Đặc điểm viêm phổi nặng có kết quả pcr đàm dương tính với adenovirus ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện nhi đồng 1

DANH MỤC SƠ ĐỒDANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố ca bệnh theo tháng trong năm 52 Biểu đồ 3.2 Mức độ suy hô hấp lúc nhập viện và lúc chẩn đoán 56 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm đồng nhiễm trên kế

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan bản luận án này là công trình nghiên cứu nghiêm túc vàtrung thực Tất cả các số liệu và kết quả trong luận án này chƣa từng đƣợc aicông bố trong bất kỳ công trình nào khác

Học viên

BS Trần Thanh Thức

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục từ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục hình

Danh mục sơ đồ

Danh mục biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU 3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

Định nghĩa và phân loại viêm phổi 4

1.1 Dịch tễ học của viêm phổi 5

1.2 Tác nhân gây viêm phổi 7

1.3 Giới thiệu về adenovirus ở người 10

1.4 Dịch tễ học của adenovirus 14

1.5 Sinh bệnh học của adenovirus 17

1.6 Biểu hiện lâm sàng của viêm phổi do adenovirus 19

1.7 Đặc điểm cận lâm sàng của viêm phổi do adenovirus 21

1.8 Điều trị viêm phổi do adenovirus 28

1.9 Biến chứng lâu dài của viêm phổi do adenovirus 30

1.10 Tóm lược các nghiên cứu liên quan đến viêm phổi do adenovirus 31

1.11 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

Thiết kế nghiên cứu 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.2 Các bước tiến hành 37

2.3 Sơ đồ nghiên cứu 39 2.4

Liệt kê và định nghĩa biến số 39

2.5 Thu thập và xử lí số liệu 49

2.6 Y đức 50

2.7 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51

Đặc điểm dịch tễ học 52

3.1 Đặc điểm lâm sàng 53

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 57

3.3 Đặc điểm các biện pháp điều trị và kết quả điều trị 64

3.4 So sánh giữa nhóm suy hô hấp có thở máy và không thở máy 69

3.5 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 76

4.1 Đặc điểm dịch tễ học 76

4.2 Đặc điểm lâm sàng 78

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 83

4.4 Đặc điểm các biện pháp điều trị và kết quả điều trị 90

4.5 So sánh giữa 2 nhóm suy hô hấp có thở máy và không thở máy 97

4.6 Hạn chế của đề tài 102

KẾT LUẬN 103

KIẾN NGHỊ 104

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

sorbent assay

Phản ứng miễn dịch gắnmen

aspiration

Hút dịch khí quản qua ốngnội khí quản

FiO2 Fraction of inspired

oxygen

Phân suất oxy trong khí hítvào

fluorescent assay

Phản ứng miễn dịch huỳnhquang trực tiếp

MERS Middle east respiratory

NCPAP Nasal continuous positive

airway pressure

Thở áp lực dương liên tụcqua mũi

trung tính

NTA Nasotracheal aspiration Hút dịch khí quản qua

đường mũiPaCO2 Partial pressure of carbon

dioxide

Áp suất riêng phần củaCO2 trong máu động mạch

PaO2 Partial pressure of oxygen Áp suất riêng phần của

oxy trong máu động mạchPCR Polymerase chain reaction Phản ứng chuỗi

polymerasePIV Parainfluenza virus Vi rút á cúm

RSV Respiratory syncytial virus Vi rút hợp bào hô hấp

SARS Severe acute respiratory

syndrome

Hội chứng hô hấp cấp tínhnặng

Bảng 2.2 Giá trị mạch bình thường theo tuổi theo PALS 2020 45

Bảng 2.4 Giá trị các chỉ số bạch cầu máu bình thường theo tuổi 47 Bảng 3.1 Đặc điểm giới tính, tuổi, nơi cư trú và khoa điều trị 51

Bảng 3.13 So sánh một số yếu tố liên quan giữa nhóm sống và nhóm

tử vong

67

Bảng 3.14 Đặc điểm dịch tễ và tiền căn của nhóm có và không thở 68

máy Bảng 3.15 Đặc điểm lâm sàng giữa nhóm có và không thở máy 69 Bảng 3.16 Đặc điểm cận lâm sàng giữa nhóm có và không thở máy 70 Bảng 3.17 So sánh kết quả PCR đàm giữa nhóm có và không thở máy 71 Bảng 3.18 So sánh các đặc điểm điều trị và kết quả điều trị giữa

nhóm có và không thở máy

73

Bảng 4.1 So sánh đặc điểm triệu chứng sốt qua các nghiên cứu 79 Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ đồng nhiễm qua các nghiên cứu 88 Bảng 4.3 So sánh đặc điểm hỗ trợ hô hấp qua các nghiên cứu 90

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hình ảnh adenovirus trên kính hiển vi điện tử 12 Hình 1.2 Mô phỏng cấu trúc capsid của adenovirus 12

DANH MỤC SƠ ĐỒ

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố ca bệnh theo tháng trong năm 52 Biểu đồ 3.2 Mức độ suy hô hấp lúc nhập viện và lúc chẩn đoán 56 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm đồng nhiễm trên kết quả PCR đàm 62 Biểu đồ 3.4 Đặc điểm các biện pháp hỗ trợ hô hấp 63 Biểu đồ 3.5 Đặc điểm hỗ trợ hô hấp theo nhóm tuổi 64 Biểu đồ 3.6 Các kháng sinh sử dụng trong điều trị 65

Biểu đồ 3.8 Đặc điểm đồng nhiễm trên kết quả PCR đàm giữa 2

nhóm

72

Biểu đồ 3.9 Đường cong ROC thể hiện dương tính thật và dương tính

giả của xét nghiệm số copies adenovirus trong tiên đoán khả năng thở máy ở bệnh nhân viêm phổi nặng có kết quả PCR đàm dương tính với adenovirus

73

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và bệnh tật ở trẻ em trêntoàn thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển Hằng năm có khoảng 120triệu ca viêm phổi cộng đồng và gây ra gần 1 triệu ca tử vong ở trẻ dưới 5tuổi, đặc biệt ở các nước thu nhập thấp [43], [59] Viêm phổi có thể gây ra donhiều loại tác nhân khác nhau, trong đó vi rút vẫn là tác nhân chiếm đa số, đặcbiệt ở trẻ dưới 1 tuổi [2], [62] Các tác nhân vi rút gây viêm phổi thường gặp

ở trẻ em là Respiratory syncytial virus (RSV), Influenza virus (FluV), Parainfluenza virus (PIV), Rhinovirus (RV) và Human Adenovirus (HAdV)

[15], [62] Trong đó adenovirus là tác nhân tương đối ít gặp nhưng lại gâybệnh cảnh nặng nề và có thể để lại hậu quả lâu dài trên đường hô hấp

Adenovirus chiếm khoảng 5-15% các trường hợp nhập viện vì nhiễm trùng

hô hấp trên và dưới ở trẻ em [46], [56] Bệnh cảnh lâm sàng của nhiễmadenovirus rất đa dạng và không đặc hiệu bao gồm viêm mũi họng, viêm dạdày ruột cấp, viêm giác mạc, viêm bàng quang xuất huyết, viêm tiểu phế quảncấp, viêm phổi… vì thế việc chẩn đoán xác định nhiễm adenovirus dựa trênlâm sàng là rất khó khăn Đa số bệnh tự giới hạn nhưng cũng có một tỉ lệ gâybiến chứng nghiêm trọng có thể dẫn đến tử vong hoặc để lại những hệ quả lâudài trên đường hô hấp, đặc biệt ở các trường hợp viêm phổi nặng doadenovirus [19], [72]

Chẩn đoán viêm phổi do adenovirus chủ yếu dựa vào xét nghiệm phản ứngchuỗi polymerase (PCR) từ các bệnh phẩm hô hấp Tuy nhiên, hầu hết cácbệnh viện không có phương tiện thực hiện PCR thường quy do đó xét nghiệmnày trước đây đa số chỉ dùng cho nghiên cứu Trong những năm gần đây, do

sự gia tăng của các bệnh lí viêm tiểu phế quản tắc nghẽn hay viêm phổi kéodài tại các khoa hô hấp cũng như hồi sức tích cực, việc xác định tác nhân gây

viêm phổi trong những trường hợp này đã được đặt ra Thêm vào đó, cùng với

sự phát triển của sinh học phân tử, việc ứng dụng kỹ thuật PCR để tìm tácnhân gây viêm phổi trong những trường hợp nặng ngày càng phổ biến, do đóphát hiện được nhiều hơn những trường hợp viêm phổi nặng có liên quan đến

vi rút nói chung và adenovirus nói riêng Không nằm ngoài quy luật đó, bệnhviện Nhi Đồng 1 gần đây cũng tiếp nhận nhiều trường hợp viêm phổi nặng,diễn tiến nhanh đến suy hô hấp cần phải hỗ trợ hô hấp bằng NCPAP, thở máy

và adenovirus là một trong những tác nhân thường gặp trong kết quả PCRđàm ở những trường hợp này

