Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi bệnh viện a thái nguyên

Việc phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay là thực sự cần thiết cho các thầy thuốc, các nhà quản lý trong việc xây dựng và thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp

2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI KHOA NHI

BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Dược lý dược lâm sàng

MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương

Thời gian thực hiện: Từ tháng 05/2017 đến tháng 09/2017

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng sau Đại học trường Đại học Dược Hà Nội, Ban giám đốc bệnh A Thái Nguyên đã cho phép, tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương là

người thầy đã tận tình hướng dẫn và động viên tôi hoàn thành luận văn Tôi cũng xin cám ơn sâu sắc đến các thầy, cô giáo Bộ môn Dược lý và Dược lâm sàng đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám Đốc và các đồng nghiệp đang công tác tại Bệnh viên A Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành luận văn

Cuối cùng tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, các cô chú anh chị đồng nghiệp đã động viên, ủng hộ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn này

Thái Nguyên, ngày 18 tháng 9 năm 2017

Học viên

Nguyễn Thị Toán

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học viêm phổi trẻ em 3

1.1.3 Phân loại viêm phổi trẻ em 4

1.1.4 Nguyên nhân viêm phổi trẻ em 5

1.1.5 Chẩn đoán viêm phổi trẻ em 6

1.1.6 Các yếu tố nguy cơ 7

1.2 TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM 8

1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi 8

1.2.2 Các phác đồ điều trị VPCĐ trẻ em 9

1.2.3 Tổng quan về một số KS được sử dụng trong VPCĐ trẻ em 13

1.3 TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN THƯỜNG GẶP GÂY VIÊM PHỔI TRẺ EM 19

1.3.1 Tình hình kháng kháng sinh S.pneumoniae và H.influenzae 19

1.3.2 Tình hình kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 22

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 22

2.3.3 Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng

đồng trẻ em 23

2.4 MỘT SỐ TIÊU CHUẨN ĐỂ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ 24

2.4.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em 24

2.4.2 Đánh giá về hiệu quả điều trị 24

2.4.3 Tiêu chuẩn phân tích tính hợp lý trong việc lựa chọn kháng sinh 25

2.4.4 Phân tích sự phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu so với kết quả KSĐ 25

2.4.5 Đánh giá về liều dùng, nhịp và khoảng cách đưa thuốc kháng sinh 25

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 27

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN VÀ VI KHUẨN GÂY BỆNH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 28

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 28

3.1.2 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong mẫu nghiên cứu 30

3.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 34

3.2.1 Các Kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện 34

3.2.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu 35

3.2.3 Đặc điểm thay đổi phác đồ điều trị 36

3.2.4 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh 37

3.2.5 Tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân 38

3.2.6 Hiệu quả cả đợt điều trị 38

3.3 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRẺ EM 39

3.3.1 Phân tích sự lựa chọn kháng sinh ban đầu 39

3.3.2 Đánh giá về liều dùng, nhịp, khoảng cách đưa thuốc của kháng sinh 40

Chương 4 BÀN LUẬN 44

4.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ VI KHUẨN GÂY BỆNH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 44

4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 44

4.1.2 ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY BỆNH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 46

4.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 47

4.2.1 Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện 48

4.2.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu 48

4.2.3 Đặc điểm thay đổi phác đồ điều trị 49

4.2.4 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh 50

4.2.5 Tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân 50

4.2.6 Hiệu quả cả đợt điều trị 51

4.3 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRẺ EM 51

4.3.1 Phân tích sự lựa chọn kháng sinh ban đầu 51

4.3.2 Đánh giá về liều dùng, nhịp, khoảng cách đưa thuốc của kháng sinh 52

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ …55 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT

ADR Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại của thuốc)

MRSA Tụ cầu kháng methicilin

TDKMM Tác dụng không mong muốn

PIDSA Pediatric Infectious Diseases Society of America (Hội bệnh

nhiễm trùng nhi khoa Mỹ)

VPCĐ Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

VPKĐH Viêm phổi không điển hình

XNVK Xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn

WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)

S Pneumoniae Streptococcus pneumoniae

H Influenzae Haemophilus influenzae

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang Bảng 1.1 Điều trị VPCĐ nhi theo kinh nghiệm ở bệnh nhân nội trú 13 Bảng 1.2 Phân nhóm kháng sinh Penicilin và phổ kháng khuẩn 15 Bảng 1.3 Các thế hệ cephalosporin và phổ kháng khuẩn 17 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em 24Bảng 2.2 Liều điều trị VPCĐ trẻ em của một số thuốc 27 Bảng 3.1 Tỷ lệ trẻ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính 29 Bảng 3.2 Tỷ lệ trẻ viêm phổi phân theo lứa tuổi và độ nặng của bệnh 30 Bảng 3.3 Tỷ lệ trẻ có bệnh lý mắc kèm viêm phổi 30 Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 31

Bảng 3.16 Tính phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu 40 Bảng 3.17 Tỷ lệ bệnh nhân được dự đoán đúng KS ban đầu so với kết quả

KSĐ

41 Bảng 3.18 Sự phù hợp của liều dùng thuốc KS so với khuyến cáo 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất ở trẻ em trên toàn thế giới Viêm phổi đã giết chết 920 136 trẻ em dưới 5 tuổi vào năm 2015, chiếm 16% tổng

số trẻ em tử vong dưới 5 tuổi [29] Nếu xếp thứ tự và chọn ra 15 nước trên thế giới

có số trẻ mắc viêm phổi hàng năm thì cao nhất là Ấn Độ với 43,0 triệu trẻ và Việt Nam xếp thứ 9 với tổng số trẻ mới mắc hàng năm là 2,9 triệu trẻ [2] Ở Việt Nam, mỗi ngày có 11 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi [28]

Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi có rất nhiều như vi khuẩn, vi rus, ký sinh trùng, nấm Nhưng ở các nước đang phát triển vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất Do đó, kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong điều trị Tuy nhiên hiện nay xu hướng lạm dụng kháng sinh, dùng không đúng loại kháng sinh, không đúng liều, không đúng thời gian và phối hợp kháng sinh bất hợp lý đã khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng tăng và giảm hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn Việc phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay là thực sự cần thiết cho các thầy thuốc, các nhà quản lý trong việc xây dựng và thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và bệnh viêm phổi cộng đồng cho trẻ em nói riêng

