Bệnh sử: Cách vào viện 1 ngày, bệnh nhân đang bán hàng đột ngột thấy nóng bừng mặt, hoa mắt, chóng mặt rồi ngất đi khoảng 30 phút, không đo được huyết áp lúc đó.. BN không nôn, không bu
Trang 1BỆNH ÁN
I Hành chính
- Họ và tên bệnh nhân: Phạm Thị Liễu Nữ 51 tuổi GS:97
- nghề nghiệp: buôn bán
- Địa chỉ: …………., ……… , Hải Dương
- Ngày vào viện: … /… /2012 Ngày khám: 17/12/2012
II Hỏi bệnh
1 Lí do vào viện: Liệt ½ người (P)
2 Bệnh sử:
Cách vào viện 1 ngày, bệnh nhân đang bán hàng đột ngột thấy nóng bừng mặt, hoa mắt, chóng mặt rồi ngất đi khoảng 30 phút, không đo được huyết áp lúc đó Sau đó BN tỉnh, đau đầu, mất vận động chân (P), tay (P), nói khó BN không nôn, không buồn nôn, không sốt, đại tiểu tiện tự chủ → vào viện tỉnh Hải Dương, huyết áp …/… mmHg, chẩn đoán xuất huyết não/ tăng huyết áp → bệnh viện lão khoa trung ương
Hiện tại: bệnh nhân tỉnh, glasgow 15 điểm
Da, niêm mạc hồng,
Đau đầu, nói khó, mất vận động tay (P), chân (P) cử động yếu
Không nôn hay buồn nôn, không sốt, đại tiểu tiện tự chủ
(Ăn uống k sặc, nghẹn???)
3 Tiền sử:
- tăng huyết áp 1 năm, điều trị không thường xuyên, k rõ thuốc, bỏ thuốc cách vào viện khoảng 1 tuần
- không có tiền sử tai biến mạch não, chấn thương sọ não
- không có tiền sử đái tháo đường
III Khám bệnh
1 Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, glasgow 15 điểm
- Thể trạng trung bình
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Lông, tóc, móng bình thường
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Mạch: ……… lần/phút; Huyết áp: …… /…… mmHg; Nhiệt độ: …… oC
2 Bộ phận:
2.1 Khám thần kinh:
• Ý thức: BN tỉnh, G 15đ
• Khám vận động: (vđ hữu ý, nghiệm pháp Barrê, mingazzini, gọng kìm, cơ lực ngón út)
- Liệt tay (P) hoàn toàn; cơ lực 0/5
- Liệt chân (P) không hoàn toàn; cơ lực 2/5(?)
- Không có rối loạn vận động tự động (run, co giật cơ, múa vờn,…)
• Trương lực cơ: tay (P), chân (P) giảm (Độ chắc của cơ, độ ve vẩy của khớp và độ gấp doãi của khớp)
• Khám phản xạ:
Trang 2- Phản xạ gân xương: tay (P), chân (P) giảm; bên (T) bình thường (Phản xạ gân cơ nhị đầu, tam đầu, trâm quay, trụ úp, phản xạ gân cơ tứ đầu đùi, phản
xạ gân Achille)
- Phản xạ da – niêm mạc:
Phản xạ da bụng: (bình thường/giảm-mất ???)
Phản xạ giác mạc: (bình thường/giảm-mất ???)
- Các phản xạ bệnh lý:
+ không có phản xạ Hoffmann
+ có phản xạ Babinski không điển hình ở chân (P), có phản xạ Oppeinheim, Schaffer, Gordon ở chân (P)
• Cảm giác: cảm giác nông, sâu bình thường (???)
• 12 đôi dây thần kinh sọ:
Nói khó, giọng xoang, sặc nghẹn ???
(Liệt mặt, lệch lưỡi???)
• Hội chứng màng não: không có (đau đầu, nôn, táo bón, cứng gáy, Kernig,
Brudzinski…)
• Dinh dưỡng và cơ tròn:
- Không có loét, teo cơ
- Đại tiểu tiện tự chủ
2.2 Tim mạch:
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 đường giữa đòn (T)
- Tim đều, tần số …….ck/p
- T1, T2 rõ
- Không có tiếng bệnh lý
2.3 Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo các cơ hô hấp
- Nhịp thở ……lần/phút
- Rì rào phế nang rõ, không rale
2.4 Khám bụng:
- bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ, không THBH
- gan lách không sờ thấy
- nghiệm pháp chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
2.5 Các chuyên khoa khác: Chưa phát hiện gì đặc biệt
IV Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 51 tuổi, vào viện vì liệt ½ người (P) Bệnh diễn biến … ngày Tiền sử tăng huyết áp 1năm điều trị không thường xuyên, không có tiền sử tai biến mạch máu não và đái tháo đường Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- BN tỉnh, G15đ
- Có hội chứng liệt ½ người (P): liệt mềm, không toàn bộ(?), không đồng đều, thuần tuý vận động(?), ưu thế ở tay (…)
- Liệt VII trung ương/ ngoại vi??? bên nào?
- Không có HCNT, không có HCTM
Chẩn đoán sơ bộ: Liệt ½ người (P) do tai biến mạch máu não nghi ngờ xuất huyết não Phân biệt: - nhồi máu não (yếu tố nguy cơ tim mạch, đái tháo đường…)
- u não (từ từ, thường liệt cứng, TALNS, động kinh…)
- nhiễm trùng thần kinh trung ương (sốt,…)
- chấn thương sọ não (k rõ tiền sử chấn thương)
Trang 3- thoái hoá (tuổi, từ từ, các cơ quan khác…)
V Cận lâm sàng
1 CT-scanner: …
2 sinh hoá: Glucose .; ure:…; creatinin:…; Na+:…/ K+:…/ Cl-:…; men tim(?)
3 công thức máu: RBC:…; WBC:…; PLT:…
4 đông máu cơ bản: PT:…; INR:….; fibrinogen:…
5 ECG:
VI Chẩn đoán xác định
Liệt ½ người (P) do tai biến mạch não thể xuất huyết … / THA