp nhất là trẻ nhỏ (đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi) và người cao tuổi nam nhiều hơn nữ [3] Nguy cơ mắc bệnh cao hơn ở những người già mắc bệnh mạn tính như: bệnh viêm phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh tim mạch, nghiện rượu, đái tháo đường, hút thuốc lá [2]

1.1.3 Tác nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ

1.1.3.1 Nguyên nhân gây bệnh

Có khoảng 100 chủng vi sinh vật khác nhau có thể gây VPMPCĐ Song trên thực tế lâm sàng chỉ gặp một số chủng nhất định Tuy nhiên viêm phổi xác định được nguyên nhân gây bệnh chiếm 30- 50% tổng số trường hợp VPMPCĐ

Có nhiều tác nhân khác nhau cùng gây viêm phổi trên một bệnh nhân [2]

Tỷ lệ của các tác nhân gây bệnh này thay đổi theo mùa, vùng địa lý,

nhưng Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân hay gặp nhất trên thế giới [3] Các tác nhân gây bệnh thường gặp gồm: [3]

- Nhóm tác nhân gây viêm phổi điển hình thường là: Streptococcus

pneumoniae, Haemophilus influenzae

- Nhóm tác nhân gây viêm phổi không điển hình chính gồm: Legionella

pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

- Một số tác nhân có có thể gây viêm phổi nặng: Staphylococcus aureus,

Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa

Virus được tính là nguyên nhân của VPMPCĐ trong 11,9% các trường hợp ở người [33] Các virus cúm thông thường, virus gây hội chứng nhiễm trùng

hô hấp cấp (SARS), corona virus, virus cúm gia cầm cũng có thể gây viêm phổi

nặng: Infuenza virus, Human coronavirus, HcoV – 229E, HcoV – OC43,

Hantavirus, Avian influenza, Varicella[3]

Nấm: Cryptococcus spp, Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp…[3]

- Theo Mandell LA và cộng sự (2007) có bảng thống kê các vi sinh vật gây VPMPCĐ theo tỷ lệ như sau [35]

Bảng 1.1 Vi sinh gây bệnh

Streptococcus pneumoniae S pneumoniae S pneumoniae

Mycoplasma pneumonie Staphylococus aureus M pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella species C pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae Gram âm H influenzae

Respiratory viruses H influenzae

Legionella species Aspiration

Respiratory viuses

Các tác nhân gây bệnh VPMPCĐ thay đổi theo mùa, vùng địa lý, phụ thuộc vào yếu tố nguy cơ, liên quan đến mức độ nặng của bệnh và việc chẩn đoán vi sinh vật gây viêm phổi, còn phụ thuộc vào độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm

1.1.3.2 Các yếu tố nguy cơ

Hiện nay, VPMPCĐ gặp thường xuyên hơn ở các bệnh nhân lớn tuổi, các triệu chứng không đặc hiệu, có thêm bệnh lý khác với tỷ lệ tử vong cao hơn, và

ít có khả năng bị sốt hơn ở những bệnh nhân trẻ [28]

VPMPCĐ thường xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh Tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch là các yếu tố nguy cơ viêm phổi Chấn thương sọ não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu, nằm viện trước đó,

có dùng kháng sinh trước khi bị viêm phổi, nghiện rượu, giãn phế quản là các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi do các vi khuẩn Gram (-) kể cả trực khuẩn mủ xanh Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rượu, bệnh tắc nghẽn mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do phế cầu Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống, bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm amidan, tình trạng răng miệng kém, viêm răng miệng dễ bị nhiễm các vi khuẩn hiếm khí Viêm phổi do các virus

(nhất là virus cúm) chiếm khoảng 10% các bệnh nhân Các bệnh nhân viêm phổi virus nặng thường bị bội nhiễm vi khuẩn [12]

Sự ra đời của nhiều loại kháng sinh và sự kháng kháng sinh cũng tăng lên, vì vậy việc đánh giá các yếu tố nguy cơ giúp bác sỹ định hướng căn nguyên gây bệnh, có hướng chẩn đoán đúng, điều trị thích hợp

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

Bình thường, cơ thể tự bảo vệ phổi khỏi sự xâm nhập của các vi khuẩn nhờ hệ miễn dịch, nhờ cấu tạo đặc biệt của mũi và hầu, phản xạ ho và hệ thống lông chuyển trên phế quản Khi khả năng bảo vệ phổi tốt, cơ thể ngăn chặn và tự tiêu diệt các vi khuẩn hít phải trước khi chúng gây bệnh Khi khả năng bảo vệ kém, các vi khuẩn hít phải có khả năng gây viêm phổi [5] Vi khuẩn thường xâm nhập vào phổi qua một trong các đường sau:

- Đường hô hấp: (bệnh nhân hít phải không khí có nhiễm khuẩn) [5]

+ Tại niêm mạc vùng hầu họng của người khỏe mạnh vẫn có thể mang

tạm thời một số tác nhân gây bệnh như: S pneumonia, H influenzae, S

pyogenes… Các vi khuẩn này gặp điều kiện thuận lợi sẽ xâm nhập vào phổi và

gây bệnh [13]

