BỆNH ÁN THẦN KINH I. HÀNH CHÍNH 1. PHẠM BÁ xxx 2. Giới: Nam 3. Tuổi: 57 4. Địa chỉ: Đông Ngạc, BTL, HN 5. Nghề nghiệp: Hưu trí 7. Ngày vào viện: 10122018 8. Ngày làm bệnh án: 10122018 II. CHUYÊN MÔN 1. Lí do vào viện Yếu ½ người (P) 2. Bệnh sử Cách vào viện 30p, khi đang ăn BN đột ngột xuất hiện yếu và tê bì nửa người bên (P), ngồi không vững cần người đỡ kèm méo miệng, nói khó. BN còn tỉnh, nhận thức được xung quanh và nói chuyện với mọi người. → BN khám và nhập viện trong tình trạng: Tỉnh, G15đ Liệt ko hoàn toàn ½ ng (P) Cơ lực 25 tay, chân (P) Mạch: 77 HA: 16090 Sau đó, các triệu chứng yếu, tê bì giảm dần trong 1h, BN vận động được nửa người (P) tăng dần đến gần như bình thường, vẫn còn tê bì nhẹ. BN nhập viện và được dùng Gliatillin, Piracetam, Nivalin. Theo dõi tiếp trong 9h sau nhập viện, BN tiếp tục xuất hiện 8 lần yếu, tê bì nửa người (P) mức độ giống ban đầu, các triệu chứng giảm dần trong 3045p, thời gian giữa mỗi lần không giống nhau. BN hoa mắt chóng mặt khi xoay người, không còn méo miệng hay nói khó, không đau đầu buồn nôn, không nghẹn hay sặc thức ăn, uống nước không rớt, đại tiểu tiện tự chủ. Hiện tại: BN tỉnh, G15đ Vận động 2 bên tốt, không tê bì tay chân. Huyết động ổn định. 3. Tiền sử 2.1. Tiền sử bản thân BN không có tiền sử THA, ĐTĐ hay các bệnh lý mạch máu. Uống rượu không thường xuyên. 2.2. Tiền sử gia đình Chưa phát hiện bất thường III. KHÁM LÂM SÀNG 1. Khám toàn thân Bệnh nhân tỉnh, G15đ Thể trạng trung bình Không sốt Da niêm mạc hồng Không phù. Hạch ngoại vi không sờ thấy. Tuyến giáp không to. Mạch: 85 lầnp HA: 12070 mmHg To: 36,3oC Nhịp thở: 22 lầnp 2. Khám bộ phận 2.1. Khám thần kinh Bệnh nhân tỉnh, ý thức tốt, G15đ Vận động: • Đi không vững, chóng mặt khi xoay người, chân (P) bước chậm hơn, chân (P) không đổ ra giường. • Vận động chủ động chi trên và chi dưới được. • Không hạn chế vận động. • Cơ lực ngọn chi trên: T: 55 P: 45 gốc chi trên: T: 55 P: 455 • Cơ lực ngọn chi dưới: T: 55 P:455 gốc chi dưới: T: 55 P: 455. • Tăng trương lực cơ các chi trên và dưới bên (P). • Romberg () • Không quá tầm, rối tầm. Phản xạ: • Tăng phản xạ gân xương bên (P) • Dấu Babinski bên (P) không rõ • Phản xạ da bụng 2 bên kém. • Dấu hiệu Hoffman () Cảm giác: • Giảm cảm giác nông (xúc giác, nhiệt độ) vùng da mặt (trán, má, cằm) và nửa người (P) so với bên (T) (45). Không giảm cảm giác vùng cổ từ bả vai đến cằm. • Còn cảm giác xúc giác tinh tế. • Còn cảm giác sâu 2 bên. Các dây thần kinh sọ: Chưa thấy tổn thương dây TK sọ khác. Gáy mềm. Kernig () Vạch màng não () 2.2. Khám tim mạch Lồng ngực 2 bên cân đối. Mỏm tim: Khoang liên sườn VI đường giữa đòn T, diện đập 1,5cm2. T1, T2 rõ, đều, tần số 85 lầnp. Dấu hiệu Hartzer () Chạm dội Bard () Rung miu () Không có tiếng thổi ĐM cảnh. Mạch ngoại vi rõ đều 2 bên. 2.3. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường. IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 57 tuổi, vào viện vì yếu nửa người (P) Tiền sử: Khỏe mạnh. Hiện tại sau vào viện 9h, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện những triệu chứng và hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, G15đ. Cơ lực: P: 455 T:55 Tăng trương lực cơ, tăng pxgx bên (P) Dấu Babinski không rõ Giảm cảm giác nông vùng mặt (V¬I¬, V2, V¬3) và nửa người (P). V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ TD TBMMN giờ thứ 9 VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT • Cơn co thắt mạch não. • Rối loạn phân ly VII. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ MSCT sọ não tại thời điểm 1h20p sau khi có triệu chứng: Không thấy hình ảnh tổn thương trên MSCT Khí máu: pH 7,43 pCO2 39 p02 54 Na 137 K 3,5 Ca (ion) 1,1 Các xn CTM, SH, ĐMCB, điện tim, Troponin T trong giới hạn bình thường Đề xuất: Cho chụp lại MRI sọ não.
Trang 1BỆNH ÁN THẦN KINH
I HÀNH CHÍNH
1 PHẠM BÁ xxx 2 Giới: Nam
3 Tuổi: 57
4 Địa chỉ: Đông Ngạc, BTL, HN
5 Nghề nghiệp: Hưu trí
7 Ngày vào viện: 10/12/2018
8 Ngày làm bệnh án: 10/12/2018
II CHUYÊN MÔN
1 Lí do vào viện
Yếu ½ người (P)
2 Bệnh sử
Cách vào viện 30p, khi đang ăn BN đột ngột xuất hiện yếu và tê bì nửa người bên (P), ngồi không vững cần người đỡ kèm méo miệng, nói khó BN còn tỉnh, nhận thức được xung quanh và nói chuyện với mọi người
→ BN khám và nhập viện trong tình trạng:
Tỉnh, G15đ
Liệt ko hoàn toàn ½ ng (P)
Cơ lực 2/5 tay, chân (P)
Mạch: 77 HA: 160/90
Sau đó, các triệu chứng yếu, tê bì giảm dần trong 1h, BN vận động được nửa người (P) tăng dần đến gần như bình thường, vẫn còn tê bì nhẹ BN nhập viện và được dùng Gliatillin, Piracetam, Nivalin
Theo dõi tiếp trong 9h sau nhập viện, BN tiếp tục xuất hiện 8 lần yếu, tê bì nửa người (P) mức độ giống ban đầu, các triệu chứng giảm dần trong 30-45p, thời gian giữa mỗi lần không giống nhau BN hoa mắt chóng mặt khi xoay người, không còn méo miệng hay nói khó, không đau đầu buồn nôn, không nghẹn hay sặc thức ăn, uống nước không rớt, đại tiểu tiện tự chủ
Hiện tại:
BN tỉnh, G15đ
Vận động 2 bên tốt, không tê bì tay chân
Huyết động ổn định
3 Tiền sử
2.1 Tiền sử bản thân
Trang 2BN không có tiền sử THA, ĐTĐ hay các bệnh lý mạch máu.
Uống rượu không thường xuyên
2.2 Tiền sử gia đình
Chưa phát hiện bất thường
III KHÁM LÂM SÀNG
1 Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, G15đ
- Thể trạng trung bình
- Không sốt
- Da niêm mạc hồng
- Không phù
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Tuyến giáp không to
Mạch: 85 lần/p HA: 120/70 mmHg
To: 36,3oC Nhịp thở: 22 lần/p
2 Khám bộ phận
2.1 Khám thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh, ý thức tốt, G15đ
- Vận động:
Đi không vững, chóng mặt khi xoay người, chân (P) bước chậm hơn, chân (P) không đổ ra giường
Vận động chủ động chi trên và chi dưới được
Không hạn chế vận động
Cơ lực ngọn chi trên: T: 5/5 P: 4/5 gốc chi trên: T: 5/5 P: 4-5/5
Cơ lực ngọn chi dưới: T: 5/5 P:4-5/5
gốc chi dưới: T: 5/5 P: 4-5/5
Tăng trương lực cơ các chi trên và dưới bên (P)
Romberg (-)
Không quá tầm, rối tầm
- Phản xạ:
Trang 3 Tăng phản xạ gân xương bên (P)
Dấu Babinski bên (P) không rõ
Phản xạ da bụng 2 bên kém
Dấu hiệu Hoffman (-)
- Cảm giác:
Giảm cảm giác nông (xúc giác, nhiệt độ) vùng da mặt (trán, má, cằm) và nửa người (P) so với bên (T) (4/5) Không giảm cảm giác vùng cổ từ bả vai đến cằm
Còn cảm giác xúc giác tinh tế
Còn cảm giác sâu 2 bên
- Các dây thần kinh sọ: Chưa thấy tổn thương dây TK sọ khác
- Gáy mềm Kernig (-) Vạch màng não (-)
2.2 Khám tim mạch
- - Lồng ngực 2 bên cân đối
- - Mỏm tim: Khoang liên sườn VI đường giữa đòn T, diện đập 1,5cm2
- - T1, T2 rõ, đều, tần số 85 lần/p
- - Dấu hiệu Hartzer (-)
- - Chạm dội Bard (-) Rung miu (-)
- - Không có tiếng thổi ĐM cảnh
- - Mạch ngoại vi rõ đều 2 bên
2.3 Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
IV TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 57 tuổi, vào viện vì yếu nửa người (P) Tiền sử: Khỏe mạnh Hiện tại sau vào viện 9h, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện những triệu chứng và hội chứng sau:
Bệnh nhân tỉnh, G15đ
Cơ lực: P: 4-5/5 T:5/5
Tăng trương lực cơ, tăng pxgx bên (P)
Dấu Babinski không rõ
Giảm cảm giác nông vùng mặt (VI, V2, V3) và nửa người (P)
Trang 4V CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
TD TBMMN giờ thứ 9
VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Cơn co thắt mạch não
Rối loạn phân ly
VII CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ
MSCT sọ não tại thời điểm 1h20p sau khi có triệu chứng: Không thấy hình ảnh tổn thương trên MSCT
Khí máu: pH 7,43 pCO2 39 p02 54 Na 137 K 3,5
Ca (ion) 1,1 Các xn CTM, SH, ĐMCB, điện tim, Troponin T trong giới hạn bình thường
Đề xuất: Cho chụp lại MRI sọ não