5. DOPPLER MACH MAU CHI TREN

trụ, quay, ĐM cánh tay do huyết khối bong ra từ chỗ dãn hoặc phình sau hẹp của ĐM dưới đòn.. Nếu phổ Doppler thay đổi hoặc mất, cần phải nghĩ tới chèn ép ĐM dưới đòn.triệu chứng xuất hiệ

DOPPLER MẠCH MÁU

CHI TRÊN

BS NGUYỄN QUANG TRỌNG

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH ViỆN AN BÌNH – TP.HCM

14 May 2011 2

DÀN BÀI

„ Doppler tĩnh mạch chi trên.

lọc thận nhân tạo.

„ Tài liệu tham khảo.

ĐẠI CƯƠNG

hiếm gặp Vị trí thường bị tổn thương nhất là ĐM

dưới đòn và ĐM nách.

phần gần ĐM dưới đòn, đặc biệt ở bên (T) (ĐM dưới đòn dài hơn gấp 4 lần bên (P) (nhất là ở vị trí xuất

phát từ quai ĐMC).

14 May 2011 4

„ Việc xạ trị ở vùng này thường gây xơ, sẹo, có thể gây chèn ép ĐM dưới đòn và ĐM nách.

( thoracic outlet syndrome ) gây chèn ép mạch máu và thần kinh.

xảy ra do huyết khối từ tim.

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases 2005

„ Nếu nghi ngờ hẹp hoặc tắc

sát luôn luôn bao gồm ĐM

DOPPLER ĐỘNG MẠCH CHI TRÊN

14 May 2011 8

KHẢO SÁT KHE CỔ-NGỰC-CÁNH TAY

(BỆNH NHÂN NẰM NGỬA, TAY BUÔNG XUÔI, LÒNG BÀN TAY NGỬA)

1 ĐM dưới đòn, sau tam giác cơ bậc thang: đầu dò đặt trên-trong xương đòn

2 ĐM dưới đòn, ở khe sườn-đòn: đầu đò đặt dưới xương đòn

3 ĐM dưới đòn, sau gân cơ ngực bé: đầu dò đặt cạnh trong-trên hõm nách

Hẹp nặng phần gần ĐM dưới đòn P với phổ aliasing, PSV: 389cm/s

Abigail Thrush et al Peripheral Vascular Ultrasound 2 nd edition 2005

ĐM dưới đòn (P)

ĐM cánh tay (P)

ĐM dưới đòn (T)

ĐM cánh tay (T)Hẹp ĐM dưới đòn (T)

14 May 2011 14

Tắc cấp tính ĐM cánh tay do huyết khối từ tim

Abigail Thrush et al Peripheral Vascular Ultrasound 2 nd edition 2005

HỘI CHỨNG CỔ-NGỰC-CÁNH TAY

(THORACIC OUTLET SYNDROME)

(hội chứng khe cổ-ngực-cánh tay) được Peet và cs

đưa ra từ năm 1956, để chỉ sự chèn ép của một hoặc nhiều cấu trúc mạch máu-thần kinh băng qua khe cổ- ngực-cách tay.

„ Lứa tuổi thường bị hội chứng này là 20-40 tuổi, ưu thế Nữ (4/1).

14 May 2011 16

hẹp ở lỗ ngực trên có thể bị chèn ép nếu lộ trình đi

của chúng bất thường, hoặc có sự hiện diện của dải

xơ hoặc xương bất thường.

ép đám rối cánh tay.

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases 2005

Tương quan giải phẫu ở khe cổ-ngực Xương sườn cổ xuất phát từ đốt

sống cổ 7

Abigail Thrush et al Peripheral Vascular Ultrasound 2 nd edition 2005

14 May 2011 18

tắc (microembolization) ĐM gian ngón (interdigital arteries).

trụ, quay, ĐM cánh tay (do huyết khối bong ra từ chỗ dãn hoặc phình sau hẹp của ĐM dưới đòn).

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases 2005

„ Triệu chứng bộc lộ rõ khi BN có những hoạt động

cần nâng cao cánh tay, ví dụ như với tới một vật ở

phía trên đầu…

phần (đơn độc hoặc phối hợp với nhau): Hội chứng thần kinh, hội chứng động mạch, hội chứng tĩnh

mạch

14 May 2011 20

sàng (nhiều nghiệm pháp cải biên) để chẩn đoán hội chứng này:

„ Nghiệm pháp Roos.

