Phân tích sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại bệnh viện nhi trung ương

Tóm tắt các khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng từ cuốn « Nguyên tắc, hướng dẫn và quản lý sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương » [4] .... Sau khi

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THU HÀ

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊVIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

Người hướng dẫn khoa học:TS Nguyễn Thị Hồng Hà

PGS TS Nguyễn Thị Liên Hương

HÀ NỘI – 2018

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc đến PGS TS Nguyễn Thị Liên Hương, người thầy đã chia sẻ, hướng dẫn và giúp đỡ tôi từ những ngày đầu tôi bỡ ngỡ bước chân vào con đường nghiên cứu khoa học cũng như thực hành dược lâm sàng tại bệnh viện

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến TS DS Nguyễn Thị Hồng Hà, người chị, người thày đã quan tâm dìu dắt, giúp đỡ tôi từ những ngày đầu tôi được làm việc và cống hiến tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Trần Minh Điển, Phó Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung Ương, người thày cho tôi những ý kiến đóng góp quý báu trong thời gian thực hiện nghiên cứu

Tôi xin dành lời cảm ơn thân thương đến các thày cô, các anh chị em Bộ môn Dược lâm sàng, những người đồng chí trên con đường phát triển Dược lâm sàng, đã hỗ trợ, giúp đỡ tôi rất nhiều không chỉ trong thời gian học cao học và thực hiện đề tài mà

cả trong công việc hàng ngày

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện, Ban quản lý sử dụng kháng sinh, Phòng Kế hoạch-Tổng hợp và toàn bộ anh chị em trong gia đình Khoa Dược Bệnh viện Nhi Trung ương đã ủng hộ và tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành nghiên cứu

Cuối cùng, tôi dành lời cảm ơn tới gia đình thân thương và những người bạn đã luôn là nguồn động lực, tiếp sức cho tôi trong quá trình học tập và công tác

Hà nội, tháng 4 năm 2018 Học viên

Phạm Thu Hà

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về bệnh viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Căn nguyên 3

1.1.3 Phân loại theo mức độ nặng nhẹ 7

1.1.4 Lựa chọn kháng sinh điều trị 10

1.2 Tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong VPCĐ ở trẻ em 13

1.2.1 Tình hình tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh 13

1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng 15

1.2.3 Biện pháp nâng cao tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh 16

2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại BVNTW 18

2.2 Khảo sát quan điểm của bác sỹ về việc áp dụng HDSDKS trong thực hành kê đơn 23

3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại BVNTW 27

3.2 Khảo sát quan điểm của bác sỹ về việc áp dụng HDSDKS trong thực hành kê đơn 36

4 BÀN LUẬN 41

4.1 Phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại BVNTW 41

4.2 Khảo sát quan điểm của bác sỹ về việc áp dụng HDSDKS trong thực hành kê đơn 45

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 49

TÀI LIỆU THAM KHẢO 51

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các nghiên cứu gần đây về tác nhân gây bệnh trong viêm phổi cộng đồng

trên trẻ em tại Việt Nam 5

Bảng 1.2.Mức độ đề kháng của một số vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng 6

Bảng 1.3 Phân loại các cấp độ nặng của bệnh viêm phổi trẻ em [59] 7

Bảng 1.4 Tóm tắt hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em của một số tổ chức trên thế giới 9

Bảng 1.5.Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu tại Việt Nam 11

Bảng 1.6.Các rảo cản có thể làm giảm tỷ lệ tuân thủ 15

Bảng 2.1 Tóm tắt các khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng từ cuốn « Nguyên tắc, hướng dẫn và quản lý sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương » [4] 20

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của viêm phổi trẻ em [8] 22

Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 27

Bảng 3.2 Mức độ nặng của viêm phổi 28

Bảng 3.3 Các đặc điểm vi khuẩn học 29

Bảng 3.4 Kết quả kháng sinh đồ 30

Bảng 3.5 Một số đặc điểm chung về các kháng sinh được sử dụng 31

Bảng 3.6 Thực trạng lựa chọn kháng sinh trong phác đồ ban đầu và sự phù hợp với hướng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện 32

Bảng 3.7 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến sự phù hợp 34

Bảng 3.8 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 36

Bảng 3.9 Một số quan điểm về việc tuân thủ HDSDKS bệnh viện 39

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1: So sánh cách phân loại mức độ nặng viêm phổi trước đây và hiện nay [58] 8

Hình 2.1 Chọn mẫu nghiên cứu khảo sát bệnh án 19

Hình 3.1 Tỷ lệ phù hợp giữa của phác đồ kháng sinh ban đầu so với HDSDKS trên 3 nhóm bệnh nhân viêm phổi, viêm phổi nặng và viêm phổi rất nặng 33

Hình 3.2 Kết quả phân tích đa biến bằng phương pháp Bayes 35

Hình 3.3: Tần suất sử dụng một số hướng dẫn sử dụng kháng sinh thông dụng 37

Hình 3.4 Tỷ lệ tuân thủ HDSDKS bệnh viện theo nhận định của bác sỹ 38

Hình 3.5 Quan điểm của bác sỹ về Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh 40

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi cộng đồng là một trong những bệnh lý đường hô hấp chủ yếu trên trẻ em, đặc biệt là ở các nước đang phát triển Tổ chức y tế thế giới (WHO) xác định viêm phổi là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ dưới 5 tuổi [35] Sử dụng kháng sinh là một trong những chiến lược được Tổ chức y tế thế giới nhấn mạnh trong quản lý viêm phổi cộng đồng trên trẻ em, với nội dung tăng cường các biện pháp để đảm bảo kháng sinh được dùng một cách hợp lý, an toàn nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tác dụng không mong muốn, giảm chi phí y tế và ngăn ngừa vi khuẩn đề kháng kháng sinh [60]

Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh là chương trình được xây dựng với mục đích tăng cường việc sử dụng kháng sinh một cách an toàn, hợp lý và hiệu quả Các chính sách cốt lõi của Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm việc đưa ra các khuyến cáo điều trị cho bác sỹ lâm sàng và thực hiện các can thiệp để tăng cường tuân thủ theo các khuyến cáo đó Để bắt đầu thực hiện chương trình, một bước không thể thiếu là phải xây dựng các hướng dẫn sử dụng kháng sinh bao gồm các khuyến cáo trên các bệnh lý nhiễm khuẩn chính, sau đó tiến hành các can thiệp tập huấn giáo dục, theo dõi giám sát song song với việc cập nhật, cải tiến hướng dẫn để đảm bảo hướng dẫn được thực hành trên lâm sàng [6], [23], [41]

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, một trong ba bệnh viện đầu ngành nhi khoa Việt Nam, cuốn "Nguyên tắc, hướng dẫn và quản lý sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương" đã được xây dựng từ năm 2016 Cuốn hướng dẫn đã đưa ra khuyến cáo việc sử dụng kháng sinh trên một số bệnh nhiễm khuẩn, trong

đó bệnh lý thường gặp nhất là viêm phổi cộng đồng Sau khi hướng dẫn phát hành, theo kế hoạch của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh, Bệnh viện cần nhìn nhận lại việc tuân thủ các khuyến cáo trong hướng dẫn sử dụng kháng sinh trên bệnh nhi mắc viêm phổi cộng đồng, cả từ góc độ quan điểm của bác sỹ

2

và từ quan sát trên thực hành lâm sàng, từ đó xác định các yếu tố có thể ảnh hưởng đến việc tuân thủ và đề xuất các can thiệp tiếp theo

Xuất phát từ những lý do nêu trên, nhóm nghiên cứu tiến hành thực hiện

đề tài « Phân tích sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Nhi trung ương » với hai mục tiêu :

1 Phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Nhi Trung ương

2 Khảo sát quan điểm của bác sỹ về việc áp dụng hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong thực hành kê đơn

Từ đó đưa ra các đề xuất cho Ban quản lý sử dụng kháng sinh các vấn đề cần tập trung trong kế hoạch tiếp theo của Chương trình Quản lý sử dụng kháng sinh Bệnh viện

3

1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệnh viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực,…Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi [8] Đây là tình trạng viêm phổi xuất hiện ở ngoài cộng đồng hoặc trong 48h đầu tiên sau khi nhập viện [9]

Ở trẻ em, đây là bệnh lý có tỷ lệ mắc và tỷ lệ gây tử vong cao, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi Số liệu thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2015 cho thấy viêm phổi đứng thứ hai trong số các nguyên nhân gây tử vong trên trẻ 0-59 tháng tuổi, chiếm 15,5% trường hợp, chỉ sau các biến chứng của trẻ đẻ non [36] Việt Nam được xếp vào 1 trong 15 nước có số ca viêm phổi mắc mới hàng năm cao nhất trên thế giới, ước tính khoảng 2,9 triệu ca một năm và tỷ suất gặp viêm phổi là khoảng 0,35 đợt/trẻ-năm [50]

1.1.2 Căn nguyên

Viêm phổi cộng đồng trẻ em có thể xuất phát từ nhiều nhóm căn nguyên, bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm, trong đó nguyên nhân thường gặp nhất là vi khuẩn Các nhóm căn nguyên gây bệnh chính thay đổi theo tuổi

Theo thống kê của WHO, vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus

pneumoniae Đây là nguyên nhân gây khoảng 1/3 trường hợp viêm phổi trên trẻ

< 2 tuổi Tiếp đến là Haemophilus influenzae (10-30% trường hợp), sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus,

Streptococcus pyogens, ) Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi, viêm phổi cộng đồng còn có

thể do các vi khuẩn Gram âm đường ruột như Klebsiella pneumoniae, E.coli,

Proteus,…Ở trẻ lớn hơn 5 tuổi, cần lưu ý đến nhóm vi khuẩn không điển hình

< 1 tuổi hơn so với nhóm trẻ > 2 tuổi [57]

Một nhóm tác nhân ít gặp hơn nhưng cũng là một trong các tác nhân gây

viêm phổi cộng đồng là các ký sinh trùng như Pneumocytis carinii, Toxoplasma,

Histoplasma,…và một số loại nấm như Candida spp.,…[8] Pneumocytis jiroveci là tác nhân quan trọng trên nhóm trẻ nhỏ mắc AIDS [57]

Tại Việt Nam, nhiều nhóm tác giả đã tiến hành các nghiên cứu nhằm xác định căn nguyên gây bệnh chủ yếu trên trẻ em (xem Bảng 1.1) Các kết quả này đều thống nhất với báo cáo của WHO về chủng loại các tác nhân chính gây viêm

phổi cộng đồng trẻ em phân theo độ tuổi bao gồm S pneumoniae, H.influenzae, E.coli,…, cộng thêm các tác nhân virus trên trẻ nhỏ, và các tác nhân không điển hình bao gồm M pneumoniae, C pneumoniae trên trẻ lớn hơn Tỷ lệ từng chủng

loại dao động theo từng nghiên cứu do sự khác biệt của nhóm đối tượng nghiên cứu và địa bàn nghiên cứu

Mặc dù nhóm các tác nhân chủ yếu gây viêm phổi cộng đồng trên trẻ em không thay đổi nhiều theo thời gian, tình hình đề kháng của các tác nhân này, đặc biệt là các vi khuẩn có xu hướng gia tăng rõ rệt Tại Việt Nam, một số nghiên cứu gần đây đã được thực hiện trên trẻ viêm phổi cộng đồng điều trị nội trú tại bệnh viện So sánh kết quả của các nghiên cứu này với số liệu thu được trong Chương trình giám sát thuốc quốc gia về mức độ nhạy cảm với kháng sinh

5

năm 2003-2004 (ASTS) [17] cho thấy sự gia tăng đề kháng của các vi khuẩn

thường gây viêm phổi cộng đồng trên trẻ em với các kháng sinh thông dụng

(xem Bảng 1.2)

Bảng 1.1 Các nghiên cứu gần đây về tác nhân gây bệnh trong viêm phổi cộng

đồng trên trẻ em tại Việt Nam

Nhóm

tác giả

Đối tượng

NC

Địa điểm

NC

Thời gian NC

Số xét nghiệm

vi sinh

Bệnh phẩm

Số kết quả vi sinh dương tính

Vi sinh vật gây bệnh xác định được

5/2013

hầu/dịch rửa phế quản phế nang/dịc

h nội khí quản

1876 Các loại virus

59,70%, S.pneumoniae 10,39%, H.influenzae 7,09%, E.coli

3/2012

hầu và máu

383 ca đơn nhiễm và đồng nhiễm (53%)

