TAM y học

1 HÌNH ẢNH SIÊU ÂM THAI BỆNH LÝ 3 THÁNG ĐẦU THỜI KỲ THAI NGHÉN MỤC TIÊU: + Biết được các hình ảnh siêu âm thai bệnh lí 3 tháng đầu của thời kỳ + Kết hợp lâm sàng và siêu âm để chẩn đo

1

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM THAI BỆNH LÝ

3 THÁNG ĐẦU THỜI KỲ THAI NGHÉN

MỤC TIÊU:

+ Biết được các hình ảnh siêu âm thai bệnh lí 3 tháng đầu của thời kỳ

+ Kết hợp lâm sàng và siêu âm để chẩn đoán và xử trí dùng bệnh lý thai nghén 3 tháng

1 ĐA THAI:

Chẩn đoán song thai hay đa thai là rất quan trọng vì trong nhóm này tồn tại một số lượng lớn những trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung, các bất thường của thai và nhất tình trạng thai non tháng

Ngay từ tuần thứ năm vô kinh (tính từ ngày kinh cuối cùng) các trường hợp đa thai đã có thể thấy rõ và sau đó được theo dõi đến đủ tháng

Sự phân biệt giữa đa thai một buồng ối và đa thai nhiều buồng ối tương đối dễ và rất quan trọng, bên cạnh đó siêu âm cũng cho phép ghi nhận số lượng thai ở 3 tháng đầu là nhiều hơn số thai khi đủ tháng, sự tiêu thai này có tần suất tương đối cao và khác nhau tuỳ từng nghiên cứu (25-60%), sau 12 tuần, sự tiêu thai ít gặp hơn, chẩn đoán đa thai trở nên chính xác và đáng tin cậy

1.1 Chẩn đoán thai sinh đôi sớm bằng siêu âm:

* Thai sinh đôi hai buồng ối, hai rau

Thấy hai vùng âm vang thưa cách biệt, ở giữa là âm vang thai, đậm hơn Xung quanh vùng không có âm vang là 2 vòng âm vang đậm của tế bào nuôi (hình ảnh hai túi ối)

* Thai sinh đôi một rau, hai buồng ối

- Hai vòng âm vang đậm bao quanh vùng không âm vang

- Hai túi noãn hoàng tạo thành 1 vòng tròn nhỏ có âm vang đậm trong vùng

ối không có âm vang

- Màng ối mỏng, tạo âm vang thành 1 lớp mỏng di động

- Hai âm vang thai: Nếu ở giai đoạn sớm chỉ thấy được hai túi noãn hoàng

mà thôi

* Thai sinh đôi một rau, một buồng ối

Hai vòng âm vang của màng đệm bao quanh nước ối không có âm vang

- Âm vang đậm của hai thai, ở giai đoạn muộn hơn có thể thấy được nhịp

tm thai của hai thai

- Không thấy âm vang của màng ngăn giữa hai buồng ối Chẩn đoán đa thai ở giai đoạn đầu dễ dàng vì ở giai đoạn này màng đệm thấy rõ, tạo thành vòng dày khác với màng ối mỏng và thưa âm vang hơn

2

Tuy nhiên cần phải phân biệt những túi ối không có thai 53% ở 3 tháng đầu và 71% ở tuần lễ thứ 10

Hình 3: Song thai một túi ối

1.2 Chẩn đoán thai sinh đôi ở giai đoạn hai của thời kỳ có thai:

Ở giai đoạn này việc chẩn đoán thai đôi chính xác hơn và các dấu hiệu siêu âm rõ ràng:

Hình 1: Song thai một bánh nhau, hai túi ối: màng ối ngăn cách mỏng

Có sự mất cân bằng nhẹ về thể tích dịch ối

Hình 2: Song thai 2 bánh nhau: có thể thấy màng ngăn cách dầy

3

- Âm vang hai thai và dấu hiệu thai cử động trong buồng ối

- Âm vang vách ngăn giữa hai túi ối (nếu thai đôi hai buồng ối)

- Âm vang đều của hai rau riêng biệt nhau, tuy nhiên có những trường hợp hai rau kề sát nhau rất khó phân biệt

Cần phân biệt màng ngăn giữa hai túi ối (bao gồm màng đệm và màng ối) Vách ngăn tử cung và dải xô băng của màng ối Chẩn đoán phân biệt dựa vào những đặc điểm siêu âm của màng ối giữa hai thai như nhau:

* Theo dõi thấy hình ảnh thai đụng đến hình màng ngăn nhưng phần thai không chui qua màng ngăn

* Màng ngăn không dính phần nào vào thai

* Màng ngăn không có đầu tự do lơ lửng trong túi ối

1.3 Chẩn đoán thai sinh đôi ở giai đoạn 3 của thời kỳ có thai:

Chẩn đoán siêu âm dựa vào dấu hiệu:

- Hai đầu thai: Thưòng một đầu ở dưới mạng sườn phải, một đầu ở hố chậu, hoặc hai đầu ở phía dưới Hai đầu thai phải hiện rõ trên một mặt cắt lớp - mới

có thể xác định chắc chắn được

- Dấu hiệu dư ối thường gặp

2 THAI NGHÉN CÓ NGUY CƠ:

Vào đầu thai kỳ, đứng trước một ra máu âm đạo bất thường khi khám lâm sàng thì siêu âm là một xét nghiệm bổ sung hữu ích Khám lâm sàng thường ít mang tính cấp cứu, định lượng  hCG dương tính kéo dài ngay cả khi thai nghén đã bị gián đoạn Thông thường khám siêu âm sẽ cho thấy những hình ảnh bệnh lý hay bình thường Trong những tuần đầu của thai kỳ, đôi khi có thể định

vị xuất xứ của thương tổn

2.1 Thai không phát triển:

* Trong lòng túi thai thấy được hình ảnh của phôi nhưng không thấy được nhịp tim thai sau 7 tuần vô kinh dấu hiệu này cho phép chẩn đoán thai chết (trong trường hợp kinh nguyệt đều, vòng kinh 28-30 ngày)

* Nếu trong lòng túi thai không có hình ảnh của phôi có thể đó là thai còn non (< 7 tuần vô kinh) hoặc là một túi mà phôi đã bị tiêu đi (hình ảnh trứng trống) Nếu kích thước túi phôi >20-25mm mà không có hình ảnh phôi thai thì

có lẻ tiên lượng sẽ xấu Cũng như vậy tiên lượng sẽ xấu khi túi thai có lớp tế bào nuôi không dày, thành không đều, bờ túi thai méo

* Một hình ảnh khác cần tìm là bong sớm lớp tế bào nuôi Đó là hình ảnh

âm vang trống nằm giữa hai lớp tế bào nuôi và thành tử cung

Tuy nhiên những dấu hiệu kín đáo không luôn luôn là tiêu chuẩn để chẩn đoán chắc chắn trong lần khám đầu tiên, trong trường hợp nghi ngờ và sự tiến

4

triển của bệnh lý không mang tính chất cấp cứu thì tái khám lần 2 sau 7-10 ngày

để xác định chẩn đoán vì những quan sát thấy được có thể có tiện lượng tốt trong 65-84%

2.2 Dọa sẩy thai:

Dọa xẩy thai thường do tử cung co bóp, đôi khi do rối loạn quá trình làm

tổ Nếu mối tương quan giữa tử cung và phôi thai không rối loạn thì hình ảnh siêu âm không khác gì thai đang phát triển bình thường Trong trường hợp phôi thai bong một phần khỏi buồng tử cung thì sẻ có hình ảnh âm vang trống giữa túi thai và thành tử cung

2.3 Sẩy thai không hoàn toàn:

- Kích thước tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai

- Trong buồng tử cung có các âm vang hỗn hợp không đồng nhất, tản mạn, không thấy hình ảnh phôi thai, buồng tử cung còn dãn rộng

Hình 4: Sẩy không hoàn toàn

2.4 Sẩy thai hoàn toàn:

- Kích thước tử cung không lớn

- Buồng tử cung không dãn

- Không có âm vang bất thường trong buồng tử cung hoặc chỉ thấy buồng

tử cung có lớp dịch mỏng

2.5 Thai trứng:

- Hình ảnh điển hình trong thai trứng toàn phần là dấu hiệu “bảo tuyết”: đó

là âm vang hỗn hợp do các túi trứng và máu tụ tạo nên

- Kích thước tử cung lớn hơn tuổi thai

- Không thấy hình ảnh phôi thai, túi thai Trong trường hợp thai trứng bán phần có thể thấy thêm hình ảnh một phần nhau thai bình thường, hoặc hình ảnh trứng + thai trong thai trứng kèm thai

- Bên cạnh tử cung có hình ảnh nang hoàng tuyết có kích thước khác nhau

5

Hình 5: Thai trứng

* Chẩn đoán phân biệt:

- Thoái hoá nước các gai rau: thường kèm theo sẩy thai có hình ảnh giống như chửa trứng Tuy nhiên, hình ảnh rau vẫn rõ ràng mặc dầu các gai rau bị phù

nề thoái hoá, không có dấu hiệu quá sản tế bào nuôi, và  hCG bình thường hoặc thấp Thoái hoá nước rau có liên quan đến tam bội thể

- Khối u cơ trơn (Leiomyoma) Phân tích kỹ thuật độ siêu âm trong khối u, bằng cách tăng giảm độ khuếch đại sẻ giúp phân biệt chửa trứng dễ dàng

- Thai chết lưu: Thai chiết lưu lâu ngày sẻ bị treo đét nước ối giảm tạo thành những khoang nhỏ kèm theo rau thoái hoá, “tạo âm vang không đều rất dễ nhầm với chữa trứng ở giai đoạn sớm Xét nghiệm  hCG giúp chẩn đoán phân biệt nhưng trong trường hợp thai chết lưu lâu ngày  hCG (-) thì chẩn đoán xác định càng khó khăn mà phải dựa vào cơ thể bệnh học