Bệnh viện A Thái Nguyên là bệnh viện trực thuộc Sở Y tế Thái Nguyên, với quy mô 1050 giường bệnh đã góp một phần không nhỏ vào công tác khám chữa bệnh cho nhân dân trong địa bàn tỉnh Thái Nguyên và khu vực lân cận Năm 2016, bệnh viện khám và điều trị 32.483 lượt bệnh nhân nội trú, trong đó có 5.141 lượt bệnh nhân nhi Đặc biệt số bệnh nhi mắc viêm phổi là 1.100 trẻ, chiếm hơn 21.4% tổng số trẻ điều trị nội trú Xuất phát từ thực tế số trẻ em mắc viêm phổi cộng đồng phải nhập viện chiếm tỷ lệ cao so với các bệnh lý khác cũng như chưa có nghiên cứu nào của bệnh viện về tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa Nhi - bệnh viện A Thái Nguyên”, với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi khuẩn gây bệnh viêm phổi cộng

đồng ở trẻ em tại khoa Nhi - bệnh viện A Thái Nguyên trong thời gian

nghiên cứu

2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở

trẻ em tại khoa Nhi - bệnh viện A Thái Nguyên

3 Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng

đồng ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa Nhi - bệnh viện A Thái Nguyên

Từ đó có những đề xuất với bệnh viện nhằm nâng cao chất lượng điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM

1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi cộng đồng (community acquired pneumonia) hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi [3]

1.1.2 Dịch tễ học viêm phổi trẻ em

1.1.2.1 Trên thế giới

Theo WHO, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi, chiếm 19% các nguyên nhân và trong đó hơn 70% diễn ra ở tiểu vùng Sahara châu Phi và Đông Nam Á (năm 2010) Ước tính tử vong do viêm phổi ở trẻ em < 5 tuổi trên thế giới là 0,26 trẻ/1000 trẻ sơ sinh sống Như vậy hàng năm có khoảng 1,8 triệu trẻ tử vong do viêm phổi (không kể viêm phổi sơ sinh: ước tính khoảng 300 trẻ sơ sinh viêm phổi tử vong hàng năm)

Ở các nước đang phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt bệnh/trẻ/năm, ở các nước phát triển chỉ số này là 0,05 đợt bệnh/trẻ/năm Năm

2008 trên thế giới có khoảng 156 triệu lượt trẻ mắc viêm phổi, trong đó 151 triệu lượt nằm ở các nước đang phát triển Các nước có tỉ lệ mắc bệnh cao là Ấn Độ (43 triệu lượt), Trung Quốc (21 triệu lượt), Pakistan (10 triệu lượt), tiếp đến là các nước Bangladesh, Indonesia và Nigeria (6 triệu lượt) [3] Trong số các trường hợp viêm phổi, 7 - 13% trẻ có dấu hiệu nặng đe dọa tính mạng cần phải nhập viện Yếu

tố nguy cơ chính của viêm phổi là không được bú sữa mẹ hoàn toàn, suy dinh dưỡng, ô nhiễm không khí, cân nặng khi sinh thấp, không được tiêm phòng sởi đầy

đủ

Các nghiên cứu gần đây đã xác định Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae type b, virus hợp bào hô hấp (RSV) và virus cúm là tác

nhân gây bệnh chính liên quan tới bệnh viêm phổi ở trẻ em [23], [24]

1.1.2.2 Việt Nam

Việt Nam đứng thứ 9 trong số 15 nước có tỷ lệ viêm phổi cao nhất trên thế

giới với 2,9 triệu ca/ năm Theo thống kê của các cơ sở y tế viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em

Theo số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO thì nước ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi và với tỷ lệ tử vong chung là 23% thì mỗi năm có khoảng 38,0 trẻ tử vong trong đó viêm phổi chiếm 12% trường hợp Như vậy mỗi năm có khoảng 4500 trẻ < 5 tuổi tử vong do viêm phổi [3]

1.1.3 Phân loại viêm phổi trẻ em

Phân loại theo mức độ nặng nhẹ (theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới) [3]

1.1.3.1 Viêm phổi (viêm phổi nhẹ)

- Trẻ có các triệu chứng

+ Ho hoặc khó thở nhẹ

+ Sốt

+ Thở nhanh

+ Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc không

- Không có các triệu chứng của viêm phổi nặng như:

+ Rút lõm lồng ngực

+ Phập phồng cánh mũi

+ Thở rên: ở trẻ < 2 tháng tuổi

+ Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác

Lưu ý: Đối với trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi tất cả các trường hợp viêm phổi ở lứa tuổi này đều là nặng và phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi

1.1.3.2 Viêm phổi nặng

- Trẻ có các dấu hiệu:

+ Ho

+ Thở nhanh hoặc khó thở

+ Có ran ẩm hoặc không

+ X-quang phổi có thể thấy tổn thương hoặc không

- Không có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng (tím tái nặng, suy

hô hấp nặng, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hoặc hôn mê )

1.1.3.3 Viêm phổi rất nặng

- Trẻ có thể có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng

- Có thêm 1 trong các dấu hiệu nguy hiểm sau đây:

+ Tím tái nặng

+ Không uống được

+ Ngủ li bì khó đánh thức

+ Thở rít khi nằm yên

+ Co giật hoặc hôn mê

+ Tình trạng suy dinh dưỡng nặng

Cần theo dõi thường xuyên để phát hiện các biến chứng, nghe phổi để phát hiện ran ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống, rì rào phế nang giảm, tiếng cọ màng phổi Và chụp X-quang phổi để phát hiện các tổn thương nặng của viêm phổi và biến chứng như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi để điều trị kịp thời

1.1.4 Nguyên nhân viêm phổi trẻ em

1.1.4.1 Vi khuẩn

Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nước đang

phát triển là vi khuẩn Vi khuẩn thường gặp nhất là S.pneumoniae (phế cầu) chiếm khoảng 30 - 35% trường hợp Tiếp đến là H.influenzae (khoảng 10 - 30%), sau đó

là các loại vi khuẩn khác (B.catarrhalis, S.aureus, S.pyogens )

Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: Phế cầu, H.influenzae, M pneumonia (sau 3 tuổi chiếm

1/3 trong số các nguyên nhân), tụ cầu [3]

♦♦♦ Đặc điểm một số vi khuẩn điển hình:

- Streptococcus pneumoniae (phế cầu) nguyên nhân vi khuẩn hàng đầu gây

viêm phổi cộng đồng ở trẻ dưới 5 tuổi, là cầu khuẩn gram dương có vỏ Phế cầu có hơn 90 type huyết thanh

- Haemophylus influenzae (HI) là trực khuẩn Gram (-) có vỏ hoặc không vỏ

Chủng gây bệnh thường có vỏ được phân thành 6 type từ a đến f HI type b là nguyên nhân chính gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em

- Staphylococcus aureus (tụ cầu) là cầu khuẩn Gram (+), thường tụ tập thành

từng đám hình chùm nho Tụ cầu hay gặp ở những bệnh nhân viêm phổi nặng và

áp xe phổi Thường xảy ra đối với bệnh nhân sau khi cúm hoặc suy giảm miễn dịch, tụ cầu theo dịch tiết đường hô hấp vào phổi Nghiên cứu của bệnh viện Nhi đồng 2 (2007) cho thấy tụ cầu là vi khuẩn gây bệnh thường gặp đứng hàng thứ 3 [1], [11]

1.1.4.2 Virus

Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (tỷ lệ này vào khoảng 20 - 30%)

1.1.4.3 Ký sinh trùng và nấm

Viêm phổi ở trẻ em có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma,

Histoplasma, Candida spp [3]

1.1.5 Chẩn đoán viêm phổi trẻ em

Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X-quang phổi và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện

- Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấp trong đó có viêm phổi

+ Đối với trẻ 2 - 12 tháng tuổi: > 50 lần/phút là thở nhanh

1.1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Hình ảnh X-quang phổi: Chụp X-quang phổi là phương pháp để xác định

các tổn thương phổi trong đó có viêm phổi Tuy nhiên không phải các trường hợp viêm phổi được chẩn đoán trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X-quang phổi tương ứng và ngược lại Trong 2 - 3 ngày đầu của bệnh X-quang phổi có thể bình thường

+ Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim X-quang là đám mờ ở nhu mô phổi ranh giới không rõ một bên hoặc 2 bên phổi

+ Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu tổn thương phổi có hình mờ hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí

+ Tổn thương viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thường đa dạng, hay gặp tổn thương khoảng kẽ Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi, áp xe phổi, xẹp phổi

- Xét nghiệm công thức máu và CRP

Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt là tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thường nếu do virus hoặc vi khuẩn không điển hình

- Xét nghiệm vi sinh

Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí - phế quản qua ống nội khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ [3], [5], [24]

1.1.6 Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố thuận lợi làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tiến triển nhanh, nặng và nguy

cơ tử vong cao:

- Độ tuổi: Trẻ càng nhỏ càng dễ mắc, đặc biệt là trẻ sơ sinh

- Tình trạng khi sinh: trẻ đẻ non, thiếu tháng, thiếu cân suy dinh dưỡng, trẻ sinh mổ

- Dị tật bẩm sinh: Tim bẩm sinh, dị dạng bộ máy hô hấp, suy giảm miễn dịch bẩm sinh

- Các yếu tố khác: Điều kiện nuôi dưỡng thiếu thốn, môi trường sống ô nhiễm, yếu tố cơ địa dị ứng, tăng mẫn cảm đường thở [9], [25], [30]

1.2 TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM

1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi

Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh hợp lý sau đó

là các điều trị hỗ trợ khác:

- Làm thông thoáng đường thở bằng cách hút đờm dãi, nằm đầu cao, nới rộng quần áo Cho thở oxy khi trẻ có biểu hiện suy thở

- Dùng thuốc hạ sốt, làm mát

- Cân bằng nước, điện giải

- Chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi hợp lý

- Điều trị biến chứng viêm phổi nếu có [8], [14]

Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em [3]

Ban đầu thường dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, sau khi xác định được

[21] Những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể do bản thân tình trạng viêm phổi tiến triển nặng nhanh biểu hiện suy hô hấp cấp hay sốc nhiễm khuẩn Bên cạnh đó còn có thể do kháng thuốc, do nguyên nhân khác, dùng thuốc không đúng liều hay có vấn đề về hấp thu thuốc, hoặc chẩn đoán sai Những bệnh nhân này cần phải được khám xét lại cẩn thận, làm lại các xét nghiệm

về nhiễm trùng và cân nhắc lại chẩn đoán [20]

1.2.2 Các phác đồ điều trị VPCĐ trẻ em

1.2.2.1 Hướng dẫn điều trị VPCĐ trẻ em của Bộ Y Tế [3]

Viêm phổi ở trẻ 2 tháng - 5 tuổi

Viêm phổi (không nặng): Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả

kể cả một số trường hợp nặng:

+ Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn

S.pneumoniae chưa kháng nhiều với thuốc này

+ Amoxicillin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng

Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S.pneumoniae cao có

thể tăng liều lượng amoxicillin lên 75 - 90 mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày

+ Trường hợp vi khuẩn H.influenzae và B.catarrhalis sinh betalactamase

cao có thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanat

- Viêm phổi nặng

+ Benzyl penicillin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 - 6 lần

+ Ampicillin 100 - 150 mg/kg/ngày

Theo dõi sau 2 - 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5 - 10 ngày Nếu không

đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị như viêm phổi rất nặng Trẻ đang được dùng kháng sinh đường tiêm có thể chuyển sang đường uống khi có bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều

- Viêm phổi rất nặng

+ Benzyl penicillin 50 mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 - 6 lần phối hợp với gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày

+ Hoặc chloramphenicol 100 mg/kg/ngày (tối đa 2g/ngày), dùng từ 5 - 10 ngày Theo dõi sau 2 - 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị 7 - 10 ngày hoặc dùng ampicillin 100 - 150mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày

Nếu không đỡ hãy đổi 2 công thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxime 75 -

150 mg/kg/ngày (TM) chia 3 lần

- Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu:

+ Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3 - 4 lần kết hợp với gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày

Nếu không có oxacilin thay bằng: Cephalothin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3 - 4 lần kết hợp với gentamicin liều như trên

Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng:

+ Vancomycin 10mg/kg/lần ngày 4 lần

1.2.2.2 Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của Bệnh viện Nhi Trung ương 2013

[2]

• Bệnh nhân chưa dùng KS: ưu tiên lựa chọn theo thứ tự

- Penicillin A: amoxicillin, ampicillin 100 mg/kg/ngày

amoxicillin, ampicillin + chất ức chế beta-lactamase

- Cephalosporin thế hệ 2: cefuroxim 100 mg/kg/ngày

- Cân nhắc cephalosporin thế hệ 3 (BN có suy hô hấp và chưa định hướng được VK): cefotaxim 100 mg/kg/ngày, ceftriaxon 50 - 100 mg/kg/ngày

- Lưu ý:

+ Có thể kết hợp 1 trong 3 loại trên với aminosid nếu nghi ngờ vi khuẩn Gram (-) hoặc có suy hô hấp

+ Nếu nghi ngờ Viêm phổi không điển hình điều trị theo phác đồ riêng

- Tụ cầu nhạy methicillin: oxacillin 100 mg/kg/ngày kết hợp aminosid

mục trên không đáp ứng:

+ Ceftazidim, Cefoperazon Có thể kết hợp với aminosid nếu cần

- Sử dụng vancomycin nếu nghi ngờ tụ cầu kháng methicillin

- Thời gian điều trị

+ Thời gian điều trị trung bình 7 - 10 ngày

+ Do tụ cầu: 4 - 6 tuần

+ VPKĐH: 10 - 14 ngày

- Bệnh nhân mắc viêm phổi không điển hình: Không suy hô hấp

+ Azithromycin (10 mg/kg vào ngày 1, tiếp theo là 5 mg/kg/ngày, mỗi ngày một lần vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 7, đường uống)

+ Lựa chọn thay thế: 7 - 14 ngày clarithromycin (15 mg/kg/ngày chia 2 lần) Hoặc erythromycin uống (40 mg/kg/ngày chia 4 lần)

+ Trẻ em > 7 tuổi: doxycyclin (2 - 4 mg/kg/ngày chia 2 lần); Trên 15 tuổi: levofloxacin (500 mg mỗi ngày một lần) hoặc moxifloxacin (400 mg mỗi ngày một lần), đường uống

- Dị ứng với macrolid: thay thế bằng levofloxacin, moxifloxacin

- Viêm phổi có suy hô hấp:

+ Azithromycin: tiêm tĩnh mạch (10 mg/kg vào ngày 1 và 2, đổi sang uống nếu có thể)

+ Lựa chọn thay thế: 10 -14 ngày

▪ Lactobionate erythromycin tĩnh mạch 20 mg/kg/ngày mỗi 6 giờ

▪ Hoặc levofloxacin tĩnh mạch

6 tháng - 5 tuổi: 16 - 20 mg/kg/ngày chia 2 lần,

5 tuổi - 16 tuổi: 8 - 10 mg/kg/ngày- một lần

Liều tối đa 750 mg/ngày

Thời gian điều trị:

Từ 5 đến 10 ngày với azithromycin

Từ 10 đến 14 ngày với các thuốc quinolon, doxycyclin, erythromycin,

Từ 14 - 21 ngày với BN suy giảm miễn dịch, bệnh nặng

1.2.2.3 Hướng dẫn sử dụng KS ban đầu trong điều trị VPCĐ trẻ em của Hội

- Amoxicillin được khuyến cáo là sự lựa chọn đầu tiên cho kháng sinh đường uống điều trị trong tất cả trẻ em bởi vì nó có hiệu quả chống lại phần lớn các mầm bệnh gây VPCĐ, mặt khác nó dung nạp tốt và giá rẻ Lựa chọn thay thế là co- amoxiclav, cefaclor, erythromycin, azithromycin và clarithromycin

- Có thể thêm kháng sinh nhóm macrolid ở bất cứ tuổi nào nếu không đáp ứng với phác đồ ban đầu Nhóm này cũng nên được sử dụng nếu trẻ nghi ngờ

nhiễm M.pneumoniae, C.pneumoniae hoặc bệnh rất nặng

- Co-amoxiclav được khuyến khích lựa chọn trong viêm phổi kết hợp với cúm

1.2.2.4 Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa

Mỹ 2011 (PIDSA) [25]

Đối với trẻ VPCĐ điều trị nội trú tại bệnh viện, hướng dẫn lựa chọn kháng

sinh ban đầu của Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ (2011) như sau:

Bảng 1.1 Điều trị VPCĐ nhi theo kinh nghiệm ở bệnh nhân nội trú [25]

Azithromycin (kết hợp với 1

KS ß-lactam nếu không chắc chắn BN viêm phổi không điển hình

Thay thế bằng clarithromycin hoặc erythromycin (trẻ > 7 tuổi) hoặc levofloxacin (cho trẻ đã trưởng thành hoặc không dung nạp macrolid)

BN chưa được tiêm phòng

1.2.3 Tổng quan về một số KS được sử dụng trong VPCĐ trẻ em

1.2.3.1 Nhóm β-lactam

β-lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong điều trị VPCĐ

trẻ em, có thể sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với các kháng sinh khác β-lactam được lựa chọn tùy theo mức độ nặng của bệnh bao gồm: penicillin, β-lactam ức chế β-lactam (amoxicillin/clavulanic, ampicillin/sulbactam), hoặc 1 số C1G, C2G

và C3G (cephalothin, cefotaxim, cefuroxim, ceftriaxon) Cơ chế tác dụng của các

β-lactam là ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, vi khuẩn không có vách tế bào

che chở sẽ bị tiêu diệt [15]

trong vòng 15 - 30 phút

- Tác dụng không mong muốn: Dị ứng: sốt, mày đay, tăng bạch cầu ái toan, phù Quincke, nguy hiểm nhất là sốc phản vệ Viêm tĩnh mạch huyết khối Thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu

Penicillin kháng penicillinase: methicilin, oxacilin, cloxacilin, dicloxacilin Đây là những thuốc bền với penicillinase do cầu khuẩn tiết ra Nhóm này giống penicillin G về dược động học, cơ chế tác dụng, TDKMM Tuy nhiên có 1 số điểm cần lưu ý:

- Dược động học: Tất cả các thuốc (trừ methicilin) đều bền với acid dạ dày

và hấp thu tốt qua đường tiêu hóa Thức ăn làm giảm hấp thu nên thường dùng trước hoặc sau ăn ít nhất 1 giờ

- Tác dụng không mong muốn: Thường gây vàng da, ứ mật, độc với gan, thận, viêm tắc tĩnh mạch, huyết khối

Penicillin nhóm A: ampicillin, amoxicillin

- Dược động học: Bền vững với acid dịch vị Amoxicillin hấp thu qua đường tiêu hóa nhanh hơn ampicillin Thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu sau khi uống từ 1-2h, sau khi tiêm bắp khoảng 1h Phân bố nhanh vào các mô và dịch cơ thể Thuốc qua được nhau thai và sữa mẹ, vào dịch não tủy trừ khi màng não bị viêm Thải trừ chủ yếu qua thận

Penicillin A là kháng sinh hàng đầu được lựa chọn trong điều trị VPCĐ trẻ

em nhẹ Nếu việc điều trị ban đầu bằng kháng sinh này không đem lại hiệu quả như mong muốn thì amoxicillin/clavulanic hoặc ampicillin/sulbactam thường là thuốc được lựa chọn thay thế [15], [22], [27]

Phổ kháng khuẩn của các penicillin được thể hiện qua bảng 1.2:

Bảng 1.2 Phân nhóm kháng sinh Penicillin và phổ kháng khuẩn [3]

có tác dụng trên các chủng tiết penicillinase như S.aureus và

S.epidermidis chưa kháng methicilin

Các penicillin nhóm A Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn so với penicillin G trên các vi

khuẩn Gram (-) như H influenzae, E.coli, và Proteus

mirabilis Các thuốc này không bền vững với enzyme

betalactamase nên thường được phối hợp với các chất ức chế

beta-lactamase như acid clavulanic hay sulbactam

• Các Cephalosporin

Cephalosporin thế hệ 1: cephalexin, cefradin, cefazolin, cephalothin, cefadroxil

- Dược động học: cephalexin, cefradin, cefadroxil hấp thu tốt qua đường tiêu hóa Cefazolin, cephalothin ít hấp thu qua đường tiêu hóa nên dùng đường tiêm bắp hoặc tĩnh mạch Sau khi uống liều 500mg, khoảng 1 - 2 giờ thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu khoảng 15 – 120 µg/ml Thuốc phân bố rộng khắp cơ thể, qua nhau thai và sữa mẹ nhưng ít qua dịch não tủy Thuốc hầu như không chuyển hóa trong cơ thể Thải trừ qua nước tiểu, thời gian bán thải trung bình 1 - 1,5 giờ

- Tác dụng không mong muốn: Các phản ứng dị ứng như ngứa, ban da, mày đay, nặng hơn là shock phản vệ, phù Quink, hội chứng Stevens - Johnson, nhưng tần suất ít hơn các penicillin Gây độc với thận như viêm thận kẽ, rối loạn tiêu hóa, bội nhiễm nấm ở miệng, âm đạo, viêm ruột kết màng giả, giảm bạch cầu trung tính, tiểu cầu, đau đầu, chóng mặt

Cephalosporin thế hệ 2: cefoxitin, cefaclor, cefprozil, cefuroxim,

- Dược động học: cefaclor, cefuroxim, cefprozil dùng đường uống, cefoxitin dùng đường tiêm Sau khi tiêm tĩnh mạch 1g đạt nồng độ tối đa trong máu là 75 -

125 µg/ml Thuốc qua nhau thai và sữa mẹ ở nồng độ thấp nhưng không qua dịch não tủy (trừ cefuroxim qua một phần) Thuốc thải trừ chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng không đổi

- Tác dụng không mong muốn: Tương tự cephalosporin thế hệ 1 Ngoài ra có thể làm giảm prothrombin nên có thể gây rối loạn đông máu

Cephalosporin thế hệ 3: cefotaxim, cefpodoxim, ceftazidim, ceftriaxon,

cefoperazon

- Dược động học: Các cephalosporin thế hệ 3 (trừ cefixim) hấp thu kém qua đường tiêu hóa, chỉ dùng đường tiêm Sau khi tiêm 1g thuốc đạt nồng độ trong huyết tương là 60 - 140 µg/ml, phân bố rộng khắp các mô và dịch cơ thể, xâm nhập tốt vào dịch não tủy, nhất là khi màng não bị viêm Thuốc qua được nhau thai

và sữa mẹ Thuốc chuyển hóa ở gan và thải trừ chủ yếu qua thận

- Tác dụng không mong muốn: Tương tự cephalosporin thế hệ 1, 2

Cephalosporin thế hệ 4: cefepim, cefpirom

- Dược động học: Thuốc ít hấp thu qua đường uống, chủ yếu qua đường tiêm Thuốc qua được hàng rào máu não, thải trừ gần như hoàn toàn qua thận

- Tác dụng không mong muốn: Tương tự cephalosporin thế hệ 1, 2, 3 [15], [22], [27]

Phổ kháng khuẩn của các cephalosporin được thể hiện qua bảng 1.3

hệ 1 (trừ enterococci, S.epidermidis và S.aureus kháng methicilin) Hoạt tính tốt trên các chủng M.catarrhalis, E.coli,

Cephalosporin thế hệ 4 có phổ tác dụng rộng hơn so với thế hệ

3 và bền vững hơn với các beta-lactamase Thuốc có hoạt tính trên cả các chủng Gram (+), Gram (-)