+ Vi khuẩn, virus sau khi xâm nhập vào phổi gặp điều kiện thuận lợi như: tuổi cao, suy giảm sức đề kháng, có các bệnh mạn tính (tiểu đường, nghiện rượu…) vi khuẩn sẽ dễ dàng vượt qua hàng rào bảo vệ của cơ thể, từ đó phát triển, nhân lên gây viêm phổi

- Đường máu (vi khuẩn từ các mô khác ngoài phổi lây nhiễm sang phổi

qua máu) [5] Thường gặp ở bệnh nhân nhiễm S aureus, viêm nội tâm mạc,

trích ma túy hoặc nhiễm khuẩn ở các ống thông tĩnh mạch hoặc động mạch [13]

+ Đường bạch huyết: P.seudomonas, K Pneumonia, S aureus là những

vi khuẩn có khả năng xâm nhập vào phổi thông qua đường bạch huyết Chúng là nguyên nhân gây viêm phổi hoại tử và áp xe phổi

- Ngoài ra, vi khuẩn còn có khả năng xâm nhập vào phổi thông qua ống đặt nội khí quản và các vết thương thấu ngực [13, 14]

1.1.5 Triệu chứng chẩn đoán

1.1.5.1 Triệu chứng

Dựa vào dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng sau:

a Triệu chứng lâm sàng [3]

- Khởi phát đột ngột với sốt cao 39- 40o C, rét run

-Đau ngực: Thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương -Ho, mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho khạc có đờm đặc màu vàng, xanh hoặc màu gỉ sắt Có khi nôn, chướng bụng, đau bụng

-Khó thở: Thở nhanh, tím môi, đầu chi

-Khám :

+ Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao, thở hôi, môi khô, lưỡi bẩn

+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ, bên tổn thương

-Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: Mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi

-Trường hợp đặc biệt: Người nghiện rượu có thể lú lẫn, trẻ con có co giật, người cao tuổi thường triệu chứng không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn, mê sảng (tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp, hạ nhiệt độ)

-Thể không điển hình: Biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ Khám thường không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran ẩm, ran ẩm, ran nổ

X- quang phổi tổn thương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hình thùy)

b Triệu chứng cận lâm sàng [3]

- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng >10 Giga/l, bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75% Khi số lượng bạch cầu < 4,5 Giga/l thì hướng tới viêm phổi do virus

- Tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng > 0,5

- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh

- X- quang phổi: Đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành

- Chụp cắt lớp vi tính ngực: Có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thùy phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang, tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi

1.1.5.2 Chẩn đoán căn nguyên gây bệnh:

Viêm phổi được chẩn đoán xác định dựa trên các biểu hiện lâm sàng và trên hình ảnh X- quang phổi Để chẩn đoán căn nguyên gây bệnh phải dựa vào

- Với viêm phổi do phế cầu có thể cấy máu hoặc xét nghiệm huyết tương, nước tiểu để tìm kháng nguyên phế cầu

- Nhiễm trùng do Legionella có thể chẩn đoán bằng xét nghiệm nuôi cấy

hoặc xét nghiệm tìm kháng nguyên trong nước tiểu

- Với các trường hợp nhiễm Mycoplasma và Chlamydophila chỉ cần dựa

trên các xét nghiệm chẩn đoán thường quy

Virus: Phát hiện bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang, nuôi cấy virus Nhưng mẫu phải có chất lượng cao như dịch rửa phế quản

1.1.6 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của bệnh

Hiện nay, có nhiều thang điểm khác nhau để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi, liên quan đến chỉ định nhập viện điều trị, dùng thuốc và tiên lượng

của bệnh nhân Có hai phương pháp đánh giá phổ biến nhất là PSI (Pneumonia Severity Index - Chỉ số mức độ nặng của viêm phổi) và CURB - 65 (Chỉ số nguy

cơ của Hội lồng ngực Anh)

1.1.6.1 Thang điểm PSI (Pneumonia Severity Index)

Năm 1997, Fine và cộng sự công bố tác dụng của thang điểm PSI trên tạp trí Y khoa Anh (New England Journal of Medicine ) cho thấy thang điểm này có giá trị tốt cho tiên lượng VPMPCĐ, về sau thang điểm PSI được phổ biến ứng dụng để tiên lượng bệnh nhân VPMPCĐ ở rất nhiều nước trên thế giới, bảng điểm này không những ước đoán được tỷ lệ tử vong mà còn giúp tiên lượng bệnh nhân với nhiều mức nguy cơ khác nhau [9] Tuy nhiên thang điểm này chỉ

áp dụng được ở những tuyến xét nghiệm được khí máu động mạch và khó áp dụng được ở những tuyến cơ sở

Để đánh giá mức độ nặng VPMPCĐ, Fine và cộng sự đã đưa ra bảng 20 yếu tố

Bước 1: Đánh giá phân nhóm nguy cơ I và các loại khác (II,III, IV, V)

Bảng 1.2 Đánh giá phân nhóm nguy cơ Fine I

Dấu hiệu thực thể

Thay đổi tình trạng tinh thần Có / Không Mạch ≥ 125 lần/ phút Có / Không Nhịp thở ≥ 30 lần/phút Có / Không HATT < 90mmHg

