ĐặC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUả điều TRị PHẫU THUậT CHửA NGOÀI tử CUNG tại BệNH VIệN PHụ sản THANH hóa năm 2018

NGUYỄN ANH TUẤNĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHỬA NGOÀI TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THANH HÓA NĂM 2018 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019...

NGUYỄN ANH TUẤN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHỬA NGOÀI TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN

PHỤ SẢN THANH HÓA NĂM 2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

NGUYỄN ANH TUẤN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHỬA NGOÀI TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN

PHỤ SẢN THANH HÓA NĂM 2018

Chuyên ngành : Sản phụ khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Phạm Bá Nha

HÀ NỘI – 2019

βhCG hCG βhCG Human chorionic gonadotropin

BVBMTSS Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh

BVPSTW Bệnh Viện Phụ Sản Trung ƯơngCNTC Chửa ngoài tử cung

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sự thụ tinh, di chuyển và làm tổ của trứng 3

1.2 Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh và tiến triển của chửa ngoài tử cung 4

1.2.1 Định nghĩa chửa ngoài tử cung 4

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh chửa ngoài tử cung 4

1.2.3 Tiến triển của chửa ngoài tử cung 5

1.3 Hình ảnh giải phẫu bệnh lý 6

1.4 Những yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung 7

1.4.1 Yếu tố cơ học 7

1.4.2 Yếu tố cơ năng 9

1.4.3 Hỗ trợ sinh sản 9

1.4.4 Yếu tố khác 9

1.5 Chẩn đoán chửa ngoài tử cung 9

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng 10

1.5.2 Cận lâm sàng 11

1.5.3 Các thể lâm sàng CNTC 16

1.5.4 Vị trí khối chửa 17

1.6 Các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung 18

1.6.1 Điều trị ngoại khoa 18

1.6.2 Điều trị nội khoa 20

1.7 Phẫu thuật nội soi trong chửa ngoài tử cung 23

1.7.1 Điều trị bảo tồn 23

1.7.2 Điều trị triệt để 25

1.7.3 Biến chứng trong và sau phẫu thuật nội soi 25

1.7.4 Một số nghiên cứu nội soi điều trị chửa ngoài tử cung 25

2.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.3.2 Cỡ mẫu 27

2.3.3 Kỹ thuật thu thập thông tin 28

2.3.4 Các biến số nghiên cứu 28

2.4 Xử lý và phân tích số liệu 32

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 33

3.1.1 Tỷ lệ chửa ngoài tử cung 33

3.1.2 Phân bố theo tuổi 33

3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp 33

3.1.4 Phân bố theo nơi ở 34

3.1.5 Tình trạng hôn nhân 34

3.1.6 Phân bố theo tiền sử phụ khoa 35

3.1.7 Tiền sử can thiệp hỗ trợ sinh sản 35

3.2 Triệu chứng lâm sàng 36

3.3 Các thăm dò cận lâm sàng 37

3.3.1 Xét nghiệm hCG trước khi điều trị 37

3.3.2 Siêu âm 39

3.3.3 Xét nghiệm máu 40

3.3.4 Các thăm dò khác 40

3.3.5 Các phương pháp để chẩn đoán xác định CNTC 41

3.4 Kết quả điều trị phẫu thuật 41

3.4.1 Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật 41

3.4.2 Vị trí khối chửa 42

phẫu thuật 45

3.4.6 Thời gian theo dõi và điều trị 46

3.4.7 Biến chứng trong và sau mổ 46

3.4.8 Truyền máu 47

3.4.9 Tỉ lệ chẩn đoán đúng CNTC 47

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 48

4.1 Mô tả đặc điểm của đối tượng nghiên cứu, lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa ngoài tử cung được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa năm 2018 48

4.2 Nhận xét về kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa năm 2018 48

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ theo Bruhat 23

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 33

Bảng 3.2 Phân bố theo tình trạng hôn nhân 34

Bảng 3.3 Phân bố theo tiền sử sản - phụ khoa 35

Bảng 3.4 Tiền sử can thiệp hỗ trợ sinh sản 35

Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng 36

Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể 36

Bảng 3.7 Số bệnh nhân được xét nghiệm hCG trước khi điều trị 37

Bảng 3.8 Nồng độ hCG 38

Bảng 3.9 Diễn biến nồng độ βhCG hCG giữa 2 lần xét nghiệm cách nhau 48h .38 Bảng 3.10 Kết quả siêu âm các trường hợp chửa ngoài tử cung 39

Bảng 3.11 Mức độ thiếu máu trước điều trị dựa vào lượng huyết sắc tố 40

Bảng 3.12 Các thăm dò khác trước điều trị 40

Bảng 3.13 Tỉ lệ các phương pháp áp dụng chẩn đoán CNTC 41

Bảng 3.14 Lượng máu mất trong ổ bụng 41

Bảng 3.15 Vị trí khối chửa 42

Bảng 3.16 Tình trạng khối chửa khi phẫu thuật 43

Bảng 3.17 Kích thước khối chửa khi phẫu thuật 43

Bảng 3.18 Cách thức phẫu thuật 44

Bảng 3.19 Các phẫu thuật và điều trị kết hợp kèm theo 44

Bảng 3.20 Liên quan giữa tuổi và phương pháp điều trị 45

Bảng 3.21 Liên quan giữa nồng độ hCG với phương pháp điều trị 45

Bảng 3.22 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 46

Bảng 3.23 Tỉ lệ truyền máu và lượng máu truyền 47

Bảng 3.24 Tỉ lệ chẩn đoán đúng CNTC trong phẫu thuật 47

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 33

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng theo nơi ở 34

Biểu đồ 3.3 Triệu chứng toàn thân 37

Biểu đồ 3.4 Vị trí khối chửa ở VTC khi phẫu thuật 42

Biểu đồ 3.5 Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật 46

Hình 1.1 Sự thụ tinh, di chuyển và làm tổ của trứng 4 Hình 1.2 Hình ảnh chửa vòi tử cung bên trái qua nội soi ổ bụng 16

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một cấp cứu thường gặptrong sản phụ khoa ảnh hưởng trực tiếp đến tính mạng, sức khỏe

và khả năng sinh sản của người phụ nữ trong ba tháng đầu thai kỳ

Tỷ lệ chửa ngoài tử có xu hướng gia tăng trên thế giới cũngnhư ở Việt Nam Tại Hoa Kỳ tỷ lệ CNTC từ 4,5/1000 các trườnghợp mang thai trong năm 1970 tăng lên 1,11% giai đoạn 1997 -

