Ứng dụng laser bán dẫn công suất thấp trong điều trị bỏng

• Xây dựng cơ sở lý luận của phương pháp điều trị bỏng bằng laser bán dẫn công suất thấp.. • Trên cở sở lý luận của phương pháp điều trị tiến hành thiết kế mô hình thiết bị phục vụ cho n

LÊ MINH VŨ

ỨNG DỤNG LASER BÁN DẪN CÔNG SUẤT THẤP

TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG

Chuyên ngành: Vật lý kỹ thuật

Mã số: 60520401

LUẬN VĂN THẠC SĨ

Cán bộ hướng dẫn khoa học: PGS TS TRẦN MINH THÁI

Cán bộ chấm nhận xét 1: PGS TS TRẦN CÔNG LUẬN

Cán bộ chấm nhận xét 2: TS LÝ ANH TÚ

Luận văn thạc sĩ được bảo vệ tại Trường Đại học Bách Khoa, ĐHQG Tp.HCM vào ngày 22 tháng 08 năm 2016

Thành phần hội đồng đánh giá luận văn thạc sĩ gồm:

(Ghi rõ họ, tên, học hàm, học vị của Hội đồng chấm bảo vệ luận văn thạc sĩ)

1 Chủ tịch hội đồng: PGS TS HUỲNH QUANG LINH

2 Thư ký hội đồng: TS NGÔ THỊ MINH HIỀN

3 Ủy viên phản biện 1: PGS TS TRẦN CÔNG LUẬN

4 Ủy viên phản biện 2: TS LÝ ANH TÚ

5 Ủy viên hội đồng: TS TRẦN THỊ NGỌC DUNG

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG TRƯỞNG KHOA

NHIỆM VỤ LUẬN VĂN THẠC SĨ

Họ tên học viên: LÊ MINH VŨ MSHV:13121404

Ngày, tháng, năm sinh: 30/11/1991 Nơi sinh: Cai Lậy, Tiền Giang

Chuyên ngành: Vật lý kỹ thuật Mã số: 60520401

I TÊN ĐỀ TÀI: ỨNG DỤNG LASER BÁN DẪN CÔNG SUẤT THẤP TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG

NHIỆM VỤ VÀ NỘI DUNG:

• Tổng quan các vấn đề chính liên quan trực tiếp đến đề tài

• Mô phỏng sự lan truyền chùm tia laser làm việc ở các bước sóng khác nhau với công suất thấp từ bề mặt da vùng bụng đến lách bằng phương pháp Monte – Carlo

• Xây dựng cơ sở lý luận của phương pháp điều trị bỏng bằng laser bán dẫn công suất thấp

• Trên cở sở lý luận của phương pháp điều trị tiến hành thiết kế mô hình thiết bị phục vụ cho nghiên cứu điều trị bỏng trên lâm sàng bằng laser bán dẫn công suất thấp

• Tổ chức nghiên cứu sử dụng phương pháp điều trị bỏng bằng laser bán dẫn công suất thấp trong chữa trị lâm sàng

• Đánh giá kết quả nghiên cứu điều trị bỏng lâm sàng bằng laser bán dẫn công suất thấp

• Kết luận

II NGÀY GIAO NHIỆM VỤ: 11/01/2016

III NGÀY HOÀN THÀNH NHIỆM VỤ: 08/2016

IV CÁN BỘ HƯỚNG DẪN: PGS TS TRẦN MINH THÁI

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Trần Minh Thái đã tận tâm hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài, định hướng nghiên cứu, cố vấn chuyên môn cũng như giúp đỡ về hình thức, nội dung trình bày

Cảm ơn Phòng khám đa khoa Nhân Nghĩa, bác sĩ Lê Trọng Đại, bác sĩ Nguyễn Tấn Phố đã hết lòng truyền đạt những kiến thức y khoa cho tôi

Cảm ơn các thầy cô trường Đại học Bách Khoa Tp.HCM, Khoa Khoa học Ứng dụng, Bộ môn Vật lý Kỹ thuật Y sinh đã dạy cho tôi những kiến thức bổ ích, những kinh nghiệm quý báu trong suốt thời gian tôi học tập tại trường

Cảm ơn tập thể lớp Cao học Vật lý kỹ thuật khóa 2013 đã, đang và sẽ đồng hành cùng tôi trên con đường đã chọn

Cuối cùng, tôi gửi lời cảm ơn trân trọng nhất đến ba mẹ, người luôn luôn ủng hộ, động viên tôi vô điều kiện

TP.Hồ Chí Minh, tháng 08 năm 2016

LÊ MINH VŨ

Bỏng là thương tổn của bề mặt cơ thể, có thể nông hay sâu gây ra do tác động của sức nhiệt, luồng điện, hóa chất hay bức xạ Những tác nhân bỏng không những gây ra

hư hại tổ chức da tại chỗ mà còn gây ra các rối loạn toàn thân đôi khi rất nặng nề Số lượng bệnh nhân bỏng luôn duy trì ở mức cao và có xu hướng ngày càng gia tăng về mức độ Do đó, công tác điều trị bỏng phải toàn diện và nhanh chóng, bao gồm điều trị tại chỗ, điều trị toàn thân kết hợp với việc đã điều trị các biến chứng và di chứng Đề tài nghiên cứu “Ứng dụng laser bán dẫn công suất thấp trong điều trị bỏng” được thực hiện

để làm phong phú thêm phương pháp điều trị bỏng, để người điều trị có thêm sự lựa chọn trong chữa trị cho bệnh nhân Từ kết quả mô phỏng sự lan truyền chùm tia laser công suất thấp từ bề mặt da vùng bụng đến lách bằng phương pháp Monte – Carlo, luận văn đã đưa ra phương pháp điều trị bỏng bằng laser công suất thấp với ba phương thức

sử dụng hiệu ứng hai bước sóng đồng thời do laser bán dẫn làm việc ở bước sóng 780

nm và 940 nm tạo nên, sử dụng laser bán dẫn nội tĩnh mạch và sử dụng quang châm bằng laser bán dẫn làm việc ở bước sóng 940 nm Nghiên cứu đã điều trị lâm sàng cho

21 ca bỏng độ 1, 2, 3 và 4 của 3 dạng bỏng do nhiệt, bỏng do điện và bỏng do hóa chất Dựa trên lượng giá mức độ đau của bệnh nhân và tiến triển lành vết thương do bỏng gây nên thì kết quả ban đầu cho thấy việc điều trị bỏng bằng laser công suất thấp có những

ưu điểm sau đây hiệu quả điều trị bước đầu là cao; trong quá trình điều trị không hề xảy

ra tai biến cũng như phản ứng phụ có hại đến sức khỏe của bệnh nhân; có khả năng điều trị với kết quả tốt đối với bỏng do nhiệt, điện và hóa chất ở các độ bỏng: 1, 2, 3 và 4; kỹ thuật điều trị và kỹ thuật vận hành thiết bị đơn giản, dễ dàng phổ cập rộng rãi đến các tuyến điều trị cơ sở

the power, aura, chemicals or radiation These agents cause burns not only damage the skin held in place but also cause systemic disorders sometimes very heavy Number of burn patients has been maintained at a high level and tends to increasing the degree Therefore, the treatment of burns should be comprehensive and fast, including topical treatment, systemic therapy was associated with the treatment of complications and sequelae Research topic "Application of low power semiconductor lasers for the treatment of burns" is made to enrich the treatment of burns, to treat people with more choices in treating patients From simulation results the spread of low-power laser beam from the abdomen to the skin surface by means of spleen Monte - Carlo, the thesis has given treatments burns by low power laser therapy with three methods are used effects caused by two simultaneous wavelength semiconductor laser working at a wavelength

of 780 nm and 940 nm make up, using intravenous semiconductor laser and optical motto used by semiconductor laser working at a wavelength of 940 nm Research has treated burns 21 patients with 1, 2, 3 and 4 degrees of the 3 types of heat burns, electrical burns and chemical burns Based on the level pain of patients and progression of wound healing caused by burns, the initial results show that the treatment of burns with low power laser has the advantages include the treatment effect is initially high; during treatment did not occur complications and side effects are harmful to the health of patients; able treated with good results for burns caused by heat, electricity, and chemicals in the degree burns: 1, 2, 3 and 4; treatment techniques and technical equipment operation simple, easy to widely popularize the base-line treatment

của PGS.TS Trần Minh Thái Các kết quả nêu trong luận văn là trung thực, chính xác và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

