Khảo sát tình hình sử dụng 131i trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu bệnh viện bạch mai

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC LÊ THỊ HỒNG GIANG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG 131I TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA TẠI TRUNG Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU BỆNH VIỆN BẠ

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

LÊ THỊ HỒNG GIANG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG 131I TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA

TẠI TRUNG Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC

Hà Nội – 2017

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

LÊ THỊ HỒNG GIANG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG 131I TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU

LỜI CẢM ƠN

Khóa luận này được hoàn thành bằng sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng sự giúp

đỡ của nhiều cá nhân và tập thể Nhân dịp khóa luận này được hoàn thành tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới:

TS Phạm Cẩm Phương - Phó Giám đốc Trung tâm Y học Hạt nhân & Ung

bướu - Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo, đóng góp nhiều ý kiến quý báu và luôn tạo điều kiện tốt nhất cũng như luôn sẵn sàng giải đáp mọi thắc mắc để tôi có thể hoàn thành khóa luận này

PGS.TS Lê Thị Luyến – Chủ nhiệm bộ môn Chuyên liên khoa, Khoa Y

Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã luôn hướng dẫn chỉ bảo tận tình, đã cho tôi nhiều ý kiến nhận xét quý báu cũng như truyền đạt cho tôi tinh thần làm việc khoa học hăng say, nghiêm túc trong quá trình tôi thực hiện khóa luận này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Bệnh viện Bạch Mai, cụ thể là Trung tâm Y học hạt nhân & ung bướu, Phòng Kế hoạch -Tổng hợp, Khoa Dược và Phòng Lưu trữ bệnh án đã tạo điều kiện để tôi có thể thực hiện khóa luận này

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban – Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã cho tôi

những kiến thức quý báu trong quá trình học tập tại trường

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên

cạnh, động viên, khích lệ tôi trong lúc khó khăn cũng như trong quá trình thực hiện khóa luận này

Hà Nội, ngày 30 tháng 05 năm 2017

Lê Thị Hồng Giang

Tc99m - MDP Technetium 99m - methyl diphosphonate

TSH Thyroid Stimulating Hormone (Hormon kích thích tuyến giáp)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1 Phân bố bệnh nhân theo mô bệnh học

Bảng 3 Các cơ quan di căn của bệnh nhân

Bảng 4 Các can thiệp trước đó của bệnh nhân

Bảng 5 Số lần điều trị trước bằng 131I của bệnh nhân

Bảng 6 Kết quả xạ hình tuyến giáp của BN trước và sau điều trị 131I

Bảng 7 Nồng độ TSH của bệnh nhân nghiên cứu trước điều trị

Bảng 8 Nồng độ Tg và Anti Tg của bệnh nhân trước điều trị 131I

Bảng 9 Tương quan nồng độ Tg với di căn

Bảng 10 Nồng độ FT3 và FT4 của bệnh nhân trước điều trị

Bảng 11 Các xét nghiệm huyết học, sinh học của BN trước điều trị 131I

Bảng 12 Các dạng bào chế và đường dùng 131I được sử dụng trong điều trị của

bệnh nhân Bảng 13 Phân tích chỉ định liều theo khuyến cáo với nhóm sau phẫu thuật

tuyến giáp Bảng 14 Phân tích chỉ định liều theo khuyến cáo với nhóm BN đã điều trị

bằng 131I trước đó Bảng 15 Các tác dụng không mong muốn sau điều trị 131I

Bảng 16 Phân độ mức độ nghiêm trọng của các TDKMM

Bảng 17 Danh sách các thuốc được chỉ định dùng kèm của bệnh nhân

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 3 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Hình 4 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh

Hình 5 Liều điều trị 131I của bệnh nhân

Hình 6 Tương quan chỉ định liều theo giai đoạn bệnh nhân

Hình 7 Phân tích tỷ lệ xuất hiện TDKMM theo số lần điều trị 131I trước

đó Hình 8 Tỷ lệ xuất hiện TDKMM chung ở mỗi độ độc theo liều 131I

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về ung thư tuyến giáp thể biệt hóa 3

1.1.1 Dịch tễ học ung thư tuyến giáp trên thế giới và Việt Nam 3

1.1.2 Chẩn đoán 3

1.1.3 Điều trị 6

1.2 Tổng quan về iod phóng xạ (131I) 7

1.2.1 Cơ chế tác dụng của 131I 8

1.2.2 Đặc điểm dược lý 8

1.2.3 Chỉ định 9

1.2.4 Chống chỉ định 9

1.2.5 Liều lượng và đường dùng 10

1.2.6 Tác dụng không mong muốn 10

1.2.7 An toàn phóng xạ 11

1.3 Tình hình nghiên cứu trong nước và ngoài nước về sử dụng iod phóng xạ trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa 11

