Phân tích chi phí quy trình xạ phẫu bằng dao gamma quay tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu, bệnh viện bạch mai năm 2015

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu YHHN&UB, bệnh viện BạchMai là một trong một trong những đơn vị hàng đầu trong việc ứng dụng vàtriển khai những thành tựu hiện đại và tiên tiến của th

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, u não và các bệnh lý về não khá phổ biến với tỉ lệ mắc phảitương đối cao, theo thống kê của Hội phòng chống ung thư, ở Việt Nam u nãođứng thứ 10 tỷ lệ mắc (2,3/100.000 dân), đứng thứ 9 về tỷ lệ chết(2,2/100.000 dân) , Việc điều trị các khối u não rất phức tạp và yêu cầu kỹthuật cao Có 3 phương pháp điều trị chính đó là: Phẫu thuật mở; Xạ trị chiếungoài; Xạ phẫu

Xạ phẫu bằng dao gamma, hay còn gọi là dao gamma cổ điển được pháttriển lần đầu vào năm 1968 , Dựa trên nguyên lý hoạt động của dao gammakinh điển, các nhà khoa học Hoa Kỳ đã chế tạo ra hệ thống xạ phẫu bằng daogamma quay (Rotating Gamma Knife) và thực hiện trên thế giời từ năm 2005.Phương pháp điều trị này được đánh giá là có độ chính xác cao, an toàn và hiệuquả, rút ngắn thời gian điều trị, thuận tiện, giảm chi phí cho cả bệnh viện vàngười bệnh , , ,

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu (YHHN&UB), bệnh viện BạchMai là một trong một trong những đơn vị hàng đầu trong việc ứng dụng vàtriển khai những thành tựu hiện đại và tiên tiến của thế giới về Y học hạt nhân

và Ung bướu, trong đó đặc biệt là kỹ thuật điều trị xạ phẫu u não và một sốbệnh lý sọ não bằng dao gamma quay Từ tháng 7 năm 2007 đến nay, Trungtâm YHHN&UB, bệnh viện Bạch Mai đã và đang ứng dụng phương phápđiều trị này cho hơn 3900 người bệnh u não và một số bệnh lý sọ não, an toàn

và mang lại kết quả tốt ,

Bệnh viện bạch Mai trong đó có Trung tâm YHHN&UB đang trong lộtrình thực hiện Nghị định 43/NĐ-CP ngày 25/04/2006 của Chính phủ vềquyền tự chủ về tài chính và Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày29/10/2015 về lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế , Đảm bảo nguồn

lực tài chính và nâng cao hiệu quả hoạt động của bệnh viện là những vấn đềđang được quan tâm hàng đầu Thêm vào đó, có được thông tin chi phí dịch

vụ của bệnh viện sẽ giúp nhà quản lý bệnh viện đánh giá hiệu quả hoạt độngcủa bệnh viện mình và có cơ sở để xác định mức phí các dịch vụ y tế Chính

vì vậy, những kết quả nghiên cứu về chi phí cho các dịch vụ y tế là rất quantrọng

Xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay còntương đối mới tại Việt Nam Hiện tại, cả nước mới chỉ có 2 cơ sở có hệ thốngdao gamma quay: Bệnh viện Bạch mai, Bệnh viện 115 Nghiên cứu về chi phíđiều trị bằng phương pháp này là mới và chưa có đề tài nào được thực hiệntrước đó, nên các kết quả nghiên cứu rất quan trọng

Với mong muốn có được thông tin chi phí dịch vụ đầy đủ của quy trình

kỹ thuật này, chúng tôi tiến hành đề tài “Phân tích chi phí quy trình xạ phẫu bằng dao gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, bệnh viện Bạch Mai năm 2015” nhằm mục tiêu:

1 Ước tính chi phí quy trình xạ phẫu bằng dao gamma quay tại Trung tâm

Y học hạt nhân và Ung bướu, bệnh viện Bạch Mai năm 2015.

2 Phân tích cơ cấu chi phí của quy trình trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay

1.1.1 Hệ thống thiết bị dao gamma quay

Năm 1968 nhà sáng chế người Thụy Điển, Lars Leksell đã chế tạothành công máy xạ phẫu dao Gamma (gamma knife) đầu tiên, đây là thế hệdao gamma kinh điển Dao gamma kinh điển có 201 nguồn Co-60, tổng hoạt

độ là 6000 Ci được sắp xếp trên một mũ chụp hình cầu chứa các bao địnhhướng, bao quanh đầu người bệnh Các chùm photon gamma của Co-60 hội

tụ tạimột điểm làm tăng liều phóng xạ tại u có thể hủy diệt tổ chức bệnh nằmsâu trong não mà không gây chảy máu, không gây nhiễm trùng và tổn hại ítnhất tổ chức não lành xung quanh ,

Năm 2005 các nhà khoa học Hoa Kỳ đã cải tiến dao gamma Leksellkinh điển thành hệ dao gamma quay (rotating gamma knife system: RGS) Hệthống gamma quay cũng dựa theo nguyên lý dao gamma cổ điển nhưng thaycho mũ bao định hướng (collimator) cố định là hệ thống collimator quayquanh đầu người bệnh và chỉ sử dụng 30 nguồn phóng xạ Co-60 nhưng cótổng hoạt độ phóng xạ vẫn là 6000 Ci ,

Hình 1.1 Nguyên lý hoạt động của dao gamma quay

1.1.2 Xạ phẫu bằng dao gamma quay

Xạ phẫu bằng dao gamma quay được chỉ định cho: Các khối u sọ não;

Các u nền sọ xâm lấn não; Các u hốc mắt; Các bệnh lý mạch máu não (u máuthể hang, dị dạng thông động tĩnh mạch não); Các rối loạn chức năng như:động kinh; đau dây thần kinh số V

Quy trình điều trị u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay

1 Chuẩn bị người bệnh

Người bệnh được chẩn đoán xác định là u não hoặc một số bệnh lý sọnão, được thông qua hội đồng hội chẩn, có chỉ định xạ phẫu bằng dao gammaquay Trước khi tiến hành xạ phẫu người bệnh và người nhà người bệnh đượcgiải thích về quy trình điều trị, những tác dụng không mong muốn có thể gặpphải và cách khắc phục

Các bước tiến hành xạ phẫu bằng dao gamma quay

2 Đặt khung cố định đầu người bệnh

3 Chụp mô phỏng: Người bệnh sau khi được đặt khung cố định đầu sẽđược chụp mô phỏng (tùy theo bản chất của tổn thương mà xác địnhloại máy chụp mô phỏng khác nhau: CT mô phỏng, MRI mô phỏng,MSCT, DSA…) Tiến hành thu thập dữ liệu hình ảnh Các hình ảnh sẽđược truyền đến hệ thống lập kế hoạch điều trị (hay copy vào đĩa CD)thông qua hệ thống mạng DICOM

4 Lập kế hoạch điều trị: dữ liệu hình ảnh đã được đưa vào phần mềm lập

kế hoạch điều trị

5 Tiến hành xạ phẫu dao gamma quay: Người bệnh được đưa vào phòngđiều trị, nằm trên giường điều trị với khung cố định đầu lập thể gắn trênđầu Người ta gắn khung đầu vào giá đỡ khung đầu của máy, đo các vịtrí tọa độ và điều chỉnh góc gamma thích hợp Các vị trí x, y và z và

góc độ gamma phải được 2 người khác nhau kiểm tra phù hợp với chỉđịnh bác sỹ xạ phẫu Sau khi tất cả các nhân viên ra khỏi phòng xạphẫu, thì quá trình xạ phẫu được bắt đầu.

6 Hoàn thành điều trị: Ngay khi kết thúc quá trình xạ phẫu, nhân viên vậnhành và điều dưỡng mở cửa phòng và giúp người bệnh ra khỏi phòngđiều trị, giỡ bỏ khung lập thể ra khỏi đầu người bệnh Đưa người bệnh

về phòng theo dõi sau điều trị

1.1.3 Ưu điểm của xạ phãu dao gamma so với các phương pháp khác.