LÊ MINH VŨ

NHIỆM VỤ CHÍNH CỦA NÓ TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ CHÍNH LIÊN ĐẾN

ĐỀ TÀI 1

CHƯƠNG 1 BỐI CẢNH HÌNH THÀNH ĐỀ TÀI MỤC TIÊU VÀ NHIỆM VỤ CHÍNH CỦA NÓ 1

1.1 Bối cảnh hình thành đề tài 1

1.2 Mục tiêu của đề tài 2

1.2.1 Mục tiêu thứ nhất 2

1.2.2 Mục tiêu thứ hai 2

1.3 Các nhiệm vụ chính của đề tài 2

1.3.1 Tổng quan các vấn đề chính liên quan trực tiếp đến đề tài, bao gồm: 2

1.3.2 Mô phỏng sự lan truyền chùm tia laser làm việc ở các bước sóng khác nhau với công suất thấp từ bề mặt da vùng bụng đến lách bằng phương pháp Monte – Carlo 2

1.3.3 Xây dựng cơ sở lý luận của phương pháp điều trị bỏng bằng laser bán dẫn công suất thấp 2

1.3.4 Trên cở sở lý luận của phương pháp điều trị tiến hành thiết kế mô hình thiết bị phục vụ cho nghiên cứu điều trị bỏng trên lâm sàng bằng laser bán dẫn công suất thấp 3

1.3.5 Tổ chức nghiên cứu sử dụng phương pháp điều trị bỏng bằng laser bán dẫn công suất thấp trong chữa trị lâm sàng 3

1.3.6 Đánh giá kết quả nghiên cứu điều trị bỏng lâm sàng bằng laser bán dẫn công suất thấp 3

1.3.7 Kết luận 3

CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ CHÍNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 4

2.1 Tổng quan về bỏng 4

2.1.1 Cấu trúc giải phẫu và chức năng của da 4

2.1.2 Bỏng và cơ chế bệnh sinh tổn thương bỏng 6

2.1.3 Phân loại độ sâu tổn thương bỏng 7

2.1.4 Chẩn đoán diện tích bỏng 14

2.1.5 Đáp ứng và diễn biến tại vùng bỏng 15

2.2 Các phương pháp điều trị tổn thương bỏng 21

2.2.1 Điều trị tại chỗ vết bỏng bằng thuốc, thay băng, ngâm rửa 21

2.2.4 Điều trị phẫu thuật, ghép da trong bỏng 27

2.2.5 Điều trị bỏng bằng plasma lạnh 27

2.2.6 Điều trị bỏng bằng laser công suất thấp 29

PHẦN II: KẾT QUẢ THỰC HIỆN ĐỀ TÀI 44

CHƯƠNG 3 MÔ PHỎNG SỰ LAN TRUYỀN CHÙM TIA LASER TỪ BỀ MẶT DA ĐẾN LÁCH BẰNG PHƯƠNG PHÁP MONTE – CARLO 44

3.1 Giới thiệu 44

3.2 Kết quả mô phỏng 45

3.2.1 Bề dày các lớp mô từ bề mặt da bên hông đến lách 46

3.2.2 Các thông số quang học của mô 47

3.2.3 Chương trình dùng để mô phỏng 48

3.2.4 Kết quả thực hiện 50

CHƯƠNG 4 CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỎNG BẰNG LASER BÁN DẪN CÔNG SUẤT THẤP 57

4.1 Nội dung của phương pháp 57

4.1.1 Sử dụng hiệu ứng hai bước sóng đồng thời 57

4.1.2 Sử dụng laser bán dẫn nội tĩnh mạch nhằm tăng cường dòng máu với chất lượng cao để nuôi dưỡng tổn thương do bỏng gây nên 58

4.1.3 Tăng cường hoạt hóa hệ miễn dịch phục vụ cho việc điều trị tổn thương do bỏng gây nên 60

4.2 Thiết kế mô hình thiết bị phục vụ cho việc nghiên cứu sử dụng phương pháp điều trị bỏng bằng laser bán dẫn công suất thấp trong chữa trị lâm sàng 61

4.2.1 Thiết bị laser bán dẫn nội tĩnh mạch 61

4.2.2 Thiết bị quang châm – quang trị liệu bằng laser bán dẫn loại 12 kênh 62

CHƯƠNG 5 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG DO BỎNG GÂY NÊN BẰNG LASER BÁN DẪN CÔNG SUẤT THẤP TRONG CHỮA TRỊ LÂM SÀNG 65

5.1 Tổ chức nghiên cứu điều trị lâm sàng 65

5.2 Phương pháp nghiên cứu điều trị lâm sàng 65

5.2.1 Phương pháp 65

5.2.2 Phương tiện sử dụng trong nghiên cứu điều trị lâm sàng 65

5.2.3 Quy trình điều trị 65

5.4 Kết quả nghiên cứu điều trị lâm sàng 69

5.4.1 Lượng giá mức độ đau sau một liệu trình điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp 69

5.4.2 Lượng giá mức độ đau sau 30 lần điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp 69

5.4.3 Kết quả điều trị phục hồi tổn thương thực thể do bỏng gây nên bằng laser bán dẫn công suất thấp 70

CHƯƠNG 6 KẾT LUẬN 82

6.1 Kết quả đạt được 82

6.1.1 Tiến hành mô phỏng sự lan truyền chùm tia laser làm việc ở các bước sóng 630, 780, 850 và 940 nm với công suất thấp từ bề mặt da vùng bụng đến lách bằng phương pháp Monte – Carlo 82

6.1.2 Xây dựng cơ sở lý luận của phương pháp điều trị bỏng bằng laser bán dẫn công suất thấp 82

6.1.3 Thiết kế mô hình thiết bị phục vụ cho việc nghiên cứu sử dụng phương pháp điều trị bỏng bằng laser bán dẫn công suất thấp trong chữa trị lâm sàng 83

6.1.4 Tổ chức nghiên cứu sử dụng phương pháp điều trị bỏng bằng laser bán dẫn công suất thấp trong chữa trị lâm sàng 83

6.1.5 Ưu thế nổi bật của phương pháp điều trị bỏng bằng laser bán dẫn công suất thấp 84

6.2 Đóng góp về mặt khoa học và kỹ thuật của đề tài 84

TÀI LIỆU THAM KHẢO 85

PHỤ LỤC A: MỘT SỐ BỆNH ÁN BỎNG 89

PHỤ LỤC B: CÁC KẾT QUẢ CHỤP CT THỂ HIỆN ĐỘ DÀY CÁC LỚP MÔ CỦA MỘT SỐ BỆNH NHÂN 95

Hình 2.2 Tổn thương bỏng độ I 8

Hình 2.3 Tổn thương bỏng độ II 9

Hình 2.4 Tổn thương bỏng độ III nông 10

Hình 2.5 Tổn thương bỏng độ III sâu 10

Hình 2.6 Tổn thương bỏng độ IV 11

Hình 2.7 Tổn thương bỏng độ V 13

Hình 2.8 Điều trị bỏng bằng plasma lạnh 28

Hình 3.1 Giao diện chương trình mô phỏng 49

Hình 3.2 Sự phân bố mật độ công suất ở bước sóng 633nm, công suất 5mW, đường đi chùm laser không qua xương sườn 50