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13

2.1 Đối tượng nghiên cứu 13

2.2 Phương pháp nghiên cứu 13

2.2.1 Loại hình nghiên cứu 13

2.2.2 Cỡ mẫu 13

2.2.3 Phương pháp thu thập và phân tích số liệu 13

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 13

2.2.5 Một số tiêu chí phân tích/đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 14

2.3 Thống kê và xử lý số liệu 15

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 15

2.5 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 15

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 17

3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 17

3.1.1 Lâm sàng 17

3.1.2 Cận lâm sàng 22

3.2 Đặc điểm sử dụng 131I trong điều trị 25

3.2.1 Về dạng bào chế và đường dùng 25

3.2.2 Về liều điều trị 131I 25

3.3 Đánh giá tác dụng không mong muốn của 131I trong điều trị 28

3.3.1 Các tác dụng không mong muốn trong điều trị 131I 28

3.3.2 Biện pháp xử trí TDKMM 30

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 32

4.1 Bàn luận về tình hình sử dụng 131I trong điều trị 32

4.1.1 Bàn luận về đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32

4.1.2 Về tình hình sử dụng 131I trong điều trị 34

4.2 Bàn luận về các tác dụng không mong muốn của 131I và xử trí 35

4.2.1 Bàn luận về các tác dụng không mong muốn của 131I 35

4.2.2 Bàn luận về xử trí tác dụng không mong muốn 36

KẾT LUẬN 37

ĐỀ XUẤT - KIẾN NGHỊ 38

TÀI LIỆU THAM KHÁO 39

PHỤ LỤC 1 42

PHỤ LỤC 2 45

PHỤ LỤC 3 48

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến giáp là một bệnh ác tính của tuyến giáp, chiếm 90% bệnh nhân ung thư tuyến nội tiết và khoảng 1% ung thư các loại [23] Tỉ lệ mắc bệnh hàng năm trên thế giới khoảng 0,5 – 10 trường hợp trên 100.000 dân và có sự khác biệt giữa các vùng trên thế giới Tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp của phụ nữ cao gấp 2 – 3 lần nam giới [1]

Ung thư tuyến giáp được chia làm 2 thể theo phân loại mô bệnh học là thể biệt hóa và không biệt hóa Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa là phổ biến hơn cả (khoảng 80%), bao gồm thể nhú, thể nang và ung thư tế bào Hurthle Bệnh tiến triển chậm, chủ yếu phát triển tại chỗ và di căn vùng cổ, nếu phát hiện sớm, chẩn đoán đúng và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp thì sẽ mang lại hiệu quả cao

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa như: phẫu thuật, iod phóng xạ (131I), xạ trị, hóa trị liệu và hormon thay thế… Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào mô bệnh học, giai đoạn bệnh và thể trạng bệnh nhân Trên lâm sàng thường sử dụng phương pháp đa trị liệu Theo khuyến cáo của Hiệp hội chống ung thư quốc tế, hầu hết các giai đoạn ung thư tuyến giáp đều phải cắt toàn bộ tuyến giáp để loại bỏ toàn bộ ổ ung thư, làm giảm tái phát tại chỗ, hạn chế di căn xa và đặc biệt là giảm tỉ lệ tử vong Đặc biệt, đối với ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, phương pháp điều trị kết hợp các phương pháp phẫu thuật cắt bỏ toàn

bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ (nếu có), iod phóng xạ và hormon thay thế hay được áp dụng điều trị ở nhiều cơ sở và cho kết quả tốt [14]

Sau phẫu thuật 4 – 6 tuần tiến hành điều trị với 131I để hủy toàn bộ mô giáp còn lại, diệt các ổ ung thư nhỏ và tế bào ung thư di căn dựa trên nguyên lý tuyến giáp hấp thu mạnh 131I theo cơ chế vận chuyển tích cực ngược gradient nồng độ Khi đưa 131I vào trong cơ thể bằng đường uống hay tiêm tĩnh mạch thì phần lớn iod tập trung tại tuyến giáp, các tổ chức di căn của ung thư tuyến giáp và một phần được thận thải ra ngoài theo đường nước tiểu [13] 131I phát ra tia beta để tiêu diệt tế bào ung thư Tuy nhiên, 131I là hợp chất phóng xạ khi dùng với liều cao có thể gây độc cho tế bào Chính vì vậy, khi quyết định điều trị bằng iod phóng xạ cần phải tính toán liều một cách chính xác cho từng bệnh nhân để giảm các tác dụng phụ, tiết kiệm được chi phí nhưng cũng có tác dụng điều trị, hủy mô giáp còn lại và các tế bào di căn xa

Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai là một trong những trung tâm hàng đầu cả nước về vấn đề chẩn đoán và điều trị ung thư, tại đây

2

số lượng bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tuyến giáp chiếm số lượng lớn, đồng thời số lượng bệnh nhân được chỉ định sử dụng iod phóng xạ để điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật là khá cao

Hiện nay tại Việt Nam và trên thế giới có nhiều nghiên cứu về 131I Nhưng các nghiên cứu chủ yếu đánh giá về hiệu quả điều trị mà ít đề cập đến tình hình sử

dụng thuốc và tác dụng không mong muốn, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng 131 I trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu sau:

1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc 131 I trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai

2 Nhận xét tác dụng không mong muốn trong quá trình sử dụng 131 I điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai.

