10 DOPPLER MACH MAU THAN

Giả phình ĐM thận ghép.Huyết khối TM thận ghép.Hoại tử ống thận cấp.Thải ghép cấp.. Giả phình ĐM thận ghép.Huyết khối TM thận ghép.Hoại tử ống thận cấp.Thải ghép cấp.. Giả phình ĐM thận

1 November 2014 1

DOPPLER MẠCH MÁU THẬN

BS NGUYỄN QUANG TRỌNG

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH ViỆN AN BÌNH – TP.HCM

Giả phình ĐM thận ghép.Huyết khối TM thận ghép.Hoại tử ống thận cấp.

Thải ghép cấp

Thải ghép mạn

Giả phình ĐM thận ghép.Huyết khối TM thận ghép.Hoại tử ống thận cấp.

Thải ghép cấp

Thải ghép mạn

thường chạy ngang vào rốn thận

với chiều dài khá ngắn từ

Nhìn từ phía sau

1 November 2014 5

- ĐM thận (P) sinh ra từ bờ

trước-bên hoặc trước-bên của ĐMC bụng,

thấp hơn vị trí xuất phát của ĐM

thận (T) từ 0,5-1cm và thấp hơn

vị trí xuất phát của ĐMMTTT từ

1-2cm ĐM thận (P) dài hơn (T)

khoảng 2cm và đi sau TMCD,

hướng đi chếch xuống dưới Vị trí

10-11h ở lát cắt ngang ĐMC

bụng. Nhìn từ phía trước

Nhìn từ phía sau

Olivier Hélénon et al Doppler de l'appareil urinaire EMC 2000.

- Các ĐM thận phụ (accessoires) xuất phát từ ĐMC bụng thấy ở 25% bệnh nhân

1 November 2014 7

ĐM thận chính

ĐM phân thùy trên ĐM phân thùy trước trên

ĐM phân thùy trước dưới

ĐM phân thùy dưới

Nhánh trước ĐM thận

Nhánh sau ĐM thận

ĐM gian thùy

ĐM vòng cung

Giả phình ĐM thận ghép.Huyết khối TM thận ghép.Hoại tử ống thận cấp.

Thải ghép cấp

Thải ghép mạn

1 November 2014 9

BỆNH SINH

Trong số bệnh nhân cao HA có 1-5% là do

hẹp ĐM thận Tuy nhiên chỉ 2/3 số bệnh nhân

có huyết áp trở về bình thường sau nong hẹp.

Có hai nguyên nhân chính gây hẹp ĐM thận:

Vữa xơ ĐM (atherosclerosis)

Loạn sản cơ-sợi (fibromuscular dysplasia)

Gilles Soulez, MD et al Imaging of Renovascular Hypertension: Respective Values of

Renal Scintigraphy, Renal Doppler US, and MR Angiography Radiographics.

2000;20:1355-1368.

VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH (ATHEROSCLEROSIS)

- > 90%

- > 40 tuổi, ưu thế Nam.

- Chỗ xuất phát hoặc 1/3 gần.

LOẠN SẢN CƠ-SỢI (FIBROMUSCULAR DYSPLASIA)

- < 10%

- < 40 tuổi, ưu thế Nữ.

- 1/3 giữa, hiếm khi 1/3 xa.

1 November 2014 11

Giả phình ĐM thận ghép.Huyết khối TM thận ghép.Hoại tử ống thận cấp.

Thải ghép cấp

Thải ghép mạn

1 November 2014 13

KỸ THUẬT THĂM KHÁM

Bệnh nhân cần phải nhịn đói 6 giờ và không uống

nước ngọt có gas trước khi làm siêu âm.

ĐM thận nằm sâu trong ổ bụng, việc khảo sát đôi khi rất khó khăn, nhất là đối với những bệnh nhân béo

phì.

Để khảo sát người ta có thể dùng đường trước hoặc đường bên, bệnh nhân nằm ngửa hoặc nghiêng (P), nghiêng (T).