Nhiệt độ < 350C hoặc 40oC Có / Không

Bệnh kèm theo

Ung thư Có / Không Suy tim sung huyết Có / Không Bệnh mạch máu não Có / Không Bệnh gan Có / Không Bệnh thận Có / Không Nếu tất cả “Không” thì xếp vào nhóm nguy cơ I (Fine I)

Nếu có bất kỳ dấu hiệu nào thì tiến hành bước 2

Bước 2: Phân loại nhóm nguy cơ II, III, IV, V

Bảng 1.3 Loại nhóm nguy cơ Fine II, III, IV, V

HA tâm thu < 90 mmHg +20 Nhiệt độ < 350C hoặc ≥ 400C +15

Xét nghiệm và X-Quang

PH máu động mạch < 7,35 +30 Ure máu ≥ 30mg/dl (11mmol/lít) +20 Natri máu < 130 mmol/lít +20 Glucose ≥ 250mg/dl (14mmol/lít) +10 Hematocrit < 30% +10 PaO2 < 60 mmgHg hoặc

Fine

IV 91-130

Fine V

>130

Bảng 1.4 Giá trị của PSI trong tiên lượng tử vong và điều trị

1.1.6.2.Thang điểm CURB - 65

Theo hướng dẫn của Bộ Y Tế [3] đã sử dụng thang điểm CURB-65 do cách tính đơn giản và dễ sử dụng

Bảng 1.5 Thang điểm CURB65

Ký hiệu Tiêu chuẩn

Mức độ nặng của viêm phổi được đánh giá dựa trên CURB - 65 như sau:

- Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0 - 1, nguy cơ tử vong < 3%, có thể điều trị ngoại trú

-Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2, nguy cơ tử vong 9%, cần nhập viện điều trị

- Viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5, nguy cơ tử vong 15 -40%, cần nhập điều trị

Nếu xét nghiệm nitro ure huyết không được tiến hành thường quy, có thể

sử dụng thang điểm CURB - 65 hiệu chỉnh, theo đó mức độ nặng được đánh giá: nguy cơ tử vong thấp: CURB65 = 0; nguy cơ tử vong trung bình: CURB65 = 1 - 2; nguy cơ tử vong cao: CURB - 65 ≥ 3

❖ Ưu điểm: Đơn giản gồm 5 mức điểm dễ sử dụng ở các tuyến cơ sở, có giá

trị trong tiên lượng và điều trị bệnh Giúp phân tầng các bệnh nhân VPMPCĐ vào các nhóm xử lý khác nhau

❖ Hạn chế: Không đánh giá các bệnh kèm theo có thể làm tăng nguy cơ mắc

VPMPCĐ (ví dụ như nghiện rượu, suy tim, suy gan, và bệnh lý thận)

Ngoài ra, HDĐT đồng thuận của Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ

và Hội lồng ngực Hoa Kỳ (IDSA/ ATS) [36] cũng đưa ra các tiêu chí chính và tiêu chí phụ để xếp loại VPMPCĐ nặng có cần điều trị tích cực hay không Với các bệnh nhân có từ 1 trong 2 tiêu chí chính (sốc nhiễm khuẩn hoặc suy hô hấp cần đến thủ thuật xâm lấn) hoặc ít nhất 3 trong số các tiêu chí phụ (nhịp thở ≥ 30 lần/phút, PaO2/FiO2 ≤ 250, viêm phổi thùy xâm nhập, lú lẫn, ure huyết ≥ 20 mg/dl bạch cầu ưa acid < 4000/mm3, tiểu cầu < 100000 /mm3, thân nhiệt < 36 0C, huyết

áp tụt cần truyền dịch) thì cần phải điều trị tích cực

1.2 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG 1.2.1 Nguyên tắc điều trị [3]

- Xử lý tùy theo mức độ nặng

- Điều trị triệu chứng

- Điều trị nguyên nhân: Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi của bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc

- Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7 đến 10 ngày nếu do tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh

1.2.2 Lựa chọn kháng sinh trong VPMPCĐtheo kinh nghiệm

Các HDĐT được sử dụng phổ biến trên thế giới gồm: HDĐT của Hội lồng ngực Anh BTS [28], HDĐTđồng thuận của Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ và Hội lồng ngực Hoa Kỳ (IDSA/ATS) [36], HDĐT của BYT Việt Nam -2015 đều áp dụng thang điểm CURB - 65 là căn cứ để xác định khu vực điều trị cho bệnh nhân mắc VPCĐ và lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm

1.2.2.1 Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nhẹ: CURB65 = 0 – 1 điểm

Đối với các đối tượng bệnh nhân này, có thể áp dụng điều trị ngoại trú bằng kháng sinh đường uống, theo kinh nghiệm

- Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây:

Theo HDĐTcủa BYT Việt Nam và BTS đều ưu tiên sử dụng Amoxicilin

do thuốc có tác dụng tập trung trên S.pneumoniae và sử dụng kháng sinh nhóm

Macrolid (Clarithromycin hoặc Erythromycin) thay thế trong trường hợp bệnh nhân dị ứng với penicilin