Dao Gamma quay là một tiến bộ vượt bậc về công nghệ cũng như chấtlượng điều trị các khối u và tổn thương não với những ưu điểm nổi trội , , , , , ,, :

- Loại bỏ tổ chức bệnh lý trong não mà không cần phẫu thuật mở hộp sọ

- Người bệnh không phải phẫu thuật mổ mở, thời gian nằm viện ngắn hơn

- Hầu như không có biến chứng nặng

- Chi phí điều trị giảm 30-70% so với phẫu thuật mở

- Nhờ những tiến bộ của kỹ thuật cơ khí chính xác và tự động hoá, cácnguồn xạ và ống chuẩn trực quay quanh đầu người bệnh nên quy trình điều trịđạt độ chính xác cao, thao tác đơn giản và an toàn

- Ảnh hưởng đến các tổ chức lành rất ít

- Không đòi hỏi phải bất động sau điều trị lâu như trong phẫu thuật mở

Hình 1.2 Bệnh nhân xạ phẫu bằng dao gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai

- Kích thước khối u điều trị tối đa đạt tới 5 cm – hơn hẳn các thế hệ cũ(3cm).

- Đặc biệt hiệu quả với các bệnh lý như u não, u máu trong não, dị dạngmạch máu não, dùng dao Gamma Quay, người bệnh không phải nút mạch và cóthể được điều trị triệt để

1.2 Chi phí điều trị

Có 3 khái niệm tài chính cơ bản cần được phân biệt rõ bất cứ khi nào

hàng hóa và dịch vụ được mua bán, trao đổi đó là: chi phí, giá trị và giá , ,, ,.

1.2.1 Khái niệm chi phí

1.2.1.1 Chi phí, hay còn gọi là giá thành, là toàn bộ chi phí mà cơ sở cung

cấp dịch vụ phải bỏ ra để chi trả cho nhân công, vật tư, thiết bị, nhà xưởng, vàphí quản lý hành chính để có thể cung cấp được một dịch vụ hay một loạihàng hóa nào đó [21]

1.2.1.2 Phân loại chi phí: Chi phí có thể được phân loại theo nhiều cách, phổ

biến nhất là những cách sau đây:

Chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp: chi phí trực tiếp liên quan trực

tiếp đến việc sản xuất dịch vụ, thường bao gồm các yếu tố như lương và phụ

cấp, thuốc và vật tư tiêu hao Chi phí gián tiếp không thể ấn định trực tiếp vào

việc sản xuất hàng hóa hay dịch vụ, ví dụ như chi phí bảo dưỡng nhà xưởng,máy móc và chi phí quản lý chung [21]

Chi phí đầu tư và chi thường xuyên: chi phí đầu tư là những mục chi

phí thông thường phải trả một lần, ngay từ khi bắt đầu một dự án hay một canthiệp y tế Đó thường là các khoản chi phí lớn, và có giá trị sử dụng trên mộtnăm Ví dụ chi phí đầu tư xây dựng cơ bản, mua sắm tài sản cố định: xe cộ,máy móc, trang thiết bị khác (cả tiền thuế, kho bãi, thuê phương tiện vận

chuyển và chi phí lắp đặt ), chi phí đào tạo ban đầu Chi phí thường xuyên

là những chi phí xảy ra nhiều lần, lặp đi lặp lại trong một năm Ví dụ: chi

lương, thưởng, phụ cấp cho cán bộ; chi duy tu bảo dưỡng, sửa chữa trang thiếtbị; mua phụ tùng, vật tư thay thế, thuốc men [21].

Chi phí cố định và chi phí biến đổi: Chi phí cố định là những hạng mục

chi phí không bị ảnh hưởng bởi những thay đổi về qui mô hoạt động trong

năm Chi phí biến đổi là những chi phí phụ thuộc trực tiếp vào qui mô sản

xuất và cung cấp dịch vụ [21]

1.2.2 Giá trị

Giá trị là khái niệm chỉ đánh giá chủ quan của người mua, hay của

người sử dụng dịch vụ y tế; họ đánh giá dịch vụ mà họ mua đáng giá đến đâu

và làm cho họ hài lòng đến mức nào Giá trị này không phải lúc nào cũnggiống như chi phí mà phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như khả năng kinh tế củangười bệnh cũng như mức độ cần thiết của dịch vụ mà họ nhận Trong kinh tế

y tế, người ta thường đo giá trị của dịch vụ một cách gián tiếp thông qua sốtiền mà người bệnh sẵn sàng chi trả cho dịch vụ đó

1.2.3 Giá

Giá của dịch vụ là số tiền mà người mua, hoặc người bệnh phải trả khi

họ sử dụng dịch vụ Về nguyên tắc, giá chính là viện phí ở Việt nam hiện nay.

Tuy nhiên trên thực tế, viện phí không thể hiện hết số tiền mà người bệnhphải bỏ ra khi sử dụng dịch vụ vì họ còn phải bỏ thêm nhiều tiền để muanhững loại thuốc và dịch vụ không được quy định trong khung viện phí vàbảo hiểm y tế Giá của dịch vụ có thể cao hoặc thấp hơn chi phí (giá thành)của dịch vụ đó Đối với hầu hết các dịch vụ y tế tại cơ sở nhà nước ở Việt namhiện nay, giá luôn luôn thấp hơn giá thành của dịch vụ rất nhiều

Giá của dịch vụ phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như giá thành, độ khanhiếm của dịch vụ đó (quan hệ cung cầu), các chiến lược bán hàng Trong y tế,

nó còn phụ thuộc vào các mục tiêu xã hội mà một đất nước lựa chọn chongành y tế, các quyết định của Nhà nước…,, , ,

1.2.4 Khái quát chung về viện phí

sử dụng thuốc hay các biện pháp chẩn đoán, điều trị trực tiếp đối với họ hơn

là đối với các dịch vụ mang tính dự phòng, giáo dục sức khoẻ

1.2.4.2 Sơ lược quá trình hình thành và phát triển chính sách viện phí ở Việt Nam

- Giai đoạn trước 1989: Không thực hiện chính sách thu viện phí,mọi người dân khi đến các cơ sở khám chữa bệnh đều không phải trả tiền

- Giai đoạn 1989 đến 1995: Bắt đầu áp dụng chính sách thu một phầnviện phí theo các văn bản:

+ Quyết định 45-HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng về việc thu mộtphần viện phí và quy định đối tượng thu, đối tượng miễn

+ Thông tư liên bộ 14-TTLB (Bộ Tài chính và Bộ Y tế) hướng dẫn cụthể các nội dung của Quyết định 45

+ Năm 1992, BHYT được chính thức đưa vào Hiến pháp nước Cộnghoà xã hội Chủ nghĩa Việt Nam tại điều 39: “ thực hiện BHYT là tạo điềukiện để mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ ’’ Ngày 15/8/1992 Hộiđồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ký Nghị định 299/HĐBT ban hànhđiều lệ BHYT , Nghị định này được thay thế bằng Nghị định 58/1998-CP

ký ngày 13/8/1998 Việc BHYT Việt Nam nắm được chi phí thực điều trịcác nhóm bệnh là rất cần thiết để tính được chính xác mệnh giá BHYT

- Từ 1995 đến 2012: Việc thu viện phí được áp dụng theo:

+ Nghị định 95-của Chính phủ thay thế QĐ 45-HĐBT: Quy định cụthể các nội dung thu, các đối tượng, tỷ lệ hạch toán nguồn thu với 15% chicho khen thưởng, 85% chi cho phục hồi chi phí

+ Thông tư liên bộ số 20 của 4 bộ (Ban Vật giá chính phủ, Bộ Y tế,

Bộ Lao động thương binh và xã hội, Bộ Tài chính) quy định thu phí ngườibệnh nội trú theo ngày điều trị trung bình

+ Thông tư liên bộ số 14 (Ban Vật giá chính phủ, Bộ Y tế, Bộ Laođộng thương binh và xã hội, Bộ Tài chính) huỷ thông tư 20, quay lại hìnhthức thu phí theo dịch vụ

+ Nghị định 33 bổ sung cho Nghị định 95, quy định lại tỷ lệ 70%nguồn thu dùng cho phục hồi chi phí; 30% còn lại được sử dụng cho khenthưởng và các chi khác

+ Thông tư liên tịch 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH ngày 26 tháng 01 năm 2006 bổ sung thông tư liên Bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của

liên Bộ Y tế - Bộ Tài Chính - Lao động thương binh và xã hội – ban vật giáchính phủ hướng dẫn thực hiện việc thu một phần viện phí

+ Ngày 25/4/2006, Thủ tướng Chính phủ ký Nghị định số

43/2006/NĐ-CP (NĐ 43) quy định quyền tự chủ về các loại dịch vụ y tế sẽ là cơ sở để các

BV hạch toán thu chi và tiến hành các nghiên cứu để có cơ sở xây dựng cấutrúc giá (một phần hay toàn bộ), cách thu (theo nhóm bệnh hay theo dịchvụ) cho phù hợp

- Từ 2012 đến 2015: Việc thu viện phí được áp dụng theo:

+ Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC của Bộ Tài chính-Bộ

Y tế ngày 29/2/2012: Ban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ khámbệnh, chữa bệnh trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước

- Từ 01/3/2016 đến nay: Việc thu viện phí được áp dụng theo:

+ Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ký ngày 29/10/2015

về điều chỉnh mức giá viện phí: quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh,

chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc Theo

đó, giá viện phí tại các bệnh viện đồng hạng sẽ được bổ sung thêm 2 cấu phần

đó là phụ cấp thường trực và phẫu thuật, thủ thuật (đối với các phẫu thuật, thủthuật) và chi phí tiền lương theo ngạch bậc

1.2.5 Các phương pháp phân bổ chi phí

1.2.5.1 Phương pháp phân bước (Step-down)

Đây là một phương pháp phổ biến để tính chi phí bệnh viện Theophương pháp này, các đơn vị phát sinh chi phí của bệnh viện sẽ được xác định Các đơn vị phát sinh chi phí bao gồm các khoa điều trị trực tiếp (khoa nội,khoa ngoại, khoa sản, khoa nhi, phòng mổ v.v ), các khoa cận lâm sàng (khoachẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm) và khối hành chính (quản lý, tài vụ, kếhoạch, dược, duy tu sửa chữa, điện nước v.v ) Chi phí lao động của mỗi đơn

vị phát sinh chi phí bao gồm lương, phụ cấp, tiền thưởng cho tất cả cán bộ củakhoa Chi phí khấu hao nhà cửa hàng năm thường được phân bổ cho các đơn

vị phát sinh chi phí, tỷ lệ với diện tích của đơn vị, cộng với chi phí khấu haotrang thiết bị (TTB) sử dụng (thiết bị xét nghiệm, thiết bị phòng mổ, v.v…).Chi phí gián tiếp (như hành chính, và vận hành) thường được phân bổ cho cácđơn vị phát sinh chi phí, tỷ lệ với chi phí lao động Thường số liệu có sẵntrong các bệnh viện được sử dụng để phân bổ chi phí của những khoa cận lâmsàng Kết quả ước tính chi phí điều trị của những khoa điều trị trực tiếp đượctính bằng cách chia tổng chi phí của từng khoa cho một phương thức đầu rathích hợp (ví dụ như số ngày nằm điều trị nội trú)

Phương pháp phân bước có thể được sử dụng như một công cụ hữu ích

để kiểm tra các nguồn lực được phân bổ trong một bệnh viện và có quan hệvới các nhóm đầu ra thông qua các đơn vị phát sinh chi phí, phương pháp nàythường dẫn đến sai sót do nhiều người giả định sai lầm rằng chi tiêu hàng nămtương đương với chi phí hàng năm Một số ví dụ phổ biến bao gồm:

1) tính chi tiêu hàng năm cho tài sản cố định như chi phí hàng năm.2) tính chi tiêu mua thuốc và vật tư y tế tiêu hao vẫn còn trong kho cuốinăm là chi phí của năm đó

Ngoài ra, cách đo lường đầu ra thường dựa vào số người bệnh đượcđiều trị Vì vậy, chi phí bình quân một người bệnh tăng lên khi kinh phí chochi thường xuyên hoặc kinh phí xây dựng cơ bản tăng lên, hoặc khi số ngườibệnh được cơ sở y tế điều trị giảm đi Khi tổng ngân sách bị cắt giảm hoặc tỷ

lệ sử dụng dịch vụ tăng => chi phí trung bình cho mỗi người bệnh giảm.Trong mỗi trường hợp đó, ý nghĩa của thước đo đầu ra khó (hoặc không thể)giải thích được, hoặc để so sánh giữa các khoa hoặc dịch vụ trong cùng mộtbệnh viện, hoặc giữa các bệnh viện với nhau

Nếu không có thông tin chi tiết hơn về các chi phí trực tiếp và gián tiếpcủa tất cả các đầu vào được sử dụng cho việc điều trị từng người bệnh cụ thể,

ở bất kỳ tỷ lệ sử dụng dịch vụ nào, thì các kết quả ước tính sử dụng phươngpháp phân bước có thể bị sai lệch Sự phân bổ chi tiêu hàng năm cho mỗingười bệnh nội trú vẫn được tính ra, nhưng tổng chi phí thực sự của các đầuvào được sử dụng để điều trị một người bệnh bị một nhóm bệnh cụ thể khôngđược đo lường độc lập với số người bệnh được điều trị

1.2.5.2 Phương pháp chi phí nguồn hoặc từ dưới lên hoặc chi phí tính theo hoạt động (Bottom-up or resource Costing Method or Activity-based-costing)

Cách tiếp cận theo phương pháp “chi phí nguồn” (resource costingmethod) hay “từ dưới lên” (bottom-up) chính xác hơn trong việc gắn chi phíđầu vào với các cách điều trị cụ thể của bệnh viện Hình thức chi tiết và toàndiện nhất về phương pháp chi phí nguồn tính ra chi phí trung bình một nhómbệnh được chẩn đoán Hệ thống nhóm chẩn đoán được tiến hành đầu tiên ở

Mỹ, để tạo ra tỷ lệ thanh toán cho cơ sở cung cấp dịch vụ nội trú do ngườibệnh thuộc hệ thống Medicare (hệ thống bảo hiểm cho người cao tuổi) sử

dụng Định nghĩa các đầu vào cơ bản (ví dụ: Dịch vụ y tế, vật tư y tế tiêu hao,thuốc, xét nghiệm chẩn đoán ) cần thiết để chẩn đoán và điều trị cho mộtnhóm bệnh nhất định, ước tính chi phí thời gian và dịch vụ liên quan đến cácđầu vào đó, phân bổ các chi phí gián tiếp, được sử dụng để ước tính tổng chiphí nguồn lực cần thiết bình quân để điều trị một trường hợp bệnh Qua thờigian, chi phí của hàng trăm nhóm chẩn đoán đã được theo dõi và cập nhật ở

Mỹ và một số nước khác

Tuy nhiên, hiện nay vẫn còn rất ít nước đang phát triển sử dụng hệthống nhóm chẩn đoán Lý do chủ yếu là vì thiếu nguồn lực để thực hiện kếtoán chi phí một cách chi tiết và tạo ra một hệ thống quản lý hồ sơ của cácbệnh viện để nối các chi phí đầu vào một cách chính xác với từng người bệnhđược chẩn đoán cụ thể Hầu hết hệ thống kế toán của bệnh viện ở các nướcđang phát triển dựa vào chi tiêu, và được thiết kế để tính toán xem tổng ngânsách hàng năm được phân chia trong hạng mục tiêu dùng lớn như thế nào(lương, vật tư tiêu hao, chi cho phẫu thuật, và vốn tài sản cố định)

Hạn chế của phương pháp tính chi phí nguồn là trong các cơ sở y tếthường thiếu hệ thống kế toán chi phí để theo dõi các chi phí trực tiếp củatừng người bệnh nội trú, nhu cầu thu thập một khối lượng số liệu khổng lồ về

số lượng và chi phí đơn vị của tất cả các đầu vào sử dụng để điều trị của mộtmẫu đại diện các bệnh viện cùng nhóm chẩn đoán là quá khó Ví dụ, đối vớitừng nhóm chẩn đoán, chi phí trực tiếp của tất cả đầu vào cụ thể của từngngười bệnh mẫu phải được đo lường và ghi chép, bao gồm chi phí đơn vị và

số lượng thời gian của từng loại cán bộ y tế, thuốc, vật tư tiêu hao, xét nghiệmchẩn đoán, thủ thuật chuyên khoa, v.v Chỉ việc đo lường chính xác thời giancủa từng loại cán bộ y tế được sử dụng cho chẩn đoán và điều trị từng ngườibệnh trong mẫu của từng nhóm chẩn đoán đã là một việc quá khó khăn và tốnnhiều công sức

Tuy nhiên, việc thu thập số liệu và phân bổ chi phí đầu vào gián tiếpcủa phương pháp chi phí nguồn là dễ hiểu Các chi phí gián tiếp của cán bộhành chính và các chi phí vận hành chung của toàn bệnh viện được tính bằngchi tiêu hàng năm cộng với khấu hao tài sản hàng năm, rồi phân bổ hợp lý chotừng người bệnh dựa trên các yếu tố biểu thị mức độ sử dụng các đầu vào đócủa từng người bệnh (ví dụ như ngày/giường tại các khoa lâm sàng, số và loạixét nghiệm chẩn đoán và các dịch vụ chuyên khoa được cung cấp)