Hình 3.3 Sự phân bố mật độ công suất ở bước sóng 780nm, công suất 5mW, đường đi chùm laser không qua xương sườn 50

Hình 3.4 Sự phân bố mật độ công suất ở bước sóng 850nm, công suất 5mW, đường đi chùm laser không qua xương sườn 51

Hình 3.5 Sự phân bố mật độ công suất ở bước sóng 940nm, công suất 5mW, đường đi chùm laser không qua xương sườn 51

Hình 3.6 Sự phân bố mật độ công suất 4 bước sóng 633nm; 780nm; 850nm; 940nm với công suất 5mW, đường đi chùm laser không qua xương sườn 52

Hình 3.7 Sự phân bố mật độ công suất ở bước sóng 633nm, công suất 5mW, đường đi chùm laser qua xương sườn 53

Hình 3.8 Sự phân bố mật độ công suất ở bước sóng 780nm, công suất 5mW, đường đi chùm laser qua xương sườn 53

Hình 3.9 Sự phân bố mật độ công suất ở bước sóng 850nm, công suất 5mW, đường đi chùm laser qua xương sườn 54

Hình 3.10 Sự phân bố mật độ công suất ở bước sóng 940nm, công suất 5mW, đường đi chùm laser qua xương sườn 54

Hình 3.11 Sự phân bố mật độ công suất 4 bước sóng 633nm; 780nm; 850nm; 940nm với công suất 5mW, đường đi chùm laser qua xương sườn 55

Hình 4.1 Hệ miễn dịch 60

Hình 4.2 Thiết bị laser bán dẫn nội tĩnh mạch 62

Hình 4.3 Thiết bị quang châm – quang trị liệu 64

Hình 5.1 Thang điểm đau theo vẻ mặt của Wong-Baker 67

Hình 5.4 Diễn biến vết bỏng của bệnh nhân bệnh nhân Danh T T 73

Hình 5.5 Diễn biến vết bỏng của bệnh nhân Trần T T 74

Hình 5.6 Diễn biến vết bỏng của bệnh nhân Võ T T 75

Hình 5.7 Diễn biến vết bỏng của bệnh nhân Ngô H D 75

Hình 5.7 Diễn biến vết bỏng của bệnh nhân Ngô Ng A 76

Bảng 2 Cách tính diện tích bỏng trẻ em 14 Bảng 3.1 Bề dày các lớp mô từ da bên hông đến lách 46 Bảng 3.2 Các thông số quang học của mô 47 Bảng 3.3 Bảng liệt kê độ sâu đạt được khi được chiếu lần lượt với các bước sóng và mật độ công suất cụ thể với công suất 5mW, đường đi chùm laser không qua xương sườn 52 Bảng 3.4 Bảng liệt kê độ sâu đạt được khi được chiếu lần lượt với các bước sóng và mật độ công suất cụ thể với công suất 5mW, đường đi chùm laser qua xương sườn.55 Bảng 5.1 Lượng giá mức độ đau khi nghỉ ngơi 68 Bảng 5.2 Mức độ đau theo thang điểm VAS của bệnh nhân bỏng trong diện chữa trị trước khi điều trị bằng laser bán dẫn công suất thấp 68 Bảng 5.3 Mức độ đau theo thang điểm VAS của bệnh nhân bỏng trong diện điều trị sau 20 lần chữa trị bằng laser bán dẫn công suất thấp 69 Bảng 5.4 Mức độ đau theo thang điểm VAS của bệnh nhân bỏng trong diện điều trị sau 30 lần chữa trị bằng laser bán dẫn công suất thấp 70 Bảng 5.5 Kết quả điều trị 79

PHẦN THỨ NHẤT: BỐI CẢNH HÌHH THÀNH ĐỀ TÀI, MỤC TIÊU VÀ NHIỆM VỤ CHÍNH CỦA NÓ TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ CHÍNH LIÊN ĐẾN

Đề tài luận văn thạc sĩ với tên gọi “Ứng dụng laser bán dẫn công suất thấp trong điều trị bỏng” là bước đi đầu tiên trong chương trình nghiên cứu vừa nêu trên

1.2 Mục tiêu của đề tài

Mục tiêu của đề tài bao gồm hai phần:

1.3 Các nhiệm vụ chính của đề tài

Để hoàn thành hai mục tiêu nêu trên đây, chúng tôi cần phải thực hiện tốt các nhiệm chính sau đây:

1.3.1 Tổng quan các vấn đề chính liên quan trực tiếp đến đề tài, bao gồm:

1.3.3 Xây dựng cơ sở lý luận của phương pháp điều trị bỏng bằng laser bán dẫn công suất thấp

1.3.4 Trên cở sở lý luận của phương pháp điều trị tiến hành thiết kế mô hình thiết bị phục vụ cho nghiên cứu điều trị bỏng trên lâm sàng bằng laser bán dẫn công suất thấp

1.3.5 Tổ chức nghiên cứu sử dụng phương pháp điều trị bỏng bằng laser bán dẫn công suất thấp trong chữa trị lâm sàng

1.3.6 Đánh giá kết quả nghiên cứu điều trị bỏng lâm sàng bằng laser bán dẫn công suất thấp

1.3.7 Kết luận

CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ CHÍNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

2.1 Tổng quan về bỏng

2.1.1 Cấu trúc giải phẫu và chức năng của da

• Cấu trúc giải phẫu của da:

Da là một cơ quan che phủ lớn nhất của cơ thể, có nhiều chức năng, thay đổi theo từng vùng Da gồm 3 lớp: biểu bì (epidermis), trung bì (dermis), hạ bì (hypodermis) Biểu bì và trung bì ngăn cách nhau bởi màng đáy

Hình 2.1 Cấu trúc da [3]

- Biểu bì là biểu mô lát tầng, gồm 4-5 lớp, từ dưới lên trên có:

+ Lớp mầm: gồm một hàng tế bào mầm, hình trụ, có khả năng sinh sản cao + Lớp gai: gồm 3-5 hàng tế bào hình đa diện

+ Lớp hạt: gồm 5-7 hàng tế bào dẹt, hình thoi, bào tương nhiều hạt sừng

+ Lớp trong suốt: chỉ có ở da lòng bàn tay, lòng bàn chân, có vân, thể hiện tế bào

biểu mô đã chết

+ Lớp sừng: gồm tế bào sừng tạo thành dãy sừng

- Trung bì gồm tế bào của mô liên kết (nguyên bào sợi, tế bào sợi), mạch máu, dây thần kinh, tuyến bã, nang lông và tuyến mồ hôi, các chất nền tảng: fibronectin, proteoglucan, sợi tạo keo, sợi lưới, sợi chun,…

Trung bì còn được chia thành 2 lớp nhỏ:

+ Lớp nhú: ngay dưới màng đáy, tập trung nhiều mạch máu thần kinh

+ Lớp lưới: gồm nhiều tế bào xơ sợi, thành phần phụ của da và dây thần kinh, mạch máu

- Hạ bì gồm mô liên kết mỡ, mạng lưới mạch máu thần kinh da Hạ bì có ổ mỡ chứa tế bào mỡ, lớp cân nông và mô liên kết lỏng lẻo

• Chức năng của da:

Theo tài liệu tham khảo [3] thì từng thành phần của da có chức năng như sau:

Biểu bì:

- Bảo vệ cơ thể, cách nhiệt, giữ nước Khi mất biểu bì hiện tượng mất nước qua

da tăng 10 – 20 lần

- Nhận cảm giác, bảo vệ cho cơ thể

- Thẩm mỹ (màu da), giúp tổng hợp vitamin D

Trung bì:

- Nuôi biểu bì qua lớp nhú, bài tiết mồ hôi, chất nhờn, đào thải chất bã và chất độc

