Trước khi khám vận động, cần loại trừ các bệnh lý ảnh hưởng đến chức năng vận động của bệnh nhân: cơ, xương, khớp, rối loạn tâm thần… a.. Tay: + Gốc chi: co tay vào người, người khám dùn
Trang 1BỆNH ÁN THẦN KINH
I Hành chính.
II Hỏi bệnh.
a Lý do vào viện
b Bệnh sử
c Tiền sử
III Khám bênh.
a Toàn than
b Bộ phận
i Thần kinh
1 Ý thức
2 Vận động
3 Trương lực cơ
4 Phản xạ
5 Cảm giác
6 12 đôi dây thần kinh sọ
7 Các hội chứng
8 Dinh dưỡng da, cơ tròn
ii Các cơ quan khác
PHẦN KHÁM THẦN KINH
Chú ý: Khi khám luôn so sánh 2 bên.
1 Ý thức Theo thang điểm Glasgow.
2 Vận động.
Trước khi khám vận động, cần loại trừ các bệnh lý ảnh hưởng đến chức năng vận động của bệnh nhân: cơ, xương, khớp, rối loạn tâm thần…
a Quan sát.
i Tĩnh: tư thế nằm, ngồi: chân đổ hướng nào…
ii Động: dáng đi, cách ngồi dậy vận động tay chân, run, co giật, múa giật, múa vờn…
b Vận động chủ động:
i Tay: giơ tay, gập cẳng - cổ tay, cử động ngón tay
Trang 2ii Chân: vận động khớp hang - gối - cổ - ngón chân.
- So sánh 2 bên, so sánh ngọn chi và gốc chi
c Vận động thụ động: nghiệm pháp đối kháng – so sánh 2 bên.
i Tay:
+ Gốc chi: co tay vào người, người khám dùng lực kéo ra
+ Ngọn chi: nắm chặt tay người khám
Trường hợp liệt kín đáo: đánh giá từng nhóm cơ Người khám dùng một lực vừa phải tác động ngược lại các động tác của bệnh nhân
- Cánh tay: đẩy ra trước – sau
- Cẳng tay: nâng lên, hạ xuống
- Ngón tay: đẩy ngón
ii Chân: tương tự
d Nghiệm pháp cơ lực:
Ý nghĩa: phát hiện trong những trường hợp bệnh nhân liệt nhẹ, kín đáo
i Tay:
Barré chi trên
Gọng kìm, cơ lực ngón út
ii Chân
Mingazini
Barré chi dưới
Sau khi khám vận động phải đánh giá được:
o Bệnh nhân có liệt hay không?
o Vị trí liệt: nửa người, tứ chi, 2 chân…
o Tính chất liệt: đều? Gốc - ngọn chi? Xu thế tay chân…
o Các động tác bất thường nếu có
Trang 33 Trương lực cơ Là sức căng của cơ ở trạng thái nghỉ ngơi.
a Độ rắn chắc: Sờ các thớ cơ.
b Độ gấp duỗi: cẳng tay, cổ tay, cẳng chân, cổ chân.
Bệnh nhân phải thả lỏng hoàn toàn, người khám thực hiện các động tác gấp duỗi…
c Độ ve vẩy.
i Tay: lắc trước sau (tư thế nằm lấy khuỷu làm điểm tựa)
ii Chân: lắc 2 bên (lấy gối làm điểm tựa)
Đánh giá:
o Trương lực cơ giảm: rắn chắc tăng, gấp duỗi giảm, ve vẩy giảm (hệ tháp hay hệ ngoại tháp?)
o Trương lực cơ tăng: rắn chắc giảm, gấp duỗi tăng, ve vẩy tăng
4 Phản xạ.
a Phản xạ gân xương Bệnh nhân thả lỏng.
i Tay: phản xạ gân nhị đầu, phản xạ tam đầu, phản xạ châm quay, phản xạ châm trụ…
ii Chân: Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi, phản xạ gân gót
Trước khi khám cần loại bỏ trường hợp bệnh nhân đang co cơ bằng cách gõ vào cơ
- Nếu cơ chưa co (BN thả lỏng) => khối cơ nổi lên
- Nếu cơ đã co => không có khối cơ nổi lên
Đánh giá:
Phản xạ gân xương giảm hoặc mất
Phản xạ gân xương tăng => đánh giá mức độ tăng dần
Tăng bình thường
Đa động: gõ 1, đáp ứng >= 2
Lan toả: gõ vị trí bên ngoài dọc theo xương vẫn đáp ứng Rung giật: bàn chân, xương bánh chè…
Kết luận chung sau khám vận động, trương lực cơ và phản xạ gân xương.
o Liệt + TLC tăng + PXGX tăng => liệt cứng
o Liệt + TLC giảm + PXGX giảm => liệt mềm
b Phản xạ da – niêm mạc.
Trang 4i Phản xạ da bụng: khám theo hình trám (quan sát rốn co bên kích thích)
ii Phản xạ da bìu:
- Đánh giá:
a Bình thường
b Giảm hoặc mất:
i Một bên => gợi ý bệnh lý bó tháp
ii Hai bên => khám lại
c Phản xạ bệnh lý khác.
i Tay: Hoffman (Người bình thường có thể có Hoffman 2 bên)
ii Chân: Babinski
Không có: Các ngón chân cụp lại
Điển hình: Ngón chân cái cụp lại
Không điển hình: Chỉ có ngón cái duỗi, 4 ngón đứng yên Không đáp ứng: các ngón chân đứng yên
Đáp ứng giả: ngón cái cụp lại rồi duỗi ra
iii Nghiệm pháp vệ tinh: làm khi Babinski không rõ
- Đánh giá: có/không có
5 Khám cảm giác Bệnh nhân phải tỉnh táo hoàn toàn.
a Cảm giác chủ quan: tê bì, đau nhức, kiến bò
b Cảm giác khách quan:
i Cảm giác nông: sờ, đau, nhiệt
ii Cảm giác sâu: tư thế vị trí, áp lực, rung (dùng âm thoa)
iii Cảm giác phối hợp (cảm giác cao cấp): sờ nhận biết đồ vật,
- Đánh giá:
Cảm giác chủ quan
Cảm giác khách quan: bình thường? Giảm? Mất? Bay cảm giác <?> (còn cảm giác này, mất cảm giác kia)
Trang 56 Khám 12 đôi dây thần kinh sọ (tham khảo thêm trong sách TCH Nội khoa
và TCH TK nhé các bạn).
a Khứu giác.
b Thị giác.
i Thị lực: đếm ngón tay, sáng tối, bóng bàn tay
ii Thị trường: (thị trường của người khám phải chuẩn)
iii Soi đáy mắt
c TK vận nhãn.
i Dây III: cơ thẳng trên, thẳng dưới, thẳng trong, chéo bé
liệt => giãn đồng tử, sụp mi, lác ngoài
ii Dây IV: cơ chéo lớn đưa mắt xuống dưới và ra ngoài
iii Dây VI: cơ thẳng ngoài => liệt thì lác trong
d Dây V – dây tam thoa.
i Vận động: cơ cắn, cơ thái dương, cơ chân bướm
ii Cảm giác:
V1: trán, giác mạc
V2: gò má
V3: cằm
e Dây VII:
i TW: quan sát rãnh mũi má, nhân trung, miệng => lệch về bên lành
ii NB: nếp nhăn trán, dh Charles Bell, dh Souque <?>, pxạ mũi mi
f Dây VIII
i Tiền đình
ii Ốc tai
g Dây IX, X, XI:
i Cơ thang, cơ ức đòn chũm
ii Phản xạ, vị giác, cơ vùng hầu họng
h Dây XII:
i Teo, rung giật cơ lưỡi
ii Đẩy ra, co lại: đẩy ra lệch bên liệt, co lại lệch bên lành
iii Không di chuyển được: liệt 2 bên
Trang 67 Các hội chứng.
a HC màng não.
b HC tăng áp lực nội sọ.
c HC tiền đình.
d HC tiểu não.
8 Dinh dưỡng, da, cơ tròn.
a Da: teo đét, loét,
b Cơ tròn:
i Đại tiểu tiện tự chủ?
ii Cơ tròn bàng quang: bí tiểu, tiểu khó
iii Cơ tròn hậu môn: táo bón
Chú ý loại trừ các bệnh lý khác.
Tham khảo thêm chi tiết sách Triệu chứng học Thần Kinh Y5.