KỸ THUẬT THĂM KHÁM

CÁC VỊ TRÍ CẦN KHẢO SÁT DOPPLER XUNG

1 ĐMC bụng (1cm dưới chỗ xuất phát của ĐMMTTT).

2 Đoạn gần ĐM thận hai bên.

3 Đoạn giữa ĐM thận hai bên.

4 Đoạn xa ĐM thận hai bên.

5 ĐM trong thận hai bên (1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới).

Khảo sát đoạn gần và đoạn giữa ĐM thận hai bên

- Cách khác để tìm chỗ xuất phát của ĐM thận hai bên, đó là từ TM lách, tịnh tiến đầu dò xuống dưới ta sẽ gặp TM thận (T) chạy vắt ngang phía trước ĐMC bụng

để đổ vào TMCD.

- ĐM thận nằm ở phía sau TM thận và thường cao hơn một chút.

1 November 2014 17

Khảo sát đoạn gần ĐM thận hai bên

Cách đặc biệt để khảo sát đoạn gần ĐM thận hai bên, đó là ta cho bệnh nhân nằm nghiêng trái, dùng lát cắt dọc bên, hướng đầu dò qua trái, định vị ĐMC và TMCD, di chuyển đầu dò ra sau TMCD ta sẽ thấy được ĐM thận (P)-trông như một nửa qua chuối bị lột vỏ; tiếp tục chỉnh đầu dò ta sẽ có hình ảnh

ĐM thận (T): hình ảnh vỏ chuối - banana peel view Đây

cũng là mặt cắt hữu ích để tìm các nhánh ĐM thận phụ

1 November 2014 19

và đoạn giữa ĐM thận (P).

A Mặt cắt vành (dùng thận làm cửa sổ): khảo sát đoạn xa ĐM thận (P).

1 November 2014 23

KỸ THUẬT THĂM KHÁM

ĐỘNG MẠCH THẬN PHẢI

KỸ THUẬT THĂM KHÁM

ĐỘNG MẠCH THẬN PHẢI

Khảo sát đoạn xa ĐM thận phải

- Đặt đầu dò bên hông, dùng nhu mô thận làm cửa sổ để khảo sát đoạn

xa của ĐM thận (P).

- Chỉnh hướng đầu dò sao cho chùm tia tạo một góc < 10 0 với hướng đi của ĐM thận (P).

1 November 2014 25

KỸ THUẬT THĂM KHÁM

ĐỘNG MẠCH THẬN PHẢI

Khảo sát ĐM trong thận

1 November 2014 27

KỸ THUẬT THĂM KHÁM

2 ĐM thận (P), 3 ĐM thận (T), 4 TMCD, 5 TM thận (P), 6 TM thận (T), 7 Segmental artery, 8 ĐM gian thùy, 9 ĐM vòng cung 11 Gan.

Khảo sát ĐM thận (T)

C: Mặt cắt bên (dùng gan làm cửa sổ): khảo sát đoạn gần ĐM thận (T) B: Mặt cắt ngang trước: khảo sát đoạn giữa ĐM thận (T).

A Mặt cắt vành (dùng thận làm cửa sổ): khảo sát đoạn xa ĐM thận (T).

Khảo sát đoạn xa ĐM thận trái

- Tương tự bên (P), ta đặt đầu dò bên hông, dùng nhu mô thận làm cửa

sổ để khảo sát đoạn xa của ĐM thận (T).

- Chỉnh hướng đầu dò sao cho chùm tia tạo một góc < 10 0 với hướng đi

của ĐM thận (T).

KỸ THUẬT THĂM KHÁM

ĐỘNG MẠCH THẬN TRÁI

Giả phình ĐM thận ghép.Huyết khối TM thận ghép.Hoại tử ống thận cấp.