„ Nghiệm pháp Adson.

„ Nghiệm pháp Wright.

„ Nghiệm pháp sườn-đòn.

„ Roos maneuver: yêu cầu BN dạng hai cánh tay 900, khuỷu tay gấp 900, đóng mở bàn tay chậm trong vòng 3’

„ Hầu hết BN bị hội chứng thần kinh không thể thực hiện hoàn toàn được nghiệm pháp này.

14 May 2011 22

„ Adson maneuver: tay BS bắt mạch quay của BN, dạng tay BN

và xoay ngoài, đồng thời yêu cầu BN hít sâu, đầu quay qua bên đang khảo sát Nghiệm pháp dương tính khi mạch quay yếu đi hoặc không còn bắt được

„ Dương tính: chèn ép mạch máu trong tam giác gian cơ bậc

thang hoặc do xương sườn cổ.

„ Tuy nhiên, nghiệm pháp này đôi khi cũng dương tính ở người bình thường !

nâng lên (3) và hạ xuống (4)

trong quá trình khảo sát Đầu

BN xoay qua xoay lại trong quá

14 May 2011 24

„ Costoclavicular maneuver (nghiệm pháp sườn-đòn): BN

được yêu cầu hít sâu, ưỡn ngực ra trước, vai hạ thấp, cánh

tay đưa ra sau BS bắt mạch quay.

„ Dương tính: mạch quay yếu hoặc mất, do chèn ép động

mạch giữa xương đòn và xương sườn thứ 1.

„ Cuối cùng, BN cần được yêu cầu thay đổi bất kỳ tư thế nào khiến triệu chứng xuất hiện Nếu phổ Doppler thay đổi hoặc mất, cần phải nghĩ tới chèn ép ĐM dưới đòn.

triệu chứng xuất hiện trong quá trình làm nghiệm

pháp, nếu triệu chứng xuất hiện mà không thay đổi

14 May 2011 26

„ Dựa vào giải phẫu, ta thể có 3 vị trí bị chèn ép:

„ Hội chứng tam giác cơ bậc thang.

„ Hội chứng sườn-đòn.

„ Hội chứng cơ ngực bé.

AS: cơ bậc thang trước, MS: cơ bậc thang giữa, IT (interscalene triangle) : tam giác gian cơ bậc thang, BP (brachial plexus): đám rối cánh tay, SA: ĐM dưới đòn, SV: TM dưới đòn, C: xương đòn, CC (costoclavicular space): khoang sườn-đòn, SM: subclavius muscle, Pmi (pectoralis minor muscle): cơ ngực bé,

RP (retropectoralis minor space): khoang sau cơ ngực bé

14 May 2011 28

HỘI CHỨNG KHE CỔ-NGỰC-CÁNH TAY

(THORACIC OUTLET SYNDROME)

1 Hội chứng tam giác cơ bậc thang (Scalene triangle syndrome):

- Mạch và TK bị chèn ép bởi xương sườn cổ hoặc do sự dày lên, do vị tríbám bất thường của cơ bậc thang trước, giữa

- Đám rối TK và ĐM dưới đòn bị chèn ép

- TM dưới đòn không bị ảnh hưởng vì nó không băng qua tam giác cơ bậc

thang.

HỘI CHỨNG KHE CỔ-NGỰC-CÁNH TAY

HỘI CHỨNG TAM GIÁC CƠ BẬC THANGNghiệm pháp Adson (Adson’s maneuver) (làm căng cơ bật thang): Nghiệm pháp dương tính khi xuất hiện phổ hẹp tại vị trí khảo sát số 1 (bờ trên xương đòn)

14 May 2011 30

right cervical rib

Pseudoarthrosis between a right cervical rib and the first rib

14 May 2011 32

AS: ĐM dưới đòn, HR: xương sườn cổ, PSV=2,5m/s

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases 2005

BN nam, 45 tuổi, họa sĩ, đau tay

(P) khi làm việc Khảo sát BN ở tư

thế thư giãn, đầu dò trên xương

14 May 2011 W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases 2005 34

HỘI CHỨNG KHE CỔ-NGỰC-CÁNH TAY

(THORACIC OUTLET SYNDROME)

2 Hội chứng sườn-đòn (costo-clavicular syndrome):

- Cal xương hoặc chồi xương sườn (rib callus or exostosis) có thể chèn ép khoang hẹp giữa xương đòn và xương sườn thứ nhất

- TM dưới đòn bị chèn ép

- ĐM và TK hiếm khi bị chèn ép ở vị trí này.

