DOPPLER MẠCH MÁU GAN ppt

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA PORTAL VEIN THROMBUS- Định nghĩa: Tắc một phần hoặc hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh của TMC do huyết khối, còn gọi là huyết khối lành tính TMC benign portal thro

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

DOPPLER MẠCH MÁU GAN

BS NGUYỄN QUANG TRỌNG

(Last update 20/10/2010)

– Tắc nghẽn trong gan (xơ gan).

• Điều trị chứng tăng áp lực TM cửa.

– Tắc nghẽn trước gan (tắc tĩnh mạch cửa)

– Tắc nghẽn sau gan (hội chứng Budd-Chiari).

• Doppler trong khảo sát bướu gan.

• Kết luận.

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ

• Gan nhận máu từ 2 nguồn

10/29/2010 4

• Bình thường dòng chảy TMC tăng sau khi ăn và khi bệnh nhân hít vào, giảm khi thở ra và khi ở tư thế đứng.

• Dòng chảy TMC bình

thường hướng về gan (hepatopedal or hepatopetal flow), với vận tốc trung bình

10-25cm/s và thay đổi theo

hô hấp (phổ gợn sóng), có thể đạt đến 35cm/s sau khi ăn.

TUẦN HOÀN BÌNH THƯỜNG CỦA HỆ TMC

Ronald H Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology,

Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics 2002;22:123-140.)

• Áp lực TMC bình thường từ 5-10mmHg.

• Ta gọi tăng áp lực TMC khi độ chênh áp lực TMC và TMCD > 5mmHg hoặc áp lực TM lách > 15mmHg.

• Bình thường chỉ số kháng (RI) của ĐM gan tăng ≥

20% sau ăn như một sự đáp ứng cho việc dòng chảy tăng lên ở TMC Khi có tăng áp TMC, RI của ĐM

gan tăng ít hơn 20%.

• Các dấu hiệu thứ phát bao gồm: Lách to, TDMB và tuần hoàn bàng hệ cửa-chủ.

- B2 (sau xoang – postsinusoidal):

xơ gan (chiếm 90% trường hợp)

3 Tắc nghẽn sau gan (posthepatic obstruction): hội chứng Budd-

Chiari, viêm màng ngoài tim co thắt

• Các mặt cắt được sử dụng là mặt cắt ngang bụng, mặt cắt dưới bờ sườn và mặt cắt kẽ sườn Ở mặt cắt kẽ sườn ta thường cho BN nằm nghiêng (T).

10/29/2010 8

• Khẩu kính TM gan được đo

ở vị trí cách hợp dòng với TMCD 2 cm Bình thường trị số này < 1cm.

• Để giảm tối đa ảnh hưởng

của TMCD, cửa sổ Doppler

cần đặt ở vị trí cách hợp dòng tối thiểu là 3 cm.

Jonathan B Kruskal, MD, PhD et al Optimizing Doppler and Color Flow US: Application to Hepatic

Sonography RadioGraphics 2004;24:657-675

TM cửa được đo ở vị trí có khẩu

kính lớn nhất ngay sau chỗ hợp

dòng của TMMTTT và TM lách

(các mũi tên) Bình thường khẩu

• Trong phạm vi bài này, chúng ta sẽ nghiên cứu những thay đổi diễn ra ở:

– Các tĩnh mạch gan.

– Tĩnh mạch cửa.

– Tuần hoàn bàng hệ đưa máu từ hệ TM cửa về TM

hệ thống.

THAY ĐỔI Ở CÁC TĨNH MẠCH GAN

- TM gan có thành mỏng, mềm mại sẽ bị ảnh hưởng khi có sự thay đổi ở cấu trúc nhu mô gan.

- Khi xơ gan tiến triển, lòng TM gan sẽ bị hẹp lại, phổ Doppler thay đổi: Phổ 3 pha bình thường của TM gan sẽ bị thay bằng

phổ hai pha và cuối cùng là phổ một pha.

10/29/2010 12

Lòng TM gan bị hẹp lại, tăng vận tốc

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3 rd Edition 2005

Phổ 3 pha bình thường của TM gan

10/29/2010 14

Phổ 3 pha bình thường của TM gan

Xơ gan: Phổ 2 pha của TM gan Xơ gan: Phổ 1 pha của TM gan

THAY ĐỔI Ở TĨNH MẠCH CỬA

- Khởi đầu TMC tăng kích thước ≥ 13mm

* Khi tuần hoàn bàng hệ phát triển, khẩu kính TMC giảm trở lại.

