3 DOPPLER MACH MAU GAN 12 2014

Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.. Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysio

12/10/2014 1

DOPPLER MẠCH MÁU GAN

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

 Tắc nghẽn trong gan (xơ gan).

 Điều trị chứng tăng áp lực TM cửa.

 Tắc nghẽn trước gan (tắc tĩnh mạch cửa)

 Tắc nghẽn sau gan (hội chứng Budd-Chiari).

 Doppler trong khảo sát bướu gan.

 Kết luận.

12/10/2014 3

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ

 Gan nhận máu từ 2 nguồn: Tĩnh mạch cửa và động mạch gan, trong đó

75% lưu lượng máu đến từ tĩnh mạch cửa

 Do ƣu thế trội của dòng chảy khi hợp dòng TMMTTT và TM lách Gan (P) nhận phần lớn máu đến từ TMMTTT

12/10/2014 4

 Bình thường dòng chảy TMC tăng sau khi ăn và khi bệnh nhân hít vào, giảm khi thở ra

đa có thể gia tăng 50-100% (trị

số thay đổi theo các tác giả khác nhau)

Ronald H Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology, Imaging Findings, and

Diagnostic Pitfalls.( Radiographics 2002;22:123-140.)

TUẦN HOÀN BÌNH THƯỜNG CỦA HỆ TMC

12/10/2014 5

 Áp lực TMC bình thường từ 5-10 mmHg

 Ta gọi tăng áp lực TMC khi độ chênh áp lực TMC và TMCD > 5 mmHg hoặc áp lực TM lách > 15 mmHg

 Bình thường chỉ số kháng (RI) của ĐM gan tăng ≥

20% sau ăn như một sự đáp ứng cho việc dòng chảy tăng lên ở TMC Khi có tăng áp TMC, RI của ĐM

gan tăng ít hơn 20%

 Các dấu hiệu thứ phát bao gồm: Lách to, TDMB và tuần hoàn bàng hệ cửa-chủ

- B2 (sau xoang – postsinusoidal):

xơ gan (chiếm 90% trường hợp)

3 Tắc nghẽn sau gan (posthepatic obstruction): hội chứng Budd-

Chiari, viêm màng ngoài tim co thắt

 Các mặt cắt được sử dụng là mặt cắt ngang bụng, mặt cắt dưới bờ sườn và mặt cắt kẽ sườn Ở mặt cắt kẽ sườn ta thường cho BN nằm nghiêng trái

Jonathan B Kruskal, MD, PhD et al Optimizing Doppler and Color Flow US: Application to Hepatic

Sonography RadioGraphics 2004;24:657-675

12/10/2014 8

 Khẩu kính TM gan được đo

ở vị trí cách hợp dòng với TMCD 2 cm Bình thường trị số này < 1cm

 Để giảm tối đa ảnh hưởng

của TMCD, cửa sổ Doppler

cần đặt ở vị trí cách hợp dòng tối thiểu là 3 cm

Jonathan B Kruskal, MD, PhD et al Optimizing Doppler and Color Flow US: Application to Hepatic

Sonography RadioGraphics 2004;24:657-675

12/10/2014 9

10 December 2014 10

12/10/2014 11

TM cửa được đo ở vị trí có khẩu kính lớn nhất ngay sau chỗ hợp dòng của TMMTTT và TM lách (các mũi tên) Bình thường khẩu kính TM cửa < 13 mm

12/10/2014 12

XƠ GAN

(TẮC NGHẼN TRONG GAN)

 Tiến triển của bệnh sẽ làm cho mô gan xơ chai Điều này

sẽ ảnh hưởng đến dòng chảy của các mạch máu trong nhu

mô gan

 Trong phạm vi bài này, chúng ta sẽ nghiên cứu những

thay đổi diễn ra ở:

 Các tĩnh mạch gan.

 Tĩnh mạch cửa.

 Tuần hoàn bàng hệ đưa máu từ hệ TM cửa về TM hệ thống.