ĐM dưới đòn lúc nghỉ Lúc thực hiện nghiệm pháp

Abigail Thrush et al Peripheral Vascular Ultrasound 2 nd edition 2005

14 May 2011 W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases 2005 36

HỘI CHỨNG KHE CỔ-NGỰC-CÁNH TAY

HỘI CHỨNG SƯỜN-ĐÒNNghiệm pháp sườn-đòn (costoclavicular maneuver) (làm giảm khoảng cách của khe sườn-đòn): Nghiệm pháp dương tính khi thấy tĩnh mạch bị dãn hoặc động mạch bị hẹp tại vị trí khảo sát số 2

Excessive callus of the clavicle

14 May 2011 W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases 2005 38

HỘI CHỨNG KHE CỔ-NGỰC-CÁNH TAY

(THORACIC OUTLET SYNDROME)

3 Hội chứng cơ ngực bé (Pectoralis minor syndrome):

- Gân cơ ngực bé (pectoralis minor muscle) hoặc mấu quạ (coracoid process) chèn ép vào bó mạch-TK khi cánh tay bị dạng ra quá mức

- TK thường bị ảnh hưởng hơn là mạch máu

HỘI CHỨNG KHE CỔ-NGỰC-CÁNH TAY

HỘI CHỨNG CƠ NGỰC BÉNghiệm pháp Wright (Wright’s maneuver) (làm giảm khoảng cách giữa gân

cơ ngực bé và thành ngực): BN ngồi, giạng 1700 và xoay ngoài cánh tay.Nghiệm pháp dương tính khi xuất hiện phổ hẹp ĐM hoặc TM bị dãn tại vị tríkhảo sát số 3

14 May 2011 40

Abduction 900

Nghiệm pháp Wright âm tính

PSV > 3m/s

14 May 2011 44

DOPPLER TĨNH MẠCH CHI TRÊN

„ Tần suất huyết khối TM sâu chi trên ngày càng gia

tăng do các chỉ định đặt catheter TM ngày càng

chèn ép mạch máu).

TM sâu chi trên (chiếm 17% so với 8% sau huyết

khối TM sâu chi dưới).

Hệ TM sâu: brachiocephalic v: TM cánh tay-đầu, subclavian v: TM dưới đòn,

axillary v: TM nách, brachial v: TM cánh tay

Hệ TM nông: cephalic v: TM đầu, basilic v: TM nền.

ĐM và TM cánh tay sâu

Cắt dọc mặt ngoài cánh tay P: ĐM cánh tay (BRA) và các TM cánh tay

(BRV) – Hệ TM sâu TM nền (BAV) – Hệ TM nông

Eva E Chin et al.Sonographic Evaluation of Upper Extremity Deep Venous Thrombosis J

Doppler TM dưới đòn P: phổ Doppler đập do chịu ảnh hưởng của hoạt

động nhĩ P, tăng trong thì hít vào, giảm trong thì thở ra

Eva E Chin et al.Sonographic Evaluation of Upper Extremity Deep Venous Thrombosis J

14 May 2011 52

Tắc cấp tính, không hoàn toàn TM dưới đòn

Huyết khối không hoàn toàn TM dưới đòn T Phổ đập trong lòng chỗ hẹp

Phổ không đập ở TM nách

14 May 2011 54

Huyết khối không hoàn toàn TM nách T

Huyết khối TM nền T

14 May 2011 56

Huyết khối trong TM nền (BAV) và TM cách tay (BRV) T

Huyết khối TM nách

T (các mũi tên), còn thông thương một phần (đầu mũi tên)

Huyết khối TM dưới đòn T TM bàng hệ cạnh TM huyết khối

TM cảnh trong T không bị huyết khối, tuy nhiên phổ không thay đổi theo hoạt động của tim và hô hấp Æ Tắc nghẽn

ở TM cánh tay-đầu hoặc TMCT

Phổ bình thường ở TM dưới đòn P Phổ bất thường ở TM dưới đòn T

Huyết khối một phần, đoạn gần TM

dưới đòn T

14 May 2011 60

DOPPLER ĐÁNH GIÁ THÔNG NỐI ĐỘNG-TĨNH MẠCH

TRONG LỌC THẬN NHÂN TẠO

„ BN suy thận mạn tính cần một áp lực máu đủ mạnh để có thể lọc thận nhân tạo.