M.pneumoniae 26,3%; S.pneumoniae 9,14%, H.influenzae 5,67%,

C.pneumoniae 3,74%, các loại virus 16%,…

7/2013

(63,33%)

M.pneumoniae 36,67%,

S.pneumoniae 18,33%, H.influenzae 7,50%, Cúm A

3/2013

quản (hút qua đường mũi)

34 dương tính với nuôi cấy

vi khuẩn (21,30%)

S.pneumoniae 47,1%, S.aureus 20,6%, M.catarrhalis 14,7%, H.influenzae 8,8%,…

04/2011

quản (hút qua đường mũi)

30 dương tính với nuôi cấy

vi khuẩn (16,6%)

S.pneumoniae 23,3%, H.influenzae 20%, E.coli 16,6%, M.morganii 13,3%,…

Chú thích: NC: nghiên cứu, BV: bệnh viện, VPCĐ: viêm phổi cộng đồng

6

Bảng 1.2.Mức độ đề kháng của một số vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng

S.pneumoniae H.influenzae E.coli

Gần đây 2003-2004 Các nghiên cứu gần đây 2003-2004 Các nghiên cứu gần đây

7

1.1.3 Phân loại theo mức độ nặng nhẹ

Trước đây, theo khuyến cáo của WHO, tình trạng viêm phổi được phân loại theo 4 cấp độ: Không viêm phổi, viêm phổi, viêm phổi nặng, viêm phổi rất nặng dựa trên các triệu chứng lâm sàng Trong đó các triệu chứng gợi ý cho tình trạng viêm phổi bao gồm thở nhanh, khám nghe thấy tiếng rale rõ, trong khi có rút lõm lồng ngực là triệu chứng đặc hiệu cho tình trạng viêm phổi nặng (xem Bảng 1.3)

Bảng 1.3 Phân loại các cấp độ nặng của bệnh viêm phổi trẻ em [59]

Triệu chứng Phân loại Điều trị

-Theo dõi đường thở -Điều trị sốt (nếu có)

-Rút lõm lồng ngực Viêm phổi

nặng

-Nhập viện -Dùng kháng sinh theo khuyến cáo -Theo dõi đường thở

ho và làm dịu họng -Dặn dò mẹ trẻ khi nào cần khám lại ngay

-Khám lại sau 2 ngày

Không có các dấu

hiệu của viêm phổi,

viêm phổi nặng, viêm

ho và làm dịu họng -Dặn dò mẹ trẻ khi nào cần khám lại ngay

-Khám lại sau 5 ngày nếu không đỡ Nếu ho>30 ngày, xem các hướng dẫn về

ho mạn tính

8

Sau khi xem xét lại các khuyến cáo phòng và điều trị viêm phổi trên trẻ

em mắc hoặc phơi nhiễm HIV và trên trẻ em không nhiễm HIV vào năm 2010, WHO đã hoàn thiện và ban hành bản cập nhật các hướng dẫn trong điều trị viêm phổi trẻ em vào năm 2014, trong đó thay đổi cách phân loại mức độ nặng trong bệnh lý viêm phổi (xem Hình 1.1)

Chú thích: *Không uống được, nôn liên tục, co giật, lơ mơ hoặc bất tỉnh, thở rít khi nằm yên hoặc suy dinh dưỡng nặng

VP: Viêm phổi, RLLN: Rút lõm lồng ngực, KS:Kháng sinh

Hình 1.1: So sánh cách phân loại mức độ nặng viêm phổi trước đây và hiện nay

[58]

Cách phân loại và điều trị

viêm phổi trước đây

Các bằng chứng mới

Cách phân loại và điều trị viêm phổi hiện nay

VP

Thở nhanh:

VP

RLLN: VP nặng

Dấu hiệu nguy hiểm*:

VP nặng hoặc rất nặng

Điều trị tại nhà

trimoxaz

Co-ol uống

và điều trị tại nhà Cho liều

KS đầu

&chuyển đến cơ

sở y tế

để dùng

KS tiêm hoặc các biện pháp hỗ trợ khác

Trẻ

2-59 tháng

ho và/

hoặc khó thở

Thở nhanh và/ hoặc RLLN: VP

Dấu hiệu nguy hiểm*:

VP nặng hoặc rất nặng

cilin uống và điều trị tại nhà

Amoxi-Ho và cảm lạnh: Không

VP

Điều trị tại nhà

Cho liều

KS đầu

&chuyển đến cơ

sở y tế

để dùng

KS tiêm hoặc các biện pháp hỗ trợ khác

9

Bảng 1.4 Tóm tắt hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi

cộng đồng trẻ em của một số tổ chức trên thế giới

Tổ chức y tế thế giới – 2014 [58]

Trẻ thở nhanh không RLLN hoặc các dấu hiệu nguy

hiểm khác: Amoxicilin (U)

Trẻ 2-59 tháng có RLLN: Amoxicilin (U)

Trẻ 2-59 tháng: Ampicilin (T)(hoặc Penicilin (T)+ Gentamicin (T)

THAY THẾ: Ceftriaxon

Dược thư Anh cho nhi khoa 2016-2017[21]

Trẻ sơ sinh: Benzylpenicilin + Gentamicin

Trẻ 1 tháng -18 tuổi: Amoxicilin hoặc Ampicilin (U) KHÔNG ĐÁP ỨNG: +Clarithromycin (hoặc Azithromycin hoặc Erythromycin) Nghi tụ cầu: Amoxicillin (U) + Flucloxacillin (U)hoặc Amoxicilin/Clavulanic đơn độc Nhiễm khuẩn huyết/VP biến chứng/không uống được: Amoxicilin (T) hoặc Amoxicilin/Clavulanic (T) hoặc Cefuroxim (T) hoặc Cefotaxim (hoặc Ceftriaxon (T)

Trẻ 1 tháng -18 tuổi dị ứng với Penicilin: Clarithromycin (hoặc Azithromycin hoặc Erythromycin