Chi phí và tính khả thi của nghiên cứu ước tính chi phí trung bình theotừng nhóm bệnh sử dụng trong phương pháp tính chi phí nguồn cũng như độchính xác của kết quả ước tính phụ thuộc nhiều vào tính sẵn có của số liệu

1.2.5.3 Những giả định quan trọng của mô hình tính chi phí

Bất kỳ mô hình tính chi phí bệnh viện nào cũng phải có những giả địnhhoặc bước đơn giản hoá để phương pháp khả thi Với mô hình này cũng vậy

 Tình trạng chi trả của người bệnh:

Hiện nay đa số người bệnh đến bệnh viện đều được chi trả bởi BHYThoặc được miễn giảm Người bệnh tự chi trả thường sử dụng dịch vụ chẩnđoán ít hơn một chút so với người bệnh trả bằng BHYT, nhưng nhiều hơnnhiều so với người bệnh được miễn giảm Những sự khác biệt này dễ hiểu dotrong hệ thống tài chính y tế hiện nay khi cung cấp dịch vụ cho người bệnh tựchi trả, bệnh viện được tăng doanh thu Trong khi đó bệnh viện chắc chắn bị

lỗ nếu cung cấp dịch vụ đó cho người bệnh được miễn giảm Rõ ràng ngườibệnh được miễn giảm đang sử dụng số lượng đầu vào dưới mức tối ưu, ngườibệnh bảo hiểm đang hưởng số lượng đầu vào bị giới hạn bởi những nguyêntắc thanh toán lại với cơ sở y tế, trong khi người bệnh tự chi trả có thể đangnhận số lượng đầu vào quá lớn so với tối ưu

 Chi phí lao động:

Hiện nay tiền công của cán bộ y tế là thấp so với trình độ chuyên môn.Nếu họ được trả tiền công ở mức phù hợp thì chi phí lao động để cung cấpdịch vụ y tế công sẽ cao hơn Trong nghiên cứu ước tính chi phí bệnh viện, lýtưởng là sử dụng thông tin về thu nhập tiềm năng của cán bộ y tế, tuy nhiên vì

số liệu về tiền lương kinh tế cho cán bộ chuyên môn y tế trong khu vực tưnhân khó thu thập và không tin cậy, cho nên nghiên cứu này sử dụng thông tin

về tiền lương thực tế, phụ cấp, tiền thưởng của cán bộ y tế theo hồ sơ bảnglương chi trả hàng tháng của khoa Những khoản đóng cho nhân viên y tế nhưbảo hiểm xã hội và BHYT cũng được tính

 Chi phí hành chính:

Hệ thống kế toán chuẩn đối với bệnh viện công tính chi tiêu về “tài sản

sử dụng chung” vào chi phí vận hành chung Chi phí này bao gồm nhữngkhoản mục mua tài sản dưới 5 triệu đồng và những khoản mục khác có thểtính là chi tiêu (không phải đầu tư) Tuy nhiên, sau khi phân tích sơ bộ kết quảban đầu thì những chi phí này bao gồm khoản mục về “trang thiết bị (TTB)chuyên dụng” và “máy tính, máy photocopy và máy fax” Những khoản mụcnày nên được tính là tài sản cố định để tính khấu hao trong các nguyên tắc kếtoán chuẩn, chứ không phải là chi tiêu “TTB chuyên dụng” chủ yếu là bànghế, giá sách và tủ Nếu những khoản mục này được tính như chi tiêu thì chiphí hành chính có thể sẽ rất cao Vì vậy những khoản mục này không đượctính trong chi phí thường xuyên về hành chính mà được tính chi phí khấu hao

để giảm chi phí hành chính được ước tính

 Chi phí trang thiết bị:

Trị giá TTB đã có sẵn cho hầu hết các TTB, không phân biệt TTB muahay được viện trợ, tặng hay cho Chi phí khấu hao hàng năm chỉ được tínhcho TTB được nhận trong vòng 10 năm trở lại đây Thời gian khấu hao là 5-

10 năm được áp dụng đối với hầu hết các thiết bị khác

 Đất đai:

Quan điểm hiện nay về đất đai là không tính khấu hao, vì vậy khôngphải tính trong chi phí thường xuyên Có những lý luận cho rằng nên tính cảtrị giá đất vì trị giá đất có ảnh hưởng tới tiền thuê nhà ở trong khu vực tưnhân Đồng thời tính cả chi phí đất cho phép so sánh chi phí một cách côngbằng giữa khu vực tư nhân và nhà nước vì trong khu vực tư nhân phải trả tiềnthuê nhà cửa theo giá thị trường Tuy nhiên có những lý luận ngược lại chorằng tính trị giá đất đối với bệnh viện công là không nên vì đất là tài sảnchung của nhân dân Đất để xây bệnh viện không được mua, nhưng nếu cóbán thì tiền sẽ được nộp cho nhà nước để sử dụng phục vụ xây dựng bệnhviện khác

1.3 Tình hình nghiên cứu chi phí điều trị xạ phẫu u não và một số bệnh

lý sọ não bằng dao gamma quay

1.3.1 Trên thế giới

Năm 2014, tác giả Caruso JP và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu

hồi cứu trong 3 năm nhằm mục đích so sánh chi phí của sử dụng dao Gamma

xạ phẫu so với phẫu thuật mở cho các bệnh lý nội sọ Tất cả các người bệnhvới ít nhất 12 tháng sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư di căn não, u dây thần kinh

số VIII, hoặc dị dạng động tĩnh mạch não Các chi phí này so sánh với chi phítrung bình của xạ phẫu bằng dao gamma tại cùng 1 tình huống tương tự Cácchi phí 12 tháng trung bình của điều trị di căn não, u dây thần kinh số VIII, và

dị dạng động tĩnh mạch não bằng phẫu thuật mở tương ứng là 55,938 đô la

Mỹ, 67,538 đô la Mỹ, và 78,332 đô la Mỹ Chi phí trung bình 12 tháng củađiều trị xạ phẫu di căn não, dây thần kinh số VIII (dây thần kinh thính giác),

và AVM bằng dao gamma tương ứng là 23.069 đô la Mỹ, 37.840 đô la Mỹ, và46.293 đô la Mỹ Điều này cho thấy chi phí điều trị trung bình của xạ phẫubằng dao gamma chỉ bằng xấp xỉ 58,8%, 44,0% và 40,9% so với chi phí phẫuthuật mở cho tổn thương di căn não, u dây thần kinh số VIII, và dị dạng động

tĩnh mạch não Chi phí điều trị xạ phẫu bằng dao gamma là hiệu quả, đầu tay

và thay thế cho mổ mở để điều trị các tổn thương di căn não, u dây thần kinhthính giác, và dị dạng động tĩnh ở những người bệnh nghiên cứu Kết quả nàyphù hợp với các nghiên cứu trước đây, mà còn chứng minh rằng xạ phẫu cónhiều chi phí điều trị hiệu quả hơn cho các di căn não và u dây thần kinh sốVIII khi người bệnh có thể được chỉ định điều trị bằng cả hai phương pháp

Tác giả Der-Yang Cho và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu so sánh đánh

giá chi phí kinh tế xã hội khi điều trị các khối u lành nội sọ bằng phương phápphẫu thuật mở và xạ phẫu bằng dao gamma (năm 2006) Kết quả nghiên cứucho thấy hầu hết các tổn thất kinh tế xã hội với phẫu thuật mở cho các khối unão lành tính đến từ các chi phí gián tiếp của số ngày làm việc bị mất và tửvong Xạ phẫu bằng dao Gamma là phương pháp điều trị có giá trị cho nhữngngười bệnh này và cho xã hội vì nó có thể rút ngắn thời gian nằm viện vàngày công lao động mất và giảm các biến chứng, tử vong, mất mát kinh tế xãhội, và đạt được chi phí hiệu quả tốt hơn Họ đã nghiên cứu trên 174 ngườibệnh có khối u cơ sở sọ lành tính, kích thước <3 cm (hoặc thể tích <30 ml),trong 5 năm Nhóm A (n = 94) được phẫu thuật mở để loại bỏ các khối u,nhóm B (n = 80) được xạ phẫu bằng dao Gamma Chi phí kinh tế xã hội đượcđánh giá bằng cả chi phí trực tiếp và gián tiếp Chi phí trực tiếp bao gồm chiphí cho đơn vị hồi sức tích cực sau mổ, chi phí đièu trị tại bệnh phòng, chi phítại phòng mổ, và chi phí tái khám Các chi phí gián tiếp gồm các chi phí liênquan đến mất ngày công lao động và tử vong Thời gian nằm viện, số ngàycông lao động bị mất, biến chứng phẫu thuật, tỷ lệ tử vong, và phân tích chiphí-hiệu quả cũng được tính toán Các kết nghiên cứu cho thấy: Số ngày nằmviện trung bình khi điều trị bằng phẫu thuật mở là 18,2 +/- 30,4 ngày (baogồm 5,0 +/- 14,7 ngày nằm tại đơn vị hồi sức tích cực sau và 13.0 +/- 15,2ngày điều trị tại bệnh phòng, p <0.01 Thời gian nằm viện trung bình của xạ

