ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ ở TRẺ mắc LOẠN sản PHẾ QUẢN PHỔI tại KHOA điều TRỊ TÍCH cực BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Tiêu chuẩn chẩn đoán LSPQP theo NICHD Tiêu chuẩn chẩn đoán Thời điểm đánh giá 36 tuần tuổi hoặc khi xuất viện Trong khoảng từ > 28 ngàynhưng < 56 ngày sau sinhhoặc khi được xuất việnNhu

TRẦN DUY MẠNH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở TRẺ MẮC LOẠN SẢN PHẾ QUẢN PHỔI TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2019

TRẦN DUY MẠNH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở TRẺ MẮC LOẠN SẢN PHẾ QUẢN PHỔI TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Nhi khoa

LSPQP Loạn sản phế quản phế quản phổi

PICU Khoa điêu trị tích cực

NICHD Viện quốc gia về sức khỏe trẻ em và phát triển con người

TAĐMP Tăng áp động mạch phổi

HCNKTT Hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm về sự hình thành và phát triển của phổi 3

1.1.1 Các giai đoạn hình thành và phát triển của phổi 3

1.1.2 Đặc điểm sinh lí hô hấp của trẻ đẻ non 5

1.2 Loạn sản phế quản phổi 6

1.2.1 Định nghĩa 6

1.2.2 Dịch tễ học bệnh LSPQP 10

1.2.3 Cơ chế bệnh học 12

1.2.4 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ 13

1.2.5 Triệu chứng lâm sàng 16

1.2.6 Triệu chứng cận lâm sàng 17

1.2.7 Điều trị 18

1.2.8 Tiến triển 23

1.3 Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.3.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu 30

2.5.1 Các bước tiến hành 31

2.5.2 Nội dung và các biến nghiên cứu 31

2.6 Tính khả thi của nghiên cứu 37

2.7 Kĩ thuật thu thập thông tin 38

2.8 Quản lí và phân tích số liệu 38

2.9 Dự kiến sai số và cách khắc phục 38

2.10 Đạo đức nghiên cứu 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 40

3.1.1 Tuổi 40

3.1.2 Giới 40

3.1.3 Phân bố theo tuổi thai 41

3.1.4 Cân nặng lúc sinh 41

3.1.5 Tình trạng dinh dưỡng tại thời điểm nhập viện 42

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 42

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm nhập khoa Điều trị tích cực 43

3.2.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng tại thời điểm vào khoa ĐTTC 46

3.3 Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan 51

3.3.1 Kết quả điều trị chung 51

3.3.2 Biến chứng trong quá trình điều trị 51

3.3.3 Căn nguyên gây nhiễm khuẩn bệnh viện 52

3.3.5 Mối liên quan giữa kết quả điều trị và mức độ LSPQP 54

3.3.6 Mối liên quan giữa lượng dịch truyền trong 10 ngày đầu và tỉ lệ tử vong 54

3.3.7 Mối liên quan giữ số lượng vận mạch và tỉ lệ tử vong 55

3.3.8 Mối liên quan giữa thở máy HFO và tỉ lệ tử vong 55

3.3.9 Mối liên quan giữa viêm phổi bệnh viện và tỉ lệ tử vong 56

3.3.10 Mối liên quan giữa thở máy kéo dài và tỉ lệ tử vong 56

3.3.11 Mối liên quan giữa mức độ loạn sản và thời gian thở máy, thời gian sử dụng vận mạch, thời gian điều trị tại khoa ĐTTC và thời gian nằm viện 57

3.3.12 Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn bệnh viện và thời gian thở máy, thời gian sử dụng vận mạch, thời gian điều trị tại khoa ĐTTC và thời gian nằm viện 58

3.3.13 Mối tương quang giữa số ngày điều tị tại khoa ĐTTC và số ngày nằm viện 59

3.3.14 Phâc tích xác xuất sống sót tích lũy Kaplan – Meier 60

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61 KẾT LUẬN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán LSPQP theo NICHD 9

Bảng 3.1 Phân bố độ tuổi 40

Bảng 3.2 Phân bố theo tuổi thai 41

Bảng 3.3 Cân nặng lúc sinh 42

Bảng 3.4 Tình trạng dinh dưỡng tại thời điểm nhập viện 42

Bảng 3.5 Mức độ thiếu oxy tại thời điểm vào khoa 44

Bảng 3.6 Tình trạng huyết động lúc vào khoa ĐTTC 44

Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm khí máu 46

Bảng 3.8 Kết quả xét nghiệm công thức máu 47

Bảng 3.9 Kết quả xét nghiệm sinh hóa 48

Bảng 3.10 Kết quả xét nghiệm đông máu cơ bản 49

Bảng 3.11 Kết quả điều trị theo giới, tuổi thai, cân nặng lúc sinh và tình trạng dinh dưỡng 53

Bảng 3.12 Kết quả điều trị theo mức độ LSPQP 54

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa dịch truyền và tỉ lệ tử vong 54

Bảng 3.14 Mối liên quan giữ số lượng vận mạch và tỉ lệ tử vong 55

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa thở máy HFO và tỉ lệ tử vong 55

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa viêm phổi bệnh viện và tỉ lệ tử vong 56

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa thở máy kéo dài và tỉ lệ tử vong 56

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa mức độ loạn sản và thời gian thở máy, thời gian sử dụng vận mạch, thời gian điều trị tại khoa ĐTTC và thời gian nằm viện 57

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn bệnh viện và thời gian thở máy, thời gian sử dụng vận mạch, thời gian điều trị tại khoa ĐTTC và thời gian nằm viện 58

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 41

Biểu đồ 3.2 Triệu chứng cơ năng của nhóm nghiên cứu 43

Biểu đồ 3.3 Triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu 43

Biểu đồ 3.4 Tình trạng suy tạng lúc vào khoa ĐTTC (*) 45

Biểu đồ 3.5 Hình ảnh xquang ngực 50

Biểu đồ 3.6 Kết quả siêu âm tim 50

Biểu đồ 3.7 Kết quả điều trị chung 51

Biểu đồ 3.8 Biến chứng trong quá trình điều trị 51

Biểu đồ 3.9 Nguyên nhân nhiễm khuẩn bệnh viện 52

Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ kháng carbapenem 52

Biểu đồ 3.11 Mối tương quan giữa số ngày điều trị tại khoa ĐTTC và số ngày nằm viện 59

Biểu đồ 3.12 Phân tích xác suất sống sót tích lũy Kaplan – Meier của 2 nhóm bệnh nhân 60

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loạn sản phế quản phổi (Bronchopulmonary dysplasia – LSPQP) làbệnh phổi mạn tính thường gặp ở những trẻ sinh non, đôi khi ở trẻ đủ tháng,đây là hậu quả từ tổn thương phổi trong quá trình điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ

sơ sinh bằng oxy và thông khí áp lực dương kéo dài Bệnh được đặc trưng bởitổn thương viêm, hoại tử niêm mạc, xơ hóa, phì đại cơ trơn đường thở, và sựphát triển bất thường của đường thở [1],[ 2]

Trước đây, LSPQP thường gặp ở các nước phát triển, những nước có sựtiến bộ trong lĩnh vực hồi sức và chăm sóc sơ sinh Tỷ lệ mắc LSPQP đượcbáo cáo lên tới 77% ở trẻ sơ sinh có tuổi thai dưới 32 tuần với cân nặng sơsinh dưới 1000g, tỉ lệ này thay đổi theo từng nghiên cứu khác nhau [2],[ 3],[ 4] Đây thực sự là một gánh nặng cho hệ thống chăm sóc y tế và cho toàn xãhội Tại Việt Nam gần đây nhờ các đầu tư về con người, phương tiện, trangthiết bị và thuốc điều trị như máy thở, surfactant… đã có những thành côngnhất định trong việc chăm sóc và cứu sống các trẻ sinh non tháng, nhẹ cân

Do đó các trường hợp LSPQP đã xuất hiện với số lượng ngày càng tăng

Biểu hiện của bệnh LSPQP đa dạng và không đặc hiệu, khó phân biệtvới những nguyên nhân gây suy hô hấp khác như viêm phế quản phổi, viêmtiểu phế quản Nhưng đây là một bệnh nặng, điều trị khó khăn, tốn kém, có tỉ

lệ tử vong cao, để lại di chứng nặng nề ảnh hưởng tới sự tăng trưởng, pháttriển của cơ thể Trẻ mắc LSPQP thường có thời gian nằm viện kéo dài, cầnphải được chăm sóc, theo dõi kĩ lưỡng sau khi xuất viện, nhất là để phòngchống các bệnh nhiễm trùng vì nhóm trẻ này có nguy cơ cao tái nhập viện nóichung và khoa ĐTTC nói riêng trong 2 năm đầu đời [5] Hiểu biết rõ các đặcđiểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh góp phần quan trọng trong tiênlượng kết quả điều trị, làm giảm biến chứng, chi phí nằm viện cũng như cải

thiện sức khỏe cho trẻ bệnh, đặc biệt là bệnh nhân tại các đơn vị hồi sức [6]Tuy nhiên ở nước ta hiện nay vẫn còn hạn chế trong nghiên cứu về LSPQP tạicác khoa điều trị tích cực