Theo IDSA/ATS kháng sinh sử dụng đầu tay chính là Macrolid (Erythromycin, Clarithromycin hoặc Azithromycin) do Macrolid có tác dụng

phổ rộng trên nhóm tác nhân quan trọng gây VPCĐ: S.pneumoniae, Chlamydia

pneumoniae và Mycoplasma pneumoniae còn BTS thì không vì đã có những

nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị đối với nhóm VPMPCĐ mức độ nhẹ giữa Amoxicilin và Macrolid

Doxycyclin được cả ba HDĐT: IDSA/ATS, BTS và BYT Việt Nam khuyến cáo là kháng sinh thay thế cho kháng sinh nhóm Macrolid

- Ở người bệnh có bệnh phối hợp như: Suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng ba tháng gần đây:

Theo HDĐT BYT Việt Nam và IDSA/ATS thay phác đồ trên bằng một kháng sinh Quinolon (Moxifloxacin, Gemifloxacin hoặc Levofloxacin) hoặc kết hợp một Beta-lactam (Amoxicilin liều cao hoặc Amoxicilin - clavulanat hoặc Cefpodoxim hoặc Cefuroxim) với một Macrolid (Azithromycin hoặc Clarithromycin)

Ngoài ra, theo HDĐT BYT có thể thay thế Macrolid bằng Doxyciclin Ở khu vực có tỷ lệ cao (125%) phế cầu đề kháng với Macrolid (MIC 16mg/ml) người bệnh không có bệnh phối hợp sử dụng phác đồ trên

Trong khi đó BTS cho rằng không cần thiết phải có những phác đồ thay thế đối với những bệnh nhân có hoặc không có bệnh mắc kèm như trên

1.2.2.2 Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ trung bình:CURB65 = 2 điểm

Các đối tượng bệnh nhân mắc VPMPCĐ được xếp vào mức độ trung bình thì cần phải được điều trị tại bệnh viện, tuy nhiên chưa cần điều trị tại khoa hồi

sức tích cực

Cả ba HDĐT đều ưu tiên sử dụng một kháng sinh Beta-lactam phối hợp với Macrolid theo đường uống hoặc đường tiêm tùy theo tình trạng người bệnh HDĐT BYT Việt Nam và BTS đều khuyến cáo Benzylpenicilin thay thế Amoxicilin

Nhưng có sự khác biệt khi lựa chọn kháng sinh nhóm Beta-lactam: HDĐT BYT lựa chọn đầu tay sử dụng Amoxicilin, sau đó là Benzylpenicilin, Cefotaxim, Ceftriaxon hoặc Ampicilin-sulbactam BTS khuyến cáo thay thế Amoxicilin bằng Benzylpenicilin ATS chỉ liệt kê các Beta-lactam có thể sử dụng gồm: Cefotaxim, Ceftriaxon, Cepodoxim, Ampicilin và Ertapenem với một số bệnh nhân

Tiếp theo nhóm kháng sinh Fluoroquinolon hô hấp được lựa chọn trong điều trị VPMPCĐ mức độ trung bình được cả ba HDĐT nhưng có sự khác biệt trong ba phác đồ, cụ thể: ATS sử dụng Fluoroquinolon hô hấp đơn độc như phác

đồ đầu tay, tương đương phác đồ phối hợp Beta-lactam + Macrolid Khuyến cáo BYT và BTS thì coi kháng sinh này như phác đồ thay thế

Chỉ có phác đồ kháng sinh của BTS khuyến cáo dùng Doxycyclin như phác đồ thay thế còn HDĐT BYT và ATS không đề cập đến

Ngoài ra, BYT khuyến cáo sử dụng Beta-lactam + Aminoglycosid + Azithromycin/Fluoroquinolon (phác đồ 3 kháng sinh) trong khi ATS và BTS đều không đề cập đến

1.2.2.3 Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nặng: CURB65 = 3-5 điểm

Bệnh nhân viêm phổi mức độ nặng thì cần nhập viện điều trị ngay

Phác đồ kháng sinh được các HDĐT khuyến cáo trong trường hợp này đều là các phác đồ phối hợp với các phác đồ lựa chọn đầu tay: Beta-lactam + Macrolid hoặc Beta-lactam + Fluoroquinolon Trong đó các Beta-lactam được

sử dụng gồm: Penicilin A + chất ức chế beta- lactamase (Amoxicilin /acid clavulanic, Ampicilin / sulbactam) và các C3G (Cefotaxim, Ceftriaxon), nhưng HDĐT BYT và BTS khuyến cáo có thể sử dụng cả C2G (Cefuroxim) Các Fluoroquinolon hô hấp được khuyến cáo là Levofloxacin và (ATS và BTS) có thêm Moxifloxacin, còn HDĐT BYT thêm Ciprofloxacin Kháng sinh nhóm Macrolid được khuyến cáo trong HDĐT BYT Việt Nam và BTS là Clarithromycin, trong khi ATS khuyến cáo sử dụng Azithromycin

Ngoài ra, khuyến cáo BYT và ATS sử dụng Beta-lactam + Aminoglycosid + Azithromycin/ Fluoroquinolon (phác đồ 3 KS) trong khi BTS không đề cập

Bảng 1.6 Các nhóm KS điều trị theo kinh nghiệm theo khuyến cáocủa các HDĐT

1.2.3 Lựa chọn kháng sinh khi đã biết căn nguyên gây bệnh

Bảng 1.7 Phác đồ điều trị VPMPCĐ theo căn nguyên của Hội lồng ngực Anh (2009)