1999, 2% năm 2005 [1],[2] Theo nghiên cứu của Nguyễn ThịHòa năm 2004 tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương tỷ lệ CNTC là4,4% [3], và theo nghiên cứu của Hà Duy Tiến và Phạm ThịThanh Hiền tỷ lệ này là 8,23% vào năm 2010 [4] Nghiên cứucủa Nguyễn Văn Quyền và cộng sự tại bệnh viện Từ Dũ, tỉ lệCNTC/ tổng số đẻ trong 4 năm từ 2000-2003 lần lượt là 3,07%-3,88%-4,04%-4,27% [5] Tại Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa,theo nghiên cứu của Võ Mạnh Hùng, tỷ lệ CNTC là 2,16% trongnăm 2006 [6] và theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga tỷ lệ này

là 5,99% vào năm 2016 [7]

Sự gia tăng tần suất được chứng minh có liên quan đến cácyếu tố như viêm nhiễm tiểu khung, bệnh lây truyền qua đườngtình dục, tiền sử nạo hút thai, tiền sử mổ vùng tiểu khung và đặcbiệt phải kể đến sự phát triển và phổ cập các phương pháp hỗ trợsinh sản hiện nay như bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) vàthụ tinh trong ống nghiệm (IVF)

Trong hơn 10 năm trở lại đây, sự ra đời của siêu âm đầu dò

âm đạo có độ phân giải cao cùng với sự phát triển của ngành sinhhóa có thể phát hiện βhCG hCG ở nồng độ thấp (βhCG hCG < 25 mIU/ml)

đã giúp cho các nhà Sản phụ khoa có khả năng phát hiện sớmCNTC ngay từ khi khối chửa còn nhỏ và chưa bị vỡ, khi đó phẫuthuật sẽ đơn giản hơn, mất máu ít hơn, khả năng bảo tồn vòi tửcung (VTC) cao hơn, mang nhiều cơ hội cho những phụ nữ cónhu cầu sinh đẻ [8].

Từ những năm đầu của thập kỷ 70 với sự tiến bộ vượt bậccủa y học mà tiêu biểu là phẫu thuật nội soi đã giúp ngành sảnphụ khoa phát hiện và xử trí sớm CNTC ngay từ những tuần đầutiên của thai kỳ Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi chửa ngoài tửcung đã được ứng dụng nhiều ở các cơ sở y tế Bệnh viện Từ Dũ

TP Hồ Chí Minh bắt đầu ứng dụng từ năm 1993, Bệnh viện Phụsản Trung ương ứng dụng năm 1996 Bệnh viện Phụ sản ThanhHóa đã áp dụng từ năm 2000 hiện đã phát triển khá rộng rãi.Thanh Hóa là tỉnh có diện tích rộng, dân số đông, số lượng bệnhnhân CNTC nhiều Trong những năm qua, bệnh viện Phụ sảnThanh Hóa đã có nhiều tiến bộ đáng kể trong chẩn đoán và điềutrị chửa ngoài tử cung Tuy nhiên vấn đề chẩn đoán sớm và xử tríkịp thời nhằm giảm thiểu tối đa tai biến và hậu quả về chức năngsinh sản vẫn đang còn nhiều hạn chế Để nâng cao chất lượng

chẩn đoán và điều trị CNTC, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật chửa ngoài tử cung tại Bệnh Viện Phụ Sản Thanh Hóa năm 2018”, với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa ngoài tử cung được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa năm 2018.

2 Nhận xét về kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa năm 2018.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sự thụ tinh, di chuyển và làm tổ của trứng.

Tinh trùng sau khi xuất tinh tập trung nhiều ở cùng đồ âmđạo Sau đó tinh trùng di chuyển qua ống cổ tử cung tới tử cung

và đi tới vòi tử cung để thụ tinh với trứng

Trứng được thụ tinh ở 1/3 ngoài VTC sau đó di chuyển vềphía BTC Quá trình di chuyển vào BTC mất 3 – 4 ngày Trênđường di chuyển, trứng được nuôi dưỡng bằng dịch VTC vàphân bào rất nhanh để trở thành khối phôi dâu có 16 – 32 tế bào(sau khi phóng noãn khoảng 6 - 7 ngày) Trong phôi dâu dần xuấthiện buồng nhỏ chứa dịch đẩy các tế bào sang một bên gọi lại phôinang

Trứng thụ tinh được vận chuyển qua VTC nhờ 3 yếu tố:+ Sự co bóp của lớp cơ vòi tử cung là chủ yếu

+ Sự chuyển động của vòi các lông ở bờ tự do của tế bào cólông đã đẩy noãn và phôi đi theo hướng về buồng tử cung

+ Tác dụng của dòng nước trong lòng VTC, nhờ hệ thốngmạch máu và hệ thống bạch huyết phong phú trong lớp đệm, vòi

tử cung đã hấp thụ nước trong ổ bụng vào lòng vòi, dòng nước nàychảy về buồng tử cung đã cuốn theo cả trứng hoặc phôi khi nằmtrong lòng vòi tử cung [11], [12], [9], [10]

Sau khi vào BTC, trứng sống tự do trong 2 – 3 ngày và làm

tổ và ngày thứ 6 - 8 sau khi thụ tinh (tức ngày 20 – 22 của vòngkinh), lúc này trứng đang ở giai đoạn phôi nang Nơi làm tổthường là vùng đáy tử cung, mặt sau nhiều hơn mặt trước Quátrình làm tổ gồm các bước: dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằmsâu trong lớp đệm [13]

Hình 1.1 Sự thụ tinh, di chuyển và làm tổ của trứng (nguồn Internet)

1.2 Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh và tiến triển của chửa ngoài tử cung

1.2.1 Định nghĩa chửa ngoài tử cung.

Thuật ngữ CNTC bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp ektopos (lạcchỗ), là hiện tượng trứng thụ tinh không làm tổ trong buồng tửcung Khoảng 98,3% các trường hợp CNTC xảy ra tại VTC, các vịtrí không phải VTC thường hiếm gặp, trong đó chửa trong ổ bụng

là 1,4%, chửa buồng trứng là 0,15% và chửa ống cổ tử cung là

0,15% [14] Gần đây, một hình thái mới của CNTC đó là chửa tại

vết mổ tử cung [15] Trong các vị trí chửa ở VTC thì chửa đoạn

bóng chiếm 80%, đoạn eo chiếm 10%, đoạn loa chiếm 8% vàđoạn kẽ chiếm 2% Có 3 lý do giải thích tại sao chửa đoạn bóngVTC lại cao nhất: (1) từ đoạn bóng tới đoạn eo lòng VTC hẹp dần;(2) đoạn bóng là nơi bắt đầu của sự thụ tinh; (3) tổn thương viêmđoạn loa VTC thường gây hẹp lòng VTC và vô sinh [14]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh chửa ngoài tử cung.

