Thảo luận phác đồ điều trị bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

BN được điều trị bằng Heparin Dabigatran Dradaxa sau 5 ngày dùng Lovenox là hợp lý.. - Duoplanin có chứa Aspirin và Clopidogrel đều là những thuốc có tác dụng chống kế

Trang 1

THẢO LUẬN PHÁC ĐỒ

ĐIỀU TRỊ BỆNH THUYÊN TẮC

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

Ngày 26/10/2020

Tổ 1&2 – Lớp Dược A

Trang 2

PHẦN HÀNH CHÍNH

▪ Họ và tên: Nhan Thị L

▪ Sinh năm: 1934

▪ Nghề nghiệp: nội trợ

▪ Địa chỉ: Quận 8, TP.HCM

▪ Đến khám bệnh lúc: 11/12/2018

Trang 3

LÝ DO VÀO VIỆN – HỎI BỆNH

 Lý do vào viện: phù chân trái

 Bệnh sử:

₋ Cách nhập viện 1 ngày: BN đột ngột đau cẳng chân trái, sưng

phù, lan dần lên đùi trái khó đi lại Nhập viện 115

₋ Tình trạng từ nhập viện đến lúc khám: giảm đau, giảm sưng phù,

kê cao chân trái

₋ Tình trạng lúc khám: bớt đau, bớt sưng phù, kê cao chân trái

 Tiền sử: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

Trang 4

KHÁM BỆNH

 Tứ chi: chân trái căng phù, ấn lõm từ

đùi đến cổ chân; ấn đau cẳng chân trái;

chân trái ấm, nhợt nhạt hơn chân phải

 Các cơ quan còn lại chưa phát hiện bất

Trang 5

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

 Công thức máu:

CHỈ SỐ KẾT QUẢ NHẬN XÉT

Số lượng BC 10.11 G/L Tăng nhẹ

Số lượng MONO 1.11 G/L Tăng

Số lượng TC 149 G/L Giảm nhẹ

CHỈ SỐ KẾT QUẢ NHẬN XÉT

AST 53 U/L tăng

 Hóa sinh:

 Siêu âm tim: van tim xơ hóa

Trang 6

 Siêu âm Doppler mạch máu

6

Trang 7

 Mô tả:

- Hệ ĐM: thành không đều

- Hệ TM sâu chân phải: dãn, TM còn mềm mại, dễ đè xẹp, khônghuyết khối

- TM đùi chung – đùi nông – khoeo – TM chảy sau chân trái: cóecho bít hoàn toàn lòng mạch, đè không xẹp

- Không phát hiện thông nối động – TM

Trang 8

 Siêu âm Doppler mạch máu:

- Phổ ĐM có dạng phổ và vận tốc bt Không có ổ tăng vận tốc khutrú, không có vùng bắt màu bất thường

- TM đùi chung – đùi nông – khoeo – TM chày sau: chân trái khôngbắt màu Doppler và phổ

- Phổ TM sâu chân phải bắt màu tốt

=> Tắc TM đùi chung – đùi nông – khoeo – TM chày sau chân trái dohuyết khối hoàn toàn/ suy van TM sau 2 chi dưới

Trang 9

TÓM TẮT BỆNH ÁN

 BN nữ, 80 tuổi, nhập viện vì phù chân trái

₋ Triệu chứng cơ năng: đột ngột đau chân trái, căng phù

₋ Triệu chứng thực thể: chân trái căng phù, ấn lõm từ đùi đến cổ

chân, ấn đau chân trái, chân trái ấm, nhợt nhạt hơn chân phải

 Chẩn đoán xác định: thuyên tắc huyết khối TM chi dưới trái

9

Trang 10

THUỐC ĐIỀU TRỊ

1 Lovenox 0,4 ml x 2 bơm/ngày TDD bụng x 5 ngày

2 Duoplavin (Aspirin 100+Clopidogrel 75) x 1 viên/ngày

3 Pradaxa 150 mg x 2 viên/ngày, sau khi dừng Lovenox

Trang 11

PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO S.O.A.P

Trang 12

1 S - SUBJECTIVE DATA (Thông tin chủ quan)

▪ Cách nhập viện 1 ngày, BN đột ngột đau cẳng chân trái, sưng phù,

lan dần lên đùi trái, khó đi lại

▪ Tiền sử: BN chưa phát hiện bệnh lý liên quan

12

Trang 13

2 O - OBJECTIVE DATA (Bằng chứng khách quan)

 Kết quả thăm khám lâm sàng:

- Sinh hiệu: Mạch 100 lần/ph, HA: 110/60mmHg, nhịp thở 20 lần/ph,

thể trạng béo (BMI=24)