Vi khuẩn gây bệnh Các phác đồ được khuyến cáo

Phác đồ ưu tiên Phác đồ thay thế

Legionella spp Fluoroquinolon Clarithromycin

Trực khuẩn Gr (-)

đường ruột

Cefuroxim Fluoroquinolon Cefotaxim Imipenem Ceftriaxon Meropenem

Bảng 1.8 Phác đồ điều trị VPMPCĐ theo căn nguyên của BYT 2015

Getamicin Tobramycin Tobramycin Amikacin Amikacin

Legionella

Clarithromycin

Fluorpquinolon Clarithromycin + Rifampicin

S aureus MSSA: Oxacilin ± Rifampicin MRSA: Vancomycin

P carinii Co - trimoxazol Prednisolon (suy hô hấp)

MSSA: S aureus nhạy cảm với methicilin MRSA: S aureus kháng methicilin Dựa vào kết quả của 2 bảng nhận thấy PĐ ưu tiên điều trị P aeruginosa

đều gồm Ceftazidin + Gentamycin hoặc Tobramycin Nhưng BYT 2015 khuyến cáo thêm Ceftazidin + Amikacin Về PĐ điều trị thay thế thì khác nhau Đối với

Legionella thì khác nhau cả PĐ điều trị ưu tiên và PĐ điều trị thay thế S aureus

khác nhau về PĐ điều trị MSSA và MSRA

1.2.4 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ

1.2.4.1 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ tại Việt Nam

Vai trò của đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ là rất quan trọng trong việc xác định mô hình bệnh tật, mô hình vi khuẩn để từ đó có sự lựa chọn và sử dụng kháng sinh phù hợp Hiện nay, tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu đánh giá trong điều trị VPCĐ trên người lớn được công bố nhưng chủ yếu nghiên cứu đơn lẻ, chỉ mô tả thực trạng kháng sinh trên một khoa, đặc trưng cho

các địa phương khác nhau và cho từng đơn vị cụ thể Mặt khác, số lượng các nghiên cứu đa trung tâm tiến hành trên quy mô toàn quốc còn hạn chế

Nghiên cứu hồi cứu mô tả của Hoàng Thanh Quỳnh [9] đã phân tích dữ liệu trên 222 bệnh nhân VPCĐ tại Khoa Nội - Bệnh viện Bãi Cháy năm 2015 - Bệnh viện hạng 2 tuyến tỉnh Kết quả: Beta – lactam là kháng sinh được sử dụng với tỷ lệ cao nhất 52,0%, hoạt chất chỉ định nhiều nhất Cefotaxim 29,6% Trong phác đồ khởi đầu theo kinh nghiệm thì chủ yếu phác đồ phối hợp 2 kháng sinh, 100% phác đồ có chứa một Beta- lactam, Cephalosporin thế hệ 3 chiếm tỷ lệ cao nhất (97,3%) và được phối hợp với Aminoglycosid là chủ yếu Phác đồ thay thế 32,9%, kiểu thay đổi chủ yếu là thêm một kháng sinh khác (14,4%), căn cứ theo kinh nghiệm 71,2%

Nghiên cứu mô tả cắt ngang của Phạm Phương Liên và cộng sự [24] đã phân tích dữ liệu sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ trên 138 bệnh nhân tại Bệnh viện Nông nghiệp I năm 2011 - Bệnh viện hạng nhất với đối tượng bệnh nhân chủ yếu ở khu vực phía Nam Hà Nội Kết quả: Beta –lac tam là kháng sinh được lựa chọn phổ biến nhất, được kê đơn trên 99,2% số bệnh nhân, sau đó là các Aminoglycosid và Quinolon (cùng chiếm 34,0%) Trong phác đồ khởi đầu theo kinh nghiệm: 50% bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ đơn độc và 49,3% bệnh nhân được chỉ định phác đồ phối hợp hai kháng sinh Hoạt chất chính được lựa chọn ở phác đồ khởi đầu là Cefoperazon phối hợp Sulbactam (50,0% bệnh nhân), Ceftriaxon (34,0% bệnh nhân), Amikacin (26,8% bệnh nhân), Levofloxacin (19,6% bệnh nhân ) Trong phác đồ đơn độc: 98,6% kháng sinh Beta-lactam được chỉ định với hoạt chất chính là Cefoperazon + Sulbactam và Ceftriaxone Trong phác đồ phối hợp kháng sinh Beta – lactam + Aminosidosid chiếm 34,8% các phác đồ phối hợp Phác đồ chuyển đổi là 30%, chủ yếu dựa trên kinh nghiệm của bác sỹ thông qua hội chẩn

Nghiên cứu Nguyễn Kỳ Nhật [16], công bố năm 2012 phân tích dữ liệu trên 205 bệnh nhân VPCĐ điều trị từ 01/2009 đến 8/2010 tại Khoa Nội - Bệnh viện trung Ương Huế, một bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh nhất tại miền Trung Kết quả: phác đồ kháng sinh đơn độc chiếm 24,9%, phác đồ phối hợp chiếm