Bình thường trứng sau khi được thụ tinh ở 1/3 ngoài VTC

sẽ di chuyển về phía BTC Vì một lý do nào đó, trứng thụ tinhkhông di chuyển hoặc bị đẩy ngược lại về phía ổ bụng sẽ gây nênCNTC Hiện nay có 4 giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của CNTCnhận được sự đồng thuận [10], [16]:

- Giả thuyết thứ nhất là những cấu tạo giải phẫu bất thường và tổn thươngbệnh lý tại VTC làm ảnh hưởng tới sự di chuyển của phôi về BTC

- Giả thuyết thứ hai là sự rối loạn nhu động của VTC Do mất cân bằngnội tiết đã làm tăng hoặc giảm trương lực của eo hay rối loạn nhu động vòi,làm thay đổi sự vận chuyển của trứng đã thụ tinh về BTC

- Giả thuyết thứ ba là sự phát triển bất thường của phôi

- Giả thuyết cuối cùng là một số yếu tố kết hợp khác

Khi bị dừng lại tại VTC, trứng gắn vào biểu mô và xâmnhập vào niêm mạc VTC để phát triển Do ảnh hưởng của nhữnghormon khi có thai, tử cung có thể to ra, mềm, niêm mạc tử cungdày lên và chuyển thành ngoại sản mạc Bệnh nhân có biểu hiệnchậm kinh, sau khi thai chết, nội tiết tố giảm nhanh sẽ gây tìnhtrạng ra máu âm đạo, một số trường hợp dễ nhầm với sảy thai[17]

Do VTC lòng hẹp, thành mỏng, có niêm mạc mỏng hơnnhiều so với niêm mạc tử cung nên thai chỉ phát triển được trongmột thời gian ngắn rồi chết hoặc gây ra biến chứng Gai rau pháttriển không có ngoại sản mạc, không có hồ huyết nên nó ăn xuyênvào lớp cơ, xâm nhập vào các mạch máu gây tình trạng chảy máutrong VTC, rỉ máu qua loa VTC và cuối cùng là vỡ VTC [10]

1.2.3 Tiến triển của chửa ngoài tử cung

Chửa tại VTC

VTC có lòng hẹp, niêm mạc mỏng, không cung cấp đủ máunuôi thai nên khi trứng làm tổ tại VTC có thể sảy ra các tìnhhuống sau:

- Vỡ VTC: tùy từng vị trí làm tổ mà thời điểm VTC bị vỡ sảy

ra sớm hay muộn, thông thường nơi VTC hẹp sẽ bị vỡ sớm hơn.VTC có thể vỡ là do gai rau ăn vào lớp cơ làm thủng VTC, VTCdãn căng quá mức làm vỡ VTC, các nhánh mạch máu cũng bị vỡgây chảy máu trong ổ bụng Nếu máu chảy ồ ạt sẽ gây ngập máu

ổ bụng, nếu chảy ít một tạo thành khối máu khu trú được mạcnối, quai ruột bao bọc tạo khối huyết tụ thành nang [10], [18],[19]

- Sảy qua loa: vì điều kiện làm tổ không thuận lợi nên rau dễ

bị bong gây sảy thai Vị trí hay gặp là chửa đoạn loa hay đoạnbóng VTC Khi sảy qua loa VTC khối chửa rơi vào ổ bụng có thểtiếp tục phát triển gây chửa tại buồng trứng hoặc trong ổ bụng,máu chảy từ vị trí rau bong vào ổ bụng có thể tự cầm hoặc khôngcầm gây ngập máu ổ bụng Có trường hợp khối chửa sảy hoàntoàn, phôi thai chết và tự tiêu đi, máu tự cầm, các triệu chứnggiảm dần rồi tự hết [10], [18],[19]

- Khối huyết tụ thành nang: từ chỗ trứng bị bong, máu cóthể rỉ rả ít một qua loa VTC, tích tụ lại hình thành nên nhữngkhối huyết tụ Khối huyết tụ này đôi khi rất to, được mạc nối lớn,các quai ruột bao vây lại tạo thành khối huyết tụ thành nang.Trường hợp loa VTC bị tắc nghẽn, máu không chảy vào trong ổbụng, ứ đọng ngay tại VTC làm cho VTC giãn to và chứa đầymáu tạo thành ứ máu VTC [17].

- Khối thai có thể bị tiêu hoàn toàn: thường khó xác định vìkhông có triệu chứng và VTC không có tổn thương [17]

Chửa tại buồng trứng

Khi thai làm tổ tại buồng trứng dễ bị vỡ hoặc sảy gây chảymáu trong ổ bụng, có trường hợp thai tự chết và tiêu dần [1]

Chửa trong ổ bụng

Thường ít gặp vì không đủ điều kiện để thai làm tổ và pháttriển nên thai thường bị chết tiêu đi hoặc vôi hóa Số ít trườnghợp gai rau có thể bám vào mạch máu của các tạng trong ổ bụng

để tồn tại và phát triển, thậm chí có thể phát triển đến đủ tháng[1]

1.3 Hình ảnh giải phẫu bệnh lý

Về đại thể: Khi chưa vỡ, khối chửa tại VTC giống như mộtkhối dồi lợn màu tím, kèm theo xung huyết toàn bộ VTC, dàikhoảng 5-6 cm, chiều ngang khoảng 2- 3cm, mặt cắt theo chiềudọc có thể thấy túi ối, bào thai, rau lẫn máu cục có chân bám ởthành VTC [21]

Vi thể: sự xung huyết toàn bộ VTC làm biến đổi màngđệm, đặc biệt ở quanh những mạch máu và trở thành thoái hóakính Lớp cơ tăng sinh, phù nề, xoắn vặn, cuối cùng là chia rẽ,

tan rã và biến mất Lớp thanh mạc tăng sinh trung biểu mô làmcho thành vòi tử cung dày lên và ngấm đầy tơ huyết Những tếbào hình thoi có lớp đệm, nằm dưới màng đáy của vòi tử cungbiệt hóa thành những tế bào rụng, tạo thành một màng rụng rấtmỏng nơi phôi làm tổ Những hợp bào nuôi xuyên qua lớp màngđệm mỏng vào tận các lớp cơ của thành VTC Những tế bào nuôixuyên qua lớp màng đệm tạo thành hình ảnh rau cài răng lượcvào lớp cơ thành VTC hoặc cắm thẳng vào các hồ huyết, vì vậychỉ được chẩn đoán xác định là CNTC khi thấy gai rau và tế bàonuôi ở tiêu bản bệnh phẩm [21], [22].