10/29/2010 16

Khẩu kính TMC=15mm Æ Tăng áp

TMC

Phổ TMC bình thường hướng về

gan, gợn sóng theo nhịp thở

10/29/2010 18

Xơ gan: mất phổ gợn sóng theo nhịp thở

M Barakat, MD Non-pulsatile hepatic and portal vein waveforms in patients with liver cirrhosis: concordant and discordant relationships British Journal of Radiology

(2004) 77, 547-550

TM gan (LV): phổ một phaTMC (VP): vẫn còn phổ gợn sóng

10/29/2010 20

Phổ hai pha trong tăng áp lực TMC

Ronald H Wachsberg, MD et al Hepatofugal Flow in the Portal Venous System:

Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls Radiographics 2002;22:123-140

Phổ hai pha (to and fro flow) trong tăng áp lực TMC

10/29/2010 22

Hepatofugal flow

10/29/2010 24

Phổ thuận dòng (hepatopetal flow) ở ĐM gan (*) và

đảo dòng (hepatofugal flow) ở TMC (*)

Ronald H Wachsberg, MD et al Hepatofugal Flow in the Portal Venous System:

Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls Radiographics 2002;22:123-140

Phổ thuận dòng (hepatopedal flow)

ở nhánh (T) TMC

Ronald H Wachsberg, MD et al Hepatofugal Flow in the Portal Venous System:

Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls Radiographics 2002;22:123-140

10/29/2010 28

BỐN KIỂU THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG Ở VÙNG HỢP LƯU TĨNH MẠCH CỬA

Doppler TM cửa:

dòng chảy xa gan (hepatofugal flow)

Doppler TMMTTT: dòng chảy xa gan (hepatofugal flow)

Doppler TM lách: dòng

4 Bàng hệ tụy-tá tràng/sau phúc mạc

TMMTTT

TMMTTD

2 Bàng hệ TM (cạnh) rốn

5 Bàng hệ giữa/dưới trực tràng

trên-TUẦN HOÀN BÀNG HỆ ĐƯA MÁU TỪ TĨNH MẠCH CỬA

VỀ TĨNH MẠCH HỆ THỐNG

1 Bàng hệ TM dạ dày-thực quản: TM vành vị dãn > 4mm,

có thể vỡ TM thực quản dãn gây xuất huyết nặng.

2 Bàng hệ TM rốn: Tái thông thương TM rốn.

Ronald H Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology,

Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics 2002;22:123-140.)(Modified)

Đảo dòng và dãn lớn TM

vành vị (TM dạ dày T)

10/29/2010 36

10/29/2010 38

10/29/2010 40

60 cm/s

15 cm/s 50%

50%

Ductus venosus

Elmar M Merkle et al Remnants of Fetal Circulation: Appearance on MDCT in Adults

AJR 2005; 185:541-549

Sau khi sinh, TM rốn (umbilical vein) trở thành dây

chằng tròn (ligamentum teres) nối từ nhánh (T)

10/29/2010 42

Sau khi sinh, ống TM (ductus venosus) trở thành dây chằng TM

(ligamentum venosum) chạy ở ranh giới phân thuỳ I và II.

Patrick W Tank et al Atlas of Anatomy 1 st Edition 2009 Lippincott Williams & Wilkins

10/29/2010 44

Phân thuỳ gan theo Couinaud: nhìn từ mặt dưới

R Lencioni et al Focal Liver Lesions: Detection, Characterization, Ablation 2005

10/29/2010 46

1 2

3 4

5 6 7

8

Dây chằng tĩnh mạch

Dây chằng tĩnh mạchDây chằng liềm

10/29/2010 48

Dây chằng liềm

10/29/2010 50

Sau khi sinh, TM rốn trở thành dây

chằng tròn nối từ nhánh (T) TMC đến

rốn, chạy ở ranh giới phân thùy III và

IV, phía dưới thành bụng trước

Khi tăng áp TMC, tuần hoàn TM rốn

có thể được tái lập và có hướng chảy ngược với thời kỳ bào thai

Ronald H Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology,

Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics 2002;22:123-140.)(Modified)

Tái thông thương TM rốn

10/29/2010 52

10/29/2010 54

10/29/2010 56

10/29/2010 58

Khi tăng áp TMC, giữa TM lách và TM thận (T) hình thành tuần hoàn bàng hệ.Bình thường máu từ TM lách hợp lưu

với TMMTTT để đổ về TMC

10/29/2010 60

Đảo dòng ở TM lách

Ronald H Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System:

Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics 2002;22:123-140.)