75,1% Hoạt chất được sử dụng nhiều nhất là Beta - lactam + Aminosid và Beta

- lactam + Quinolon Phác đồ thay thế chiếm 25,5%, trong đó có 14 phác đồ (6,8%) dựa theo kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ, còn lại thay đổi dựa trên diễn biến lâm sàng của bệnh nhân và kiểu thay đổi đa số là hướng tác dụng sang trực khuẩn mủ xanh và vi khuẩn Gr (-)

Các nghiên cứu tiến hành trên quy mô toàn quốc sẽ tổng hợp được thực trạng chung và từ đó cái nhìn toàn diện hơn về vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ, từ đó góp phần định hướng cho hướng dẫn điều trị quốc gia Gần đây, nhất là một nghiên cứu hồi cứu, đa trung tâm thực hiện năm 2012 [20] do nhóm nghiên cứu của trường Đại Học Dược Hà Nội tiến hành trên 10 bệnh viện trên cả nước đã chỉ ra một số thực trạng về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ trên quy mô lớn tại Việt Nam Các bệnh viện được chọn trong mẫu nghiên cứu đều là các bệnh viện đa khoa, trong đó có 7 bệnh viện tuyến Trung Ương và 3 bệnh viện tuyến tỉnh Có 649 bệnh nhân được khảo sát nghiên cứu Kết quả: 42,4% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh đơn trị liệu, phối hợp kháng sinh trong phác đồ ban đầu là 54,4% Kháng sinh được dùng phổ biến nhất là nhóm Cephalospin thế hệ 3, sau đó là nhóm Penicilin và Quinolon Phác đồ phối hợp được sử dụng với tỷ lệ cao nhất là phối hợp Cephalosporin thế hệ 3 + một kháng sinh Quinolon Nghiên cứu cũng đưa ra kết luận là việc lựa chọn kháng sinh không có sự khác biệt giữa nhóm viêm phổi nhẹ, trung bình, nặng

Bảng 1.9 Tóm tắt một số kết quả nghiên cứu về sử dụng KS trong điều trị VPCĐ

TLTK

năm công bố

Nhóm kháng sinh được kê đơn phổ biến nhất

Tỷ lệ phác đồ phối hợp (%)

Phác đồ phối hợp được kê đơn phổ biến nhất

[9] 2015 C3G 53,6 C3G +aminosid

[16] 2012 C3G 75,1 Beta-lactam+aminosid [20] 2012 C3G 57,5 Beta-lactam+aminosid [24] 2013 C3G 50,0 Beta-lactam+quinolon

Qua 4 nghiên cứu cho thấy kết quả giữa các bệnh viện có sự tương đồng nhất định: Tỷ lệ phác đồ phối hợp có xu hướng cao hơn phác đồ đơn độc, các kháng sinh nhóm Beta- lactam chiếm ưu thế trong cả hai phác đồ, sự thay đổi phác đồ khởi đầu theo kinh nghiệm chủ yếu dựa trên diễn biến lâm sàng và hội chẩn của bác sỹ

1.2.4.2 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ trên thế giới

Hiện nay, đã có nhiều tác giả nước ngoài nghiên cứu tại nhiều quốc gia hoặc châu lục ở nhiều khía cạnh khác nhau như lâm sàng, hình ảnh X-quang, tim phổi, vi khuẩn học, sự nhạy cảm và kháng kháng sinh của VPMPCĐ nhằm đưa

ra thực trạng sử dụng kháng sinh, mức độ tuân thủ các hướng dẫn điều trị tại vùng địa lý đó

Một nghiên cứu thuần tập, mô tả của Hàn Quốc thực nghiệm năm 2009 [44] phân tích dữ liệu sử dụng kháng sinh các bệnh nhân VPCĐ điều trị tại các bệnh viện Hàn Quốc năm 2004 dựa trên cơ sở dữ liệu của Bảo hiểm y tế quốc gia Dữ liệu của 3662 bệnh nhân có 55,8% bệnh nhân không dưới 60 tuổi được đưa vào phân tích Kết quả: Nhóm kháng sinh được kê đơn phổ biến nhất trong

cả phác đồ đơn độc và phác đồ phối hợp đối với bệnh nhân nhập viện do VPCĐ

là C3G (17,7%), Fluoroquinolon (16,0%), Macrolid (15,3%) Phác đồ kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là Beta-lactam + ức chế beta-lactamase phối hợp với Fluoroquinolon (31,0%), tiếp theo là Beta-lactam + ức chế beta-lactamase phối hợp với Macrolid (30,2%) và các phác đồ đơn độc (17,0%) Nghiên cứu này đã chỉ ra một số yếu tố ảnh hưởng đến phác đồ kháng sinh như yếu tố tuổi, giới, tính chất, quy mô của bệnh viện