Xuất phát từ thực thế đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét kết quả điều trị ở trẻ mắc loạn sản phế quản phổi tại khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Nhi Trung ương ”

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm về sự hình thành và phát triển của phổi

1.1.1 Các giai đoạn hình thành và phát triển của phổi [7],[ 8],[ 9]

Ở phôi người dài 4,5 mm, đầu dưới của thanh khí quản chia thành haimầm bên để tạo thành hai phế quản gốc Do khí quản dài ra, những mầm ấydần dần di chuyển xuống phía dưới để tới vị trí vĩnh viễn trong lồng ngực Do

sự lớn lên, chia nhánh và biệt hóa, những mầm của hai phế quản gốc sẽ tạo rahai lá phổi với các nhánh phế quản và phế nang Ngày nay, nhiều tác giả quanniệm sự phát triển của phổi có thể chia thành hai giai đoạn: giai đoạn tạo cơquan và giai đoạn tạo mô Giai đoạn tạo cơ quan chủ yếu xảy ra trong thời kìphôi, còn giai đoạn tạo mô chủ yếu xảy ra trong thời kì thai Nhưng thực tế vềmặt thời gian hai giai đoạn này chồng lên nhau Khi sự tạo cơ quan chưaxong, sự tạo mô đã bắt đầu

1.1.1.1 Tạo cơ quan

Giai đoạn tạo cơ quan của phổi tương đương với thời kì tuyến của quátrình phát triển phổi theo quan niệm của các tác giả cổ điển Thời kì này kéodài tới cuối tháng thứ 4 của đời sống trong bụng mẹ và được đặc trưng bởi sựphát triển của cây phế quản như một tuyến kiểu ống – túi và bởi sự biệt hóacủa các nhánh phế quản Sự biệt hóa ấy được đặc trưng bởi sự có mặt trongbào tương tế bào biểu mô một bộ Golgi phong phú, những hạt RNA và nhữnghạt glycogen phân tán, còn các bào quan khác thì nghèo nàn

đời sống trong bụng mẹ Các phế quản phân nhánh theo kiểu chia đôi Sựphân nhánh dừng lại ở cuối tháng thứ 6 Lúc đó phế quản đã phân nhánh 12lần Đống thời phổi tiếp tục di cư về phía đuôi phôi.

Thời kì nang kéo dài từ cuối tháng thứ 6 đến khi trẻ ra đời Trong thời

kì này các tiểu phế quản tiếp tục phát triển và các phế nang biệt hóa Ngoài ra,sau khi trẻ ra đời, sự phát triển cây phế quản và sự tạo ra các phế nang vẫntiếp tục

1.1.1.3 Những biến đổi của phổi sau khi trẻ ra đời

Sau khi trẻ ra đời phổi có vài biến đổi đáng chú ý là:

- Sự tiếp tục phân nhánh của cây phế quản Sau khi trẻ ra đời, cây phếquản tiếp tục phân chia thêm 6 lần nước để có có hình dáng vĩnh viễn

- Phế quản hóa các phế nang Các phế nang biến thành ống phế nang rốinhững ống này biến thành phế quản tận

- Sự tạo thành phế quản mới xảy ra tích cực cho đến khi trẻ 10 tuổi, cóthể do sự phát triển của các mầm phế quản mới được tạo ra, hoặc có thể dongăn các phế nang có sẵn

- Sự nở to các phế nang Sau khi đẻ, phế nang giãn nở to ra Đường kínhphế nang ở trẻ mới sinh khoảng 60 micromet, ở trẻ em là 100 micromet, ởngười lớn trưởng thành là 300 micromet

- Tăng trọng lượng tuyệt đối của phổi Sự tăng trọng tuyệt đối của phổichủ yếu là do tăng trọng lượng máu lưu thông trong hệ thống mạch của phổisau khi trẻ ra đời Sự tăng kích thước các phế nang, tăng số lượng các phếnang và phế quản đóng vai trò không quan trọng trong sự tăng trọng lượngtuyệt đối của phổi

1.1.1.4 Dịch phổi bào thai

Phổi bào thai chứa đầy dịch Thể tích dịch này tương đương với thể tích

cặn chức năng của trẻ sơ sinh, khoảng 20 – 30 ml/kg trọng lượng cơ thể Dịch

này được hình thành do sự dịch chuyển của các chất dịch và nước qua lớp nội

mô của mao mạch và lớp biểu mô trong quá trình phát triển của phôi Dịchnày được chuyển lên khí phế quản tới miệng và được nuốt cùng với nước ối.Dịch này đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình phát triển của phổi vì nóquyết định hình dạng và thể tích của đơn vị phổi ngoại biên Sự dịch chuyểnnhanh của chất dịch ra khỏi các khoang chứa khí của phổi trong và sau đẻ làđiều kiện quan trọng để chuyển từ sự hô hấp nhờ nhau thai sang hô hấp quaphổi Chất dịch phổi được hấp thu qua mạch máu, bạch huyết, màng phổi,trung thất và hô hấp trên

1.1.2 Đặc điểm sinh lí hô hấp của trẻ đẻ non [10]

 Trẻ đẻ non

Định nghĩa: Theo tài liệu chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sứckhỏe sinh sản của Bộ Y tế ban hành năm 2009: đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từtuần 22 đến hết tuần 37

Đánh giá sơ sinh non tháng: dựa vào các đặc điểm hình thái học, sựtrưởng thành của các cơ quan, tổ chức trong cơ thể người ta có thể đánh giáđược sơ sinh non tháng

Có nhiều cách để tính tuổi thai Có thể dựa vào ngày đầu tiên của kinhcuối cùng bà mẹ hoặc siêu âm thai trong khoảng 10 – 12 tuần tuổi, thông qua

số đo vòng đầu, vòng ngực, chiều dài xương đùi, chỉ số đầu = đường kínhlưỡng đỉnh/đường kính trán đỉnh Ngoài ra có thể đánh giá mức độ trưởngthành theo thang điểm Ballard mới sau khi trẻ ra đời

 Đặc điểm sinh lý hô hấp ở trẻ đẻ non

Tất cả các trẻ đẻ non ít nhiều đều có biểu hiện thiếu sót về sự trưởngthành của các cơ quan trong cơ thể, trong đó hệ hô hấp có một vai trò quantrọng và biểu hiện ngay sau sinh

Trẻ đẻ non thường khóc chậm sau đẻ, thở không đều, kiểu Cheyne –Stock, thời gian ngừng thở dài (7 – 20 giây), rối loạn nhịp thở có thể tới 2 – 3tuần sau đẻ hoặc lâu hơn tùy theo tuổi thai

Những rối loạn trên do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên sau khicắt rốn gây thiếu oxy máu và tăng CO2 làm ức chế quá trình hô hấp

Khác với trẻ đủ tháng, phổi của trẻ đẻ non có các tế bào phế nang hìnhtrụ, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi ít do đó làm phế nang khó giãn

nở, cách biệt với các mao mạch nên sự trao đổi khí càng khó khăn Tuần hoànphổi chưa phát triển, thành mạch dày và lòng mạch hẹp gây nên tình trạngtưới máu phổi không đầy đủ, các mao mạch lại tăng tính thấm nên dễ xunghuyết và xuất huyết

Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườnchưa phát triển, giãn nở kém cũng làm hạn chế di động lồng ngực

Tất cả các yếu tố trên làm cản trở hô hấp của trẻ đẻ non, làm cho thểtích khí lưu thông thấp (trẻ 1500g là 15ml/1 lần, bằng ½ trẻ đủ tháng ), phổi

dễ bị xẹp từng vùng hoặc xung huyết, xuyết huyết do suy hô hấp

Cũng chính sự chưa trưởng thành của phổi trẻ đẻ non làm cho rất dễ bịchấn thương do áp lực, thể tích khi thở máy hay tổn thương do quá trình viêm

1.2 Loạn sản phế quản phổi

1.2.1 Định nghĩa

Loạn sản phế quản phổi còn gọi là bệnh phổi mạn tính, biểu mô các phếquản nhỏ bị họi tử và sừng hóa, giảm chất hoạt diện (surfactant), mô kẽ tăngsinh sợi, hậu quả gây xơ hóa phổi Nguyên nhân của loạn sản phế quản phổi

là do thông khí áp lực cao hoặc thời gian dài

1.2.1.1 Loạn sản phế quản phổi cổ điển [11]

Bệnh loạn sản phế quản phổi được William Northway, một bác sĩchuyên khoa x - quang tại trường đại học Stanford mô tả lần đầu tiên năm