Việc điều trị viêm phổi do adenovirus vẫn còn chủ yếu là điều trị hỗ trợ,chưa có thuốc kháng vi rút đặc hiệu, trong khi đó, vì không loại trừ đượcnhiễm vi khuẩn đi kèm hoặc do bệnh cảnh lâm sàng nặng, việc sử dụng khángsinh phổ rộng và phối hợp nhiều loại kháng sinh rất thường gặp trong nhữngtrường hợp như vậy Chưa kể đến biến chứng mạn tính trên đường hô hấptrong các trường hợp viêm phổi nặng do adenovirus như viêm tiểu phế quảntắc nghẽn hậu nhiễm (PIBO), viêm phổi mô kẽ [8], [19], [41] gây ra một gánhnặng bệnh tật rất lớn

Sau khi tham khảo tài liệu và các nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy viêmphổi nặng do adenovirus tuy tương đối ít gặp nhưng làm tăng đáng kể gánhnặng bệnh tật và tử vong ở trẻ em Vì thế, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nàynhằm mục đích mô tả các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, cácbiện pháp điều trị và kết quả điều trị ở những bệnh nhân viêm phổi nặng cókết quả PCR đàm dương tính với adenovirus Từ đó cung cấp dữ liệu nền tảngcho những nghiên cứu sâu hơn về tiếp cận chẩn đoán, điều trị cũng như theodõi những trường hợp viêm phổi nhiễm adenovirus

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và kết quả điều trị củacác trường hợp viêm phổi nặng có kết quả PCR đàm dương tính vớiadenovirus ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 như thế nào?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Trên những bệnh nhi viêm phổi nặng có kết quả PCR đàm dương tính vớiadenovirus tại bệnh viện Nhi Đồng 1, chúng tôi có những mục tiêu sau:

1 Xác định tỉ lệ, trung bình các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận

lâm sàng của các trường hợp viêm phổi nặng ở trẻ từ 2 tháng đến 5tuổi có kết quả PCR đàm dương tính với adenovirus

2 Xác định tỉ lệ các biện pháp điều trị và kết quả điều trị của các

trường hợp viêm phổi nặng ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi có kết quảPCR đàm dương tính với adenovirus

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Định nghĩa và phân loại viêm phổi

1.1.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), viêm phổi (VP) được định nghĩa làmột dạng nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính của phổi [64] Cũng theo WHO,viêm phổi bao gồm viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy và áp xe phổi [2].Viêm phổi được định nghĩa rộng ra là tình trạng viêm trong nhu mô phổigây ra bởi một tác nhân nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng, các tác nhânnày kích thích một phản ứng viêm dẫn đến tổn thương nhu mô phổi Nhu môphổi ở đây bao gồm màng phổi tạng, các phế nang, đường dẫn khí và mạchmáu phổi Các định nghĩa khác nhau cho viêm phổi thay đổi từ "phát hiệnmầm bệnh trong các mẫu bệnh phẩm sinh thiết phổi" đến "sự hiện diện củatổn thương phổi trên X quang", hay thậm chí dựa trên lâm sàng, chẳng hạnnhư thở nhanh theo ngưỡng thở nhanh theo tuổi hoặc co lõm ngực [62]

Một định nghĩa khác có liên quan đó là nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới,định nghĩa này thường được sử dụng chung cho viêm phế quản, viêm tiểu phếquản và viêm phổi, hoặc bất kỳ sự kết hợp nào của ba bệnh cảnh này [60].Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPCĐ) là một dạng nhiễm trùng cấptính của nhu mô phổi mắc phải trong cộng đồng [60]

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi mắc phải tại bệnh viện, xảy ra

≥48 giờ sau khi nhập viện và không có tình trạng ủ bệnh trước đó [37]

Cho đến thời điểm hiện nay, có nhiều cách phân loại mức độ nặng củaviêm phổi khác nhau đã được đưa ra Tuy nhiên, phân loại được sử dụng rộngrãi nhất, đặc biệt ở các nước đang phát triển như Việt Nam là phân loại theoWHO (Bảng 1.1) Nghiên cứu của chúng tôi cũng sử dụng theo phân loại này

Bảng 1.1 Phân loại VP ở trẻ từ 2-59 tháng tuổi theo WHO [11]

Viêm phổi rất nặng Ho hoặc khó thở

Kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

 Tím tái trung ương

 Các dấu hiệu suy hô hấp nặng khác

 Không uống được

Kèm theo thở co lõm lồng ngực

Và không có các dấu hiệu nguy hiểm

Kèm thở nhanh Không có dấu hiệu của viêm phổi nặng hoặc rất nặng

Dịch tễ học của viêm phổi

Mỹ, đã báo cáo tỉ lệ mắc viêm phổi cần nhập viện dựa trên hình ảnh Xquangtrung bình là 15,7 trường hợp trên 10.000 trẻ em nói chung và 62,2 trườnghợp trên 10.000 đối với trẻ em dưới 2 tuổi nói riêng [40] Ở Nam Phi, một

nghiên cứu đoàn hệ từ lúc sinh ở 697 trẻ sơ sinh đã chỉ ra rằng trong vòng 1năm đầu đời, tỉ lệ mắc bệnh viêm phổi trên lâm sàng là 0,27 đợt mỗi trẻ/năm,với 23% trẻ được phân loại là viêm phổi nặng [62].

Trong một tổng quan hệ thống, tỉ lệ mắc bệnh VP hàng năm ở trẻ em dưới

5 tuổi ở các quốc gia có điều kiện kinh tế xã hội thấp trong năm 2015 đượcước tính là 231/1000; 50-80% trẻ em bị viêm phổi nặng phải nhập viện [47].Năm 2019, nhiễm khuẩn hô hấp dưới chiếm gần 800.000 ca tử vong ở trẻ em

≤19 tuổi trên toàn thế giới (31,1/100.000 dân), chỉ đứng sau biến chứng chusinh/sinh non [26] Trong một tổng quan hệ thống khác, tỉ lệ tử vong ở trẻ em

<5 tuổi nhập viện vì VP ở các quốc gia đang phát triển dao động từ 0,3 đến15% [60]

Tại Việt Nam

Mặc dù cả VP do vi rút và vi khuẩn xảy ra quanh năm, nhưng chúngthường phổ biến hơn trong những tháng lạnh Ở các vùng nhiệt đới như ViệtNam, các đỉnh nhiễm trùng không theo mô hình chung và có thể xảy ra trong

cả mùa mưa hoặc mùa khô [60]

Yếu tố thuận lợi của viêm phổi bao gồm [2]:

 Điều kiện kinh tế xã hội thấp

 Môi trường sống đông đúc kém vệ sinh

 Cha mẹ hút thuốc lá, khói bụi trong nhà

 Sanh non, nhẹ cân, suy dinh dưỡng, thiếu vitamin A, hậu sởi

 Thời tiết lạnh.