- Khám bệnh: chân trái căng phù, ấn lõm từ đùi đến cổ chân, ấn đau

cẳng chân trái; chân trái ấm, nhợt nhạt hơn chân phải

13

Trang 14

2 O - OBJECTIVE DATA (Bằng chứng khách quan)

 Kết quả xét nghiệm lâm sàng:

- Số lượng BC tăng (10.11 G/L), chủ yếu tăng BC mono (1.11 G/L)

 tắc TM có kèm viêm

- Chỉ số men gan: AST tăng (53U/L)  suy giảm chức năng gan

- Siêu âm Doppler: tắc TM đùi chung – đùi nông – khoeo – TM chày

sau chân trái do huyết khối hoàn toàn/ suy van TM sau 2 chi dưới

- Siêu âm tim: xơ hóa van tim

 Kết quả chẩn đoán: Thuyên tắc huyết khối TM chi dưới trái

14

Trang 15

3 A - ASSESSMENT (Đánh giá tình trạng bệnh nhân)

 Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh lý:

- Thể trạng béo (BMI =24)

- Nhịp tim nhanh, van tim xơ hóa  khả năng vận chuyển máu

trong mạch giảm

- Xuất hiện tình trạng viêm nhiễm (BC tăng)

- RLCN gan  bất thường trong khả năng sản xuất các yếu tố đông

máu và chống đông

15

Trang 16

 Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị:

- BN đột ngột đau cẳng chân trái, sưng phù, lan dần lên đùi trái, khó đi lại

 tính chất cấp tính.

- Chấm điểm theo thang điểm Wells cải tiến (Theo Hội TM học Quốc gia 2016)

- Tính cấp bách của việc điều trị: Cần tiến hành điều trị ngay, không để xảy ra

hệ quả của HKTMSCD là thuyên tắc ĐM phổi Đặc biệt trên nền BN đã có sẵn bệnh tim mạch.

16

Liệt, yếu cơ, hoặc mới bất động chi dưới 1 đ  Tổng 3 điểm

 Xác suất lâm sàng bị

HKTMSCD cao

Đau dọc đường đi của hệ TM sâu 1 đ

Trang 17

 Đánh giá điều trị hiện thời/ điều trị khuyến cáo:

17

- Theo khuyến cáo của Hội Tim

mạch Quốc gia 2016: BN bị huyết

khối TM chi dưới – khuyến cáo

điều trị thuốc chống đông ngay

BN được điều trị bằng Heparin

Dabigatran (Dradaxa) (sau 5 ngày

dùng Lovenox) là hợp lý.

- Duoplanin có chứa Aspirin và

Clopidogrel đều là những thuốc

có tác dụng chống kết tập tiểu cầu.

Hỗ trợ tác dụng điều trị của cácthuốc chống đông, giảm thiểunguy cơ hình thành cục máu đông

Trang 18

 Đánh giá về liều thuốc (BN 54kg):

Trang 19

VIẾT LẠI ĐƠN THUỐC

1 Enoxaparin (Lovenox) 40mg/ ống 0,4 ml x 2 bơm/lần x 1 lần/ngày,

TDD bụng x5 ngày

2 Duoplavin (Aspirin 100+Clopidogrel 75) x 1 viên/ngày, uống sau ăn

3 Dabigatran (Pradaxa) 110mg x 2 viên x 2 lần/ngày (sáng, tối), sau khi

dừng Lovenox

Trang 20

4 P - PLAN (Kế hoạch điều trị)

20

₋ Sử dụng phối hợp các thuốc chống đông máu và chống kết tập tiểu

cầu cần theo dõi các chỉ số huyết học và cận LS thường xuyên

₋ Điều chỉnh liều khi cần thiết, tránh nguy cơ chảy máu, xuất huyết ồ

ạt, không thể cầm máu

Trang 21

DỰ PHÒNG

 Tập thể dục nhẹ nhàng hàng ngày, hạn chế bất động chi thời gian dài (đứng lâu, ngồi lâu)

 Gác chân cao khi nằm

 Tránh tiếp xúc với nhiệt độ cao (tắm nước quá nóng)

 Không đi giày dép quá chật

 Chế độ ăn hợp lý, điều chỉnh cân nặng, không để thừa cân

 Mang vớ y khoa

 Tránh các va chạm gây chảy máu

Trang 22

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bệnh án của bệnh viện 115.

2 Giáo trình Dược lâm sàng Những nguyên lý cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị (tập 2), Hoàng Thị Kim Huyền, J.R.B.J Brouwers.

3 Khuyến cáo về chẩn đoán điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 2016 của Hội Tim mạch học Việt Nam.

4 Drugs.com

Trang 23

23

Định dạng
Số trang	23
Dung lượng	605,61 KB