phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em từ 02 tháng đến 60 tháng tuổi tại khoa nhi trung tâm y tế thị xã quảng yên

Thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay của nước ta nói chung và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho trẻ em nói riêng thì việc sử dụng kháng sinh hợp lý là việc làm quan trọng

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỒNG THỊ THU HIỀN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG CHO TRẺ EM

TỪ 02 THÁNG ĐẾN 60 THÁNG TUỔI TẠI KHOA NHI TRUNG TÂM Y TẾ

THỊ XÃ QUẢNG YÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2020

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: PGS- TS Nguyễn Thị Liên Hương

Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: 22/7/2019- 22/11/2019

HÀ NỘI 2020

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ và tạo điều kiện cho tôi được học tập và rèn luyện trong suốt những năm học vừa qua Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các thầy cô giáo bộ môn Dược lý- Dược lâm sàng đã hướng dẫn, tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Trung tâm y tế thị xã Quảng Yên, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Nhi đã tạo điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Lời cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn là nguồn động lực, tiếp sức cho tôi trong quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này

Hà Nội, tháng 11 năm 2019

Học viên

Đồng Thị Thu Hiền

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 2

1.1 Tổng quan về bệnh viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 2

1.1.1 Định nghĩa 2

1.1.2 Tình hình dịch tễ 2

1.1.3 Nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em 4

1.1.4 Phân loại viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi 4

1.2 Tổng quan một số nghiên cứu về tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng ở Việt Nam 6

1.2.1 Tình hình kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae 6

1.2.2 Tình hình kháng kháng sinh của Haemophilis influenzae 6

1.2.3 Tình hình kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus 7

1.2.4 Tình hình kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa 7

1.3 Tổng quan điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 7

1.3.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi 7

1.3.2 Vì sao phải dùng kháng sinh cho tất cả các trẻ viêm phổi 8

1.3.3 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng 8

1.3.4 Hướng lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em từ 02 tháng đến 60 tháng tuổi của Bộ Y tế 9

1.3.5 Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của bệnh viện Nhi Trung ương năm 2013 10

1.3.6 Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh trẻ em của bệnh viện Nhi Trung ương năm 2015 11

1.3.7 Phác đồ điều trị nhi khoa của bệnh viện Nhi đồng 2 năm 2016 11

1.3.8 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em của Tổ chức y tế thế giới 12

1.3.9 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em của Dược thư Anh cho nhi khoa 12

1.4 Một số kháng sinh điều trị viêm phổi cho trẻ em 13

1.4.1 Kháng sinh nhóm betalactam 13

4.1.2 Kháng sinh nhóm cephalosporin 15

4.1.3 Kháng sinh nhóm aminoglycosid 16

4.1.4 Kháng sinh nhóm macrolid 17

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu 18

2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu 23

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu 24

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 24

3.1.2 Đặc diểm vi sinh 26

3.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh 30

3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 30

3.2.2 Các kháng sinh sử dụng tại khoa Nhi 30

3.2.3 Thực trạng lựa chọn kháng sinh trong phác đồ ban đầu 31

3.2.4 Các phác đồ thay đổi, lý do thay đổi phác đồ 33

3.2.5 Thời gian sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi 34

3.2.6 Liều dùng kháng sinh đã sử dụng tại khoa Nhi, sự phù hợp so với khuyến cáo 35

3.2.7 Hiệu quả điều trị 37

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 38

4.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu 38

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 38

4.1.2 Đặc điểm vi sinh 39

4.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh 40

4.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 40

4.2.2 Các kháng sinh sử dụng tại khoa Nhi 41

4.2.3 Thực trạng lựa chọn kháng sinh trong phác đồ ban đầu 42

4.2.4 Các phác đồ thay đổi, lý do thay đổi phác đồ 42

3.2.5 Thời gian sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi 43

4.2.6 Liều dùng kháng sinh đã sử dụng tại khoa Nhi, sự phù hợp so với khuyến cáo 43

4.2.7 Hiệu quả điều trị 45

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT, KHUYẾN NGHỊ 46

I Kết luận 46

1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 46

1.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh 47

II Khuyến nghị 47

TÀI LIỆU THAM KHẢO 49

DANH MỤC BẢNG TRONG LUẬN VĂN

Bảng 1.1: Phân độ các cấp độ nặng của bệnh viêm phổi trẻ em 5

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại theo mức độ nặng nhẹ của viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 19

Bảng 2.2: Tóm tắt hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu 20

Bảng 2.3: Tóm tắt liều dùng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho trẻ em theo Dược thư Quốc gia Việt Nam và giấy tiếp nhận hồ sơ thông tin thuốc 21

Bảng 3.1: Tuổi và giới 24

Bảng 3.2: Mức độ nặng 25

Bảng 3.3: Bệnh mắc kèm 25

Bảng 3.4: Đặc điểm xét nghiệm 26

Bảng 3.5: Tính nhạy cảm kháng sinh của chủng M catarrhalis 27

Bảng 3.6: Tính nhạy cảm kháng sinh của chủng S pneumonia 28

Bảng 3.7: Tính nhạy cảm kháng sinh của chủng S pyogenes 29

Bảng 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 30

Bảng 3.9: Các kháng sinh sử dụng tại khoa Nhi 31

Bảng 3.10: Thực trạng lựa chọn kháng sinh trong phác đồ ban đầu 32

Bảng 3.11: Các phác đồ thay đổi 33

Bảng 3.12: Lý do thay đổi phác đồ 34

Bảng 3.13: Thời gian sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi 35

Bảng 3.14: Liều dùng kháng sinh đã sử dụng tại khoa Nhi 35

Bảng 3.15: Sự phù hợp về liều dùng kháng sinh so với khuyến cáo 36

Bảng 3.16: Hiệu quả điều trị 37

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASLO ASLO (antistrptolysin O)- xét nghiệm huyết thanh đo lượng kháng

thể kháng liên cầu khuẩn xuất hiện trong máu

BS Bác sĩ

BSCK Bác sĩ chuyên khoa

CRP C- reactive protein- xét nghiệm định lượng Protein phản ứng C DTQG Dược thư Quốc gia