1.4 Những yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung

1.4.1 Yếu tố cơ học

1.4.1.1 Viêm vòi tử cung

Viêm VTC, đặc biệt là viêm niêm mạc vòi gây hiện tượngdính tạo thành túi bịt, giảm số lượng lông mao của tế bào hìnhtrụ, làm hẹp lòng, ứ dịch, hoặc tắc nghẽn hoàn toàn VTC [23].Viêm tắc vòi TC do lao làm giảm thể tích lòng vòi nhiềunhất [23] CNTC có tiền sử viêm vòi TC chiếm tới 40% Mộtnghiên cứu ở Hoa Kỳ và Thụy Điển 50% CNTC có nhiễmChlamydia, trong khi đó con số này ở nhóm chứng là 20%(Brunhan 1986) [24]

1.4.1.2 Viêm dính vòi tử cung

Viêm dính VTC là hậu quả của nhiễm khuẩn sau sẩy, đẻ, lạcnội mạc TC… làm cho vòi TC bị biến dạng, xoắn vặt, gấp khúcdẫn tới cản trở sự di chuyển của trứng [23]

Viêm nhiễm đường sinh dục lâu ngày làm thay đổi quá trìnhchuyển hóa của các tế bào niêm mạc VTC, làm thương tổn bộphận cảm thụ ở TC đối với việc hút trứng làm tổ [23], [18].

1.4.1.3 Sự phát triển bất thường của vòi tử cung

Vòi TC có sự phát triển bất thường như có túi thừa, lỗ phụ,thiểu sản VTC gây nên CNTC [25], [26]

1.4.1.4 Tiền sử nạo hút thai nhiều lần

Tiền sử nạo hút thai nhiều lần cũng là một nguyên nhân gópphần làm gia tăng CNTC [18], [27]

Số CNTC có tiền sử nạo hút thai ở các nghiên cứu vào cácthời điểm năm 1999 - 2000, 2002 - 2003 chiếm gần 50% trongtrường hợp CNTC [25], [28]

Tại BVPS Trung ương theo nghiên cứu của Mai ThanhHằng tỷ lệ CNTC có tiền sử nạo hút thai 1 lần là 17,87%, hai lầntrở nên chiếm 25,9% và theo Phan Viết Tâm CNTC có tiền sửnạo hút thai 1 lần là 14,85%, tiền sử nạo hút thai trên 2 lần là33,07% [29], [30]

1.4.1.5 Tiền sử mổ lấy thai

Theo Phan Viết Tâm tỷ lệ CNTC có tiền sử mổ đẻ chiếm8,07% Như vậy tiền sử mổ đẻ dường như là yếu tố nguy cơtrong CNTC Nhưng theo Kendrick S.Julitte thì không có bằngchứng rõ rệt [30], [31]

1.4.1.6 Tiền sử mổ chửa ngoài tử cung

Tiền sử mổ CNTC cũng được coi là yếu tố nguy cơ vớiCNTC Theo Phan Viết Tâm tỷ lệ CNTC có tiền sử mổ CNTC năm

1999 - 2000 ở BVPSTƯ là 14,83% [32]

1.4.1.7 Khối u phụ khoa

Khối lạc nội mạc TC ở vòi TC, khối u ngoài vòi TC như unang buồng trứng, u xơ TC… chèn ép làm hẹp lòng vòi TC vàlàm thay đổi vị trí giải phẫu bình thường của vòi TC là nguyênnhân gây CNTC [23].

1.4.2 Yếu tố cơ năng

- Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòngqua vòi TC bên kia để vào buồng tử cung làm cho thời gian vàquãng đường di chuyển dài ra, trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng

TC đã làm ở vòi TC (Khi mổ kiểm tra thấy hoàng thể ở bên đốidiện) Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ thì nguyênnhân gây CNTC do trứng đi vòng chiếm tới 20 - 50% [9]

- Sự gia tăng tính thụ cảm của niêm mạc vòi TC đối vớitrứng đã thụ tinh hay mất sự đề kháng của niêm mạc vòi đối với

sự xâm nhập của tế bào nuôi vào tổ chức vòi TC cũng được coi lànguyên nhân của CNTC [26],[33]

- Sự thay đổi nhu động của vòi TC dưới tác động củaestrogen và progesterone: do tác động của estrogen vàprogesterone làm thay đổi về lượng và chất của các thụ cảmadrenergic ở sợi cơ trơn của vòi TC và TC làm cản trở quátrình di chuyển của trứng về buồng TC Đây cũng là nguyênnhân gây CNTC [25], [9]

1.4.3 Hỗ trợ sinh sản

Các phương pháp sinh sản hỗ trợ làm tăng tỷ lệ CNTC nhưthụ tinh trong ống nghiệm, chuyển phôi qua loa vòi TC, sử dụngthuốc kích thích phóng noãn [23],[26],[10]

1.4.4 Yếu tố khác

Sự phát triển bất thường của phôi: do bản chất phôi pháttriển nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửa đa thai nên kích

thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòng vòi TC do đó bị giữ lạitrong lòng vòi TC [34].

1.5 Chẩn đoán chửa ngoài tử cung

Triệu chứng lâm sàng của CNTC không phải lúc nào cũngxuất hiện đầy đủ Và khi đã có đầy đủ triệu chứng thì việc chẩnđoán và điều trị đã là muộn Chính vì thế mà trước một trường hợpnghi ngờ CNTC cần phải làm một số thăm dò như: siêu âm, xétnghiệm hCG, chọc dò cùng đồ sau, nạo BTC, soi ổ bụng, giúp chochẩn đoán xác định được chính xác

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng, tùy thuộcvào tình trạng vỡ hay chưa vỡ khối chửa [37], [38]

1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Chậm kinh là triệu chứng thường gặp, đôi khi bệnh nhânkhông lưu ý đến vì kinh nguyệt không đều, không nhớ rõ ngàykinh cuối [36], [42]

- Ra máu âm đạo là triệu chứng phổ biến, thường ra máu ítmột, sẫm màu, liên tục hay không, có khi lẫn màng, 80% bệnhnhân CNTC có ra máu âm đạo [26], [40], [41]