Một nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang và đa trung tâm [29] khảo sát việc điều trị theo kinh nghiệm VPCĐ tại khoa cấp cứu ở 37 bệnh viện của Úc giữa tháng 4 năm 2003 và tháng 2 năm 2005 Dữ liệu của 691 trường hợp VPMPCĐ nhập tại khoa cấp cứu, 461 bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh có phổ tác

dụng bao trùm các vi khuẩn phổ biến gây VPMPCĐ Kết quả nghiên cứu: C3G đường tĩnh mạch được sử dụng trong 44% các trường hợp Macrolid hoặc Doxycilin được kê khoảng 75%, 18% sử dụng kháng sinh phù hợp với khuyến cáo điều trị Trong số kháng sinh không kê phù hợp với hướng dẫn, 54% sử dụng kháng sinh bằng đường đưa không phù hợp với chỉ số mức độ nặng của bệnh viêm phổi (PSI-Pneumonia Severity Index) Nghiên cứu đã chỉ ra các kết quả quan trọng, do thời gian nghiên cứu ngắn, cỡ mẫu tổng thể là tương đối nhỏ

và do đó có thể không đại diện cho thói quen kê đơn chung

1.2.5 Vài nét về Bệnh viện Đa khoa Phố Nối

1.2.5.1 Chức năng, nhiệm vụ của Bệnh viện Đa khoa Phố Nối

Bệnh viện Đa khoa Phố Nối được thành lập từ 16/11/2006 đến nay là bệnh viện hạng II tuyến tỉnh Tập thể Lãnh đạo và viên chức Bệnh viện luôn đoàn kết thống nhất thực hiện nhiều giải pháp hợp lý, thiết thực nâng cao chất lượng khám bệnh, điều trị và phục vụ người bệnh, trong đó chú trọng thực hiện các quy trình chuẩn, triển khai kỹ thuật chuyên môn mới nên quá trình khám chữa bệnh đạt hiệu quả cao Năm 2016, Bệnh viện có quy mô 400 giường bệnh, 29 khoa / phòng, trong đó có 19 khoa lâm sàng, 04 khoa cận lâm sàng và 06 phòng chức năng, 469 cán bộ, viên chức và người lao động, trong đó 71 người có trình

độ sau đại học, đại học 122, cao đẳng 51, trung học 202, hợp đồng theo Nghị định số 68/ NĐ - CP 23

Hiện tại, Bệnh viện có chức năng:

Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, tuyên truyền vệ sinh phòng bệnh cho nhân dân trong khu vực

Tham gia chỉđạo tuyến trước

Tham gia đào tạo cán bộ, nghiên cứu khoa học phối hợp cùng với các trường Đại học khác

1.2.5.2 Hoạt động khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa Phố Nối

Hiện nay, bệnh viện tiếp nhận chủ yếu là bệnh nhân Đái tháo đường và bệnh nhân bị các bệnh đường hô hấp Sau đó là các bệnh về mắt và bệnh của hệ tiết niệu chiếm tỷ lệ cao

Bảng 1.10 Mô hình bệnh tật của Bệnh viện Đa khoa Phố Nối năm 2016

STT Chương bệnh

Mã ICD

10 của chương bệnh

Bệnh hay gặp

Mã ICD

10 của bệnh

Tỷ lệ % (trong chương bệnh)

1 Bệnh nhiễm khuẩn

và ký sinh vật A00-B99

Tả chảy, viêm dạ dày, ruột non có nguồn gốc nhiễm khuẩn

A09 17,79 %

2 Khối U C00-D48 U cơ trơn tử cung D25 16,68

3 Bệnh của máu, cơ

quan tạo mạch và

cơ chế miễn dịch

D50-D89 Thiếu máu do thiếu

sắt D50 34%

4 Bệnh nội tiết, dinh

dưỡng, chuyển hóa E00-E90 Đái tháo đường E10-E14 73,78%

5 Rối loạn tâm thần

và hành vi F00-F99

Loạn thần kinh, rối loạn gắn liền với các yếu tố stress và các rối loạn thuộc thân thể

8 Bệnh của tai và

xương chũm H60-H95

Viêm tai giữa, bệnh khác của viêm tai giữa và xương chũm

J20-J21 27.49

Các bệnh viêm phổi J12-J18 27,28 Viêm họng và

M00-Trật đốt sống cổ và các đốt sống khác M50-M51 24,31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của bệnh nhân nội trú được chẩn đoán viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại Khoa Nội - Bệnh viện đa khoa Phố Nối từ 1/1/2017 đến 31/12/2017, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các bệnh án của bệnh nhân nhập viện trong khoảng thời gian từ 1/1/2017 đến 31/12/2017

- Bệnh nhân được chẩn đoán là viêm phổi (mã bệnh án ra viện J18)

- Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên

- Bệnh nhân được kê đơn điều trị bằng ít nhất một loại kháng sinh trong thời gian nằm viện

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp viêm phổi mắc phải bệnh viện hoặc không có chẩn đoán viêm phổi trong vòng 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện

- Bệnh nhân VP phải chuyển tuyến do bệnh quá nặng

- Bệnh nhân lao phổi, ung thư phổi, nhồi máu phổi, nấm phổi

- Bệnh nhân VP có các bệnh lý mắc kèm phải chuyển khoa khác điều trị

- Bệnh nhân nhiễm HIV

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả

- Quy trình nghiên cứu: chọn mẫu, tiến hành thu thập số liệu theo mẫu sau

đó tiến hành xử lý, phân tích số liệu

- Thu thập thông tin từ bệnh án, và đưa vào phiếu thu thập bệnh án

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

❖ Chọn mẫu: Từ danh sách toàn bộ bệnh án của các bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi, có thời gian nhập viện tại Bệnh viện Đa Khoa Phố Nối từ 1/1/2017 đến 31/12/2017 chúng tôi tiến hành rà soát để lấy bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