1967 Northway đã chú ý những triệu chứng lâm sàng và những hình ảnh x –quang phổi của những trẻ suy hô hấp cấp nặng, phải thở oxy và thở máy áplực đường thở cao có sự khác biệt so với những trẻ bị bệnh phổi khác Tuổithai trung bình của những trẻ này là 34 tuần thai với cân nặng trung bình khisinh là 2400g Tất cả những trẻ này đều cần nhu cầu oxy đến 28 ngày sausinh Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng suy hô hấp kéo dài với đặc điểm hạoxy và tăng CO2 máu, chụp x – quang phổi thấy gia tăng mật độ vùng phổi

xơ hóa Giải phẫu bệnh nhu mô phổi cho thầy viêm hoại tử phế quản, thay đổimạch máu phù hợp với tăng áp lực động mạch phổi, thâm nhập tế bào viêm,xẹp phổi và xơ hóa phổi Bệnh này được gọi là LSPQP để thấy rằng tổnthương cả đường dẫn khí và nhu mô phổi

Như đã mô tả ở trên, LSPQP cổ điển được định nghĩa là một bệnh phổimạn tính ở trẻ đẻ non bị suy hô hấp sau sinh, phải thở oxy hoặc thở máy ở 28ngày sau sinh hoặc ở 36 tuần tuổi thai hiệu chỉnh Có 4 giai đoạn được phânloại dựa trên thay đổi hình ảnh x – quang và các thay đổi bệnh lý liên quan.Giai đoạn I và II mô tả tình trạng cấp tính và bán cấp tính của hội chứng suy

hô hấp Giai đoạn III và IV liên quan đến bệnh phổi mạn tính

Giai đoạn I (2 – 3 ngày) là giai đoạn cấp RDS cấp tính Những hình ảnh

X – quang tương tự RDS nặng, không thể phân biệt được

Giai đoạn II (4 – 10 ngày) là giai đoạn tái tạo X – quang cho thấy đám

mờ gần như toàn bộ phổi làm khó xác định ranh giới tim và phổi Mô bệnhhọc ở những trẻ tử vong cho thấy có sự hoại tử và sửa chữa các biểu mô phếnang tổn thương

Giai đoạn III (10 – 20 ngày) là một giai đoạn chuyển tiếp của bệnh phổimạn tính Trong giai đoạn này các tế bào biểu mô phế nang tiếp tục tổnthương cùng với quá trình tái tạo hình thành các vùng quá sản và dị sản giống.

Giai đoạn IV (> 4 tuần) là thời kì bệnh mạn tính Trẻ tím nếu nhưkhông được thở oxy hoặc khi quấy khóc, ran ẩm lan tỏa hai trường phổi hoặc

ở đáy phổi, x – quang thấy phổi xơ hóa đáng kể và phù nề lan tỏa kẽ phổi

Định nghĩa của Northway ít liên quan trong thực tế hiện nay, kể từ khichăm sóc và điều trị RDS được cải thiện, tỉ lệ sống của trẻ đẻ non có tuổi thaithấp tăng lên rất nhiều Những trẻ này thường được điều trị corticoid trướcsinh, sử dụng surfactant sau sinh, mức độ suy hô hấp nhẹ hơn và đòi hỏi hỗtrợ hô hấp với thời gian ngắn hơn so với những trẻ mắc LSPQP trước đây

1.2.1.2 Loạn sản phế quản phổi mới [12]

Định nghĩa ban đầu của Northway đã thực sự thay đổi rất nhiều trong 4thập kỉ qua Năm 1979, Bancalari và cộng sự đưa ra những thay đổi với 3 tiêuchuẩn cơ bản là: cần nhu cầu oxy kéo dài đến 28 ngày sau sinh, những biểuhiện bất thường trên phim x – quang phổi, thở nhanh với tiếng ran ở phổihoặc rút lõm lồng ngực Sau đó, năm 1988, Shennan và cộng sự đã đề xuấtthêm rằng việc bổ sung oxy tới 36 tuần thai hiệu chỉnh là tiêu chí chính xác,tiêu chuẩn này làm giảm số lượng lớn các trẻ sinh non tương đôi khỏe mạnh

mà định nghĩa của Bancalari và các tác giả khác đã chỉ ra Năm 2001, nhómnghiên cứu của Jobe và Bancalari đã tóm tắt kết quả của hội nghị đồng thuận

về LSPQP tại Viện quốc gia về sức khỏe trẻ em và phát triển con người(National Institute of Child Health and Human Development – NICHD) vàotháng 6 năm 2001, với định nghĩa của LSPQP dựa trên mức độ nặng của bệnh(nhu cầu oxy và sự cần thiết hỗ trợ hô hấp) Định nghĩa này đưa ra 2 nhómtuổi thai là < 32 tuần và ≥ 32 tuần

 Trẻ < 32 tuần tuổi được đánh giá vào tuần thứ 36 (theo tuổi hiệuchỉnh) hoặc khi được xuất viện

 Trẻ ≥ 32 tuần tuổi được đánh giá trong khoảng từ ngày 29 đến ngày

55 sau sinh hoặc khi được xuất viện

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán LSPQP theo NICHD

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Thời điểm đánh giá 36 tuần tuổi hoặc khi

xuất viện

Trong khoảng từ > 28 ngàynhưng < 56 ngày sau sinhhoặc khi được xuất việnNhu cầu oxy > 21% trong ít nhất 28 ngày

Phân loại mức độ bệnh

điểm 36 tuần hiệuchỉnh hoặc khi xuấtviện

Thở khí phòng tới 56 ngàysau sinh hoặc khi xuất viện

Trung bình Thở oxy < 30% ở thời

điểm 36 tuần thai hiệuchỉnh hoặc khi xuấtviện

Thở oxy < 30% ở thời điểm

56 ngày sau sinh hoặc khixuất viện

cần thông khí áp lựcdương ở thời điểm 36tuần thai hiệu chỉnhhoặc khi xuất viện

Thở oxy ≥ 30% và/hoặc cầnthông khí áp lực dương ởthời điểm 56 ngày sau sinhhoặc khi xuất viện

Tuy nhiên các nhà lâm sàng có thể đặt ra các tiêu chuẩn nhu cầu oxykhác nhau để có phạm vi bão hòa oxy phù hợp Sự không thống nhất này cóthể làm thay đổi tỉ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của bệnh LSPQP ở trẻ sơsinh non tháng Để khắc phục hạn chế do chủ quan trong “nhu cầu oxy”,Walsh và cộng sự gần đây có phát triển một khái niệm sinh lý của LSPQP.Theo định nghĩa này, ở độ tuổi 36 tuần thai hiệu chỉnh, trẻ sơ sinh được điều

trị bằng máy thở, thở áp lực dương liên lục (CPAP) hoặc thở oxy với nồng độoxy trong khí thở vào (FiO2) ≥ 30 % mà độ bão hòa oxy (SpO2) đạt 90 – 96

% được chẩn đoán LSPQP mà không cần làm thử nghiệm bổ sung Trẻ sơsinh thở nồng độ oxy < 30% lúc nghỉ có độ bão hòa oxy 90 – 96% sẽ đượclàm test “room air” trong vòng 30 phút để khẳng định chẩn đoán Đối với trẻ

sơ sinh được cung cấp oxy bằng lều, oxy được cai dần mỗi lần giảm FiO2 là2% Đối với trẻ cung cấp oxy gọng mũi, nếu nồng độ oxy lúc đầu là 1 – 2l/phút, mỗi lần sẽ giảm xuống 0,5 l/phút, nếu cung cấp 0,1 – 0,99 l/phút mỗilần giảm xuống 0,1 l/phút đến khi trẻ tự thở bằng khí trời (ngoài ra oxy chỉđược cung cấp trong lúc ăn) Những trẻ giảm FiO2 không thành công (saugiảm dần FiO2 mà SpO2 giảm nhanh < 90%) được chẩn đoán LSPQP Ngượclại những trẻ không cần cung cấp oxy mà độ bão hòa oxy hơn 90 % hoặc vượtqua thời gian test giảm O2 được xem là không có LSPQP Định nghĩa sinhbệnh học này thuận tiện cho đánh giá LSPQP trên lâm sàng

Hiện nay tiêu chuẩn của Jobe và Banclari (2001) được sử dụng trong lâmsàng để chẩn đoán LSPQP và mức độ nặng của bệnh

1.2.2 Dịch tễ học bệnh LSPQP

Tỷ lệ mắc LSPQP là khác nhau giữa các tổ chức nghiên cứu về bệnh, nóphản ánh các yếu tố nguy cơ của trẻ sơ sinh, chăm sóc lâm sàng và sự khácbiệt trong định nghĩa lâm sàng của LSPQP [13],[ 14]

Trẻ nhỏ có cân nặng lúc sinh < 1250 gram có 97% khả năng mắcLSPQP [15]

Tỉ lệ mắc LSPQP tăng nếu tuổi thai càng nhỏ, điều này đã được chứngminh trong một báo cáo của mạng lưới nghiên cứu trẻ sơ sinh của NICHD.Trong nghiên cứu đa trung tâm này có 9575 trẻ nhỏ sinh trong khoảng thờigian từ năm 2003 đến năm 2007 tới tuổi thai trong khoảng từ 22 đến 28 tuần

và cân nặng lúc sinh từ 401 gram đến 1500 gram Trong nhóm bệnh nhân này,

tỉ lệ mắc LSPQP theo định nghĩa cổ điển phân bố theo tuổi thai lần lượt là:

Trẻ bị LSPQP nặng vẫn có nguy cơ mắc và tử vong do bệnh phổi suốt thời

kỳ 2 năm đầu tiên của cuộc đời Trẻ bị LSPQP thường có nguy cơ nhập việnnhiều lần vì nhiễm trùng đường hô hấp tái diễn, hen và sự phát triển tâm thầnkinh xấu Sự gia tăng trong chi phí và thời gian nhập viện cho trẻ sơ sinh vớiLSPQP cũng được ghi nhận Nhìn chung các nghiên cứu cho thấy trẻ nam mắcbệnh thường nặng hơn và tiên lượng phát triển tâm thần kinh xấu hơn trẻ nữ

Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Trọng Linh và cộng sự tạibệnh viện Nhi Đồng I (2005 – 2007) thấy tỉ lệ mắc LSPQP vừa và nặng trong

số trẻ ≤ 1500 gram là 5 %.[18]

1.2.3 Cơ chế bệnh học

Gần đây, với sự tiến bộ trong chăm sóc sơ sinh, những trẻ sơ sinh cựcnon tháng thường được sử dụng corticoid trước sinh và sử dụng surfactant sausinh, làm giảm mức độ suy hô hấp và đòi hỏi hỗ trợ hô hấp với thời gian ngắnhơn so với những trẻ LSPQP trước đây Ở trẻ sơ sinh cực non tháng bịLSPQP này được gọi là LSPQP “mới”, với bệnh lý đặc trưng là sự gián đoạnphát triển của phổi, giảm phân thùy và thiểu sản phế nang dẫn đến phế nang íthơn, lớn hơn cùng với việc giảm diện tích bề mặt trao đổi khí Ngoài ra còn

có mất điều chỉnh phát triển mạch máu phổi (ví dụ: bất thường phân phối cácphế nang – mao mạch và dày lên của các lớp cơ các tiểu động mạch phổi màkết quả là làm tăng kháng trở mạch phổi) So với LSPQP “cũ”, tổn thươngđường hô hấp và viêm ít nổi bật.[19] [1]

Những phát hiện trái ngược với LSPQP “cũ” được thấy ở trẻ sơ sinhtrước khi có liệu pháp thay thế surfactant trước những năm 1980 Những pháthiện bệnh lí nổi bật trong LSPQP “cũ” là tổn thương biểu mô đường hô hấp,viêm và xơ hóa nhu mô do thở máy và độc tính của oxy Thay đổi tương tự cóthể được tìm thấy trong các chất hoạt động bề mặt ở trẻ sơ sinh được điều trị

và phát triển LSPQP nặng Ở những trẻ này bị tổn thương nặng và xơ hóa lantỏa, phì đại cơ trơn phế quản, phù kẽ và xen kẽ những vùng giãn phế nang lànhững vùng xẹp phổi, có thể giảm số lượng đặc trưng của phế nang và maomạch (giống như trong LSPQP “mới”) Tổn thương phổi cũng được kết hợpvới tăng đàn hồi và dày lên của các tổ chức kẽ Trong một nghiên cứu khámnghiệm tử thi, số lượng mô đàn hồi, dộ dày của vạch ngăn, đường kính phếnang và ống dẫn khí tăng lên cùng với mức độ nghiêm trọng của LSPQP [20]

1.2.4 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân của bệnh LSPQP là do nhiều yếu tố, các yếu tố trước và

sau sinh (thở máy, độc tính của oxy, nhiễm trùng… ), gây phá vỡ sự phát triển

bình thường của phổi, tổn thương phổi non.

Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây LSPQP:

Vai trò của họ vi khuẩn Ureaplasma trong sinh bệnh học của LSPQPđược biết đến trong vài năm gần đây Vi khuẩn Ureaplasma urealyticum vàUreaplasma parvum thường được tìm thấy ở màng đệm trong viêm màng ối cóthể cư trú trên da, mắt, màng nhầy, ống tiêu hóa của trẻ sơ sinh Nhiễm trùngUreaplasma urealyticum gây ra một đáp ứng viêm kéo dài, rối loạn quá trìnhđiều hòa phản ứng viêm, ảnh hưởng đến sự phát triển của phổi dẫn đến LSPQP

1.2.4.2 Đẻ non [1],[ 24],[ 25]

LSPQP xảy ra phổ biến nhất ở trẻ sinh non Những trẻ có cân nặng sơsinh rất thấp thường thiếu surfactant, nhu mô phổi chưa trưởng thành, thànhngực mỏng, hô hấp chưa đầy đủ và hệ thống enzym chống oxy hóa kém pháttriển Hầu hết những trẻ này cần thở oxy và thông khí hỗ trợ sau khi sinh đểtrao đổi khí một cách đầy đủ Cấu trúc và chức năng phổi non làm tăng nguy

cơ tổn thương phổi, phá vỡ cách vi mạch phổi và làm gián đoạn sự phát triểnbình thường của phổi Phổi dễ bị tổn thương nhất trong giai đoạn từ 23 – 32tuần thai Trẻ sinh ra ở 23 – 28 tuần tuổi thai mới bắt đầu hình thành các mạchmáu xa của phổi, song song với sự phát triển của các mạng lưới mao mạchphế nang Sự phát triển của các phế nang bị trì hoãn bởi tình trạng thiếu oxy,tình trạng viêm, sử dụng corticoid và thiếu dinh dưỡng Còn ống động mạch(PDA) gặp trong hầu hết trẻ sơ sinh có cân nặng rất thấp, PDA shunt T – Plàm tăng lưu lượng máu lên phổi và có thể dẫn đến phù phổi, tạo ra một nhucầu hỗ trợ máy thở lớn hơn với thời gian kéo dài hơn.

1.2.4.3 Thở máy [26],[ 27],[ 28],[ 29],[ 30]

Tổn thương phổi do thở máy là do sự quá tải về thể tích khí thở vàohoặc do sự thở máy áp lực cao Nhiều bằng chứng cho thấy rằng, thở máy tíchcực đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của LSPQP Tổn thươngđường hô hấp có thẻ xảy ra sớm trong quá trình điều trị và có thể biểu hiệnbằng sự tăng sức cản đường thở Trong một nghiên cứu về thở máy ở trẻ đẻnon trong 5 ngày đầu sau sinh, cho thấy sức cản đường thở tăng hơn so vớinhững trẻ không phải thở máy

Sự khác biệt trong việc sử dụng và quản lý thở máy, có thể giải thíchđược sự khác biệt về tỉ lệ LSPQP giữa các bệnh viện Điều này đã đượcchứng minh trong một nghiên cứu với 452 trẻ sơ sinh cân nặng khi sinh rấtthấp ở 2 trung tâm (bệnh viện ở Boston và New York) từ năm 1991 – 1993cho thấy tỉ lệ LSPQP ở Boston phổ biến hơn ở New York (22% so với 4%).Viện điều trị RDS ban đầu ở Boston bao gồm thở máy (75% so với 29%) và

sử dụng surfactant ( 45% so với 10% ) trong thời gian nghiên cứu

1.2.4.4 Ngộ độc oxy [31],[ 32],[ 33],[ 34]

Nồng độ cao của oxy trong khí thở vào có thể gây tổn thương phổi,mặc dù mức độ chính xác hoặc thời gian tiếp xúc bao nhiêu là không an toàn

thì chưa được biết đến Tế bào bị tổn thương do sản xuất quá mức các chấtoxy hóa gây độc tế bào (như các gốc tự do superoxide, hydrogen peroxide,gốc hydroxyl tự do, gốc lipid…) Các gốc này cản trở hoạt động của cácenzym có gốc sulhydryle, đặc biệt trong chuyển hóa pyruvat… làm giảm sảnxuất năng lượng Gốc lipid làm mất tính ổn định của tế bào Trong khi đó, hệthống chống oxy hóa của trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non chưa trưởng thành

vì thiếu dinh dưỡng (vitamin A và E, sắt, đồng, kẽm, selen ) hoặc các enzymchống oxy hóa chưa trưởng thành (superoxide dismutase, catalase, glutathioneperoxidase, glutathione-S-tranferase) Ngoài ra còn có bằng chứng về biến dị

di truyền trong hệ thống chống oxy hóa

1.2.4.5 Nhiễm khuẩn sau sinh và còn ÔĐM [21],[ 35],[ 36]

Nhiễm khuẩn sau sinh làm tăng nguy cơ của LSPQP Điều này đã đượcchứng minh qua nghiên cứu của Lahrz MM và cộng sự ở một trung tâm tai

