Hình ảnh CT Xơ gan và Các bệnh lý mạch máu gan

TẠI GAN-Gan lớn giai đọan sớm, teo ở giai đọan sau, hoặc không thay đổi -Lớn thùy đuôi, thùy bên gan trái, teo gan phải 7,8 -Nhu mô gan không đồng nhất 7,9 -Bề mặt gan không đều, dạng nố

Hình ảnh CT

XƠ GAN &

CÁC BỆNH LÝ MẠCH MÁU GAN

Bs Phạm Ngọc Hoa

Bs Lê Văn Phước

Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Chợ rẫy

-X quang qui ước -Siêu âm

-CT (computed tomography)

-MRI -Chụp mạch máu -Nội soi

-Y học hạt nhân

KHẢO SÁT HÌNH ẢNH HỌC GAN

XÔ GAN (Cirrhosis)

Hình ảnh đại thể xơ gan

Phân loại hình thái (GPB)

-Xơ gan nốt nhỏ (micronodular/ Laennec’s)

-Xơ gan nốt lớn (macronodular)

-Hỗn hợp (mixed)

Lưu ý:

+Xơ gan nốt nhỏ thường gặp xơ gan do rượu

+Xơ gan nốt lớn và hỗn hợp thường gặp xơ gan do bệnh lý viêm nhiễm

XƠ GAN

Nguyên nhân

-Rượu , thuốc, độc chất -Nhiễm trùng: viêm gan B,C,D -Tắt nghẽn đường mật, tĩnh mạch -Dinh dưởng

-Bẩm sinh (bệnh Wilson, lắng đọng sắt, thiếu Alpha-1 antitrypsin

-Khác -Vô căn

XƠ GAN

Hậu quả

-Tăng áp cữa

-Suy chức năng gan

XƠ GAN

Chẩn đoánKết hợp

-tiền sử -dấu hiệu lâm sàng -xét nghiệm cận lâm sàng, hình ảnh học

-hình ảnh mô học (+++)

XƠ GAN

Dãn tĩnh mach rốn (caput

medusae) trong tăng áp cữa/

xơ gan rượu

Đánh giá

-Kích thước gan

-Hệ mạch máu gan

-Các thay đổi của xơ gan

-Phát hiện HCC (++)[10% xơ gan tiến triển 9] -Theo dõi, đánh giá đáp ứng điều trị

TẠI GAN

-Gan lớn giai đọan sớm, teo ở giai đọan sau, hoặc không thay đổi

-Lớn thùy đuôi, thùy bên gan trái, teo gan phải 7,8

-Nhu mô gan không đồng nhất 7,9

-Bề mặt gan không đều, dạng nốt trong xơ gan nốt lớn

-Nốt tân sinh (regenerating nodules)[thường cùng

đậm độ nhu mô gan trước và sau tiêm cản quang 7,8 ]

-Thâm nhiễm mỡ

NGÒAI GAN

-Tăng áp tĩnh mạch cữa -Lách lớn

-Báng bụng (ascites)

Xơ gan với bề mặt gan dạng nốt trên Laparoscopy và trên CT

Tỉ số thùy đuôi so với gan phải

Đánh giá:

-Bình thường 0.37+/-0.16 Xơ gan:0.88+/-0.20 7

(>0.65 xơ gan 96%, >0.73 xơ gan 99 % 8,9 )

Tỉ số thùy đuôi so với gan phải

Tỉ số thùy đuôi so với gan phải

a b

Tỉ số thùy đuôi so với gan phải: chẩn đóan

phân biệt trong BuddChiari

Cách tính: Tích 3 chiều thuỳ đuôi chia cho đường kínhngang của gan (P).

Đánh giá:

-Xơ gan: > 5.4 cm2

Lưu ý

-Độ nhạy và chuyên biệt 95%

Tỉ số thể tích thùy đuôi so với gan phải

Dấu hiệu tại gan

-Thay đổi kích thước gan: lớn (giai đọan sớm), bìnhthường, teo (giai đọan sau)

-Thay đổi hình dáng: lớn thùy đuôi, phân thùy bêngan (T), teo gan (P)

-Các rãnh gan rộng

-Bề mặt gan không đều

-Đậm độ:

-Không đồng nhất/ hoặc Bình thường

-Giảm tăng quang sau tiêm cản quang Tăng quangchậm, thải trừ chậm8

-Nốt tân sinh (regenerating nodules) : đồng đậm độnhu mô gan8,9

-Thâm nhiễm mỡ

Dấu hiệu ngòai gan

-Tăng áp cữa, lách lớn, ascites

Xơ gan dạng nốt nhỏ với lớn gan (T), teo gan (P), bề mặt dạnh nốt, lách lớn

Xơ gan dạng nốt lớn với lớn gan (T), teo gan (P), bề mặt dạng nốt, lách lớn, túi mật

vị trí bất thường.