HIV human immunodeficiency virus- virus suy giảm miễn dịch ở người

TTYT TX Trung tâm y tế thị xã

UNICEF United Nations Children’Fund- Quỹ nhi đồng liên hợp quốc

PCR Polymerase Chain Reaction- phản ứng chuỗi polymerase

PGS.TS Phó giáo sư- Tiến sĩ

RNA Acid Ribonucleic

VPCĐ Viêm phổi cộng đồng

WHO World Health Organization- Tổ chức y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi cộng đồng là nguyên nhân hàng đầu về tỷ mắc và gây tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam Hàng năm trên thế giới có khoảng 158 triệu trường hợp viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi, có 2 triệu trẻ em chết vì viêm phổi [22] Tại Việt Nam, hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ chết vì viêm phổi [2]

Yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi là không được bú sữa mẹ hoàn toàn, suy dinh dưỡng, ô nhiễm không khí, cân nặng khi sinh thấp, không được tiêm phòng sởi đầy đủ [2]

Khi mắc viêm phổi do vi khuẩn thì việc điều trị bằng kháng sinh đóng vai trò vô cùng quan trọng Thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay của nước ta nói chung và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho trẻ em nói riêng thì việc sử dụng kháng sinh hợp lý là việc làm quan trọng góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, hạn chế tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh

Từ trước tới nay đã có nhiều nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh do viêm phổi cộng đồng cho trẻ em ở tuyến trung ương và tuyến tỉnh nhưng chưa thấy nghiên cứu nào tại cơ sở tuyến huyện nghiên cứu về vấn đề này, có thể do các cơ sở y tế tuyến huyện chưa đủ điều kiện để nuôi cấy vi khuẩn theo đúng hướng dẫn của Bộ Y tế hoặc chưa có người nghiên cứu về lĩnh vực này

Trung tâm Y tế thị xã Quảng Yên, là một Trung tâm Y tế tuyến huyện, đa chức năng, với số giường kế hoạch là 350 giường, giường thực kê 500 giường Hàng năm có nhiều bệnh nhân viêm phổi vào điều trị, trong đó số lượng trẻ em viêm phổi cộng đồng

do vi khuẩn chiếm số lượng tương đối cao (từ 600 đến 700 trẻ/năm)

Để khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho trẻ em, cũng như góp phần vào việc sử dụng kháng sinh an toàn, hiệu quả, hợp lý, chúng tôi tiến

hành thực hiện đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi

cộng đồng cho trẻ em từ 02 tháng đến 60 tháng tuổi tại khoa Nhi Trung tâm Y tế thị xã Quảng Yên” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và đặc điểm vi sinh của trẻ từ 02 tháng đến 60 tháng tuổi điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa Nhi

2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ từ 02 tháng đến 60 tháng tuổi tại khoa Nhi

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệnh viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực, Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi [3] Đây là tình trạng viêm phổi xuất hiện ở ngoài cộng đồng hoặc trong 48h đầu tiên sau khi nhập viện [2]

1.1.2 Tình hình dịch tễ

1.1.2.1 Trên thế giới

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới, năm 1996 trên thế giới có 3,9 triệu người

tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính, đứng hàng đầu trong tổng số hơn 52 triệu

ca tử vong do tất cả nguyên nhân nhiễm trùng và ký sinh trùng và số trường hợp mắc mới của hô hấp dưới cấp tính là 394 triệu ca Ở trẻ em dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển năm 1995, nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính đứng hàng thứ hai trong các căn nguyên gây tử vong ở lứa tuổi này (1,5 triệu trẻ), chiếm tỷ lệ 13% [18]

Vào những năm 2000, 10 triệu trẻ em đã chết trước khi đến sinh nhật thứ năm của

họ, trong đó trẻ em chết do viêm phổi chiếm một tỷ lệ lớn Bằng sự nỗ lực trong cuộc chiến chống lại tử vong ở trẻ nhỏ của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Quỹ Liên hợp quốc (UNICEF), con số tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi đã giảm hơn 40% vào năm 2016, tuy nhiên, viêm phổi và tiêu chảy vẫn cướp đi sinh mạng hơn 1,3 triệu trẻ em mỗi năm,

cứ bốn trẻ em chết dưới năm tuổi thì có một trẻ bị chết vì viêm phổi [22]

Người da đen mắc viêm phổi nhiều hơn những màu da chủng tộc khác Mặc dù nguyên nhân của viêm phổi cộng đồng thay đổi tùy theo vùng địa lý, tuy nhiên phế cầu khuẩn vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm phổi trên phạm vi toàn cầu [16]

Tuổi nhỏ là yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi cộng đồng, đặc biệt trẻ dưới 5 tuổi Hiện nay, WHO ước tính ở Châu âu và Mỹ có 60/1000 đợt viêm phổi/năm là ở trẻ dưới 5 tuổi Tỷ lệ bệnh mới mắc giảm đi ở trẻ lớn hơn 5 tuổi: 22/1000 ở nhóm trẻ từ 5 đến 9 tuổi, 11/1000 ở nhóm trẻ từ 9 đến 12 tuổi, và tỷ lệ gần tương đương ở người lớn là 7/1000 ở nhóm trẻ từ 12 đến 15 tuổi

Tỷ lệ bệnh mới mắc ở trẻ dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển là 290/1000 (cao gần gấp 5 lần các nước phát triển!) [12]

1.1.2.2 Tại Việt Nam

Theo thống kê của chương trình phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp thì trung bình mỗi năm một trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp từ 3-5 lần, trong đó 1-2 lần viêm phổi Số trẻ viêm phế quản phổi chiêm 30-34% các trường hợp khám và điều trị tại các bệnh viện

Tử vong do viêm phổi chiêm 75% tử vong do các bệnh hô hấp và 30-35% tử vong chung

ở trẻ em [18]

Với hiệu quả của Chương trình quốc gia về phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp trên phạm vi toàn cầu cũng như ở Việt Nam, tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi có giảm đáng kể trong hai thập niên vừa qua Tuy nhiên, nhiễm khuẩn hô hấp cấp vẫn có tỷ

lệ mắc và tử vong cao nhất đối với trẻ dưới 5 tuổi; trong đó, hơn 90% là do viêm phổi Tại bệnh viện Nhi Trung ương, mặc dù tỷ lệ tử vong chung của trẻ đã giảm từ 16% xuống còn 2,3%, nhưng tỷ lệ tử vong sơ sinh do viêm phổi nhập viện trong 24 giờ đầu vẫn chưa giảm [16]