* Chẩn đoán siêu âm chửa trứng xâm nhập và ung thư biểu mô màng đệm:

Chẩn đoán siêu âm dựa vào các dấu hiệu:

- Hình ảnh xâm nhập lớp tế bào nuôi Lớp tế bào nuôi có độ trở kháng khác biệt với lớp cơ tạo nên hình ảnh âm vang đậm nét lẫn vào trong lớp cơ có

âm vang thưa hơn, tạo thành những đường nét không đều của một khối âm vang không đồng nhất

- Hình ảnh không có âm vang hoặc thưa âm vang của vùng chảy máu trong cơ có kích thước khác nhau, tuỳ theo mức độ chảy máu - Hình ảnh nang hoàng tuyến thường gặp một hoặc nhiều nang kích thước khác nhau

Nang hoàng tuyến là dấu hiệu hoạt động của tế bào nuôi, tăng hơn bình thường Tuy nhiên, điều trị lấy hết khối trứng các nang sẽ mất đi (sau 4 tháng), nhưng nếu nang vẫn tồn tại cũng không phải là một chỉ báo sự hoạt động của tế bào nuôi còn lại

- Rối loạn dòng máu chảy ở động mạch tử cung qua sóng xung Doppler

6

Hình 6: Nhân chorio

* Siêu âm theo dõi sự đáp ứng của điều trị (nạo, hoá chất v.v.)

- Điều trị có đáp ứng khi có dấu hiệu sau:

+ Hình khối âm vang nhỏ dần và mất đi kèm theo hCG giảm và hết + Sóng xung Doppler dòng máu thời tâm thu và tâm trương có dạng độ trở kháng thấp tương đương với sóng xung ở thời kỳ thứ ba của thai nghén

* Siêu âm theo dõi di căn (thường gặp trong ung thư biểu mô màng đệm)

(Chorio Carcinoma):

- Hình ảnh di căn thường là khối âm vang bờ không đều, ở rải rác, hoặc ở một vị trí trong các bộ phận có di căn như não, thận, gan, v.v

2.6 Thai ngoài tử cung:

Khác với thai trứng hình ảnh siêu âm chẩn đoán thai ngoài tử cung rất phức tạp và độ chính xác không cao

- Khi thai ngoài tử cung chưa vở ta thấy:

* Tử cung có kích thước không tương xứng với tuổi thai

* Buồng tử cung có đám âm vang hỗn hợp Trong trường hợp điển hình

có thể thấy được hình ảnh phôi thai có hoạt động của tim thai

- Khi ngoài tử cung xuất huyết bên trong vòi trứng máu tích tụ lại chỉ ở vòi trứng, hình ảnh siêu âm khó phân biệt với ứ dịch vòi trứng

- Khi thai ngoài tử cung vở thường có âm vang trống trong khoang bụng nhất là ở túi cùng douglas chứng tỏ có dịch trong ổ bụng

- Chẩn đoán huyết tụ thành nang bằng siêu âm rất khó khăn đôi khi chỉ phát hiện được khối âm vang hỗn hợp cạnh tử cung (hình 6,7,8,9,10)

Hình 7: Khối thai ngoài tử cung

7

Hình 8: khối thai ngoài tử cung (+), tim thai (+)

Hình 9: Dịch túi cùng và quang tử cung

Hình 10: Dịch ở ngách gan thận, lách thận

2.7 Thai lưu:

Giai đoạn tuổi thai nhỏ:

- Vị trí buồng ối thấp

- Bờ túi ối không đều, mỏng

- Có âm vang phôi nhưng không có hình ảnh tim thai hoạt động, khi tuổi thai > 7 tuần có hình ảnh trứng trống (hình 11, 12)

Hình 11: Trứng trống

8

Hình 12: Thai lưu, tim thai (-)

* Giai đoạn thai lớn:

- Tim thai âm tính

- Hình ảnh ngực bụng nhỏ

- Đầu thai méo mó, cấu trúc não thay đổi, xương sọ chồng lên nhau (dấu hiệu Spalding) hoặc có hình ảnh tụ dịch giữa da dầu và xương sọ (dấu hiệu Halo)

- Có hơi trong hệ tuần hoàn (dấu hiệu Roberson)

- Xương sống bị gấp khúc đặc biệt là vùng đốt sống cổ

- Thay đổi về buồng ối: buồng ối nhỏ lại nước ối ít hoặc vô ối

2.8 Thai và dụng cụ tử cung:

Cần tiến hành khám siêu âm sớm khi thai khoảng 5 tuần, vì nếu chậm hơn phôi thai chiém gần hết buồng tử cung nên rất khó tìm được hình ảnh của dụng

cụ tử cung

2.9 Thai và các bất thường của tử cung và phần phụ:

Như tử cung 2 sừng, buồng tử cung có vách ngăn, tử cung đôi, u nang buồng trứng kèm thai