Lưu ý:

Di căn gan từ vú+ hóa liệu pháp cho hình ảnh tương tự xơ gan

Xơ gan với tăng quang không đồng nhất (CTAP), dãn tĩnh mạch rốn, lách

Tràn dịch ổ bụng trong xơ gan

Lưu ý: Các nốt tân sinh đậm độ cao trên PL, đồng đậm độ ở thì động mạch, đậm độ thấp ở thì muộn

(cữa)/ Gan nhiễm mỡ

Moâ xô khu truù trong xô gan

-Thường ở các phân thuỳ trước-giữa

- Hình chêm , toả ra từ rốn gan

- Có co kéo

Phân biệt mô xơ khu trú hay u gan

Chụp mạch ở động mạch thân tạng (1) thì động mạch: động mạch trong gan đẩy, ép; lách lớn (2) thì tĩnh mạch: tắt tĩnh mạch cữa, dãn tĩnh mạch cạnh thực quản

- Nội khoa

-Ngoại khoa: Tạo shunt hệ chủ-cữa, ghép gan

-Khác: Thắt dãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi, chèn dãn tĩnh mạch thực quản bằng bóng (Balloon tamponade/ SBT), gây xơ-cứng (Sclerotherapy)

-X quang can thiệp: TIPS , thuyên tắc dãn tĩnh mạch thực quản bằng Catheter.

Điều trị

XƠ GAN

-Giảm áp lực tĩnh mạch cửa được thực hiện bằng cách

tạo ra kênh nối tĩnh mạch cữa và tĩnh mạch gan trong

gan qua đường tĩnh mạch cảnh

-Với kỹ thuật này, áp lực tĩnh mạch cữa giảm 34 mmHg

xuống còn 22 mmHg, hạn chế các chảy máu do dãn tĩnh

mạch

-Shunt tốt 90% trong 6 tháng, sau đó có thể nong hoặc

đặt lại shunt khi có biến chứng

Đặt shunt cữa-chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh

(Transjugular intrahepatic portal-systemic shunts (TIPS))

TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỮA

(Portal vein hypertension)

Nguyên nhân

-Trước gan: thrombosis, hoặc chèn ép tĩnh mạch cữa -Trong gan : trước xoang (xơ gan bẩm sinh, Wilson), tại xoang (viêm gan), sau xoang (xơ gan)

-Sau gan: h/c BuddChiari, viêm màng ngòai tim co thắt

Aùp lực tĩnh mạch cữa bình thường: 10 mmHg

Tăng áp TM cữa (Portal vein hypertension)

-Tuần hòan nối cữa-chủ (vành, DD-TQ, thận, trĩ, sau phúc mạc)

lách Tái lập tuần hòan rốn (>3mm)

-Đường kính tĩnh mạch cữa >13 mm (Độ nhạy 80%, độ chuyên biệt 100%) 8

-Đường kính tĩnh mạch lách và mạc treo tràng trên >10 mm

-Lách lớn

-Báng bụng

Tăng áp TM cữa (Portal vein hypertension)

Dãn tĩnh mạch cữa và tuần hoàn nối trong chụp tĩnhmạch lách-cữa (splenoportography)

Tăng áp TM cữa (Portal vein hypertension)

Dãn tĩnh mạch rốn

Tăng áp TM cữa (Portal vein hypertension)

Tuần hoàn nối cữa-chủ sau phúc mạc

Tăng áp TM cữa (Portal vein hypertension)

Dãn tĩnh mạch thực quản

Dãn tĩnh mạch thực quản

trong tăng áp cữa

THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH CỮA

(Portal vein thrombosis)

Nguyên nhân

-Không rõ

-Do u: HCC, u tụy, dạ dày

-Do rối lọan động máu, dùng hormon nội tiết (oestrogen), mất nước nặng

-Viêm trong ổ bụng+ viêm tĩnh mạch

-Xơ gan tăng áp cữa

Thuyên tắc TM cữa (Portal vein thrombosis)

-Trên PL, ít khi xác định

-Thấy rõ trên chụp có cản quang:

Hình giảm đậm độ trung tâm, tăng quang ngọai biên ở trong lòng tĩnh mạch cữa khi tắt không hoàn toàn

Không thấy tăng quang tĩnh mạch cữaỈTắt hoàn toàn

-Khi thuyên tắc mãn tínhỈTuần hoàn nối

Thuyên tắc TM cữa (Portal vein thrombosis)