phẫu bằng dao gamma là 2,2 +/- 0,9 ngày mà không cần chăm sóc đặc biệt tạiđơn vị hồi sức tích cực, P <0,01 Số ngày công lao động bị mất đối với phẫuthuật mở là 160 +/- 158 ngày và 8,0 +/- 9,0 ngày đối với xạ phẫu bằng daogamma, p <0,01 Chi phí xạ phẫu bằng dao Gamma mỗi giờ (1.435 đô la Mỹ)cao hơn so với chi phí phẫu thuật mở mỗi giờ (450 đô la Mỹ), p <0,01 Cácchi phí trực tiếp cho dao gamma (9677 đô la Mỹ +/- 6700 đô la Mỹ) cao hơn

so với mổ mở (5837 đô la Mỹ +/- 6.587 đô la Mỹ), p <0,01 Mở phẫu thuật cónhiều tỷ lệ biến chứng (31,2%) so với dao gamma (3,8%) Phẫu thuật mở có

tỷ lệ tử vong là 5,3%; không có tử vong do xạ phẫu bằng dao gamma Các chiphí gián tiếp, bao gồm mất ngày công lao động và tỷ lệ tử vong do phẫu thuật

mở cao hơn đáng kể so với xạ phẫu bằng dao gamma, p <0,01 Cuối cùng, chiphí kinh tế xã hội của phẫu thuật mở (34.453 đô la Mỹ +/- 97.277 đô la Mỹ)cao hơn so với xạ phẫu bằng dao Gamma (10.044 đô la Mỹ +/- 7481 đô laMỹ), p <0,01 Chi phí hiệu quả của xạ phẫu bằng dao gamma (3762 đô la

Mỹ / năm sống điều chỉnh theo chất lượng cuộc sống) cao hơn đáng kể so với

mổ mở (8996 đô la Mỹ/năm sống điều chỉnh theo chất lượng cuộc sống), p

<0,01

1.3.2 Tại Việt Nam

Xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay còntương đối mới tại Việt Nam Hiện tại, cả nước mới chỉ có 2 cơ sở có hệ thốngdao gamma quay: Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện 115; và 2 cơ sở khác có hệthống dao gamma cổ điển: Bệnh viện C Thái Nguyên, Bệnh viện Hy Vọngmới Nghiên cứu về chi phí điều trị bằng phương pháp này ở Việt Nam là mới

và chưa có đề tài nào được thực hiện trước đó

1.4 Sơ lược về Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai

Nằm trong khuôn viên của Bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện đa khoahạng đặc biệt đầu tiên của cả nước, Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu

(YHHN&UB), bệnh viện Bạch Mai là một trong những trung tâm chẩn đoán

và điều trị ung thư với các thiết bị hiện đại và hoàn chỉnh nhất ở nước ta

Số giường kế hoạch: 250 giường

Nhân lực: Tổng số 112 bao gồm: 1 Giám đốc trung tâm là GS.TS, 3Phó Giám đốc Trung tâm (1 PGS, 2 TS), 1 điều dưỡng trưởng; Cán bộ viênchức: 1PGS, 03 TS.BS; 10 ThS.BS, 2 BSCKI, 4 BSCK, 3 KTV, 15 CNĐD,

30 Đ D trung cấp, 3 Y công; Cán bộ của Bộ môn Y học hạt nhân, Trường Đạihọc Y Hà Nội gồm: 1GS.TS, 3 ThS, 4 BSCK, 3 KTV, 1 CNĐD; 25 cán bộnhân viên hợp tác làm việc hàng ngày tại Trung tâm

Trung tâm YHHN&UB có lịch sử hình thành và phát triển 45 năm, thờigian không dài nhưng đã đạt được những thành tựu to lớn trong công tác chẩnđoán và điều trị Trung tâm YHHN&UB trở thành một trong những đơn vịhàng đầu của bệnh viện Bạch Mai cũng như Bộ Y tế trong việc ứng dụng vàtriển khai những thành tự hiện đại và mới nhất của thế giới về Y học hạt nhân

và Ung bướu

Năm 2007, Trung tâm YHHN&UB đã triển khai lắp đặt, đưa vào sửdụng hệ thống máy xạ phẫu bằng dao gamma quay (Rotating Gamma Knife)của Hoa Kỳ gắn với hệ thống CT mô phỏng Đây là thiết bị đầu tiên có ở ViệtNam, nhiều nước trong khu vực Châu Á và trên thế giới chưa có thiết bị này.Dao gamma quay là thiết bị xạ phẫu hiện đại nhất trong thế hệ các dao gammahiện có trên thế giới Đến nay, trên 3900 người bệnh bị u não và một số bệnh

lý sọ não khác đã được cứu sống, chữa khỏi, điều trị có kết quả bằng phươngpháp xạ phẫu gamma quay nói trên mà không phải ra nước ngoài điều trị ,

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Các dịch vụ điều trị xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não bằng daogamma quay được cung cấp tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnhviện Bạch Mai trong năm 2015

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai

Trung tâm này được lựa chọn bởi vì:

 Đây là Trung tâm lớn về Y học hạt nhân và Ung bướu, nằm trong 1bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh ở Việt Nam về quy mô, nhân viên, và cơ

tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, đã tin học hoá thông tin, giúp choviệc thu thập số liệu được thuận lợi.

Hình 2.1 Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai và

tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 9/2016 –đến tháng 5/2017

Thời gian thu thập số liệu từ tháng 10/2016- đến tháng 12/2016

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Quan điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu này ước tính chi phí dịch vụ y tế từ quan điểm của ngườicung cấp dịch vụ y tế (bệnh viện)

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu chi phí dịch vụ y tế thực hiện tại bệnh viện (chi phí bệnhviện) Phương pháp tính toán chí phí từ dưới lên kết hợp từ trên xuống, tính từcác chi phí nhỏ nhất

- Quy trình chuẩn điều trị xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não bằngdao gamma quay được xây dựng và xin và ý kiến chuyên gia về các nguồnlực cần thiết để thực hiện các quy trình này

- Bệnh án của các bệnh nhân điều trị xạ phẫu u não và một số bệnh lý

sọ não bằng dao gamma quay được thu thập để bổ sung các số liệu và kiểmchứng tính chính xác, tính thực tiễn của quy trình chuẩn và ý kiến chuyên gia

- Khung thời gian nghiên cứu: năm 2015

2.2.3 Loại hình nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu

2.2.4 Phạm vi nghiên cứu

Nghiên cứu này ước tính chi phí một quy trình điều trị xạ phẫu u não vàmột số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay Các khoản chi phí được ướctính chỉ liên quan đến các bước thực hiện tại Trung tâm Y học hạt nhân và ungbướu Chi phí chụp mô phỏng (100% bệnh nhân được chụp MRI mô phỏngnăm 2015) được thanh toán theo gói viện phí riêng nên không được ước tínhtrong quy trình này Chi phí ước tính bao gồm:

a) Chi phí trực tiếp

* Chi phí thường xuyên

+ Lương nhân viên: Lương, thưởng, phụ cấp, các khoản đóng góp

nghĩa vụ khác (ví dụ: bảo hiểm) cho các nhân viên y tế tham gia cung cấpdịch vụ điều trị xạ phẫu bằng dao gamma quay.