1.1.2.3 Tại Trung tâm Y tế thị xã Quảng Yên

Thị xã Quảng Yên gồm 11 phường và 8 xã, với tổng dân số (năm 2017) là 141.491 người, số trẻ em từ 02 tháng tuổi đến 5 tuổi là 15.319 trẻ, tương đương10,83% dân số

Hàng năm, khoa Nhi TTYT TX Quảng Yên tiếp nhận và điều trị khỏi cho nhiều bệnh nhân, tính trong 6 tháng đầu năm 2019, số lượt bệnh nhân điều trị tại khoa Nhi là

1789 người, trong đó số bệnh nhân mắc VPCĐ là 585 người

Khoa Nhi TTYTTX Quảng Yên có đội ngũ nhân lực đáp ứng nhu cầu của bệnh viện tuyến 2 gồm: 01 BSCKII; 01 BSCKI; các BS định hướng chuyên khoa nhi đều được đào tạo bài bản tại Trường Đại học Y Hà Nội; các điều dưỡng đều được đào tạo chuyên nhi tại các bệnh viện tuyến Trung ương Khoa Nhi đảm bảo thực hiện điều trị bệnh theo đúng phác đồ và hướng dẫn của Bộ Y tế

Cùng với đó, khoa Xét nghiệm đóng góp rất nhiều về kết quả nuôi cấy vi sinh vật, giúp bác sỹ chẩn đoán và điều trị bệnh đúng và hiệu quả Khoa Xét nghiệm đã thực hiện được kỹ thuật nuôi cấy định danh vi sinh vật và làm kháng sinh đồ tự động bằng máy Vitek 2 Compact

Hiện tại TTYTTX Quảng Yên đang thực hiện lộ trình nâng bệnh viện lên hạng 2 vào cuối năm 2019

1.1.3 Nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em

Viêm phổi ở trẻ em có thể do virus, vi khuẩn hoặc vi sinh vật khác Theo WHO,

các nguyên nhân hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế cầu), Haemophilus influenzae (HI) và Respiratory Synticyal Virus (RSV) Ở trẻ lớn thường gặp viêm phổi do

vi khuẩn không điển hình, đại diện là Mycoplasma pneumoniae [2]

S pneumoniae (phế cầu) nguyên nhân vi khuẩn hàng đầu gây viêm phổi cộng

đồng ở trẻ dưới 5 tuổi, là cầu khuẩn Gram dương có vỏ Phế cầu có hơn 90 type huyết thanh Hiện nay thế giới đã có vacxin đa giá tiêm phòng phế cầu [2]

Haemophylus influenzae (HI) là trực khuẩn gram âm có vỏ hoặc không vỏ Chủng

gây bệnh thường có vỏ được phân thành 6 type từ a đến f HI type b là nguyên nhân chính gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em Tại Việt Nam, từ năm 2009 vaccin phòng HI type b đã được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng trên toàn quốc [2]

Mycoplasma pneumoniae là vi khuẩn nội bào không có vỏ, nguyên nhân hàng đầu

gây viêm phổi không điển hình, có thể tới 50% trong các nguyên nhân ở trẻ trên 5 tuổi

Vi khuẩn này kháng tự nhiên với các kháng sinh có cơ chế phá vách như betalactam, aminosid Chúng bị tiêu diệt bởi kháng sinh nhóm macrolid, tetracyclin và quinolon

Ngoài ra còn các vi khuẩn khác cũng là nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em như:

tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn ho gà, M cataralis, C pneumoniae [2]

Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn thường gặp theo lứa tuổi

Trẻ sơ sinh: Liên cầu B, trực khuẩn Gram âm đường ruột, Listerria monocytogent, Chlamydia trachomatis

Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: Phế cầu, HI, M pneumoniae (sau 3 tuổi chiếm 1/3 trong số

các nguyên nhân), tụ cầu

Trẻ ≥ 5 tuổi: M pneumoniae (chiếm khoảng 50% các nguyên nhân), phế cầu, tụ

cầu [2]

1.1.4 Phân loại viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi

Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và X quang phổi, Tổ chức Y tế thế giới đã phân loại viêm phổi thành các thể: rất nặng, nặng và không nặng, để qua đó các thầy thuốc quyết định các biện pháp điều trị hỗ trợ như oxygen, bù dịch và kháng sinh đặc hiệu [17]

Bảng 1.1: Phân độ các cấp độ nặng của bệnh viêm phổi trẻ em [2], [3], [9], [17]

ăn khi có chỉ định; truyền dịch

- Theo dõi đường thở

- Và không có các dấu hiệu nguy

hiểm (gồm: không ăn hoặc uống

được, lơ mơ, giảm nhận thức, co

giật)

- Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ

dưới 2 tháng đều được đánh giá là

- Theo dõi đường thở

Khi ho hoặc khó thở, kèm theo thở

nhanh và không có dấu hiệu của

viêm phổi nặng hay rất nặng

Ngưỡng thở nhanh ở trẻ em thay đổi

theo tuổi, gọi là thở nhanh khi:

Viêm phổi - Điều trị ngoại trú

- Kháng sinh

- Theo dõi: khuyên gia đình mang trẻ đến khám lại sau 2 ngày hoặc khi trẻ có dấu hiệu nặng hơn

1.2.1 Tình hình kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae

Từ năm 2010-2011 nhóm nghiên cứu đa trung tâm thực hiện tại Việt Nam đã tiến

hành nghiên cứu trên 11 bệnh viện trong cả nước cho thấy: S.pneumoniae đề kháng cao

với các kháng sinh macrolid (>95%), tetracyclin (78,6%), chloramphenicol (67,9%), cefuroxim (71,4%), cefaclor (87,6%) Vi khuẩn nhạy cảm cao với vancomycin (100%), ofloxacin (95,2%), amoxicilin/acid clavulanic (99,7%) [21]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Điệp, S.pneumoniae đề kháng với tỷ lệ rất

cao các kháng sinh đầu tay để điều trị viêm phổi như erythromycin 94,9%, azithromycin

91,7% Nhạy cảm tỷ lệ cao với vancomycin, levofloxacin (100%), nhóm beta-lactam

(>94%) [7]

1.2.2 Tình hình kháng kháng sinh của Haemophilis influenzae

Từ năm 2010-2011 nhóm nghiên cứu đa trung tâm thực hiện tại Việt Nam đã tiến

hành nghiên cứu trên 11 bệnh viện trong cả nước cho thấy H influenzae đề kháng cao với

cotrimoxazol (82,5%), tetracyclin (92,5%), chloramphenicol (78%) Nhạy cảm với azithromycin 69,5%, cefuroxim 75,5%, cefaclor 73%, nhạy cảm cao với ceftriaxon 99,5%, amoxicilin/acid clavulanic 99,5% [21]

Với nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Điệp [7], H influenzae có tỷ lệ kháng cao

với ampicilin 77,3%, cefuroxim 74,5% Nhạy cảm 100% với levofloxacin, nhạy cảm cao với imepenem (97,8%), azithromycin (87,2%)

1.2.3 Tình hình kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus

Theo Báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện năm

2008-2009 cho thấy: tỉ lệ kháng kháng sinh của S aureus khác nhau giữa các bệnh viện

và giữa các kháng sinh xét nghiệm Có tới 68,8% các chủng phân lập tại bệnh viện Chợ Rẫy kháng với gentamicin Tỉ lệ kháng oxacillin cao nhất tại Bệnh viện Đa khoa Trung

ương Huế với 63,8% Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2008, có 8% số chủng S aureus phân lập được đề kháng với vancomycin Năm 2009, bệnh viện Chợ Rẫy không có chủng S aureus nào đề kháng với vancomycin, có 60,9% số chủng S aureus kháng vancomycin

tại bệnh viện Uông Bí, 24,1% tại bệnh viện Bình Định và 15,6% tại bệnh viện Xanh Pôn [5]

Theo Đoàn Mai Phương [10] và Đinh Thị Lan Oanh [11], chưa thấy có trường hợp

S aureus kháng vancomycin

Cũng theo Đinh Thị Lan Oanh, S aureus kháng erythromycin là 63,6%, nhóm

cephalosporin là 36,8%, nhóm quinolon thấp nhất (ciprofloxacin 2,7%, levofloxacin 0%) [13]

1.2.4 Tình hình kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa

Theo Báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện năm

2008-2009: tỉ lệ kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa khác nhau giữa các loại

kháng sinh được xét nghiệm và giữa các bệnh viện Bệnh viện Xanh Pôn có tỉ lệ kháng

ceftazidim cao nhất với hơn 80%, ngược lại chỉ có 20% các chủng P aeruginosa kháng

ceftazidim được ghi nhận tại Bệnh viện Bệnh Phổi trung ương Bệnh viện này cũng cho kết quả tỉ lệ kháng ciprofloxacin thấp với khoảng 20%, tương tự hai bệnh viện nhi: bệnh viện Nhi trung ương (phía bắc) và bệnh viện Nhi đồng I (phía nam) Các bệnh viện còn lại có mức độ kháng dao động nhẹ khoảng 40% với ceftazidim và ciprofloxacin [5]

Theo nghiên cứu của Đinh Thị Lan Oanh, P aeruginosa nhạy cảm với

ceftazidim, cefepim, amikacin, imepenem, gentamicin, levofloxacin, ciprofloxacin tỷ lệ 100%, riêng cotrimoxazol tỷ lệ kháng 100% [13]

1.3 Tổng quan điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

1.3.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi

- Sử dụng kháng sinh

- Hỗ trợ hô hấp (nếu cần)

- Điều trị biến chứng

- Hỗ trợ dinh dưỡng

Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh, sau đó là các điều trị hỗ trợ khác [9]

1.3.2 Vì sao phải dùng kháng sinh cho tất cả các trẻ viêm phổi

- Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác

- Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em [3]

1.3.3 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng

- Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì:

 Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng

 Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất

là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu

Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp

- Theo tuổi và nguyên nhân:

 Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên cầu B, tụ

cầu, vi khuẩn Gram âm, phế cầu (S pneumoniae) và H influenzae

 Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S pneumoniae) và

H influenzae

 Trẻ trên 5 tuổi ngoài S pneumoniae và H influenzae còn có thêm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila

- Theo tình trạng miễn dịch: Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc

biệt là trẻ bị HIV- AIDS thường bị viêm phổi do ký sinh trùng như Pneumocystis carini, Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus như Cytomegalo

virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S aureus, các vi khuẩn Gram âm và Legionella spp

- Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh: Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn

mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡng nặng thường là do các vi khuẩn Gram âm hoặc tụ

cầu nhiều hơn là do phế cầu và H influenzae

- Theo mức độ kháng thuốc: Mức độ kháng kháng sinh tùy theo từng địa phương, từng vùng (thành thị có tỷ lệ kháng kháng sinh cao hơn ở nông thôn, ở bệnh viện tỷ lệ kháng thuốc cao hơn ở cộng đồng, ở nơi lạm dụng sử dụng kháng sinh có tỷ lệ kháng thuốc cao hơn nơi sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý [3]

1.3.4 Hướng lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em từ 02 tháng đến 60 tháng tuổi của Bộ Y tế

1.3.4.1 Viêm phổi:

Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em kể cả một số trường hợp nặng

- Lúc đầu có thể dùng:

 Cotrimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn S pneumoniae

chưa kháng nhiều với thuốc này

 Amoxicilin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần Theo dõi 2- 3 ngày nếu tình trạng bệnh đỡ thì tiếp tục điều trị đủ từ 5- 7 ngày

Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày

- Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng

- Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S pneumoniae cao có thể

tăng liều lượng amoxicilin lên 75mg/kg/ngày hoặc 90mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày

- Trường hợp vi khuẩn H influenzae và B catarrhalis sinh beta-lactamase cao có

thể thay thế bằng amoxicilin-clavulanic

1.3.4.2 Viêm phổi nặng

- Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4- 6 lần

- Ampicilin 100- 150 mg/kg/ngày Theo dõi sau 2- 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5- 10 ngày

Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị như viêm phổi rất nặng

Trẻ đang được dùng kháng sinh đường tiêm để điều trị viêm phổi cộng đồng có thể chuyển sang đường uống khi có bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều và tình trạng chung trẻ có thể dùng thuốc được theo đường uống

1.3.4.3 Viêm phổi rất nặng

- Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4- 6 lần phối hợp với gentamicin 5- 7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày

- Hoặc chloramphenicol 100mg/kg/ngày (tối đa không quá 2g/ngày)

Một đợt dùng từ 5- 10 ngày Theo dõi sau 2- 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị cho đủ 7- 10 ngày hoặc có thể dùng ampicilin 100- 150mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5- 7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày

Nếu không đỡ hãy đổi hai công thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim 75- 150 mg/kg/ ngày (TM) chia 3 lần

- Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu hãy dùng:

 Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3- 4 lần kết hợp với gentamicin 7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày

5- Nếu không có oxacilin thay bằng: Cephalothin 100mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần kết hợp với gentamicin liều như trên

Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng: vancomycin 10mg/kg/lần ngày 4 lần [3]

1.3.5 Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của bệnh viện Nhi Trung ương năm 2013

- Bệnh nhân chưa dùng KS: ưu tiên lựa chọn theo thứ tự:

+ Ampicilin, amoxicilin 100 mg/kg/ngày

+ Cephalosporin thế hệ 2: cefuroxim 100 mg/kg/ngày

+ Cân nhắc cephalosporin thế hệ 3 (BN có suy hô hấp và chưa định hướng được VK): cefotaxim 100 mg/kg/ngày hoặc ceftriaxon 50- 100 mg/kg/ngày

Lưu ý: có thể kết hợp 1 trong 3 loại trên với aminosid nếu nghi ngờ vi khuẩn Gram âm hoặc có suy hô hấp

- Viêm phổi do tụ cầu kháng methicilin: oxacilin 100 mg/kg/ngày kết hợp với aminosid

KS thay thế: cephalosporin thế hệ 1,2, amoxicilin-clavulanic

- Bệnh nhân đã dùng KS trước khi nhập viện: ưu tiên lựa chọn theo thứ tự:

+ KS theo mục trên

+ Cân nhắc cephalosporin thế hệ 3 phổ rộng khác nếu đã dùng KS theo mục trên không đáp ứng: ceftazidim, cefoperazon Có thể kết hợp với aminosid nếu cần

+ Sử dụng vancomycin nếu nghi ngờ tụ cầu kháng methicilin

- Thời gian điều trị: trung bình 7- 10 ngày Do tụ cầu: 4- 6 tuần

- Bệnh nhân mắc viêm phổi không điển hình:

+ Viêm phổi không suy hô hấp: uống azithromycin 10 mg/kg vào ngày thứ nhất, tiếp theo 5 mg/kg/ngày, mỗi ngày 1 lần từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 7

Lựa chọn thay thế: 7- 14 ngày

Clarithromycin uống 15 mg/kg/ngày chia 4 lần Hoặc erythromycin uống 40 mg/kg/ngày chia 4 lần

Dị ứng với macrolid thay thế bằng levofloxacin, moxifloxacin

+ Viêm phổi có suy hô hấp: tiêm TM azithromycin 10 mg/kg vào ngày thứ nhất và thứ 2, đổi sang uống nếu có thể

Lựa chọn thay thế: 7- 14 ngày

Lactobionateerythromycin tiêm TM 20 mg/kg/ngày mỗi 6 giờ

Hoặc levofloxacin TM: 6 tháng- 5 tuổi: 16- 20 mg/kg/ngày, chia 2 ần; 5 tuổi- 16 tuổi: 8- 10 mg/kg/ngày, một lần Liều tối đa 750 mg/ngày

Thời gian điều trị: từ 5- 10 ngày với azithromycin, từ 10- 14 ngày với các thuốc quinolon, erythromycin, từ 14- 21 ngày với BN suy giảm miễn dịch, bệnh nặng [7]

1.3.6 Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh trẻ em của bệnh viện Nhi Trung ương năm

2015

- Trẻ chưa dùng kháng sinh, sử dụng: ampicillin (TM) ± amikacin (TB)

- Trẻ đã dùng kháng sinh, sử dụng: amoxicilin/clavulanic (TM) + amikacin (TB)

- Nghi tụ cầu, sử dụng: cloxacilin hoặc oxacilin hoặc vancomycin (truyền TM) + amikacin (TB) [9]

1.3.7 Phác đồ điều trị nhi khoa của bệnh viện Nhi đồng 2 năm 2016

Trẻ < 5 tuổi:

- Viêm phổi, sử dụng: amoxicilin hoặc amoxicilin/clavulanat hoặc cefuroxim Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, sử dụng: erythromycin hoặc clarithromycin hoặc azithromycin

- Viêm phổi nặng và rất nặng, sử dụng: cefotaxim (TM) hoặc ceftriaxon (TM) hoặc cefuroxim (TM)

Nghi S aureus, sử dụng: vancomycin hoặc clindamycin

Nghi nhiễm trùng bệnh viện, sử dụng: phối hợp kháng sinh điều trị cả Gram (-) và Gram (+) đặc hiệu cho vi trùng bệnh viện

Do Pneumocystic jirovecii (thường gặp ở trẻ suy giảm miễn dịch), sử dụng:

sulfamethoxazole+ trimethoprim (TM/U) [10]

1.3.8 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em của Tổ chức y tế thế giới

1.3.6.1 Viêm phổi

- Trẻ thở nhanh không rút lõm lồng ngực hoặc các dấu hiệu nguy hiểm khác: điều trị bằng đường uống amoxicilin và tư vấn chăm sóc tại nhà, trường hợp nặng lêncần sử dụng thuốc kháng sinh tiêm tại cơ sở y tế

- Trẻ từ 2- 59 tháng có rút lõm lồng ngực: uống amoxicilin, trường hợp nặng lên cần sử dụng thuốc kháng sinh tiêm tại cơ sở y tế

- Trẻ sơ sinh: tiêm benzylpenicilin + gentamicin

- Trẻ 1 tháng -18 tuổi: tiêm amoxicilin hoặc ampicilin

- Không đáp ứng: clarithromycin (hoặc azithromycin hoặc erythromycin)

- Nghi tụ cầu: uống amoxicilin + flucloxacilin (hoặc amoxicilin/ clavulanic đơn độc)