12/10/2014 13

THAY ĐỔI Ở CÁC TĨNH MẠCH GAN

- TM gan có thành mỏng, mềm mại sẽ bị ảnh hưởng khi có sự thay đổi ở cấu trúc nhu mô gan

- Khi xơ gan tiến triển, lòng TM gan sẽ bị hẹp lại, phổ Doppler thay đổi: Phổ 3 pha bình thường của TM gan sẽ bị thay bằng

phổ hai pha và cuối cùng là phổ một pha

12/10/2014 14

Lòng TM gan bị hẹp lại, tăng vận tốc

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3 rd Edition 2005

12/10/2014 15

Phổ 3 pha bình thường của TM gan

Phổ 2 pha của TM gan, mất phổ dội ngược (reflux) sinh lý

Phổ 1 pha của TM gan

12/10/2014 17

Phổ 3 pha bình thường của TM gan

Xơ gan: Phổ 2 pha của TM gan Xơ gan: Phổ 1 pha của TM gan

12/10/2014 18

THAY ĐỔI Ở TĨNH MẠCH CỬA

- Khởi đầu TMC tăng kích thước ≥ 13mm

* Khi tuần hoàn bàng hệ phát triển, khẩu kính TMC giảm trở lại

* Trị số vận tốc tối đa của tĩnh mạch cửa cũng được Haag và cộng sự đưa

vào để chẩn đoán tăng áp TMC Được xem là tăng áp TMC khi max PV < 21 cm/s Nếu kết hợp với khẩu kính TMC > 12.5 mm thì độ nhạy và độ chuyên biệt là 80%

12/10/2014 19

Khẩu kính TMC=15mm  Tăng áp

TMC

12/10/2014 20

Phổ TMC bình thường hướng về

gan, gợn sóng theo nhịp thở

12/10/2014 21

Xơ gan: mất phổ gợn sóng theo nhịp thở

M Barakat, MD Non-pulsatile hepatic and portal vein waveforms in patients with liver cirrhosis: concordant and discordant relationships British Journal of Radiology

(2004) 77, 547-550

12/10/2014 22

TMC (VP): vẫn còn phổ gợn sóng

theo nhịp thở

C Görg, MD et al Colour Doppler ultrasound flow patterns in the portal venous

system British Journal of Radiology 75 (2002),919-929

TM gan (LV): phổ một pha

XƠ GAN

12/10/2014 23

Phổ hai pha trong tăng áp lực TMC

Ronald H Wachsberg, MD et al Hepatofugal Flow in the Portal Venous System:

Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls Radiographics 2002;22:123-140

12/10/2014 24

Phổ hai pha (to and fro flow) trong tăng áp lực TMC

12/10/2014 25

Hepatofugal flow

12/10/2014 26

12/10/2014 27

Phổ thuận dòng (hepatopetal flow) ở ĐM gan (*) và

đảo dòng (hepatofugal flow) ở TMC (*)

Ronald H Wachsberg, MD et al Hepatofugal Flow in the Portal Venous System:

Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls Radiographics 2002;22:123-140

12/10/2014 29

12/10/2014 30

12/10/2014 31

BỐN KIỂU THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG Ở VÙNG HỢP LƯU TĨNH MẠCH CỬA

12/10/2014 32

Doppler TM cửa:

dòng chảy xa gan (hepatofugal flow)

Doppler TMMTTT: dòng chảy xa gan (hepatofugal flow)

Doppler TM lách: dòng chảy về gan (hepatopetal flow)

4 Bàng hệ tụy-tá tràng/sau phúc mạc

TMMTTT

TMMTTD

2 Bàng hệ TM (cạnh) rốn

5 Bàng hệ giữa/dưới trực tràng

trên-12/10/2014 35

TUẦN HOÀN BÀNG HỆ ĐƯA MÁU TỪ TĨNH MẠCH CỬA

VỀ TĨNH MẠCH HỆ THỐNG

1 Bàng hệ TM dạ dày-thực quản: TM vành vị dãn > 4mm,

có thể vỡ TM thực quản dãn gây xuất huyết nặng

2 Bàng hệ TM rốn: Tái thông thương TM rốn

12/10/2014 36

Ronald H Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology,

Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics 2002;22:123-140.)(Modified)

