thảo luận điều trị bệnh án phổi tắc nghẽn mạn tính theo SOAP

 Tiền sử COPD không dùng thuốc thường xuyên... A - ASSESSMENT Đánh giá tình trạng bệnh nhân Dạng thuốc, đường dùng thuốc, thời gian điều trị đã thích hợp hay chưa - Khán

Trang 1

THẢO LUẬN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Trang 2

PHẦN HÀNH CHÍNH

▪ Họ và tên: TRỊNH VĂN KIÊN

▪ Sinh năm: 1947

▪ Nghề nghiệp: Hưu trí

▪ Địa chỉ: Nam Từ Liêm, Mỹ Đình 1, Hà Nội

▪ Đến khám bệnh lúc: 9:30, ngày 08/10/2018

Trang 3

TÓM TẮT BỆNH ÁN

 BN nam 70 tuổi vào viện ngày 08/10/2018 với lý do ho, khó thở

 Tiền sử COPD không dùng thuốc thường xuyên

 Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện triệu chứng và hội chứng sau:

▪ Hội chứng phế quản: ran nổ, ho, khạc đờm

▪ Bạch cầu: 12.43 G/L ; N: 67.8% ; NEUT: 8.42 G/L

▪ X-Quang: rốn phổi 2 bên đậm

3

Trang 4

KHÁM BỆNH

 Hô hấp:

▪ Ran ẩm, ran nổ rải rác ở 2 đáy phổi

▪ Rì rào phế nang giảm

 Các cơ quan còn lại chưa phát hiện bất thường

4

Mạch 75 lần/phút Nhiệt độ 37oC Huyết áp 120/70 mmHg Nhịp thở 19 lần /phút

Trang 5

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

Trang 6

XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ

Số lượng hồng cầu 5.73 T/L Số lượng bạch cầu 12.43 G/L Số lượng tiểu cầu 196 G/L

Huyết sắc tố 17.0 g/dL %NEUT 67.8 % Thể tích trung bình TC 10.5 fL Hematocrit 50.5 % %LYM 23.8 % PCT 0.21 mL/L Thể tích trung bình HC 88.1 fL %MONO 7.6 % PDW 10 (GSD)

MCHC 33.7 g/dL %BASO 0.2 %

Kết luận:

Bạch cầu TT tăng → có nhiễm khuẩn

KDW-SD 41.5 fL LYM 2.96 G/L

NRBC 0.01 x10^3/uL MONO 0.95 G/L

%NRBC 0.1 x10^3/uL EO 0.08 G/L

BASO 0.02 G/L

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC – 8:25, 08/10/2018

Trang 7

Xét nghiệm hóa sinh Xét nghiệm điện giải

Glucose 5.4 mmol/L Điện giải đồ

Creatinin 82.6 mmol/L K + 4.2 mmol/L

Acid Uric 300 mmol/L

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HÓA SINH VÀ ĐIỆN GIẢI – 8:46, 08/10/2018

Trang 8

HCO3- 24.8 mmmol/L

THÔNG SỐ KHÍ MÁU

=> Các chỉ số khí máu đều bình thường

Trang 9

THUỐC ĐIỀU TRỊ

1 Razocon 2g x2 lọ

Natri clorid 0.9% x100ml

2 Bổ gan tiêu thận x4 viên/ngày

3 Scaneuron x4 viên/ngày

4 Thuốc ho bổ phế x 1 lọ x30ml

5 Fexodinefast 180mg x 1 viên, uống buổi tối

6 Theostad 0,1g x2 viên

7 Combivent x3 viên nang

=> Truyền TM 1g/phút

Trang 10

PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO S.O.A.P

Trang 11

1 S - SUBJECTIVE DATA (Thông tin chủ quan)

▪ Bệnh nhân cảm thấy: ho, khó thở

▪ Tiền sử: COPD không dùng thuốc thường xuyên

11

Trang 12

2 O - OBJECTIVE DATA (Bằng chứng khách quan)

▪ Kết quả thăm khám lâm sàng: Hội chứng phế quản: ran nổ, ho, khạc đờm

▪ Kết quả xét nghiệm lâm sàng:

+ Bạch cầu tăng → có nhiễm khuẩn

+ X-Quang: rốn phổi 2 bên đậm → triệu chứng của BN mắc COPD

▪ Kết quả chẩn đoán: đợt cấp của COPD mức độ trung bình (nhẹ) không có

suy hô hấp

12

Trang 13

3 A - ASSESSMENT (Đánh giá tình trạng bệnh nhân)

 Dạng thuốc, đường dùng thuốc, thời gian điều trị đã thích hợp hay chưa

- Kháng sinh theo phác đồ – Bộ Y tế (2018), điều trị COPD mức độ trung bình

thì sử dụng Fluoroquinolon với Amoxicillin/Clavulanate hoặc Cefuloxim

 BS kê đơn Cefoperazon (Razocon) là không đúng với phác đồ

Nhận xét: BS chưa cho làm KSĐ nhưng lại cho sử dụng KS cepha th3, có thể dựa

trên kinh nghiệm điều trị cho BN cao tuổi đã kháng các loại kháng sinh thế hệ

trước

13

Trang 14

- Thuốc dãn cơ trơn phế quản theo phác đồ là Sabutamol/Ipratopium 2.5ml khí

dung - 1 nang/lần x3-4 lần/ngày

 BS kê Combivent x3 nang (không nêu rõ số lần/ngày) là chưa hợp lý

- Theo phác đồ điều trị, phần nguyên tắc điều trị, nên sử dụng sớm các

thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài cho BN

=> BS kê Theophylin (Theostad) là hợp lý

14

Trang 15

- BS kê kháng histamine (Fexoclinefast) – không có trong phác đồ, để hỗ

trợ điều trị triệu chứng co thắt khí phế quản trong trường hợp tăng His do

dị ứng

- Còn lại: kê thêm bổ gan tiêu độc, Scaneuron, thuốc ho bổ phế: để hỗ trợ

điều trị triệu chứng, cải thiện sức khỏe, nâng cao đề kháng cho bệnh nhân

=>

15

Trang 16

VIẾT LẠI ĐƠN THUỐC

1 Cefoperazon (Razocon) 2g x2 lọ

Natri clorid 0.9% x100ml

2 Sabutamol/Ipratopium (Combivent) 2.5ml x1 nang/lần x3 lần/ngày

3 Theophylin (Theostad) 0.1g x2 viên (sáng 1v, tối 1v)

4 Fexofenadine HCl (Fexodinefast 180mg) 180mg x 1 viên, uống buổi tối

5 Bổ gan tiêu độc LIVISIN-94 200mg x 3 viên/lần, 3 lần/ngày

6 Thuốc ho bổ phế 15ml/lần x2 lần/ngày

7 Scaneuron (hỗn hợp Vitamin B) 200mg x2 viên/ngày

=> Truyền TM 1g/phút

Trang 17

4 P - PLAN (Kế hoạch điều trị)

▪ Theo dõi tình trạng hô hấp của bệnh nhân để điều chỉnh liều thuốc và sử dụng máy thở khi cần thiết

▪ Theo dõi tình trạng dùng kháng sinh

=> nếu không hiệu quả cần cấy đờm làm kháng sinh đồ

▪ Theo dõi phản ứng quá mẫn (mày đay, phù mạch, phát ban, co thắt phế quản,

phù hầu họng) của thuốc Sabutamol/Ipratopium

▪ Theo dõi phản ứng phụ của Theophylin

▪ Không hút thuốc lá, tránh đến những nơi có nhiều khói bụi, khói thuốc

▪ Không sử dụng các thực phẩm có chứa cafein ( vì cafein làm thay đổi nồng

độ Theophylin/máu)

17

Trang 18

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bệnh án của bệnh viện 198

2 Giáo trình Dược lâm sàng Những nguyên lý cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị (tập 2), Hoàng Thị Kim Huyền, J.R.B.J Brouwers

3 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT (2018) của Bộ Y tế

4 Drugs.com

Trang 19

19

Định dạng
Số trang	19
Dung lượng	393,64 KB