Thảo luận phác đồ điều trị bệnh án viêm đài bể thận cấp

 Cách nhập viện 1 ngày: Các triệu chứng trên vẫn không đổi  Sau khi ăn trưa, bệnh nhân đột ngột sốt cao không rõ nhiệt độtừng cơn, một cơn kéo dài khoảng 30 phút, các cơn cách nhau 2

THẢO LUẬN PHÁC ĐỒ

ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM THẬN

- BỂ THẬN CẤP

Ngày 23/11/2020 Tổ 1&2 – Lớp Dược A Nhóm 4

PHẦN HÀNH CHÍNH

▪ Họ và tên: Vũ Thị Phương

▪ Nữ, 35 tuổi

▪ Nghề nghiệp: làm ruộng

▪ Địa chỉ: thôn Thụy Ứng, xã Hòa Bình, huyện Thường Tín

▪ Ngày vào viện: 20/9/2019

LÝ DO VÀO VIỆN – HỎI BỆNH

 Lý do vào viện: đau hông lưng phải

 Bệnh sử:

 Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân cảm thấy tiểu gắt sau khi đi tiểu xong kèm theo tiểu gấp và đi tiểu lắt nhắt, tiểu đêm 3-4 lần, không đau hông lưng, không sốt, không tiểu máu hay đục

 Cách nhập viện 1 ngày:

 Các triệu chứng trên vẫn không đổi

 Sau khi ăn trưa, bệnh nhân đột ngột sốt cao (không rõ nhiệt độ)từng cơn, một cơn kéo dài khoảng 30 phút, các cơn cách nhau 2tiếng, uống thuốc không hết sốt kèm theo vã mồ hôi, lạnh run vàđau hông lưng bên phải lan lên hố chậu phải, đau âm ỉ, nhói theotừng cơn, mỗi cơn khoảng 5-10 phút, không yếu tố tăng giảm đau

BN tiểu đỏ, tiểu đục, tiểu khó, thấy buốt => nhập viện Thường Tín

LÝ DO VÀO VIỆN – HỎI BỆNH

 Tiền sử:

- Bản thân:

▪ Cách nhập viện 2 tháng, bệnh nhân có các triệu chứng tương tự và

đau bên hông lưng trái đã được chẩn đoán và điều trị sỏi thận tạibệnh viện Thường Tín

- Gia đình: không ghi nhận bất thường

KHÁM BỆNH

 Toàn thân:

- Đầu mặt cổ: Môi khô lưỡi bẩn

- Tiết niệu: Tiểu đỏ, tiểu đục, tiểu khó, thấy buốt

- Bụng:

+ Điểm đau niệu quản trên bên phải, đau góc

sườn lưng phải, rung thận P (+)

+ Thận: Dấu chạm thận (-); Bập bềnh thận (-)

 Các cơ quan khác không ghi nhận bất thường

Mạch 80 lần/phút Nhiệt độ 39 o C Huyết áp 120/80 mmHg Nhịp thở 18 lần /phút Cân nặng 52 kg Chiều cao 158 cm

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

 Sinh hóa máu

Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị Trị số bình thường

Sinh hóa máu

 Siêu âm, X - quang

11

 Siêu âm bụng: Thận phải ứ nước nhẹ

 X-quang bụng không chuẩn bị KUB: Không thấy sỏi niệu cản quang

 MSCT 64

⁃ Thận phải: ít sỏi, dmax= 4mm, niệu quản dãn, ứ nước độ I, chức năng thận P bài tiết kém Viêm thâm nhiễm mỡ quanh thận và niệu quản P, vùng 1/3 giữ thận P có cấu trúc đậm độ thấp, d=23 cm ở ngoại biên, tăng quang nhẹ sau tiêm cản quang.

⁃ Thận trái: ít sỏi, dmax = 4mm, không ứ nước Chức năng thận T bài tiết bình thường.