- Điều chỉnh thân nhiệt: mồ hôi, co giãn lưới mao mạch

- Cảm giác: xúc giác, áp lực, rung, nhiệt, ngứa, đau

- Đảm bảo tính đàn hồi của da

- Hấp thụ thuốc vào cơ thể qua các ống tuyến, chân lông và lớp nhú

- Biểu mô hoá nhờ các phần phụ của da

- Hàng rào sinh học miễn dịch, các tế bào miễn dịch sinh tiết các men, cytokine

- Tham gia đáp ứng viêm

Hạ bì:

- Hệ thống mạch máu phong phú nuôi trung bì, giúp da di động trên cơ, gân, xương

- Hấp thu thuốc, chất hòa tan, dữ trữ năng lượng

2.1.2 Bỏng và cơ chế bệnh sinh tổn thương bỏng

Bỏng là tổn thương của bề mặt cơ thể nông hay sâu gây ra do tác động của sức nhiệt, luồng điện, hóa chất hay bức xạ Những tác nhân bỏng không những gây ra hư hại

tổ chức da tại chỗ mà còn gây ra các rối loạn toàn thân đôi khi rất nặng nề

Cơ chế bệnh sinh tổn thương bỏng

Theo tài liệu tham khảo [3]:

Nhiệt độ tiếp xúc: mức nhiệt độ giới hạn gây hại cho mô tế bào cơ thể con người

từ 45°C đến 50°C

 Mô tế bào bị nóng tới 43 - 45°C sự sống của tế bào bị đe dọa

 Nếu nóng tới 46,7°C thì mức ATP (adenosintriphosphat) giảm mất 50%

 Nếu nóng tới 50°C thì tổn thương có thể phục hồi

 Nếu nóng từ 50°C - 60°C thì các thành phần protein bị thoái biến, tổn thương không thể phục hồi được

 Nếu bị nóng tới 65°C - 70°C thì các mô tế bào bị hoại tử bỏng ngay lập tức (khi đang bị bỏng) Tại các vùng lân cận tổn thương bỏng cũng xuất hiện các rối loạn tuần hoàn máu và bạch mạch, xuất hiện các men phân hủy protein

Năng lượng tiếp xúc:

 3 – 8 calo/cm2: tổn thương vừa

 8 – 10 calo/cm2: tổn thương nặng

 10 – 40 calo/cm2: tổn thương rất nặng

 40 – 1000 calo/cm2: gây hoại tử

Thời gian tiếp xúc gây bỏng sâu:1 giây ở 68°C, 5 giây ở 60°C, 30 giây ở 54°C, 2 phút ở 52°C, 5 phút ở 49°C

2.1.3 Phân loại độ sâu tổn thương bỏng

Phương pháp chẩn đoán độ sâu tổn thương bỏng

- Hỏi bệnh: thời điểm, hoàn cảnh bị bỏng, tác nhân bỏng, sơ cứu,

+ Cặp rút lông còn lại ở vùng hoại tử

+ Chẩn đoán khi rạch hoại tử giải phóng chèn ép

+ Nghiệm pháp tuần hoàn vùng bỏng

- Các phương pháp khác: chất màu, laser dopler, siêu âm, đồng vị phóng xạ, chụp hình nhiệt, phản chiếu tia sáng, đo điện trở da, đo pH da, sinh thiết vùng da bỏng Trên thế giới và trong nước, có nhiều cách phân loại độ sâu bỏng dựa vào triệu chứng lâm sàng, tổn thương giải phẫu bệnh, diễn biến tại chỗ, quá trình tái tạo, phục hồi vết thương Tuy cách gọi hoặc đặt tên cho từng mức độ tổn thương bỏng có khác nhau, nhưng về hình thái tổn thương thực thế và về diễn biến bệnh lý thì các nhận định đều thống nhất

Từ năm 1965, tại khoa Bỏng Viện Quân Y 103, trường Đại học Quân Y đã áp dụng cách phân loại 5 độ sâu của GS Lê Thế Trung Cách phân loại này đã kết hợp cả lâm sàng với giải phẫu bệnh, được ứng dụng hiện nay ở Viện bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác

Cách phân loại độ sâu tôn thương bỏng theo 5 độ của Lê Thế Trung:

Bỏng độ I

Tổ chức học:

- Tổn thương lớp nông (sừng)

của biểu bì

- Biểu hiện xung huyết động

mạch, viêm xuất tiết nề tổn thương

- Sau 3-4 ngày viêm giảm, 8-13 ngày hồi phục

một phần hấp thu, phần bay hơi,

Albumin đông đặc trong nốt bỏng

- Sau 8-13 ngày: tự khỏi, không

- Trung bì nông: ống lông, tuyến mồ hôi còn nguyên vẹn

- Trung bì sâu: chỉ còn các phần sâu tuyến mồ hôi

Từ các đám tế bào biểu mô tuyến, gốc lông phát triển tạo đảo biểu mô từ đáy vết thương từ ngày 8-14, kết hợp với tế bào biểu bì mép vết bỏng

- Trung bì nông: biểu mô hoá hoàn thành 15-30 ngày

- Trung bì sâu: lớp tổ chức hạt phủ kín bằng lớp biểu mô từ ngày 30-45

Hình 2.4 Tổn thương bỏng độ III nông [3] Hình 2.5 Tổn thương bỏng độ III sâu [3]

Lâm sàng:

- Trung bì nông:

Tổn thương đặc trưng nốt bỏng với các tính chất:

+ Có thể hình thành sớm, muộn (ngày 1-2), vòm dày hơn, đáy nốt bỏng đục, màu đỏ, hồng máu, còn cảm giác đau (giảm)

+ Thời gian khỏi 15-30 ngày

- Trung bì sâu:

Tổn thương chỉ còn tế bào tuyến mồ hôi sâu (tới lớp lưới)

Có thể gặp nốt bỏng vòm dày tính chất độ III, đáy nốt bỏng tím sẫm, trắng bệch, xám, cảm giác giảm

Đặc trưng: hoại tử, hay gặp ướt; đôi khi khô Cơ bản phân biệt với độ IV là còn cảm giác đau, da không bị nhăn nhúm, không có hình lưới mao mạch huyết tắc

+ Thời gian: 12-14 ngày hoại tử rụng, lớp tổ chức hạt hình thành tạo đảo biểu mô rải rác, lấm tấm, trắng hồng, óng ánh

+ Khỏi ngày 30-45, để lại sẹo mềm, nhạt màu so với da lân cận, nhìn kỹ có lỗ trỗ nhỏ

+ Khả năng tự liền mất khi các đảo biểu mô còn sót bị hoại tử thứ phát do viêm

mủ, rối loạn tuần hoàn (tì đè) Người già trung bì teo thì bỏng độ III cũng gây huỷ nhiều yếu tố biểu mô nên liền sẹo khó

Bỏng độ IV

Tổ chức học:

Tổn thương toàn bộ da: biểu bì,

trung bì, hạ bì Các tổ chức biểu mô da

đều bị huỷ hoại

Tổn thương hẹp nhỏ hơn 5cm có

khả năng tự liền (trẻ em lớn hơn) Để

tự khỏi thường sẹo xấu

Hình 2.6 Tổn thương bỏng độ IV [3]

Lâm sàng:

Chia thành hai loại:

Hoại tử ướt:

Tổ chức học: sợi Collagen trương, tách rời, dịch nề xám, lấp quản lòng mạch,

nguyên sinh chất tế bào biểu mô đục, vón hạt, giới hạn dưới hoại tử không đều, không

rõ Sau nổi bật quá trình viêm xuất tiết, viêm nhiễm lan tràn

Lâm sàng:

- Da trắng bệch, đỏ xám, hoa vân; gồ so với da lành; sờ cảm giác ướt, mềm; xung quanh nề, xung huyết rộng; có thể có nốt bỏng vòm dày, đáy da hoại tử trắng bệch; mất cảm giác đau (tận cùng thần kinh bị huỷ hoại)

