Ứng dụng laser bán dẫn công suất thấp trong điều trị đau khớp gối do thoái hóa gai xương khớp gối

1.1 Gi ải phẫu khớp gối: Khớp gối gồm hai khớp: khớp giữa xương bánh chè với xương đùi và khớp giữa xương đùi với xương chày với các diện khớp như: lồi cầu và diện bánh chè xương đùi, di

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA

-

ỨNG DỤNG LASER BÁN DẪN CÔNG SUẤT THẤP TRONG

ĐIỀU TRỊ ĐAU KHỚP GỐI DO THOÁI HÓA –

GAI XƯƠNG KHỚP GỐI

Chuyên ngành : V ật lý kỹ thuật

Mã s ố: 604417

LUẬN VĂN THẠC SĨ

TP HỒ CHÍ MINH, tháng 08 năm 2014

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA –ĐHQG -HCM Cán bộ hướng dẫn khoa học : PGS.TS TRẦN MINH THÁI

Cán bộ chấm nhận xét 1 : TS TÔN CHI NHÂN

Cán bộ chấm nhận xét 2 : TS HUỲNH QUANG LINH

Luận văn thạc sĩ được bảo vệ tại Trường Đại học Bách Khoa, ĐHQG Tp HCM ngày 23 tháng 08 năm 2014

Thành phần Hội đồng đánh giá luận văn thạc sĩ gồm:

1.TS Huỳnh Quang Linh (Phản biện 1)

2 PGS TS Cẩn Văn Bé (Ủy viên)

3.TS Trần Thị Ngọc Dung (Thư ký)

4.TS Tôn Chi Nhân (Phản biện 2)

5.TS Lý Anh Tú (Ủy viên)

CH Ủ TỊCH HỘI ĐỒNG TRƯỞNG KHOA KHOA HỌC ỨNG DỤNG

TS Huỳnh Quang Linh TS Huỳnh Quang Linh

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

NHI ỆM VỤ LUẬN VĂN THẠC SĨ

Họ tên học viên: NGUYỄN THANH TÂM MSHV: 11120679

Ngày, tháng, năm sinh: 08/03/1987 Nơi sinh: TP HCM

Chuyên ngành: Vật lý kỹ thuật Mã số :

I TÊN ĐỀ TÀI: ỨNG DỤNG LASER BÁN DẪN CÔNG SUẤT THẤP TRONG

ĐIỀU TRỊ ĐAU KHỚP GỐI DO THOÁI HÓA - GAI XƯƠNG KHỚP GỐI

II NHI ỆM VỤ VÀ NỘI DUNG:

1 Tổng quan các vấn đề chính liên quan trực tiếp đến đề tài, bao gồm:

- Những vấn đề cơ bản về khớp gối

- Bệnh lý đau do thoái hóa - gai khớp gối

- Các phương pháp điều trị đau thoái hóa - gai khớp gối

- Sử dụng laser công suất thấp trong điều trị đau thoái hóa gai khớp gối

2 Mô phỏng sự lan truyền chùm tia laser làm việc ở các bước sóng khác nhau

với công suất thấp từ bề mặt da đến vùng gai xương bằng phương pháp Monte – Carlo

3 Xây dựng cơ sở lý luận phương pháp điều trị đau khớp gối do thoái hóa - gai

khớp gối bằng laser bán dẫn công suất thấp

4 Kết quả điều trị đau khớp gối do thoái hóa – gai khớp gối bằng Laer bán dẫn công suất thấp

5 Kết luận

III NGÀY GIAO NHI ỆM VỤ : 01/2014

IV NGÀY HOÀN THÀNH NHI ỆM VỤ: 20/06/2014

V CÁN B Ộ HƯỚNG DẪN: PGS.TS TRẦN MINH THÁI

Tp HCM, ngày 23 tháng 08 năm 2014

PGS.TS Trần Minh Thái TS Trần Thị Ngọc Dung

TRƯỞNG KHOA KHOA HỌC ỨNG DỤNG

TS Huỳnh Quang Linh

Trước tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn đến thầy hướng dẫn luận văn của tôi, PGS

TS Trần Minh Thái, đã tạo mọi điều kiện, động viên, giúp đỡ tôi hoàn thành tốt

luận văn Tôi xin gửi tới thầy lời cảm ơn sâu sắc

Cảm ơn cô Đinh Thị Thu Hồng tại phòng khám vật lý trị liệu đã hỗ trợ về

việc thực hiện điều trị trên bệnh nhân để tôi có thể hoàn thành luận văn

Xin cảm ơn các thầy khoa trong khoa và trường đã truyền đạt kiến thức giúp tôi có nền tảng cơ bản để thực hiện đề tài

Tôi cũng xin cảm ơn bạn bè và gia đình đã luôn bên tôi, giúp đỡ, động viên tôi những lúc gặp khó khăn để có thể vượt qua và hoàn thành tốt luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn !

NGUY ỄN THANH TÂM

Thoái hóa - gai xương khớp gối là hình ảnh khớp gối bất thường trên phim X-quang Bệnh rất thường gặp ở mọi quốc gia, ảnh hưởng trực tiếp đời sống sinh

hoạt người bệnh và vẫn chưa có phương pháp nào là tối ưu Trong bối cảnh đó, phòng thí nghiệm Công nghệ Laser – Khoa Khoa học Ứng dụng – Trường Đại học Bách Khoa Tp.HCM đề xuất chương trình nghiên cứu với tên gọi “Nghiên cứu ứng

dụng laser bán dẫn công suất thấp trong điều trị đau khớp gối do thoái hóa gai - xương khớp gối”

Đề tài bao gồm một số nội dung sau như:

- Tổng quan các vấn đề liên quan đến khớp gối, mô phỏng sự lan truyền chùm tia laser công suất thấp vào vùng gai xương bằng phương pháp Monte

- Khảo sát và

-Carlo điều trị lâm sàng sử dụng laser bán dẫn công suất thấp

- Cơ sở lý luận của phương pháp điều trị đau gai khớp gối bằng laser bán

dẫn công suất thấp đã xây dựng hoàn chỉnh

- Trên cơ sở đó, thiết bị điều trị được đưa vào sử dụng Đó là laser bán dẫn công suất thấp quang trị liệu 2 kênh và laser nội tĩnh mạch ,

Trong đề tài này, p hương pháp nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng, tự đối

chứng trước và sau kết thúc điều trị, không có lô đối chứng Với 32 bệnh nhân tham gia điều trị, có kết quả chiếm 100% Trong đó điều trị kết quả tốt và khá c hiếm 78.13% Song song đó, hình ảnh trên phim X quang trước và sau khi điều trị gai xương không trầm trọng hơn hơn mà có dấu hiệu thuyên giảm Với ưu điểm vượt

trội so với các phương pháp điều trị khác như: bảo tồn khớp gối, duy trì độ dẻo dai

của khớp gối, chống lão hóa khớp gối, giảm đau, đơn giản và ít tốn kém

ở ra hướng điều trị mới cho bệnh nhân ngoài các phương pháp điều trị như dùng thuốc, vật lý trị liệu,

Degenerative arthritis of the knee joint is the abnormal image of the knee joint on the x-ray This disease is common in any countries, accounting for 28.6%

of the total of patients suffering bone and joint diseases in France The research consists of the following contents:

- An overview of issues related to knee joints, simulation of the spreading of low-power lasers over the bone using the Monte-Carlo method

- Examination and clinical treatment using low-power semiconductor lasers

Phototherapy laser and intravascular” which introduce remarkable advantages compared with other treatment methods such as conservation of knee joint, maintenance of endurance of the knee joint, knee joint anti-aging, pain relief, while are simpler and more inexpensive

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự hướng

dẫn của PGS.TS Trần Minh Thái Các kết quả nêu trong luận văn là trung thực, chính xác và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Ph ần thứ nhất:

T ỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ CHÍNH LIÊN QUAN TRỰC TIẾP ĐẾN ĐỀ TÀI; B ỐI CẢNH HÌNH THÀNH; MỤC TIÊU VÀ NHIỆM VỤ CỦA NÓ Chương 1: TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ CHÍNH LIÊN QUAN TRỰC TIẾP ĐẾN ĐỀ TÀI

1.1 Giải phẫu khớp gối 1

1.1.1 Mặt khớp 1

1.1.1.1 Lồi cầu trong và cầu ngoài xương đùi 2

1.1.1.2 Diện khớp trên xương chày 2

1.1.1.3 Diện khớp xương bánh chè 2

1.1.1.4 Sụn chêm trong và ngoài 3

1.1.2 Phương tiện nối khớp 5

1.1.2.1 Bao khớp 5

1.1.2.2 Các dây chằng 5

1.1.2.3 Bao hoạt dịch 6

1.2 Bệnh lý đau do thoái hóa gai khớp gối 7

1.2.1 Tổng quan 7

1.2.2 Chẩn đoán 10

1.2.3 Cơ chế hình thành 11

1.2.4 Nguyên nhân gai khớp trong bệnh lý thoái hóa khớp 12

1.2.5 Triệu chứng học gai khớp gối 13

1.2.6 Diễn biến của quá trình viêm 14

1.2.7 Lợi và hại của viêm 26

1.2.8 Cảm giác Đau 26

1.3.1 Điều trị nội khoa thoái hóa khớp 29

1.3.2 Thuốc chống viêm không steroid 30

1.3.3 Các thuốc giảm đau 31

1.3.3.1 Thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm 31

1.3.3.2 Paracetamol 35

1.3.4 Phương pháp vật lý trị liệu 35

1.3.4.1 Siêu âm điều trị 35

1.3.4.2 Điện trị liệu 37

1.4 Tìm hiểu một số công trình nghiên cứu laser côn g suất thấp ở nước ngoài trong điều trị viêm khớp gối 39

Chương 2: BỐI CẢNH HÌNH THÀNH, MỤC TIÊU VÀ NHIỆM VỤ CỦA ĐỀ TÀI LU ẬN VĂN 2.1 Bối cảnh hình thành đề tài 45

2.2 Mục tiêu đề tài 45

2.2.1 Mục tiêu trước mắt 46

2.2.2 Mục tiêu lâu dài 46

2.3 Nhiệm vụ của đề tài 46

Ph ần hai: KẾT QUẢ THỰC HIỆN ĐỀ TÀI Chương 3: MÔ PHỎNG SỰ LAN TRUYỀN CHÙM TIA LASER TỪ BỀ M ẶT DA VÙNG ĐẦU GỐI ĐẾN VÙNG BỊ GAI BẰNG PHƯƠNG PHÁP MONTE – CARLO 3.1 Phương pháp môphỏng Monte-Carlo 48

3.1.1 Các thông số quang học của mô 48

3.1.1.1 Trường hợp một 48

3.1.2 Chương trình dùng để mô phỏng 52

3.2 Kết quả mô phỏng 53

Chương 4: CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐAU GAI KH ỚP GỐI DO BỆNH LÝ THOÁI HÓA BẰNG LASER BÁN DẪN CÔNG SU ẤT THẤP 4.1 Ý tưởng của phương pháp điều trị 76

4.2 Chọn bước sóng thích hợp của laser bán dẫn để điều trị 76

4.3 Cơ chế điều trị 77

4.3.1 Sử dụng hiệu ứng hai bước sóng đồng thời 77

4.3.2 Tăng cường dòng máu với chất lượng cao và dưỡng chất nuôi khớp gối đang bị thoái hóa bằng laser bán dẫn nội tĩnh mạch 79

4.3.3 Hoạt hóa hệ miễn dịch người bệnh theo hai phương thức sau 80

4.4 Mô hình thiết bị điều trị đau khớp gối do gai bằng laser bán dẫn công suất thấp 81

4.5 Quy trình điều trị đau thoái hóa gai xương khớp gối bằng laser bán dẫn công suất thấp 84

Chương 5: KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG ĐAU GAI KHỚP GỐI BẰNG LASER BÁN D ẪN CÔNG SUẤT THẤP 5.1 Tổ chức nghiên cứu điều trị lâm sàng 86

5.2 Phương pháp nghiên cứu điều trị lâm sàng và đối tượng trong diện chữa trị 86

5.3 Kết quả điều trị đau do thoái hoá gai khớp gối bằng laser bán dẫn công suất thấp 92

Chương 6: KẾT LUẬN 6.1 Kết quả đạt được 101

6.2 Đóng góp về mặt khoa học 102

6.3 Hướng phát triển của đề tài 102

PH Ụ LỤC B: PHƯƠNG PHÁP MONTER CARLO

PH Ụ LỤC C: HÌNH ẢNH CÁC THÔNG SỐ GIẢI PHẪU KHỚP GỐI

STT HÌNH N ỘI DUNG TRANG

15 1.15 Đồ thị đánh giá mức độ đau của các bệnh nhân sau mỗi

lần điều trị

44

19 3.4 Sự phân bố mật độ công suất ở bước sóng 633nm, với 54

23 3.8 Sự phân bố mật độ công suất của 4 bước sóng 633 nm;

780 nm; 850 nm; 940 nm, với công suất là 15mW

28 3.13 Sự phân bố mật độ công suất của 4 bước sóng 633 nm;

780 nm; 850 nm; 940 nm, với công suất là 20mW

ự phân bố mật độ công suất ở bước sóng 940nm, với công suất là 25mW

33 3.18 Sự phân bố mật độ công suất của 4 bước sóng 633 nm;

780 nm; 850 nm; 940 nm, với công suất là 25mW

38 3.23 Sự phân bố mật độ công suất của 4 bước sóng 633 nm;

780 nm; 850 nm; 940 nm, với công suất là 30mW

43 3.28 Sự phân bố mật độ công suất của 4 bước sóng 633 nm;

780 nm; 850 nm; 940 nm, với công suất là 15mW

66

ự phân bố mật độ công suất ở bước sóng 633nm, với công suất là 20mW

45 3.30 Sự phân bố mật độ công suất ở bước sóng 780nm, với

48 3.33 Sự phân bố mật độ công suất của 4 bước sóng 633 nm;

780 nm; 850 nm; 940 nm, với công suất là 20mW

53 3.38 Sự phân bố mật độ công suất của 4 bước sóng 633 nm;