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

1.1.1 Dịch tễ học ung thư tuyến giáp trên thế giới và Việt Nam

Ung thư tuyến giáp là loại bệnh lý ung thư tiến triển thầm lặng và có tuổi thọ kéo dài từ 15 – 20 năm Tỉ lệ UTTG là tương đối ít phổ biến, một phần là do kích thước khối u nhỏ và tiến triển tương đối chậm, thường được phát hiện ở giai đoạn muộn và di căn UTTG là loại ung thư nội tiết thường gặp nhất (khoảng 90%) và gây tử vong nhiều nhất [23]

Theo Hiệp hội Quốc tế chống ung thư, UTTG chiếm khoảng 0,5 – 1% trong tổng số người bệnh ung thư được điều trị và tỉ lệ 1% khi giải phẫu tử thi đồng loạt

Theo Cơ quan Năng lượng Nguyên tử Quốc tế (IAEA), tỉ lệ mắc UTTG hàng năm trên toàn thế giới khoảng 0,5 – 10 trường hợp trên 100 000 dân Và tỉ lệ này thấp nhất ở Barshi, Ấn Độ tỷ lệ này khoảng 0,2 trường hợp trên 100 000 dân cho phái nữ Ở Hawai có tỷ lệ cao nhất mắc UTTG ở cả hai giới [32, 35]

Theo Hiệp hội Tuyến giáp Mỹ (ATA), tại Hoa Kỳ, người ta ước tính rằng trong năm 2016 khoảng 64.000 bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc bệnh UTTG, so với hơn 240.000 bệnh nhân ung thư vú và 135.000 bệnh nhân ung thư đại tràng Tuy nhiên, ít hơn 2000 bệnh nhân chết vì UTTG mỗi năm Trong năm 2013, năm cuối cùng mà số liệu thống kê có sẵn, hơn 630.000 bệnh nhân được sống chung với căn bệnh UTTG ở Hoa Kỳ

Ở nước ta, chưa có một thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc UTTG trên phạm vi cả nước Việc tiến hành điều tra dịch tế rộng rãi là rất khó khăn do thiếu kinh phí, phương tiện chẩn đoán cũng như nhận thức của người dân Tuy nhiên, đã có báo cáo dịch tễ khu vực trên cơ sở điều tra số liệu tại bệnh viện cả 3 vùng Bắc, Trung, Nam

Theo Phạm Văn Kiệm [9], trong 4 năm từ 1/1999 – 12/2002, tỷ lệ mắc bệnh UTTG của nữ giới cao gấp 5,39 lần so với nam giới Tuổi trung bình mắc ung thư tuyến giáp là 38,72 ± 14,94

1.1.2 Chẩn đoán

1.1.2.1 Lâm sàng

 Triệu chứng sớm

4

Thường thầm lặng ít có dấu hiệu báo trước [11, 19] Nhiều bệnh nhân tự phát hiện thấy có u tuyến giáp trạng, u thường có đặc điểm: cứng chắc, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt

Nhiều trường hợp, phát hiện qua khám sức khỏe định kỳ, siêu âm tuyến giáp thấy có u tuyến giáp, có nốt vôi hóa trong u

Có thể có hạch ở vùng cổ, hạch thường nhỏ, di động và thường cùng bên với khối u

 Triệu chứng muộn

Khi u lớn, bệnh nhân thường có:

- Khối u to, rắn, cố định ở trước cổ

- Khàn tiếng, có thể khó thở

- Khó nuốt, nuốt vướng do u chèn ép

- Da vùng cổ có thể thâm nhiễm hoặc sùi loét, chảy máu

5

 Xét nghiệm sinh hóa: Định lượng hormon tuyến giáp: T3, FT3, T4, FT4, TSH,

Thyroglobulin (Tg) và AntiTg

 Các xét nghiệm đánh giá Bilan: xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu, nước

tiểu, X quang tim phổi, điện tim, siêu âm ổ bụng

 Chẩn đoán xác định dựa xét nghiệm mô bệnh học

- Xét nghiệm tế bào học: Dùng kim nhỏ chọc hút trực tiếp vào khối u, vào

hạch để xét nghiệm tế bào học tìm tế bào ác tính

- Xét nghiệm mô bệnh học: Sinh thiết u, hạch thường thấy các hình ảnh tổn

thương sau: ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa và không biệt hóa Trong đó, ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) thể biệt hóa chiếm đa

số (khoảng 80%) bao gồm:

+ UTBMTG thể nhú (Papillary Thyroid Carcinoma - PTC) chiếm khoảng 60-80%, tiến triển chậm, tiên lượng tốt

