Bệnh án thân kinh

Bệnh án giao ban SV... Bản thân: Tăng huyết áp 2 năm không điều trị Không mắc thủy dậu hay zona trước đây Không sử dụng chất kích thích b.. Gia đình: chưa phát hiện gì bất thường... Bệnh

Bệnh án giao ban SV

I HÀNH CHÍNH

1 Họ Tên: ĐỖ THỊ VÓC

2 Tuổi: 79 Giới:Nữ

3.Địa chỉ:

4 Nghề Nghiệp:

5 Ngày vào viện: 11-3-2020

6 Ngày làm bệnh án:16-3-2020

II.Chuyên môn

1.LDVV: méo miệng, nói khó

2.Tiền sử:

a Bản thân:

Tăng huyết áp 2 năm không điều trị

Không mắc thủy dậu hay zona trước đây Không sử dụng chất kích thích

b Gia đình: chưa phát hiện gì bất thường

II Chuyên môn

3 Bệnh sử:

Cách vào viện 1h, bệnh nhân được người nhà phát hiện méo miệng(sang T), kèm nói khó, không rối loạn ý thức, không đau đầu không buồn nôn ,nôn, không khó thở đại tiểu tiện tự chủ, yếu nửa người P ->> vào viện

4 Khám vv: BN tỉnh G15, liệt mặt (p), nói khó , không đau đầu ,yếu nửa người p cơ lực chi trên 3/5 chi dưới 4/5,nửa người t binh thường đại tiểu tiện tự chủ

M:120l/p HA 190/80mmhg

II Chuyên môn

6.Khám hiện tại

6.1, Toàn thân:

BN tỉnh G15

Da niêm mạc hồng

Không phù không xhdd

M 74l/p

HA 150/80mmhg

6.2 Bộ phận

a. Thần kinh

Bệnh nhân tỉnh G15đ pxas+đồng tử 2 bên 2mm

Liệt VII TW (p)

HC Liệt nửa người(p): cơ lực chi trên chi dưới P 4/5,bên đối diện bình thường, không có rối loạn cảm giác

Trương lực cơ giảm 2 bên

Thất ngôn BROCA

Babinski(-)

HC TALNS(-) HCMN (-)

HC mất chú ý nửa thân (-)

Khám bộ phận

b Tim mạch: tim đều t1 t2 rõ, không có tiếng thổi bất thường

c Hô hấp: lồng ngực cân đối di dộng theo nhịp thở, RRPN rõ 2 bên, không ran

d.Cac cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện gì bất thường

7 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 79 tuổi tiền sử THA 2 năm không điều trị, vào viện vì méo miệng kèm nói khó, bệnh diễn biến 5 ngày, hiện qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện TC và HC sau:

BN tỉnh G15đ pxas+

Thất ngôn broca

HC liệt nửa người P đồng đều, toàn bộ, thuần túy vận động, cơ lực chi trên chi dưới 4/5

Liệt dây 7 TW P

Babinski (-)

Không có rối loạn cơ tròn

HC TALNS (-), HCMN (-)

8 Chẩn đoán sơ bộ

Liệt nửa người P TD do nhồi máu não tổn thương bao trong