Úc , với 789 trẻ đẻ non dưới 30 tuần từ năm 1992 đến năm 2004, nhiễm trùng

sơ sinh tăng nguy cơ LSPQP (OR = 2,71; CI 1,64 – 4,51) Trẻ sơ sinh bị nhiễmnấm candida máu có nguy cơ cao phát triển LSPQP (OR = 8,68; 95% CI 1,65 –45,63) Tỉ lệ mắc LSPQP cũng tăng lên khi nhiễm khuẩn huyết kết hợp với cònống động mạch Luồng shunt trái – phải qua PDA làm tăng lưu lượng máuphổi, ảnh hưởng xấu tới chức năng phổi và trao đổi khí, do đó làm tăng nguy

cơ LSPQP Tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân gây bất lợi trong việc đóng ốngđộng mạch và làm mở ống sau 1 tuần sau sinh, đồng thời gây kém đáp ứng vớithuốc điều trị đóng ống như indomethacin Trong một nghiên cứu hàng loạt cabệnh với 119 trẻ có cân nặng khi sinh cực thâp có hoặc không có hội chứng suy

hô hấp ban đầu, nguy cơ phát triển LSPQP cao hơn đáng kể với trường hợpmắc cả nhiễm khuẩn huyết và PDA (OR = 48,3) so với chỉ có PDA đơn thuần(OR = 6,2) hoặc với nhiễm khuẩn huyết đơn thuần ( OR = 4,4 )

1.2.4.6 Thiếu hụt surfactant [37]

Sự hồi phục chậm hoặc thiếu hụt surfactant sau sinh có thể đóng vai tròquan trọng trong bệnh sinh của LSPQP Trong một nghiên cứu trên 68 trẻ đẻ

non phụ thuộc vào máy thở (tuổi thai 23 – 30 tuần), 75% trẻ có nồng độsurfactant thấp Trong những mẫu này, protein hoạt động mề mặt A, B, Ctương ứng giảm 50, 80 và 72%.

1.2.4.7 Di truyền học [38],[ 39],[ 40],[ 41]

Khuynh hướng di truyền có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của bệnh.Điều này đã được chứng minh trong nghiên cứu cặp song sinh đẻ non dưới 30tuần Tuy nhiên, nghiên cứu sâu hơn được yêu cầu để xác định có hoặc không

có yếu tố di truyền và nếu có thì yếu tố di truyền cơ bản là gì

1.2.4.8 Dinh dưỡng, vitamin A

Không đủ dinh dưỡng có thể khuếch đại các tổn thương phổi do thởmáy đọc tính của oxy và cản trở sự sửa chữa và phục hồi phổi Vitamin C dọnsạch các gốc tự do Vitamin A rất quan trọng trong việc điều chỉnh sự pháttriển phổi sớm và hình thành phế nang Thiếu vitamin A có thể thúc đẩy bệnhLSPQP do làm giảm sửa chữa phổi, tăng mất lông và giảm sản vảy tế bào,tăng nhạy cảm với nhiễm trùng và giảm số lượng phế nang

1.2.5 Triệu chứng lâm sàng [11],[ 42],[ 43]

Như đa trình bày ở trên, LSPQP thường xảy ra ở những trẻ cực nontháng, có cân nặng sơ sinh thấp và có sự giảm cân rõ rệt trong 10 ngày đầuđời Nhu cầu hỗ trợ oxy hoặc thở máy tăng dần lên trong 2 tuần đầu đời Từtuần thứ 2 đến tuần thứ 4, hỗ trợ oxy, thở máy hoặc cả hai tăng lên để duy trì

hô hấp cho trẻ

Trẻ mắc LSPQP biểu hiện các dấu hiệu của hội chứng suy hô hấp:

Thở nhanh

Thở gắng sức: rút lõm lồng ngực ( RLLN ), di động ngực bụngngược chiều, thở rên, cánh mũi phập phồng

Tím môi, đầu chi

Nghe phổi có ran ẩm, ran ngáy, ran rít…

Nhịp tim nhanh

1.2.6 Triệu chứng cận lâm sàng

1.2.6.1 Khí máu

Do sự bất tương xứng trong thông khí và tưới máu phổi, tăng khoảngchết giải phẫu, vì vậy khí máu ở những bệnh nhân LSPQP có thể thấy tìnhtrạng nhiễm toan, tăng CO2 và giảm O2

1.2.6.2 X - quang phổi

Là xét nghiệm quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh LSPQP

Có 4 giai đoạn thay đổi trên x – quang phổi ở LSPQP “cũ” đượcNorthway mô tả như sau:

Giai đoạn 1 ( 1 – 3 ngày ): sự xuất hiện bệnh lí của bệnh giống hệt bệnhmàng trong, có thể gặp cả biến chứng của bệnh màng trong như: tràn khímàng phổi, khí phế thũng…

Giai đoạn 2 ( 4 – 10 ngày ): tổn thương phổi kéo dài đến phế quản tậncùng, tổn thương phổi kẽ dạng mờ, tổn thương lan tỏa Trong giai đoạn này

có sự tắc nghẽ phế quản các phế quản hoại tử, xơ hóa và loạn sản biểu môdạng vảy gây ra viêm tiểu phế quản tắc nghẽn Hình ảnh màng trong có thểkéo dài đến giai đoạn này Có thể thấy ứ khí của phế nang

Giai đoạn 3 ( 11 – 20 ngày ): đặc trưng bởi sự xuất hiện các bóng khí,các khu vực dày đặc không đều, vùng mờ đậm

Giai đoạn 4 ( > 1 tháng ): hình ảnh phổi giãn, các bóng khí to hơn, ứkhí ở thùy đáy hơn là thùy đỉnh Hình ảnh phổi giãn quá mức thấy trong cáctrường hợp nặng

Đến ngày thứ 3, thay đổi trên x – quang có thể xem như phù phổi Đến

1 tuần, có thể thấy hình ảnh phù kẽ, dải vách, mất đường viền rõ nét của mạchphổi Những đám mờ đục có thể do ứ bạch huyết hoặc xẹp phổi Bóng tim to

có thể thấy do PDA hoặc quá tải dịch Tuần thứ 3, xơ hóa và/hoặc xẹp phổi cóthể thấy ở thùy trên

Trong LSPQP “mới”, hình ảnh x – quang có thể thấy phổi mờ sương,phản ánh tình trạng giảm thể tích phổi hoặc tăng ứ đọng dịch ở phổi Đôi khi

có xẹp thùy hoặc phân thùy phổi hoặc viêm phổi nhưng không có hiện tượngphồng căng phổi quá nhiều

1.2.6.3 CT và MRI ngực

Chụp CT và MRI ngực có thể cung cấp những hình ảnh chi tiết hơnchụp x – quang phổi, phát hiện những bất thường mà không xác định đượcqua chụp x – quang phổi thông thường

sơ sinh cực nhẹ cân có thể cần cài đặt Vt cao hơn để duy trì thông khí hiệuquả Bên cạnh đó, duy trì một áp lực dương cuối thì thở ra PEEP từ 5 – 7cmH2O có thể tránh xẹp phổi, chống lại sự phát triển của phù phổi Bên cạnh

đó, đôi khi việc kéo dài thời gian thở ra 0,4 đến 0,5 giây là cần thiết để phổigiản nở một cách đồng bộ, nhất là ở những bệnh nhân có tắc nghẽn đường thởkhông đồng đều

Để theo dõi những trẻ phụ thuộc thở máy, cần đo SpO2, làm khí máu ngắtquãng để kiểm tra pH và PaCO2 Tần xuất theo dõi hoàn toàn phụ thuộc vàotình trạng lâm sàng của bệnh nhân PaCO2 giữ trong khoảng 55 – 65 mmHgđược chấp nhận miễn là pH vẫn nằm trong giá trị bình thường Ở những bệnhnhân mắc các bệnh trầm trọng, PaCO2 có thể lên tới 70 mmHg để tránh tăngcác thông số máy thở

Trong quá trình cai máy, một nỗ lực dài hạn cai máy chậm có thể đượcthực hiện nhằm cải thiện tình trạng lâm sàng của bệnh nhân Ở những trẻ nhỏ

có thể duy trì mức PaCO2 cho phép với những thông số máy thở tối thiểu mà

không tăng công hô hấp có thể được chuyển sang thở CPAP và sau đó là hỗtrợ oxy đơn độc.

