Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc An thần kinh trong điều trị bệnh tâm thần phân liệt tại Bệnh viện tâm thần tỉnh Sơn La

Theo tổ chức Y tế thế giới “Sức khoẻ không những là tình trạng không bệnh không tật mà còn là trạng thái hoàn toàn thoải mái dễ chịu về cơ thể, tâm thần và xã hội”. Trong đó sức khoẻ tâm thần có vị trí trung tâm, là giá trị quí báu đối với mọi người. Hiệu quả điều trị của các thuốc an thần kinh đối với bệnh tâm thần phân liệt là vấn đề không cần bàn cãi. Nhưng việc chỉ định thuốc, liều lượng và phối hợp thuốc ở các quốc gia khác nhau cũng có nhiều sự khác biệt...

MỤC LỤC

Trang

PHẦN A.THÔNG TIN CHUNG CỦA ĐỀ TÀI ……… 1

PHẦN B NỘI DUNG CỦA ĐỀ TÀI……… 2

CHƯƠNG I ĐẶT VẤN ĐỀ……… … 2-4 CHƯƠNG II TỔNG QUAN TÀI LIỆU……… 5

2.1 Khái niệm về bệnh tâm thần phân liệt 5-6 2.1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh tâm thần phân liệt ………… 6-8 2.1.2 Những nghiên cứu về bệnh nguyên và bệnh sinh bệnh tâm thần phân liệt ……… 8

2.1.2.1 Giả thuyết về sinh hoá ……… 8-9 2.1.2.2 Giả thuyết về rối loạn cấu trúc và chức năng não ………… 9-10 2.1.2.3 Một số giả thuyết về di truyền học ……… 10

2.1.2.4 Một số giả thuyết khác ……… 10-11 2.2 Đặc điểm lâm sàng chung trong tâm thần phân liệt ……… 11

2.3 Các triệu chứng âm tính Các triệu chứng dương tính của tâm thần phân liệt ……… 11

2.3.1 Các triệu chứng dương tính ……… 11

2.3.1.1 Hoang tưởng ……… 11-12 2.3.1.2 Ảo giác ……… 12-13 2.3.1.3 Ngôn ngữ thanh xuân ……… 13

2.3.1.4 Hành vi thanh xuân ……… 13

2.3.1.5 Hành vi căng trương lực ……… 13-14 2.3.2 Các triệu chứng âm tính ……… 14

2.3.2.1 Cùn mòn cảm xúc ……… 14

2.3.2.2 Ngôn ngữ nghèo nàn ……… 14

2.3.2.3 Mất ý chí ……… 15

2.4 Chẩn đoán tâm thần phân liệt ……… 15

2.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL theo ICD-10 năm 1992 …… 15-16 2.4.2 Chẩn đoán phân biệt ……… 16

2.4.2.1 Loạn thần do bệnh cơ thể ……… 16

2.4.2.2 Loạn thần do nghiện rượu, ma tuý ……… 16-17 2.4.2.3 Rối loạn cảm xúc có loạn thần ……… 17

2.4.2.4 Loạn thần cấp ……… 17

2.5 Các thể tâm thần phân liệt và triệu chứng cụ thể Dựa theo bảng phân loại quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) ……… 17

2.5.1 Thể paranoid F20.0 ……… 17

2.5.2 Thể thanh xuân F20.1 ……… 17-18 2.5.3 Thể căng trương lực F20.2 ……… 18

2.5.4 Thể không biệt định F20.3 ……… 18

2.5.5 Thể Trầm cảm sau phân liệt F20.4 ……… 18

2.5.6 Thể di chứng F20.5 ……… 18

2.5.7 Tâm thần phân liệt thể đơn thuần F20.6 ……… 18-19 2.5.8 Các thể tâm thần phân liệt khác F20.8 ……… 19

2.6 Điều trị tâm thần phân liệt ……… 19

2.6.1 Nguyên tắc điều trị ……… 19

2.6.2 Điều trị tấn công ……… 19

2.6.1.1 Điều trị bằng thuốc ……… 19-20 2.6.1.2 Sốc điện ……… 20-21 2.6.2 Điều trị củng cố ……… 21

2.7 Các liệu pháp điều trị, liệu pháp hóa dược ……… 21-24 CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU … 25 3.1 Đối tượng ……… 25

3.1.1 Mẫu nghiên cứu ……… 25

3.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu ……… 25

3.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ ……… 25-26 3.2 Phương pháp nghiên cứu ……… 26

CHƯƠNG IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……… 27

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……… 27

4.1.1 Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu ……… 27

4.1.2 Tuổi trung bình bệnh nhân nội và ngoại trú ……… 27

4.1.3 Tiến triển của các bệnh nhân nghiên cứu ……… 27-28 4.2 Một số vấn đề liên quan đến chỉ định thuốc của các bệnh nhân

4.2.2 Liều CPZeq trung bình của bệnh nhân nội trú và ngoại trú (mg) 28-29 4.2.3 So sánh liều CPZeq trung bình của nhóm bệnh nhân ổn định và

nhóm bệnh nhân còn triệu chứng ……… 29 4.2.4 Số bệnh nhân dùng liều cao ở người bệnh nội trú và ngoại trú ………… 29 4.2.5 CPZeq ở nhóm đơn trị liệu và nhóm đa trị liệu ……… 29-30 4.2.6 BMI của người bệnh trong nhóm nghiên cứu ……… 30 4.2.7 Số bệnh nhân được theo dõi Điện tim khi dùng ATK ……… 30

CHƯƠNG V BÀN LUẬN ……… 31-35

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TTPL Tâm thần phân liệt

WHO Tổ chức Y tế thế giới

ICD-10 Bảng phân loại quốc tế lần thứ 10

CPZeq Lều trung bình tương đương Chlorpromazine

TCYTTG Tổ chức y tế thế giới

DSM III-R Bảng phân loại năm 1987của Hội tâm thần học Mỹ DSM IV Bảng phân loại năm 1994 của Hội tâm thần học Mỹ

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Trang Bảng 2.1 Một số thuốc ATK đại diện cho hai nhóm ……… 22-23 Bảng 2.2 Liều tương đương của một số ATK thường dung ……… 23 Bảng 2.3 Sự đồng thuận của ADA/AAP đối với một số tác dụng phụ

trên chuyển hóa của các ATK không điển hình ……… 23-24 Bảng 4.1.1 Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu ……… 27 Bảng 4.1.2 Tuổi trung bình bệnh nhân nội và ngoại trú ……… 27 Bảng 4.1.3 Tiến triển của các bệnh nhân nghiên cứu ……… 27-28 Bảng 4.2.1 Tỉ lệ đơn trị liệu và đa trị liệu ……… 28 Bảng 4.2.2 Liều CPZeq trung bình của bệnh nhân nội trú và ngoại trú (mg) … 28-29 Bảng 4.2.3 So sánh liều CPZeq trung bình của nhóm bệnh nhân ổn định

và nhóm bệnh nhân còn triệu chứng ……… 29 Bảng 4.2.4 Số bệnh nhân dùng liều cao ở người bệnh nội trú và ngoại trú 29 Bảng 4.2.5 CPZeq ở nhóm đơn trị liệu và nhóm đa trị liệu ……… 29-30 Bảng 4.2.6 BMI của người bệnh trong nhóm nghiên cứu ……… 30 Bảng 4.2.7 Số bệnh nhân được theo dõi Điện tim khi dùng ATK ……… 30

1

CHƯƠNG I ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo tổ chức Y tế thế giới “Sức khoẻ không những là tình trạng không bệnh không tật mà còn là trạng thái hoàn toàn thoải mái dễ chịu về cơ thể, tâm thần và xã hội” Trong đó sức khoẻ tâm thần có vị trí trung tâm, là giá trị quí báu đối với mọi người

Tâm thần phân liệt (TTPL) là một trong những bệnh tâm thần nặng và thường gặp nhất trong các rối loạn tâm thần Bệnh có xu hướng tiến triển mạn tính, dẫn đến rối loạn nặng nề về tư duy, hành vi, cảm xúc, trí tuệ, làm giảm hoặc mất khả năng thích nghi, lao động, sáng tạo, gây ra những tổn thất lớn về kinh tế và xã hội

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ người mắc bệnh tâm thần phân liệt ở các khu vực khác nhau trên thế giới khoảng 0,5 - 1,5% dân

số Tại Việt Nam, tỷ lệ này khoảng 1% [4] Tuy tỷ lệ mắc bệnh không cao nhưng đây là bệnh có khuynh hướng tiến triển mạn tính, cần phải theo dõi điều trị lâu dài, nguy cơ tái phát cao, thường để lại hậu quả nặng nề cho bệnh nhân, gia đình và trở thành gánh nặng cho xã hội

Từ năm 1999 đến nay, bệnh TTPL đã dược đưa vào chương trình quốc gia về chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng Sau thời gian điều trị tại bệnh viện, bệnh nhân được tiếp tục điều trị duy trì bằng các thuốc hướng thần tại cộng đồng để đạt được sự ổn định bệnh, giảm sự tiến triển và dự phòng tái phát

Xu hướng mới này đã tạo nhiều điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân TTPL trong việc hòa nhập với cộng đồng

Tuy nhiên, việc điều trị tại cộng đồng cũng có những khó khăn nhất định như quá trình quản lý và giám sát sự chấp hành y lệnh của người bệnh, vấn đề theo dõi điều trị (theo dõi sử dụng thuốc) trong và sau điều trị vẫn còn gặp nhiều khó khăn Ngoài ra, các thuốc an thần kinh cổ điển thường có một số tác dụng không mong muốn như buồn ngủ, giảm huyết áp, tác dụng kháng cholinergic… làm cho bệnh nhân ngại dùng thuốc kéo dài, dùng thuốc không đều hoặc bỏ thuốc, dẫn tới tăng nguy cơ tái phát

2

Do đó, vấn đề theo dõi, điều trị nội trú bệnh nhân tâm thần phân liệt tại Bệnh viện tâm thần tỉnh là việc làm rất quan trọng có ý nghĩa thiết thực cho chính bệnh nhân, gia đình và cả xã hội

Kể từ những năm 1950 của thế kỷ XX việc điều trị bệnh nhân tâm thần phân liệt (TTPL) đã có nhiều thay đổi do sự xuất hiện của các thuốc an thần kinh (ATK)

Nếu như trước đây các bệnh nhân tâm thần phân liệt bị nuôi nhốt trong các bệnh viện, các nhà tù và bị cách ly hoàn toàn với thế giới bên ngoài thì kể từ khi thuốc an thần kinh ra đời, họ có thể trở về cuộc sống tại gia đình và cộng đồng Bệnh viện chỉ là nơi lưu giữ bệnh nhân trong giai đoạn cấp tính

Hiệu quả điều trị của các thuốc an thần kinh đối với bệnh tâm thần phân liệt là vấn đề không cần bàn cãi Nhưng việc chỉ định thuốc, liều lượng và phối hợp thuốc ở các quốc gia khác nhau cũng có nhiều sự khác biệt

Mặc dù có những đồng thuận về nguyên tắc sử dụng thuốc ATK trong điều trị tâm thần phân liệt trên thế giới, tuy nhiên vẫn có những khác biệt nhất định trong cách dùng thuốc như chọn thuốc, liều dùng, phối hợp thuốc, ở các quốc gia, vùng lãnh thổ khác nhau

Tại khu vực Châu Á - Thái Bình Dương đã có một số nghiên cứu về vấn đền này

Tại Việt Nam hiện đang có một số nghiên cứu khảo sát về vấn đề này, tuy nhiên chưa công bố kết quả

Để góp phần làm rõ hiệu quả việc sử dụng thuốc điều trị bệnh tâm thần phân liệt tại Bệnh viện tâm thần tỉnh Sơn La, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc An thần kinh trong điều trị bệnh tâm thần phân liệt tại Bệnh viện tâm thần tỉnh Sơn La năm 2018” nhằm ba mục

3 1.3 Đánh giá hiệu quả điều trị của các thuốc An thần kinh điều trị bệnh tâm thần phân liệt

4

CHƯƠNG II TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1 Khái niệm về bệnh tâm thần phân liệt:

Bệnh tâm thần phân liệt (TTPL) là một bệnh loạn thần nặng tiến triển

từ từ, có khuynh hướng mạn tính, căn nguyên hiện nay chưa rõ ràng, làm cho người bệnh dần dần tách khỏi cuộc sống bên ngoài, thu dần vào thế giới bên trong, làm cho tình cảm trở lên khô lạnh, khả năng làm việc và học tập ngày càng sút kém, có những hành vi và ý nghĩ kỳ dị, khó hiểu [1],[5],[12]

Theo Alpert J.E và cs: bản chất chung của các thể bệnh TTPL khác nhau là sự phân ly giữa các khu vực khác nhau của đời sống tinh thần, thậm chí là sự phân ly ngay cả bên trong mỗi khu vực này Hậu quả của sự phân ly này là các biểu hiện lập dị trong đời sống hàng ngày của bệnh nhân [24]

Theo Nguyễn Việt, bệnh TTPL làm biến đổi nhân cách người bệnh theo kiểu phân liệt, có nghĩa là sự mất dần tính thống nhất giữa các mặt của hoạt động tâm thần, mất dần sự liên hệ với thực tại xung quanh người bệnh Bệnh tiến triển làm cho cảm xúc ngày càng khô lạnh, tư duy lệch lạc ngày càng trầm trọng cả về nội dung lẫn hình thức, tác phong kỳ dị, khó hiểu [20]

Theo Trần Đình Xiêm, bệnh TTPL làm cho người bệnh tách khỏi thế giới bên ngoài, thu dần vào thế giới bên trong, thế giới tự kỷ của riêng người bệnh [22] Kecbicop O.V cũng cho rằng bản chất của quá trình phân liệt là sự tan rã tính thống nhất của tâm thần, sự chia cắt tâm thần [12]

Tóm lại, đa số các nhà tâm thần học đều thống nhất rằng: bản chất của bệnh TTPL là sự chia cắt tính thống nhất của hoạt động tâm thần, gây rối loạn các chức năng tâm thần Quá trình tiến triển mạn tính của bệnh dẫn đến sự biến đổi nhân cách người bệnh theo kiểu phân liệt: thiếu hoà hợp, tự

5

kỷ, tư duy nghèo nàn, cảm xúc cùn mòn, trí tuệ sa sút, hành vi lập dị thụ động,

2.1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh tâm thần phân liệt:

Theo các tài liệu kinh điển, bệnh TTPL đã có hàng nghìn năm nay, lịch sử nghiên cứu bệnh TTPL gắn liền với các quan niệm và các giả thuyết về bệnh sinh Các tác giả cho rằng mức độ phổ biến của bệnh TTPL

từ thời nguyên thủy cho đến nay cũng không thay đổi nhiều, nhưng nội dung của các rối loạn phân liệt thì mang tính thời đại sâu sắc Đến thế kỷ XVIII bệnh TTPL mới được mô tả trong y văn, các nghiên cứu về bệnh chỉ hoàn toàn dựa vào quan sát và mô tả lâm sàng [5],[15]

Fodere F.E (1817) mô tả nhóm bệnh tâm thần cấp tính với các biểu hiện rối loạn ý thức và tăng thân nhiệt gọi là " bệnh hoang tưởng" (delire)

Morel B (1857) mô tả một loại bệnh tâm thần dẫn đến mất trí sớm (Dementia Precox) ở người trẻ tuổi

Magnan V (1893) mô tả bệnh hoang tuởng mạn tính (Delire Chonique) trong đó một số bệnh nhân kết thúc bằng mất trí-vô cảm (Dementia-Apathia)

Kandinski V.Kh (1882) đã mô tả bệnh tâm thần tư duy (Idiophrenia)

là một bệnh độc lập mà các triệu chứng cơ bản phù hợp với bệnh tâm thần phân liệt hiện nay

Korsacop S.S (1891) mô tả bệnh Dysnoia như là một bệnh loạn thần cấp tính có nhiều nét lâm sàng phù hợp với bệnh tâm thần phân liệt tiến triển cấp

Kraepelin E (1898) thống nhất các bệnh độc lập do các tác giả trên

mô tả thành một bệnh tâm thần riêng gọi là bệnh "mất trí sớm"

Bleuler P.E (1911) nhà tâm thần học Thuỵ sĩ, thấy rằng sự mất trí không phải là đặc điểm thường xuyên của sa sút sớm Và Ông đã đề xuất

Schneider K (1939) cho rằng các triệu chứng cơ bản của Bleuler P.E xuất hiện chậm và cũng có thể gặp trong các bệnh tâm thần khác, tác giả dựa vào các triệu chứng dương tính để đưa ra tiêu chẩn đoán bệnh TTPL gồm có 11 triệu chứng đặc trưng Quan điểm của Schneider K được tiếp thu và thể hiện trong các bảng phân loại bệnh của TCYTTG và của Hội Tâm thần học Mỹ [11],[16]

Xnhegiơnhepxki A.V (1966) đưa ra các kết luận về chẩn đoán sớm TTPL [20]:

+ Bệnh TTPL tiến triển động và đa dạng

+ Sự biến chuyển và thay thế nhau giữa các hội chứng được chẩn đoán theo các triệu chứng tâm thần hiện tại và quá trình tiến triển của bệnh theo thời gian

+ Sự chuyển biến của 9 triệu chứng dương tính thay thế nhau từ nhẹ đến nặng

+ Các hội chứng loại trừ không có trong TTPL

+ Mối liên quan giữa các hội chứng âm tính và dương tính quyết định sự hình thành các thể lâm sàng của bệnh

7

Bảng phân loại DSM III-R năm 1987, DSM IV năm 1994 của Hội tâm thần học Mỹ đã tập hợp các triệu chứng thành 6 nhóm giúp chẩn đoán xác định bệnh TTPL

Năm 1992, TCYTTG tập trung trí tuệ của 915 nhà Tâm thần học có

uy tín của 52 Quốc gia trên thế giới, thống nhất đưa ra bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10F) và xếp bệnh TTPL vào mục F20-F29 Từ đó, bệnh TTPL được trình bày kết hợp giữa các quan điểm cổ điển và quan điểm tâm thần học hiện đại [13]

2.1.2 Những nghiên cứu về bệnh nguyên và bệnh sinh bệnh tâm thần phân liệt:

Trong suốt quá trình lịch sử của ngành tâm thần học, các tác giả đã kiên trì nghiên cứu và thử nghiệm, nhưng cho đến nay bệnh nguyên và bệnh sinh của TTPL vẫn chưa xác định được rõ ràng Có nhiều giả thuyết của các chuyên ngành liên quan đến Tâm thần học như: Hoá sinh học, Di truyền học, Thần kinh học, Triết học, Song cho đến nay vẫn chưa có một giả thuyết nào mang đến một kết quả thuyết phục tuyệt đối [1],[19]

2.1.2.1 Giả thuyết về sinh hoá:

Có rất nhiều nghiên cứu của nhiều tác giả cho rằng ở bệnh nhân TTPL có rối loạn chuyển hoá các chất trung gian hoá học thần kinh như Serotonin Catecholamin GABA [5],[32]

Giả thuyết về dopamine cho rằng sự tăng thái quá dopamine liên quan đến triệu chứng nhận thức và triệu chứng dương tính, còn sự thiếu hụt dopamine liên quan đến triệu chứng âm tính của TTPL [ 38],[41],[69]

Theo Hoàng Tích Huyền sự tăng hoạt động của hệ thống dopamine

đi từ vùng trung não đến hồi viên sẽ dẫn đễn các triệu chứng dương tính như: Hoang tưởng, ảo giác, tăng vận đông Còn sự giảm hoạt động của hệ thống dopamine đi từ trung não đến vỏ não sẽ dẫn đền các triệu chứng âm tính như cảm xúc cùn mòn, thu hẹp xã hội [8]

8

Một số tác giả cũng cho rằng ở não người bình thường hoạt động của dopamine trong thuỳ trước trán kìm hãm sự phát triển các con đường dopamine trong thể vân Nhưng ở não bệnh nhân TTPL lượng dopamine hoạt động trong thuỳ trước trán giảm đi dẫn đến tăng nhiều dopamine ở thể vân và gây ra triệu chứng bệnh Ngoài ra giả thuyết dopamine còn dựa trên hiệu quả của việc sử dụng thuốc hướng thần làm phong toả các Receptor dopamin để làm mất các triệu chứng loạn thần của TTPL [14],[44],[54]

Giả thuyết về vai trò của Glutamate trong bệnh sinh của TTPL xuất phát từ sự hiểu biết về thụ cảm thể chủ yếu của hệ thống glutamat là N-methỵ-D-aspartate (NMDA) Giả thuyết cho rằng nếu giảm Glutamate sẽ sinh ra các triệu chứng TTPL và để điều trị cần hoạt hoá phức hợp thủ cảm thể NMDA [28],[73]

Giả thuyết về vai trò của serotomin xuất phát thông qua việc quan sát thấy ảo giác xuất hiện ở những người uống chất lysergic acid điethyllamid (LSD) Hợp chất LSD tương tự về hoá học với serotonin và chẹn các vị trí thụ cảm thể serotonin Qua đo´các tác giả đưa ra giả thuyết về sự suy giảm serotonin trong bệnh TTPL [27],[41]

2.1.2.2 Giả thuyết về rối loạn cấu trúc và chức năng não:

Qua các nghiên cứu cấu trúc não của các bệnh nhân TTPL Các tác giả nhận thấy có sự giảm thể tích chất xám và chất trắng vùng trước trán, những bất thường của tế bào thần kinh Những rối loạn chuyển hoá, những rối loạn dòng máu vùng trước trán, sự giảm thể tích hồi hải mã và thuỳ khứu có liên quan đến sinh bệnh học TTPL [1],[64]

Các tác giả cũng nêu ra rằng sự phát triển sớm con đường dopaminergic tới vùng trước trán đã dẫn đến rối loạn chức năng cả vùng trước trán lẫn hệ limbic và biểu hiện bằng các triệu chứng âm tính, dương tính và suy giảm nhận thức ở bệnh nhân TTPL [25],[29]

9

Các rối loạn chức năng của vùng trước trán - lưng bên là nguồn gốc của những triệu chứng âm tính nguyên phát kéo dài hoặc những thiếu sót TTPL [27],[60]

Một số tác giả cũng mô tả mạng thần kinh cơ sở cho tiến trình ngôn ngữ, bao gồm các vùng Werniker và Broca và cấu trúc vỏ não - dưới vỏ liên quan đến sự phát sinh những ảo giác, hoang tưởng và những rối loạn

tư duy khác [15],[27]

2.1.2.3 Một số giả thuyết về di truyền học:

Bệnh TTPL và những rối loạn liên quan đến TTPL xảy ra với tỷ lệ cao trong số những người có mối liên hệ sinh học với bệnh nhân TTPL

Một số nghiên cứu cho thấy rằng nếu bố hoặc mẹ mắc bệnh thì khả năng mắc bệnh của con cái từ 10% - 20% và nếu cả bố và mẹ mắc bệnh thì

tỷ lệ con mắc bệnh tăng lên đến 65% - 70% [1],[5]

Trong trường hợp sinh đôi cùng trứng, tỷ lệ mắc bệnh tương hợp là 40% - 50% cao gấp 4 lần tỷ lệ tương hợp ở sinh đôi khác trứng hoặc quan

hệ họ hàng thân thuộc Có từ 15% - 20% người bệnh TTPL có thành viên trong gia đình có mỗi quan hệ họ hàng cũng mắc bệnh TTPL [14],[27]

Tuy nhiên trở ngại của giả thuyết này là cho đến nay người ta vẫn chưa biết TTPL được di truyền theo phương thức nào Thêm nữa có rất nhiều trường hợp bệnh nhân TTPL không phát hiện thấy trong họ hàng có người mắc bệnh TTPL

2.1.2.4 Một số giả thuyết khác:

+ Nơi sinh và mùa sinh: theo một số tác giả nguy cơ mắc bệnh TTPL tăng lên khoảng 10% cho những người sinh vào mùa đông và mùa xuân Những người sinh ở thành phố có nguy cơ mắc bệnh TTPL cao gấp 2 lần những người sinh ở nông thôn [15]

+ Các biến chứng khi mang thai và sinh đẻ: những biến chứng khi thai nghén hoặc sinh đẻ có thể gây ra tình trạng thiếu ôxy Những vùng

+ Nhiễm độc hoá học và lạm dụng chất: ở những người nhiễm độc một số chất hóa học như thuỷ ngân, chì Thuốc trừ sâu hay ở những người thường xuyên sử dụng rượu ma tuý, thấy tăng rõ rệt các nguy cơ loạn thần cũng như tăng nguy cơ tái phát bệnh TTPL [11]

2.2 Đặc điểm lâm sàng chung trong tâm thần phân liệt:

Các triệu chứng lâm sàng của bệnh TTPL là vô cùng phong phú, phức tập và luôn biến đổi Tuy nhiên đa số các tác giả đều chia ra 2 loại triệu chứng lâm sàng gồm các triệu chứng âm tính và các triệu chứng dương tính [1],[5],[16]

2.3 Các triệu chứng âm tính Các triệu chứng dương tính của tâm thần phân liệt:

+ Chi phối hành vi của bệnh nhân

+ Không phải là các niềm tin tôn giáo phổ biến

+ Bệnh nhân mất hoàn toàn khả năng phê phán (nghĩa là không bao giờ thừa nhận ý nghĩ của mình là sai lầm)

- Nội dung hoang tưởng có thể bao gồm nhiều chủ đề khác nhau, hay gặp nhất trong tâm thần phân liệt là:

+ Hoang tưởng bị kiểm tra, chi phối: bệnh nhân tin rằng có một người hoặc một thế lực nào đó đang chi phối bệnh nhân bằng các phương tiện đặc biệt

+ Các hoang tưởng kỳ quái: hoang tưởng được coi là kỳ quái nếu như chúng rất lập dị, không phù hợp và không phải là kết quả của mọi kinh nghiệm trong cuộc sống

2.3.1.2 Ảo giác:

Ảo giác là tri giác không có đối tượng ảo giác có thể ở bất kỳ giác quan nào (ví dụ ảo thanh, ảo thị, ảo khứu, ảo xúc, ảo vị giác) nhưng ảo thanh là hay gặp nhất và có giá trị chẩn đoán cao cho tâm thần phân liệt

- Ảo thanh có ở 60-70% số bệnh nhân tâm thần phân liệt Bệnh nhân nghe thấy những tiếng nói không có thật, nhưng được bệnh nhân cho là thật Chúng thường được chia làm ảo thanh thật và ảo thanh giả

Nội dung của ảo thanh có thể rất khác nhau, căn cứ vào nội dung người ta chia làm các loại ảo thanh sau:

+ Ảo thanh bình phẩm là tiếng người khen hoặc chê bai bệnh nhân nhưng xúc phạm hoặc đe dọa bệnh nhân là hay gặp nhất

+Ảo thanh xui khiến, ra lệnh: là tiếng nói xui khiến hoặc ra lệnh cho bệnh nhân phải làm một việc gì đó Thông thường, bệnh nhân không thể cưỡng lại các mệnh lệnh của ảo thanh đưa ra

+ Ảo thanh là tiếng người trò chuyện với bệnh nhân: bệnh nhân nói chuyện với ảo thanh (giống như ta nói chuyện qua điện thoại) mà người ngoài có thể thấy bệnh nhân nói chuyện một mình to thành tiếng

+ Ảo thanh là 2 hay nhiều giọng nói đối thoại với nhau hoặc giọng nói bình phẩm về ý nghĩ và hành vi của bệnh nhân

12

- Ảo thị giác: là những hình ảnh không có thật nhưng được bệnh nhân nkinf thấy như thật Ảo thị giác gặp ở 10% số bệnh nhân tâm thần phân liệt, chúng ít có giá trị chẩn đoán cho bệnh tâm thần phân liệt hơn ảo thanh

Các ảo thị có thể có nội dung dễ chịu, vui vẻ; tuy nhiên, các ảo thị thường

là các hình ảnh ghê sợ khiến bệnh nhân rất lo lắng và sợ hãi Bệnh nhân có thể

có các hành vi nguy hiểm như đánh người, tự sát do sự chi phối của ảo thị

- Ảo xúc giác: ít gặp trong tâm thần phân liệt và ít có giá trị chẩn đoán cho bệnh này Bệnh nhân có cảm giác có các con côn trùng bò dưới da, có con rắn đang bò trong dạ dày bệnh nhân

2.3.1.3 Ngôn ngữ thanh xuân:

Ngôn ngữ thanh xuân là một triệu chứng rất có giá trị chẩn đoán trong tâm thần phân liệt Triệu chứng này thường chỉ gặp trong tâm thần phân liệt thể thanh xuân Bệnh nhân có tư duy (lời nói) rất hỗn loạn, kỳ dị, khó hiểu

2.3.1.4 Hành vi thanh xuân:

Hành vi thanh xuân là rối loạn hành vi nặng, rất có giá trị chẩn đoán cho tâm thần phân liệt Triệu chứng này hay gặp trong tâm thần phân liệt thể thanh xuân và thể không biệt định

Các hành vi này có thể biểu hiện ở các mức độ khác nhau, từ đi lại không ngừng đến kích động Các hành vi này thường là rất lố lăng, hời hợt, kỳ dị, khó hiểu

2.3.1.5 Hành vi căng trương lực:

Hành vi căng trương lực bao gồm:

- Sững sờ căng trương lực: là sự giảm sút rõ ràng các phản ứng lại mọi tác động của môi trường Một số trường hợp đạt đến mức độ vô thức quá mức, bệnh nhân giữ ở một tư thế rất lâu

- Kích động căng trương lực: là kích động do căng trương lực cơ Các kích động này rất lố lăng, kỳ quái nhưng chỉ xuất hiện trong không gian hẹp (trên giường, trong phòng) chứ không xảy ra trong không gian rộng như hưng cảm

13

- Phủ định căng trương lực là bệnh nhân chống lại mọi tác động bên ngoài Ví dụ: khi ta kéo tay bệnh nhân ra thì bệnh nhân co tay chống lại

- Uốn sáp căng trương lực là bệnh nhân giữ lâu ở một số vị trí vô lý và kỳ

lạ (ví dụ: khi ta đưa tay bệnh nhân lên đầu làm tư thế chào, bệnh nhân sẽ giữ nguyên tư thế đó hàng tiếng đồng hồ) Trong lâm sàng, người ta thường làm nghiệm pháp gối không khí, bệnh nhân có thể giữ đầu ở tư thế không chạm xuống giường trong nhiều chục phút

- Nếu tình trạng căng trương lực quá nặng, bệnh nhân sẽ không đáp ứng với các kích thích bên ngoài mà chỉ nằm im một chỗ

2.3.2 Các triệu chứng âm tính:

Triệu chứng âm tính của tâm thần phân liệt rất hay gặp, chúng là nền tảng của bệnh tâm thần phân liệt; tuy nhiên, trong giai đoạn đầu, chúng rất kín đáo, khó phát hiện Sau một vài năm bị bệnh, các triệu chứng này ngày càng rõ ràng

và đến giai đoạn di chứng thì bệnh nhân chỉ còn các triệu chứng âm tính mà thôi

Có 3 triệu chứng âm tính chính trong tâm thần phân liệt, đó là: vô cảm xúc, ngôn ngữ nghèo nàn và mất ý chí

2.3.2.1 Cùn mòn cảm xúc:

Bệnh nhân có nét mặt đơn điệu, không thay đổi, không sinh động như vốn

có của mình Bệnh nhân giảm sút sự tiếp xúc bằng ánh mắt, ngôn ngữ cơ thể; tuy nhiên một bệnh nhân cùn mòn cảm xúc đôi khi có thể cười, có nét mặt sinh động, nhưng biểu hiện cảm xúc của họ giảm sút rõ ràng trong phần lớn thời gian còn lại

Khi bệnh tâm thần phân liệt đã chuyển thành thể di chứng, cùn mòn cảm xúc sẽ phát triển thành vô cảm Lúc này, bệnh nhân không hề biểu hiện cảm xúc vui buồn, cáu giận với bất kỳ một sự vật, hiện tượng nào ngoài môi trường

2.3.2.2 Ngôn ngữ nghèo nàn:

Nghèo nàn lời nói thể hiện bởi các câu trả lời cộc lốc, ngắn cụt ngủn Bệnh nhân với nghèo nàn ngôn ngữ có thể có giảm sút lượng suy nghĩ, điều đó phản ánh sự giảm sút quá trình ảnh hưởng và tạo ra ngôn ngữ

14

2.3.2.3 Mất ý chí:

Mất ý chí là sự giảm sút hoạt động định hướng về một mục đích nào đó Người bệnh mất hết sáng kiến, mất động cơ, hoạt động không hiệu quả Các thói quen nghề nghiệp cũ mất dần đến nỗi bệnh nhânh không muốn làm bất kỳ việc

gì nữa Do vậy họ giảm sút khả năng lao động, mất việc làm dẫn đến lối sống ngày càng suy đồi, không muốn làm gì, chỉ nằm lỳ một chỗ

2.4 Chẩn đoán tâm thần phân liệt:

2.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL theo ICD-10 năm 1992:

a/ Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và tư duy bị phát thanh

b/ Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động có liên quan rõ rệt với vận động thân thể hay các chi hoặc có liên quan với những ý nghĩ, hành vi hay cảm giác đặc biệt và tri giác hoang tưởng

c/ Các ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay thảo luận với nhau về bệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất hiện từ một bộ phận nào đó của cơ thể

d/ Các hoang tưởng dai dẳng không thích hợp về mặt văn hoá và hoàn toàn không thể có được tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trị hoặc những khả năng và quyền lực siêu nhiên như: khả năng điều khiển thời tiết hoặc đang tiếp xúc với người ở thế giới khác

e/ Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoáng qua hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ rệt hoặc kèm theo ý tưởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều tháng

f/ Tư duy gián đoạn, hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liên quan hay lời nói không thích hợp hoặc ngôn ngữ bịa đặt

g/ Tác phong căng trương lực như: kích động, giữ nguyên dáng, uốn sáp, phủ định và không nói hoặc sững sờ

h/ Các triệu chứng âm tính như: vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, đáp ứng cảm xúc cùn mòn hoặc không thích hợp thường dẫn đến cách li xã hội hoặc

mê suy nghĩ về bản thân và cách li xã hội

* Yêu cầu chẩn đoán bệnh TTPL theo ICD-10:

- Phải có ít nhất 1 triệu chứng rõ ràng hoặc phải có tối thiểu 2 triệu chứng (nếu các triệu chứng đó ít rõ ràng) thuộc các nhóm từ a đến d kể trên

- Nếu là nhóm từ e đến i thì phải có ít nhất là 2 nhóm triệu chứng

- Thời gian của các triệu chứng phải tồn tại ít nhất là 1 tháng

- Không được chẩn đoán TTPL nếu có triệu chứng trầm cảm hoặc hưng cảm mở rộng xuất hiện trước các triệu chứng nói trên

- Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh não rõ rệt hoặc bệnh nhân đang ở trong trạng thái nhiễm độc ma tuý

- Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh ĐK và các bệnh tổn thương thực thể não khác

2.4.2 Chẩn đoán phân biệt

2.4.2.1 Loạn thần do bệnh cơ thể:

Có nhiều bệnh có triệu chứng loạn thần như các bệnh mất trí Alzheimer, Pic, Parkinson .; các bệnh nhiễm trùng trong và ngoài hộp sọ như viêm não, viêm màng não, sốt rét ác tính thể não, thương hàn cũng có hoang tưởng bị hại và ảo thị Căn cứ khám lâm sàng cùng các xét nghiệm chuyên biệt mà xác định căn nguyên cụ thể, từ đó có biện pháp điều trị thích hợp

2.4.2.2 Loạn thần do nghiện rượu, ma tuý:

- Bệnh nhân nghiện rượu có thể có hoang tưởng (bị hại), ảo giác (ảo thanh thật, ảo thị, ảo xúc giác) giống với tâm thần phân liệt

- Bệnh nhân nghiện heroin thường có các triệu chứng ảo xúc giác (giòi bò trong xương, côn trùng bò trên da), hoang tưởng bị hại

- Bệnh nhân nghiện amphetamin thường có ảo thanh thật, bình phẩm xấu

về bệnh nhân; họ cũng có thể có hoang tưởng bị hại, bị theo dõi

16

Cần khai thác bệnh sử, khám lâm sàng và làm các xét nghiệm tìm ma túy trong máu hoặc nước tiểu để xác định chẩn đoán

2.4.2.3 Rối loạn cảm xúc có loạn thần:

Trong rối loạn cảm xúc có loạn thần (thường là hoang tưởng phù hợp với khí sắc), các triệu chứng loạn thần xuất hiện khi rối loạn cảm xúc nặng nề nhất Nếu triệu chứng loạn thần không còn tồn tại khi rối loạn cảm xúc đã hết thì chẩn đoán sẽ là rối loạn cảm xúc có yếu tố loạn thần; còn nếu bệnh nhân còn loạn thần khi đã hết rối loạn cảm xúc thì chẩn đoán sẽ là tâm thần phân liệt

- Nếu bệnh kéo dài trên 1 tháng hoặc có tái phát, chẩn đoán sẽ là TTPL

2.5 Các thể tâm thần phân liệt và triệu chứng cụ thể Dựa theo bảng phân loại quốc tế lần thứ 10 (ICD-10):

Tâm thần phân liệt được chia là các thể khác nhau căn cứ vào triệu chứng nổi bật trong thời gian đánh giá bệnh

2.5.1 Thể paranoid: F20.0

Thể bệnh này có đặc điểm là các hoang tưởng hoặc các ảo thanh rõ ràng trong phạm vi liên quan tới chức năng nhận thức và cảm xúc Đây là thể bệnh hay gặp nhất, chiếm hơn 50% số bệnh nhân tâm thần phân liệt

Thể paranoid có khởi phát muộn hơn các thể khác của tâm thần phân liệt Nhiều nghiên cứu cho rằng tiên lượng của thể paranoid có thể tốt hơn các thể khác của tâm thần phân liệt, đặc biệt là chức năng xã hội và khả năng có một cuộc sống độc lập

2.5.2 Thể thanh xuân: F20.1

Thể thanh xuân có các triệu chứng ngôn ngữ thanh xuân, hành vi thanh xuân, vô cảm xúc hoặc cảm xúc không phù hợp Thể bệnh này có khởi phát rất

2.5.4 Thể không biệt định: F20.3

Thể không biệt định có các triệu chứng thuộc tiêu chuẩn của tâm thần phân liệt, nhưng không thoả mãn các tiêu chuẩn cho thể paranoid, thanh xuân hoặc căng trương lực

2.5.5 Thể Trầm cảm sau phân liệt: F20.4

Một trạng thái trầm cảm kéo dài, xuất hiện sau một quá trình phân liệt rõ, một số triệu chứng phân liệt vẫn còn song không chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng Các triệu chứng đó thường là âm tính nhiều hơn

Hội chứng trầm cảm ở đây không trầm trọng và mở rộng đến mức đáp ứng tiêu chuẩn một giai đoạn trầm cảm trong các rối loạn cảm xúc

2.5.6 Thể di chứng: F20.5

Tất cả các thể bệnh của tâm thần phân liệt đều có thể chuyển sang thể di chứng sau nhiều năm bị bệnh Thể di chứng của tâm thần phân liệt có ít nhất 1 giai đoạn của tâm thần phân liệt trong tiền sử, nhưng hiện tại bảng lâm sàng không còn các triệu chứng loạn thần rõ ràng Trái lại, biểu hiện của triệu chứng

âm tính (ví dụ: vô cảm xúc, ngôn ngữ nghèo nàn, hoặc mất ý chí) lại nổi bật trong bảng lâm sàng

2.5.7 Tâm thần phân liệt thể đơn thuần: F20.6

Bệnh bắt đầu bằng các triệu chứng âm tính như giảm sút dần khả năng học tập, công tác, không thích ứng với các yếu tố xã hội, cảm xúc cùn mòn, ý trí giám sút Các triệu chứng này ngày càng sâu sắc, bệnh nhân thu vào thế giới tự