Dãn TM vùng rốn lách

10/29/2010 62

Dãn TM vùng rốn lách

Phổ đảo dòng ở TMC

10/29/2010 64

Heoung Keun Kang, MD.Three-dimensional Multi–Detector Row CT Portal Venography in

the Evaluation of Portosystemic Collateral Vessels in Liver Cirrhosis.(Radiographics.

2002;22:1053-1061.)

10/29/2010 66

- TMMTTD khởi nguồn từ TM trực tràng trên và nhận máu từ ĐT sigma, ĐT xuống, nửa (T) ĐT ngang

- 1/3 trường hợp, chúng cắm vào TM lách, 1/3 trường hợp cắm vào TMMTTT

và 1/3 trường hợp cắm vào chỗ hợp lưu TMMTTT-TM lách.

10/29/2010 68

* Lưu ý rằng, ta thường thấy TM

thận (T) nằm sau và song song

với TMMTTD

Xơ gan, tăng áp TMC (đảo

ngược dòng chảy ở TMMMTD).

10/29/2010 70

Left hydrosalpinx ?

Nữ, 38 tuổi, tăng áp TMC với bàng hệ cửa-chủ giữa TMMTTD và TM trực tràng gây dãn TM quanh trực tràng.

10/29/2010 72

TÓM TẮT CHẨN ĐOÁN TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

1 Khởi đầu, TMC tăng khẩu kính ≥ 13mm.

- Phổ mất hình gợn sóng theo nhịp thở.

- Phổ hai pha (hướng về gan thì hít vào, đi xa gan thì thở ra).

- Phổ đảo ngược (đi xa gan).

2 Khi tuần hoàn bàng hệ hình thành, khẩu kính TMC có thể giảm trở lại:

10/29/2010 74

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG TĂNG ÁP TMC

(TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT)

• Để giảm áp lực trong hệ cửa, người ta tìm

cách tạo thông nối tuần hoàn cửa-chủ

• Ngày nay, phương pháp phổ biến nhất là

đặt shunt thông nối giữa TM gan và TM

cửa, phương pháp này được gọi là

TIPS=transjugular intrahepatic

portosystemic shunt): từ TM cảnh ta đi

xuống TMCD rồi vào nhánh TM gan

giữa hoặc TM gan phải, nhờ X quang

hoặc Siêu âm hướng dẫn người ta đặt một

thông nối giữa TM gan và TM cửa Kích

thước của shunt # 10mm

• Đôi khi người ta kết hợp làm thuyên tắc

bàng hệ giữa lách-thận trái

10/29/2010 76

TIPS: TMC có dòng chảy hướng về gan (hepatopedal flow), các nhánh TM

cửa trong gan có dòng chảy hướng về shunt, dòng chảy trong shunt từ hệ cửa

qua TM hệ thống

Ronald H Wachsberg, MD et al Hepatofugal Flow in the Portal Venous System:

Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls Radiographics 2002;22:123-140

TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT - TIPS

1 Shunt hoạt động tốt:

- TMC: dòng chảy hướng về gan (hepatopedal flow)

- Dòng chảy trong TMC có vận tốc ≥ 35 cm/s (thường > 40 cm/s)

- Các nhánh TM cửa trong gan có dòng chảy hướng về shunt

- Vận tốc dòng chảy trong shunt ở bất kỳ ví trí nào cũng phải ≥ 90 cm/s

- Vận tốc dòng chảy gần giống nhau trong shunt, không chênh lệch quá 50 cm/s giữa hai điểm khác nhau trong shunt

2 Chức năng shunt rối loạn:

- TMC: dòng chảy xa gan hoặc hai hướng (hepatofugal or bidirectional flow)

- Dòng chảy trong TMC có vận tốc < 35 cm/s

- Các nhánh TM cửa trong gan có dòng chảy không hướng về shunt

- Vận tốc dòng chảy trong shunt ở bất kỳ ví trí nào cũng < 90 cm/s

- Có sự chênh lệch vận tốc > 50 cm/s giữa hai điểm khác nhau trong shunt

- Tái lập dịch màng bụng, tái lập dãn TM (varices), tái lập trở lại thông thương tuần hoàn TM rốn

TIPS: dòng chảy hướng về tim, PSV=150cm/s.

TDMB nhiều Æ rối loạn chức năng TIPS?