Yếu tố nguy cơ gây viêm phổi kéo dài/tái phát bao gồm [2]:

 Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải

 Dị tật bẩm sinh tại đường hô hấp

 Cao áp phổi nguyên phát hay thứ phát

 Mất phản xạ ho: hôn mê, bại não

Tác nhân gây viêm phổi

Vi rút: là nguyên nhân phổ biến nhất của VPCĐ ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ

hơn 5 tuổi Vi rút chiếm tới hơn 80% các trường hợp VP ở trẻ dưới 2 tuổi vàkhoảng 50% các trường hợp VP ở trẻ dưới 5 tuổi [60] Do sự phát triển của yhọc hiện đại, sự ra đời của các test chẩn đoán mới đã cải thiện đáng kể khảnăng phát hiện các tác nhân vi rút gây VP Tuy nhiên, vai trò thực sự của virút gây VP vẫn còn ít được đề cập đến Do đó, các đặc điểm lâm sàng của VP

do từng loại vi rút chưa được mô tả một cách cụ thể Nên các hướng dẫn chẩnđoán và điều trị viêm phổi do vi rút chưa được khuyến cáo

Vi rút hợp bào hô hấp (RSV), một thành viên của họ vi rút

Paramyxoviridae, là vi rút phổ biến nhất gây ra VP ở trẻ em dưới 5 tuổi VP

do RSV thường là một phần mở rộng của viêm tiểu phế quản [50], [53]

Các tác nhân vi rút gây VP khác ở trẻ em dưới 5 tuổi, theo thứ tự giảm dần,bao gồm [60], [62]:

 Vi rút cúm A và B

 Metapneumovirus ở người là nguyên nhân phổ biến gây nhiễm trùngđường hô hấp dưới (LRTI) ở trẻ em; hầu hết trẻ em đã bị nhiễm virút này ở thời điểm 5 tuổi

 Vi rút adeno ở người (HAdV) (type 1, 2, 3, 4, 5, 7, 14, 21 và 35) đãđược báo cáo là gây viêm phổi ở trẻ em; type 3, 7 và 21 có liên quanđến viêm phổi nặng và biến chứng Adenovirus cũng được chứngminh là có liên quan mạnh mẽ với VPCĐ ở trẻ em dưới 2 tuổi Cácđặc điểm về vi rút này cũng như đặc điểm của VP do adenovirus sẽđược mô tả kĩ hơn ở những phần sau

 Enterovirus D68 nổi lên như một nguyên nhân phổ biến gây bệnhđường hô hấp dưới ở trẻ em Mỹ năm 2014

 Parainfluenza virus, thường là type 3

 Các loại coronavirus, bao gồm hội chứng hô hấp cấp tính nặng(SARS), hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS) và gần đây nhất làđại dịch COVID 19, cũng gây nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ dưới

5 tuổi

 Rhinovirus cũng được coi là nguyên nhân gây VP khi xét nghiệmPCR trên bệnh phẩm từ đường hô hấp trên, nhưng vai trò căn nguyêncủa nó còn bị nghi ngờ, đặc biệt là ở trẻ em dưới 5 tuổi

Vi khuẩn: Các vi khuẩn quan trọng gây VPCĐ ở trẻ em bao gồm

Streptococcus pneumoniae, Hemophillus influenza type b (Hib), Moraxella

catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes và vi khuẩn không điển hình S pneumoniae, S aureus và S pyogenes có liên quan đến

 S aureus (đặc biệt là S aureus kháng methicillin [MRSA]) và S

pyogenes đang ngày càng trở thành nguyên nhân thường gặp gây ra

VPCĐ ở trẻ em, đặc biệt là những trường hợp có biến chứng hoại tử

và viêm mủ màng phổi

 Tỉ lệ nhiễm vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae

và Chlamydia pneumoniae có thể gia tăng ở trẻ bắt đầu tuổi mẫu

giáo

Bảng 1.2 Các tác nhân gây viêm phổi cộng đồng thường gặp theo tuổi [62]

S aureus Moraxella catarrhalis Ureaplasma urealyticum Bordetella pertussis

Vi rút

S pneumoniae Hib

S aureus Moraxella catarrhalis

Đối với viêm phổi bệnh viện

1.3.2.

Viêm phổi do vi khuẩn mắc phải tại bệnh viện (VPBV) thường do trực

khuẩn gram âm hoặc S aureus gây ra VPBV thường xảy ra ở các đơn vị

chăm sóc đặc biệt cần thở máy, đặt thông tiểu và sử dụng kháng sinh phổrộng Phổ tác nhân trong VPBV tùy thuộc vào mỗi cơ sở khác nhau, thường

là do vi khuẩn Ngoài ra, trong mùa của nhiễm vi rút đường hô hấp, trẻ emnhập viện có nguy cơ bị VPBV do RSV, vi rút á cúm và adenovirus…

Ngoài ra, đối với những cơ địa suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải,cần lưu ý đến những nhóm tác nhân đặc biệt như lao, nấm, vi rút… Và VP do

vi rút ở những cơ địa này thường nặng, diễn tiến nhanh có thể dẫn đến tửvong hoặc để lại di chứng lâu dài ở phổi,

Giới thiệu về adenovirus ở người

1.4.

Vi rút adeno ở người là một loại vi rút có vật chất di truyền là DNA.Adenovirus có thể gây ra một loạt các hội chứng lâm sàng đa dạng, bao gồmnhiễm trùng đường hô hấp, viêm giác mạc, viêm dạ dày ruột, tiêu chảy, viêmbàng quang, viêm gan, viêm thận,…

Năm 1953, Rowe và các đồng nghiệp [52] đã phân lập được một tác nhân

mới trong tế bào từ những mẫu tuyến VA (Vegetations Adenoids) của người

trong môi trường nuôi cấy mô tự nhiên Ngay sau đó, Hilleman và Werner[30] cũng đã phân lập được một tác nhân giống vi rút tương tự từ các trườnghợp có bệnh lý hô hấp cấp tính trong lực lượng quân nhân Và để biểu thị

nguồn gốc của chúng, các tác nhân này được đặt tên là adenovirus [35] Trong

vòng 20 năm tiếp theo kể từ sau khi Rowe và đồng nghiệp phát hiện raadenovirus, hơn 30 loại adenovirus khác nhau đã được xác định và đượcchứng minh là gây ra một số hội chứng lâm sàng, bao gồm nhiễm trùngđường hô hấp trên và dưới, viêm giác mạc và viêm dạ dày ruột ở trẻ nhũ nhi[38] Các nghiên cứu dịch tễ học trong những năm 1960 và 1970 đã cho thấy

nhiễm adenovirus rất phổ biến, chiếm khoảng 5-10% trong tất cả các bệnhgây sốt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

Với sự ra đời và ứng dụng sinh học phân tử trong phân tích trình tự toàn bộ

bộ gen, ít nhất 85 loại adenovirus đã được xác định 51 loại adenovirus đầutiên được xác định bởi xét nghiệm huyết thanh học, và loại 52 đến 85 đượcxác định bằng giải trình tự toàn bộ bộ gen và xét nghiệm huyết thanh họcđóng vai trò như một yếu tố bổ sung cho việc phân loại

Về mặt vi sinh học, adenovirus là một loại vi rút không có vỏ bao Mộtvirion trưởng thành có đường kính 70 đến 90nm và chứa phức hợp lõi DNAkép, thẳng, dài khoảng 36 kilobase được bọc trong một capsid (Hình 1.1).Capsid adenovirus bao gồm ba loại protein capsid chính được gọi là hexon,penton và fiber (Hình 1.2) Có 252 tiểu đơn vị được gọi là capsome, bao gồm

240 hexon và 12 penton tạo thành khối capsid có 20 mặt và 12 đỉnh Tại mỗiđỉnh của capsid có một protein fiber nhô ra Mặc dù cấu trúc tổng thể củacapsid gần như giống nhau ở hầu hết các loại adenovirus, nhưng chiều dài củafiber có thể thay đổi và đặc trưng cho một loại nhất định nào đó Ngoài ra cònmột số protein nhỏ ít đặc trưng hơn (bao gồm IIIa, VI, VIII, và IX) góp phần

ổn định cấu trúc capsid

Các yếu tố quyết định kháng nguyên của adenovirus có trên protein của cáctiểu đơn vị cấu trúc (hexon, penton và fiber) Hầu hết các epitopes được dùngtrong các phản ứng kháng thể đặc hiệu để phân loại nằm trên các hexon vàfiber Protein hexon có bảy phân vùng nhỏ và là mục tiêu đặc hiệu của cácphản ứng trung hòa kháng thể Thành phần alpha của kháng nguyên hexonmang thành phần kháng nguyên chung cho tất cả các adenovirus động vật có

vú và được xác định bằng phản ứng cố định bổ thể hoặc ELISA Thành phầnepsilon của kháng nguyên hexon phản ứng với các kháng thể trung hòa,ngưng kết hồng cầu Protein fiber cũng chứa một số kháng nguyên đặc hiệu

dùng trong phản ứng ngưng kết hồng cầu trong ống nghiệm Ngoài ra, còn cócác kháng nguyên nhỏ hơn liên quan đến protein penton [30], [36] Hơn 100loại adenovirus khác nhau đã được phân lập ở động vật có xương sống, từ loài

bò sát đến con người Non-human adenovirus chưa được chứng minh là gây

ra bệnh lâm sàng ở người

Hình 1.1 Hình ảnh adenovirus trên kính hiển vi điện tử (Mũi tên = fiber)

Nguồn: John E Bennett, Raphael Dolin and Blaser Martin J., 2019 [36]

Hình 1.2 Mô phỏng cấu trúc capsid của adenovirus.