- Đau bụng: triệu chứng hay gặp trong CNTC, mức độ đau

có thể rất khác nhau theo các thể lâm sàng Vị trí đau hố chậuphải hoặc trái hoặc cả vùng tiểu khung hoặc đau khắp ổ bụng khi

có vỡ khối thai chảy máu ồ ạt, đau kèm theo mót rặn, đái buốt dokhối máu tụ kích thích vào trực tràng, bàng quang [21], [10].Triệu chứng đau bụng có độ nhạy 90,2% nhưng có giá trị chẩnđoán dương tính thấp 65% [21]

Hiện nay, theo Vương Tiến Hòa, ra huyết bất thường là mộttriệu chứng để chẩn đoán sớm CNTC là khi khối chửa chưa vỡhoặc rỉ máu, lượng máu ổ bụng < 50 ml Chẩn đoán sớm CNTCrất quan trọng vì khi chưa vỡ phẫu thuật sẽ đơn giản, thời gianphẫu thuật ngắn, không bị mất máu, hồi phục sức khỏe nhanh vàtăng cơ hội bảo tồn VTC Khi khối chửa đã có tim thai thì nguy

cơ vỡ tăng lên 10 lần [35], [3]

1.5.1.2 Triệu chứng toàn thân

Ở giai đoạn sớm thì toàn thân hầu như không có thay đổi gì.Khi CNTC vỡ có biểu hiện choáng mất máu, bệnh nhân xuất hiệnđau khắp bụng, bụng chướng, mạch nhanh, huyết áp tụt, hoa mắtchóng mặt, đôi khi bệnh nhân có ngất do đau và mất máu [38],[10]

Cạnh tử cung có thể sờ thấy khối nề, ranh giới rõ hoặckhông nhưng ấn đau, có giá trị trong chẩn đoán (độ nhạy 86,5%

và giá trị chẩn đoán dương tính 90%) [43]

Túi cùng Douglas thời kỳ đầu còn mềm mại nhưng nếu cómáu, có dịch trong túi cùng Douglas thì bệnh nhân rất đau [10]

1.5.2 Cận lâm sàng

Các phương pháp cận lâm sàng thường dùng tại Việt Nam hiện nay làđịnh tính hCG (Quick stick) và định lượng hCG, chọc dò Douglas, hút BTC,

định lượng progesteron trong huyết thanh, siêu âm với đầu dò âm đạo và nộisoi ổ bụng.

1.5.2.1 Siêu âm

Siêu âm là phương pháp cận lâm sàng rất có giá trị trongchẩn đoán CNTC, siêu âm qua đường âm đạo phát hiện CNTChiệu quả hơn đường bụng Tuy nhiên hình ảnh của siêu âm cũngchưa thể khẳng định chắc chắn là CNTC mà cần phải kết hợp vớicác xét nghiệm như hCG trong nước tiểu hoặc hCG trong huyếtthanh Những hình ảnh siêu âm về CNTC bao gồm:

- Dấu hiệu trực tiếp:

+ Hình ảnh khối thai điển hình: Khối thai có hình nhẫn, bờviền dày tăng âm do 2 lớp màng nuôi phát triển tạo thành, bêntrong có chứa túi thai, túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạtđộng tim thai, tỷ lệ này trên siêu âm chiếm < 6%

+ Hình ảnh khối thai không điển hình: Là hình ảnh khốikhác biệt với buồng trứng Hình ảnh khối phần phụ thường đadạng, nhiều hình thái, thường gặp 3 loại sau: Khối nhẫn, khốidạng nang và khối hỗn hợp âm vang

- Dấu hiệu gián tiếp:

+ Dịch ổ bụng: dấu hiệu dịch ổ bụng đơn thuần chiếm tỷ lệ20%, các vị trí có thể gặp: cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng.Dấu hiệu này phản ánh tình trạng khối chửa căng nứt gây rỉ máu,hoặc rỉ máu qua loa VTC, hoặc sẩy qua loa vòi tử cung và hiếmgặp là vỡ khối chửa [44], [45]

+ Dấu hiệu buồng tử cung: thường gặp là buồng tử cungrỗng, niêm mạc tử cung thường đáp ứng với nội tiết nên thườngdày > 8 mm và giảm âm, một số trường hợp niêm mạc tử cung

mỏng cũng không loại trừ CNTC Đôi khi có hình ảnh túi thai giả

dễ nhầm với thai chết trong buồng tử cung Một số trường hợpsau hút thai, niêm mạc tử cung mỏng, thường có lớp dịch giảm

âm và đôi khi có dấu hiệu tăng âm vang của máu cục đọng lạitrong buồng tử cung Buồng tử cung rỗng kết hợp với khối phầnphụ không có nguồn gốc buồng trứng có giá trị tiên đoán CNTC

từ 85 - 95% [44], [45]

1.5.2.2 hCG (human Chorionic Gonadotropin)

- hCG là hormone glycoprotein do hợp bào nuôi chế tiếtvới chức năng chính là duy trì và phát triển hoàng thể sau khiphóng noãn và giúp hoàng thể chế tiết progesterone, nó gồm haitiểu đơn vị là α và , tiểu đơn vị α có cấu trúc giống như chuỗi αcủa LH, FSH và TSH còn tiểu đơn vị  có cấu trúc hóa học đặctrưng cho hCG, khác với tiểu đơn vị  của các hormone khác bởi

24 acid amin của chuỗi peptid C tận cùng, là dấu ấn để địnhlượng nồng độ hCG huyết thanh

- Định lượng hCG huyết thanh là kỹ thuật cho phép pháthiện hCG huyết thanh từ ngày thứ 8 sau phóng noãn Độ nhạy củaphương pháp này là 94% và độ đặc hiệu là 91,6% Trong thainghén bình thường, thời gian tăng gấp đôi của hCG từ 36h - 48h,

tỷ lệ tăng ít nhất là 66% Nếu tăng quá cao hoặc quá thấp hoặckhông tăng là biểu hiện một thai nghén không bình thường [35]

Nhiều nghiên cứu cho thấy trong CNTC nồng độ hCGhuyết thanh: [34], [46], [47], [48]

- Tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên

- Thời gian tăng gấp đôi kéo dài ≥ 7 ngày

- 15% bệnh nhân CNTC có nồng độ hCG huyết thanhbiểu hiện giống như thai trong tử cung.