+ UTBMTG thể nang (Follicular Thyroid Carcinoma – FTC) ít gặp hơn, chiếm khoảng

10 – 20% các loại, tiên lượng loại này xấu hơn so với PTC

+ UTBMTG thể hỗn hợp nhú – nang, khoảng 20% (Mix Thyroid Carcinoma) tiến triển chậm, tiên lượng gần như thể nhú

1.1.2.3 Chẩn đoán giai đoạn

Phân loại theo TNM và theo AJCC lần thứ 7 (American Joint Committe on Cancer)

Phân loại theo giai đoạn (staging) TNM như sau:

T (khối u nguyên phát)

Tx: Không xác định được là có u

T0: U không rõ

T1: U có đường kính < 1cm, giới hạn trong tuyến giáp

T2: U có đường kính 1 - 4 cm, nằm trong giới hạn tuyến giáp

T3: U lớn, có đường kính > 4 cm, vẫn nằm trong giới hạn của tuyến giáp

T4: U bất kỳ kích thước nào nhưng đã xâm lấn ra ngoài bao giáp

6

N (hạch vùng):

Nx: không xác định được

N0: hạch di căn không rõ

N1: di căn đến hạch lympho trong vùng

N1a: di căn hạch lympho cùng bên

N1b: di căn hạch lympho hai bên, đường giữa hoặc bên đối diện, hoặc ở trung thất

M (Di căn xa):

Mx: Không xác định được

M0: không có di căn xa

M1: có di căn xa

Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC (American Joint Committe on Cancer)

Ung thư biểu mô thể nhú hoặc thể nang

Trong ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, phẫu thuật đóng vai trò quyết định

và phải thực hiện trước tiên Tuỳ theo giai đoạn bệnh, thể bệnh, tuổi của bệnh

7

nhân mà có những cách thức phẫu thuật khác nhau Phẫu thuật có thể cắt một phần, cắt một thùy giáp, cắt gần hết hoặc cắt toàn bộ tuyến giáp Một số tác giả cho rằng nếu u giáp nhỏ (T1) chưa xâm lấn, chưa có di căn hạch vùng và chưa

có di căn xa (N0, M0), bệnh nhân trẻ (dưới 40 tuổi) chỉ phẫu thuật cắt thuỳ là đủ Tuy nhiên, phẫu thuật có thể gây một số biến chứng như chảy máu, tụ dịch, liệt thần kinh hồi thanh quản, suy tuyến cận giáp, tổn thương nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên… Vì vậy, việc quyết định phẫu thuật hay phẫu thuật như thế nào hoặc không sẽ dựa trên nhiều yếu tố như tình trạng bệnh, giai đoạn, kích thước khối u, tình trạng bệnh nhân và thậm chí là quan điểm điều trị

1.1.3.2 Chiếu xạ ngoài hoặc hoá chất

Chiếu xạ ngoài (xạ trị) chỉ áp dụng cho những bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có khối u lớn xâm lấn tại chỗ không còn khả năng phẫu thuật hoặc các trường hợp ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa Xạ trị ngoài thường

áp dụng cho ung thư thể tuỷ, tuy nhiên kết quả cũng còn hạn chế Xạ trị ngoài hay gây các biến chứng như teo tuyến nước bọt, xơ hoá vùng cổ, thực quản, khí quản Điều trị hóa chất trong ung thư tuyến giáp cũng ít hiệu quả

1.1.3.3 Điều trị bằng iod phóng xạ ( 131 I)

Hiện nay, ở nhiều nước trên thế giới, việc phối hợp nhiều phương pháp điều trị cho ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá bao gồm các bước: phẫu thuật cắt giáp toàn phần, sau 4 - 6 tuần dùng 131I để huỷ nốt mô tuyến giáp còn lại và điều trị bổ trợ hormon giáp (thyroxine) đang được áp dụng khá phổ biến Khi có di căn xa vào xương, phổi, não thì phẫu thuật đơn thuần không giải quyết được, lúc này điều trị bằng 131I được xem phương pháp hữu hiệu duy nhất

Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ bệnh nhân ung thư tuyến giáp sống thêm trên 5 năm ở giai đoạn 1960-1963 là 83% đã tăng lên 88% ở những năm 1970 - 1976 Nhưng đến nay, nhờ phối hợp điều trị bằng 131I, tỷ lệ sống sau 5 năm đã đạt tới 95%

1.2 Tổng quan về iod phóng xạ ( 131 I)

Iod phóng xạ - 131 (131I) là đồng vị phóng xạ của iod thường (không phóng xạ) 131I được sản xuất từ lò phản ứng hạt nhân (reactor) bằng cách dùng nơtron bắn phá hạt nhân nguyên tử Tellur (Te) theo phản ứng:

I Te

n

Te 13152 13153

130

8

131I có thời gian bán rã vật lý T1/2 = 8,04 ngày Đồng vị phóng xạ phát tia gamma (𝛾) với mức năng lượng chủ yếu (82%) là 364 keV và tia beta (𝛽) với mức năng lượng chủ yếu (87%) là 608 keV Tia 𝛾 của 131I có quãng chạy trong tổ chức lớn thường dùng trong ghi đo chẩn đoán, tia 𝛽 có quãng chạy trong mô mềm (tổ chức tuyến giáp) một vài mm chính là phần đem lại hiệu quả điều trị [1, 6]

131I là đồng vị phóng xạ phát ra năng lượng do vậy thuốc chỉ được sử dụng tại các cơ sở y học hạt nhân và phải được che chắn phóng xạ theo đúng quy định về

an toàn bức xạ

1.2.1 Cơ chế tác dụng của 131 I

Iod là một trong những nguyên liệu để tuyến giáp tổng hợp nên hormon giáp Iod có trong thức ăn và nước uống sẽ được hấp thu vào máu dưới dạng ion iodua (I-) sau đó theo máu tuần hoàn vào tuyến giáp và bị giữ lại trong tế bào tuyến Quá trình bắt iod từ huyết tương vào tuyến giáp là một quá trình vận chuyển tích cực ngược gradient nồng độ, nồng độ iodua ở tuyến giáp có thể đạt tới 250 – 10000 lần nồng độ của nó trong máu, tùy thuộc vào tình trạng chức năng tuyến giáp Như vậy khi ta cho bệnh nhân dùng một liều iod phóng xạ (131I) bằng đường tiêm tĩnh mạch hoặc đường uống, 131I vào máu sẽ được tế bào tuyến giáp hấp thu một cách tự nhiên theo cơ chế hoàn toàn sinh lý như hoạt động chức năng của tuyến giáp Khi đó hoạt

độ của 131I trong tuyến giáp cao gấp hàng ngàn lần so với các tổ chức khác trong cơ thể sẽ phát huy hiệu ứng sinh học của bức xạ chủ yếu là bức xạ 𝛽 hủy diệt, giảm sinh tế bào tuyến, xơ hóa mạch máu trong tổ chức tạo nên hiệu quả điều trị mong muốn Vì vậy khi dùng một liều 131I đủ cao, có thể tiêu diệt được tế bào và tổ chức

ung thư tại chỗ hoặc di căn [1]

1.2.2 Đặc điểm dược lý

Iod là một nguyên tố vi lượng quan trọng cần thiết cho cơ thể, nó tham gia vào quá trình điều hòa hoạt động của hormon tuyến giáp Sau khi dùng, 90% lượng iod phóng xạ di vào máu trong vòng 1 giờ và 100% trong vòng 4 giờ Trong hệ tuần hoàn, iod đi vào tuyến giáp, tuyến nước bọt, rau thai và bài tiết qua màng nhầy, mao mạch của dạ dày Có thể xuất hiện trong sữa mẹ ở phụ nữ đang cho con bú Bình thường cơ thể cần 100 – 500 mg iod trong một ngày Lượng iod tối ưu cần thiết cho người lớn là 100 mg, khoảng 10 – 60% trong đó tập trung vào tuyến giáp [21]

Hoạt độ riêng của 131I tối thiểu là 0,027 mCi/g, do đó nếu như dùng một liều điều trị cực đại khoảng 200 mCi thì cũng chỉ có 7,4 mg iod đi vào cơ thể So sánh

9

với độ tập trung cho phép bình thường của iod trong cơ thể thì thấy rằng không có tác động về động dược học về số lượng iod, nhưng quan trọng là có sự chịu liều beta phát ra của nhân phóng xạ 131I gây ra sự phá hủy các tế bào của tuyến giáp

Quá trình tập trung iod phóng xạ trong tuyến giáp phụ thuộc vào mức iod cung cấp của địa phương nơi bệnh nhân sinh sống Bình thường mức iod tập trung trong tuyến giáp sau khi dùng khoảng 20 ± 9% (sau 2 giờ), 32 ± 12% (sau 6 giờ),

43 ± 11% (sau 24 giờ), 40 ± 10% (sau 48 giờ) Ở những bệnh nhân có hiệu quả tập trung nhiều và nhanh thì khoảng 80% sau 12 – 18 giờ Ở những bệnh nhân cường giáp, do sự gia tăng mức hormon, quá trình tập trung và đào thải đều nhanh, mức độ tập trung đạt tới 80% trong vòng 2 – 6 giờ, trong khi đào thải 50% và 70% sau 24

và 48 giờ Thời gian bán ra sinh học của 131I là 4 ngày ở những bệnh nhân bình thường và 1 – 3 ngày ở những bệnh nhân cường giáp

1.2.3 Chỉ định

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là: Ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hoá bao gồm thể nhú, thể nang, thể hỗn hợp nhú và nang, ung thư tế bào Hurthle, đã được phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn phần và vét hạch cổ (nếu có) hoặc bệnh nhân giai đoạn muộn không còn chỉ định phẫu thuật [21]