VP do tác nhân không điển hình: Clarithromycin (hoặc Azithromycin hoặc Eryhtromycin) Trẻ

>12 tuổi: Doxycyclin

Trường sức khỏe trẻ em hoàng gia & Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Châu Âu – 2016 [49]

Trẻ < 5 tuổi: Amoxicilin (U)

Nghi M hoặc C pneumoniae: Macrolide

(TM): Penicillin, Amoxicilin, Cefuroxim, Amoxicilin/Clavulanic, Cefotaxim, Ceftriaxon

Hội lồng ngực Anh (2011) [29]

Amoxicilin (U) THAY THẾ: Amoxicilin/Clavulanic, Cefaclor, Erythromycin, Azithromycin và Clarithromycin Không đỡ hoặc nghi ngờ VP do Mycoplasma hoặc Chlamydia hoặc trong VP rất nặng: + Macrolide VP mắc kèm cúm: Amoxicilin/Clavulanic

Hội Nhi khoa Canada – 2015 [22]

Bệnh nhân ngoại trú VP thùy/Viêm phế quản phổi: Amoxicilin (U)

Bệnh nhân nội trú không có dấu hiệu đe dọa tính mạng: Ampicilin (TM)

Bệnh nhân suy hô hấp hoặc shock nhiễm khuẩn: Cephalosporin thế hệ 3

HI sinh betalactamse hoặc phế cầu kháng penicilin: Ceftriaxon hoặc Cefotaxim

Khi tổn thương nhiều thùy hoặc xuất hiện túi khí thành mỏng: +Vancomycin và xuống thang từ Ampicilin xuống Amoxicilin (U)

Nếu có mủ màng phổi do S.aureus: Vancomycin

Nếu có S.pneumoniae trong máu hoặc dịch tiết hô hấp nhạy cảm với penicilin: Ampicilin hoặc

Penicilin (TM), sau đó dùng Amoxicilin (U)

M và C pneumoniae: Azithromycin; trẻ  8 tuổi: Doxycyclin

Hội bệnh nhiễm trùng và Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ – 2011 [20]

Trẻ < 5 tuổi: VP nhiễm khuẩn: Amoxicilin, Amoxicilin/Clavulanic VP do các tác nhân không điển hình Macrolide

Trên trẻ > 5 tuổi, Amoxicilin, Amoxicilin/Clavulanic±1 Macrolid Doxycyclin: trẻ > 7 tuổi

Chú thích: RLLN: Rút lõm lồng ngực, TB: tiêm bắp, TM: tiêm tĩnh mạch, U: uống, T:

tiêm, VP: viêm phổi, HI: Haemophilus influenzae

10

1.1.1 Lựa chọn kháng sinh điều trị

Để lựa chọn kháng sinh ban đầu, có thể dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp

Do tính chất phổ biến và tỷ lệ gây tử vong cao của bệnh, WHO đã đưa ra các khuyến cáo trong việc chăm sóc và điều trị bệnh nhi mắc viêm phổi cộng đồng nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ tử vong, giảm gánh nặng y tế do viêm phổi cộng đồng [59], gần đây nhất là các khuyến cáo cập nhật vào năm

2014 [58] Dựa trên các khuyến cáo của WHO, các hội chuyên môn về nhiễm trùng và nhiễm trùng nhi khoa ở các nước trên thế giới cũng đưa ra các khuyến cáo cho việc hướng dẫn sử dụng kháng sinh (HDSDKS) trong điều trị viêm phổi cộng đồng [21] Các khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng

trên thế giới được tóm tắt trong Bảng 1.4

Tại Việt Nam, năm 2014 Bộ Y tế cũng đã ban hành “Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng ở Trẻ em” [9] Năm 2015, hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng trẻ em cũng được đưa vào trong “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” [8] và “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em” [7] của Bộ Y tế Bên cạnh đó, các cơ sở y tế nhi khoa đầu ngành cũng đã đưa ra hướng dẫn riêng cho cơ sở bao gồm Bệnh viện Nhi đồng 1, Bệnh viện Nhi đồng 2 [2], [3]

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, bệnh viện chuyên khoa nhi tuyến cuối tiếp nhận bệnh nhân từ toàn bộ khu vực miền Bắc và miền Trung, các hướng dẫn điều trị cũng đã được xây dựng và cập nhật Các tài liệu mới được ban hành gần đây bao gồm “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em” năm 2015 và cuốn

“Nguyên tắc, hướng dẫn và quản lý sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương” ban hành năm 2016 tập trung vào các hướng dẫn trong việc sử dụng kháng sinh trên một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp [4], [5] Các hướng dẫn này được tóm tắt trong Bảng 1.5

11

Bảng 1.5.Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu tại Việt Nam

KHÔNG ĐỠ: điều trị theo phác đồ VP rất nặng

ĐỠ: chuyển sang (U)

Benzylpenicilin (TM) + Gentamicin (TB/TM) HOẶCChloramphenicol (TM)

HOẶC Ampicilin (TM) +Gentamicin (TB/TM) KHÔNG ĐỠ: Cefuroxim

(TM)

NGHI TỤ CẦU:Oxacilin hoặc Cephalothin hoặc

Methicilin: Vancomycin Trẻ > 5

VK KĐH: Erythromycin HOẶC Azithromycin HOẶC Clarithromycin

Phác đồ điều trị nhi khoa – Bệnh viện Nhi đồng 1 (2013)

SS &

trẻ<2

tháng

ĐIỀU TRỊ THAY THẾ: C3G: Cefotaxim

NGHIS.aureus: Oxacilin + Gentamicin

KHÔNG CẢI THIỆN sau

Chloramphenicol (TB/TM) hoặc C3G

CẢI THIỆN: chuyển sang Amoxicilin (U)

Cloxacilin HOẶC Oxacilin HOẶC Vancomycin (truyền TM) + Amikacin (TB)

Phác đồ điều trị nhi khoa - Bệnh viện Nhi đồng 2 (2016)

NGHIS.aureus: +Vancomycin HOẶC Clindamycin

NGHI NHIỄM TRÙNG BV: phối hợp kháng sinh điều trị cả Gram (-) và Gram(+) đặc hiệu cho vi trùng