Dòng chảy trong shunt có vận tốc 130cm/s

Hướng dòng chảy từ

TM cửa chính qua TIPS

Hướng dòng chảy xa gan ở nhánh (T) TM

Đầu shunt phía TM gan

Đầu shunt phía TMC

Đầu shunt phía TM gan

shuntDòng chảy ở TM

cửa T đi xa shunt

10/29/2010 84

Hình thành huyết khối trong lòng TIPS, dòng

10/29/2010 86

• Ngoài biến chứng thuyên tắc shunt, phương pháp này cũng còn một số các biến chứng khác liên quan đến thủ thuật cũng như liên quan đến các chất được hấp thu từ ống tiêu hoá, không qua “bộ lọc” của gan, gây nên một số triệu chứng tâm-thần kinh như lú lẫn, mất phương hướng, rối loạn giấc ngủ.

10/29/2010 88

BN đi tiểu ra máu sau thủ thuật, chụp chọn lọc ĐM thận phải cho

thấy shunt đã đâm qua túi mật và thận phải

Shunt dò vào đường mật

10/29/2010 90

Side-to-side portocaval shunt

10/29/2010 92

Partial portal systemic shunt

A J Sanyal et al Portal Hypertension 2005

Distal splenorenal shunt

10/29/2010 94

Splenectomy

A J Sanyal et al Portal Hypertension 2005

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA (PORTAL VEIN THROMBUS)

- Định nghĩa: Tắc một phần hoặc hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh của TMC do huyết khối, còn gọi là huyết khối lành tính TMC (benign

portal thrombus)

- Nhận biết: Lòng TM cửa có hồi âm như cấu trúc mô, Doppler không có tín hiệu màu, SA tương phản không tăng âm (dấu hiệu Okuda (-)).

- Nguyên nhân: Gặp trong tăng áp TM cửa, bệnh lý rối loạn đông máu,

bệnh nhiễm trùng (viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp…), và nhất là HCC

Do vậy, nó không phải là hình ảnh đặc hiệu thấy trong HCC.

10/29/2010 98

Huyết khối TMC không hoàn toàn

U rất lớn ở gan (P)

Huyết khối nhánh

(T) TMCHuyết khối TMC

10/29/2010 100

Không có tín hiệu Doppler SA tương phản: không tăng âm

Okuda sign (-) Æ benign portal thrombus / HCC

10/29/2010 102

XÂM LẤN TĨNH MẠCH CỬA (PORTAL VEIN INVASION)

- Định nghĩa: Hình thành tổ chức mô u trong lòng TM cửa Ta còn gọi là huyết khối ác tính TM cửa (malignant portal thrombus).

- Nhận biết: Tăng khẩu kính TM cửa chỗ bị xâm lấn, hồi âm như cấu trúc mô, Doppler có phổ động mạch ở mạch máu tân sinh, SA tương phản tăng âm (dấu hiệu Okuda (+)).

- Nguyên nhân: Thường gặp nhất trong HCC, sau đó là

cholangiocarcinoma, di căn gan Do vậy, nó cũng không phải là hình ảnh đặc hiệu thấy trong HCC.

SA tương phản thấy tăng âm (tăng âm có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất) Æ

Okuda sign (+): malignant portal thrombus

Doppler cho thấy có tín hiệu Doppler Æ U xâm lấn TM cửa.

10/29/2010 106

10/29/2010 108

Huyết khối TM cửa Doppler cho thấy có phổ động mạch Æ U xâm lấn

TM cửa

CT có chích thuốc cho

10/29/2010 110

Okuda sign (+) Æ malignant portal thrombus / HCCs

Norio Ueno, MD et al Characterization of Portal Vein Thrombus With the Use of

Contrast-Enhanced Sonography J Ultrasound Med 2006 25:1147-1152

Không có tín hiệu Doppler SA tương phản: tăng âm

Okuda sign (+) Æ malignant portal thrombus / HCC

10/29/2010 112

SA tương phản: tăng âm Doppler: bắt được phổ động mạch

Okuda sign (+) Æ malignant portal thrombus / HCCs

Norio Ueno, MD et al Characterization of Portal Vein Thrombus With the Use of

Contrast-Enhanced Sonography J Ultrasound Med 2006 25:1147-1152

Flash contrast image Æ Okuda sign (+) Æ malignant portal thrombus

10/29/2010 114

CHUYỂN DẠNG XOANG HANG TĨNH MẠCH CỬA (PORTAL CAVERNOUS TRANSFORMATION)

- Định nghĩa: Dãn nở mạng lưới tĩnh mạch nhỏ xung quanh đoạn TM cửa

bị tắc, hình thành tuần hoàn bàng hệ quanh TM cửa.