780 nm; 850 nm; 940 nm, với công suất là 30mW

71

55 4.2 Các bộ phận chức năng của thiết bị quang trị liệu bằng

laser bán dẫn công suất thấp loại hai kênh và đầu quang trị

liệu

82

56 4.3 Thiết bị laser bán dẫn nội tĩnh mạch 84

Đầu phát tia

59 5.2 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo độ tuổi 89

60 5.3 Biểu đồ phân bố theo thời gian mắc bệnh 90

STT B ẢNG N ỘI DUNG TRANG

1 1.1 Bảng đánh giá liều lượng laser công suất thấp điều trị

bệnh khớp

34

3 3.2 Bảng liệt kê độ sâu đạt được khi được chiếu lần lượt

với các bước sóng và mật độ công suất cụ thể với công

suất 15 mW

45

4 3.3 Bảng liệt kê độ sâu đạt được khi được chiếu lần lượt

với các bước sóng và mật độ công suất cụ thể với công

suất 20 mW

48

5 3.4 Bảng liệt kê độ sâu đạt được khi được chiếu lần lượt

với các bước sóng và mật độ công suất cụ thể với công

suất 30 mW

53

6 3.5 Bảng liệt kê độ sâu đạt được khi được chiếu lần lượt

với các bước sóng và mật độ công suất cụ thể với công

suất 15 mW

54

7 3.6 Bảng liệt kê độ sâu đạt được khi được chiếu lần lượt

với các bước sóng và mật độ công suất cụ thể với công

suất 20 mW

57

8 3.7 Bảng liệt kê độ sâu đạt được khi được chiếu lần lượt

với các bước sóng và mật độ công suất cụ thể với công

suất 30 mW

60

1.1 Gi ải phẫu khớp gối:

Khớp gối gồm hai khớp: khớp giữa xương bánh chè với xương đùi và khớp

giữa xương đùi với xương chày với các diện khớp như: lồi cầu và diện bánh chè xương đùi, diện khớp trên của xương chày và diện khớp ở mặt sau xương bánh chè Bao khớp: mỏng nhưng chắc khỏe, bao xung quanh khớp gối và tạo thành một túi lỏng lẻo Bao khớp khi bám vào mặt trong xương đùi thì bám gần diện khớp hơn

là khi bám vào mặt ngoài xương đùi Phía sau, bao khớp che phủ hoàn toàn mỗi lồi

cầu, len vào xùng gian lồi cầu đến chỗ bám tận của các dây chằng chéo

Hình 1.1: Kh ớp gối 1.1.1 M ặt khớp

1.1.1.1 L ồi cầu trong và cầu ngoài xương đùi:

Đầu dưới xương đùi tiếp khớp với xương chày bởi lồi cầu trong và lồi cầu ngoài Hai lồi cầu nối nhau ở phía trước bởi diện bánh chè, nơi tiếp khớp với xương bánh chè Diện bánh chè có một r ãnh ở giữa, chia diện này thành hai phần, phần ngoài rộng hơn phần trong

Ở trên xương chày diện khớp bao giờ cũng có một lớp sụn dày vài mm bao

bọc, có tác dụng bảo vệ đầu xương và giảm nhẹ va chạm

Đầu trên loe rộng để đỡ lấy xương đùi Đầu trên gồm:

- Lồi cầu trong và lồi cầu ngoài Lồi cầu ngoài lồi hơn lồi cầu trong Hai lồi cầu đều có thể sờ được dưới da Phía sau ngoài và dưới lồi cầu ngoài có diện khớp mác tiếp xúc với đầu trên xương mác

- Diện khớp trên nằm ở mặt trên của hai lồi cầu và tiếp khớp với lồi cầu xương đùi Diện khớp trong lõm và dài hơn diện khớp ngoài

- Hai diện khớp cách nhau bởi gò gian lồi cầu, vùng gian lồi cầu trước và vùng gian lồi cầu sau Ở gò gian lồi cầu có hai củ gian lồi cầu trong và ngoài nhô lên

- Mặt trước: Hai lồi cầu có khoảng tam giác mà đỉnh tam giác gồ ghề và nằm ngay dưới da, đó là lồi củ chày nơi dây chằng bánh chè bám vào

1.1.1.3 Di ện khớp xương bánh chè:

Xương bánh chè là một xương hình tam giác hơi tròn, nằm trước đầu dưới xương đùi như một cái mũ bảo vệ khớp gối Xương bánh chè cũng được coi là một xương vừng lớn nhất cơ thể và sờ được dễ dàng qua da

Xương có hai mặt trước và sau:

- Mặt trước: lồi, xù xì là nới bám của cơ tứ đầu đùi, Một cơ rất quan trọng cho động tác duỗi gối Vì vậy, nếu mất đi xương bánh chè, cơ tứ đầu đùi mất đi điểm tựa vững chắc và làm động tác duỗi gối yếu đi

- Mặt sau hay mặt khớp: diện khớp chiếm 4/5 diện tích mặt sau và khớp với diện bánh chè xương đùi Có một gờ chia diện này làm hai phần: phần ngoài rộng hơn phần trong

1.1.1.4 S ụn chêm trong và ngoài:

Là hai miếng sụn sợi nằm ở diện khớp trên xương chày làm cho diện khớp này thêm sâu rộng và trơn láng Sụn chêm ngoài hình chữ O, sụn chê m trong hình chữ

C

Hai sụn chêm nối nhau bởi dây chằng ngang gối và dính vào xương chày bởi các dây chằng, do đó nó dễ dàng di chuyển khi khớp cử động Nó trượt ra sau khi

khớp gối gấp và ra trước khi gối duỗi

Trong động tác duổi gối quá mạnh khi cẳng chân đang ở tư thế xoay ngoài hay xoay trong Sụn chêm có thể bị tổn thương Sụn chêm có ít mạch máu nuôi nên khi

tổn thương khó hồi phục và có thể trở thành một vật chèn không cho khớp gối hoạt động

Sụn chêm ngoài: có dạng gần giống hình tròn, ít dính vào bao khớp hơn so với

sụn chêm trong và có thể trượt được trên mâm chày Phần phía trước của sụn chêm ngoài thì bám dọc theo diện khớp ngoài, ngay phía trước củ gian lồi cầu ngoài xương chày, gần dây chằng chéo trước Phần sau của sụn chêm ngoài thì bám và o phía sau của củ lồi cầu ngoài, hòa vào dây chằng chéo sau thành 2 dải: dây chằng

sụn chêm – đùi trước và dây chằng sụn chêm – đùi sau

Sụn chêm trong: có dạng hình cung, bán kính lớn hơn sụn chêm ngoài Phần trước của sụn chêm trong thì rộng, bám vào bờ trước của vùng trước vùng gian lồi

cầu, nằm phía trước dây chằng chéo trước và cung cấp chỗ bám cho dây chằng ngang khớp gối Phần sau thì bám theo hướng trước sau vào bờ trong phần sau vùng gian lồi cầu kéo dài từ củ gian lồi cầu trong đến bờ sau xương chày Sụn chêm trong

tiếp xúc với bao khớp, dây chằng bên chày và gân cơ bán màng

Hình 1.4: S ụn chêm trong và ngoài

1.1.2 Phương tiện nối khớp:

giữ bánh chè, dây chằng bánh chè, dây chằng bên chày, dây chằng bên mác, dây

chằng khoeo cung, dây chằng khoeo chéo và bao khớp Các mạc gân cơ tứ đầu đùi

và mạc rộng đùi nằm trước dây chằng này cũng góp phần tăng cường thêm cho

khớp gối

M ạc rộng đùi : bám vào lồi củ chày và lồi cầu xương chày, không những nằm

trước mà còn hòa lẫn một phần vào gân cơ tứ đầu đùi Dải chậu chày, là một phần

của mạc rộng đùi, bám từ mào chậu tới lồi cầu ngoài xương chày và chỏm xương mác , được tăng cường thêm bởi một số sợi của cơ căng mạc đùi nên rất dày chắc