⁃ Bàng quang không sỏi, dày thành d=6mm

 Siêu âm, X - quang

Kết luận:

 Ứ nước độ I thận P, niệu quản (P) dãn, nghĩ do viêm hẹp niệu quản Pngang L5, viêm thận thâm nhiễm mỡ xung quanh thận và niệu quản P.Cấu trúc đậm độ thấp 1/3 giữa thận P nghĩ do viêm thận- bể thận P

 Chẩn đoán phân biệt: u nhỏ thận P ( ít nghĩ đến hơn)

 Sỏi nhỏ 2 thận

 Dày thành bàng quang

 Cấy nước tiểu, kháng sinh đồ

13

 Cấy nước tiểu:

 Kết quả định danh: Escherichia coli

 Kháng sinh đồ:

 Kháng trimethoprim- sulfamethoxazole

 Nhạy các kháng sinh còn lại

 Chẩn đoán:

 Sỏi thận phải biến chứng ứ nước thận P

 Viêm đài bể thận cấp, phức tạp, nghĩ do E.coli, tái nhiễm, biến

chứng viêm thâm nhiễm mỡ thận

 Nội khoa:

 Augmentin 625mg x 3v/ngày, chia làm 3 lần sáng, trưa, tối

 No-spa 40mg x 4v/ngày, chia sáng, tối

 Prednisolon 5mg x 4v/ngày, chia sáng 2v, tối 2v

 Ngoại khoa: BN có sỏi gây tắc bể thận P, chỉ định can thiệp ngoại

khoa sau khi điều trị ổn nhiễm trùng tiểu

 Theo dõi và điều trị sau khi xuất viện

15

ĐIỀU TRỊ

PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO S.O.A.P

1 S - SUBJECTIVE DATA (Thông tin chủ quan)

17

2 O - OBJECTIVE DATA (Bằng chứng khách quan)

2 O - OBJECTIVE DATA (Bằng chứng khách quan)

 Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng:

19

⁃ Protein niệu: 30mg/dL  Tăng

=> Có tiểu đục, tiểu máu, tiểu bạch cầu Theo dõi nhiễm trùng tiểu

⁃ BLD (HC niệu): 10 Ery/uL  Tăng

⁃ LEU (TB BC): 25 Leu/uL Tăng

⁃ WBC: 13,78k/uL  Tăng BC tăng, chủ yếu là BC trung

tính => có tình trạng nhiễm trùng

⁃ NEU: 84,4%  Tăng

2 O - OBJECTIVE DATA (Bằng chứng khách quan)

 Kết quả Siêu âm, X-Quang:

 Siêu âm bụng: thận phải ứ nước nhẹ

 X-quang bụng không chuẩn bị KUB: không thấy sỏi niệu cản quang

2 O - OBJECTIVE DATA (Bằng chứng khách quan)

 Kết quả Cấy nước tiểu, Kháng sinh đồ

 Kết quả định danh: Escherichia coli

 Kháng trimethoprim- sulfamethoxazole

 Nhạy các kháng sinh còn lại

21

3 A - ASSESSMENT (Đánh giá tình trạng bệnh nhân)

 Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh lý:

- BN tiểu đỏ, tiểu đục, tiểu khó thấy buốt; sốt cao từng cơn, vã mồ hôi lạnh, rét run, đau hông lưng bên phải lan hố chậu phải, đau âm ỉ, nhói theo từng cơn.

- Khám bệnh sờ thấy điểm đau niệu quản trên bên phải, đau góc sườn lưng phải, rung thận phải (+)

- XN nước tiểu: protein niệu, HC niệu, BC niệu => nghi ngờ nhiễm khuẩn

- Cấy nước tiểu: Phát hiện vi khuẩn E.coli => VK gây bệnh

- Siêu âm thấy thận phải ứ nước nhẹ

- Chụp cắt lớp phát hiện sỏi nhỏ 2 thận => Sỏi thận: yếu tố thuận lợi

 Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị:

