BỆNH án THẦN KINH

Lí do vào viện : Sưng đỏ vùng trán phải sau va đập vào tường 2.. Bệnh sử : Cách vào viện 2 ngày , trẻ bị đập trán vào mép tường sau va đập trẻ sung đỏ vùng trán P, không chảy máu, quấy

Chuyên Môn

1 Lí do vào viện : Sưng đỏ vùng trán phải sau va đập vào tường

2 Bệnh sử :

Cách vào viện 2 ngày , trẻ bị đập trán vào mép tường sau va đập trẻ sung đỏ vùng trán P, không chảy máu, quấy khóc nhiều không dỗ được 1 tiếng sau trẻ được đưa

đi khám tại BV Tỉnh Hà Nam , được chỉ định chụp CT sọ nhưng chưa phát hiện bất thường, BS cho thuốc giảm đau, chông viêm về uống nhưng không đỡ, trẻ mệt mỏi nhiều hơn, kém ăn, kém chơi

Ngày hôm sau, Trẻ nôn 2 lần sau ăn , nôn hết lượng thức ăn Đến đêm trẻ xuất hiện sốt nóng, tmax 38,3 độ C, Mẹ không cho trẻ dùng thuốc ,sốt tự cắt , kèm đó trẻ đi ngoài 1 lần phân lỏng màu vàng không lẫn máu Sáng hôm sau trẻ được khám lại tại

BV Tỉnh, được chụp CT Sọ não, chẩn đoán : xuất huyết dưới nhện, không điều trị gì

=> chuyển BV Nhi TW.

Chuyên Môn

3 Tiền sử

3.1 Tiền sử sản khoa

Trẻ con thứ 3 , PARA : 3003, đẻ thường đủ tháng, nặng 2,8 kg, sinh ra khóc ngay không tím

Mẹ khám thai định kì đấy đủ, trong quá trình mang thai không phát hiện bệnh lí bất thường

3.2 Tâm thần vận động

Tháng 2-3 : nhìn theo vật di động, mỉm cười, hóng chuyện, tháng 4-5 biết lẫy

Hiện tại trẻ biết bò bằng bàn tay, bàn chân, biết đứng vịn, có thể nhặt vật nhỏ

bằng ngón tay cái , tay trỏ,bập bẹ phát âm từ đơn

3 Tiền sử

3.3 Tiêm chủng

Mới được tiêm lao, vaccine 5 trong 1 ( 3 mũi)

3.4 Bệnh lý

Chưa phát hiện bất thường

3.5 Dinh dưỡng

Trẻ vẫn đang bú mẹ kết hợp ăn dặm cháo loãng từ tháng thứ 6 3.6 Gia đình

Chưa phát hiện bất thường

4 Khám vào viện

Tri giác, A/AVPU

Da niêm mạc nhợt

Tự thở, Phổi thông khí đều, không rales thở 35 lần/ phút Mạch 130 lần/phút rõ, refill <2s

HCMN (+/-)

Thóp phẳng

Đồng tử 2 bên đều 2mm, pxas (+)

Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

Không yếu liệt chi

Bụng mềm

Gan lách không to

Không sốt

5,Khám hiên tại

5.1 Toàn thân

Tri giác : A/AVPU

Da niêm mạc hồng

Không phù, không xuất huyết dưới da

Tuyến giáp không to,

Hạch ngoại vi không sờ thấy

Chiều cao : 70 cm => 0 đến 2SD , cân nặng 7,5 kg => 0 đến 2SD

DHST : Mạch 110 nhịp/ phút, Huyết áp : 85/60 mmhg ,thở 30 lần/ phút, nhiệt độ 36,8

5.2 Thần kinh

Tri giác ; A/AVPU

Đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS (+)

Vận động :

+Trẻ chơi ngoan nhanh nhẹn,đưa đồ chơi với đòi cầm

+Cơ lực 2 chi trên 5/5

+Cơ lực 2 chi dưới 5/5

+ Độ chắc, độ ve vảy, độ gấp roãi, phản xạ gân xương bình thường đều 2 bên

Cảm giác :