- Diến biến:

+ Viêm mủ sớm: 10-14 ngày do Enzyme huỷ Protein của vi khuẩn, tế bào, tổ chức

+ Hoại tử chuyển màu xanh sẫm, sau tan rữa, rụng từ ngày 15-20

+ Dưới da hoại tử ướt: lớp mỡ, dịch mủ xám đục, rụng để lộ nền nhiều sợi Fibrin dính chặt

Tổ chức hạt: sau hoại tử rụng, thường hình thành ngày 10-12

- Tổ chức hạt đẹp: đỏ tươi, có hạt mịn; rớm máu khi thay băng; phẳng, ít dịch mủ, mép vết thương biểu mô hoá tốt

- Có thể: tổ chức hạt phù nề (thiểu dưỡng); tổ chức hạt xơ hoá, tổ chức hạt xuất huyết, hoại tử thứ phát

Bỏng độ V

- Tổn thương toàn bộ lớp da, các

bộ phận khác dưới da như cân, gân, cơ,

xương khớp, mạch máu, thần kinh, tạng

có thể bị bỏng

- Hay gặp ở bỏng điện, bỏng tiếp

xúc với kim loại, bỏng lửa do tự thiêu,

người mất tri giác khi bị bỏng (động

kinh), bỏng Phốtpho, Napan

Hình 2.7 Tổn thương bỏng độ V [3]

2.1.4 Chẩn đoán diện tích bỏng

Có nhiều phương pháp chẩn đoán diện tích vết bỏng dựa trên cách đo diện tích da từng phần cơ thể cũng như đo diện tích da của từng vùng cơ thể Trong phạm vi luận văn này, chúng tôi chọn phương pháp chẩn đoán của Lê Thế Trung làm chuẩn để tiến hành lượng giá diện tích bỏng vì nó được đưa ra để áp dụng trên chính con người Việt Nam

Phương pháp tính dựa theo các con số 1, 3, 6, 9, 18 của của Lê Thế Trung (1965)

 1%: cổ, gáy, gan tay, sinh dục ngoài

 3%: da mặt, da đầu có tóc, cẳng tay, cánh tay, bàn chân

 6%: hai mông, cẳng chân

 9%: đùi, chi trên

 18%: ngực và bụng, lưng và mông, chi dưới

Phương pháp riêng cho trẻ em: Phương pháp xuất phát từ số 17 của Lê Thế Trung (1965)

Xuất phát từ diện tích vùng đầu mặt của trẻ 1 tuổi là 17% diện tích cơ thể Dùng con số để trừ là -4, -3, -2 để tính diện tích phần đầu + mặt, đùi, cẳng chân khi 1, 5, 10,

Sau khi đã có con số hàng ngang và hàng dọc (xem bảng 2) thì đối với phần đùi (hai bên) sẽ là +3, +2, +1, đối với phẩn cẳng chân (hai bên) sẽ +1, +1, +1

Việc tính diện tích bỏng không chỉ qua một lần xác định mà có thể phải xác định lại hai, ba lần trong quá trình chữa bệnh, đặc biệt là theo dõi xác định điện tích bỏng sâu

2.1.5 Đáp ứng và diễn biến tại vùng bỏng

Theo tài liệu tham khảo [4], tùy thuộc vào diện tích bỏng, mức độ sâu và vị trí của

tổn thương bỏng, cũng như quy luật chung của diễn biến các vết thương hủy hoại mô

tại vùng bỏng tiến triển theo các giai đoạn sau đây:

• Giai đoạn cấp tính: viêm cấp, xuất tiết, viêm nhiễm khuẩn mủ, rụng hoại tử và

tử fibrinogen) Sự thoát dịch ở mức cao nhất trong 6 - 12 giờ đầu và kéo dài trong 48 giờ sau bỏng Trong thực nghiệm thấy tác nhân nhiệt có nhiệt độ cao trên 55°C gây thoát dịch nhiều, còn nếu thấp hơn mức nhiệt độ nêu trên thì thoát dịch ít [4]

Tại vùng bỏng sâu còn có đáp ứng của hệ đông máu Các tiểu cầu bị kích hoạt tiết

ra nhiều chất, trong đó có các chất như APP, Thrombosane A2 và PAF có tác dụng tạo

ra việc kết khối thành cụm các tiểu cầu thành các cục máu đông làm tắc nghẽn các mạch

bị tổn thương và ngăn việc xuất huyết tại vùng bị tổn thương Đáp ứng của hệ đông máu còn thể hiện ở sự chuyển fibrinogen (chất hòa tan trong nước) thành Fibrin monomer (chất không hòa tan trong nước) do tác động của men thrombin tạo ra một màng lưới fibrin bền phủ quanh các cục nghẽn mạch do các tiểu cầu đã kết khối Màng lưới này thu giữ các hồng cầu, và một số thành phần khác của máu và lấp đầy trong các khoảng trống của vùng tổn thương với tác dụng che phủ cho bề mặt vết thương, vết bỏng [4] Các bạch cầu bám vào thành nội mạc sẽ di chuyển qua các kẽ hở ở khoảng kẽ các

tế bào nội mạch để tập trung vào vùng tổn thương bỏng, nhiều nhất là ở phần ranh giới giữa mô lành và mô bị hoại tử bỏng trong 24 đến 48 giờ đầu sau khi bị bỏng và còn tiếp tục trong vài ngày tùy theo tính chất hoại tử bỏng, sự đáp ứng đề kháng của cơ thể Bạch cầu đa nhân xuất hiện đầu tiên tiếp đó là các đại thực bào và muộn hơn là các lympho bào [4]

- Bạch cầu đa nhân trung tính là đạo quân tế bào đầu tiên bao vây và tiêu diệt vi

khuẩn bằng những men phân hủy và bằng thực bào Sau khi làm xong nhiệm vụ thực bào các bạch cầu đa nhân không còn khả năng chế tiết các men nêu trên và chúng bị tự phân hủy thành dịch mủ tại vết bỏng Điều kiện để quá trình diệt khuẩn của các bạch cầu được thực hiện thuận lợi là nồng độ bão hòa oxy ở mô bị tổn thương phải ở mức trên 20 mmHg, khi đó thì các phản ứng hóa sinh mới được tiến hành trọn vẹn Như thế vấn đề bảo đảm tuần hoàn máu lưu hành, giảm phù nề ứ đọng tại vùng tổn thương bỏng

là cần thiết cho việc chống nhiễm khuẩn bỏng và cho sự liền vết thương bỏng [4]

- Đại thực bào có số lượng cao tại vết bỏng vào ngày thứ 3-6 sau bỏng, chúng là

các tế bào miễn dịch được coi là tế bào chìa khóa của sự liền vết thương Các đại thực bào có nhiệm vụ là thu dọn các mẫu vật của sự phân hủy các mô bị hoại tử để làm sạch vết thương Oxy ở tại vùng tổn thương rất cần cho các đại thực bào để làm nhiệm vụ này vì chúng phải sử dụng các phân tử oxy để biến thành các OH-, H2O2, O2 bằng men oxygenase để có các sinh chất diệt khuẩn khi đã thực hiện vùi các vi khuẩn vào trong tế bào Khi thiếu oxy tại mô tổn thương thì các đại thực bào bị vô hiệu hóa, khả năng thực bào của chúng giảm ở mức rất thấp Do đó để bảo đảm chức năng này của chúng trong

công tác điều trị tổn thương bỏng cần chú ý đến lưu thông tuần hoàn máu vùng bị tổn thương Ngoài nhiệm vụ làm sạch vết thương đã nêu trên các đại thực bào còn tiết ra các chất để điều hòa chức năng các tế bào trong quá trình liền vết thương đó là các cytokine trong đó có các IL - 1, IL - 6, TGFα, TGFβ, HGF, VEGF, FGF, PDGF, IFNα, các yếu tố sinh mạch Đại thực bào còn tổng hợp prostaglandin, các thể tiêu bào của chúng còn sản xuất ra một số yếu tố bổ thể Đại thực bào còn tiết ra fibronectin, một số men ức chế plasmin và alpha - 2 - macroglobulin, các sản phẩm chuyển hóa của Arachidonic acid (có tác dụng co mạch, hóa ứng động) [4]