Hút nội khí quản trong quá trình thở máy ở những bệnh nhân này cũng cầnđược hạn chế tối thiểu Trong quá trình hút, ống hút không nên vượt quá đầu xacủa ống nội khí quản để tránh làm tổn thương thêm niêm mạc đường thở

 Thở máy kéo dài và mở khí quản [45],[ 46]

Ngoài việc bị chấn thương phổi liên tục thì thở máy kéo dài còn dẫn đếnhẹp dưới thanh môn và tổn thương thanh quản, nhất là những trẻ phải đặt nộikhí quản nhiều lần Thời gian phù hợp để mở khí quản ở trẻ thở máy kéo dàichưa được biết rõ Tuy nhiên việc mở khí quản được xem xét khi trẻ thở máyđược 48 – 52 ngày và dự kiến sẽ tiếp tục có nhu cầu thở máy

 Thở O2 [47],[ 48],[ 49]

Bổ sung O2 là cần thiết để đảm bảo cung cấp đầy đủ O2 cho mô tránhtình trạng thiếu O2 phế nang mà hậu quả là làm tăng sức kháng trở mạch phổi.Thiếu O2 máu cũng có thế làm tăng sức cản đường hô hấp ở trẻ sơ sinh LSPQP.Tuy nhiên sự gia tăng nồng độ O2 trong khí thở vào, mặc dù sự thay đổi rấtnhỏ cũng có tác động tiêu cực đến quá trình bệnh, chẳng hạn như tăng nguy cơbệnh võng mạc ở trẻ đẻ non hoặc làm nặng thêm rối loạn chức năng phổi

Do đó, việc thở O2 ở những trẻ LSPQP là một khó khăn và thách thức vìvậy cần cân nhắc cả 2 tình trạng thiếu O2 và thừa O2

Xác định phạm vi tối ưu cho bão hòa O2 là một vấn đề đang đượcnghiên cứu Hai nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy nếu thở O2 để duy trì SpO2

ở mức cao hơn 95% sẽ làm tăng nguy cơ trẻ phải thở O2 ở 36 tuần thai hiệuchỉnh, tăng sử dụng corticoid và thuốc lợi tiểu cho trẻ đẻ non khi so sánh vớinhóm trẻ thở oxy duy trì SpO2 ở mức thấp hơn 89 – 94% Dựa trên các bằngchứng cho thấy, SpO2 mục tiêu có thể duy trì ở mức 90 – 95% ở những trẻnon tháng Nhưng một khi võng mạc trẻ đã trưởng thành, SpO2 có thể duy trì

ở mức ≥ 95%.

1.2.7.2 Dinh dưỡng

Dinh dưỡng được cung cấp để đáp ứng nhu cầu năng lượng của trẻ sơsinh LSPQP và đảm bảo tăng trưởng thích hợp Tổng nhu cầu nặng lượng cóthể đến 150 kcal/kg/ngày và lượng protein từ 3,5 – 4 g/ngày Tuy nhiên tổnglượng dịch không vượt quá 140 – 150 ml/kg/ngày để tránh phù phổi và cảithiện chức năng phổi Do đó, đậm độ năng lượng cần được tăng lên tronglượng thức ăn đưa vào

Khuyến cáo trẻ LSPQP cần được nuôi dưỡng bằng sữa mẹ để đáp ứngnhu cầu cho sự phát triển đầy đủ của trẻ vì những lợi ích từ sữa mẹ Ngoài racũng có thể bổ xung thêm sữa công thức

Có nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò của các vi chất trong đó lưu ý đặcbiệt tới:

Vitamin A: làm lành tổn thương phổi

Vitamin C: chống lại các chất oxy hóa

Vitamin E: ổn định màng tế bào và chống lại hiện tượng oxy hóa

1.2.7.4 Sử dụng thuốc

Lợi tiểu [53],[ 54],[ 55]

Mặc dù thuốc lợi tiểu được chứng minh làm cải thiện hoạt động của phổi

nhưng có rất ít bằng chứng cho thấy việc sử dụng kéo dài thuốc lợi tiểu cảithiện kết quả lâu dài của trẻ mắc LSPQP.

Furosemid là thuốc lợi tiểu có tác dụng ức chế tái hấp thu natri và clo ởquai Henle, ngoài ra còn có tác dụng trực tiếp tái hấp thu dịch ở phổi, do đócải thiện chức năng phổi Thời gian bán thải của thuốc khoảng 8 giờ ở trẻ sơsinh đủ tháng những có thể kéo dài đến 24 giờ ở trẻ sơ sinh non tháng Sửdụng thuốc kéo dài có thể gây mất natri, kali, calci và nguy cơ độc cho tai đặcbiệt khi dùng kết hợp với nhóm kháng sinh aminoglycosid Nếu dùngFurosemid sớm có thể làm tăng tỉ lệ PDA ở trẻ đẻ non do kích thích thận sảnxuất prostaglandin E2 gây mở ống động mạch Thuốc có thể được sử dụngtrong trường hợp nếu lâm sàng và x – quang có phù phổi, với liều 0,5 – 1 mg/kg/ngày trong 1 – 2 ngày Sau đó nếu có tác dụng thì dùng tiếp, không có tácdụng thì ngừng thuốc

 Thuốc giãn phế quản [56],[ 57],[ 58]

Thuốc giãn phế quản beta – 2 tác dụng ngắn dạng hít hoặc tiêm dưới da

có tác dụng làm giảm sức cản đường hô hấp và tăng độ đàn hồi của phổi.Albuterol là thuốc cường beta – 2 thường điều trị co thắt phế quản ở trẻ

em có bệnh LSPQP Albuterol có thể cải thiện độ giãn nở phổi thông qua cơchế giảm sức cản đường thở bằng cách làm giãn các tế bào cơ trơn Tác dụngnày ở phổi có thể kéo dài 4 – 6 giờ Tác dụng phụ bao gồm tăng huyết áp vàtăng nhịp tim Ipratropium bromide là thuốc giãn phế quản có liên quan đếnatropine, tuy nhiên nó có tác dụng giãn phế quản nhiều hơn albuterol Cảithiện phổi được chứng minh ở bệnh nhân LSPQP được dùng ipratropiumbromide đường hít Phương pháp kết hợp albuterol và ipratropium có thể cóhiệu quả nhiều hơn khi dùng đơn lẻ Không nên dùng thường quy hoặc kéodài các thuốc giãn phế quản này

 Corticocorticoid [59]

Corticocorticoid có thể làm giảm viêm và cải thiện chức năng phổi ở trẻ

sơ sinh đang phát triển hoặc hình thành LSPQP

Đã có rất nhiều nghiên cứu về corticoid, loại corticoid, thời gian sửdụng, liều dùng, cũng như hình thức sử dụng Mặc dù corticocorticoid đườngtoàn thân có tắc dụng cải thiện thông khí phổi, giảm nhu cầu hỗ trợ thông khínhưng những hậu quả khó lường về tâm thần kinh sau này là lí do cần phải sửdụng hạn chế nhóm thuốc này Chỉ nên sử dụng trong trường hợp trẻ mắcLSPQP mức độ nặng không thể cai được máy Trong số các corticoid thìdexamethasone được sử dụng và nghiên cứu nhiều nhất Dexamethasone làmột corticoid mạnh (gấp 25 – 50 lần so với hydrocortisone) tác dụng kéo dài

và thời gian bán thải là 36 – 54 giờ Dexamethasone đã được nghiên cứu rộngrãi và được chứng minh là có hiệu quả cải thiện chức năng phổi, tạo điều kiệnthuận lợi cho rút ống nội khí quản, giảm tỉ lệ mắc LSPQP Tuy nhiên nó córất nhiều tác dụng phụ như: tăng đường huyết, tăng huyết áp, xuất huyết tiêuhóa, thủng ruột, ảnh hưởng đến sự phát triển thần kinh Do vậy nó khôngđược sử dụng thường quy Có ba chiến lược sử dụng dexamethasone đó là: sửdụng sớm (< 4 ngày tuổi), tương đối sớm (7 – 14 ngày) và sử dụng muộn (>

14 ngày) Hydrocortisone cũng là thuốc được lựa chọn trong điều trị LSPQP

Nó có tác dụng tương đương nhau giữa glucocorticoid và mineralcorticoid,thời gian bán thải là 8 giờ Trẻ bệnh sớm có thể có trình trạng suy thượng thậntrong thời gian bệnh cấp tính do chưa trưởng thành sự phát triển của trục dướiđồi - tuyến yên - thượng thận Do đó sự thay thế cortisone là rất cần thiết.Tuy nhiên, liều lượng lớn trên mức sinh lí để đạt được tác dụng chống viêm

có thể gây tác dụng phụ đáng kể Beclomethasone là corticoid đường hítthường dùng nhất trong điều trị LSPQP Gần đây Budesonide cũng đượcnghiên cứu sử dụng như là corticoid dạng hít dùng đồng thời hoặc khôngdùng chung với surfactant trong điều trị LSPQP, hứa hẹn nhiều kết quả tốt.Liều lượng được khuyến cáo theo nghiên cứu DART của dexamethasone là:0,15 mg/kg/ngày x 3 ngày đầu, sau đó

0,1 mg/kg/ngày x 3 ngày tiếp theo, sau đó

0,05 mg/kg/ngày x 2 ngày tiếp theo, sau đó

0,02 mg/kg/ngày x 2 ngày sau cùng

Liều lượng và thời gian dùng thuốc có thể thay đổi tùy theo từng trườnghợp cụ thể Nhưng nói chung cần sử dụng thuốc sao cho liều thấp nhất và thờigian ngắn nhất mà có tác dung tốt nhất

1.2.8 Tiến triển

1.2.8.1 Hô hấp [60],[ 61],[ 62],[ 63],[ 64]

Bệnh hô hấp góp phần vào tỉ lệ cao của việc tai nhập viện ở những trẻmắc loạn sản phế quản phổi sống sót, đặc biệt trong năm đầu tiên