Nguồn: John E Bennett, Raphael Dolin and Blaser Martin J., 2019 [36] Adenovirus thuộc họ “Adenoviridae”, chi “Mastadenovirus” (bao gồm tất

cả các loại adenovirus ở động vật có vú) và được chia thành bảy loài (từ Ađến G) dựa vào phản ứng ngưng kết hồng cầu (Bảng 1.3) Adenovirus banđầu được phân loại trên cơ sở bốn phản ứng ngưng kết hồng cầu với các tếbào hồng cầu khỉ và chuột Việc phân loại cũng một phần dựa trên phản ứngtrung hòa với các kháng thể của các loài adenovirus đã biết trước đó Ngoài ragần đây, năm 2011, có thêm các tiêu chuẩn mới hơn để phân loại adenovirusbao gồm giải trình tự bộ gen và dùng thuật toán để phân tích nguồn gốc loài,bên cạnh các tiêu chí huyết thanh học truyền thống [54]

Bảng 1.3 Phân loại adenovirus

Nguồn: John E Bennett, Raphael Dolin and Blaser Martin J., 2019 [36]

Nhóm Nhóm Hemagglutination Types huyết thanh Vị trí thường gặp

A IV (rất ít/ không ngưng kết) 12, 18, 31 Dạ dày ruột, hô hấp

B I (ngưng kết hoàn toàn với

hồng cầu khỉ)

3, 7, 11, 14, 16, 21, 34,

35, 50, 55

Hô hấp, đường tiết niệu

Mắt, dạ dày ruột

F III 40, 41 Dạ dày ruột

G III 52 Dạ dày ruột

Adenovirus nói chung có tính ổn định cao Chúng kháng với dung môi lipid

và duy trì hoạt động ở các giá trị pH khác nhau dao động trong khoảng từ 2đến 10 Chúng có thể bị bất hoạt khi tiếp xúc với natri hypochloric trong 10phút hoặc cồn 85 độ trong ít nhất 2 phút Vi rút hoạt động tốt nhất ở 24°C vàtrong khoảng pH từ 6 đến 9,5 Adenovirus ổn định ở nhiệt độ phòng trong 2tuần, 7 ngày ở 36°C và ít nhất 70 ngày ở 4°C Hơi hydro peroxide có thể làmbất hoạt adenovirus 51 và clo tự do có hiệu quả trong kiểm soát adenovirustrong nước uống Adenovirus loại 2, 10, 40 và 41 có khả năng chống bức xạtia cực tím cao và do đó, chúng có thể được sử dụng để làm chất đánh dấuchất lượng xử lý nước [34]

Dịch tễ học của adenovirus

1.5.

Nhiễm adenovirus rất phổ biến, xảy ra ở hầu hết các nơi trên thế giới, từnhững ca lẻ tẻ đến những đợt dịch lớn và hầu như quanh năm Hầu hết mọingười đều có bằng chứng nhiễm adenovirus trước 10 tuổi bằng xét nghiệm

huyết thanh học, thường mỗi người sẽ nhiễm một vài loại adenovirus trongthời thơ ấu Khoảng 50% các trường hợp nhiễm adenovirus là dưới lâm sàng

và hầu hết các trường hợp nhiễm có triệu chứng nhẹ và tự khỏi [36] Do đó,phần lớn các trường hợp nhiễm adenovirus không được lưu ý, và dữ liệu dịch

tễ học chỉ được lấy từ một số nghiên cứu điều tra các vụ dịch lẻ tẻ

Một nghiên cứu dịch tễ học được tiến hành ở Mỹ trong những năm 1960 và

1970 đã chỉ ra rằng 5%-10% nguyên nhân gây sốt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ là

do nhiễm adenovirus [24], triệu chứng nhiễm thường liên quan đến đường hôhấp và thường do loại 1, 2, 3 và 5 Theo dữ liệu từ một điều tra ở Vương quốcAnh, 61% trẻ em dưới 5 tuổi có bằng chứng nhiễm adenovirus [20] Dựa trên

dữ liệu từ Hệ thống báo cáo quốc gia của Mỹ về adenovirus bắt đầu vào năm

2003 [16], các loại adenovirus thường gặp nhất từ năm 2003-2016 tại các tiểubang của Mỹ là adenovirus loại 1, 2, 3, 4, 7 và 14, chiếm 85,5% (n = 1283).Nhiễm adenovirus chiếm 2% đến 10% trong tất cả các bệnh về đường hôhấp Ở trẻ em, adenovirus được ước tính là nguyên nhân của 2-35% các bệnhđường hô hấp do siêu vi, adenovirus có liên quan đến 5-17% nhiễm trùng hôhấp trên, 4-10% các trường hợp viêm họng, 3-9% các trường hợp viêm thanhkhí phế quản cấp, 5-11% các trường hợp viêm phế quản, 2-16% các trườnghợp viêm tiểu phế quản và 5-11% các trường hợp viêm phổi Bệnh cảnh lâmsàng thay đổi tùy thuộc vào loại huyết thanh adenovirus, tuổi bệnh nhân, tìnhtrạng kinh tế xã hội và điều kiện môi trường Adenovirus có thiên hướngthường gặp ở trẻ nhũ nhi và trẻ em dưới 5 tuổi trong các môi trường khép kín,chẳng hạn như trung tâm chăm sóc ban ngày, trại trẻ mồ côi, hồ bơi côngcộng Những đợt nhiễm adenovirus bùng phát ở trẻ nhỏ đã được ghi nhận ởcác nhà nuôi giữ trẻ, cơ sở chăm sóc ban ngày, hồ bơi công cộng [34] Ngoài

ra, nhiễm adenovirus ở đường hô hấp còn được mô tả nhiều ở đối tượng tânbinh trong lực lượng quân đội Các nghiên cứu dịch tễ ở lực lượng tân binh

trong quân đội cho thấy các adenovirus loại 3,4,7 và 21 là các loại thường gặpnhất gây các đợt bùng phát bệnh hô hấp cấp tính.

Mặc dù nhiễm adenovirus có thể xảy ra ở tất cả các nhóm tuổi, nhưng tỉ lệmắc nói chung có liên quan nghịch với tuổi Hơn 90% trẻ sơ sinh có khángthể với adenovirus trong huyết thanh Hầu hết trẻ sơ sinh có kháng thể trunghòa với một hoặc nhiều loại adenovirus phổ biến, dường như để bảo vệ trẻtrong 6 tháng đầu đời Khi nhiễm adenovirus trên lâm sàng xảy ra ở trẻ sơsinh, nó thường nặng và đôi khi gây tử vong Đến tháng thứ sáu, chỉ còn 14%trẻ có kháng thể với adenovirus Tuy nhiên, đến lúc trẻ đạt 1 tuổi, có đến 44-50% trẻ có kháng thể kháng adenovirus được phát hiện qua phản ứng cố định

bổ thể Lứa tuổi mắc đỉnh của nhiễm adenovirus là từ 6 tháng đến 5 tuổi Vàothời điểm 5 tuổi, 70-80% trẻ em có kháng thể trung hòa với adenovirus 1 và 2,

và 50% có kháng thể với adenovirus 5 [34]

Sự lây truyền của adenovirus thường xảy ra thông qua các giọt bắn hô hấphoặc đường phân-miệng từ những người bị nhiễm cấp tính hoặc bài tiết vi rútkhông triệu chứng sau đợt nhiễm cấp Mặc dù các loại adenovirus gây bệnh ởđường hô hấp có thể lây truyền qua các giọt khí dung, nhưng sự bài tiết vi rútkéo dài sau một đợt nhiễm trùng cấp tính thường xảy ra ở đường tiêu hóa; vìthế, lây truyền qua đường phân-miệng có thể chiếm một số lượng đáng kể cáctrường hợp nhiễm adenovirus ở trẻ nhỏ Các trường hợp hiếm lây truyền quadịch tiết cổ tử cung đã được ghi nhận ở trẻ sơ sinh Sự lây truyền cũng có thểxảy ra do tiếp xúc với vật dụng ô nhiễm vì adenovirus có thể tồn tại trong thờigian dài trên môi trường bề mặt Trong một nghiên cứu, một chủngadenovirus gây dịch viêm giác mạc có thể tồn tại đến 35 ngày trên bề mặt.Nhiễm adenovirus mắc phải trong bệnh viện cũng đã được ghi nhận qua sựbùng phát của viêm giác mạc và bệnh lý hô hấp cấp tính trong môi trườngbệnh viện Ngoài ra còn có bằng chứng huyết thanh học cho thấy adenovirus

có thể được truyền đi trong tạng ghép [36]

Sinh bệnh học của adenovirus

1.6.