Thuyên tắc TM cữa (Portal vein thrombosis)

Phân biệt thuyên tắc do u hay do cục máu đông

HCC lan tỏa, thâm nhiễm, xâm

lấn tĩnh mạch cữa (có tăng quang vùng thuyên tắc)

[ tumor thrombus ]

Thuyên tắc tĩnh mạch cữa

đơn thuần [bland thrombus]

Thuyên tắc tĩnh mạch cữa ngoài gan do ung thư đầu tuỵ

HỘI CHỨNG BUDD-CHIARI

Phân lọai

1: Tĩnh mạch chủ dưới +/- thứ phát tĩnh mạch gan

2: Tĩnh mạch lớn gan +/- tĩnh mạch chủ dưới

3 Tĩnh mạch nhỏ trung tâm thùy (Veno-occlusive

disease/VOD/ Bras-1954)

Lâm sàng

1 Lớn gan, vàng da, báng bụng, suy chức năng gan

2 Tắt toàn bộ (thường chết) từng phần (tăng áp cữa)

H/c Budd-Chiari

Bệnh nguyên

-Không rõ (66%)

-Thuyên tắc do máu đông (thrombosis): Tình

trạng dễ đông máu (đa hồng cầu, có thai, dùng thuốc tránh thai )

- Do u : Ung thư gan, thận, thượng thận

-Bất thường nhĩ (P)/Tĩnh mạch chủ dưới: Webs, u

H/c Budd-Chiari

Thrombus trong tĩnh mạch ở h/c Budd Chiari

-Thấy cục máu đông (đậm độ thấp) trong lòng tĩnh mạch

-Tăng quang dạng khảm ‘mosaic pattern’

-Ở thì sớm, tăng quang không đồng nhất, tăng đậm độ thuỳ đuôi+ rốn gan thuỳ (T), sau đó đảo ngược lại, thì muộn tăng quang đồng nhất hơn 9,10

H/c Budd-Chiari - Hình ảnh CT

CE (tt):

-Giai đoạn mãn: tăng quang không đồng nhất của nhu mô gan bình thường hoặc vùng nhu mô

phì đại ở thì tĩnh mạch cữa; tăng quang chậm

hơn ở vùng nhu mô gan teo

-Giảm đậm độ thuỳ gan liên quan trong h/c Budd Chiari từng phần

-Khó xác định các tĩnh mạch gan

H/c Budd-Chiari - Hình ảnh CT

H/c Budd-Chiari

Tăng đậm độ nhu mô gan dạng đám rãi rác Thùy đuôi lớn

H/c Budd-Chiari

Tăng đậm độ nhu mô gan dạng đám rãi rác Thùy đuôi lớn

Tăng đậm độ nhu mô gan dạng đám rãi rác, tĩnh mạch chủ dưới không rõ trong BuddChiari Thùy đuôi lớn Nhồi máu gan (T)

H/c Budd-Chiari

Thì sớm nhu mô gan không đồng nhất, tĩnh mach gan không rõ Thì muộn saui 7 phút, có hình giảm đậm độ trong lòng các tĩnh mạch gan do thuyên tắc trong BuddChiari.

H/c Budd-Chiari

H/c Budd Chiari tắt tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch gan

KẾT LUẬN

(đánh giá tình trạng tại gan và ngoài gan, phát hiện HCC ), cũng như các

bệnh lý mạch máu gan Cần kết hợp lâm sàng- hình ảnh -các

phương tiện chẩn đoán khác

Tài liệu tham khảo

1 Wolfgang Dahnert, Radiology review manual, Williams & Wilkins 1996

•2 Joseph Lee, Stuart s Sagel, Computed body tomography with MRI

correlation, Williams & Wilkins 1996

•3 Seymour I Schwartz, Harold Ellis, Maingot’s Abdominal operation,

Prentice-Hall International Inc

4 Imaging and interventional radiology of the Hepatobiliary system /

ASDIR, 1997

5 Gregory L East Mood, Canan Avunduck, Manual of gastoenterology,

Lippincott Raven

6 JJ Misiewicz, Alatair Forbes Clinical gastroenterology,1996, Mosby

7 Otto H Wegener, Whole body computed tomography, Blackwell

Scientific Publicationss

8 Arnold C Freidman, Abraham H Dachman, Radiology of the liver,

billiary tract and pancreas, Mosby, 1994

Tài liệu tham khảo

9 Tadataka Yamada, Text book of gastroenterology, J.B LippinCott

Company, 1995

10 L.H Blunmgart, Surgery of the liver and biliary tract, Churchill

Livingstone, 1994