❖ Kết quả: Có tất cả 196 bệnhán chẩnđoán viêm phổi được đưa vào rà soát,

có 13 bệnh án bị loại trừ theo tiêu chuẩn loại trừ: 9 bệnh án có bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi khi nhập viện nhưng không ghi rõ viêm phổi nào và 4 bệnh

án của bệnh nhân bị lao phổi

2.2.3 Xử lý số liệu

- Nhập dữ liệu qua Excel 2013 và xử lý số liệu trên phần mềm SPSS 20.0

- Các biến không liên tục được thống kê theo tần suất và tỷ lệ phần trăm

- Các biến liên tục được mô tả bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn

- Tài liệu tham khảo xử lý bằng phần mềm Edonte X7

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU:

2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng KS trong điều trị VPCĐ ở người lớn

2.3.1.1 Vài nét đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Tiêu chí mô tả đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân bao gồm:

+ Tuổi

+ Giới

+ Tháng nhập viện trong năm

+ Mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB–65

+ Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm

- Kết quả tìm vi khuẩn:

+ Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm tìm vi khuẩn

+ Mẫu bệnh phẩm

+ Tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm vi khuẩn dương tính

- Kết quả phân lập vi khuẩn:

+ Các chủng được phân lập trong mẫu nghiên cứu

+ Tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn

2.3.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh

- Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện

- Danh mục và tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu

- Các kiểu phối hợp kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ

+ Loại phác đồ kháng sinh ban đầu: đơn độc hay phối hợp

+ Thời gian sử dụng phác đồ ban đầu

- Các thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu

+ Sự thay đổi: thêm hoặc bớt loại kháng sinh, thay kháng sinh, số lượt thay đổi + Căn cứ thay đổi theo kinh nghiệm hay theo kết quả nghiên cứu vi khuẩn, kháng sinh đồ

2.3.2 Phân tích sự phù hợp của việc lựa chọn KS trong điều trị VPCĐ ở người lớn

- Phân tích sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ khởi đầu so với “Hướng dẫn sủ dụng kháng sinh” số: 708/QĐ - BYT năm 2015

- Phân tích sự lựa chọn phù hợp KS sau khi biết căn nguyên gây bệnh

- Đánh giá về liều lượng và nhịp đưa thuốc

- Hiệu quả điều trị

2.4 TIÊU CHUẨN ĐỂ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ

2.4.1 Mức độ nặng của bệnh lý viêm phổi mắc phải cộng đồng:

Mức độ nặng của VPCĐ trên mỗi bệnh nhân được xác định theo thang điểm CURB - 65 như bảng 1.5

Điểm CURB- 65 tính trên 5 yếu tố đã trình bày ở trên, mỗi yếu tố được tính 1 điểm với cách xác định cụ thể như sau:

- Tuổi của bệnh nhân được xác định dựa vào phần thông tin bệnh nhân trên bệnh án

- Tình trạng ý thức, nhịp thở và huyết áp được xác định dựa trên thông tin khám bệnh khi nhập khoa

- Giá trị ure huyết áp được xác định dựa trên xét nghiệm hóa sinh đầu tiên

có tiến hành xét nghiệm ure huyết

2.4.2 Các tiêu chuẩn trong đánh giá lựa chọn kháng sinh

Phác đồ sử dụng được tham chiếu với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT 2015 [3] Trong nghiên cứu này có hai phác đồ được tập trung đánh giá là:

- Phác đồ khởi đầu điều trị theo kinh nghiệm

- Phác đồ khuyến cáo theo căn nguyên gây bệnh (sau khi có kết quả nuôi cây vi khuẩn và kháng sinh đồ)

2.4.2.1 Phân tích lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm

- Phác đồ kháng sinh sử dụng được coi là hợp lý nếu phù hợp với phác đồ được khuyến cáo cho đối tượng bệnh nhân theo thang điểm CURB - 65

- Phác đồ kháng sinh không phù hợp nếu không có trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT 2015 hoặc không phù hợp với đối tượng bệnh nhân theo thang điểm CURB - 65

Bảng 2.1 Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm[3]

Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong 3 tháng gần đây

Ở người bệnh có phối hợp hoặc điều trị kháng sinh trong 3 tháng gần đây

Macrolid (hoặc Doxycyclin)

Amp/sul +

Cefotaxim hoặc Ceftriaxon +

Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin hoặc Aminosid và Azithromycin

Nghi ngờ do tụ cầu vàng kháng Methicilin xem xét thêm vancomycin hoặc linezolid

Nặng

(3-5)

Cefuroxim hoặc Cefotaxim hoặc Ceftriaxon

Clarithromycin

Levofloxacin hoặc

Ciprofloxacin

Clarithromycin

Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ xung Levofloxacin

Nếu nghi ngờ do Pseudomonas

Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin hoặc Aminosid + Azithromycin

Nghi ngờ do tụ cầu vàng kháng Methicilin xem xét thêm vancomycin hoặc linezolid