1.2.4 Chống chỉ định

Chống chỉ định tuyệt đối đối với phụ nữ có thai và đang cho con bú Để giảm thiểu tối đa tiếp xúc với bức xạ, nên ngừng cho con bú trước khi điều trị iod phóng

xạ khoảng 6 – 8 tuần [21]

Chống chỉ định tương đối đối với các trường hợp sau:

- Bệnh nặng, tuổi cao (>75 tuổi), tình trạng thể lực kém

- Suy tủy xương nặng trong trường hợp sử dụng Iod phóng xạ có hoạt

độ cao

- Chức năng phổi bị hạn chế, nếu phổi có tích tụ 131I là dấu hiệu để đánh giá sự di căn ở phổi của UTTG

- Chức năng của tuyến nước bọt bị hạn chế

- Bệnh có di căn vào não nhiều ổ: nguy cơ xung huyết, phù não khi tiêm lượng 131I tập trung vào u cao

10

- Bệnh có di căn xâm nhiễm làm hẹp tắc lòng khí quản có nguy cơ tắc

đường thở khi tổ chức ung thư này bị phù nề, xung huyết do tác dụng của tia

bức xạ

- Người bệnh suy gan nặng, thận, thiếu máu nặng

1.2.5 Liều lượng và đường dùng

Theo khuyến cáo của FDA [21] liều điều trị cho UTTG thể biệt hóa thường

dùng là 100 – 150 mCi Đối với những bệnh nhân sau phẫu thuật thường dùng với

liều 131I từ 50 – 100 mCi

Liều điều trị cần được điều chỉnh đối với trẻ em và người lớn tuổi,

thể trạng kém Khi liều điều trị 131I > 30 mCi người bệnh cần nằm cách ly

Bệnh nhân được chỉ định liều 131I dạng viên nang hoặc dung dịch Uống 131I

xa bữa ăn, uống nhiều nước, nhai kẹo cao su, đi tiểu nhiều lần

1.2.6 Tác dụng không mong muốn

Trong quá trình điều trị bằng 131I bệnh nhân có thể gặp một số tác dụng không mong

muốn (TDKMM) sau [7, 16, 28]:

- Nhức đầu, ù tai: dùng giảm đau, an thần Paracetamol - viên 0,5 g uống lần 1

viên ngày 2 - 3 lần hoặc Efferalgan Codein viên 0,5 g uống lần 1 viên ngày

2 – 3 lần

- Buồn nôn, nôn: Chống nôn odansetron 8mg tiêm tĩnh mạch lần 1 ống hoặc Primperan viên 10 mg uống lần 1 - 2 viên ngày 1 - 2 lần

- Viêm tuyến nước bọt, tuyến giáp, phần mềm vùng cổ do bức xạ: chườm

lạnh, dùng các thuốc chống viêm, giảm đau: Paracetamol - viên 0,5 g uống

lần 1 viên ngày 2 - 3 lần hoặc Efferalgan Codein viên 0,5 g uống lần 1 viên

ngày 2 – 3 lần nếu nặng dùng Methylperdnisolon 40 mg x 02 lọ tiêm, truyền

tĩnh mạch

- Viêm thực quản, dạ dày do bức xạ: dùng thuốc bọc niêm mạc: Gastropulgite

uống lần 1 gói/ngày 2 lần; giảm tiết acide: Omeprazol hoặc Pantoprazol viên

40mg uống lần 1 viên/ngày 1 - 2 lần; an thần: seduxen 5 mg uống tối khi đi

ngủ

- Viêm tổ chức phổi do bức xạ khi có tổn thương di căn phổi tập trung nhiều

131I: Efferalgan Codein viên 0,5 g uống lần 1 viên ngày 2 - 3 lần;

Methylperdnisolon 40 mg x 02 lọ tiêm, truyền tĩnh mạch

 An toàn cho bệnh nhân

Bệnh nhân cần được chẩn đoán xác định đúng bệnh, chỉ định điều trị đúng dược chất phóng xạ và nhận đúng liều

 An toàn cho nhân viên

Để giảm liều chiếu khi làm việc tiếp xúc với nguồn phóng xạ, nhân viên phải tuân thủ các nguyên tắc làm việc với đồng vị phóng xạ dạng nguồn hở Trang bị phòng hộ lao động đầy đủ như găng tay, khẩu trang và phải thao tác trong box có che chắn phóng xạ Chú ý giảm liều chiếu theo 3 cách: khoảng cách, che chắn, thời gian tiếp xúc Ngoài ra còn phải tuyệt đối tránh nhiễm xạ vào trong cơ thể Cần mang liều lượng kế cá nhân thường xuyên trong khi làm việc và kiểm tra sức khoẻ định kỳ