- Nhận biết: Hiện diện nhiều mạch máu nhỏ, ngoằn ngoèo quanh và

trong TM cửa bị tắc nghẽn, Doppler có phổ TM Các TM bàng hệ này

đôi khi gây chèn ép từ ngoài vào ống mật chủ.

- Lưu ý:

+ Phân biệt với ĐM gan dãn nở ở bệnh nhân xơ gan: chỉ có một

mạch máu dãn, Doppler phổ ĐM.

+ Phân biệt với xâm lấn TM cửa: Doppler phổ ĐM.

- Nguyên nhân: Thường gặp sau huyết khối TM cửa, rất hiếm gặp sau

xâm lấn TM cửa Chuyển dạng xoang hang TM cửa cần phải có thời gian tối thiểu là 1 năm để hình thành.

Huyết khối TMC

Ba năm sau: chuyển dạng

10/29/2010 116

Đường cắt vai phải-rốn: TM cửa

thay thế bởi cấu trúc dạng nang có

vách ngăn Æ ?

Chuyển dạng xoang hang TMC

C M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3 rd Edition 2005.

10/29/2010 118

10/29/2010 120

BN nữ, 50 tuổi, xơ gan.

- 5/04: xơ gan-lách to-báng bụng

ERCP: hình ảnh rắn bò do tuần hoàn bàng

hệ quanh TMC chèn ép vào OMC

Đường cắt vai phải-rốn: khối u ?

Power Doppler:

có tín hiệu màu

Æ Xâm lấn TM cửa hoặc Chuyển dạng xoang hang

TM cửa

Doppler: phổ TM

Æ Chuyển dạng xoang hang TMC

Khối u phân thùy II-III, huyết khối TM cửa chính, chuyển dạng xoang hang

TM cửa với phổ TM cạnh TM cửa bị huyết khối

10/29/2010 124

Khối u

Huyết khối TMCChuyển dạng xoang

hang TMC

Huyết khối TM cửa Xấm lấn TM cửa

Chuyển dạng xoang

hang TMC

- Tắc TM cửa có thể do huyết khối lành tính hoặc ác tính và

thường thấy nhất trong bệnh cảnh HCC.

- Chuyển dạng xoang hang TM cửa cần phải có thời gian tối

thiểu là 1 năm để hình thành.

• Hội chứng được mô tả lần đầu vào năm 1845 bởi

George Budd và sau đó bởi Hans Chiari (1899).

• Nguyên nhân bao gồm: rối loạn yếu tố đông máu,

HCC xâm lấn, renal cell carcinoma xâm lấn,

carcinoma vỏ thượng thận…

Nitin Chaubal, MD et al Image Presentation Sonography in Budd-Chiari Syndrome

J Ultrasound Med 2006 25:373-379

• Phụ nữ dùng thuốc ngừa thai dễ mắc hội chứng này.

• Đau bụng và gan to có ở hầu hết các bệnh nhân, đôi khi thấy vàng da, lách to.

• Doppler gan với độ nhạy và độ chuyên biệt ≥ 85% là phương tiện khảo sát được lựa chọn đầu tiên.

• Điều trị triệu chứng giống như trong tắc nghẽn trong gan (xơ gan): TIPS.

10/29/2010 130

HỘI CHỨNG BUDD-CHIARI

1 Cấp tính:

- Gan to, nhất là phân thùy I.

- TM phân thùy I dãn (≥ 3mm) trong 50% trường hợp

- TM gan teo hẹp hoặc huyết khối biểu hiện bằng hình ảnh hồi âm dày trong lòng TM gan

2 Mạn tính: tuần hoàn bàng hệ trong gan (intrahepatic collaterals) hình thành

- Tuần hoàn bàng hệ trong gan là dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán hội chứng Budd-Chiari, ngoại trừ tái lập tuần hoàn TM rốn cũng thấy trong tăng áp TM cửa

3 Doppler:

- Không có phổ hoặc phổ đảo dòng ở TM gan.

- Có thể thấy phổ vận tốc cao tại vị trí TM gan bị hẹp.

- Bình thường phổ ở TM gan và TMCD thay đổi theo chu kỳ tim và theo nhịp thở (phasic) Trong hội chứng này, phổ có thể liên tục(continuous) (phổ giả

TM cửa-pseudoportal Doppler signal) do TMCD bị chèn ép hoặc tắc không hoàn toàn

4 Các dấu hiệu phụ: lách to, tràn dịch màng bụng. RETURN