- 10% có thai trong buồng tử cung, nhưng nồng độ hCGhuyết thanh biểu hiện như trường hợp bị CNTC

- Nồng độ hCG và vị trí CNTC hoàn toàn không liênquan đến nhau

Theo Vương Tiến Hòa, nồng độ hCG trong huyết thanhrất thay đổi, phân bố phân tán không theo quy luật chuẩn Nồng độ

hCG > 700 mUI/ml rất có giá trị trong chẩn đoán sớm CNTC với

độ đặc hiệu 75% và giá trị chẩn đoán dương tính 91,3% Kết hợpvới siêu âm, nếu không có túi thai trong tử cung phải nghi ngờCNTC nhưng tỉ lệ chẩn đoán chưa đúng là 20% [35], [43]

Ngưỡng phân biệt hCG và túi thai trong tử cung:

Năm 1981, Kadar và cộng sự là người đầu tiên nhận thấyrằng thời gian tăng gấp đôi của hCG trong thai nghén bìnhthường là 48 h và nồng độ tăng thấp nhất là ≥ 66 % so với nồng

độ lúc ban đầu Khi nồng độ hCG từ 6000 – 6500 mUI/ml, siêu

âm đường bụng bắt buộc phải thấy túi ối trong buồng tử cung, nếukhông phải nghĩ đến chửa ngoài tử cung [35], [43]

Trong những thập kỷ qua, với siêu âm đường bụng,ngưỡng phân biệt đã giảm dần từ 6500 mUI/ml năm 1981 xuốngcòn 3600 mUI/ml năm 1985; với siêu âm đầu dò âm đạo ngưỡngphân biệt đã giảm xuống 2000 đến 1800 rồi xuống 1500 mUI/mlnăm 1988 [49]

Bree năm 1989 và Cacciatore năm 1990 đã đưa ra mộtngưỡng phân biệt mới để phát hiện được túi thai trong tử cung là

1000 mUI/ml, còn Vương Tiến Hòa (2002) đưa ra ngưỡng ≥ 700

mUI/ml mà không thấy túi thai trong tử cung nên soi ổ bụng đểchẩn đoán sớm CNTC, tuy nhiên tỷ lệ không đúng chiếm 16,7%[21].

1.5.2.3 Chọc dò túi cùng Douglas

Hiện nay ở nhiều bệnh viện, thủ thuật này đang hạn chếthực hiện vì gây đau đớn cho bệnh nhân Chọc dò hút ra máukhông đông chứng tỏ đã có chảy máu trong ổ bụng Nhưng khikết quả chọc dò âm tính (không ra máu, ra máu đông hoặc dịchkhông phải máu) vẫn không loại trừ được CNTC ngay khi khốichửa đã vỡ Trường hợp chảy máu trong ổ bụng đã rõ ràng thìkhông thực hiện thủ thuật này Dịch trong ổ bụng sau khi chọchút có thể làm xét nghiệm định lượng hCG, thường có hàmlượng lớn hơn khi định lượng hCG trong huyết thanh bệnh nhân[12], [47]

1.5.2.4 Định lượng progesteron trong huyết thanh

Năm 1992, Stovall nghiên cứu 1000 trường hợp thainghén trong 3 tháng đầu cho thấy: Nồng độ progesterone > 25ng/ml có giá trị chẩn đoán thai trong tử cung và loại trừ CNTCvới độ nhạy 97,5%; khi nồng độ progesterone < 5 ng/ml có giátrị chẩn đoán thai chết với độ nhạy 100% [48], [50]

Theo Bustor E.John thì nồng độ progesteron < 15 ng/ml cóhơn 80% là CNTC Khi nồng độ này nằm trong khoảng 15 – 25ng/ml thì cần phải theo dõi và làm thêm các xét nghiệm khác[47]

Theo nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Hiền năm 2007 tạiBVPSTW: khi khám lâm sàng, siêu âm, định lượng hCG huyết

thanh (Quick stick hCG dương tính) chưa xác định chính xácđược chửa ngoài tử cung thì làm thêm xét nghiệm định lượngprogesteron huyết thanh [50].

• Bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ CNTC

• Định lượng hCG huyết thanh < 1500 IU/l

• Định lượng progesteron huyết thanh < 15 ng/ml

• Siêu âm đầu dò âm đạo: Không thấy túi thai trong buồng

tử cung hoặc kèm theo 1 dấu hiệu nghi ngờ phải nghĩ đến CNTC

và tiến hành soi ổ bụng

1.5.2.5 Hút buồng tử cung

Chỉ định hút buồng tử cung đặt ra khi: bệnh nhân bị chảymáu nhiều, kết quả siêu âm không phù hợp, progesteron huyếtthanh < 5 ng/ml và hCG không tăng sau 48 giờ Bệnh phẩm làm

mô bệnh học có phản ứng ngoại sản mạc và không có gai rau (phảnứng Arias - Stella) [21] Hiện nay ít làm thủ thuật này vì gây đaucho bệnh nhân và mất thời gian đợi kết quả GPB từ 2- 3 ngày

1.5.2.6 Soi ổ bụng

Là phương pháp chẩn đoán xác định CNTC tốt nhất hiện

nay đồng thời vừa là phương pháp điều trị CNTC

Soi ổ bụng trong CNTC thấy trên màn hình vòi tử cung cókhối chửa căng phồng, tím sẫm, dài theo chiều vòi tử cung, có rỉmáu qua loa hoặc có ít máu ở cùng đồ sau Có thể âm tính giảnếu soi quá sớm khối chửa còn bé, khoảng 1,6% - 4% tùy theothống kê, hiếm khi dương tính giả [9], [50]

Phan Trường Duyệt - Đinh Thế Mỹ (2003) thì cho rằng:

Nếu hCG dương tính, siêu âm không thấy túi thai trong buồng

TC thì nên soi ổ bụng chẩn đoán [9]

Hình 1.2 Hình ảnh chửa vòi tử cung bên trái qua nội soi ổ bụng

1.5.3 Các thể lâm sàng CNTC

1.5.3.1 Chửa ngoài tử cung chưa vỡ

- Lâm sàng: triệu chứng nổi bật nhất là đau vùng hạ vị âm

1.5.3.2 Chửa ngoài tử cung vỡ

Khi khối thai vỡ tràn máu ổ bụng, triệu chứng nổi bật là đaubụng dữ dội vùng bụng dưới, da xanh niêm mạc nhợt, mạch nhanhhuyết áp tụt Có phản ứng thành bụng, gỡ đục vùng thấp, tử cung

bập bềnh trong nước, khám cùng đồ sau đầy đau chói Cũng cótrường hợp ngập máu ổ bụng nhưng diễn ra từ từ, người bệnh thíchnghi được nên các dấu hiệu choáng không rõ [9], [51].