Khi tăng áp TMC, TM này bị đảo dòng, dãn lớn và thông nối với TM

thực quản

TMDD (T)(vành vị) (coronary vein)

bình thường dẫn lưu máu từ vùng hang

vị, bờ cong nhỏ về TMC

12/10/2014 37

Đảo dòng và dãn lớn TM

vành vị (TM dạ dày T)

12/10/2014 38

12/10/2014 39

12/10/2014 40

12/10/2014 41

Heoung Keun Kang, MD.Three-dimensional Multi–Detector Row CT Portal Venography in

the Evaluation of Portosystemic Collateral Vessels in Liver Cirrhosis.(Radiographics

2002;22:1053-1061.)

50%

Ductus venosus

12/10/2014 43

Sau khi sinh, TM rốn (umbilical vein) trở thành dây chằng tròn (ligamentum teres) nối từ nhánh (T) TMC đến rốn, chạy ở ranh giới phân thùy III và IV Dây chằng liềm (falciform ligament) như một tấm vải bọc

lấy dây chằng tròn treo lên thành bụng trước

12/10/2014 44

12/10/2014 45

12/10/2014 46

Patrick W Tank et al Atlas of Anatomy 1 st Edition 2009 Lippincott Williams & Wilkins

Sau khi sinh, ống TM (ductus venosus) trở thành dây chằng TM

(ligamentum venosum) chạy ở ranh giới phân thuỳ I và II

12/10/2014 48

Phân thuỳ gan theo Couinaud: nhìn từ mặt dưới

R Lencioni et al Focal Liver Lesions: Detection, Characterization, Ablation 2005

12/10/2014 49

12/10/2014 50

Dây chằng liềm

12/10/2014 51

Ronald H Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology,

Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics 2002;22:123-140.)(Modified)

Khi tăng áp TMC, tuần hoàn TM rốn

có thể được tái lập và có hướng chảy ngược với thời kỳ bào thai

Sau khi sinh, TM rốn trở thành dây

chằng tròn nối từ nhánh (T) TMC đến

rốn, chạy ở ranh giới phân thùy III và

IV, phía dưới thành bụng trước

12/10/2014 52

12/10/2014 53

12/10/2014 54

12/10/2014 56

12/10/2014 57

Ronald H Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology,

Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics 2002;22:123-140.)(Modified)

Khi tăng áp TMC, giữa TM lách và TM thận (T) hình thành tuần hoàn bàng hệ Bình thường máu từ TM lách hợp lưu

với TMMTTT để đổ về TMC

12/10/2014 58

Ronald H Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System:

Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics 2002;22:123-140.)

Đảo dòng ở TM lách

12/10/2014 59

Dãn TM vùng rốn lách

12/10/2014 60

12/10/2014 61

Phổ đảo dòng ở TMC

Dãn TM vùng rốn lách

12/10/2014 62

Heoung Keun Kang, MD.Three-dimensional Multi–Detector Row CT Portal Venography in

the Evaluation of Portosystemic Collateral Vessels in Liver Cirrhosis.(Radiographics

2002;22:1053-1061.)

12/10/2014 63

Heoung Keun Kang, MD.Three-dimensional Multi–Detector Row CT Portal Venography in

the Evaluation of Portosystemic Collateral Vessels in Liver Cirrhosis.(Radiographics

2002;22:1053-1061.)

12/10/2014 64

- TMMTTD khởi nguồn từ TM trực tràng trên và nhận máu từ ĐT sigma, ĐT xuống, nửa (T) ĐT ngang

- 1/3 trường hợp, chúng cắm vào TM lách, 1/3 trường hợp cắm vào TMMTTT

và 1/3 trường hợp cắm vào chỗ hợp lưu TMMTTT-TM lách

12/10/2014 66

* Lưu ý rằng, ta thường thấy TM

thận (T) nằm sau và song song

với TMMTTD

12/10/2014 67

TM thận (T) nằm sau và

song song với TMMTTD

12/10/2014 68

Xơ gan, tăng áp TMC (đảo

ngƣợc dòng chảy ở TMMMTD)

12/10/2014 69

Left hydrosalpinx ?