Phần mạc rộng đùi ở phía trong xương bánh chè ngoài phần bám vào lồi cầu trong xương chày còn có một số sợi đến hòa vào gân cơ may Phần mạc rộng đùi phía trong xương bánh chè thì mỏng hơn so với phía ngoài

Dây ch ằng bánh chè là sự nối tiếp với phần trung tâm của gân cơ tứ đầu đùi

trong đó có một số sợi của gân cơ tứ đầu đùi đi trước xương bánh chè Dây chằng bánh chè là một dây chằng dày chắc, phía trên bám vào đỉnh và bờ dưới của xương bánh chè, phía dưới bám vào củ lồi chày và bờ trước xương chày và được kéo dài hơn về phía ngoài Ở mặt sau thì dây chằng bánh chè hòa vào màng sợi của bao

khớp gối, màng này ngăn cách với màng hoạt dịch của khớp gối bằng một lớp mỡ dày Ở mặt trước thì có một túi hoạt dịch trước xương bánh chè nằm giữa dây chằng bánh chè và lớp da bên ngoài

Dây ch ằng bên chày: là một dây chằng chắc khỏe, bám từ mỏm trên lồi cầu

trong xương đùi đến bờ trong và mặt trong xương chày Ở phía trước thì rất dễ xác định dây chằng bên chày nhưng ở phía sau thì khó xác định hơn do dây chằng bên chày hòa lẫn vào dây chằng khoeo chéo Một số sợi của dây chằng bên chày còn hòa vào gân cơ bán màng Mặt sau của dây chằng bên chày thì có liên quan với sụn chem Trong và ngoài bao khớp màng gối, nằm giũa dây chằng bên chày và xương

là gân cơ bán màng, động mạch gối dưới trong và một nhánh của thần kinh chày Túi hoạt dịch gân chân ngỗng nằm nông hơn, ngăn cách giữa dây chằng bên chày

với gân cơ thon, cơ bán gân và cơ may

Dây ch ằng bên mác: là một dây chằng chắc khỏe, bám từ mỏm trên lồi cầu

ngoài xương đùi đến phía trước nguyên ủy của đầu ngoài cơ bụng chân, phía dưới, dây chằng bên mác bám vào mặt ngoài chỏm xương mác trước đỉnh chỏm mác Phía trước dây chằng bên mác là gân cơ nhị đầu đùi và phíc sau là gân cơ khoeo, động mạch gối dưới ngoài và một nhánh thần kinh mác chung

Dây ch ằng khoeo cung: nằm sau mặt ngoài khớp gối, bám vào đỉnh chỏm mác,

khi đến gần cơ bụng chân, dây chằng khoeo cung nằm sâu hơn cơ bụng chân và hòa vào dây chằng khoeo chéo tạo thành một thành phần duy nhất

Dây ch ằng khoeo chéo: nằm ở phía sau, gồm nhiều sợi xoắn lại với nhau, có

các lỗ cho thần kinh, mạch máu đi qua Dây chằng khoeo chéo bắt đầu từ gần nơi bám tận của gân cơ bán màng, đi chéo lên trên và ra ngoài gần phần sau của lồi cầu trong xương chày, khi đi đến gần lồi cầu ngoài xương đùi dây chằng khoeo chéo sẽ hòa vào đầu ngoài cơ bụng chân

Dây ch ằng chéo trước: là một dây chằng chắc khỏe, có hình dạng như dây

thừng dây chằng chéo trước bám từ vùng gian lồi cầu trước xương chày và bờ ngoài của diện khớp trong, dây chằng chéo trước đi hướng lên trên và ra ngoài sau, đến bám vào phần sau của diện khớp trong của lồi cầu ngoài xương đùi Ở đầu trên xương chày thì dây chằng chéo trước bám vào phía sau so với phần trước của sụn chêm trong Phía sau và phía ngoài dây chằng chéo trước là phần trước của sụn chêm ngoài, từ dấy có một số sợi hòa lẫn vào bờ ngoài của dây chằng chéo trước

Dây ch ằng chéo sau: chắc khỏe hơn so với dây chằng chéo trước, dây chằng

chéo sau ít nằm chéo hơn so với dây chằng chéo trước Phía dưới, dây chằng chéo sau bám vào củ lớn ở vùng gian lồi cầu, đặc biệt là ở phía sau và phía ngoài sẽ có

một sợi tăng cường thêm cho dây chằng, mà những sợi này sẽ bám vào các củ vùng gian lồi cầu

Dây ch ằng ngang khớp gối: là một dây chằng mỏng, bám từ phần trước bờ lồi

của sụn chêm ngoài đến phần trước của sụn chêm trong

Hình 1.5 Dây ch ằng khớp gối 1.1.2.3 Bao ho ạt dịch:

Bao hoạt dịch khớp gối khá phức tạp Nó lót bên trong bao khớp và cũng như bao khớp, bao hoạt dịch bám vào sụn chêm Các day chằng chéo đều nằm ngoài bao

1.2 B ệnh lý đau do gai khớp gối:

1.2.1 T ổng quan: [4]

Gai xương, hay tăng sinh cấu trúc sụn sợi và xương mới , thường xuất hiện ở vùng rìa ngoại vi của khớp giữa sụn và màng xương Các gai xương chính là sự phát sinh từ các tế bào tiền thân của sụn và đa số hình thành bên trong màng xương

Cơ chế này giúp tự sửa chữa nhằm đáp ứng với các tác nhân gây chấn thương khớp

của môi trường, điển hình trong bệnh cảnh thoái hóa khớp Trong một số trường

hợp gai xương đóng góp vào sự độ ổn định khớp Cơ chế hình thành gai xương góp

phần tự sửa chữa khớp đã được chứng minh bằng thực nghiệm trên chuột sau 3 ngày gây mô hình tổn thương khớp Các yếu tố tăng trưởng tham gia vào quá trình này gồm (TGF)-β, morphogenetic proteins (BMPs), IGF, yếu tố tăng trư ởng nguyên bào sợi Gai xương đốt sống thường xuất hiện ở mặt trước và bên của cột sống,

hiếm khi mọc ở phía sau nên ít chèn ép vào tủy và rễ thần kinh.Tuy nhiên khi gai cọ xát với xương khác hoặc các phần mềm ở xung quanh như dây chằng, rễ dây thần kinh (tức là quá trình vận động) thì bệnh nhân mới thấy đau Biểu hiện lâm sàng người bệnh đau dọc theo vị trí vùng khoanh da (dermatome) do thần kinh tương ứng

bị tổn thương chi phối Gai xương có thể xuất hiện ở các vị trí khác như khớp liên đốt xa ngón tay (hạt Heberden), liên đốt gần ngón tay (Bouchard), khớp gối Hướng

dẫn bệnh nhân hạn chế vận động và sử dụng các thuốc nhóm glucocorticoid cho

thấy làm giảm tiến triển gai xương

Hình 1.6: Gary S Firestein(2013), “KELLEY’S Textbook of

Rheumatology”, Elsevier, pp 1621, 1627

Gai khớp gối là hình ảnh khớp gối bất thường trên phim X Quang Theo tổ chức

y tế thế giới WHO tại Việt Nam thoái hóa khớp chiếm 10,41% các bệnh về xương

khớp Trong đó, số bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Bạch Mai (số liệu 1991-2000) là 4,66% Theo điều tra dịch tễ tình hình bệnh xương khớp trong cộng đồng ở hai quần thể dân cư Trung Liệt (Hà Nội) và Tân Trường (Hải Dương) năm