Nhiễm adenovirus thường là cấp tính và tự giới hạn, và do đó, cơ hộinghiên cứu cơ chế bệnh sinh và quá trình bệnh lý rất ít Nghiên cứu các cơchế bệnh sinh thường được thực hiện trên những tình nguyện viên, hệ thốngnuôi cấy mô cơ quan trong phòng thí nghiệm, và có thể bằng cách nghiên cứunhững bệnh phẩm từ người tử vong do nhiễm adenovirus

Adenovirus có thể gây ra một loạt các hội chứng lâm sàng, nhưng người tavẫn không hiểu rõ vì sao mỗi loại adenovirus cụ thể thường chỉ liên quan vớimột số hội chứng cụ thể Tính hướng cơ quan của các loại adenovirus khácnhau là khác nhau, điển hình như nhóm C, E và một số loại thuộc nhóm B thì

ái lực cao với đường hô hấp, trong khi nhóm D có thể gây bệnh ở mắt vàđường tiêu hóa, và cơ quan đích của các nhóm A, F và G lại là đường tiêuhóa Tính ái lực với cơ quan của adenovirus có thể được xác định một phầnbởi sự khác biệt trong quá trình liên kết và xâm nhập tế bào chủ Quá trìnhnày thường được bắt đầu bằng sự liên kết của núm fiber với một thụ thể có áilực cao trên bề mặt tế bào Sự xâm nhập của hạt vi rút sau đó xảy ra nhờ sựtích hợp của thành phần protein penton với màng tế bào

Các thụ thể tế bào chính cho phần lớn các adenovirus, bao gồm các nhóm

A, C, E và F, là thụ thể coxsackie- adenovirus (CAR), một loại protein xuyênmàng thuộc nhóm immunoglobulin CAR là một thành phần của tế bào biểu

mô liên kết chặt và có nhiều ở tim, tuyến tụy, hệ thống thần kinh trung ương

và ngoại biên, tuyến tiền liệt, tinh hoàn, phổi, gan và ruột Nó là một thụ thể

có ái lực cao cho tất cả các nhóm adenovirus ngoại trừ nhóm B Ngoài ra, một

số loại thuộc nhóm B và nhóm D liên kết với protein xuyên màng CD46 Một

số thụ thể khác, bao gồm CD80 và CD86, axit sialic, và heparan sulfateproteoglycan cũng đã được chứng minh là góp phần vào sự gắn kết và xâmnhập của các loại adenovirus cụ thể vào tế bào chủ

Sau khi vi rút gắn vào thụ thể trên bề mặt tế bào nhờ fiber, sự thâm nhậpvào tế bào chủ xảy ra nhanh chóng bằng cơ chế thực bào hoặc bằng cách xâmnhập trực tiếp qua màng tế bào Sau khi xâm nhập vào nội bào, capsid của virút thay đổi về hình dạng và ADN của vi rút được giải phóng vào tế bào chất.Các virion sau đó được vận chuyển bằng các vi ống đến các lỗ nhân(nucleopore), tại đây bộ gen của vi rút được chuyển vào nhân Sự xuất hiện bộgen của vi rút sẽ kích hoạt quá trình sao chép dẫn đến sự biểu hiện proteinsớm hơn dẫn đến mất kiểm soát trong chu kỳ tế bào và sự điều hòa các phảnứng miễn dịch chống vi rút của tế bào kí chủ Trong vòng vài giờ sau khi bịnhiễm vi rút, quá trình tổng hợp DNA của vi rút được bắt đầu, theo sau đó làquá trình sản xuất các protein cấu trúc để tạo vi rút mới Những thay đổi trong

tế bào kí chủ trong nuôi cấy mô được nhìn thấy bằng kính hiển vi huỳnhquang với nhuộm HE hoặc bằng kính hiển vi điện tử, xuất hiện sớm nhất từ 8đến 24 giờ sau khi nhiễm vi rút Các virion mới được tập hợp trong nhân củacác tế bào bị nhiễm và sẽ được giải phóng bằng cách ly giải tế bào, kết quả làdẫn đến sự phá hủy tế bào kí chủ và lây lan vi rút [36]

Những thay đổi bệnh lý sớm được quan sát thấy trong tế bào biểu mô củađường hô hấp sau khi bị nhiễm adenovirus Mức độ nghiêm trọng của tổnthương thay đổi tùy theo loại huyết thanh Khi soi dưới kính hiển vi nhữngmẫu vật từ khám nghiệm tử thi những bệnh nhân tử vong do viêm phổi doadenovirus, người ta thấy lông mao trong tế bào biểu mô khí quản bị mất, các

tế bào biểu mô đường hô hấp khác tăng sinh, và sự hiện diện của các thể vùi.Trong các trường hợp viêm phổi nặng, người ta quan sát thấy tế bào phế quản

bị phá hủy nghiêm trọng cùng với viêm phế quản hoại tử, viêm tiểu phế quản

và viêm phổi Ngoài ra còn có sự xâm nhập của các tế bào đơn nhân, mànghyaline và hoại tử tế bào, lông chuyển và các tế bào biểu mô không có, và các

bó sợi cơ bị phân rã Thông thường, các tế bào biểu mô bị nhiễm sẽ có mộthình dạng khá đặc trưng cho nhiễm adenovirus Những tế bào bị nhiễm này

phình to và mất màng nhân; vật liệu di truyền trong nhân di chuyển vào tế bàochất Mạch máu có hiện tượng phù nề, và đôi khi có huyết khối [34].

Một điều thú vị khác là có giả thuyết rằng adenovirus có vai trò như cầu nối

cho bội nhiễm vi trùng ở phổi, đặc biệt là Streptococcus pneumoniae Hakansson và đồng nghiệp [28] đã phát hiện rằng S pneumoniae sẽ tăng kết

dính với những tế bào có nhiễm các loại adenovirus 1,2,3 và 5 trên mô hìnhnuôi cấy tế bào biểu mô đường hô hấp của người, do đó họ kết luận rằng

nhiễm adenovirus có vai trò điều hòa thụ thể cho sự kết dính của S pneumoniae Họ cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc coi nhiễm khuẩn

huyết thứ phát là một biến chứng có thể xảy ra của nhiễm adenovirus ở trẻ em

có hệ miễn dịch bình thường

Biểu hiện lâm sàng của viêm phổi do adenovirus

1.7.

Hầu hết các trường hợp nhiễm adenovirus đều tự giới hạn, mặc dù tử vong

có thể xảy ra ở cơ địa suy giảm miễn dịch, trẻ nhũ nhi và đôi khi là trẻ lớn vàngười lớn khỏe mạnh Bệnh cảnh lâm sàng nặng cũng liên quan đến một sốloại adenovirus, bao gồm các loại 3, 5, 7, 14 và 21 Nhiễm adenovirus có mộtphổ biểu hiện lâm sàng rất rộng, có lẽ là do kết quả của sự đa dạng về chủngloại cũng như ái lực với mô đích của adenovirus Các biểu hiện lâm sàng liênquan đến nhiễm adenovirus có thể xảy ra ở đường hô hấp, tiêu hóa, thận tiếtniệu, hệ thần kinh trung ương, giác mạc hay thậm chí là ở tim… Trong phạm

vị nghiên cứu này, chúng tôi xin chỉ để cập đến bệnh cảnh nhiễm trùng đường

hô hấp do adenovirus hay cụ thể hơn là VP do adenovirus trên đối tượng là trẻ

em, đặc biệt là trẻ nhỏ, một trong những đối tượng nguy cơ cao của nhiễmadenovirus nặng

Adenovirus thường gặp thứ ba trong nhóm VP do vi rút, sau RSV và PIVnhóm 3 nhưng lại là nguyên nhân có tỉ lệ tử vong đáng báo động Nhiễmadenovirus ở đường hô hấp dưới có thể là do những giọt khí dung kích thước

nhỏ bị nhiễm từ ban đầu hoặc từ sự tiến triển của nhiễm trùng từ đường hôhấp trên, hoặc có thể là kết quả của nhiễm siêu vi huyết Nhiễm siêu vi ởđường tiêu hóa kết hợp với đường hô hấp cũng xảy ra sớm và có thể là kếtquả của sự nuốt vi rút Do đó, triệu chứng tiêu hóa đi kèm cùng lúc với VP cóthể là một yếu tố gợi ý nhiễm adenovirus.