BV

VP do Pneumocystic jirovecii (thường gặp ở trẻ suy

giảm miễn dịch): Sulfamethoxazole+Trimethoprim (TM/U)

VK KĐH không suy hô hấp: Macrolid (U)

VK KĐH suy hô hấp: Levofloxacin (TM)

Chú thích: TSS: Trẻ sơ sinh, ICU: Khoa Hồi sức tích cực, U: uống, TB: tiêm bắp, TM:

tiêm tĩnh mạch, KS: kháng sinh, VP: viêm phổi, VK: vi khuẩn, C2G: Cephalosporin

thế hệ 2, C3G: Cephalosporin thế hệ 3, KĐH: không điển hình, BV: bệnh viện

13

1.2 Tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong VPCĐ ở trẻ em 1.2.1 Tình hình tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh

 Tuân thủ hướng dẫn điều trị

Hướng dẫn điều trị được xây dựng với mục đích tăng cường chất lượng chăm sóc người bệnh thông qua việc đưa ra các khuyến cáo cụ thể cho thực hành lâm sàng Mặc dù việc phát triển và đưa vào áp dụng các hướng dẫn điều trị thường tiêu tốn rất nhiều công sức, trên thực hành lâm sàng, tỷ lệ tuân thủ các hướng dẫn này còn rất hạn chế Một nghiên cứu rộng rãi ở Mỹ cho thấy rằng chỉ

có khoảng một nửa (55%) số bệnh nhân nhận được các chỉ định điều trị theo khuyến cáo của các hướng dẫn điều trị [39]

Trên các hướng dẫn sử dụng kháng sinh, loại hướng dẫn điều trị được xem là có ý nghĩa lớn trong việc đảm bảo hiệu quả điều trị cho bệnh nhân và giảm thiểu kháng thuốc cho cộng đồng, tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn cũng không cao Theo báo cáo của Ủy ban an toàn và chất lượng y tế Úc, trong năm 2015, trên 300 bệnh viện khảo sát có ¼ số đơn kê không tuân thủ theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh (hướng dẫn sử dụng kháng sinh quốc gia hoặc hướng dẫn của địa phương) và tỷ lệ này gần như không thay đổi kể từ năm 2013 Trong đó tỷ lệ không tuân thủ ở các bệnh viện công dường như thấp hơn so với các bệnh viện

tư (22,1% so với 27,7%) và ở các thành phố lớn thấp hơn so với các vùng xa xôi (21,5% so với 27,6% ở các vùng lân cận, 26,7% ở các vùng xa hơn và 38,2% ở các vùng rất xa xôi) Các bệnh viện công có tỷ lệ các đơn kê mà các hướng dẫn chưa có sẵn hơn so vơi các bệnh viện tư (4,3% so với 1,6%) Điều này có thể phản ánh sự phức tạp của ca bệnh ở các bệnh viện công [40]

Những nghiên cứu đơn lẻ khác cũng cho thấy tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh rất khác biệt trong các phạm vi khác nhau Nghiên cứu rộng rãi tại Pháp trên 15 cơ sở y tế và 90 bác sỹ gia đình cho thấy chỉ có 14,3% đơn kê của bác sỹ có fluoroquinolon tuân thủ theo các khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong

14

vùng, và trong chỉ 56,8% đơn fluoroquinolon được lựa chọn phù hợp với khuyến cáo quốc gia [33] Tại Na Uy, nghiên cứu trên các bệnh nhân nhiễm trùng tiết niệu cho thấy tỷ lệ tuân thủ phác đồ kháng sinh quốc gia khá tốt trên lựa chọn kháng sinh nhưng thời gian điều trị vẫn còn quá ngắn [18] Một nghiên cứu tại một bệnh viện đại học ở Croatia cho thấy tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn thay đổi theo các mốc thời gian khác nhau và tỷ lệ không tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh được quan sát thấy cao nhất trên các kháng sinh cefuroxim, ceftriaxon và ciprofloxacin [46]

 Tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh trên viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Trên viêm phổi cộng đồng ở trẻ em, việc sử dụng các hướng dẫn sử dụng kháng sinh kinh nghiệm là không thể tránh khỏi do các khó khăn trong việc chẩn đoán và xác định căn nguyên vi sinh của bệnh, nhất là ở giai đoạn khởi đầu Chính vì vậy, các hướng dẫn sử dụng kháng sinh kinh nghiệm đã được Tổ chức

y tế thế giới cũng như các tổ chức uy tín xây dựng Tuy nhiên, việc tuân thủ theo các hướng dẫn chuẩn vẫn đang là một vấn đề trên nhiều quốc gia Một nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 452 trẻ từ 1 tháng - 5 tuổi điều trị viêm phổi cộng đồng tại Brazil, trong đó hầu hết trẻ mắc viêm phổi nặng và rất nặng cho thấy có 26,1% trẻ được chỉ định kháng sinh không đầy đủ [24]

Tại Pháp, Launay E và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên hơn 3.000 trẻ từ 1 tháng đến 15 tuổi trên 10 trung tâm y tế Kết quả cho thấy 48,5% số trẻ được chỉ định kháng sinh không theo các khuyến cáo chung [32]

Tại Anh, một khảo sát toàn quốc trong giai đoạn 2009-2012 về việc điều trị trẻ > 1 tuổi điều trị viêm phổi cộng đồng nội trúghi nhận tỷ lệ tuân thủ thấp đối với hướng dẫn sử dụng kháng sinhdo Hội Lồng Ngực Anh ban hành Cụ thể,

về kháng sinh đường uống, các macrolid và amoxicilin/clavulanic được sử dụng quá mức (chiếm 35,2% và 34,2% trên tổng lượng thuốc uống) so với kháng sinh được khuyến cáo là amoxicilin (chỉ chiếm 24,2%) [19]

15

Tại Mỹ, nghiên cứu trên 125 bệnh viện cho thấy chỉ có 0,2% bệnh nhi mắc viêm phổi cộng đồng không phức tạp được kê đơn ampicilin/penicilin G đơn độc hoặc phối hợp theo khuyến cáo được Hội nhiễm trùng Mỹ đưa ra năm

2007 [34]