2002, bệnh thoái hóa khớp chiếm tỷ lệ cao nhất trong hai quần thể: 5,7% ở nông thôn và 4,1% ở thành phố Còn ở Mỹ: 80% trên 55 tuổi bị thoái hóa khớp và ở Pháp thoái hóa khớp chiếm 28,6% số bệnh về xương khớp Do đó, trong luận văn này tôi

tiến hành tìm hiểu vấn đề gai khớp gối trong bệnh thoái hóa khớp gối

Thoái hóa khớp là một bệnh được đặc trưng bởi các rối loạn về cấu trúc và chức năng của khớp Quá trình thoái hóa khớp có sự tham gia của các cytokin tiền viêm (Inteiarleukin-1-beta, yếu tố họa tử u TNF-anpha) Ngoài ra còn có vai trò của các

gốc tự do nitric acid (NO) tham gia vào quá trình dị hóa sụn khớp Các yếu tố này làm thay đổi sinh hóa, phân tử và cơ sinh học của sụn khớp và mô xương dưới sụn

khớp: chất cơ bản (proteoglycan) mất dần, thoái hóa lưới collagen, kích hoạt enzym

tiêu protein (metalloprotease) và hậu quả làm bề mặt sụn khớp bị mỏng dần, xơ hóa

và có biểu hiện lâm sàng là đau và hạn chế vận động khớp

1.2.2 Chu ẩn đoán:

Bệnh thường gặp ở nữ giới chiếm 80% trường hợp Theo tiêu chuẩn chẩn đoán

của Hội thấp khớp học Mỹ - ARC (American College of Rheumatology) 1991 Có gai xương ở rìa khớp trên phim Xquang

- Có gai xương ở khớp trên phim X quang

- Dịch khớp là dịch thoái hóa

- Tuổi trên 38

- Cứng khớp dưới 30 phút

- Có dấu hiệu lục khục khi cử động

Chẩn đoán khi có các yếu tố: 1, 2, 3, 4 hoặc 1, 2, 5 hoặc 1,4, 5 Từ đó ta thấy gai xương là yếu tố tiên quyết dẫn đến diễn biến trầm trọng của bệnh thoái khớp

Việc phát hiện và điều trị kịp thời vấn đề gai xương giúp hạn chế diễn biến xấu của

bệnh thoái hóa khớp

1.2.3 Cơ chế hình thành:

Đối với gai xương trong bệnh lý thoái hoá, bản chất cuả gai xương là hình ảnh canxi hoá tổ chức sụn tái cấu trúc trong bệnh lý thoái hoá khớp Chúng ta vẫn biết là trong các khớp hoạt dịch, các đầu xương được bọc bởi sụn khớp (cartilage) Đây là

mô dạng nửa cứng, có vai trò bảo vệ các đầu xương, có tính đàn hồi và phân chia

lực tác động khi truyền qua các khớp Trong quá trình sinh hoạt làm việc, có nhiều

yếu tố gây tổn thương lớp sụn này như chấn thương hay bệnh lý, trong đó thường

gặp nhất là bệnh lý thoái hoá khớp Sự tổn thương lớp sụn do phải chịu lực tải trong quá trình truyền lực qua khớp (vì vậy nên hay gặp các khớp ở chân hơn ở tay) và sự lão hoá của sụn theo tuổi Cơ thể có khả năng tự sửa chữa các tổn thương nên khi có

tổn thương sụn sẽ có quá trình tăng sinh, tái cấu trúc bù vào chỗ sụn tổn thương Tuy nhiên, vị trí sụn tổn thương thường ở vị trí tỳ đè nên khả năng tái tạo sụn ở vị trí cũ khó khăn vì vậy thường hình thành nên các cấu trúc sụn ở các vùng rìa của

khớp, tức là các vùng không tỳ đè, sau đó quá trình lắng đọng canxi làm xuất hiện các hình ảnh quan sát thấy trên phim X quang Như vậy, hình ảnh gai xương trong

bệnh lý thoái hoá khớp là 1 trong các hình ảnh gián tiếp đánh giá mức độ nặng của thương tổn thoái hoá khớp Gai xương càng lớn, càng nhiều thì mức độ thoái hoá càng nặng

Với cơ chế hình thành được mô tả rõ ràng như trên, gai xương không phải là nguyên nhân gây đau trực tiếp vì sự tồn tại của chúng ở các vị trí không tỳ đè chịu

lực, tuy nhiên gai xương là yếu tố gây đau kiểu viêm, đau do viêm của mô mềm như dây chằng bao khớp quanh khớp Vì khi khớp chuyển động, gai xương sẽ ma sát với

mô mềm xung quanh (còn gọi là hiện tượng Impingement), thường nhất là các dây

chằng của khớp, khi có 1 yếu tố thuận lợi như mức độ vận động quá nhiều, tình

trạng viêm sụn trong khớp tăng lên thì khả năng viêm bao khớp và dây chằng tăng lên và là nguyên nhân chính dẫn đến đau khớp gối

Hình 1.7: Gai kh ớp gối

Hình 1.8: Gai x ương trên phim X-quang

1.2.4 Nguyên nhân gai kh ớp trong bệnh lý thoái hóa khớp:

Cơ chế gây tổn thương sụn: Có hai lý thuyết chính được nhiều tác giả ủng hộ

Lý thuyết cơ học: dưới ảnh hưởng của các tấn công cơ học, các vi gãy xương do suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất Proteoglycan

Lý thuyết tế bào: tế bào sụn bị cứng lại do tăng áp lục, giải phóng các enzym tiêu protein, enzym này làm hủy hoại dần dần các chất cơ bản

Trong bệnh lý thoái hóa khớp, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thương Sụn

khớp khi bị thoái hóa sẽ chuyển sang màu vàng nhạt, mất tính đàn hồi, mỏng, khô,

nứt nẻ Những thay đổi này tiến triển dần đến giai đoạn cuối là xuất hiện những về loát, mất dần tổ chức sụn, là trơ ra các đầu xương dưới sụn Phần rìa xương và sụn

có tân tạo xương (gai xương)

1.2.5 Tri ệu chứng học gai khớp gối:

Vị trí tổn thương thường gặp: Tổn thương thường xảy ra ở các khớp chịu lực

Thường gặp nhất là khớp gối và các khớp nhỏ ngoại vi có chức năng vận động cơ

học nhiều như khớp bàn ngón cái và các khớp ngón xa

1.2.5.1 Tri ệu chứng cơ năng:

Triệu chứng đau tại khớp tổn thương: Khớp bị tổn thương đau kiểu cơ học Đau

âm ỉ, có thể có cơn đau, đau diễn biến thành từng đợt, dài ngắn tùy trường hợp, hết đợt có thể hết đau hoàn toàn, sau đó tái phát đợt khác Có thể đau liên tục tăng dần