- BN có sốt cao, rét run, vã mồ hôi lạnh, đau hông lưng => cần điều

trị nội trú (theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về Thận – Tiết niệu (2015), Bộ Y tế)

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng

huyết, sốt cao => ảnh hưởng thần kinh, điện giải

- Sỏi thận nếu không điều trị sẽ gây ra các cơn đau quặn, ảnh hưởng

đến đời sống, cơ thể bị ứ nước, phù toàn thân => cần điều trị ngay

23

 Đánh giá điều trị hiện thời, điều trị khuyến cáo:

Augmentin 625mg

(Amoxicillin 500mg,

Acid clavulanic 125mg)

KS diệt khuẩn phổ rộng, tác dụng tốt trên các vk Gr(-) Acid clavulanic có

khả năng kháng lại enzym beta-lactamase của vk => BN được chẩn đoán

nhiễm khuẩn đường niệu do vk E.coli (Gr -) nên sử dụng Augmentin là hoàn toàn hợp lý.

Drotaverine

chlorhydrate

(Nospa 40mg)

Chống co thắt cơ trơn dạ dày, ruột, mật, thận, đường tiết niệu – sinh dục, tử

cung => giảm đau hiệu quả trong các cơn co thắt cơ trơn => hợp lý.

Prednisolon

(Prednisolon 5mg)

Là một corticoid có tác dụng chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch

=> không nên sử dụng vì:

+ NK E.coli là nguyên nhân chính dẫn đến VT-BT nên điều trị KS hiệu quả

sẽ cải thiện triệu chứng viêm.

+ Corticoid làm ƯCMD, làm cơ thể mất khả năng chống lại tác nhân gây bệnh và khả năng phục hồi bệnh kém.

 Đánh giá điều trị hiện thời, điều trị khuyến cáo:

 Cần bổ sung thêm nước và điện giải để đảm bảo lượng nước tiểu nhiều cho BN (1,5-2l/24h)

 Chưa ghi nhận tương tác nào giữa các thuốc

VIẾT LẠI ĐƠN THUỐC

1 Augmentin 625mg (Amoxicillin 500mg, Acid clavulanic 125mg) x

3v/ngày, sáng 1v, trưa 1v, tối 1v, uống sau ăn

2 Drotaverine chlorhydrate (Nospa 40mg) x 4v/ngày, chia sáng 2v, tối

2v, uống sau ăn

3 NaCl 0,9% 500ml x 2 chai/ngày truyền tĩnh mạch, tốc độ truyền

120-140 giọt/phút

4 P - PLAN (Kế hoạch điều trị)

27

 Can thiệp ngoại khoa lấy sỏi sau khi đã điều trị nhiễm trùng ổn định

DỰ PHÒNG

 Tập thể dục nhẹ hàng ngày, tránh các hoạt động gắng sức

 Hạn chế đồ uống có ga, trà, cà phê, bia rượu

 Ăn các đồ ăn lành mạnh, nhiều hoa quả, rau xanh, ngũ cốc

DỰ PHÒNG

 Thông báo cho bệnh nhân một số tác dụng phụ có thể gặp của thuốc:

+ Augmentin: gây buồn nôn, đau thượng vị, khó chịu dạ dày; ngoại ban,ngứa (hay gặp); viêm gan, vàng da ứ mật (ít gặp)

 có thể uống thuốc trong bữa ăn để giảm bớt khó chịu ở đường tiêu hóa

+ Nospa (hiếm gặp): buồn nôn, táo bón; nhức đầu, chóng mặt, mất ngủ; hạhuyết áp; phù mạch, mề đay, phát ban

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bệnh án của Bệnh viện Thường Tín.

2 Giáo trình Dược lâm sàng Những nguyên lý cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị (tập 2), Hoàng Thị Kim Huyền, J.R.B.J Brouwers.

3 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về Thận-Tiết niệu

(2015), Bộ Y tế.

4 Drugs.com

5 Dược thư quốc gia (2018)

31