1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng

Rất nhiều nghiên cứu đã được tiến hành, cả định tính và định lượng để tìm hiểu về các rào cản có thể làm giảm tỷ lệ tuân thủ các hướng dẫn điều trị Các rào cản này được tổng hợp trong Bảng 1.6

Bảng 1.6.Các rảo cản có thể làm giảm tỷ lệ tuân thủ

hướng dẫn điều trị [37], [38], [61]

Các rào cản liên

quan đến hiểu biết

Thiếu nhận thức/Ít quen thuộc

Thiếu tự tin Thiếu kỳ vọng Thói quen thực hành cũ/thiếu động lực thay đổi

Các rào cản ngoại

sinh

Yếu tố bệnh nhân Sở thích của bệnh nhân

Khả năng và thái độ của bệnh nhân

Yếu tố hướng dẫn điều trị

Các yếu tố liên quan đến các khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị

Yếu tố môi trường Thiếu thời gian

Thiếu nguồn lực/công cụ Các hạn chế về tổ chức Thiếu cơ chế chi trả của bảo hiểm

16

Để đánh giá việc tuân thủ hướng dẫn điều trị kháng sinh trên viêm phổi cộng đồng ở trẻ em, Charlene M.C và cộng sự đã tiến hành một tổng quan đánh giá các rào cản có thể dẫn đến giảm tỷ lệ tuân thủ các khuyến cáo sử dụng kháng sinh hợp lý ở Anh, Ấn Độ và Nigeria Mỗi nước đều gặp phải các khó khăn khác nhau trong việc nâng cao tuân thủ các hướng dẫn sử dụng kháng sinh Ở Anh, việc từ chối sử dụng amoxicilin được cho là do việc bệnh nhân đã được điều trị trước khi đến bệnh viện Bên cạnh đó, việc thiếu bằng chứng về việc sử dụng macrolid trên các trường hợp viêm phổi cộng đồng dẫn đến khó khăn trong việc lựa chọn kháng sinh Ở Ấn Độ, tình trạng thay đổi tính đề kháng của vi khuẩn cũng là một vấn đề đáng lưu tâm trong việc xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh hợp lý Ở Nigeria, hệ thống cung ứng chưa cung cấp đủ thuốc cần thiết gây nhiều trở ngại trong việc tuân thủ các khuyến cáo của WHO về kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em Ngoài ra, các yếu tố văn hóa - xã hội như sự thiếu niềm tin của người chăm sóc trẻ vào các cơ sở y tế, việc sử dụng các bài thuốc cổ truyền và các khó khăn trong việc hướng dẫn người chăm sóc cho trẻ dùng thuốc đúng cũng là các rào cản cho việc tuân thủ các hướng dẫn sử dụng kháng sinh [47]

1.2.3 Biện pháp nâng cao tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng bên cạnh việc biên soạn và ban hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh, cần có các biện pháp hỗ trợ để nâng cao tỷ lệ tuân thủ theo hướng dẫn Các biện pháp này nằm trong một tổng thể các can thiệp nhằm nâng cao tính hợp lý, an toàn trong sử dụng kháng sinh, được gọi là Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh [23], [30], [41]

Một nghiên cứu của Nguyen CT và cộng sự trên nhóm bệnh nhân mắc

nhiễm khuẩn huyết do Staphylococcus aureus cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị

tăng từ 56.1% (46/82) ở nhóm trước can thiệp lên 84.1% (74/88) ở nhóm được can thiệp trong Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (P  <  0.001) [44]

Các nghiên cứu rộng rãi trên nhiều bệnh viện tại Mỹ được thực hiện trước

và sau khi hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng trên trẻ em được Hội bệnh nhiễm trùng và Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ phát hành năm 2011 cho thấy để cải thiện thực trạng tuân thủ hướng dẫn bên cạnh việc biên soạn và phát hành hướng dẫn quốc gia, cần tiến hành thêm các can thiệp sâu hơn Các can thiệp đó bao gồm xây dựng phác đồ riêng cho từng địa bàn, xây dựng bộ công cụ thực hành và thực hiện Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện Các nghiên cứu cho thấy sau khi phác đồ được ban hành, tỷ lệ bệnh nhi mắc viêm phổi cộng đồng được chỉ định các penicilin tăng lên từ 11,3-29,0% và các bệnh viện có áp dụng các can thiệp tỷ lệ chỉ định các penicilin tăng lên nhiều hơn so với các bệnh viện không tiến hành can thiệp [48], [54], [55]

Tại Việt Nam, Chương trình Quản lý sử dụng kháng sinh đã được triển khai tại một số bệnh viện và đã thu được một số kết quả bước đầu Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bắt đầu được triển khai

từ tháng 1 năm 2015 Qua một năm triển khai, tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh đã tăng lên đến 77,5% năm 2016 từ mốc 14,5% năm 2015 [52]

18

2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh trong điều trị viêm phổi

cộng đồng tại BVNTW

 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân điều trị tại các khoa Cấp cứu chống độc, Hô hấp, Truyền nhiễm, Sơ sinh, các khoa Điều trị tự nguyện có thời gian ra viện 01/08/2017 - 31/08/2017 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau :

 Tiêu chuẩn lựa chọn :

‒ Bệnh án có mã ICD của chẩn đoán ra viện là J12 đến J18

‒ Bệnh nhân có chỉ định sử dụng kháng sinh trong vòng 48h sau khi nhập viện

 Tiêu chuẩn loại trừ :

‒ Bệnh án của bệnh nhân đã nhập viện Bệnh viện Nhi Trung ương hoặc một bệnh viện khác trong khoảng thời gian 30 ngày trước đó

‒ Bệnh án trong đó chẩn đoán xác định không phải là viêm phổi trong 48h đầu nhập viện

‒ Bệnh án của bệnh nhân nằm viện < 3 ngày

‒ Bệnh nhân có mắc bệnh nhiễm khuẩn khác

 Phương pháp nghiên cứu

 Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu mô tả

 Lấy mẫu :

‒ Tính cỡ mẫu : Câu hỏi nghiên cứu chính được đặt ra là tỷ lệ phù hợp giữa thực tế sử dụng kháng sinh với các hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện Do giá trị tỷ lệ phù hợp tham khảo được từ các nghiên cứu tham khảo dao động rất mạnh [25], [27], trong nghiên cứu này, nhóm