 Nhiễm khuẩn hô hấp

Có tới 50% trẻ mắc LSPQP cần phải tái nhập viện trọng 2 năm đầu vìnhiễm trùng hô hấp Các nhiễm trùng này thường do virus gây ra Trẻ sơ sinhLSPQP sẽ có nhiều nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng hô hấp, bao gồm cảvirut hợp bào đường hô hấp (RSV), có thể đe dọa tính mạng Những trẻ mắcLSPQP tái nhập viện vì nhiễm RSV trong 2 năm đầu có chi phí điều trị caohơn và chức năng phổi xấu hơn những trẻ nhập viện không liên quan đếnRSV Vì vậy dự phòng RSV ở những bệnh nhân này là vô cùng quan trọng.Palivizumab là một kháng thể đơn dòng chống lại glycoprotein RSV F, đượccho phép sử dụng ở trẻ sơ sinh và trẻ em dưới 24 tháng mắc LSPQP.Palivizumab được khuyên dùng cho những trẻ có nhu cầu điều trị nội khoacho bệnh lí hô hấp trong vòng 6 tháng của mùa RSV dự kiến sẽ làm giảmnguy cơ nhiễm RSV

Mặc dù Rhinovirus chủ yếu gây ra các triệu chứng của đường hô hấptrên ở những người khỏe mạnh thì ở những trẻ mắc LSPQP có thể gặp nhiễmtrùng nặng đường hô hấp dưới

 Bệnh giống hen [47],[ 65]

Những đợt khò khè được cho là viêm tiểu phế quản hoặc hen phế quảnhay gặp ở những trẻ đẻ non LSPQP sống sót, thường biểu hiện trước 2 tuổi

Mặc dù trẻ mắc loạn sản phế quản phổi có các triệu chứng tương tự hennhưng nó có ít khả năng là do tăng phản ứng đường thở như trong hen và do

đó ít đáp ứng với các thuốc giãn phế quản Chỉ có khoảng 40 – 50% trẻ mắcloạn sản phế quản phổi có tăng phản ứng đường thở với histamin,methacholine hoặc đáp ứng tốt với các thuốc giãn phế quản Ở những trẻ cóbệnh đường dẫn khí lớn (nhuyễn khí phế quản), các thuốc giãn phế quản làmtrầm trọng thêm triệu chứng khò khè của trẻ

 Bệnh của đường dẫn khí trung tâm [47]

Đường dân khí trung tâm trải dài từ thanh môn tời phế quản thùy phổi Ởnhững trẻ mắc LSPQP có nguy cơ cao bị xẹp hoặc tắc nghẽ đường dẫn khítrung tâm, khò khè mạn tính không đáp ứng với các thuốc giãn phế quản, xẹpphổi tái diễn, khí phế thũng hay cai máy thất bại

Nhuyễn khí phế quản mắc phải phổ biến ở những bệnh nhân LSPQPđược điều trị bằng thông khí áp lực dương kéo dài Nguyên nhân là do chấnthương áp lực, nhiễm trùng mạn tính hoặc tái diễn dẫn đến bất thường sự đànhổi, có thể gây xẹp đường dẫn khí Tỉ lệ nhuyễn khí quản được gặp ở 45%bệnh nhân mắc LSPQP, trong khi tỉ lệ nhuyễn phế quản là 34%

Tổn thương thanh môn và hạ thanh môn do đặt nội khí quản xảy ra kháphổ biến ở những trẻ sơ sinh có cân nặng cực thấp cần được thông khí áp lựcdương kéo dài Tổn thương lớp biểu mô bề mặt do đặt nội khí quản có thể hồiphục mà không để lại hậu quả gì Nhưng nếu thời gian đặt nội khí quản kéodài trên 1 tuần hoặc đặt lại nội khí quản nhiều lần hoặc sử dụng ống nội khíquản cỡ lớn có thể dẫn tới hậu quả hẹp thanh môn và hạ thanh môn sau này

Mà biểu hiện sau khi rút ống nội khí quản là tiếng thở rít

Ngoài ra các tổn thương mạn tính gây ra trong quá trình thông khí áp lựcdương, hút nội khí quản không đúng cách có thể gây xơ hẹp khí quản, phếquản hay hình thành những u hạt

Bất thường chức năng phổi

Rối loạn kéo dài chức năng phổi hay gặp ở những trẻ sơ sinh LSPQP vàphụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của LSPQP

 Tăng áp động mạch phổi [66]

Tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) và kết quả là suy tim phải có liênquan đến LSPQP nặng, mà nguyên nhân là do thay đổi cả cấu trúc và chứcnăng phổi Đây là một trong các biến chứng nghiêm trọng nhất của LSPQP và

là yếu tố nguy cơ quan trọng gây tử vong cho trẻ Có khoẳng 20 – 40% trẻmắc LSPQP có tăng áp lực động mạch phổi Tất cả những trẻ mắc LSPQPmức độ vừa đến nặng cần phải được sàng lọc tăng áp lực động mạch phổibằng siêu âm tim

 Thở máy kéo dài [67],[ 68]

Thở máy kéo dài ở những bệnh nhân đẻ non mắc LSPQP mức độ nặnglàm giảm cơ hội sống sót Trong một nghiên cứu hồi cứu lớn của NICHD trênnhững trẻ sinh từ năm 1995 đến 1998, tỉ lệ sống sót ở những bệnh nhân thởmáy trên 4 tháng thấp hơn so với những bệnh nhân thở máy ít hơn 28 ngày(50% so với 85%)

Thở máy tại nhà có thể làm tăng tỉ lệ sống sót ở những trẻ mắc LSPQP.Trong một nghiên cứu hồi cứu 102 trẻ mắc LSPQP nặng và không có bệnhđồng mắc khác được đưa vào chương trình thở máy tại nhà từ năm 1984 đến

2010 83 bệnh nhân (81,4%) vẫn sống sót tại thời điểm đánh giá Trong nhómnày có 69 bệnh nhân không cần phải hỗ trợ thông khí áp lực dương

1.2.8.2 Phát triển thần kinh [69],[ 70],[ 71]

Những trẻ mắc LSPQP sống sót có nguy cơ gia tăng chậm phát triển cả

về vận động và tinh thần so với những trẻ không mắc LSPQP

Trong một nghiên cứu thuần tập trên trẻ sơ sinh có cân nặng khi sinh cựcthấp vào năm 1993 – 1994, được chăm sóc tại NICHD và được đánh giá tạithời điểm 18 đến 22 tháng tuổi hiệu chỉnh Kết quả cho thấy LSPQP là một

trong những yếu tố nguy cơ quan trọng cho những bất thường thần kinh khithăm khám và điểm số < 70 (< 2SD) cho tinh thần và vận động theo thangđiểm Bayley về đánh giá phát triển của trẻ sơ sinh.

Mức độ chậm phát triển thần kinh giảm song song với mức độ nặng củaLSPQP nẢnh hưởng của LSPQP trên sự phát triển thần kinh còn tồn tại đến

độ tuổi đi học Trong một nghiên cứu, trẻ sơ sinh nhẹ cân bị LSPQP đượckiểm tra và cho thấy điểm số rất thấp trong cả tám phương pháp đánh giánhận thức, so với nhóm chứng nhẹ cân, không mắc LSPQP

1.2.8.3 Tăng trưởng

Tăng trưởng chậm đã được nhận thấy rõ ở những trẻ sơ sinh LSPQP trongthời gian nằm viện tại NICU và cả khi xuất viện Điều này là do cần tăng nănglượng cho các bệnh lí đường hô hấp, cũng như khó khăn trong việc duy trì chấtdinh dưỡng, các chất khoáng đầy đủ trong khi cần hạn chế dịch đưa vào

Tuy nhiên, ảnh hưởng kéo dài của LSPQP trên sự tăng trưởng là khôngchắc chắn Trong nghiên cứu những trẻ LSPQP ở 8 và 10 tuổi cho thấy, nhữngtrẻ này nhỏ hơn đáng kể những trẻ khác không bị ảnh hưởng Nhưng sau khiloại bỏ các yếu tố gây nhiễu, không có sự khác biệt đáng kể nào được ghi nhận

1.2.8.4 Tử vong

Những trẻ LSPQP nặng có nguy cơ tử vong cao hơn những trẻ không bịhoặc bị bệnh nhẹ ở cùng một tuổi thai Nguyên nhân tử vong thường do suy

hô hấp, tăng áp phổi dai dẳng và nhiễm khuẩn huyết

Nguy cơ tử vong tăng lên cùng với thời gian thở máy kéo dài Trong mộtnghiên cứu đa trung tâm năm 1995 – 1998 tử vong xảy ra ở 90 trẻ trong tổng

số 372 trẻ (24,2%) có cân nặng khi sinh cực thấp phải thở máy trên 60 ngày.Mặc dù tỉ lệ TAĐMP ở trẻ sơ sinh LSPQP chưa được biết đến, nhưngnhững trẻ sơ sinh LSPQP có TAĐMP nặng thì tỉ lệ tử vong tương đối cao.Trong một nghiên cứu ở trẻ LSPQP có TAĐMP và đã được điều trị

surfactant, 16 trong 42 trẻ đã tử vong trong vòng 6 tháng chẩn đoán (tuổitrung bình ở thời điểm chấn đoán cà tử vong tương ứng là 4,8 và 10,9 tháng).