Thải ghép cấp

Thải ghép mạn

1 November 2014 33

PHÂN TÍCH PHỔ DOPPLER

Gilles Soulez, MD et al

Imaging of Renovascular Hypertension: Respective Values of Renal Scintigraphy, Renal Doppler US,

and MR Angiography Radiographics 2000;20:1355-1368.

- Thời gian gia tốc (acceleration time - AT)

được xem là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán hẹp

ĐM thận

- Bình thường AT ≤ 0,07s

AT

PHÂN TÍCH PHỔ DOPPLER

Gilles Soulez, MD et al

Imaging of Renovascular Hypertension: Respective Values of Renal Scintigraphy, Renal Doppler US,

Radiographics.

- Type A và B: Phổ Doppler động mạch gian thùy

(interlobar) bình thường với đường gia tốc tâm thu thẳng đứng và đỉnh tâm thu xuất hiện sớm Lưu ý rằng phổ số

VI là phổ bình thường, hay gặp ở người trẻ tuổi

- Type C: Các phổ bất thường với đường gia tốc tâm thu bị uốn cong hoặc lên chậm

1 November 2014 35

Phổ Doppler động mạch gian thùy (interlobar artery) và cách đo AT

Jian-chu Li et al Evaluation of the Tardus-Parvus Pattern in Patients With Atherosclerotic and Nonatherosclerotic Renal Artery Stenosis J Ultrasound Med 2007 26:419-426

Phổ Doppler động mạch gian thùy (interlobar artery):

tardus-parvus với AT kéo dài

Jian-chu Li et al Evaluation of the Tardus-Parvus Pattern in Patients With Atherosclerotic and Nonatherosclerotic Renal Artery Stenosis J Ultrasound Med 2007 26:419-426

Phổ ĐM gian thùy thận (P) bình thường

ngay sau nong mạch.

Giả phình ĐM thận ghép.Huyết khối TM thận ghép.Hoại tử ống thận cấp.

Thải ghép cấp

Thải ghép mạn

1 November 2014 39

CÁC TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG CỦA ĐỘNG MẠCH THẬN

- Renal artery (ĐM thận): PSV (peak systolic velocity) ≤ 150cm/s

- Interlobar artery (ĐM gian thùy): PSV ≥ 25cm/s, AT (acceleration time) ≤ 0,07s.

- RIR (renal-interlobar ratio) (tỷ lệ PSV của ĐM thận/ĐM gian thùy) ≤ 5

- RAR (renal-aortic ratio) (tỷ lệ PSV của ĐM thận/ĐMC) ≤ 2.

- Chỉ số kháng (RI) ≤ 0,7 và hai bên không chênh lệch quá 0,1 (ΔRI).

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

- RAR > 2, RIR > 5, ΔRI > 0,1.

Dòng cuộn xoáy Bình thường

Tắc mạn tính Không tín hiệu Không tín hiệu Phổ “mạch chậm”

(tardus-parvus)

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN

1 November 2014 41

LƯU Ý

ra (tỷ lệ thành công từ 50-90%).

- Các thông số của ĐM thận cần kết hợp với nhau để cho ra chẩn đoán, vì mỗi

thông số chỉ có giá trị tương đối (ví dụ PSV trong giới hạn bình thường nhưng các thông số khác như AT, RIR, RAR, ATR bất thường giúp ta chẩn đoán hẹp ĐM

thận).

- Việc tìm thấy dấu hiệu trực tiếp tại chỗ hẹp giúp ta có 1 chẩn đoán chắc chắn.

- Nếu không, ta phải dựa vào dấu hiệu giáp tiếp: việc tìm thấy phổ tardus-parvus

trong thận giúp ta có được chẩn đoán hẹp ĐM thận.

- Nếu phổ tardus-parvus tìm thấy ở 2/3 trên hoặc 2/3 dưới của thận thì chẩn đoán

cần nghĩ đến là hẹp ĐM thận chính, có nhánh ĐM thận phụ tưới máu ở cực thận

có phổ Doppler bình thường.