„ Nếu đâm kim trực tiếp vào ĐM thì sẽ có nhiều tai biến có thể xảy ra, thêm nữa BN lọc thận nhân tạo cần được làm nhiều lần

„ Nếu đâm kim vào TM thì áp lực không đủ mạnh.

„ Do vậy việc tạo một thông nối (chỗ dò - fistula ) giữa động

và tĩnh mạch ( A-V shunt ) là lựa chọn tốt nhất.

14 May 2011 62

14 May 2011 64

Thông nối ĐM quay-TM đầu (radial-cephalic shunt) là chọn lựa đầu tiên vì:

1 Đơn giản để tạo ra.

2 Để dành các mạch máu gần cho tương lai (khi cần tạo shunt mới).

3 Ít biến chứng: huyết khối, nhiễm trùng, hội chứng cướp máu thấp.

14 May 2011 66

Hình ảnh Doppler:

- ĐM đến (afferent artery) có phổ một pha với trở kháng thấp

(bình thường ĐM ở ngoại vi có phổ 3 pha).

- Dòng cuộn xoáy tại chỗ thông nối (turbulent flow).

- TM trở về (efferent vein) có phổ đập (pulsatile flow) do ĐM

hóa (arterialization).

- ĐM đi hướng về bàn tay và có phổ 3 pha.

- Khảo sát siêu âm 2D và Doppler cần được tiến hành ở ĐM

đến (afferent artery), chỗ thông nối, TM trở về (efferent vein)

và ĐM đi (efferent artery).

- Đầu dò cần đặt nhẹ trên da, việc ấn mạnh đầu dò lên TM sẽ

đưa lại nhiều kết quả sai lệch.

Một thời gian ngắn sau tạo

shunt: ĐM đến (1), ĐM đi (2),

TM trở về (3)

Biến chứng dãn (trên) và hẹp (dưới): ĐM đến (1), ĐM đi (2), TM trở về (3), dãn hoặc teo hẹp tại vị trí thường chích vein (4), hẹp do TM ngoằn ngoèo (kinking), hình thành nhánh bên của TM trở về (6)

Sau khi tạo thông nối, tĩnh mạch trở về (efferent vein) sẽ từ từ dãn ra, khẩu kính khoảng 6mm kể từ tuần thứ 6 Theo thời gian

ĐM đến từ từ cũng dãn ra.

14 May 2011 70

Tiêu chuẩn chẩn đoán thông nối hoạt động tốt:

- Sờ tại vị trí thông nối thấy rung tay (thrill, bruit).

- 1200 ml/phút > lưu lượng dòng chảy > 350 ml/phút.

- Đường kính tĩnh mạch trở về tối thiểu > 4mm.

Lưu lượng dòng chảy (blood flow) được tính theo công thức:

Q = mean velocity x S (thiết diện ĐM đến)

14 May 2011 74

„ Biến chứng hẹp thường xảy ra tại vị trí thông nối,

hoặc dọc theo TM trở về (efferent vein) được cho là

do sự tăng sản nội mạc Hẹp thường xuất hiện 4-8

tuần sau tạo shunt.

tìm thấy hẹp tại chỗ thông nối hoặc ở TM trở về, thì cần phải khảo sát tổn thương xơ vữa ĐM (hình thành sau nhiều năm lọc thận) ở ĐM đến.

Tiêu chuẩn chẩn đoán thông nối bị hẹp:

- Phổ Doppler ĐM đến tăng trở kháng hoặc trở về dạng 3 pha

(triphasic pattern).

- PSV (ĐM đến) > 250 cm/s.

- Lưu lượng dòng chảy < 250 ml/phút.

14 May 2011 76

ĐM đến: trở kháng cao (giảm EDV),

lưu lượng dòng chảy 310 ml/phút

ĐM đến: trở kháng cao (giảm EDV)

Phình lớn trước hẹp, tại vị trí hẹp

PSV = 511 cm/s

14 May 2011 78

Hẹp TM trở về

Hẹp TM trở về

Hẹp tại chỗ thông nối Sau khi nong bằng bóng

14 May 2011 82

biến chứng xảy ra tại vị trí đâm kim, vị trí bị chèn ép, nhiễm trùng.