19

nghiên cứu lấy giá trị tỷ lệ phù hợp kỳ vọng là p=0,5 với độ sai số

m=0,07 Sử dụng công thức tính cỡ mẫu (n) cho một tỷ lệ:

Từ đó tính được n ≥ 196

‒ Chọn mẫu : dựa trên nghiên cứu pilot được thực hiện trước đó xác định

được tỷ lệ loại trừ bệnh án là khoảng 25% số bệnh án được lấy Do đó

trong nghiên cứu này, từ các mã bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn,

nhóm nghiên cứu sử dụng phần mềm R 3.4.4 để lấy ngẫu nhiên 300 mã

bệnh án Sau đó dùng tiêu chuẩn loại trừ để xác định các bệnh án đưa vào

nghiên cứu Quy trình chọn mẫu được trình bày trong Hình 2.1

 Thu thập thông tin : thông tin từ bệnh án được thu thập theo theo

mẫu Phiếu khảo sát sử dụng kháng sinh (Phụ lục 1)

Hình 2.1 Chọn mẫu nghiên cứu khảo sát bệnh án

Mẫu nghiên cứu

Phần mềm quản

lý Dược

Bệnh án có chỉ định kháng sinh trong vòng 48h sau nhập viện

- Đã vào viện trong 30 ngày trước

- Chẩn đoán xác định không phải viêm phổi trong 48h đầu

Nằm viện < 3 ngày

- Mắc bệnh nhiễm khuẩn khác

Lấy ngẫu nhiên

20

 Các chỉ tiêu nghiên cứu

 Chỉ tiêu nghiên cứu chính :

Tỷ lệ phù hợp giữa kháng sinh lựa chọn trong phác đồ ban đầu với các khuyến cáo hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong cuốn « Nguyên tắc, hướng dẫn

và quản lý sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương » được BVNTW phát hành tháng 1 năm 2016 bao gồm tỷ lệ phù hợp chung và tỷ lệ phù hợp xét trên từng nhóm tuổi, từng nhóm bệnh nhân phân loại theo mức độ nặng của tình trạng viêm phổi Các khuyến cáo này được tóm tắt trong Bảng 2.1

Bảng 2.1 Tóm tắt các khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi

cộng đồng từ cuốn « Nguyên tắc, hướng dẫn và quản lý sử dụng kháng sinh tại

Bệnh viện Nhi Trung ương » [4]

± Erythromycin (U) / Clarithromycin (U)

Cefotaxim (TM) / Ceftazidim (TM)

± Vancomycin (TM) / Amoxicillin (U)

Clarithromycin (U)

Cefotaxim (TM) / Ceftriaxon (TM) + Gentamicin (TM) / Tobramycin (TM)

± Vancomycin (TM)

± Erythromycin (U) / Azithromycin (U) / Clarithromycin (U)

± Oxacillin (TM hoặc TB) / Cephalothin (TM) / Cephalosporin thế hệ 1 khác + Gentamicin (TM hoặc TB)

Trẻ > 5

tuổi

Amoxicilin/Clavulanic / Ampicilin/Sulbactam (TM hoặc TB) / Cefuroxim (TM hoặc TB) )

± Erythromycin (U) / Azithromycin (U) / Clarithromycin (U)

Chú thích : TB : tiêm tĩnh mạch, TB : tiêm bắp, U : uống, Amo/Cla : Amoxicilin/Clavulanic, Sulf/Tri : Sulfamethoxazol/TrimetoprimTrimetoprim

21

Phác đồ kháng sinh được sử dụng được đánh giá là phù hợp với HDSDKSBV khi bao gồm các kháng sinh được khuyến cáo trong HDSDKSBV hoặc cùng nhóm ATC bậc 4 với các kháng sinh được khuyến cáo

Ngoài ra do trong hướng dẫn trên, các kháng sinh được khuyến cáo trong viêm phổi cộng đồng chủ yếu là các penicilin đơn độc, chúng tôi cũng thống kê

tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định kháng sinh ban đầu là các penicilin đơn độc trong mẫu nghiên cứu

 Các chỉ tiêu nghiên cứu phụ:

 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu : tuổi, giới, bệnh mắc kèm, kết quả

điều trị, thời gian nằm viện

 Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi : Mức độ nặng của viêm phổi cộng

đồng khi nhập viện : được đánh giá theo các tiêu chí trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh do Bộ Y tế phát hành năm 2015 Các tiêu chí này được tóm tắt trong Bảng 2.2

 Đặc điểm vi khuẩn học :

- Đặc điểm xét nghiệm tìm vi khuẩn : tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm tìm vi khuẩn, thời điểm xét nghiệm tìm vi khuẩn lần đầu, bệnh phẩm, kết quả xét nghiệm

- Đặc điểm kháng sinh đồ của một số chủng vi khuẩn điển hình

 Đặc điểm chung về sử dụng kháng sinh

- Tiền sử dùng thuốc

- Số lượng phác đồ kháng sinh

- Thời gian sử dụng kháng sinh

- Đặc điểm phác đồ kháng sinh ban đầu

 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến sự phù hợp của phác đồ kháng sinh

ban đầu so với hướng dẫn :

- Tuổi

22

- Giới

- Mức độ viêm phổi

- Bệnh mắc kèm

- Khả năng uống của bệnh nhân khi vào viện

- Đã dùng kháng sinh trước khi vào viện

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của viêm phổi trẻ em [8]

Đặc điểm Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng

Tiếng ran Ran ẩm hoặc không Ran ẩm hoặc không Ran ẩm nhỏ hạt, rì rào phế nang

Trạng thái Kích thích nhẹ Kích thích nhiều Ngủ li bì, suy dinh dưỡng nặng

X-quang phổi Có tổn thương hoặc

không

Có tổn thương hoặc không

Hình ảnh tổn thương nặng

 Xử lý số liệu

Thông tin sau khi được thu thập được nhập vào phần mềm Microsoft Excel 2007 Sau đó, dữ liệu được xử lý theo phần mềm thống kê R phiên bản 3.4.4 Các biến phân hạng được trình bày dưới dạng tỷ lệ, các biến liên tục phân

bố chuẩn được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến liên tục phân bố không chuẩn được trình bày dưới dạng trung vị (tứ phân vị thứ nhất, thứ