- Lymphô bào là tế bào thuộc dòng thứ ba của bạch cầu di chuyển đến vùng tổn

thương bỏng muộn hơn các nhóm khác (ở ngày thứ 8 - 14 sau bỏng chúng có số lượng cao ở các vết bỏng) Lymphô bào T di chuyển vào vùng bỏng theo đại thực bào Các lymphô bào T tại vết thương sản xuất ra các lymphokine là các phân tử truyền đạt thông tin (molecular messenger) có ảnh hưởng đến đại thực bào và nguyên bào sợi Các lymphô bào hỗ trợ TH được kích hoạt tại vùng tổn thương bỏng, chúng nhận biết các kháng nguyên lạ đã có mặt trên bề mặt của một số tế bào có nhiệm vụ trình diễn kháng nguyên (antigen presenting cell) như tế bào langerhan ở da và một số tuýp đại thực bào [4]

Giai đoạn viêm cấp khởi đầu ngay sau khi bị bỏng với các đáp ứng tuần hoàn và

hệ đông máu, đáp ứng tế bào và thể dịch tại vùng tổn thương bỏng Tùy theo diện tích tổn thương bỏng và mức độ sâu bỏng mà giai đoạn viêm cấp có thể kéo dài khoảng 3 đến 7 ngày và cũng có thể tiếp tục chồng lấn sang giai đoạn tái tạo một thời gian nữa phụ thuộc vào công tác điều trị và sức chống đỡ cửa cơ thể người bị bỏng

2.1.5.2 Giai đoạn liền tổn thương bỏng

Ở vết bỏng nông, bỏng độ II tự liền bằng quá trình tái sinh lại biểu bì (epidermal

regeneration) bắt nguồn từ việc phân bào của các tế bào sừng của lớp tế bào đáy và sự sinh sản này tiến hành cùng với quá trình chuyên biệt hóa thành các lớp gai, lớp hạt, lớp trong suốt, lớp sừng Thời gian phục hồi lớp biểu bì này từ 8 đến 12 ngày [5]

Ở vết bỏng trung bì (bỏng độ III) với sự tổn thương hoàn toàn của lớp biểu bì và

một phần lớp trung bì, giai đoạn tái tạo của vết bỏng loại này phụ thuộc vào quá trình biểu mô hóa từ các đảo biểu mô của các phần phụ của da (ống lông, tuyến mồ hôi, tuyến bã) và từ phần biểu bì của các mép da lành bao quanh vết bỏng trung bì Thời gian khỏi của bỏng trung bì từ 18 đến 22 ngày sau bỏng [5]

Đối với các tổn thương bỏng toàn bộ lớp da (bỏng sâu độ 4 - độ 5) sự tái tạo vết

thương bỏng sau khi hoại tử bỏng đã rụng hoặc đã được cắt bỏ, quá trình hình thành mô hạt được thực hiện tiếp theo đó là quá trình biểu mô hóa từ biểu bì của các mép da lành lan phủ kín mô hạt (nếu đường kính tổn thương bỏng dưới 1 cm) hoặc là phủ kín mô hạt bằng các mảnh da ghép

Trong giai đoạn này có 2 quá trình đáp ứng tại chỗ:

- Quá trình viêm mủ (viêm nhiễm khuẩn) tại vết bỏng

- Quá trình tái tạo liền khỏi vết bỏng

Viêm nhiễm khuẩn tại vết bỏng [4]

Những điều kiện để vết bỏng bị nhiễm khuẩn bao gồm: tổ chức hoại tử bỏng trở thành một môi trường thuận lợi cho sự sinh trưởng vi khuẩn, vùng tổn thương bỏng kém được nuôi dưỡng vì các vi mạch bị huyết khối bít tắc, dịch phù bỏng ứ đọng gây cản trở tuần hoàn, các chất trung gian viêm như prostaglandin và thromboxane gây ảnh hưởng bất lợi đến vùng mô lành lân cận tiếp giáp vùng tổn thương bỏng tạo điều kiện cho sự xâm nhập của vi khuẩn từ bề mặt vết bỏng di cư theo các ống lông, tuyến mồ hôi xâm nhập vào sâu tới cả mô lành chung quanh vết bỏng

Tại vùng tổn thương bỏng có thể phân ra các mức độ sau đây :

- Vi khuẩn sinh trưởng tại vết bỏng hoặc ở nông (bề mặt vết bỏng) hoặc đã vào sâu (có ở mô hoại tử bỏng) hoặc đã có ở vùng ranh giới mô lành - mô bị bỏng

- Vi khuẩn xâm nhập sâu vào phần mô lành hoặc tới mô lành tiếp giáp phần hoại

tử bỏng, hoặc vào sâu phần mềm duới da hoặc đã vào thành vi mạch và hạch

Ở vết thương bỏng mới tụ cầu khuẩn gặp với tỷ lệ cao nhất Tại vết thương bỏng

có nhiều loại vi khuẩn cùng sinh trưởng, từ tuần lễ thứ hai trở đi (khi hoại tử ướt) hoặc

từ tuần lễ thứ 3 trở đi, khi tại vết thương bỏng viêm mủ, hoại tử tan rữa thì các loại trực khuẩn gram âm sẽ lấn át các cầu khuẩn Nếu trường hợp vết thương bỏng kiềm tính và

có nhiều tổ chức hoại tử ướt, trực khuẩn mủ xanh sẽ gặp với tỷ lệ cao và tồn tại dai dẳng nhất so với các loại vi khuẩn khác Khi có tổ chức hạt lành, đỏ, sạch thì tỉ lệ cầu khuẩn gram dương lại chiếm ưu thế Ở vùng sẹo bỏng khi mới khỏi thường chỉ có tụ cầu khuẩn Theo dõi sự xâm nhập vi khuẩn theo chiều sâu thấy trong 3 giờ đầu vi khuẩn có ở trên mặt vết thương bỏng, ở giờ thứ 9 đã thấy chúng phát triển ở gốc các ống lông và đến giờ thứ 24 - 48 chúng sinh trưởng tại lớp hạ bì Ở ngày thứ tư, sự xâm nhập vi khuẩn

đã tới các lớp cân nông hoặc cơ nông dưới da thì tùy theo tính chất và vị trí hoại tử bỏng, sự xâm nhập đó sẽ bị hạn chế hoặc tràn lan tới các phần lân cận hoặc bằng đường máu, đường bạch mạch ra toàn thân

Vết thương bỏng sâu còn là nơi mất dịch thể, protein máu Trong 24 giờ lượng dịch thể mất qua các vết thương bỏng tới 3,5 ml/kg cân nặng/số phần trăm diện tích bỏng, lượng protein mất qua 1 cm2 vết thương bỏng sâu là 18 - 20 mg Quá trình mất thoát các chất dinh dưỡng, dịch thể, máu qua vết thương bỏng sâu biểu hiện nặng nhất

ở trong 4 -7 tuần lễ đầu tiên sau khi bị bỏng

Tái tạo liền khỏi vết bỏng

Hình thành mô hạt giai đoạn này khởi đầu từ ngày thứ 4 và thường hoàn thành vào ngày thứ 21 sau bỏng Như thế ngay cuối giai đoạn viêm các quá trình tái tạo đã được khởi đầu