1.5.3.3 Chửa ngoài tử cung rỉ máu

Khi thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng thấy: Thân tửcung mềm, tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứngvới tuổi thai Cạnh tử cung có khối mềm, ranh giới không rõ, ấnrất đau, cùng đồ sau đầy và đau [35]

1.5.3.4 Chửa ngoài tử cung thể giả sảy

Dễ nhầm lẫn với sảy thai, bệnh nhân có đau vùng hạ vịtừng cơn, hết đau khi mảnh tổ chức bị tống ra Xét nghiệm giảiphẫu bệnh tổ chức sẩy hoặc nạo thấy hình ảnh màng rụng, khôngthấy gai rau [10]

1.5.3.5 Thể huyết tụ thành nang

Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, toàn thân có tìnhtrạng thiếu máu, cạnh tử cung có khối, bờ không rõ, ấn rất đau,đôi khi có dấu hiệu rối loạn tiêu hóa do kích thích của khối huyết

tụ [10]

Siêu âm cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất,ranh giới không rõ, kích thước phụ thuộc vào khối máu tụ to haynhỏ, thử thai nhanh dương tính [52]

+ Đoạn kẽ: 2%

- Các vị trí khác (buồng trứng, ống cổ tử cung, cơ tử cung,

ổ bụng, chửa các tạng, chửa vết mổ) chiếm ít hơn 5% [2]

+ Khối chửa ở buồng trứng chiếm khoảng 2%

+ Chửa trong ổ bụng chiếm 1%

+ Chửa ở ống cổ tử cung: hiếm gặp 1/1800 – 1/1000 trẻsinh ra sống

+ Chửa vết mổ: ít gặp < 1%, theo nghiên cứu của ĐinhQuốc Hưng tại BVPSTW từ tháng 3/2008 – 3/2011 có 71 trườnghợp [54] Tuy nhiên hiện nay chửa vết mổ có xu hướng gia tăng

do sự gia tăng của tỉ lệ mổ lấy thai

1.6 Các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung

1.6.1 Điều trị ngoại khoa

Nhằm hai mục đích:

- Bảo tồn vòi TC: khi phụ nữ còn trẻ, còn muốn sinh con

- Phẫu thuật triệt để cắt khối chửa

- CNTC thể lụt máu trong ổ bụng cần tiến hành phẫu thuậtsong song với các biện pháp hồi sức (truyền dịch, truyền máu )không bắt buộc phải chờ huyết áp lên mới mở bụng Cần có cácđường truyền an toàn, chắc chắn để đưa máu và dịch thay thế máuvào Trong hoàn cảnh này, mục đích trên hết là cứu sống ngườibệnh, vì vậy không đặt ra vấn đề điều trị bảo tồn vòi trứng đã vỡ.Cách xử trí là cắt vòi TC để cầm máu Hồi sức trong trường hợpCNTC thể lụt máu thường cho kết quả tốt, rối loạn đông máu có thểxảy ra nhưng không nặng nề Luôn luôn lưu ý đình sản vòi TC cònlại nếu có chỉ định (đủ con, lớn tuổi, có thương tổn…) bởi vì khảnăng bị CNTC ở vòi TC còn lại là cao [10],[55].

- Trong thể huyết tụ thành nang phẫu thuật thường khó khăn

do khối CNTC dính với các cơ quan lân cận phải bóc tách Nếucầm máu khó khăn sau khi bóc tách, cần đặt ống dẫn lưu để theodõi sau mổ

- Chửa trong ổ bụng, nếu thai còn sống và mẹ chưa có biếnchứng, một số tác giả khuyên nên chờ đến tuần 36 -39 sẽ mổ lấythai chủ động Trong lúc mổ, sau khi lấy thai, kẹp cuống rốn sátgốc sau khi đã để máu trong bánh rau chảy ra hết, để lại bánh rau làphương pháp được sử dụng hiện nay (phần rau còn lại sẽ tự tiêuhủy, hay thúc đẩy tiến trình này nhanh hơn bằng methotrexate).Tuy nhiên việc để bánh rau lai có thể là nguyên nhân của nhiễmtrùng, áp xe ổ bụng, tắc ruột….[34] Đôi khi lấy thai ra làm bánhrau bị bong ngay gây chảy máu và rất khó cầm Giải pháp tìnhthế lúc này là chèn gạc thật chặt để cầm máu tạm thời, rút dầngạc này trong những ngày sau mổ Chửa trong ổ bụng vẫn còn

là biến chứng nặng nề của sản khoa Chẩn đoán sớm và điều trị

triệt để CNTC trong ba tháng đầu là phương pháp tốt nhất đểtránh bệnh lý này [25].

- Đối với trường hợp thai ở buồng cổ TC, khi bệnh nhânchưa có con nên giữ TC, sau nạo chèn gạc cầm máu vùng raubám, nếu không kết quả thì cắt TC hoàn toàn Trong trường hợpngười mẹ đã đủ con thì phẫu thuật cắt TC hoàn toàn Kỹ thuật cắt

TC hay găp khó khăn vì cổ TC phình to Trong lúc phẫu thuậtcấp cứu dễ gây tổn thương niệu quản do hai niệu quản bắt chéo ởngay khu vực này Nếu chẩn đoán được CNTC ở ống cổTC,người ta đề nghị kỹ thuật như khâu vòng cổ TC (kỹ thuật củaMcDonald) để cầm máu rồi mới lấy thai và rau [25]

1.6.1.2 Phẫu thuật nội soi

Ngày nay phẫu thuật nội soi là một phương pháp rất được

ưa chuộng trong điều trị CNTC Đây là phương pháp chính trongphẫu thuật CNTC, mổ mở chỉ đặt ra với những bệnh nhân CNTC

có chống chỉ đinh PTNS

1.6.2 Điều trị nội khoa

1.6.2.1 Phương pháp theo dõi

* Chỉ định

- Khối chửa chưa vỡ

- Nồng độ hCG < 1.500 mIU/ml

- Nồng độ hCG giảm sau 48 giờ

- BN hợp tác với thầy thuốc và có thể theo dõi trong thờigian dài

* Phác đồ theo dõi

- Bệnh nhân được theo dõi sát tại bệnh viện

- Không giao hợp hoặc khám tiểu khung cho tới khi khỏi bệnh

- Định lượng hCG và siêu âm đầu dò âm đạo mỗi 48 giờ.