12/10/2014 70

Ronald H Wachsberg et al Inferior Mesenteric Vein: Gray-Scale and Doppler

Sonographic Findings in Normal Subjects and in Patients with Portal Hypertension

AJR 2005; 184:481-486

Nữ, 38 tuổi, tăng áp TMC với bàng hệ cửa-chủ giữa TMMTTD và TM trực tràng gây dãn TM quanh trực tràng

12/10/2014 71

TÓM TẮT CHẨN ĐOÁN TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

1 Khởi đầu, TMC tăng khẩu kính ≥ 13mm

- Phổ mất hình gợn sóng theo nhịp thở

- Phổ hai pha (hướng về gan thì hít vào, đi xa gan thì thở ra)

- Phổ đảo ngược (đi xa gan)

2 Khi tuần hoàn bàng hệ hình thành, khẩu kính TMC có thể giảm trở lại:

12/10/2014 72

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG TĂNG ÁP TMC

(TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT)

 Để giảm áp lực trong hệ cửa, người ta tìm

cách tạo thông nối tuần hoàn cửa-chủ

 Ngày nay, phương pháp phổ biến nhất là

đặt shunt thông nối giữa TM gan và TM

cửa, phương pháp này được gọi là

TIPS=transjugular intrahepatic

portosystemic shunt): từ TM cảnh ta đi

xuống TMCD rồi vào nhánh TM gan

giữa hoặc TM gan phải, nhờ X quang

hoặc Siêu âm hướng dẫn người ta đặt một

thông nối giữa TM gan và TM cửa Kích

thước của shunt # 10mm

 Đôi khi người ta kết hợp làm thuyên tắc

bàng hệ giữa lách-thận trái

12/10/2014 73

12/10/2014 74

TIPS: TMC có dòng chảy hướng về gan (hepatopedal flow), các nhánh TM cửa trong gan có dòng chảy hướng về shunt, dòng chảy trong shunt từ hệ cửa qua

TM hệ thống

12/10/2014 75

Ronald H Wachsberg, MD et al Hepatofugal Flow in the Portal Venous System:

Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls Radiographics 2002;22:123-140

TIPS: TMC có dòng chảy hướng về gan (hepatopedal flow), các nhánh TM

cửa trong gan có dòng chảy hướng về shunt, dòng chảy trong shunt từ hệ cửa

qua TM hệ thống

12/10/2014 76

TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT - TIPS

Shunt đóng vai trò giải áp: máu từ nơi có áp lực cao (portal venous system) chạy về nơi

có áp lực thấp (hepatic venous system)

1 Shunt hoạt động tốt:

- TMC chính (main PV): dòng chảy hướng về gan (hepatopedal flow)

- Dòng chảy trong TMC chính có vận tốc ≥ 30 cm/s

- Các nhánh TM cửa phải và trái có dòng chảy hướng về shunt

- Vận tốc dòng chảy trong shunt cao hơn trong TMC, nằm trong khoảng 90-190 cm/s

2 Chức năng shunt rối loạn:

- TMC chính: dòng chảy xa gan hoặc hai hướng (hepatofugal or bidirectional flow)

- Các nhánh TM cửa phải và trái có dòng chảy không hướng về shunt

- Dòng chảy trong TMC có vận tốc < 30 cm/s

- Vận tốc dòng chảy trong shunt tại chỗ hẹp > 190 cm/s, chỗ không hẹp < 90 cm/s

- Chỗ hẹp hoặc tắc hoàn toàn shunt thường có thể thấy rõ trên Doppler màu

- Tái lập dịch màng bụng, tái lập dãn TM (varices), tái lập trở lại thông thương tuần hoàn TM rốn

12/10/2014 78

TIPS: dòng chảy hướng về tim, PSV=150cm/s

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3 rd Edition 2005

12/10/2014 C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3 rd Edition 2005 79

TDMB nhiều  rối loạn chức năng TIPS?