Dấu hiện “phá rỉ khớp: Cứng khớp sau khi nghỉ ngơi cũng thường gặp, bệnh nhân phải vận động một lúc mới trở lại bình thường Thời gian cứng khớp thường

15 phút, nói chung ko quá 30 phút

Tiếng động bất thường tại khớp xuất hiện khi vận động: bệnh nhân có thể cảm

nhận được tiếng “lắc lắc” “lục cục” tại khớp (ở khớp gối) khi đi lại; đôi khi người bên ngoài có thể nghe được

Hạn chế vận động khớp tổn thương: các động tác của khớp và các đoạn cột

sống bị thoái hóa hạn chế một phần Trường hợp hạn chế vận động nhiều thường do các phản ứng co cơ kèm theo Bệnh nhân có thể không làm được một số động tác

như quay cổ, cúi sát đất, ngồi xổm…

1.2.5.2 Tri ệu chứng thực thể tại khớp:

Biến dạng: lệch trục khớp (có thể có trước trong trường hợp thoái hóa thứ phát) Các biến dạng khác nhau do hiện tượng tân tạo xương, hoặc do thoát vị màng hoạt

dịch Tùy theo từng vị trí mà có các triệu chứng tại khớp khác nhau

Triệu chứng trong đợt tiến triển: khám khớp trong đợt tiến triển thường thấy

khớp tổn thương sưng Tại khớp nhỡ và lớn như khớp háng, gối thường có tràn

dịch Có thể thấy cái nóng tại khớp trong các đọt tiến triển, song triệu chứng viêm

tịa chỗ không bao giờ rầm rộ Gây cọ sát các diện sụn với nhau có thể nhận biết

được tiếng lắc rắc

1.2.6 Di ễn biến của quá trình viêm: [5] [6]

Cơ chế giải thích quá trình viêm dẫn đến gai khớp gối Gai khớp gối biểu hiện

bằng đau và giảm chức năng vận động của khớp tổn thương, tăng số lượng tế bào trong dịch khớp kèm theo viêm màng hoạt dịch kín đáo về tổ chức học Nguyên

nhân có thể do phản ứng của màng hoạt dịch với các sản phẩm thoái hóa sụn, các

mảnh sụn hoặc xương bị bong ra

Hình 1.9: Viêm nói chung

Sau tổn thương ở mô, người ta có thể thấy một loạt các hiện tượng xảy ra nhằm đáp ứng, sửa chữa tổn thương này Qua thí nghiệm, người ta có thể tóm tắt quá trình

phản ứng viêm gồm 4 giai đoạn:

1.2.6.1 Giai đoạn khởi đầu: còn gọi là giai đoạn sinh hóa, thần kinh

Đây là giai đoạn giữa thời điểm của các tác nhân xâm nhập và khởi đầu của

những biểu hiện xung huyết và đau

1.2.6.1.a Bi ến đổi sinh hóa:

Hiện tượng toan hóa nguyên phát: hiện tượng này xảy ra rất sớm và có liên quan đến việc sử dụng glycogen của tế bào và mô.Tại nơi tổn thương, các mạch ngoại vi co lại và tổn thương, dẫn đến lượng O2 tại vùng viêm bị hạ thấp, lượng CO2 tăng lên Sự chuyển hóa glucose ở mô se îđi theo con đường kỵ khí và sản sinh

ra nhiều sản phẩm acid (acid pyruvic, acid lactic)

C6H12O6 + 6O2 = 6CO2 + H2O + E C6H12O6 = 3C3H6O3 (acid lactic) Các sản phẩm acid này vừa có tác dụng làm tăng tính thấm thành mạch và làm

độ PH vùng mô bị viêm hạ thấp 6,8 - 6

Hiện tượng toan hóa thứ phát: do tác động của viêm kéo dài, pH môi trường của

mô tiếp tục giảm thấp xuống 5,3 Mặt khác các tế bào vùng viêm bị tổn thương không chuyển hóa hết các acid hữu cơ dẫn đến độ pH vùng mô càng hạ thấp xuống Đồng thời, do các tế bào bị tổn thương, các túi tiêu thể (túi lysosom) nằm trong bào tương của tế bào cũng vị vỡ ra, giải phóng các men thủy phân, có thể tiêu hóa được các thành phần protein, lipid, và glucid, phân hóa các chất khác nhau ở vùng viêm thành các phần tử nhỏ, đặc biệt là phân giải các protein thành các chuỗi peptid và các acid hữu cơ gây giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch, gọi chung là chất trung gian hoạt mạch Các chất trung gian hoạt mạch và các acid hữu cơ có tác dụng gây giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch rất mạnh, đồng thời tác động tới nhiều

loại vi khuẩn, virus, ký sinh trùng vốn nhạy cảm với môi trường acid

Các chất trung gian hoạt mạch : bao gồm

* Các amin hoạt mạch (vaso active amin), trong đó chủ yếu là histamin và serotonin

* Các proteaza của huyết tương gồm:

+ Hệ kinin huyết tương (plasma kinin) gồm bradykinin, kallikrein tức là các polypeptid có 8- 14 acid amin

+ Hệ bổ thể (complement system) gồm C3a, C5a, C5b, C9

+ Hệ đông máu và tiêu sợi huyết

* Các thành phần của lysosome

* Các thành phần tự do của dẫn chất oxygen

* Các yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (platelet activator factor)

* Các cytokine

Các amin hoạt mạch gồm histamin, serotonin là những sản phẩm trung gian

xuất hiện sớm giai đoạn đầu; histamin là dẫn chất của histidin, một acid amin bình thường có ở bên trong nguyên sinh chất của tế bào Khi tế bào thoái hóa, histidin bị

khử carboxyl và giải phóng ra histamin, ngoài ra histamin còn nằm trong nguyên sinh chất của các dưỡng bào (mastocyte) Khi được giải phóng chúng gây giãn tiểu động mạch do tác động trực tiếp lên thụ thể H1 của các tế bào cơ trơn của tiểu động

mạch, làm xung huyết, làm tăng tính thấm thành mạch và cũng tác động vào các thụ

thể H1 của tế bào nội mạc mạch, làm co các tế bào nội mô, tạo nên các kẽ hở gian bào, đồng thời làm loãng chất ciment gắn giữa các tế bào nội mô Serotonin cũng

nằm trong các dưỡng bào, chúng cũng tác động giống như histamin, làm giãn mạch

và tăng tính thấm

Các proteaza của huyết tương gồm hệ kinin, hệ bổ thể và hệ đông máu Cả 3 hệ này hoạt động liên quan với nhau, trong đó hệ bổ thể là quan trọng vì nó liên quan đến yếu tố hoạt mạch và hóa hướng động (chemotatic)

- Hệ kinin: gồm bradykinin, kallikrein Chúng được phát động bởi yếu tố hageman nằm trong cục máu khi được tiếp xúc với chất hoạt mạch, chúng gây tăng tính thấm đồng thời gây hóa hướng động và sự kết dính của các bạch cầu

- Hệ bổ thể: hệ này gồm 20 thành phần protein và có đậm độ cao trong huyết tương, hệ này rất quan trọng trong đáp ứng miễn dịch