+ Thuốc, hóa chất, vật tư y tế… phục vụ trực tiếp kỹ thuật xạ phẫu vàngười bệnh được xạ phẫu

+ Điện, nước và các chi phí hậu cần khác phục vụ trực tiếp cho dịch vụ

* Chi phí đầu tư

+ Khấu hao nhà cửa sử dụng cho dịch vụ xạ phẫu

+ Khấu hao trang thiết bị sử dụng cho dịch vụ xạ phẫu

b) Chi phí gián tiếp

+ Bao gồm chi phí của các bộ phận phục vụ của Trung tâm

+ Các chi phí hành chính, quản lý của Trung tâm và bệnh viện

+ Chi phí nghiên cứu khoa học và đào tạo để phục vụ khám chữa bệnh.+ Thuế doanh nghiệp nếu là nguồn vốn tự chủ hoặc xã hội hóa

+ Chi phí dự phòng, tái đầu tư, trả lãi ngân hàng (nếu vay ngân hàng):nếu có

2.2.5 Cỡ mẫu bệnh nhân

Để tính toán các dịch vụ mà bệnh nhân đã sử dụng cho quy trình điềutrị, toàn bộ hồ sơ bệnh nhân u não và các bệnh lý sọ não được điều trị xạ phẫubằng dao gamma quay tại trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh việnBạch Mai năm 2015 được thu thập, bao gồm tổng số: 451 bệnh nhân gồm 5nhóm bệnh nhân, phân loại theo sách chuyên khảo về Điều trị u não và một sốbệnh lý sọ não bằng dao gamma quay của GS.TS Mai Trọng Khoa :

Nhóm 1: Bệnh lý các khối u sọ não (361 bệnh nhân)

Nhóm 2: Các u nền sọ xâm lấn não, trong quá trình thu thập số liệunăm 2015, không có bệnh nhân thuộc nhóm này

Nhóm 3: Các u hốc mắt (2 bệnh nhân)

Nhóm 4: Các bệnh lý mạch máu não (76 bệnh nhân)

Nhóm 5: Các rối loạn chức năng: đau dây thần kinh V, động kinh (12bệnh nhân)

Việc sử dụng số liệu trong hồ sơ bệnh án và phơi thanh toán của bệnhnhân nhằm mục đích kiểm chứng các ý kiến chuyên gia và tăng độ chính xáccủa kết quả đánh giá chi phí của chúng tôi

2.2.6 Phương pháp thu thập số liệu

a) Chi phí trực tiếp

* Chi phí thường xuyên

+ Lương nhân viên: Chi lương hàng năm cho các nhân viên y tế củaTrung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai tham gia cungcấp dịch vụ điều trị xạ phẫu bằng dao gamma quay Tất cả các khoản thu nhậpbao gồm: Lương, thưởng tiền đóng bảo hiểm xã hội, phụ cấp: phụ cấp làmngoài giờ, phụ cấp nghề nghiệp, phụ cấp độc hại, tiền thưởng và các khoảnđóng góp nghĩa vụ khác (ví dụ: bảo hiểm) cho cán bộ, được lấy từ sổ sách kếtoán Mức lương trung bình mỗi phút làm việc dành cho phân loại nhân viên y

tế theo chuyên môn như: bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, kỹ sư được tínhtoán Thời gian và số lượng cán bộ y tế trung bình cho cung cấp một quy trình

xạ phẫu theo từng bước được ước tính theo ý kiến chuyên gia Từ đó tính toán

ra được chi phí nhân lực trung bình cho một quy trình xạ phẫu Trên từngbệnh nhân cụ thể chi phí nhân lực này được điều chỉnh theo tỷ lệ so với thờigian thực hiện quy trình thực

+ Thuốc tê, vật tư y tế phục vụ trực tiếp người bệnh được xạ phẫu:Các vật tư y tế tiêu hao và thuốc được thống kê theo số lượng sử dụng chomỗi người bệnh Giá được áp theo danh mục giá mua vào là giá trúng thầucủa bệnh viện.

+ Các loại thuốc, vật tư y tế khác hỗ trợ điều trị trên bệnh nhân được

xạ phẫu, được bảo hiểm y tế thanh toán theo gói rời ngoài hoặc bệnh nhânchi trả: Các vật tư y tế tiêu hao và thuốc này cũng được thống kê theo sốlượng sử dụng cho mỗi người bệnh Giá được áp theo danh mục giá muavào của bệnh viện Nếu người bệnh tự mua thì sẽ áp theo giá thị trường tạithời điểm sử dụng Số liệu được thu thập từ bệnh án và/hoặc từ hoá đơnthanh toán khi người bệnh ra viện

+ Chi phí về điện, nước, nhiên liệu và các chi phí trực tiếp đảm bảohoạt động của dịch vụ như chi phí về điện, nước, nhiên liệu: Tính theo côngsuất sử dụng của thiết bị để chia cụ thể cho từng dịch vụ và giá điện, nướctheo giá hiện tại Trường hợp không tính được cụ thể thì tạm tính bằng 10%

so với chi phí vật tư hoá chất (tỷ lệ chi điện nước theo quyết toán vào khoảng9-10% chi nghiệp vụ chuyên môn)

+ Vận hành sửa chữa, bảo dưỡng duy tu nhà điều trị, máy móc sử dụngcho dịch vụ xạ phẫu định kì theo năm và khi có sự cố: Liệt kê và tính chi phíduy tu, sửa chữa lớn, bảo dưỡng, vật tư thay thế trong bảo dưỡng bìnhquân/năm của thiết bị trực tiếp sử dụng, của nhà cửa đặt máy, nhà điều trị và

số ca dịch vụ, hoặc số lượng dịch vụ thực hiện bình quân trong năm để tínhchi phí cho từng dịch vụ

* Chi phí đầu tư

+ Khấu hao nhà xưởng sử dụng cho dịch vụ xạ phẫu Giá trị của nhàcửa tại thời điểm xây dựng và bất kỳ sữa chữa lớn nào cũng đều được bổ sungvào danh sách, và quy về giá trị của thời điểm nghiên cứu (năm 2015)

+ Khấu hao trang thiết bị sử dụng cho dịch vụ xạ phẫu trường hợp cóthời gian sử dụng thì tính theo thời gian, trường hợp không có thời hạn sửdụng thì tính bình quân 10 năm, mỗi năm 10% năm Thu thập chứng từ, thôngtin về giá theo giá mua trang thiết bị mới hoặc giá xây dựng tại thời điểmmua, xây Tất cả các chi phí đều được quy về thời điểm năm phân tích (năm2015) theo tỷ số giá tiêu dùng (Consumal price index, CPI, được trích từ sốliệu của World bank).

Chi phí đầu tư được tính toán theo 2 phương pháp chính (chi phí tàichính và chi phí kinh tế) với từng bước lần lượt tính toán theo các công thứcsau :

•Chi phí đầu tư tài chính:

Công thức 1: Chi phí mua hoặc xây tại thời điểm hiện tại hay thời điểmphân tích = chi phí mua hoặc xây tại thời điểm ban đầu hay giá mua x (CPInăm phân tích/ CPI năm mua)

Công thức 2: Tỷ lệ khấu hao thẳng (depreciation rate) = 1 / số nămhữu dụng

Công thức 3: Chi phí đầu tư tài chính tương đương theo năm tính theophương pháp khấu hao thẳng (depreciation) = chi phí mua hoặc xây điềuchỉnh theo lạm phát / tỷ lệ khấu hao thẳng

•Chi phí đầu tư kinh tế:

Công thức 1: Chi phí mua hoặc xây tại thời điểm hiện tại hay thời điểmphân tích = chi phí mua hoặc xây tại thời điểm ban đầu hay giá mua x(CPI năm phân tích/ CPI năm mua)

Công thức 4: Chỉ số khấu hao hàng năm theo chi phí kinh tế hayannuity factor = [1 – (1 + r)-n] / r

Trong đó: r = hệ số chiết khấu, 3% theo WHO

n = thời gian hữu dụng (năm)

Công thức 5: Chi phí đầu tư tương đương theo năm, hay equivalentannual economic cost = Chi phí mua hoặc xây điều chỉnh theo lạm phát / Chỉ

số khấu hao hàng năm theo chi phí kinh tế

b) Chi phí gián tiếp

+ Thuế thu nhập doanh nghiệp theo thông tư 128/2011/TT-BTC ngày12/9/2011 : 2%

+ Chi phí dự phòng, tái đầu tư, trả lãi ngân hàng (nếu vay ngân hàng) Tính cụ thể chi phí đào tạo, chuyển giao công nghệ, nghiên cứu khoa học đểthực hiện dịch vụ và số lượng dịch vụ để tính chi phí cho 1 dịch vụ 1 năm.Trường hợp không tính được cụ thể, tạm dự kiến bằng 5% chi phí tiền lương

cơ bản (theo hướng dẫn của Bộ Y tế)

+ Các chi phí khác bao gồm chi phí của các bộ phận phục vụ chung củabệnh viện: giặt là, tiệt trùng khử khuẩn, xử lý rác và chất thải, vận chuyển, cácchi phí hành chính, quản lý và vận hành chung của bệnh viện

Ở đây, do hạn chế về việc thu thập số liệu của toàn khoa và bệnh viện, chi phígián tiếp được ước tính bằng 5% chi phí trực tiếp (theo ý kiến chuyên gia).c) Chi phí đơn vị:

Chi phí đơn vị cho một quy trình điều trị xạ phẫu bằng dao gamma quaydành cho một số bệnh lý u não và sọ não được tính bằng tổng chi phí trực tiếpcộng với chi phí gián tiếp (ước tính bằng 5% chi phí gián tiếp) và được chiathành 2 loại:

• Chi phí tài chính:

• Chi phí kinh tế

Sự khác biệt giữa 2 loại chi phí này chủ yếu dựa vào phương pháp tínhtoán chi phí đầu tư (nhà xưởng trang thiết bị) là phương pháp tài chính haykinh tế (đã nêu ở mục a) ở trên).