 An toàn cho môi trường

Điều đáng chú ý ở đây là tránh đổ vỡ, dây bẩn và thất thoát chất phóng xạ ra ngoài môi trường Bảo quản, xử lý đúng các chất thải phóng xạ từ lau rửa dụng cụ, chất nôn, chất thải (phân, nước tiểu) của bệnh nhân theo các quy chế về an toàn phóng xạ Cần lưu ý đến vấn đề cách ly bệnh nhân điều trị thuốc phóng xạ liều cao (bệnh nhân ung thư tuyến giáp điều trị bằng 131I) trong thời gian thích hợp để đảm bảo an toàn phóng xạ cho người xung quanh và cho môi trường Bệnh nhân ung thư tuyến giáp điều trị bằng 131I liều cao theo qui định cần được nằm trong buồng cách

ly có che chắn bằng vật liệu thích hợp

1.3 Tình hình nghiên cứu trong nước và ngoài nước về sử dụng iod

phóng xạ trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

Theo Renfei Wang, Yuegian Zhang và cộng sự [35] khi nghiên cứu trên 80 bệnh nhân được chẩn đoán UTTG thể biệt hóa có di căn phổi được chỉ định dùng

131I cho thấy: hầu hết các bệnh nhân DTC di căn phổi có thể được thuyên giảm một phần (52,5%) hoặc hoàn toàn (20%) sau khi điều trị 131I Tỷ lệ hiệu quả tổng thể là

12

72,5% Lượng 131I tích lũy trung bình là 20,35 GBq với khoảng từ 8,14 đến 50,69 GBq Tất cả các bệnh nhân được điều trị 131I từ 2 đến 9 lần Các bệnh nhân lớn tuổi, nam giới, trường hợp có mức Tg cao hơn ở chẩn đoán và các di căn xa ở phổi có thể cho thấy tiên lượng xấu Nồng độ tối ưu cho tuổi và mức Tg để dự đoán hiệu quả điều trị 131I cho UTTG thể biệt hóa có di căn phổi tương ứng là 46 tuổi và 55,50 ng/mL

Theo Đỗ Quang Trường và cộng sự [13] khi nghiên cứu trên 137 bệnh nhân được chẩn đoán UTTG thể biệt hóa được chỉ định 131I cho thấy: sau 6 tháng điều trị,

tỷ lệ hủy hoàn toàn mô giáp tính chung đạt 61,3%; tỷ lệ này tăng theo liều 131I được điều trị từ 30 đến 50, 75, 100 mCi Khối lượng mô giáp còn lại sau phẫu thuật ảnh hưởng rõ rệt đến kết quả điều trị, với những bệnh nhân với khối lượng mô giáp còn lại ≤ 1,5g, hiệu quả hủy mô giáp đạt 77,6% tốt hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân có

mô giáp còn lại sau phẫu thuật > 1,5 g (hiệu quả hủy mô giáp đạt 52,3%) Khi sử dụng 131I liều hủy mô giáp là 30, 50, 75 và 100 mCi, tính chung có 8,0% bệnh nhân đau đầu; 15,3% bệnh nhân viêm tuyến nước bọt; 18,2% buồn nôn Với nhóm bệnh nhân uống liều 100 mCi thì có tỷ lệ biến chứng cao nhất, các triệu chứng hết sau một đến hai ngày điều trị Các chỉ số về huyết học, chức năng gan thận trước và sau điều trị 131I đều nằm trong giới hạn bình thường

13

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 112 bệnh nhân UTTG thể biệt hóa có chỉ định dùng iod phóng xạ (131I) được điều trị tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2/2016 đến tháng 9/2016 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn sau:

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTTG thể biệt hóa

- Bệnh nhân có sử dụng iod phóng xạ trong thời gian nghiên cứu

- Bệnh nhân có hồ sơ đầy đủ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại hình nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu

Toàn bộ bệnh nhân UTTG thể biệt hóa được chỉ định điều trị bằng 131I trong khoảng thời gian từ tháng 2/2016 – 9/2016 phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn

2.2.3 Phương pháp thu thập và phân tích số liệu

- Thu thập toàn bộ bệnh án của tất cả bệnh nhân thỏa mãn yêu cầu lựa chọn ở trên

- Thu thập thông tin, số liệu bệnh nhân dựa trên hồ sơ bệnh án theo một mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân thống nhất (Phụ lục 1)

- Dựa trên những thông tin, số liệu thu thập được trong các bệnh án UTTG thể biệt hóa đạt tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu để phân tích, đánh giá tình hình sử dụng và các TDKMM của 131I trong thực hành điều trị

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.4.1 Khảo sát tình hình sử dụng iod phóng xạ trong điều trị UTTG thể biệt

hóa

 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân trước điều trị

- Đặc điểm về tuổi

14

- Đặc điểm về giới tính

- Phân loại mô bệnh học

- Các biện pháp can thiệp trước đó

- Giai đoạn phân loại bệnh theo TNM

- Cận lâm sàng

+ Kết quả xạ hình tuyến giáp

+ Các xét nghiệm máu:

 Nồng độ TSH, Tg, Anti Tg

 Nồng độ các hormone tuyến giáp: FT3, FT4

 Các chỉ số huyết học và chức năng gan thận

 Đặc điểm về tình hình sử dụng thuốc

- Khảo sát về dạng sử dụng 131I: dạng viên nang, dạng dung dịch

- Khảo sát về đường dùng 131I

- Khảo sát liều điều trị 131I

2.2.4.2 Đánh giá tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị bằng

2.2.5 Một số tiêu chí phân tích/đánh giá sử dụng trong nghiên cứu

2.2.5.1 Tiêu chí phân tích chỉ định và liều dùng 131 I

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết chuyển hóa của Bộ Y tế [4], hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bằng y học hạt nhân [3], theo hướng dẫn điều trị UTTG thể biệt hóa bằng 131I của một số hiệp hội trên thế giới ATA [25], EANM

và hướng dẫn điều trị bằng 131I của NCCN [30], 131I được chỉ định điều trị trong các trường hợp UTBMTG thể biệt hóa (gồm thể nhú, thể nang, thể hỗn hợp nhú nang, ung thư tế bào Hurthle) đã được phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp và vét hạch cổ (nếu có) hoặc bệnh nhân ở giai đoạn muộn không còn chỉ định phẫu thuật Liều điều trị của 131I:

15

- Bệnh nhân điều trị sau phẫu thuật toàn bộ tuyến giáp: 50 – 100 mCi

- Bệnh nhân điều trị UTTG thể biệt hóa đã điều trị bằng 131I là 100 – 150 mCi

2.2.5.2 Tiêu chí đánh giá tác dụng không mong muốn của 131 I

Tiêu chuẩn độc tính của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ năm 2000 được sử dụng trong nghiên cứu này để đánh giá tất cả TDKMM và độc tính liên quan đến

- Các biến số phân hạng được đo bằng tần số và tỉ lệ %

- Các biến số liên tục được đo bằng trung bình và độ lệch chuẩn đối với các biến phân phổi chuẩn, trung vị và khoảng tứ phân vị đối với các biến phân phối không chuẩn

- Kiểm định T với mẫu cặp (Paired-samples T test) được sử dụng để đánh

giá sự thay đổi về giá trị trung bình của các thông số sau điều trị so với trước điều trị

- Kiểm định T với mẫu độc lập (Independent-samples T test) để so sánh

các giá trị trung bình của một thông số giữa các nhóm

- Kiểm định Khi-bình phương (X 2 test) được sử dụng để đánh giá sự khác

biệt về tỷ lệ của một thông số giữa các nhóm

- Kiểm định Fisher Exact trong trường hợp mẫu nhỏ (từ 20 mẫu trở xuống) hoặc một trong các ô trong bảng chéo có tần suất kì vọng nhỏ hơn 5 để xác định mối liên quan, sự khác biệt về tỷ lệ của một thông số giữa các nhóm

- Trong tất cả các kiểm định thống kê, mức ý nghĩa được xác định là 0,05

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu tuân thủ đầy đủ các nguyên tắc đạo đức của nghiên cứu y học Thông tin của bệnh nhân được bảo mật

2.5 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Các bước tiến hành nghiên cứu được trình bày cụ thể trong hình 2.1

16

Hình 1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán UTTG thể biệt hóa

17

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 112 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa đã phẫu thuật

và được điều trị bằng 131I tại Trung tâm Y học Hạt nhân – Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2/2016 đến tháng 9/2016 chúng tôi thu được các kết quả sau:

3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Lâm sàng

3.1.1.1 Tuổi

Hình 2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=112)

- Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 44,1 ± 13,3 tuổi Tuổi cao nhất là là 77 tuổi và thấp nhất là 17 tuổi

- Phần lớn bệnh nhân có độ tuổi từ 21 – 60 tuổi (87,5%), trong đó độ tuổi

19

3.1.1.4 Phân loại TNM và giai đoạn bệnh

Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo TNM (n=112)

- Phần lớn bệnh nhân UTTG đều có u có kích thước từ 1 – 4 cm (59,9%)

- 66,1% bệnh nhân nghiên cứu có di căn hạch lympho trong vùng

- 8,9% bệnh nhân nghiên cứu có di căn xa

20

Bảng 3: Các cơ quan di căn của bệnh nhân (n=10)

Ghi chú: n là số bệnh nhân

Có 10 bệnh nhân có tổn thương di căn xa, trong đó di căn phổi là chủ yếu (80%)

Hình 4: Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh (n=112)

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu ở giai đoạn I (49,1%) và giai đoạn III (30,4%)

49,1

15,2

30,4

5,40.0

21

3.1.1.5 Các can thiệp trước đó

Bảng 4: Các can thiệp trước đó của bệnh nhân (n=112)

Phẫu thuật cắt toàn bộ

tuyến giáp

Phẫu thuật cắt toàn bộ

tuyến giáp và nạo vét hạch