+ C3a gây tăng thấm huyết quản và có thể bị tách bởi proteaza của vi khuẩn

+ C5a cũng gây tăng tính thấm, đặc biệt có hiện tượng hóa hướng động cao, C5a gây dính bạch cầu với tế bào nội mô

+ C3b được nhận dạng rất nhanh bởi các đại thực bào, bạch cầ u toan, bạch cầu trung tính

+ C5b9 là chất cuối cùng, là phức hợp tấn công vào màng

-Hệ đông máu: gồm một loạt các protein có trong huyết tương, có thể được hoạt hóa do yếu tố Hageman, bước cuối cùng là biến đổi fibrinogen thành fibrin tạo ra các chất tăng thấm mao quản, gây hóa hướng động Chính hệ này làm tiêu sợi huyết

trong phản ứng viêm bằng nhiều con đường (thông qua hệ kinin và hoạt hóa plasminogen thành plasmin và vai trò chính là tiêu cục máu)

Tóm lại: Trong giai đoạn khởi đầu, các tổn thương ban đầu công phá tạo nên

những biến động sâu sắc, đặc biệt là sự hoạt hóa của các men tiêu protein có trong túi lysosome, độ pH của mô bị hạ thấp có tác dụng diệt khuẩn, kích thích sự sinh

sản của các tế bào, tạo môi trường thuận lợi cho hoạt động của bạch cầu đa nhân, các chất trung gian gây giãn mạch, tăng tính thấm đã chuẩn bị đầy đủ các tiền đề cho các phản ứng tiếp theo

1.2.6.2 Giai đoạn huyết quản huyết:

Giai đoạn này cũng xảy ra rất sớm, dưới tác động của các chất hoạt mạch, các

hệ thống mao mạch tại ổ viêm bị giãn, máu sẽ dồn đến nhiều làm khối lượng máu tăng lên, gây hiện tượng xung huyết Hiện tượng xung huyết bao gồm: xung huyết động mạch và xung huyết tĩnh mạch

- Xung huyết động mạch:

Khi hệ thống mao mạch bị giãn, máu sẽ dồn đến nhiều ở vùng viêm làm khối lượng máu tăng lên Vách mao quản gồm 2 lớp, lớp tế bào nội mô và màng đáy, cả

2 lớp này đều bị tổn thương

Lớp tế bào nội mô trở nên thô ráp, sưng to và có nhiều nhú lồi, chất ciment gắn

giữa các tế bào bị lỏng lẻo khi có viêm, tạo nhiều khe hở cho dịch thoát ra ngoài

Lớp màng đáy, dưới tác động của các chất phân giải của vi khuẩn làm cho các

lỗ trên màng đáy rộng ra Tổn thương vách mao quản làm tăng tính thấm mao quản

là hiện tượng hết sức cơ bản trong viêm

- Xung huyết tĩnh mạch:

Khi các chất thoát quản nhiều, độ quánh máu trong lòng mạch tăng lên làm hồng

cầu dễ kết dính, tạo thành một chuỗi gây bít tắc, dòng máu chảy chậm lại, mặt khác

dịch thoát ra ngoài lại gây chèn ép trở lại thành mạch, cản trở máu trở về và gây xung huyết tĩnh mạch

- Dịch phù viêm: là hiện tượng tích tụ chất dịch vào trong mô kẽ do hậu quả

của tổn thương thành mạch cùng với tác động của các chất trung gian hoạt mạch và gây phù viêm Do xung huyết, ứ máu làm tăng áp lực thủy tĩnh nội mạch, tăng áp

lực keo, tất cả các yếu tố này kéo nước và các thành phần khác của máu ra mô kẽ

Do vậy dịch phù trong viêm ở mô kẽ chứa nhiều huyết tương giàu protein (phản ứng Rivalta dương tính) có trọng lượng phân tử >1020 nên được gọi là dịch xuất

tiết Cần phân biệt với dịch thấm, dịch thấm thường có lượng protein thấp dưới 1g/100ml có trọng lượng phân tử <1020 gặp trong các trường hợp không viêm

- Protein của huyết tương: Thành phần này được thoát ra ngoài theo trình tự từ

trọng lượng phân tử thấp đến cao, ban đầu là albumin, về sau có globulin và cuối cùng là fibrinogen Các thành phần này tham gia vào việc hình thành hàng rào bảo

vệ xung quanh ổ viêm bởi mạng lưới fibrin nhằm để khu trú viêm lại, globulin mang đến các kháng thể

- Thành phần hữu hình: Bao gồm hồng cầu, tiểu cầu và chủ yếu là bạch cầu Tùy theo tính chất và giai đoạn của viêm mà số lượng các loại bạch cầu thoát quản

ra ngoài đến ổ viêm cũng khác nhau Ví dụ: viêm tơ huyết thì ít bạch cầu, trái lại trong viêm mủ thì số lượng bạch c ầu rất nhiều, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính

Ý nghĩa: Như vậy trong những điều kiện thích hợp thì dịch phù viêm có nhiều tác dụng hữu ích Biến chất gian bào từ trạng thái gel sang sol, làm loãng tác nhân gây bệnh và tạo môi trường thuận lợi cho vận động của bạch cầu Dịch phù viêm mang đến tổ chức kẽ một lượng lớn các protein tham gia một cách hữu hiệu vào

phản ứng viêm Hàng rào lưới sợi tơ huyết làm ngăn cản không cho viêm lan rộng Tuy nhiên, nếu dịch phù viêm quá nhiều có thể gây những hậu quả như :

Gây chèn ép mô xung quanh, gây đau, thậm chí hạn chế hoạt động của một số

cơ quan (ví dụ: tràn dịch màng tim, màng phổi ) và gây viêm dính các màng

Dịch tiết trên bề mặt niêm mạc, thanh mạc (tạo nên màng giả trong bệng bạch

hầu, dịch xuất tiết trong viêm long đường hô hấp trên)

Dịch tiết trên mô kẽ của da gây hiện tượng nở to tế bào và các bọng nước trong

một số bệnh về da

- Xâm nhập bạch cầu và hiện tượng thực bào:

Trong giai đoạn huyết quản huyết, bạch cầu đa nhân đóng vai trò quan trọng Chúng được huy động đầu tiên và rất công hiệu nhằm tiêu diệt và loại trừ vật lạ

Bạch cầu chỉ di chuyển trong máu khoảng thời gian 6 giờ rồi bị hủy ở lách và được

thải ra ngoài trên bề mặt các niêm mạc hô hấp, tiêu hóa ,tiết niệu

- Xâm nhập bạch cầu:

Trong quá trình xuất tiết, các bạch cầu đa nhân sẽ chui qua thành mạch bị tổn thương và tiến đến ổ viêm để thực hiện chức năng thực bào, giải phóng các men tiêu

hủy Hoạt động của chúng qua các bước:

- Giai đoạn tụ tập bạch cầu:

Bình thường các bạch cầu di chuyể n trong dòng máu theo đường trục giữa, nhưng khi đến tại ổ viêm chúng lại rẽ sang hai bên và bám vào thành mạch (cơ chế chưa thật rõ nhưng có lẽ tại ổ viêm có những yếu tố để huy động bạch cầu), gọi chung là hiện tượng nội mạc bạch cầu