1.3 Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về LSPQP đã được công bố nhưnghiên cứu của Yeon Chul Choi, Won Jhang và Seong Jong Park được công

bố năm 2016 [72] Trong nghiên cứu của mình tác giả đã chỉ ra được các đặcđiểm lâm sàng và mối liên quan của các yếu tố đó với kết quả điều trị bệnhnhân mắc LSPQP nhập khoa Điều trị tích cực

Yeon Chul Choi, Won Jhang và Seong Jong Park tiến hành hồi cứu 62trường hợp mắc LSPQ nhập khoa Điều trị tích cực từ tháng 5 năm 2006 đếntháng 11 năm 2014 Các tác giả đã đưa ra kết quả đa số bệnh nhân tại thờiđiểm nhập khoa PICU ở độ tuổi dưới 1 tuổi, với cân nặng trung bình là 5,5 ±2,8 kg, phần lớn bệnh nhân có cân nặng dưới bách phân vị thứ 3 Nguyênnhân chủ yếu khiến bệnh nhân phải vảo khoa PICU là suy hô hấp cấp, cần hỗtrợ thở máy với thời gian nằm tại khoa PICU trung bình là 49,6 ± 82,1 ngày,thời gian nằm viện trung bình là 63,5 ± 90,9 ngày Có 5 trường hợp được xácđịnh tử vong tại khoa Từ đó tác giả xác định mối liên quan giữa các yếu tốlâm sàng kể trên với kết quả điều trị cuối cùng tại khoa PICU nhằm mục đíchchính là tìm ra các yếu tố tiên lượng đáng tin cậy cho quá trình điều trị Tuynhiên trong nghiên cứu này, tác giả đã không đưa ra được một yếu tố nào cómối liên quan rõ ràng với thời gian điều trị tại khoa PICU, thời gian nằm việnhay tỉ lệ tử vong

Tại Việt Nam cũng có một số nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng, cậnlâm sàng của bệnh LSPQP tại các khoa sơ sinh

Như trong nghiên cứu của Nguyễn Trọng Linh và cộng sự, nghiên cứu từtháng 11 năm 2006 đến tháng 4 năm 2007 tại đơn vị Hồi sức sơ sinh Bệnhviện Nhi Đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh, đã tập hợ được 17 trường hợp

LSPQP mức độ vừa và nặng, với tuổi thai trung bình là 30 ± 2,8 tuần, cânnặng lúc sinh trung bình là 1.497 ± 564 g Tỉ lệ mẹ được tiêm Betamethasonetrước sanh non rất thấp là 6% 100% trường hợp có hội chứng nhiễm khuẩntoàn thân (HCNKTT) sepsis với viêm phổi bệnh viện là 94%, trong khi khôngtrường hợp nào cấy máu dương tính Còn ống động mạch chiếm 23,5% Sốtrường hợp thở máy là 82,3% với thời gian thở máy trung bình là 14,76 ± 13,8ngày 65% trường hợp được điều trị Dexamethasone Không trường hợp nàođược dùng vitamin A tiêm bắp Thời gian nằm viện là 60,4 ± 26,8 ngày Tỷ lệ

tử vong là 17%, đều liên quan đến HCNKTT

Trong nghiên cứu của Đỗ Thị Lan Hương, trường Đại học Y Hà Nộinghiên cứu trên 80 bệnh nhân LSPQP tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi TrungƯơng từ tháng 11/2015 đến hết 10/2016 thấy rằng bệnh LSPQP gặp chủ yếu ởnam với 67,5%, nhở hơn 32 tuần với 91,25%, cân nặng lúc sinh có tới 86,25%bệnh nhân < 1500 gram với tuổi thai trung bình là 28,74 ± 1,96 tuần Số trẻ suy

hô hấp nặng chiếm 23,75% với triệu chứng thường gặp là rút lõm lồng ngực vàcơn ngừng thở X – quang có hình ảnh xơ hóa tổ chức kẽ gặp ở 90% bệnhnhân Thời gian thở máy trung bình là 30,21 ± 17,02 ngày Các yếu tố liênquan đến mức độ nặng của bệnh là thời gian thở máy và thời gian phụ thuộcoxy

Tuy nhiên các nghiên cứu trên chưa đưa ra được đặc điểm lâm sàng, cậnlâm sàng của trẻ mắc LSPQP tại đơn vị Điều trị tích cực, cũng như đánh giákết quả điều trị và một số yếu tố liên quan trong nhóm bệnh nhân này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân đã được chuẩn đoán xác định là LSPQP theo tiêu chuẩn củaViện quốc gia về sức khỏe trẻ em và phát triển con người (NICHD) – Tiêuchuẩn Jobe – Bancalari 2001, điều trị tại khoa Điều trị tích cực Bệnh viện NhiTrung Ương trong thời gian từ tháng 10/2018 đến tháng 6/2019

Tiêu chuẩn chẩn đoán LSPQP:

 Tiền sử đẻ non (tuổi thai từ tuần thứ 22 đến hết 37 tuần tuổi)

 Lệ thuộc oxy (FiO2 > 21%) ít nhất 28 ngày tính đến 36 tuần tuổi thaihiệu chỉnh (với trẻ sinh < 32 tuần tuổi thai) hay đến 56 ngày tuổi (với trẻ sinh ≥

32 tuần tuổi thai) nhằm duy trì PaO2 > 50 mmHg và/hoặc SpO2 ≥ 90 – 92%

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Những trẻ được hỗ trợ oxy > 21% và/hoặc thông khí áp lực dươngnhưng do bệnh lí ngoài hô hấp (tim mạch, thần kinh cơ…)

 Trẻ có dị tật bẩm sinh nặng ảnh hưởng tới khả năng sống còn: timmạch, phổi, thần kinh, tiêu hóa

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Điều trị tích cực – Bệnh viện NhiTrung Ương

Thời gian nghiên cứu: từ ngày tháng 10/2018 đến tháng 7/2019

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng phương pháp mô tả tiến cứu cho cả 2 mục tiêunghiên cứu

2.3.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu

Cỡ mẫu thuận tiện, tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đều được đưa vào

phân tích trong thời gian nghiên cứu.

2.4 Sơ đồ nghiên cứu

2.5 Nội dung nghiên cứu

2.5.1 Các bước tiến hành

Chẩn đoán xác định là LSPQP theo tiêu chuẩn

Jobe – Bancalari 2001

Tiến hành khai thác triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm

cận lâm sàng khi vào khoa ĐTTC

Mục tiêu 1

Theo dõi dọc bệnh nhân, đến khi bệnh nhân rời

khoa ĐTTC và xuất viện

Tất cả các bệnh nhân nhập khoa Điều trị tích cực được chẩn đoánLSPQP đều được đưa vào nghiên cứu Các bệnh nhân được hỏi tiền sử, bệnh

sử và thăm khám, ghi nhận các triệu chứng lâm sàng và các kết quả xétnghiệm cận lâm sàng để đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Bệnhnhân sau đó được điều trị theo phác đồ chung tại khoa Điều trị tích cực –Bệnh viện Nhi Trung Ương (phác đồ điều trị LSPQP được trình bày cụ thể tạiphụ lục 2) Bệnh nhân được theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị cho đếnthời điểm bệnh nhân được chuyển khỏi khoa Điều trị tích cực hoặc bệnh nhân

tử vong (hoặc xin về để tử vong) để đánh giá kết quả điều trị

2.5.2 Nội dung và các biến nghiên cứu

2.5.2.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

 Giới: nam hoặc nữ

 Tuổi thai lúc sinh: tính theo tuần, được chia làm 3 nhóm: < 28 tuần, từ

28 - < 32 tuần và > 32 tuần

Tuổi bệnh nhân lúc nhập khoa PICU: được tính theo đơn vị tháng,được chia làm 5 nhóm tuổi (≤ 6 tháng, 6 tháng đến ≤ 1 tuổi, 1 tuổi đến ≤ 3tuổi, 3 tuổi đến ≤ 6 tuổi, > 6 tuổi)

Cân nặng lúc sinh: tính theo gram, được chia là 3 nhóm < 1000 gram,

1000 - < 1500 gram và > 1500 gram

 Cân nặng của bệnh nhân lúc nhập khoa: tính theo kilogram, đánh giácân nặng theo Z-score

o < - 3SD: trẻ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân mức độ nặng

o – 3 SD ≤ Z – score < - 2 SD: trẻ suy dinh dưỡng nhẹ cân

o – 2 SD ≤ Z – score ≤ 2 SD: trẻ bình thường

 Mẹ được tiêm corticoid trước sinh không, được chia làm 2 nhóm đượctiêm hoặc không được tiêm

 Tuổi của mẹ lúc sinh trẻ: được tính theo năm tuổi

2.5.2.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ mắc LSPQP