Chẩn đoán thông nối bị tắc:

Phổ Doppler ĐM đến trở về 3 pha, hoặc có EDV bằng không

(absence) hoặc EDV âm (reversed).

S Krishan et al Ultrasound of Haemodialysis fistula – How, Were, Why and When

RSNA 2007

Huyết khối ở TM trở về

14 May 2011 84

Huyết khối không hoàn

toàn TM trở về

Phổ 3 pha ở ĐM đến Tắc hoàn toàn chỗ thông nối

14 May 2011 86

ĐM đến: phổ 3 pha

Huyết khối không hoàn toàn ở TM

trở về (mũi tên)

EDV = 0 tại thông nối

Tắc không hoàn toàn TM nách (v)

14 May 2011 88

tĩnh mạch (venous aneurysm).

biến chứng điển hình của thành tĩnh mạch bị đâm

kim Giả phình cũng có thể là biến chứng sau nhiễm trùng cạnh thành mạch.

- Gọi là phình tĩnh mạch khi đường kính tĩnh mạch > 15 mm, ở lát cắt ngang ta có ying-yang sign.

- Gọi là giả phình tĩnh mạch khi ta tìm thấy thêm phổ to-and-fro

ở cổ túi giả phình.

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases 2005

Phình TM trở về(venous aneurysm)

14 May 2011 90

Giả phình TM (venous pseudoaneurysm) sau

đâm kim vào thông nối

Giả phình TM (venous pseudoaneurysm) sau

đâm kim vào thông nối

14 May 2011 92

„ Việc tạo thông nối động-tĩnh mạch có thể gây thiếu máu ở bàn tay, đặc biệt là ở bệnh nhân tiểu đường

„ Ngoài ra, do trở kháng thấp tại thông nối, có thể xảy

ra hiện tượng cướp máu (steal phenomenon): máu từ bàn tay chảy ngược về chỗ thông nối, làm cho bàn tay thiếu máu.

Chẩn đoán hiện tượng cướp máu:

- Phổ Doppler bị đảo dòng ở ĐM đi (efferent artery)

- Thể nhẹ: xuất hiện phổ “to-and-fro” ở ĐM đi.

Hiện tượng cướp máu (steal phenomenon): khảo sát đoạn ĐM

đi (efferent artery), thấy dòng chảy ngược

S Krishan et al Ultrasound of Haemodialysis fistula – How, Were, Why and When

14 May 2011 94

Hiện tượng cướp máu (steal phenomenon): khảo sát đoạn ĐM

đi (efferent artery), thấy dòng chảy ngược

S Krishan et al Ultrasound of Haemodialysis fistula – How, Were, Why and When

RSNA 2007

Hiện tượng cướp máu (steal phenomenon)ARP: ĐM đến, VR: TM trở về, ARD: ĐM đi

14 May 2011 96

( excessive shunt flow ), vượt quá 20% cung lượng tim

sẽ đưa đến hiện tượng cướp máu, suy tim.

đầu bị dãn rộng.

Gọi là lưu lượng qua thông nối quá mức (excessive shunt flow)

khi > 1500ml/phút

Q = (144 x 60) x (0,32 x 0,32) x 3,14 = 2778 ml/phút

Đường kính động mạch được xem là chính xác hơn nếu dùng TM-mode cắt vuông góc với mạch máu, lấy trung bình cộng của số đo vào thì tâm thu và tâm trương.

Excessive shunt flow

14 May 2011 98

Lưu lượng qua thông nối quá mức, ở ĐM đi xuất hiện phổ “to” vào

thì tâm thu và “fro” vào thì tâm trương Æ Hiện tượng cướp máu

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases 2005

TÀI LIỆU THAM KHẢO

„ C M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition.2005

„ W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases 2005

„ Ph Melki et al Echo-Doppler Vasculaire et Visceral 2001

„ Xavier Demondion et al Imaging Assessment of Thoracic

Outlet Syndrome RadioGraphics 2006;26:1735-1750

„ Xavier Demondion et al Ultrasonographic Assessment of

Arterial Cross-sectional Area in the Thoracic Outlet on

Postural Maneuvers Measured With Power Doppler

Ultrasonography in Both Asymptomatic and Symptomatic

Populations J Ultrasound Med 2006 25:217-224 • 0278-4297

„ S Krishan et al Ultrasound of Haemodialysis fistula – How, Were, Why and When RSNA 2007