2.2.7 Các biến số chính

Bảng 2.1 Các nhóm biến số

Phương pháp thu thập thông tin

Giới (Nam/Nữ) Biến định tính Tỷ lệ

% Cơ sở dữ liệuNhóm đối tượng

% Cơ sở dữ liệu

2 Các u nền sọ xâm lấn não

3 Các u hốc mắt

4 Các bệnh lý mạch máu não

5 Các rối loạn chức năng (động kinh, đau dây thần kinh số V) Tình hình chi trả

Phơi thanh toán, cơ sở dữ liệu

Mức thanh toán của BHYT trái tuyến Bệnh nhân tự thanh toán

Mức viện phí cần phải đóng

Hóa đơn (nếu có)

Hệ thống thiết bị xạ phẫu bằng dao gamma quay.

Mục tiêu Nhóm biến số Biến số Phân loại Chỉ số

Phương pháp thu thập thông tin

Khung tọa độ Leksell chữ G cho xạ phẫu Gamma Knife

Áo chì

Tủ dụng cụ Máy đếm Gamma Máy đo hoạt độ phóng xạ

Máy theo dõi bệnh nhân

Giường cấp cứu 1 tay quay, điều khiển cơ+tủ đầu giường Giường cấp cứu bệnh nhân

Giường inox Thanh trượt Y/Z tiêu chuẩn

Máy in Máy vi tính

Tủ lạnh Điều hòa nhiệt độ

Nhóm chi phí

thường xuyên Lương CBYT

Giá VNĐ

Sổ sách lưu trữ,

vụ Điện nước và chi phí

hậu cần khác Bảo dưỡng duy tu, Biến định lượng

Nhóm chi phí

thường xuyên

Lương CBYT

Giá VNĐ

Sổ sách lưu trữ,

sửa chữa Hệ thống gamma quay

Bảo dưỡng, sửa chữa lớn cơ sở hạ tầng sử dụng cho dịch vụ xạ phẫu

Chi phí đào tạo nghiên cứu khoa học Chi phí vận hành khác

Chi phí gián tiếp Chi phí đơn vị

Sổ sách lưu trữ

Nhóm dịch vụ xạ

Giá VNĐ

Sổ sách lưu trữ

2.2.8 Quy trình thu thập số liệu

- Bộ công cụ nghiên cứu được thiết kế phù hợp với vấn đề nghiên cứu

- Thu thập số liệu: Học viên

- Thu thập số liệu về chi phí trực tiếp: được thu thập từ bệnh án và phơithanh toán viện phí khi người bệnh xuất viện Chi cho con người: số liệu đượcthu thập từ bảng lượng, thu nhập, quyết toán thuế của tất cả các nhân viêntrong khoa liên quan đến xạ phẫu bằng dao gamma quay; Chi cho thuốc, vật

tư tiêu hao được lấy trực tiếp từ tơi phơi thanh toán của bệnh nhân, hóa đơnmua sắm của khoa/bệnh viện (nếu có) …

- Thu thập số liệu về chi phí đầu tư và chi phí thường xuyên khác: thuthập từ bảng lương, sổ sách kế toán, hóa đơn/hợp đồng mua sắm Về chi phímua máy móc trang thiết bị và xây dựng, sửa chữa nhà cửa lớn thì lấy thôngtin chi tiết (về số lượng, giá và năm mua/xây, tình trạng sử dụng hiện tại…) từ

sổ tài sản, hợp đồng/hóa đơn mua/xây Các chi phí thường xuyên khác đượclấy từ hóa đơn, sổ sách kế toán, số lượng tiêu thụ như điện/nước theo khuyếncáo của nhà sản xuất)

- Tiêu chí phân bổ (các tiêu chí phân bổ được xác định thông qua xin ýkiến chuyên gia: trao đổi trực tiếp với Trưởng phòng Tài chính kế toán, Lãnhđạo Trung tâm)

Chỉ số được thể hiện bằng các tỷ lệ phần trăm hoặc giá trị trung bình,trung vị, độ lệch chuẩn, giá trị min, max

- Khấu hao: nhà 33 năm, hệ thống xạ phẫu dao gamma quay 10 năm,nguồn phóng xạ 5 năm, áo chì 5 năm; trang thiết bị khác 5 năm

- Phân tích độ nhạy: thời gian thực hiện quy trình (trước xạ, trong xạ và sauxạ), số lượng bệnh nhân, ước tính chi phí gián tiếp theo % chi phí trực tiếp

- Nghiên cứu này áp dụng thống kê mô tả

2.3.1 Hạn chế của nghiên cứu

Nghiên cứu chưa thể tính toán được đầy đủ chi phí cho cả hai phía:người cung cấp dịch vụ và người sử dụng dịch vụ vì rất khó thực hiện Trênthực tế người sử dụng dịch vụ còn phải trả nhiều tiền hơn giá thực tế ví dụ:tiền tàu xe, tiền lưu trú, ăn uống…

Các chi phí gián tiếp liên quan đến hoạt động quản lý của bệnh viện cóthể không được tính toán hết, vì phạm vi hoạt động của bệnh viện rất lớn, việctính toán rất phức tạp

2.3.2 Sai số

- Sai số do quá trình nhập số liệu và làm sạch số liệu

2.3.3 Khống chế sai số

- Xin ý kiến chuyên gia

- Sử dụng phần mềm nhập liệu của Microsoft Excel 2010

2.4 Đạo đức nghiên cứu

Đề cương được Hội đồng chấm đề cương Viện Y học dự phòng và y tếcông cộng, trường đại học Y Hà Nội duyệt

Được sự đồng ý của ban giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và Ungbướu bệnh viện Bạch Mai

Đảm bảo tính bí mật các thông tin được thu thập và các thông tin nàychỉ nhằm mục đích nghiên cứu

2.5 Quy trình điều trị xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, bệnh viện Bạch Mai:

Bảng 2.2 dưới đây trình bày quy trình xạ phẫu u não và một số bệnh lý

sọ não bằng dao gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu,bệnh viện Bạch Mai Quy trình đã được thống nhất bởi các chuyên gia là bác

sĩ, kỹ thuật viên, điều dưỡng và kỹ sư có kinh nghiệm nhiều năm trong lĩnhvực xạ phẫu bằng dao gamma quay tại Trung tâm

Bảng 2.2 Quy trình xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não bằng

dao gamma quay

TT Các bước thực hiện quy trình xạ phẫu bằng dao gamma quay Bước 1 Chuẩn bị trước xạ phẫu

TT Các bước thực hiện quy trình xạ phẫu bằng dao gamma quay

Chuẩn bị bệnh nhân

Trao đổi, giải thích người nhà bệnh nhân hiểu rõ và ký giấy cam đoan

Bước 2 Đặt khung cố định

Đánh dấu 4 điểm cần bắt vít khung lập thể

Sát trùng 4 điểm đánh dấu bằng dung dịch sát trùng 10%

Gây tê 4 điểm đánh dấu bằng Marcain 0,5% (4ml)

Cố định đầu BN vào khung lập thể bằng 4 đinh vít

Bước 3

Chụp cộng hưởng từ (MRI) mô phỏng

(Cần người của Trung tâm tham gia vào quy trình chụp, nhưng chi

phí chụp mô phỏng tại khoa Chẩn đoán hình ảnh không được tính trong chi phí quy trình xạ phẫu này)

BN được đặt lên giường máy chụp mô phỏng

Cố định khung lập thể vào giường của máy mô phỏng

Chụp mô phỏng trên MRI theo các chuỗi xung T1

Chụp mô phỏng trên MRI theo các chuỗi xung T1 tiêm thuốc

Chụp mô phỏng trên MRI theo các chuỗi xung T2

Chuyển dữ liệu hình ảnh đến máy lập kế hoạch

Bước 4 BN nghỉ ngơi, chờ lập kế hoạch xạ phẫu

Chăm sóc cấp 1 / cấp 2

Bước 4 Lập kế hoạch xạ phẫu

Mở cửa sổ hình ảnh

Mở cửa sổ khai báo bệnh nhân được điều trị

Đặt các trường chiếu (shot)

Đánh giá kế hoạch

Mở cửa sổ đường cong DVH dùng để đánh giá kế hoạch điều trị

Đề xuất kế hoạch điều trị và chuyển kế hoạch này sang phòng điều khiển

TT Các bước thực hiện quy trình xạ phẫu bằng dao gamma quay Bước 5 Tiến hành điều trị

Mô phỏng kế hoạch điều trị (chạy kế hoạch không có bệnh nhân)Đưa BN lên giường máy xạ phẫu

Cố định đầu BN vào khung máy

Kiểm tra các thông số trên bản kế hoạch xạ phẫu

Tiến hành xạ phẫu

Bước 6 Tháo khung định vị, kết thúc xạ phẫu (hoàn thành điều trị)

Mở cửa phòng xạ phẫu gamma

Tháo khung cố định đầu bệnh nhân ra khỏi khung máy

Tháo khung cố định ra khỏi đầu bệnh nhân

Sát trùng 4 vị trí chân đinh vít

Đưa bệnh nhân về phòng thực hiện thuốc và theo dõi

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Chi phí quy trình xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay

3.1.1 Các thông tin chung của đối tượng nghiên cứu:

Phân bố số lượng và tỷ lệ người bệnh theo giới

Bảng 3.1 Phân bố số lượng và tỷ lệ người bệnh theo giới

Bảng 3.1 cho thấy số lượng và tỷ lệ người bệnh xạ phẫu bằng dao gammaquay theo giới, trong đó tỷ lệ nam và nữ là xấp xỉ nhau (49,45 % và 50,55%).

Phân bố số lượng và tỷ lệ người bệnh theo tuổi

Bảng 3.2 Phân bố số lượng và tỷ lệ người bệnh theo tuổi.

Tuổi trung bình 47,7 ± 17,3 Min=3, max=84

Bảng 3.2 cho thấy số lượng và tỷ lệ người bệnh xạ phẫu bằng daogamma quay theo nhóm tuổi, trong đó lứa tuổi từ 35 đến 60 tuổi chiếm tỷ

lệ lớn nhất (55%), theo sau là nhóm tuổi già >60 tuổi (23,3%) và chiếm tỷ

lệ nhỏ nhất là tuổi thanh niên <35 tuổi (21,7%) Độ tuổi trung bình củabệnh nhân là 47,7 ± 17,3 Trong đó bệnh nhi nhỏ tuổi nhất là 3 tuổi, bệnhnhân lớn tuổi nhất là 84 tuổi

Bảng 3.3 Phân bố số lượng và tỷ lệ người bệnh theo nhóm bệnh lý.

Bảng 3.3 cho thấy số lượng và tỷ lệ người bệnh xạ phẫu bằng dao gammaquay phân loại theo nhóm bệnh lý, trong đó các bệnh khối u sọ não chiếm tỷ lệlớn nhất (80%), theo sau là nhóm bệnh lý mạch máu não (16,9%); tiếp là nhómbệnh lý các rối loạn chức năng như đau dây V (2,7%) và nhóm các u nền sọ xâmlấn não không có bệnh nhân nào (0%).

3.1.2 Số lượng và tỷ lệ của các dịch vụ xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay được cung cấp trong năm 2015

Bảng 3.4 Số lượng và tỷ lệ xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay trên tổng số lượt bệnh nhân điều trị nội trú

Năm

Tổng lượt bệnh nhân điều trị nội trú của Trung tâm

(N)

Tổng số lượt dịch

vụ xạ phẫu bằng dao gamma quay

(n)

Tỷ lệ %

Bảng 3.4 cho thấy số lượng bệnh nhân xạ phẫu bằng dao gamma quay năm

2015 chỉ chiếm 2,5% so với tổng số bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa

Biểu đồ 3.1 cho thấy tình hình phân loại theo nhóm đối tượng chi trả dịch vụ

y tế của bệnh nhân xạ phẫu bằng dao gamma quay Trong đó tới 92% bệnhnhân có bảo hiểm y tế và sử dụng đúng tuyến, 0,5% có bảo hiểm y tế nhưng

sử dụng trái tuyến và có tới 7,5% bệnh nhân không có thẻ bảo hiểm y tế

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ dịch vụ xạ phẫu theo nhóm đối tượng chi trả dịch vụ y tế.

Bảng 3.5 dưới đây thể hiện tỷ lệ bệnh nhân thực hiện xạ phẫu 2 lần trongnăm 2015 bằng dao gamma quay (với mức viện phí cho lần xạ thứ hai đượcgiảm từ 40 triệu đồng xuống còn 30 triệu đồng) là 1,6 % (tức 7 bệnh nhân)

Bảng 3.5 Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ

não bằng dao gamma quay theo số lần xạ phẫu

Bảng 3.6 Viện phí ở nhóm đối tượng có BHYT đồng chi trả

3.2 Phân tích chi phí quy trình xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay

Bảng 3.7 Chi phí của quy trình xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não

bằng dao gamma quay

Đơn vị: VNĐ

Chi phí trực tiếp cho quy trình

phẫu thuật bằng dao gamma

quay (không bao gồm thuốc)

42.699.531,9 432.727,1 41.404.416,0 44.554.164,0

Chi phí gián tiếp cho quy trình

phẫu thuật bằng dao gamma

quay (ước tính 5% chi phí trực

tiếp không bao gồm thuốc)

2.134.976,6 2.070.220,8 2.227.708,2

Tổng cộng 44.834.508,4

Chi phí trực tiếp cho quy trình

phẫu thuật bằng dao gamma

quay (bao gồm thuốc)

42.982.591,3 439.055,1 41.627.924,0 44.801.800,0

Chi phí gián tiếp cho quy trình

phẫu thuật bằng dao gamma

quay (ước tính 5% chi phí trực

tiếp bao gồm thuốc)

2.149.129,6 2.081.396,2 2.240.090,0

Tổng cộng 45.131.720,8

Chi phí kinh tế trực tiếp cho quy

trình phẫu thuật bằng dao

gamma quay (không bao gồm

thuốc - economic direct cost)

47.689.341,7 432.727,0 46.394.224,0 49.543.972,0

Chi phí kinh tế gián tiếp cho

quy trình phẫu thuật bằng dao

gamma quay (ước tính 5% chi

phí kinh tế trực tiếp không bao

gồm thuốc - economic indirect

cost)

2.384.467,1 2.319.711,2 2.477.198,6

Tổng cộng 50.073.808,8

Chi phí kinh tế trực tiếp cho quy

trình phẫu thuật bằng dao

gamma quay (bao gồm thuốc

-economic direct cost)

47.972.401,1 439.055,2 46.617.736,0 49.791.608,0

Chi phí kinh tế gián tiếp cho

quy trình phẫu thuật bằng dao

gamma quay (ước tính 5% chi

phí kinh tế trực tiếp không bao

gồm thuốc - economic indirect

chính trừ thuốc, tổng chi phí theo chi phí tài chính bao gồm cả thuốc, tổng chiphí theo chi phí kinh tế trừ thuốc, tổng chi phí theo chi phí kinh tế bao gồm cảthuốc Trung bình tổng chi phí cho xạ phẫu bằng dao gamma quay là

44.834.508,4 đồng (không bao gồm thuốc) tương ứng với mức thu viện phí

hiện tại dành cho xạ phẫu bằng dao gamma không bao gồm thuốc; nếu kèm cả

thuốc thì là 45.131.720,8 Tổng chi phí kinh tế (economic cost) cho xạ phẫu bằng 50.073.808,8 (chưa bao gồm thuốc) và 50.371.021,2 (kèm thuốc).

Bảng 3.8 Chi phí của quy trình xạ phẫu nhóm u trong sọ não

Đơn vị: VNĐ

Chi phí trực tiếp cho

quy trình phẫu thuật

bằng dao gamma quay

(không bao gồm thuốc)

42.697.973,4 427.534,0 41.404.416,0 44.537.664,0

Chi phí gián tiếp cho

quy trình phẫu thuật

bằng dao gamma quay

Chi phí trực tiếp cho

quy trình phẫu thuật

bằng dao gamma quay

(bao gồm thuốc)

42.980.648,5 433.820,3 41.627.924,0 44.758.892,0

Chi phí gián tiếp cho quy

trình phẫu thuật bằng dao

gamma quay (ước tính

5% chi phí trực tiếp bao

gồm thuốc)

2.149.032,4 21.691,0 2.081.396,2 2.237.944,6

Chi phí kinh tế trực tiếp

cho quy trình phẫu

thuật bằng dao gamma

quay (không bao gồm

47.687.783,3 476.930,1 41.756.400,0 44.801.800,0