Thông thường nhất, triệu chứng ở đường hô hấp trên thường biểu hiện nhưviêm họng nhẹ hoặc viêm khí quản kèm chảy mũi Các loại phổ biến gây racác hội chứng này là adenovirus 1, 2, 5 và 6, và đôi khi là 3 và 7 Các biểuhiện toàn thân khác, bao gồm sốt, khó chịu, đau đầu, đau cơ và đau bụng cũngthường gặp Ở trẻ em dưới 1 tuổi, viêm tai giữa cũng có thể là một biểu hiệncủa nhiễm adenovirus Adenovirus cũng có liên quan đến hội chứng giống ho

gà trong những trường hợp bệnh cảnh lâm sàng điển hình của ho gà nhưng lạikhông nuôi cấy ra vi khuẩn [23]

VP nặng do adenovirus xảy ra phổ biến nhất ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ từ 3đến 18 tháng tuổi với một bệnh cảnh tương đối điển hình đối với VP do vi rútnói chung như sau:

 Giai đoạn ủ bệnh: Thời gian ủ bệnh ở đường hô hấp của adenoviruskhoảng 2-14 ngày

 Giai đoạn khởi phát: Triệu chứng lâm sàng bao gồm sốt nhẹ, đauhọng, ho, khàn giọng, chảy nước mũi trong khoảng 3-5 ngày đầu

 Giai đoạn toàn phát: là biểu hiện của đường hô hấp dưới với thởnhanh, co lõm ngực, ran phổi kèm sốt cao Trên Xquang ngực, hìnhảnh tổn thương dạng kính mờ lan tỏa 2 bên giống các trường hợp VP

do vi rút khác

VP do adenovirus ở trẻ nhỏ thường không thể phân biệt được với VP do vitrùng dựa trên lâm sàng [36] Các biến chứng ngoài phổi hiếm gặp nhưng

cũng đã được báo cáo, bao gồm viêm màng não, viêm gan, viêm cơ tim, viêmthận, giảm bạch cầu và đông máu nội mạch lan tỏa [44].

Một số loại adenovirus có thể gây VP nặng ở trẻ em và đôi khi có thể dẫnđến các di chứng lâu dài ở phổi như giãn phế quản, viêm tiểu phế quản tắcnghẽn Các adenovirus nhóm B (loại 3, 7, 14 và 21) đã được chứng minh làliên quan mạnh với VP nặng và biến chứng, đặc biệt ở trẻ nhũ nhi trong nhiềunghiên cứu ở các đợt dịch khác nhau trên thế giới Adenovirus cũng được xácđịnh là nguyên nhân gây VPCĐ ở trẻ em, có tới 15% trẻ em dưới 5 tuổi vớiVPCĐ cần nhập viện dương tính với adenovirus trong một số nghiên cứu[33], [53] Trong các nghiên cứu hồi cứu từ Nam Mỹ, VP do adenovirus loại

7 dẫn đến tỉ lệ tử vong đáng kể trong nhóm trẻ nhũ nhi [25]

Biểu hiện lâm sàng của VP trong những tháng đầu đời thường khác vớinhững lứa tuổi lớn hơn Đối với trẻ nhỏ có thể biểu hiện bằng thở rên, thởkhông đều, cơn ngưng thở Trẻ sơ sinh trong 3 tháng đầu đời có thể bị ho vàsuy hô hấp mà chỉ sốt nhẹ hoặc không sốt [22]

Hội chứng nhiễm trùng thường ít gặp hơn ở vi rút so với vi khuẩn vì vi rút

hô hấp hiếm khi gây nhiễm trùng huyết [29] Khò khè là triệu chứng thườnggặp liên quan đến VP do vi rút và ít gặp ở nhóm viêm phổi do vi khuẩn, ngoại

trừ Mycoplasma hoặc Chlamydia Trong một nghiên cứu loạt ca của Wubbel

và đồng nghiệp, phế cầu là tác nhân thường gặp nhất ở bệnh nhân không khòkhè Mặt khác, vi rút là tác nhân thường gặp nhất trong những trẻ VP có khòkhè [67]

Đặc điểm cận lâm sàng của viêm phổi do adenovirus

tương tự Vì thế, các chỉ số đánh giá hiện tượng viêm này thường không cónhiều giá trị để chẩn đoán phân biệt tác nhân trên một trường hợp cụ thể, màchúng thường được dùng để theo dõi đáp ứng với điều trị.

Trong một tổng quan tài liệu vừa được công bố vào đầu năm 2020 củaJithin Thomas và cộng sự [10], ông đã kết luận rằng sự tăng hoặc giảm củabất kì một trong các chỉ số đánh dấu phản ứng viêm như số lượng bạch cầu,CRP hay procalcitonin đều không đủ chính xác để phân biệt VPCĐ này là do

vi trùng hay vi rút Ông cũng đề ra một cách tiếp cận có thể cải thiện đượckhả năng dự đoán của các chỉ số này đó là kết hợp nhiều chỉ số một lúc và kếthợp với biểu hiện lâm sàng Ngoài ra, trong tổng quan này còn đề cập đến haichỉ số mới là MxA1 (Myxoma resistance protein) và HMGB1 (High mobilitygroup box one protein) trong chẩn đoán phân biệt viêm phổi do vi rút hay vitrùng, kết quả ban đầu có vẻ hứa hẹn, nhưng vẫn chưa đủ bằng chứng để ápdụng trên thực tiễn lâm sàng

Theo các tài liệu kinh điển, VP do vi rút nói chung thường có số lượngbạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ, tỉ lệ lympho chiếm ưu thế, CRP bìnhthường Tuy nhiên, một số nghiên cứu về viêm phổi do adenovirus cho thấyrằng, những trẻ VP do adenovirus có thể có giảm số lượng tế bào bạch cầu nóichung, hoặc giảm số lượng tế bào bạch cầu lympho (Lym) nói riêng, vàthường liên quan đến tiên lượng nặng của bệnh [8], [66]

Hình ảnh Xquang của VP do vi trùng và vi rút thường rất khó phân biệt, vànhư đã nói ở trên, có nhiều trường hợp đồng nhiễm cả 2 loại tác nhân này[32] Nhưng một trong những đặc điểm thường được nhắc đến để nghĩ đến

VP do vi rút đó là tổn thương phổi dạng mô kẽ lan tỏa 2 bên và diễn tiếnnhanh qua các phim Xquang ở nhiều thời điểm khác nhau

Hình ảnh VP do adenovirus trên Xquang ngực thường cũng cho thấy cáctổn thương lan tỏa 2 bên tương tự các trường hợp VP do vi rút khác Các dạngtổn thương thường gặp là ứ khí phổi, đám mờ không đồng nhất rải rác, dàythành phế quản, có thể có xẹp phổi, nhưng ít gặp tràn dịch màng phổi hayhạch trung thất Ở những trẻ khỏi bệnh, các hình ảnh trên Xquang vẫn tồn tại

từ 2 đến 4 tuần sau đó và các thay đổi trên Xquang thường mất chậm [34]

Chẩn đoán nhiễm adenovirus

1.8.3.