- Nếu phổ tardus-parvus chỉ tìm thấy ở 1/3 trên hoặc 1/3 dưới, thì chẩn đoán cần

nghĩ đến là hẹp nhánh phụ của ĐM thận tưới máu cực thận mà ta vừa khảo sát

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Hẹp > 75% với tăng PSV > 150cm/s, AT > 0,07s ở đoạn gần

ĐM thận (P) và phổ tardus-parvus trong nhu mô thận (P).

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition.2005

Giả phình ĐM thận ghép.Huyết khối TM thận ghép.Hoại tử ống thận cấp.

Thải ghép cấp

Thải ghép mạn

1 November 2014 45

HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN

BN nữ, 82 tuổi, vữa xơ ĐM gây hẹp ĐM thận (T), Doppler ĐM gian

thùy cho AT=0,19s.

Jian-chu Li et al Evaluation of the Tardus-Parvus Pattern in Patients With Atherosclerotic and Nonatherosclerotic Renal Artery Stenosis J Ultrasound Med 2007 26:419-426

O Helenon, F el Rody, JM Correas, P Melki, D Chauveau, Y Chretien, and JF Moreau

Color Doppler US of renovascular disease in native kidneys

Hẹp ĐM thận (T): PSV:180cm/s

HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN

1 November 2014 47

HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN

Ph.Melki et al Echo-Doppler Vasculaire et Visceral 2001

Doppler ĐM gian thùy thận bình

HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN

ĐM thận (T), PSV=328cm/s.

Hideki Ota, MD et al Quantitative Vascular Measurements in Arterial

1 November 2014 51

HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN

Jian-Chu Li, MD et al Evaluation of Renal Artery Stenosis With Velocity Parameters of Doppler

Sonography J Ultrasound Med 2006 25:735-742

1 November 2014 53

Jian-Chu Li, MD et al Evaluation of Renal Artery Stenosis With Velocity Parameters of Doppler

Sonography J Ultrasound Med 2006 25:735-742

BN nữ, 58 tuổi, ĐM thận (P),

1/3 giữa: PSV=438cm/s,

RAR=5,1 (438/86)

ĐM gian thùy thận (P): Phổ tardus-parvus, PSV=14cm/s, RIR=31,3 (438/14), AT=0,18s Hẹp nặng ĐM thận (P) Angiography: Hẹp nặng

ĐM thận (P), đoạn giữa

BN nam, 55 tuổi, hẹp nặng đoạn giữa

ĐM thận (T), Doppler ĐM phân thùy

(segmental) ở hạ lưu chỗ hẹp

(downstream): Phổ cuộn xoáy

(turbulent) và hỗn loạn (chaotic) với

bờ răng cưa (sting outline), nhưng AT

bình thường (AT=0,04s)

Doppler ĐM gian thùy (interlobar) ở

hạ lưu chỗ hẹp (downstream): cho dòng chảy lớp (smooth outline) với

AT = 0,13s)

1 November 2014 55

BN có thận (T) đơn độc, cao HA tái phát 3 tháng

sau khi đặt stent: Doppler tại vị trí đặt stent cho

PSV=300cm/s với dòng turbulent và hỗn loạn.

Phổ tardus-parvus ở ĐM

gian thùy

ĐM thận (P): PSV>500cm/s ĐM thận (T): PSV=417cm/s

ĐMC: PSV=138cm/s Bên P: RAR>3,5 Bên (T): RAR>3 Hẹp nặng ĐM thận 2 bên

1/3 gần ĐM thận (T): PSV > 4m/s

Phổ tardus-parvus ở ĐM gian thùy thận (T)

Hẹp nặng đoạn gần ĐM

thận (T)

1 November 2014 59

Phổ bình thường ở ĐM gian thùy thận (P),

cực trên.