• Tân tạo mạch

Các điều kiện để tân tạo vi mạch là sự cung cấp đủ máu nuôi cho vùng bị tổn thương Ở ngày thứ 4 sau bỏng do được các yếu tố sinh trưởng và các chất trung gian kích động các tế bào nội mô của thành các tĩnh mạch nhỏ tại vùng tổn thương sản xuất

ra một số men tiêu hủy màng nền của thành mạch và tự giải phóng ra khỏi thành mạch Các tế bào nội mô này phân bào và các tế bào mới xếp thành vòng tròn như hình nụ ở

thành các vi mạch còn nguyên vẹn tiếp giáp với vùng tổn thương bỏng Từ những nụ ở thành các vi mạch này chúng phân bào xếp thành hình các ống mạch nối với nhau thành các quai mao mạch Cùng thời gian đó màng nền thành mạch được hình thành từ các thành phần của chất nền tảng ngoại tế bào Các ống vi mạch tân tạo này được chuyên biệt hóa thành các ống động mạch và ống tĩnh mạch thông với lưới tuần hoàn chung Việc hoàn thành tân tạo các quai mao mạch làm cơ sở cho sự hình thành mô hạt được thực hiện xong vào ngày 12 - 16 sau bỏng [4]

Trong những ngày đầu sau bỏng các tế bào nội mô cũng bị trạng thái phân áp oxy thấp tại vùng tổn thương kích động Nhưng để sinh trưởng chúng đòi hỏi phải có phân

áp oxy cao Môi trường vùng tổn thương ở giai đoạn viêm cấp có nồng độ lactate cao cũng kích thích đại thực bào tiết ra các chất kích thích tân tạo mạch [4]

• Chất nền tảng và mô hạt

Chất nền tảng bao quanh các quai mao mạch gồm fibrin, fibronectin, collagen, hyaluronic acid và glucoaminoglycan Chất nền tảng ngoại tế bào có chức năng làm khung tựa đồng thời làm môi trường gặp gỡ của các tế bào đặc biệt là nguyên bào sợi

và tế bào sừng, tạo điều kiện thuận lợi cho các quá trình chuyển hóa, định hình, di chuyển, phát triển sinh trưởng, biệt hóa của các tế bào này Chất nền tảng ngoại tế bào tạo dựng sự hình thành các cấu trúc đa dạng của cơ thể phù hợp với chức năng của từng loại mô trong cơ thể

Các tế bào gồm nguyên bào sợi, đại thực bào cũng có nhiệm vụ quan trọng trong tái tạo mô hạt

• Biểu mô hóa

Quá trình tái tạo kết thúc bằng việc phủ kín mô hạt bằng lớp tế bào biểu mô Các tế bào biểu mô tách ra khỏi sự ràng buộc với nhau, chuyển động dạng amip trong chất nền tảng có ở vùng tổn thương là môi trường ẩm có chứa fibronectin, vitronectin, fibrin, collagen Sau đó chúng thực hiện phân bào và biệt hóa để tạo lại các lớp của biểu bì mới Khi biểu bì mới được tái lập, các tế bào biểu mô được neo giữ bằng

các cầu nối gian bào và quá trình sừng hóa được thực hiện Lớp mô hạt được phủ kín

và hình thành sẹo [4]

2.1.5.3 Giai đoạn tái lập sẹo

Đây là thời kỳ dài nhất của cả quá trình liền vết thương – vết bỏng vì giai đoạn này bắt đầu từ khi liền sẹo kéo dài trong 12 đến 24 tháng hoặc hơn nữa (có thể tới hàng chục năm) Đây là một quá trình cân bằng giữa 2 trạng thái: trạng thái tái lập collagen, tái kiến trúc lại để thành một chất liệu mịn, tạo ra một sẹo mềm mại bình thường và trạng thái đáp ứng quá mức không bình thường dẫn tới sẹo phì đại, sẹo lồi hoặc đáp ứng yếu gây sẹo teo [4]

2.2 Các phương pháp điều trị tổn thương bỏng

2.2.1 Điều trị tại chỗ vết bỏng bằng thuốc, thay băng, ngâm rửa

Ngay sau khi bị bỏng, tốt nhất là ngâm toàn chi bỏng xuống dưới nước lạnh sạch,

vừa để dập lửa, rửa hóa chất, vừa làm cho nhiệt độ dưới da bỏng hạ thấp, giảm đau, giảm viêm phù

Sau đó, băng ép vừa phải vết thương bằng băng vô khuẩn Không nên bôi bất cứ một chất gì vào vùng bỏng (trừ khi là bỏng hóa chất)

Sau khi bệnh nhân đã thoát khỏi sốc bỏng, tiến hành thay băng kỳ đầu vết bỏng Nếu không bị sốc bỏng, cần thay băng kỳ đầu ngay sau khi vào bệnh viện, càng sớm càng tốt

Khi thay băng phải tiến hành trong các điều kiện vệ sinh, vô khuẩn tốt Mọi công tác đều phải tiến hành tại buồng băng vô khuẩn, nhân viên thay băng phải mặc áo choàng sạch đã hấp, đeo khẩu trang, rửa tay theo các quy tắc vô khuẩn, mang găng tay, dùng các dụng cụ, phương tiện đã được khử khuẩn

Trước khi tháo băng, các phần chi thể bẩn phải được lau sạch, quần áo bẩn phải được thay ở tại buồng bệnh trước khi đưa vào buồng băng

Rửa sạch da chung quanh vết thương bỏng bằng nước ấm, dùng nước phòng (1 lít nước sôi + 5g xà phòng, đổ vào nước khi còn nóng dung dịch có rượu ammoniac 0,25%

cho đến khi xà phòng tan hết) Không để nước chảy vào vùng bỏng Lau khô, bôi cồn iod hoặc cồn 70°, betadine [4]

Tại vết bỏng, rửa sạch bằng nước vô khuẩn hoặc nước muối sinh lý, rồi rửa bằng nước xà phòng Sau đó, rửa lại bằng nước vô khuẩn Cắt bỏ hết các nốt bỏng, các lớp biểu bì đã bị bong tróc ra Rửa các diện bỏng này bằng nước vô khuẩn hoặc nước muối sinh lý Thấm khô bằng gạc hoặc khăn vô khuẩn

Các động tác phải tiến hành nhẹ nhàng, không gây đau đớn

- Phải đảm bảo đúng kỹ thuật thay băng, gạc

- Vết thương che kín, hạn chế sự tự liền da

- Bảo quản băng gạc không tốt có thể gây nhiễm trùng

- Pipolphen dung dich 2,5% từ 1 đến 2 ml

 Thuốc kháng sinh: được sử dụng để ngăn ngừa biến chứng nhiễm trùng và

giúp mau lành vết thương do phỏng gây ra

Tùy theo vị trí tác dụng, thuốc kháng sinh được chia làm 2 loại:

- Tác dụng toàn thân: thuốc kháng sinh sử dụng qua đường uống hay qua tiêm truyền tĩnh mạch Các nhóm thuốc kháng sinh thường được sử dụng:

+ Nhóm beta - lactamin (penicillin, ampicillin, amoxicillin, cephalosporin ) + Nhóm aminoglycosid (streptomycin, kanamycin )

+ Nhóm quinolon (offloxacin, ciprofloxacin )

- Tác dụng tại chỗ: thuốc kháng sinh sử dụng qua dạng thuốc dùng ngoài (thuốc

mỡ, kem…) có chứa neomycin, polymycin, sulfadiazine bạc…)

Bác sĩ sẽ chọn lựa loại thuốc kháng sinh và phương pháp điều trị (dùng riêng lẻ hay phối hợp kháng sinh) tùy theo mức độ phỏng và sự đáp ứng điều trị của thuốc

• Truyền dịch:

Nếu người bị bỏng không có nôn, chướng bụng, hoặc tổn thương phối hợp (tạng bụng, sọ não ) phải cho uống nước hoặc uống dịch có chứa một số muối cần thiết, nước

khoáng, dịch Oresol (ở trẻ nhỏ thì cho bú sứa mẹ )