1.8.3.1 Cách lấy mẫu bệnh phẩm

Tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán tác nhân trong VPCĐ là sinh thiết phổi trựctiếp hoặc bằng cách thực hiện nội soi phế quản để lấy dịch rửa phế quản phếnang (BAL), nhưng những phương pháp này rất xâm lấn và thường khôngđược dùng cho các mục đích lâm sàng thông thường BAL ở trẻ em sẽ hữu ích

ở bệnh nhân không đáp ứng với điều trị, viêm phổi nặng, viêm phổi bệnh việnhoặc viêm phổi kéo dài [17]

Xét nghiệm đàm là một sự thay thế phù hợp và thường được sử dụng choviệc lấy mẫu xét nghiệm ở đường hô hấp Đàm có thể được lấy bằng cáchhướng dẫn trẻ ho khạc đối với trẻ lớn, lấy dịch hút khí quản qua đường mũi(NTA) hay qua nội khí quản (ETA) nếu trẻ được đặt nội khí quản Nhưng cầnlưu ý rằng khi tiếp cận một kết quả xét nghiệm đàm phải hết sức thận trọng vìchất tiết từ đường hô hấp trên có thể là yếu tố gây nhiễu Tác nhân nuôi cấyđược từ vùng cổ họng hoặc vòm họng thường không tương quan với tác nhân

ở nhu mô phổi và có nhiều khả năng gây nhiễu hơn là hỗ trợ chẩn đoán

Một dịch hút khí quản qua đường mũi (NTA) đạt khi: có tế bào trụ, < 10 tếbào biểu mô và > 25 bạch cầu đa nhân trên một quang trường khi nhuộmGram và soi dưới kính hiển vi [2].

1.8.3.2 Phương pháp phân lập tác nhân

Sau khi lấy được mẫu bệnh phẩm, có nhiều phương pháp được dùng đểphân lập tác nhân như nuôi cấy bằng phương pháp thông thường, phản ứnghuyết thanh học… Trong thời gian gần đây, nhờ sự phát hiện của sinh họcphân tử, ngoài các phương pháp trên, PCR ngày càng được biết đến là mộtphương pháp mới, có tính ứng dụng cao và đang ngày càng được sử dụngrộng rãi trên lâm sàng

PCR, viết tắt của Polymerase Chain Reaction, là thử nghiệm nhân bản mộtđoạn DNA trong ống nghiệm dựa vào các chu kỳ nhiệt Qua một chu kỳ nhiệt,một DNA đích được nhân bản thành hai bản sao, và nếu chu kỳ này được lặp

đi lặp lại liên tục 30 – 40 lần thì từ một đoạn DNA đích đã nhân bản đượcthành 230 đến 240 bản sao, tức là đến hàng tỷ bản sao

Real-time PCR là kỹ thuật PCR mà kết quả khuếch đại DNA đích hiển thịđược ngay sau mỗi chu kỳ nhiệt của phản ứng, chính vì vậy nên được gọi làreal-time, và do đặc điểm này nên với real-time PCR người làm thí nghiệmkhông cần thiết phải làm tiếp các thí nghiệm để đọc và phân tích kết quả đểxác định có sản phẩm khuếch đại đích hay không vì kết quả cuối cùng củaphản ứng khuếch đại cũng được hiển thị ngay sau khi hoàn tất phản ứngkhuếch đại Như vậy có thể nói real-time PCR là kỹ thuật nhân bản DNA đíchtrong ống nghiệm thành hàng tỷ bản sao dựa vào các chu kỳ nhiệt và kết quảkhuếch đại trong ống phản ứng được hiển thị cùng lúc với phản ứng khuếchđại xảy ra để người làm thí nghiệm có thể thấy được

Một trong ứng dụng quan trọng của real-time PCR là định lượng tác nhânđích có trong mẫu thử Đặc trưng của real-time PCR là phát hiện sản phẩm

khuếch đại trong quá trình chạy PCR khi sản phẩm khuếch đại từ DNA đíchđược nhân bản đạt đủ số lượng để làm cho ống phản ứng phát được huỳnhquang khi nhận được nguồn sáng kích thích Chính nhờ đặc trưng này màngười làm thí nghiệm có thể biết được số lượng bản DNA đích ban đầu cótrong ống phản ứng dựa vào sự xuất hiện huỳnh quang của ống phản ứng sớmhay muộn, tức là chu kỳ ngưỡng của ống phản ứng nhỏ hay lớn [12].

Các loại dịch tiết đường hô hấp, dịch màng phổi, mẫu hút sinh thiết phổi,hoặc máu, đều có thể là mẫu để xét nghiệm PCR Đây là một kỹ thuật sinhhọc phân tử có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đồng đều trong chẩn đoán cả trongnhiễm vi trùng và vi rút, nhưng một nhược điểm của nó là không phân biệtđược tình trạng nhiễm cấp với tình trạng người lành mang mầm bệnh Trongnhững trường hợp như thế, kĩ thuật PCR định lượng có thể giải quyết đượcvấn đề này nếu biết được mức tải lượng đủ để gây bệnh đối với các loại tácnhân khác nhau

Hiện nay tại thành phố Hồ Chí Minh, công ty Nam Khoa Biotek có thể thựchiện được kĩ thuật Multiplex Real-time PCR Mô hình real-time PCR củacông ty này có thể phát hiện các tác nhân VK cộng đồng, VK không điểnhình, tác nhân vi rút, và các tác nhân VK gây viêm phổi bệnh viện hay viêmphổi thở máy Việc ứng dụng xét nghiệm mới này giúp ích rất nhiều cho bác

sĩ lâm sàng trong việc gợi ý điều trị kháng sinh phù hợp vì nó có thể phát hiệnđược cả những tác nhân mà không phát hiện được bằng nuôi cấy thôngthường như vi rút, tác nhân không điển hình và thời gian trả kết quả cũngnhanh hơn nhiều so với nuôi cấy

1.8.3.3 Phân lập adenovirus

Đối với adenovirus, vì hầu hết các trường hợp nhiễm adenovirus đều nhẹ

và tự giới hạn nên việc xác định chẩn đoán thường không được đặt ra Tuynhiên, thiết lập chẩn đoán có thể rất hữu ích trong công tác chống dịch hoặc

cho những bệnh nhân suy giảm miễn dịch hay đặc biệt là trong các trườnghợp nặng Một chẩn đoán xác định sẽ giúp cung cấp bằng chứng cho quyếtđịnh sử dụng thuốc kháng vi rút hoặc để loại trừ các nhiễm trùng có thể điềutrị khác [36].

Adenovirus có thể được phân lập từ đàm và dịch tiết mũi họng từ 2 ngàytrước khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng đến khoảng 8 ngày sau khi xuất hiệntriệu chứng Thời điểm phân lập các loại adenovirus ở đường hô hấp thườngxuyên được ghi nhận đồng thời với triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp.Nhiễm siêu vi huyết cũng là một biểu hiện tương đối phổ biến trong nhiễmadenovirus hô hấp không biến chứng ở trẻ em [36] Trong một nghiên cứuliên quan đến 68 trẻ em, DNA của adenovirus đã được tìm thấy trong các mẫuhuyết thanh giai đoạn cấp tính ở 28 (41%) trẻ [31]

Ngoại trừ loại 40 và 41, tất cả các adenovirus đều có thể được phát hiệnbằng nuôi cấy mô thường quy Chúng phát triển tốt trong các dòng tế bào biểu

mô của con người, tạo ra hiệu ứng tế bào học điển hình trong vòng 2 đến 7ngày, mặc dù một số loài D có thể mất tới 4 tuần để phân lập Vi rút có thểđược phân lập từ dịch phết hoặc dịch hút mũi họng, phết giác mạc, dịch rửaphế quản phế nang, phân hoặc phết trực tràng, nước tiểu, dịch não tủy và mô[36]

Nếu không có nuôi cấy, phát hiện kháng nguyên trực tiếp cũng là một cáchchẩn đoán nhanh Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang (IFA) rất hữu ích chocác mẫu từ đường hô hấp và mô Độ nhạy phát hiện vi rút bằng IFA của cácmẫu hô hấp là 40% - 60%, thấp hơn so với nuôi cấy Xét nghiệm tìm khángnguyên vi rút cũng là một cách phát hiện nhiễm adenovirus, nhưng nó ít nhạycảm hơn ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch Chẩn đoán nhiễm adenovirus cóthể được thiết lập bằng cách phát hiện nồng độ kháng thể đặc hiệu với

adenovirus tăng gấp bốn lần hoặc lớn hơn trong giai đoạn cấp tính qua hai lầnthử cách nhau khoảng 1-2 tuần [36].

Phát hiện DNA của adenovirus bằng PCR ngày càng trở nên phổ biến hơn

để chẩn đoán, phân loại và định lượng vi rút từ nhiều loại bệnh phẩm khácnhau, bao gồm các mô cố định, huyết thanh, và máu với độ nhạy và độ đặchiệu rất cao (> 90%) Đây cũng là xét nghiệm hiện đang được sử dụng đểchẩn đoán nhiễm adenovirus tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 nói chung và trongnghiên cứu này nói riêng

Các đoạn mồi trong PCR được thiết kế để gắn đặc hiệu với hexon hoặcfiber nên độ đặc hiệu rất cao Độ đặc hiệu của PCR ở những người lớn không

có triệu chứng, hệ miễn dịch bình thường là khoảng từ 96% đến 100% trongcác xét nghiệm nước tiểu, phết họng và máu ngoại vi [21] Tuy nhiên nhưchúng ta đã biết, có khoảng 11% người khỏe mạnh, không triệu chứng có sựhiện diện của adenovirus ở đường hô hấp trên, do đó tiếp cận một kết quảPCR dương tính cũng phải thận trọng xem cách lấy mẫu có chính xác là từđường hô hấp dưới hay không và kết hợp với các yếu tố khác, ví dụ như bệnhcảnh lâm sàng…

Song và cộng sự [57] đề nghị sử dụng cả định lượng tải lượng vi rút cũngnhư xác định loài/type huyết thanh khi sử dụng xét nghiệm dựa trên PCR để

hỗ trợ đánh giá ý nghĩa lâm sàng của kết quả PCR dương tính Ngoài ra hiệnnay, kĩ thuật Multiplex-PCR được dùng để phát hiện nhiều loại vi rút khácnhau trong một mẫu bệnh phẩm lâm sàng (dịch tiết đường hô hấp, phân, máu,v.v.) hiện đang trở nên phổ biến, cho kết quả nhanh với độ nhạy và độ đặchiệu cao Cùng với sự phát triển của kĩ thuật PCR, nhiều bộ kit mới giúp pháthiện được nhiều loại vi rút hơn với giá thành rẻ hơn ra đời ngày càng nhiều.Điều này làm các nhà khoa học đặt ngược lại câu hỏi rằng liệu có phải pháthiện được ADN của vi rút là có thể chẩn đoán xác định bệnh? Và kết quả của

câu hỏi trên là phải kết hợp với bệnh cảnh lâm sàng và tải lượng vi rút…, chứkhông thể chỉ dựa đơn độc vào xét nghiệm PCR dương tính [34].

Với việc sử dụng rộng rãi các xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp

và PCR, các nhà nghiên cứu đã phát hiện ra một tỉ lệ phổ biến của việc đồngnhiễm của adenovirus với nhiều loại huyết thanh cùng lúc, đồng nhiễm vớicác loại vi rút khác, và đồng nhiễm với vi khuẩn Calvo và đồng nghiệp [18]

đã thực hiện một nghiên cứu tiền cứu ở trẻ em nhập viện vì nhiễm trùngđường hô hấp cấp tính Adenovirus đã được phát hiện ở 403 trên tổng 2371 canhiễm vi rút được xác nhận, với tỉ lệ đồng nhiễm là 62% Trong đó, khoảng49% đồng nhiễm với RSV và 24% đồng nhiễm với enterovirus và rhinovirus.Một nghiên cứu khác của Song và đồng nghiệp [57] ở Hàn Quốc cũng đãchứng minh rằng khoảng 55-63% bệnh nhi bị nhiễm adenovirus đường hô hấp

Điều trị viêm phổi do adenovirus

Như đã trình bày ở trên, bệnh cảnh của VP do adenovirus khá giống với VP

do vi khuẩn Do đó, đa số các trường hợp đều được điều trị kháng sinh ngaykhi nhập viện Bên cạnh đó, tình trạng đáp ứng viêm và hoại tử biểu môđường hô hấp do adenovirus cũng tạo ra môi trường thuận lợi để vi khuẩn

xâm nhập gây bội nhiễm, đặc biệt trong bối cảnh nhiễm trùng bệnh viện đángbáo động như ở nước ta hiện nay Do đó, phần lớn trường hợp kháng sinhthường được sử dụng vì khả năng bội nhiễm vi khuẩn không loại trừ được vàthường chọn kháng sinh phổ rộng do diễn tiến lâm sàng nhanh, kém đáp ứngvới điều trị Thái độ này cũng tương đối hợp lí và thực tế, nhưng kháng sinhkhông thể làm thay đổi tiến trình bệnh và việc kém đáp ứng với điều trị khángsinh phổ rộng càng ủng hộ thêm cho chẩn đoán căn nguyên vi rút.

Hiện tại không có thuốc kháng vi rút đặc hiệu nào được phê duyệt để điềutrị nhiễm adenovirus Có rất ít thử nghiệm đoàn hệ, có đối chứng về thuốckháng vi rút đối với nhiễm adenovirus, và do đó kinh nghiệm lâm sàng hầuhết chỉ từ các nghiên cứu hồi cứu loạt ca và báo cáo từng ca, chủ yếu trên đốitượng bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch [36]

Cidofovir có hoạt tính chống lại adenovirus tốt trong môi trường in vitro và

đã được báo cáo là hiệu quả trong một số mô hình động vật Tuy nhiên, mộtthử nghiệm lớn, đa trung tâm để đánh giá hiệu quả tiềm năng của cidofovirđường tại chỗ đối với viêm giác mạc đã bị ngưng vì độc tính Các nghiên cứuhiện tại đang đánh giá một đồng phân dạng lipid của cidofovir đường uống(CMX001, brincidofovir) cho những trường hợp nhiễm adenovirus nặng ởbệnh nhân suy giảm miễn dịch

Ribavirin cũng được sử dụng trong một số trường hợp nhiễm adenovirus ởngười ghép tế bào gốc tạo máu, nhưng kết quả thì dao động, điều này có thểđược giải thích một phần do trong môi trường in vitro, tác dụng của ribavirin

thuốc kháng vi rút nào có hiệu quả lâm sàng không và chỉ định của nó trongcác trường hợp lâm sàng cụ thể.

Biến chứng lâu dài của viêm phổi do adenovirus

1.10.

Tỉ lệ và đặc điểm các biến chứng lâu dài của viêm phổi do adenovirus ảnhhưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm loại huyết thanh của adenovirus, cơ địa kíchủ và bệnh cảnh lâm sàng trong giai đoạn cấp…

Những trường hợp nhiễm trùng đường hô hấp dưới nặng do adenovirus cóthể để lại di chứng lâu dài ở phổi như giãn phế quản, viêm tiểu phế quản tắcnghẽn và hội chứng “phổi lớn phổi nhỏ” Ước tính có khoảng 14-60% trẻ emmắc bệnh đường hô hấp dưới do adenovirus được ghi nhận có di chứng phổivĩnh viễn với nhiều mức độ khác nhau [45], [71]

Một giả thuyết liên quan đến hệ quả tắc nghẽn đường hô hấp kéo dài sauđợt nhiễm cấp, đó là Macek và cộng sự [45] đã gợi ý rằng nhiễm adenovirusdai dẳng ở trẻ em có thể là nguyên nhân của hệ lụy này Họ ghi nhận rằng có

sự tồn tại của kháng nguyên adenovirus trong dịch rửa phế quản của 31 trên

34 bệnh nhân mắc bệnh mạn tính và không có trường hợp nào tìm thấy khángnguyên adenovirus trong mẫu bệnh phẩm phế quản từ nhóm chứng

Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn hậu nhiễm trùng (PIBO) là một trong nhữnghậu quả lâu dài trên đường hô hấp được quan tâm nhất của viêm phổi doadenovirus Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn là một dạng viêm tiểu phế quảnmãn tính lần đầu được mô tả vào năm 1901 bởi Lange Nó đã được ghi nhậnxảy ra sau khi mắc sởi, cúm và ho gà, cũng như sau khi hít phải các chất độchại Sau đó, adenovirus loại 2, 3, 7 và 21 cũng được chứng minh là nguyênnhân gây ra một tình trạng bệnh mạn tính giống PIBO Trong những trườnghợp này, adenovirus gây ra viêm phế quản hoại tử nghiêm trọng và theo sau

đó là quá trình xơ hóa và phá hủy hoàn toàn những đường thở nhỏ Bệnh cóthể có những giai đoạn ổn định trong vài tuần hoặc vài tháng và có những đợt