Phổ bất thường với AT kéo dài ở ĐM gian

thùy thận (P), cực dưới Hẹp ĐM phân thùy

(segmental) hoặc nhánh phụ ĐM thận (P)

Chụp chọn lọc ĐM thận (P): bình thường

Chụp chọn lọc nhánh phụ ĐM thận (P):

hẹp nặng

Phổ bình thường ở ĐM gian thùy thận (T),

cực trên.

Phổ tardus-parvus ở ĐM gian thùy thận (T),

cực dưới Hẹp ĐM phân thùy (segmental)

hoặc nhánh phụ ĐM thận (P)

Phổ turbulent ngay sau vị trí

hẹp Hẹp nhánh phụ ĐM thận (T)

1 November 2014 61

Doppler ĐM gian thùy thận (T), cực giữa:

AT=0,03s

DOPPLER ĐỘNG MẠCH THẬN VỚI CAPTOPRIL

vẫn bình thường, do vậy người ta cho BN dùng Captopril để bộc lộ phổ bất thường.

- Captopril là chất ức chế men chuyển, tác động vào quá trình

- Khi huyết áp hạ, hình ảnh giảm tưới máu trong thận (AT kéo dài)

sẽ biểu hiện rõ hơn.

- Doppler được thực hiện 1 giờ sau khi cho BN uống 25ml Captopril

hoặc sau 15 phút chích tĩnh mạch 0,04mg/kg enalapril maleate.

Giả phình ĐM thận ghép.Huyết khối TM thận ghép.Hoại tử ống thận cấp.

Thải ghép cấp

Thải ghép mạn

Hoàng hôn Paris

Giả phình ĐM thận ghép.Huyết khối TM thận ghép.Hoại tử ống thận cấp.

Thải ghép cấp

Thải ghép mạn

LOẠN SẢN CƠ SỢI (FIBROMUSCULAR DYSPLASIA)

Loạn sản cơ-sợi là quá trình phì đại không viêm

nhiễm của mô cơ và sợi của thành mạch, cho ra hình ảnh kinh điển trên angiography: dấu hiệu chuỗi hạt (string-of-beads sign).

Dấu hiệu này hình thành do các dải mô dày và gây hẹp lòng mạch.

Tổn thương thường gặp ở đoạn giữa ĐM thận.

Ưu thế Nữ, < 40 tuổi.

1 November 2014 69

O Helenon, F el Rody, JM Correas, P Melki, D Chauveau, Y Chretien, and JF Moreau

Color Doppler US of renovascular disease in native kidneys

RadioGraphics 1995; 15: 833

LOẠN SẢN CƠ-SỢI đoạn giữa ĐM thận (P) String-of-beads sign

1 November 2014 LOẠN SẢN CƠ-SỢI đoạn giữa ĐM thận (P) 71

ĐM thận (P), 1/3 giữa có vách không song song

Doppler ĐM thận (P), 1/3 giữa cho phổ aliasing với

PSV>250cm/s

Doppler ĐM thận (T) cho màu và PSV bình thường

Doppler ĐM trong thận hai

bên bình thường

Giả phình ĐM thận ghép.Huyết khối TM thận ghép.Hoại tử ống thận cấp.

Thải ghép cấp

Thải ghép mạn

1 November 2014 73

VIÊM ĐỘNG MẠCH TAKAYASU

(TAKAYASU ARTERITIS)

Viêm ĐM Takayasu = Bệnh vô mạch (Pulseless

disease) = Hội chứng viêm ĐMC (Aortitis

syndrome).

Bệnh sinh không rõ, là tình trạng viêm xơ hóa lớp áo giữa của ĐM, gây dày đồng tâm, làm hẹp lòng mạch Hình ảnh điển hình là dấu hiệu mì ống (macaroni

VIÊM ĐỘNG MẠCH TAKAYASU

(TAKAYASU ARTERITIS)

BN nữ, 27 tuổi, viêm ĐM Takayasu gây hẹp ĐM thận (P), Doppler

ĐM gian thùy cho phổ tardus-parvus với AT=0,26s.