• Các chất ức chế β-lactamase

Các chất ức chế β-lactamase là những chất có cấu trúc tương tự β-lactamase nhưng có hoạt tính kháng khuẩn rất yếu, vì vậy không dùng đơn độc trong lâm sàng Khi gắn vào β-lactamase, chúng làm mất hoạt tính của các enzyme này nên bảo vệ các kháng sinh có cấu trúc β-lactamase khỏi bị phân hủy Chính vì thế, các chất ức chế β-lactamase chỉ dùng phối hợp với nhóm penicillin để nới rộng phổ tác dụng của penicillin với các vi khuẩn tiết ra β-lactamase

Các chất trong nhóm gồm acid clavulanic, sulbactam và tazobactam [3], [7]

1.2.3.2 Nhóm macrolid

Gồm: erythromycin, oleandomycin, roxithromycin, clarithromycin,

dirithromycin, azithromycin, spiramycin

khác như: H.influenzae và N.meningitidis, tuy nhiên lại có tác dụng khá tốt trên các chủng N.gonorrhoeae Kháng sinh nhóm macrolid tác dụng tốt trên các vi khuẩn nội bào như Campylobacter jejuni, M.pneumoniae, L.pneumophila, C.trachomatis,

- Tác dụng không mong muốn: ADR thường gặp nhất là các tác dụng trên đường tiêu hoá: gây buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy (gặp khi dùng đường uống), viêm tĩnh mạch huyết khối (khi tiêm tĩnh mạch)…[3], [17]

1.2.3.3 Nhóm Aminoglycosid

Bao gồm: kanamycin, gentamicin, netilmicin, tobramycin, amikacin

- Phổ kháng khuẩn: Các kháng sinh nhóm aminoglycosid có phổ kháng khuẩn chủ yếu tập trung trên trực khuẩn Gram (-), tuy nhiên phổ kháng khuẩn của các thuốc trong nhóm không hoàn toàn giống nhau Kanamycin cũng như streptomycin có phổ hẹp nhất trong số các thuốc nhóm này, chúng không có tác

dụng trên Serratia hoặc P.aeruginosa Tobramycin và gentamicin có hoạt tính

tương tự nhau trên các trực khuẩn Gram (-), nhưng tobramycin có tác dụng mạnh

hơn trên P.aeruginosa và Proteus spp., trong khi gentamicin mạnh hơn trên

Serratia Amikacin và trong một số trường hợp là netilmicin, vẫn giữ được hoạt

tính trên các chủng kháng gentamicin vì cấu trúc của các thuốc này không phải là

cơ chất của nhiều enzym bất hoạt aminoglycosid

này chỉ được truyền tĩnh mạch (truyền quãng ngắn) hoặc tiêm bắp [3], [15]

1.2.3.4 Kháng sinh co-trimoxazol

Co-trimoxazol là dạng thuốc phối hợp giữa sulfamethoxazol với trimethoprim

- Phổ kháng khuẩn của hai thành phần này tương tự nhau và sự phối hợp này mang lại tính hiệp đồng trên tác động ức chế tổng hợp acid folic của vi khuẩn Phổ kháng khuẩn của co-trimoxazol khá rộng trên nhiều vi khuẩn Gram (+) và Gram (-

), tuy nhiên P.aeruginosa, Bacteroides fragilis, và enterococci thường kháng thuốc

Thêm vào đó, do đưa vào sử dụng đã khá lâu nên hiện nay co-trimoxazol đã bị kháng với tỷ lệ rất cao

- Tác dụng không mong muốn: ADR đặc trưng của các dẫn chất sulfonamid

là các phản ứng dị ứng như mày đay, ngứa, phát ban, hội chứng Stevens-Johnson hoặc Lyell với các ban phỏng nước toàn thân, đặc biệt là loét hốc tự nhiên (miệng,

bộ phận sinh dục, hậu môn) kèm theo các triệu chứng toàn thân trầm trọng như trụy tim mạch, sốt cao, thậm chí tử vong Độc tính trên gan thận, trên máu [15], [3]

1.3 TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN THƯỜNG GẶP GÂY VIÊM PHỔI TRẺ EM

Qua nghiên cứu của hầu hết các tác giả trong nước và thế giới thì tác nhân

gây viêm phổi điển hình thường gặp nhất ở trẻ em là Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae và một số hay gặp Staphylococcus aureus [1], [4] Tuy

nhiên chúng tôi chưa tìm được nghiên cứu nào về tính kháng kháng sinh của vi khuẩn trên bệnh nhân Nhi Dưới đây là chỉ là các kết quả về tính kháng kháng sinh

của vi khuẩn từ một số bệnh viện

1.3.1 Tình hình kháng kháng sinh S.pneumoniae và H.influenzae

Từ năm 2003 - 2012 đã có 4 nghiên cứu đa trung tâm do nhóm nghiên cứu Khảo sát sự đề kháng kháng sinh Việt Nam (SOAR) thực hiện để xác định tình

hình đề kháng kháng sinh của S.pneumoniae và H.influenzae được phân lập trên

các bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp trong đó có viêm phổi tại Việt Nam Năm 2011

- 2012, nghiên cứu tiến hành trên 11 bệnh viện trong cả nước cho thấy,

S.pneumoniae đã đề kháng cao với các kháng sinh macrolid trên 95%,

co-trimoxazol 91%, tetracyclin 78,6%, chloramphenicol 67,9%, cefuroxim 71,4%, cefaclor 87,6% Vi khuẩn còn nhạy cảm cao với vancomycin 100%,

amoxicillin/acid clavulanic 99,7% và ofloxacin 95,2% H.influenzae cũng đề kháng

cao với co-trimoxazol 82,5%, tetracyclin 92,5% và chloramphenicol 78% Các kháng sinh mà vi khuẩn vẫn còn nhạy cảm gồm azithromycin 69,5%, cefuroxim 75,5%, cefaclor 73% và clarithromycin 89%, đặc biệt là còn nhạy cảm rất cao với ceftriaxon 99,5% và amoxicillin/acid clavulanic 99,5% [18]

Một nghiên cứu năm 2012 tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ của Trần Đỗ Hùng và cộng sự [12] cho kết quả tỷ lệ kháng kháng sinh của

S.pneumoniae và H.influenzae với ampicillin lần lượt là 33,3% và 95,8%; với

amoxicillin/acid clavulanic là 8,3% - 45,7%; với ceftazidim 38,8% - 67,6%; ceftriaxon 4,2% - 68,6%; cefuroxim 12,0% - 75%; cefotaxim 6,7% - 51,5%; cefoperazon 7,1% - 66,7%; co-trimoxazol 86,4% - 57,1%; gentamicin 39,6% - 68,6%; imipenem 1,9% - 0,0% Nghiên cứu còn cho thấy tỷ lệ đề kháng với các quinolon cũng ở mức cao: norfloxacin 82,1% - 70,6%; ciprofloxacin 57,1% - 62,9%

Nghiên cứu ANSORP (tổ chức châu Á nghiên cứu tác nhân vi khuẩn kháng thuốc) về tỷ lệ kháng kháng sinh của phế cầu tại các nước châu Á trong đó có Việt Nam giai đoạn 2008-2009 Trong các mẫu phân lập không phải từ dịch não tủy, tỷ

lệ không nhạy cảm với penicillin của phế cầu là 4,6% và tỷ lệ kháng penicillin là rất thấp Ngược lại tỷ lệ kháng erythromycin trong khu vực rất cao (72,7%); tỷ lệ cao nhất là ở Trung Quốc (96,4%), Đài Loan (84,9%) và Việt Nam là (80,7%) Tỷ

lệ kháng cefuroxim là 53,9% trong đó ở Việt Nam là 70,0%, Philippin là 4,4% Hiện tượng đa kháng ở Việt Nam (75,5%) chỉ đứng sau Trung Quốc (83,3%) Kết quả này cho thấy tỷ lệ kháng beta-lactam có xu hướng giảm trong khi kháng sinh macrolid lại tăng lên [19]

vancomycin Tỉ lệ kháng oxacillin cao nhất tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế

với 63,8% Năm 2009 có 60,9% S.aureus kháng vancomycin tại bệnh viện Uông

Bí, 24,1% tại bệnh viện Bình Định và 15,6% tại bệnh viện Xanh Pôn [6]

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện A Thái nguyên từ ngày 01/1/2017 đến ngày 31/3/2017 thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân nhi được chẩn đoán xác định là viêm phổi (Mã ICD của chẩn đoán ra viện là J12 đến J18.9) và có chỉ định kháng sinh

- Tuổi: từ 2 tháng đến 5 tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi từ trên 48 giờ sau khi vào viện

- Viêm phổi có kèm bệnh nhiễm khuẩn khác

- Bệnh nhân viêm phổi bị tử vong

- Bệnh nhân phải chuyển khoa hoặc chuyển tuyến

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mô hình nghiên cứu: Hồi cứu mô tả

- Quy trình nghiên cứu: Chọn mẫu, tiến hành thu thập số liệu (tại phiếu khảo sát ở Phụ lục I) sau đó tiến hành xử lý, phân tích số liệu

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Các bệnh án được lấy tại kho lưu trữ phòng Kế hoạch tổng hợp, được sắp xếp lần lượt theo thời gian nhập viện Chúng tôi chọn tất cả các bệnh án nghiên cứu có thời gian nhập viện từ ngày 01/01/2017 đến ngày 31/03/2017 phù hợp với theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại bỏ các bệnh án theo tiêu chuẩn loại trừ đã nêu Tổng số chúng tôi thu thập được 166 bệnh án

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

+ Mức độ nặng của bệnh viêm phổi ở các lứa tuổi

+ Bệnh lý mắc kèm

+ Sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện

- Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh:

+ Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm tìm vi khuẩn

+ Thời điểm bệnh nhân được lấy mẫu phân lập vi khuẩn

+ Tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm vi khuẩn dương tính

+ Tỷ lệ các chủng vi khuẩn được phân lập trong mẫu nghiên cứu

+ Mức độ nhạy cảm của một số vi khuẩn

2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng

trong mẫu nghiên cứu

- Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện

- Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu

+ Các phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu

+ Các phác đồ kháng sinh đơn độc, phối hợp trong từng mức độ bệnh

- Đặc điểm thay đổi phác đồ điều trị

+ Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh

+ Căn cứ thay đổi phác đồ: Theo kinh nghiệm hay theo kết quả KSĐ + Các phác đồ thay thế

- Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh

- Tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân

- Hiệu quả trong cả đợt điều trị

2.3.3 Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi

cộng đồng trẻ em

- Phân tích sự lựa chọn kháng sinh ban đầu:

+ Tỷ lệ phù hợp về lựa chọn kháng sinh ban đầu so với hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y Tế năm 2015

+ Tỷ lệ kháng sinh lựa chọn ban đầu có phổ kháng khuẩn phù hợp với kết quả kháng sinh đồ

- Đánh giá về liều dùng, nhịp, khoảng cách đưa thuốc:

+ Tỷ lệ phù hợp về liều dùng, nhịp, khoảng cách đưa thuốc so với khuyến

cáo

2.4 MỘT SỐ TIÊU CHUẨN ĐỂ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ

2.4.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em

Mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em theo phân loại của Bộ Y tế năm 2015 [3] được chia thành: Viêm phổi, viêm phổi nặng, viêm phổi rất nặng với các đặc điểm được đánh giá tại bảng 2.1

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em [3]

Đặc điểm Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng

Thở Nhanh hoặc khó thở nhẹ Nhanh hoặc khó

Trạng thái Kích thích nhẹ Kích thích nhiều

Ngủ li bì, suy dinh dưỡng nặng

2.4.2 Đánh giá về hiệu quả điều trị

Hiệu quả điều trị đánh giá dựa trên kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án

- Điều trị thành công bao gồm:

+ Không thay đổi: Tình trạng BN không được cải thiện

+ Nặng hơn: Tình trạng BN có chiều hướng xấu đi

2.4.3 Tiêu chuẩn phân tích tính hợp lý trong việc lựa chọn kháng sinh:

Để phân tích tính hợp lý trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị bệnh viêm phổi, chúng tôi tham chiếu phác đồ của Bộ Y tế (2015) theo quyết định số

708/QĐ-BYT về việc “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” [3]

Trong nghiên cứu này phác đồ kháng sinh được tập trung phân tích là phác

đồ khởi đầu điều trị theo kinh nghiệm

Tất cả các bệnh nhân đã dùng kháng sinh hay chưa dùng kháng sinh trước

khi nhập viện đều được phân tích có phác đồ phù hợp là phác đồ được khuyến cáo,

phác đồ không phù hợp là phác đồ có ít nhất 1 thuốc không nằm trong phác đồ được khuyến cáo sử dụng

2.4.4 Phân tích sự phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu so với kết quả

2 đối tượng: Bệnh nhân có chức năng thận bình thường và bệnh nhân có chức

năng thận không bình thường

Bệnh nhân có chức năng thận bình thường

Liều dùng và nhịp đưa thuốc theo đường dùng ở đây được so sánh theo thứ tự

ưu tiên với Hướng dẫn điều trị VPCĐ trẻ em của BYT [3], Phác đồ điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em của Bệnh viện Nhi Trung ương [2] và Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ [25] Nếu trong các hướng dẫn trên không có đủ thông tin thì liều dùng và nhịp đưa thuốc dựa vào các tài liệu chính là BNFC, Dược thư quốc gia Việt Nam, AHFS Drug Information, tờ hướng dẫn sản phẩm của nhà sản xuất Liều dùng, đường dùng, nhịp đưa thuốc cụ thể từng thuốc điều trị VPCĐ trẻ

em tham khảo lần lượt các tài liệu trên được trình bày trong bảng sau:

Bảng 2.2: Liều điều trị VPCĐ trẻ em của một số thuốc [2], [3], [25], Dược thư

quốc gia Việt Nam, tờ hướng dẫn sản phẩm của nhà sản xuất

dùng

Liều dùng (mg/kg/24h) Nhịp đưa

thuốc/24h (lần)

10mg/kg ngày

1, 5mg/kg 4 ngày tiếp

khoảng cách đưa thuốc phải đảm bảo chia đều thời gian giữa các lần đưa thuốc

Bệnh nhân có chức năng thận không bình thường

Đối với trẻ em, khuyến cáo dùng công thức Schwart ước tính độ lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate: GFR) [23] để đánh giá chức năng thận:

GFR = K x H (mL/min/1.73m2)

Cr Trong đó:

K là hệ số có giá trị thay đổi như sau:

+ K= 0,33 nếu trẻ đẻ non dưới 1 tuổi

+ K= 0,45 nếu trẻ sinh đủ tháng dưới 1 tuổi

+ K= 0,55 nếu trẻ từ 1 - 12 tuổi

H: Chiều cao của trẻ (cm)

Cr: Creatinin huyết tương (mg/dl)

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu sau khi thu thập được xử lý bằng phương pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 23.0 và Excel 2010 Sự khác nhau giữa các tỷ lệ được coi là có ý nghĩa thống kê nếu p<0,05

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN VÀ VI KHUẨN GÂY

BỆNH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân

3.1.1.1 Lứa tuổi và giới tính

Đặc điểm về tuổi và giới tính của 166 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu

được trình bầy trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Tỷ lệ trẻ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính

Nhận xét: Bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ mắc viêm phổi ở nam (55,42%) cao hơn

nữ (44,58%), Tỷ lệ mắc viêm phổi giảm dần khi lứa tuổi tăng Lứa tuổi mắc cao nhất là 2-12 tháng tuổi (chiếm 52,41%) Lứa tuổi mắc thấp nhất là 48-60 tháng tuổi (chiếm 1,81%)

3.1.1.2 Mức độ nặng của bệnh viêm phổi ở các lứa tuổi

Kết quả khảo sát mẫu bệnh nhân về mức độ nặng của bệnh theo lứa tuổi được trình bầy ở bảng 3.2:

Bảng 3.2 Tỷ lệ trẻ viêm phổi phân theo lứa tuổi và độ nặng của bệnh

Nhận xét: Bảng 3.2 cho thấy bệnh nhân vào viện với mức độ bệnh là viêm

phổi chiếm tỷ lệ cao nhất (chiếm 97,59%), viêm phổi nặng chiếm tỷ lệ thấp (chiếm 2,41%), không có bệnh nhân nào viêm phổi rất nặng Lứa tuổi mắc viêm phổi nhiều nhất là 2-12 tháng tuổi (chiếm 52,41%) Lứa tuổi mắc viêm phổi thấp nhất là 48-60 tháng tuổi (chiếm 1,81%)

Tỷ lệ % trên tổng số bệnh nhân có bệnh mắc kèm (n=44)

Nhận xét: Bảng 3.3 cho thấy có 44 bệnh nhân có bệnh mắc kèm, trong đó chủ

yếu là các bệnh tiêu chảy (61,36%), viêm mũi họng (15,90%), Một số bệnh mắc kèm khác như: Viêm kết mạc, thiếu máu…

3.1.1.4 Sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện

Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện

Nhận xét: bảng 3.4 cho thấy có một tỷ lệ lớn (63,86%) bệnh nhân đã dùng

kháng sinh trước khi nhập viện Tỷ lệ bệnh nhân chưa dùng kháng sinh chiếm (36,14%)

3.1.2 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong mẫu nghiên cứu

3.1.2.1 Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn

Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn: Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm tìm vi khuẩn, Thời điểm bệnh nhân được lấy mẫu phân lập vi khuẩn, tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm vi khuẩn dương tính, tỷ lệ các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu được trình bầy ở bảng 3.5

Bảng 3.5 Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn

bệnh nhân Tỷ lệ (%) Bệnh nhân

Streptococcus pneumoniae 3 18,75 Hemophilus

influenzae 3 18,75 Mozaxella

catarrhalis 1 6,25

Lấy mẫu tại thời điểm sau khi điều trị bệnh ít thuyên giảm

Hemophilus influenzae 3 18,75 Streptococcus

pneumoniae 3 18,75 Serratia

marcescens

3

18,75

Nhận xét: Trong số 166 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân

được xét nghiệm tìm vi khuẩn chiếm tỷ lệ thấp là 18,67% (31 bệnh nhân), trong

đó có 51,61% (16 bệnh nhân) cho kết quả dương tính và 48,39% (15 bệnh nhân)