- Nhiễm khuẩn huyết/ viêm phổi biến chứng/ không uống được: tiêm amoxicilin (hoặc amoxicilin/ clavulanic hoặc cefuroxim hoặc cefotaxim hoặc ceftriaxon)

- Trẻ 1 tháng -18 tuổi dị ứng với penicilin: clarithromycin (hoặc azithromycin hoặc erythromycin

- Viêm phổi do tác nhân không điển hình: clarithromycin (hoặc azithromycin hoặc erythromycin)

- Trẻ >12 tuổi: doxycyclin [24]

1.4 Một số kháng sinh điều trị viêm phổi cho trẻ em

1.4.1 Kháng sinh nhóm betalactam

1.4.1.1 Benzyl penicilin (penicilin G)

- Dược lý và cơ chế tác dụng: Penicilin G diệt khuẩn bằng cách ức chế sự tổng hợp thành tế bào vi khuẩn Penicilin G chủ yếu được dùng đường tiêm và tốt nhất nên tiêm tĩnh mạch Penicilin G có tác dụng tốt với cầu khuẩn Gram dương, bao gồm cả

Streptococcus nhóm B

- Chỉ định: Benzylpenicilin được chỉ định trong hầu hết các vết thương nhiễm

khuẩn, viêm phổi nặng do Pneumococcus

- Chống chỉ định: Dị ứng với các penicilin hoặc bất cứ thành phần nào của thuốc

- Liều lượng: Trẻ 1 tháng tuổi- 18 tuổi: 25 mg/kg, cách 6 giờ/lần; tăng tới 50 mg/kg, cách 4- 6 giờ/lần (tối đa 2,4 g, cách 4 giờ/lần) trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng [4]

Trẻ em: 25 mg/kg mỗi 6 giờ; tăng liều nếu cần thiết 50 mg/kg cứ sau 4 giờ 6 giờ (tối đa mỗi liều 2,4 g mỗi lần 4 giờ) trong nhiễm trùng nặng [26]

1.4.1.2 Ampicilin

- Dược lý và cơ chế tác dụng: Tương tự penicilin, ampicilin tác động vào quá trình nhân lên của vi khuẩn, ức chế sự tổng hợp peptidoglycan của thành tế bào vi khuẩn

Ampicilin là một kháng sinh phổ rộng có tác dụng trên cả cầu khuẩn Gram dương

và Gram âm: Streptoccoccus, Pneumococcus và Staphylococcus không sinh penicilinase

- Chỉ định: Viêm đường hô hấp trên; viêm phế quản mạn tính bột phát

- Chống chỉ định: Người bệnh mẫn cảm với penicilin

- Liều lượng:

Trẻ em: Nhiễm khuẩn đường hô hấp: trẻ cân nặng dưới hoặc bằng 40 kg: 25- 50

mg/kg/ngày chia đều nhau, cách 6 giờ/lần [4]

Liều 50mg/kg tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, cách mỗi 6 giờ, kết hợp với gentamicin [2]

Trẻ em: 25 mg/kg mỗi 6 giờ (tối đa mỗi liều 500 mg cứ sau 6 giờ), tăng liều nếu cần thiết đến 50 mg kg mỗi 6 giờ (tối đa mỗi liều 1 g mỗi 6 giờ) trong nhiễm trùng nặng, viêm phổi cộng đồng hoặc nhiễm khuẩn salmonella [26]

1.4.1.3 Ampicilin và sulbactam

- Dược lý và cơ chế tác dụng: ampicilin/sulbactam là một thuốc phối hợp cố định

(tỷ lệ 2:1), có tác dụng hiệp đồng diệt khuẩn, giúp mở rộng phổ kháng khuẩn của ampicilin đối với nhiều loại vi khuẩn sinh beta-lactamase đã kháng lại ampicilin dùng đơn độc

- Chỉ định: điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và dưới, trong đó có viêm phổi

vi khuẩn

- Chống chỉ định: người quá mẫn với bất kỳ penicilin nào và với sulbactam Cần thận trọng về khả năng dị ứng chéo với các kháng sinh beta-lactam khác (ví dụ cephalosporin)

- Liều lượng và cách dùng

+ Tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch: Mặc dù độ an toàn và tính hiệu quả của ampicilin/sulbactam ở trẻ em dưới 12 tuổi chưa được xác lập, có thể tiêm 100 mg ampicilin+ 50 mg sulbactam/kg/ngày cho trẻ, chia thành các liều nhỏ, tiêm cách nhau 6-

8 giờ [4]

4.1.1.4 Amoxicilin và clavulanic

- Dược lý và cơ chế tác dụng: Amoxicilin và kali clavulanat là một phối hợp có tác dụng hiệp đồng diệt khuẩn, mở rộng phổ tác dụng của amoxicilin chống lại nhiều vi khuẩn tạo ra beta-lactamase trước đây kháng lại amoxicilin đơn độc, do acid clavulanic

có ái lực cao và gắn vào beta-lactamase của vi khuẩn để ức chế

- Chỉ định: Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới bởi các chủng H influenzae và M catarrhalis sản sinh beta-lactamase: viêm phế quản cấp và mạn, viêm phổi- phế quản

- Chống chỉ định: Dị ứng với nhóm beta-lactam (các penicilin và cephalosporin)

- Liều lượng và cách dùng:

amoxicilin), chia làm 4 lần, tiêm tĩnh mạch trực tiếp rất chậm hoặc tiêm truyền Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng, có thể dùng tới 200 mg/kg/ngày, chia làm 4 lần tiêm

4.1.2 Kháng sinh nhóm cephalosporin

4.1.2.1 Cefuroxim

- Dược lý và cơ chế tác dụng: Cefuroxim là một kháng sinh cephalosporin, bán tổng hợp, thế hệ 2 Cefuroxim có tác dụng diệt vi khuẩn đang trong giai đoạn phát triển

và phân chia bằng cách ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn

- Chỉ định: cơn bùng phát của viêm phế quản mạn tính hoặc viêm phế quản cấp có

bội nhiễm (do S pneumoniae, H influenzae) và viêm phổi mắc phải tại cộng đồng…

- Chống chỉ định: Người bệnh có tiền sử dị ứng với kháng sinh nhóm cephalosporin

- Liều dùng: Đường tiêm tĩnh mạch, tiêm truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp: Trẻ từ

1 tháng tuổi đến 18 tuổi: 20 mg/kg/lần (tối đa 750 mg/lần), 8 giờ một lần Có thể tăng liều lên đến 50- 60 mg/kg/lần (tối đa 1,5 g/lần), 6- 8 giờ một lần trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng [4]

Trẻ 3 tháng tuổi 1 năm: 10 mg/kg hai lần mỗi ngày (tối đa mỗi lần liều 125 mg); Trẻ 2 tuổi đến 11 tuổi: 15 mg/kg hai lần mỗi ngày (tối đa mỗi liều 250 mg), liều có thể tăng gấp đôi trong nhiễm trùng đường hô hấp dưới nghiêm trọng hoặc nếu nghi ngờ viêm phổi [26]

4.1.2.2 Cefotaxim

- Dược lý và cơ chế tác dụng: Cefotaxim là kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ

3, có phổ kháng khuẩn rộng Tác dụng diệt khuẩn của thuốc là do ức chế sự tổng hợp thành tế bào vi khuẩn

So với các cephalosporin thuộcthế hệ 1 và 2, cefotaxim có tác dụng lên vi khuẩn Gram âm mạnh hơn, nhưng tác dụng lên các vi khuẩn Gram dương lại yếu hơn các

cephalosporin thuộc thế hệ 1 Tuy vậy, nhiều Streptococcus còn rất nhạy cảm với

hơn như viêm màng não Nếu cần thiết thì có thể tăng liều lên tới 200 mg/kg 100 đến 150 mg/kg đối với trẻ sơ sinh) [4]

Trẻ em: 50 mg/kg cứ sau 6 giờ- 8 giờ; tối đa 12 g mỗi ngày[26]

4.1.2.3 Ceftizoxim

- Dược lý và cơ chế tác dụng: Ceftizoxim là một cephalosporin thế hệ 3, có độ bền cao với nhiều loại beta-lactamase sản xuất bởi cả vi khuẩn Gram âm và Gram dương hiếu khí và kỵ khí Cơ chế diệt khuẩn do ức chế sự tổng hợp thành tế bào vi khuẩn

- Chỉ định: Điều trị các bệnh nhiễm khuẩn do các vi khuẩn nhay cảm với

ceftizoxim như: nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhiễm khuẩn đường niệu

- Chống chỉ định: người mẫn cảm với ceftizoxim và các kháng sinh nhóm cephalosporin

- Liều dùng: trẻ em trên 6 tháng tuổi có thể dùng liều 50-100 mg/kg, mỗi 6 đến 8 giờ [6]

4.1.3 Kháng sinh nhóm aminoglycosid

- Gentamicin:

+ Dược lý và cơ chế tác dụng: Có tác dụng diệt khuẩn qua ức chế quá trình sinh tổng hợp protein của vi khuẩn Được sử dụng rộng rãi trong điều trị các nhiễm khuẩn nặng

+ Chỉ định:

Gentamicin thường được dùng phối hợp với các kháng sinh khác (beta-lactam) để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nặng toàn thân gây ra bởi các vi khuẩn Gram âm và các vi khuẩn khác còn nhạy cảm, bao gồm viêm phổi

+ Chống chỉ định:

Người bệnh dị ứng với gentamicin và với các aminoglycosid khác hoặc với bất kỳ thành phần nào của thuốc Tránh dùng cho người bị bệnh nhược cơ, hội chứng Parkinson hoặc có triệu chứng yếu cơ

Trẻ em: Ban đầu là 7 mg/kg, mỗi ngày một lần, liều tiếp theo điều chỉnh theo nồng

độ gentamicin trong huyết thanh [26]

4.1.4 Kháng sinh nhóm macrolid

- Azithromycin:

+ Dược lý và cơ chế tác dụng: Azithromycin là một kháng sinh macrolid có hoạt phổ rộng hơn so với erythromycin và clarithromycin Azithromycin thường có tính chất kìm khuẩn nhưng nếu ở nồng độ cao cũng có thể diệt khuẩn đối với một số chủng chọn lọc

+ Chỉ định: nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và dưới do H influenzae, M catarrhalis, S pneumoniae, S pyogenes) nhẹ và vừa, trong đó có viêm phổi mắc tại cộng

đồng vừa và nặng

+ Chống chỉ định: không sử dụng cho người bệnh quá mẫn với azithromycin hoặc với bất kỳ kháng sinh nào thuộc nhóm macrolid

(tối đa 500 mg) uống 1 lần vào ngày thứ 1, tiếp theo là 5 mg/kg/lần/ngày (tối đa 250 mg/ngày) cho vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 5 [4]

Trẻ 6 tháng tuổi 17 tuổi: 10 mg/kg mỗi ngày (tối đa mỗi lần liều 500 mg) trong 3 ngày [26]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhi điều trị tại khoa Nhi- Trung tâm Y tế thị xã Quảng Yên, thời gian từ ngày 01/04/2019 đến ngày 30/6/2019 tính theo thời điểm nhập

viện, thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

+ Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhi từ 02 tháng đến đủ 60 tháng tuổi

- Bệnh án có chẩn đoán xác định là mắc bệnh viêm phổi

- Nằm viện từ 3 ngày trở lên

+ Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh án của bệnh nhi tử vong

- Bệnh án nằm viện dưới 3 ngày

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả

- Lấy mẫu toàn bộ các trường hợp thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Thông tin thu thập từ bệnh án tại khoa và từ người nhà bệnh nhi và điền vào mẫu phiếu thu thập thông tin được trình bày trong Phụ lục 1

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.2.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu

- Đặc điểm lâm sàng

+ Tuổi, giới

+ Mức độ nặng của viêm phổi

+ Bệnh mắc kèm

- Đặc điểm vi sinh

+ Đặc điểm xét nghiệm vi sinh

+ Đặc điểm kết quả xét nghiệm vi sinh

2.2.2.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh

- Tỷ lệ trẻ sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện

- Các kháng sinh sử dụng tại khoa Nhi

- Thực trạng lựa chọn kháng sinh trong phác đồ ban đầu

- Các phác đồ thay đổi, lý do thay đổi phác đồ

- Thời gian sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi

- Liều dùng kháng sinh đã sử dụng tại khoa Nhi: các mức liều sử dụng, tỷ lệ liều dùng phù hợp so với khuyến cáo