+ cảm giác nông : trẻ đáp ứng nhanh, đều 2 bên khi dùng chổi lông chạm vào da trẻ + cảm giác sâu : hạn chế thăm khám

12 đôi dây thần kinh sọ : chưa phát hiện bất thường ( trẻ không sặc khi ăn uống,

không sụp mi, mắt cử động linh hoạt, miệng không méo )

nghiệm pháp :

+ Gáy cứng (-), kergnic (-), vạch màng bụng (-)

5.3 Tim mạch

Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ

Mỏm tim khoang liên sườn 5 đường giữa đòn T Tim nhịp đều , tần số 110 lần/ phút

T1 T2 rõ, Không tiếng thổi

Refill <2s

5.4 Hô hấp

Tự thở, RLLN (-),

Tần số thở : 30 lần/ phút

Phổi thông khí đều, không rales

5.4 Tiêu hóa

Không sẹo mổ cũ

Bụng mềm , không chướng

Gan lách không sờ thấy

5.4 cơ quan bộ phận khác

Chưa phát hiện bất thường

6 Tóm tắt bệnh án

Trẻ nam 09 tháng tuổi, vào viện vì sưng đỏ vùng trán P sau va đập vào mép tường, bệnh diễn biến 06 ngày , qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng , triệu chứng sau :

+ Trẻ tỉnh A/AVPU

+ HCTM (+)

+ HCMN (+/-) : Nôn, mệt mỏi, không chơi, đi ngoài phân lỏng

+ HC TANS (+/-)

+ HCNT ? : Trẻ sốt 38,3

+ không có dấu hiệu thần kinh khu trú

+ 12 đôi dây thần kinh sọ chưa phát hiện bất thường

+ vận động, cảm giác chưa phát hiện bất thường

7 chẩn đoán sơ bộ

Chấn thương sọ não - TD xuất huyết nội sọ

8, Đề xuất cận lâm sàng

CTM, đông máu, nhóm máu

Điện giải đồ

Blilan viêm : CRP

Tổng phân tích nước tiểu

Chức năng gan , thận

Hình ảnh : CT sọ não không tiêm thuốc, x quang ngực thẳng

8, cận lâm sang

Công thức máu :

HC :4,11 g/l, Hb : 72 g/l , MCV : 55 fl , MCH :18pg

Wbc : 14,31 G/L, % Neu :19,1 , CRP : 46,43 mg/l

PLT : 384 G/L

Đông máu :

PT% : 96

APTT b/c : 1,08

Fibrinogen: 4,17 g/L

Tổng phân tích nước tiểu : HC (-), BC (-), Nitrit (-)

Điện giải đồ, chức năng gan thận : chưa phát hiện phất thường Xquang ngực thẳng : đám mờ 1/3 dưới phổi phải

CT sọ não : hình ảnh xuất huyết dưới nhện

9, chẩn đoán xác định

Chấn thương sọ não- xuất huyết dưới nhện – thiếu máu mức

độ vừa

10 Điều trị

Bảo tồn

- Theo dõi sát ý thức, dấu hiệu sinh tồn

- Trẻ có thiếu máu mức độ vừa hb 72g/ L => Truyền khối hồng cầu và bù dịch đầy

đủ cho bệnh nhân

- Trẻ có BC: 14, 31 G/L , CRP : 46, 43 mg/L, trẻ có sốt 1 cơn 38,3 độ C, Xquang phổi : đám mờ 1/3 dưới phổi P

=> Kháng sinh : Augmentin gói 500mg , chỉa ngày 3 lần, uống trong 7 ngày

Dự phòng ngừa các biến chứng của xuất huyết dưới nhện là rất quan trọng :

+ Co thắt mạch não : Nimodipin 60mg uống cách mỗi 4hx 3 tuần

+ Co giật ??

Theo dõi các biến chứng khác :

+ xuất huyết tái phát

+ Gian não thất

+ Hạ Natri máu