* Đánh giá kết quả

- Tiên lượng tốt nếu nồng độ βhCG hCG liên tục giảm

- Khỏi bệnh khi nồng độ βhCG hCG < 25 mIU/ml

- Nếu bị CNTC tồn tại thì điều trị bằng MTX hay mổ NS

* Các yếu tố tiên lượng

- βhCG hCG thấp: tỷ lệ thành công: 98% khi βhCG hCG < 200 mIU/

ml; tỷ lệ thành công: 73% khi βhCG hCG < 500 mIU/ml và tỷ lệ thànhcông: 25% khi nồng độ βhCG hCG < 2.000 mIU/ml Tuy nhiên, nguy

cơ vỡ VTC và CNTC tồn tại vẫn xảy ra ngay cả khi nồng độβhCG hCG < 100 mIU/ml

- Khối chửa có kích thước < 3 cm, không có tim thai trên siêuâm

- Máu trong ổ bụng < 50 ml

- Có bằng chứng thoái triển khối chửa trên siêu âm: sựgiảm kích thước khối chửa vào ngày thứ 7 có độ nhạy 84% và độđặc hiệu 100% trong việc tiên đoán sự thoái triển tự nhiên củakhối chửa

1.6.2.2 Điều trị chửa ngoài tử cung bằng methotrexate

* Chỉ định điều trị MTX đơn liều

* Chỉ định điều trị MTX đa liều

- Huyết động học ổn định(không shock)

- Nồng độ βhCG hCG > 5.000 mIU/ml và ≤10.000 mIU/ml

- Kích thước khối thai < 5cm(qua siêu âm)

-TNTC đoạn kẽ < 3cm

* Chống chỉ định điều trị nội khoa

- Huyết động học không ổn định (shock, tiền shock)

- Có dấu hiệu vỡ: đau bụng dưới nhiều và tăng dần hoặcsiêu âm có lượng dịch ước lượng > 300 ml

- Có phối hợp thêm thai trong tử cung

- Đang cho con bú

- Dị ứng với MTX

- Có các bệnh nội khoa: suy thận, loét dạ dày, bệnh phổihoạt động, suy giảm miễn dịch

- Bệnh nhân không chấp nhận điều trị MTX

- Bất thường các xét nghiệm tiền hóa trị (bạch cầu < 3000,tiểu cầu < 100.000, tăng men gan SGOT, SGPT>100UI/L, tăngcreatinin, rối loạn đông máu…

* Tác dụng không mong muốn do phương pháp điều trị

- Đau bụng tăng trong vòng 3 - 7 ngày đầu (chiếm 2/3trường hợp)

- Tăng nồng độ βhCG hCG trong 3 ngày đầu

- Ra máu âm đạo

* Các dấu hiệu thất bại

- Đau bụng ngày càng tăng bất kể nồng độ βhCG hCG thay đổi

ra sao

- Huyết động không ổn định

- βhCG hCG giảm < 15% giữa ngày thứ 4 và ngày thứ 7 sauđiều trị.

- Tăng hoặc giữ nguyên nồng độ βhCG hCG sau 1 tuần điều trị

* Phác đồ theo dõi

- Để đánh giá kết quả điều trị phải định lượng βhCG hCG hàng loạt.Thông thường định lượng vào ngày thứ 4 và thứ 7 sau điều trị Nếu βhCG hCGngày thứ 7 so với ngày thứ 4 giảm < 15%, có chỉ định điều trị thêm (hoặcdùng thêm liều hoặc phẫu thuật) Phẫu thuật được chỉ định khi nồng độβhCG hCG tăng, chảy máu tiến triển, huyết động không ổn định hoặc đau bụngngày càng tăng hoặc có các tác dụng không mong muốn của thuốc MTX.Điều quan trọng là phải theo dõi công thức máu, đánh giá chức năng gan,chức năng thận khi dùng MTX [56]

- Tư vấn cho BN các tác dụng không mong muốn do điềutrị MTX như chảy máu âm đạo, đau bụng ngày càng tăng trongvòng 3 - 7 ngày (chiếm 2/3 số trường hợp) và tăng βhCG hCG trongvòng 3 ngày đầu

* Các cách sử dụng MTX

MTX xen kẽ thuốc giải độc

- MTX 1 mg/kg tiêm bắp vào các ngày 1, 3, 5, 7 và acidfolic giải độc vào các ngày 2, 4, 6, 8 Gần đây, một số nghiên cứucho thấy việc dùng acid folic để giải độc là không cần thiết [14]

- Ưu điểm: hạn chế được tác dụng không mong muốn hayngộ độc thuốc, thành công 90,5% [57]

- Nhược điểm: giá thành cao do dùng nhiều thuốc, thờigian theo dõi lâu, phải làm xét nghiệm nhiều lần sau mỗi lầndùng thuốc [57]

MTX đơn thuần

- MTX 1 mg/m2 da tiêm bắp

- Ưu điểm: giá thành thấp, kỹ thuật đơn giản nên dễ ápdụng, theo dõi cũng đơn giản, người bệnh dễ chấp nhận Tỷ lệthành công 94,2%, tác dụng không mong muốn tương tự như cácphương pháp khác [18], [58]

- Nhược điểm: có thể gây độc vì dùng liều cao MTX trong

1 lần [27]

MTX tiêm trực tiếp vào khối chửa

- Ưu điểm: liều lượng thuốc thấp nên ít độc, tiết kiệmthuốc, tỷ lệ thành công 82%, tác dụng không mong muốn tương

tự các phương pháp khác [58]

- Nhược điểm: thủ thuật phức tạp vì phải phối hợp với bác

sỹ siêu âm hoặc bác sỹ nội soi, BN phải tiền mê nếu làm dướisiêu âm hoặc gây mê nếu làm dưới nội soi [58]

1.7.1 Điều trị bảo tồn

Năm 1977, 1.7 Phẫu thuật nội soi trong chửa ngoài tử cung Bruhat đã

nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ và đưa ra một bảng điểm để chỉ định điềutrị bảo tồn hay cắt bỏ VTC [59]

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ theo Bruhat

điểm

Căn cứ vào tổng số điểm để có phương pháp điều trị :

 0 – 3 điểm: SOB bảo tồn VTC

tiêu một lớp mũi rời trừ lớp niêm mạc [62] hoặc có thể đốt cầm máu và

không khâu lại vết rạch hay cắt đoạn và nối tận - tận khi phẫu thuậtviên có kinh nghiệm, có trang thiết bị và phần vòi tử cung còn lại có độdài trên 4cm [61], [55]