- Hiệu quả điều trị: tỷ lệ trẻ khỏi, đỡ, không khỏi

2.2.3 Căn cứ đánh giá sử dụng trong nghiên cứu

- Căn cứ đánh giá đặc điểm lâm sàng của viêm phổi:

+ Nhóm nghiên cứu căn cứ vào đánh giá mức độ bệnh do bác sĩ lâm sàng đánh giá, lấy thông tin từ bệnh án

+ Phân loại theo mức độ nặng nhẹ của viêm phổi cộng đồng được bác sĩ điều trị đánh giátheo các tiêu chí trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh do Bộ Y tế ban hành năm

2015 [3] Các tiêu chí này được tóm tắt trong Bảng 2.1

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại theo mức độ nặng nhẹ của viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Tiếng ran Ran ẩm hoặc không Ran ẩm hoặc không Ran ẩm nhỏ hạt, rì

rào phế nang

Phập phồng

Trạng thái Kích thích nhẹ Kích thích nhiều Ngủ li bì, suy dinh

dưỡng nặng

X-quang phổi Có tổn thương hoặc

Không

Có tổn thương hoặc không

Hình ảnh tổn thương nặng

- Căn cứ đánh giá tính phù hợp của phác đồ kháng sinh: Phác đồ điều trị phù hợp hay không phù hợp được đánh giá theo Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho trẻ em từ 02 tháng đến 60 tháng tuổi của Bộ Y tế [3], bệnh viện Nhi Trung ương [7], bệnh viện Nhi đồng 2 [10]

- Căn cứ đánh giá sự phù hợp về liều dùng kháng sinh sử dụng tại khoa Nhi so với khuyến cáo: liều dùng kháng sinh được khuyến cáo theo Dược thư Quốc gia Việt Nam

[4] và tờ thông tin sản phẩm [6]

Các căn cứ đánh giá được tóm tắt trong Bảng 2.2, Bảng 2.3

Bảng 2.2: Tóm tắt hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu [3], [7], [10]

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh- Bộ Y tế (2015)

Cotrimoxazol (U) +

amoxicilin (U)

Nếu không đỡ hoặc nặng

thêm thì điều trị như viêm

Benzyl penicilin (TM) + gentamicin (TB hoặc TM) hoặc chloramphenicol (TM) hoặc ampicilin (TM) + gentamicin (TB hoặc TM)

Nếu không đỡ dùng cefuroxim (TM)

Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú- Bệnh viện Nhi Trung ương (2013)

* Bệnh nhân chưa dùng KS trước khi nhập viện: Ưu tiên lựa chọn theo thứ tự: ampicilin (U) hoặc amoxicilin (U) hoặc cefuroxim (U hoặc TM)

Trên bệnh nhân có suy hô hấp và chưa định hướng được vi khuẩn: cân nhắc

cephalosporin thế hệ 3 như cefotaxim hoặc ceftriaxon (TM)

Có thể kết hợp aminosid nếu nghi ngờ vi khuẩn Gram âm hoặc có suy hô hấp

* Bệnh nhân đã dùng KS trước khi nhập viện: Ưu tiên lựa chọn theo thứ tự: ampicilin hoặc amoxicilin hoặc cefuroxim (U hoặc TM), cefotaxim hoặc ceftriaxon hoặc

ceftazidim hoặc cefoperazon (TM) Có thể kết hợp với aminosid nếu cần

Phác đồ điều trị nhi khoa - Bệnh viện Nhi đồng 2 (2016)

Nghi S aureus, sử dụng: vancomycin hoặc clindamycin

Nghi nhiễm trùng bệnh viện, sử dụng: phối hợp kháng sinh điều trị cả Gram (-) và Gram (+) đặc hiệu cho vi trùng bệnh viện

Do Pneumocystic jirovecii (thường gặp ở trẻ suy giảm

miễn dịch), sử dụng: sulfamethoxazole+ trimethoprim (TM/U)

Bảng 2.3: Tóm tắt liều dùng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho trẻ em theo Dược

thư Quốc gia Việt Nam [4] và giấy tiếp nhận hồ sơ thông tin thuốc [6]

Bảng liều dưới đây là căn cứ đánh giá với các kháng sinh có trong danh mục thuốc bệnh viện sử dụng tại Trung tâm y tế thị xã Quảng Yên

2 Amoxicilin/ TM 100 mg amoxicilin/kg/ Chia 4 lần/ngày

clavulanic ngày

Trường hợp nhiễm khuẩn nặng: 200 mg amoxicilin /kg/ngày

Liều tối đa của acid clavulanic là 20 mg/kg/ngày

3 Cefuroxim TM

20 mg/kg/lần (tối đa 750

mg/lần) Dùng mỗi 8 giờ Trường hợp nhiễm khuẩn

nặng 50- 60 mg/kg/lần (tối

đa 1,5 g/lần)

Dùng mỗi 6- 8 giờ

4 Cefotaxim TM 50- 180 mg/kg/ngày Chia 3-4 lần/ngày

5 Ceftizoxim TM 50-150mg/kg/ngày Chia 3-4 lần/ngày

- Hiệu quả điều trị: hiệu quả điều trị được đánh giá bởi bác sĩ lâm sàng, được chia thành: khỏi, đỡ và không khỏi theo quy ước dưới đây:

+ Bệnh nhân khỏi: là trường hợp bệnh nhân hết các triệu chứng của bệnh (không sốt, không ho, không khó thở )

+ Bệnh nhân đỡ: là trường hợp bệnh nhân giảm một phần các triệu chứng sốt, ho, khó thở, những trường hợp này bác sĩ cho ra viện đều do gia đình xin về, tiếp tục điều trị kháng sinh đường uống theo đơn bác sĩ kê và được hướng dẫn đưa bệnh nhân tái khám nếu có tình trạng nặng lên

+ Bệnh nhân không khỏi: là trường hợp bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh 1-2 ngày, nhưng các triệu chứng bệnh không giảm (như sốt tăng lên, ho nhiều hơn ) hoặc nặng hơn (ví dụ như khi vào viện bệnh nhân không có biểu hiện rút lõm lồng ngực, sau 1 ngày bệnh nặng lên, có biểu hiện rút lõm lồng ngực ), bệnh nhân phải chuyển tuyến trên