23

ba) Sử dụng kiểm định ANOVA để xác định sự khác biệt giữa các nhóm bệnh nhân phân theo độ tuổi (< 2 tháng tuổi, 2 tháng - 5 tuổi và >5 tuổi) và mức độ nặng của viêm phổi Việc đánh giá các yếu tố liên quan đến sự phù hợp của phác

đồ kháng sinh ban đầu được thực hiện dựa trên phân tích hồi quy logistic đơn biến Các yếu tố này cũng được đưa vào phân tích bằng phương pháp Bayes để xác định các yếu tố có ảnh hưởng quan trọng trong mô hình hồi quy logistic đa biến

2.2 Khảo sát quan điểm của bác sỹ về việc áp dụng HDSDKS trong

thực hành kê đơn

 Đối tượng nghiên cứu

Các bác sỹ tại khoa Cấp cứu chống độc, Hô hấp, Truyền nhiễm, Sơ sinh, các khoa Điều trị tự nguyện tại Bệnh viện Nhi Trung ương

 Tiêu chuẩn lựa chọn :

‒ Là nhân viên chính thức tại bệnh viện

 Tiêu chuẩn loại trừ :

‒ Các bác sỹ đang đi học/đi công tác trong thời gian nghiên cứu

 Phương pháp nghiên cứu

 Thiết kế nghiên cứu : Phỏng vấn tự điền

Bộ câu hỏi phỏng vấn được thiết kế bao gồm các câu hỏi về thông tin cá nhân, về nguồn tài liệu bác sỹ thường tra cứu về kháng sinh, quan điểm của bác

sỹ về HDSDKS bệnh viện và tuân thủ các khuyến cáo trong hướng dẫn này và

về chương trình quản lý sử dụng kháng sinh Các câu hỏi được xây dựng dưới dạng cấu trúc, kết hợp giữa câu hỏi đóng và câu hỏi mở

Bộ câu hỏi được xây dựng thông qua 7 bước chính :

Bước 1 : Soạn bản thảo bộ câu hỏi dựa trên các hướng dẫn về chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện [6], [23], [30] và một số nghiên cứu về tuân thủ hướng dẫn điều trị [37], [38], [61]

24

Bước 2 : Thảo luận nhóm các nghiên cứu viên chính, kiểm tra tính phù hợp của từng câu hỏi với mục tiêu nghiên cứu chính, từ đó loại bỏ các câu hỏi không phù hợp và bổ sung các câu hỏi cần thiết Trong bước này, cách thức gửi câu hỏi và thu thập dữ liệu cũng được thảo luận và thông qua

Bước 3 : Soạn thảo bộ câu hỏi trên ứng dụng Survey Monkey, điều chỉnh hình thức câu hỏi để phù hợp với giao diện của ứng dụng

Bước 4 : Tiến hành nghiên cứu pilot

Bộ câu hỏi được gửi cho 3 bác sỹ trong Ban quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện trả lời thử để ghi nhận các điểm dễ gây khó hiểu và các khó khăn có thể gặp phải khi trả lời câu hỏi qua ứng dụng Survey Monkey Kết quả trả lời bộ câu hỏi được thu thập và nhập vào file dữ liệu để xử lý thử

Bước 5 : Chỉnh sửa bộ câu hỏi dựa trên những vướng mắc thu được từ nghiên cứu pilot

Bước 6 : Viết hướng dẫn trả lời bộ câu hỏi cho cả dạng bản giấy và giao diện trên ứng dụng Survey Monkey

Bước 7 : Hoàn thiện bộ câu hỏi phỏng vấn

Sau khi hoàn thiện, nhóm nghiên cứu thu được bộ câu hỏi gồm 13 câu hỏi bao gồm 05 câu hỏi về thông tin các nhân, 02 câu hỏi về các nguồn tài liệu về kháng sinh mà bác sỹ thường sử dụng, 04 câu hỏi về việc tuân thủ HDSDKS bệnh viện và 02 câu hỏi về chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện (xem Phụ lục 2)

 Lấy mẫu : Toàn bộ các bác sỹ thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ đồng ý tham gia nghiên cứu

 Thu thập thông tin : Phỏng vấn thông qua Phiếu khảo sát thái độ

của bác sỹ việc áp dụng HDSDKS trong thực hành kê đơn (Phụ lục 2) Trước khi khảo sát, Ban quản lý sử dụng kháng sinh gửi thông báo đến toàn bộ các bác

sỹ trong bệnh viện qua email và trong buổi giao ban toàn bệnh viện Sau đó 1 ngày, phiếu khảo sát được gửi đến bác sỹ dưới dạng online qua ứng dụng Survey

25

Monkey hoặc dạng bản giấy Sau khi gửi Phiếu kháo sát 1 tuần và 2 tuần, nghiên cứu viên gửi email hoặc gọi điện thoại nhắc nhở đến các bác sỹ chưa gửi phản hồi Nhóm nghiên cứu dừng việc nhận phản hồi sau 4 tuần kể từ ngày gửi Phiếu khảo sát

 Các chỉ tiêu nghiên cứu

 Chỉ tiêu nghiên cứu chính

- Tỷ lệ bác sỹ có quan điểm tuân thủ theo HDSDKS bệnh viện

Trong đó, các bác sỹ có câu trả lời là « Thường xuyên » hoặc « Luôn luôn » cho câu hỏi: « Anh/Chị có thường tuân thủ theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong cuốn « Nguyên tắc, hướng dẫn và quản lý sử dụng kháng sinh cho viêm phổi cộng đồng » do bệnh viện ban hành không ? » (xem Phụ lục 2 Câu hỏi số 9) được xem là có quan điểm tuân thủ theo HDSDKS bệnh viện

 Các chỉ tiêu nghiên cứu phụ:

 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

- Nguyên nhân của việc khó áp dụng HDSDKS bệnh viện vào thực hành

- Hậu quả của việc không tuân thủ HDSDKS bệnh viện

- Biện pháp để nâng cao tỷ lệ tuân thủ HDSDKS bệnh viện

 Quan điểm về chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện

- Tính cấp thiết của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện