Bệnh án động kinh

3 tháng tuổi trẻ xuất hiện những cơn giật đầu tiên.. Trong cơn có lúc trẻ giật 2 tay, có lúc giật 2 chân, không rõ 2 bên đều nhau không, đầu mắt nhìn thẳng, không xuất tiết đờm dãi.. Sau

B CHUYÊN MÔN

1 Lí do vào viện: Co giật

2 Bệnh sử

Trẻ nam tiền sử Suy hô hấp ngay sau sinh di chứng bại não 3 tháng tuổi trẻ xuất hiện những cơn giật đầu tiên

Trước cơn trẻ không có biểu hiện bất thường Trong cơn có lúc trẻ giật 2 tay, có lúc giật 2 chân, không rõ 2 bên đều nhau không, đầu mắt nhìn thẳng, không xuất tiết đờm dãi Cơn

giật kéo dài khoảng 10-20s, 1 ngày xuất hiện khoảng 5-6

cơn Sau cơn trẻ tỉnh, không có dấu hiệu thần kinh khu trú =>Trẻ đi khám bệnh viện Nhi TW chẩn đoán Động kinh điều trị Depakin 140mg chia 2 lần/ ngày Trẻ giảm co giật

thỉnh thoảng vẫn xuất hiện cơn giật như trên

2 Bệnh sử (tiếp theo)

1 Tuần nay trẻ xuất hiện co giật nhiều hơn Trước cơn không có triệu chứng gì Trong cơn trẻ co giật 2 tay 2 chân, bên P nhiều hơn bên T, mắt, đầu quay về bên P, không xuất tiết đờm dãi, gọi trẻ

không đưa nhìn theo mẹ Sau cơn trẻ tỉnh, không có dấu hiệu thần kinh khu trú Cơn giật kéo dài khoảng 20s, ngày xuất hiện >10 cơn => vào viện Nhi TW

Hiện tại sau 3 ngày vào viện, trẻ được điều trị Depakin 150mg/ ngày và Sabril 0.5mg/ ngày Trẻ còn co giật 3-4 cơn trên ngày

3 Tiền sử

- Sản khoa: Con lần 3, PARA 3003, thai 39w, đẻ mổ vì suy thai, trẻ đẻ

ra không khóc ngay, cân nặng lúc sinh 3kg, thở máy 10 ngày ở viện

tỉnh Quá trình mang thai của mẹ không phát hiện gì bất thường

-Bệnh tật: Chẩn đoán bại não lúc 2 tháng tuổi tại viện tỉnh Thanh Hóa Chẩn đoán Động kinh lúc 3 tháng tuổi tại viện Nhi TW đang điều trị Depakin 140 mg/ ngày

- Phát triển tinh thần vận động:

+Vận động: giữ vững cổ, chưa biết lẫy, chưa biết bò, chưa biết ngồi + Tâm thần: chưa biết khóc khi đói, khi đi vệ sinh, chưa biết theo mẹ

- Gia đình: Không ai có tiền sử động kinh

3.Tiền sử (tiếp theo)

- Phát triển thể chất: cân nặng: 9kg < -2SD, chiều cao:

- Tiêm chủng: tiêm chủng đầy đủ theo tiêm chủng mở rộng

- Dịch tễ: chưa phát hiện bất thường

4 KHÁM BỆNH

4.1 Khám lúc vào viện:

-Ghi nhận 1 cơn giật toàn thân, mắt đầu quay sang P

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Đường thở thông thoáng, phổi thông khí đều không rale, SpO2=98%

- Tim đều, tần số 110 chu kì/ phút

- Mạch rõ, chi ấm, refill <2s

- Bụng mềm, gan 1-2cm dưới bờ sườn P

4 KHÁM BỆNH

4.2 Khám hiện tại

4.2.1 Khám toàn thân

- Trẻ tỉnh, A/AVPU

- Tự thở spo2 97%

- Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết

- Dấu hiệu sinh tồn:

+ Mạch: 110 lần/ phút, nhiệt độ: 37 độ C

+ Nhịp thở: 35 nhịp/ phút,

- Thể trạng: cân nặng 9kg < -2SD, chiều cao

4 KHÁM BỆNH

4.2.2 Khám thần kinh

- Trẻ co giật 2 tay 2 chân, mắt nhìn thẳng, mẹ gọi không đáp ứng,

không xuất tiết đờm dãi, cơn kéo dài > 20p, dùng midazolam 1mg

- Đồng tử hai bên đều, PXAS (+)

- Thóp liền, đầu nhỏ, vòng đầu 37cm

- Vận động: vận động tay chân tự nhiên

- Trương lực cơ: độ ve vẩy, độ rắn chắc, độ gấp duỗi bình thường

- Phản xạ gân xương: chưa khám

- Cảm giác: đáp ứng với cảm giác đau

- 12 đôi dây thần kinh sọ; chưa phát hiện bất thường

- HCMN (-), HCTALNS (-), Dấu hiệu thần kinh khu trú (-)

4 KHÁM BỆNH

4.2.3 Khám hô hấp

- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, tần số 34l/p

- Phổi thông khí tốt, rì rào phế nang rõ, không rale

4.2.4 Tim mạch

- Mỏm tim KLS 4, ngoài đường vú trái 1cm

- Tiếng tim đều T1, T2 rõ, tần số 110 chu kỳ/ phút

- Không có tiếng thổi bất thường

- Mạch ngoại vi bắt rõ, chi ấm, refill < 2s

4 KHÁM BỆNH

4.2.5 Tiêu hóa

- Bụng mềm, không chướng

- Gan lách không to

4.2.6 Thận tiết niệu

- Cơ quan sinh dục nam, đủ 2 tinh hoàn

- Bập bềnh thận(-) chạm thận (-)

Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

5 TÓM TẮT BỆNH ÁN

Trẻ nam, 9 tháng tuổi, được chẩn đoán Động kinh từ 3 tháng tuổi vào viện vì

co giật Bệnh diễn biến 1 tuần nay, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

- Cơn giật cục bộ : giật tay, chân, bên P mạnh hơn bên T, quay mắt đầu sang bên P, không xuất tiết đờm dãi, cơn kéo dài khoảng >20p, không đáp ứng

midazolam 1mg tiêm TMC

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Không có HCMN, HCTALNS, HC nhiễm trùng

- Tiền sử Suy hô hấp sau sinh di chứng bại não

6 Chẩn đoán sơ bộ

Trạng thái động kinh/ Động kinh cục bộ / Bại não

7 Chẩn đoán phân biệt

- Rối loạn chuyển hóa: hạ đường huyết, rối loạn điện giải

8 Cận lâm sàng

• Sinh hóa máu

Glucose 5,15 mmol/L

Na 140 mmol/L

K 4.1 mmol/L

Ca 2,16 mmol/ L

• Điện não đồ

Bất thường phản ánh tổn thương sóng động kinh khởi phát từ trán phải lan sang trán trái

9 Chẩn đoán xác định

Trạng thái động kinh/ Động kinh cục bộ/ Bại não

9 Hướng điều trị

•Cắt cơn: Midazolam 12mg

Glucose 5% vừa đủ 25ml => Bơm tiêm điện 1ml/h

• Dự phòng cơn giật:

Trileptal 90mg/ ngày