Dòng chảy trong shunt có vận tốc 130cm/s

Hướng dòng chảy từ

TM cửa chính qua TIPS

Hướng dòng chảy xa gan ở nhánh (T) TM

cửa

TIPS HOẠT ĐỘNG TỐT

Cắt dọc kẽ sườn Cắt ngang thượng vị

12/10/2014 80

Chức năng shunt rối loạn – malfunction of shunt

Đầu shunt phía TM gan Đầu shunt phía TM gan

shunt

12/10/2014 82

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) stenosis A: Spectral Doppler shows

marked elevated (2.3 m/s) turbulent flow in the stent which had been normal several months

earlier after insertion B: Direct portography showed a mid-stent stenosis (arrow) presumably

due to neointimal hyperplasia The portosystemic gradient was 21 mmHg, which following

dilatation reduced to 14 mmHg with a good angiographic result (not shown)

12/10/2014 85

 Ngoài biến chứng thuyên tắc shunt, phương pháp này cũng còn một số các biến chứng khác liên quan đến thủ thuật cũng như liên quan đến các chất được hấp thu từ ống tiêu hoá, không qua “bộ lọc” của gan, gây nên một số triệu chứng tâm-thần kinh như lú lẫn, mất phương hướng, rối loạn giấc ngủ

12/10/2014 86

BN đi tiểu ra máu sau thủ thuật, chụp chọn lọc ĐM thận phải cho

thấy shunt đã đâm qua túi mật và thận phải

12/10/2014 87

Shunt dò vào đường mật

12/10/2014 88

12/10/2014 89

Side-to-side portocaval shunt

A J Sanyal et al Portal Hypertension 2005

12/10/2014 90

Partial portal systemic shunt

A J Sanyal et al Portal Hypertension 2005

12/10/2014 91

Distal splenorenal shunt

A J Sanyal et al Portal Hypertension 2005

12/10/2014 92

Splenectomy

A J Sanyal et al Portal Hypertension 2005

12/10/2014 93

Break

12/10/2014 95

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA (PORTAL VEIN THROMBUS)

- Định nghĩa: Tắc một phần hoặc hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh của TMC do huyết khối, còn gọi là huyết khối lành tính TMC (benign

portal thrombus)

- Nhận biết: Lòng TM cửa có hồi âm như cấu trúc mô, Doppler không có

tín hiệu màu, SA tương phản không tăng âm (dấu hiệu Okuda (-))

- Nguyên nhân: Gặp trong tăng áp TM cửa, bệnh lý rối loạn đông máu,

bệnh nhiễm trùng (viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp…), và nhất là HCC

Do vậy, nó không phải là hình ảnh đặc hiệu thấy trong HCC

SA tương phản không bắt thuốc  Okuda sign (-): benign portal thrombus

12/10/2014 96

U rất lớn ở gan (P)

Huyết khối TMC Huyết khối nhánh (T) TMC

12/10/2014 97

Artère Hép

12/10/2014 98

Okuda sign (-)  benign portal thrombus / HCC

Norio Ueno, MD et al Characterization of Portal Vein Thrombus With the Use

of Contrast-Enhanced Sonography J Ultrasound Med 2006 25:1147-1152

Không có tín hiệu Doppler SA tương phản: không tăng âm

12/10/2014 99

SA tương phản thấy tăng âm (tăng âm có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất) 

Okuda sign (+): malignant portal thrombus

XÂM LẤN TĨNH MẠCH CỬA (PORTAL VEIN INVASION)

- Định nghĩa: Hình thành tổ chức mô u trong lòng TM cửa Ta còn gọi là huyết khối ác tính TM cửa (malignant portal thrombus)

- Nhận biết: Tăng khẩu kính TM cửa chỗ bị xâm lấn, hồi âm như cấu trúc mô, Doppler có phổ động mạch ở mạch máu tân sinh, SA tương

phản tăng âm (dấu hiệu Okuda (+))

- Nguyên nhân: Thường gặp nhất trong HCC, sau đó là

cholangiocarcinoma, di căn gan Do vậy, nó cũng không phải là hình

ảnh đặc hiệu thấy trong HCC