Jian-chu Li et al Evaluation of the Tardus-Parvus Pattern in Patients With Atherosclerotic and Nonatherosclerotic Renal Artery Stenosis J Ultrasound Med 2007 26:419-426

Giả phình ĐM thận ghép.Huyết khối TM thận ghép.Hoại tử ống thận cấp.

Thải ghép cấp

Thải ghép mạn

BỆNH MOYAMOYA

(MOYAMOYA DISEASE)

Bệnh lần đầu tiên được mô tả bởi các tác giả người Nhật (Takeuchi và Shimizu) vào năm 1957.

Nguyên nhân của bệnh chưa rõ.

Bệnh gặp ưu thế ở Nữ Bệnh gặp với tần suất cao hơn

ở BN Down, u xơ TK (neurofibromatosis), bệnh thận

đa nang (polycystic kidney disease) và sau xạ trị

(radiotherapy).

BỆNH MOYAMOYA

(MOYAMOYA DISEASE)

“Puff of smoke”

1 November 2014 79

“Puff of smoke” ở ĐM cảnh trong hai bên

Giả phình ĐM thận ghép.Huyết khối TM thận ghép.Hoại tử ống thận cấp.

Thải ghép cấp

Thải ghép mạn

1 November 2014 81

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH THẬN

Huyết khối TM thận hiếm gặp, có thể do rối loạn yếu

tố đông máu, shock giảm thể tích, viêm cầu thận

(glomerulonephritis), hoặc do u thận (renal cell

carcinoma).

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH THẬN

Siêu âm 2D:

- Thận tăng kích thước

- Giảm hồi âm vỏ thận, vỏ thận đôi khi không đồng nhất

(do nhồi máu xuất huyết)

- TM thận dãn, có thể có hồi âm trong lòng

Siêu âm Doppler:

- Không có phổ Doppler ở TM thận !

- Doppler ĐM thận và ĐM trong thận: Đỉnh tâm thu sắc

nhọn, không có hoặc đảo ngược phổ tâm trương (absent or reversed diastolic flow) (phổ đảo ngược có thể pulsatile)

Marilyn J Siegel et al Pediatric Sonography.3 rd Edition 2002

1 November 2014 83

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH THẬN

Thận to ra, hồi âm kém, mất

phân biệt vỏ-tủy

Xác định bằng CT cho thấy huyết khối trong TM thận (T)

(đầu mũi tên)

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition.2005

1 November 2014 85

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH THẬN

Doppler ĐM trong thận: Phổ đảo ngược thì tâm trương Không tìm thấy phổ TM thận

Elizabeth D Brown, MD et al Complications of Renal Transplantation: Evaluation with

US and Radionuclide Imaging Radiographics 2000;20:607-622

Trước khi chỉ định cắt thận do u (renal cell carcinoma), người

ta cần phải khảo sát kỹ lưỡng để đánh giá huyết khối xâm lấn tĩnh mạch thận:

1 November 2014 87

STAGE I STAGE II

STAGE III STAGE IV

STAGE II

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases 2005 STAGE III

DOPPLER MẠCH MÁU THẬN GHÉP

Giả phình ĐM thận ghép.Huyết khối TM thận ghép.Hoại tử ống thận cấp.

Thải ghép cấp

Thải ghép mạn

KỸ THUẬT GHÉP THẬN

Thận (T) người cho được đặt vào hố chậu (P) người nhận, và ngược lại, thận (P) người cho được đặt vào

hố chậu (T) người nhận

Tức có nghĩa là mặt lưng của thận cho sẽ trở thành

mặt bụng trong cơ thể người nhận Lý do là vì người

ta cần phải xoay thận để cho ĐM thận ra trước và TM thận ra sau, tương thích về mặt giải phẫu với ĐM và

TM vùng chậu.

Marilyn J Siegel et al Pediatric Sonography.3 rd Edition 2002