+ Phía t ế bào nội mô thành mạch: Bề mặt các tế bào nội mô dính quánh và có

nhiều nhú lồi, đồng thời có những yếu tố thụ cảm I.C.A.M (Intra cellular adhesion molecular, phân tử dính nội tế bào) Các yếu tố này trùng hợp với các yếu tố có ở bề

mặt của bạch cầu dễ kết dính

+ Phía b ạch cầu: Bình thường trong túi nội bào của bạch cầu có một hệ thống 3

glycoprotein là LFA1 (Leuco factor A1), M.0, P150 Khi có những tín hiệu trung gian, những bổ thể C5a, các sản phẩm độc tố của vi khuẩn và các yếu tố hướng động thì các yếu tố này sẽ được hoạt hóa và thò ra bề mặt của bạch cầu để đến nơi

cần thiết và thường chúng được huy động nhanh trong 6 giờ đầu

- Giai đoạn xuyên mạch của bạch cầu

Khi bạch cầu áp sát thành mạch, tác động do các tế bào nội mô bị tổn thương,

chất xi măng gắn các tế bào bị lỏng, màng đáy thương tổn Các bạch cầu thò các giả túc luồn lách chui qua thành mạch, ngay cả bạch cầu cũng chứa nhiều men làm tiêu

hủy mô nên có thể xuyên mạch dễ dàng

- Hiện tượng thực bào

Là hiện tượng các tế bào nuốt, thâu tóm và tiêu hủy tác nhân xâm nhập Trong các

tế bào tham gia thực bào ở giai đoạn huyết quản huyết thì chủ yếu là bạch cầu đa nhân Chúng được sản xuất ở tủy xương rồi biệt hóa thành 3 dòng bạch cầu

+ B ạch cầu đa nhân trung tính

Loại này được huy động nhiều trong các loại viêm mủ do tác động của sản phẩm

của vi khuẩn, của các yếu tố hóa hướng động, các chất hoại tử của cơ thể Trong bào tương của chúng chứa các men phân giải nằm bên trong túi lysosome (ancalin, phosphates acid, lactoferin, protease, glycosidaza ) Các men này làm tăng hiệu lực

diệt khuẩn

+ B ạch cầu đa nhân ái toan

Dòng này chỉ chiếm tỷ lệ 2 -5% cũng có tác dụng diệt khuẩn nhưng trong túi lysosome chứa ít men phân giải hơn Chúng chỉ được huy động và tập trung tại các nơi xảy ra phản ứng dị ứng Chúng tăng cao trong các phản ứng bệnh nhiễm ký sinh trùng

+ B ạch cầu đa nhân ái kiềm

Dòng này chỉ chiếm tỷ lệ 1% loại này giống tế bào bón, có vai trò trong các phản ứng dị ứng và phản vệ do IgE gây ra Loại này trong bào tương chứa các amin hoạt

mạch như histamin, serotonin, thấy rõ nhất trong các phản ứng ở da Chúng được kích thích bởi oestrogen và bị ức chế bởi corticoid

Hình 1.10 Hi ện tượng thực bào của bạch cầu

Thực bào là hiện tượng đã được nhà động vật học người Nga Metchnikoff (1845-1946) phát hiệ n khi nghiên cứu các tế bào thâu tóm và tiêu hủy các vật lạ ở các động vật biển và đã được giải thưởng Nobel Y học (1908) Khi bạch cầu đa nhân huy động đến ổ viêm thì chúng tiết ra các chất phủ trên bề mặt vật lạ (gọi là

hiện tượng phủ), tiếp theo là chúng thò các giả túc bám dính và kéo vật lạ sát vào mình, co cuộn nguyên sinh chất lại, hình thành hốc thực bào, sau đó là tiêu hóa

Hiện tượng thực bào bị giảm thiểu rõ rệt trong các điều kiện: Nhiệt độ >40o, có phóng xạ mạnh, môi trường ưu trương

Tóm lại: Giai đoạn huyết quản huyết là bước tạo điều kiện cho bạch cầu đa nhân bám sát vật lạ, bước đầu dịch phù viêm đã hạn chế, phân giải độc tố, chúng có mặt trong hầu hết các loại nhiễm khuẩn Sự hoạt động của bạch cầu đa nhân có tính quyết định không những ở giai đoạn huyết quản huyết mà còn cho toàn bộ các quá trình viêm về sau

H ậu quả của giai đoạn huyết quản huyết:

Phục hồi hoàn toàn: Ở giai đoạn cuối của giai đoạn huyết quản huyết, viêm

có thể đã kết thúc, các vi khuẩn bị tiêu diệt và loại bỏ, các chất gây trở ngại bị loại

thải, các huyết quản thông suốt, dịch phù viêm được rút hết nhanh chóng, đó là sự

phục hồi hoàn toàn viêm không để lại dấu vết gì

Quá trình viêm tiếp diễn: Nếu bạch cầu đa nhân không làm tròn nhiệm vụ, cơ

thể sẽ phản ứng lại bằng cách huy động các tế bào đơn nhân và viêm chuyển qua giai đoạn phản ứng mô Hoặc xấu, tại chỗ xác các bạch cầu, các tế bào bị hủy hoại nhưng ổ viêm vẫn khu trú và xung quanh có một hàng rào bạch cầu, sợi tơ huyếït và các tế bào đơn nhân xuất hiện, tạo nên ổ áp xe hoặc viêm lan tràn một vùng thậm chí gây nhiễm trùng huyết Lúc này, nếu được điều trị kháng sinh thích hợp thì có

thể qua khỏi

1.2.6.3 Giai đoạn phản ứng mô:

Đây là giai đoạn tiếp theo của phản ứng huyết quản huyết Tuy nhiên, không

chỉ có tổ chức tại chỗ tham gia trong quá trình viêm mà còn có cả một hệ thống có

mặt hầu khắp cơ thể đến tiếp sức Ngoài ra, giai đoạn này còn tùy thuộc vào:

• Sự mất chất nhiều hay ít tại ổ viêm

• Tác nhân gây viêm

• Đặc điểm của mô bị viêm (mô cơ, mô xương )

Trong giai đoạn này, cơ thể sẽ huy động 3 hệ tế bào tham gia: hệ lympho đơn bào, hệû liên kết và hệ biểu mô

- Hệ lympho đơn bào:

Hệ này gồm nhiều hình thái khác nhau nhưng đều có chung nguồn gốc xuất phát từ tủy xương và cùng chung chức năng là thực bào, thông tin, sản xuất kháng

thể, loại trừ vật lạ Xuất phát từ tủy xương, qua quá trình biệt hóa, chúng gồm 3 dòng: dòng bạch cầu đơn nhân, dòng lympho B, dòng lympho T

- Dòng bạch cầu đơn nhân

Xuất phát từ tế bào nguồn (sterm cell) chúng biến thành nguyên bào đơn nhân (monoblast) rồi thành tế bào tiền đơn nhân (promonocyte) vào máu thành bạch cầu đơn nhân (monocyte) ở thai nhi, chúng theo máu đi khắp các nơi, vào các cơ quan,

ví dụ ở gan (tế bào Kuffer), ở xương (hủy cốt bào), ở lách (mô bào -histocyte), tế bào lưới (r eticulocyte), ở da (mô bào) Các tế bào này tham gia vào cơ chế đề kháng nhằm loại trừ vi sinh vật ra khỏi máu