Với bỏng lớn hơn, truyền dịch tĩnh mạch rất cần thiết để khôi phục thể tích nội mạch và dự phòng sốc giảm thể tích Có nhiều công thức để tính lượng dịch truyền Một

số công thức chính:

Công thức EVANS:

 Dịch keo = 1ml x kg (cân nặng) x diện tích bỏng

 Điện giải = 1ml x kg (cân nặng) x diện tích bỏng

 Huyết thanh ngọt 5% = 2000ml (người lớn)

Chú ý:

- Diện bỏng trên 50% tính bằng 50

- Ngày đầu: truyền dịch không quá 10 lít: chia

+ 8 giờ đầu truyền bằng 1/2 tổng lượng

+ 16 giờ sau truyền bằng 1/2 tổng lượng

- Ngày thứ 2: dịch keo và điện giải bằng 1/2 ngày thứ nhất

Công thức BROOKE: như công thức EVANS, nhưng dịch keo là 0,5 ml, dịch

điện giải 1,5

Công thức BAXTER ( còn được gọi là công thức PARKLANO):

 24 giờ đầu chỉ truyền Ringer lactat

Tổng lượng = 4ml x kg (cân nặng) x diện tích bỏng

 24 giờ sau dùng: huyết thanh ngọt đẳng trương 2000ml (người lớn) và huyết tương hoặc dịch keo tính theo diện tích bỏng:

- Nếu diện bỏng 40 - 50% truyền 50 - 250 ml

- Nếu diện bỏng 50 -70% truyền 500 - 800 ml

- Nếu diện bỏng trên 70% truyền 800 - 1000 ml

• Thuốc làm rụng hoại tử bỏng: gồm các men tiêu hủy protein lấy từ nguồn gốc

động vật, thảo mộc hoặc vi sinh vật và các axid không mạnh

Các men tiêu hủy protein:

- Nguồn gốc động vật: Trypsin, Pepsin, Chymotrypsin, Proteolytin, Pancréatin,

- Từ các vi sinh vật: Sultilain, Collagen, Streptokin, Streptodor, men Krill,

- Từ thảo mộc: đã được chế vào sử dụng trong nước ta: Papain (từ mủ quả đu đủ), Bromélain (từ quả dứa),…

Các thuốc hóa chất: N-acetyl cystein, Mercaptoethanol, Cystein ethyl ester

penicillamine; các axid không mạnh như axid salyxilic thuốc mỡ 40%, Axid salyxilic + Axid Lactic; thuốc mỡ hỗn hợp gồm Axid salyxilic 30, Axid ascorbic 200, Urê 200,

nước cất 100, Lanolin 1000,0 [4]

• Các thuốc làm bớt phù nề mô hạt: nước muối sinh lý ưu trương, dung dịch

hydrococtison

• Các thuốc kháng khuẩn, sát khuẩn

Hiện có những thuốc hiện dùng chữa nhiễm khuẩn tại vết bỏng, mô hạt như là

Silver Sulfadiazine (Silvadene-Flamazine), Nitrat bạc 0,5%, Sulfamylon hydrochlorid,

Povidone – iodine, betadine,…

Các thuốc nam dùng điều trị vết thương, vết bỏng nhiễm khuẩn gồm: Nước sắc

cây cỏ lào, cây diếp cá, cây mỏ quạ, nước sắc cây lân tơ uyn, lá móng, lá sồi, dung sạn, kháo nhậm, sâm đại hành, bồ cu vẽ, lá sắn thuyền, dung dịch vàng đắng hoặc dung dịch becberin 1% [4]

• Các thuốc ảnh hưởng tốt đến quá trình tái tạo vết bỏng (kích thích sự hình

thành mô hạt và quá trình biểu mô hóa)

Thường dùng các thuốc mỡ như dầu gan cá thu, thuốc mỡ A B Visơnevski (gồm xêrôfócm 3,0; anesthesin 3,0; mỡ Castor - dầu Cede - 100,0; goudron 1,0), dầu gấc, thuốc mỡ Madecassol, thuốc mỡ rau má, thuốc mỡ có oxyd kẽm, dầu hạt sến, thuốc kem nghệ, nhựa mù u, thuốc SH 91 chế từ cây bòn bọt và cây hoa giẻ (Nhâm Văn Sinh – 1995) [4]

Một số cây thuốc có tác dụng tốt đến quá trình tái tạo vết thương đã được dùng để

chữa bỏng, gồm: lá mỏ quạ, lá rau má, lá mã đề, thuốc kem nghệ và thuốc mỡ rau má,

Biafine, thuốc Hebermin, thuốc Chitosan, cream EBS1 [4]

Ưu điểm:

 Thuốc tây y: cho hiệu quả nhanh

 Các loại thuốc có nguồn gốc từ thiên nhiên: ít gây tác dụng phụ

Khuyết điểm:

 Thuốc tây y:

- Gây ra tác dụng phụ hay tác dụng không mong muốn

- Khả năng kháng thuốc cao

 Các loại thuốc có nguồn gốc từ thiên nhiên: tác dụng chậm, không phải phù

hợp với cơ địa của tất cả mọi bệnh nhân

2.2.3 Các vật liệu sinh học có tác dụng che phủ tạm thời vết bỏng

Sau khi cắt bỏ nốt bỏng, cắt bỏ hoại tử bỏng (kiểu tiếp tuyến hoặc toàn bộ), khi vết thương bỏng còn chưa sạch chưa đủ các điều kiện để ghép da tự thân, có chỉ định dùng một số vật liệu sinh học tạm thời che phủ, tạo các điều kiện giảm thoát hơi nước, mất dịch và bảo vệ vết bỏng chống bội nhiễm tạo các điều kiện thuận lợi cho việc ghép da

tự thân, việc dùng các vật liệu sinh học này phải kết hợp với việc điều trị toàn thân và điều trị tại chỗ tạo điều kiện mô hạt phát triển tốt [5]

Các vật liệu sinh học được dùng gồm :

- Màng nhau, vỏ khoai tây, lá chuối tươi hấp

- Da tử thi

- Da dị loại như da lợn, da ếch

- Màng sinh học tổng hợp như Biobrane, Dermagraft, Collagen, vải cacbon

2.2.4 Điều trị phẫu thuật, ghép da trong bỏng

Các phẫu thuật điều trị bỏng bao gồm 4 loại:

Phẫu thuật xử trí hoại tử bỏng

Như rạch hoại tử mài bỏ lớp hoại tử nông, cắt bỏ từng lớp (tiếp tuyến) hoại tử bỏng, lấy bỏ toàn bộ hoại tử bỏng, khoan đục xương bị hoại tử, cắt đoạn khớp, cắt cụt

chi, tháo khớp khi chi bị hoại tử bỏng toàn phần, phẫu thuật xử trí hoại tử bỏng ở các

tạng sâu Phẫu thuật rạch mô vành tai lấy sụn tai bị hoại tử [4]

Phẫu thuật ghép da và che phủ tổn khuyết bỏng bằng: da tự thân, da đồng loại,

da dị loại, màng sinh học, da nhân tạo

- Tỷ lệ không đáp ứng, cơ thể đào thải cao

- Dễ nhiễm trùng nếu không bảo quản tốt

- Chi phí cao

2.2.5 Điều trị bỏng bằng plasma lạnh

Vết thương chậm liền do nhiều nguyên nhân trong đó nhiễm khuẩn đóng vai trò quan trọng, ngoài ra loạn dưỡng thần kinh, rối loạn dinh dưỡng tại chỗ cũng là một trở ngại lớn trong quá trình liền thương Một vài thử nghiệm lâm sàng đã được tiến hành nhằm chứng minh tác dụng này như liền thương của các thương tổn chàm, sẹo bỏng, loét tỳ đè… đều khẳng định plasma lạnh là một hướng mới trong điều trị vết thương chậm liền