ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ của VIÊM MÀNG não DO nấm tại BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG

PHAN VĂN MẠNHĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ Hà Nội – 2019... PHAN

PHAN VĂN MẠNH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ

ĐIỀU TRỊ CỦA VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM

TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

Hà Nội – 2019

PHAN VĂN MẠNH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ

ĐIỀU TRỊ CỦA VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM

TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Truyền nhiễm

Mã số: NT 62723861

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN XUÂN HÙNG

Hà Nội - 2019

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ NẤM 3

1.1.1 Lịch sử và dịch tễ học của nấm 3

1.1.2 Phân loại nấm 4

1.1.4 Các thuốc kháng nấm 7

1.2 ĐẠI CƯƠNG VIÊM MÀNG NÃO 10

1.2.1 Cấu tạo màng não tủy 10

1.2.2 Dịch não tủy 11

1.2.3 Khái niệm viêm màng não 14

1.2.4 Phân loại và các căn nguyên gây viêm màng não 14

1.3 VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM 16

1.3.1 Phân loại 16

1.3.2 Một số căn nguyên nấm chính gây viêm màng não 17

1.3.3 Các yếu tố nguy cơ gây VMN do nấm 19

1.3.4 Điều trị 20

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 24

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 24

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 25

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.4 CHỈ SỐ VÀ BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 25

2.5 MỘT SỐ TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 27

2.5.1 Chỉ số khối cơ thể (BMI) 27

2.5.2 Tăng huyết áp 28

2.5.3 Đái tháo đường 28

2.6 THU THẬP SỐ LIỆU 28

2.6.1 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 28

2.6.2 Tổ chức thu thập số liệu 29

2.7 SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ SAI SỐ 31

2.8 XỬ LÝ SỐ LIỆU 31

2.9 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 32

Chương 3 - DỰ KIẾN KẾT QUẢ 33

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo theo nhóm tuổi 33

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 33

3.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân 34

3.1.4 Chiều cao, cân nặng, BMI 34

3.1.5 Đặc điểm về bệnh phối hợp 35

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CĂN NGUYÊN NẤM CỦA BỆNH NHÂN VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM 36

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 36

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 36

3.2.3 Căn nguyên nấm 38

3.3 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA BỆNH NHÂN VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM 40

3.3.1 Thời gian nằm viện 40

3.3.4 Một số yếu tố tiên lượng nặng liên quan đến Viêm màng não do nấm 41Chương 4 - DỰ KIẾN BÀN LUẬN 42

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BVBNĐTƯ Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

Bảng 1.1 Các nhóm nấm quan trọng trong y học

4

Bảng 1.2 Phân loại nấm theo cơ quan nhiễm bệnh

6

Bảng 1.3 Một số thuốc kháng nấm hệ thần kinh và cơ chế tác dụng

8

Bảng 1.4 Thành phần dịch não tủy

13

Bảng 1.5 Đặc điểm DNT trong VMN do các căn nguyên nhiễm trùng

15

Bảng 1.6 Khuyến cáo điều trị viêm màng não do nấm theo IDSA, ESCMID

và ECMM

21

Bảng 2.1 Phân loại BMI dành cho người châu Á – Thái Bình Dương

27

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo chiều cao, cân nặng, BMI

34

Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo BMI

34

Bảng 3.3 Phân bố tiền sử các bệnh phối hợp

35

Bảng 3.4 Số bệnh phối hợp trên mỗi bệnh nhân

35

Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng

36

Bảng 3.6 Đặc điểm cận lâm sàng về máu

37

Bảng 3.7 Đặc điểm cận lâm sàng về dịch não tủy

38

Bảng 3.8 Căn nguyên nấm

38

Bảng 3.10 Một số yếu tố tiên lượng nặng

41

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi

33

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

33

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân

34

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ căn nguyên nấm trên BN HIV/AIDS và không HIV/AIDS 39

Biểu đồ 3.5 Viêng màng não do nấm đơn thuần và không đơn thuần

39

Biểu đồ 3.7 Kết quả điều trị

40

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.2 Sự vận chuyển dịch não tủy 11

30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong số 70 000 loài nấm đã được mô tả, khoảng 300 loài nấm có khảnăng gây độc lực trên người, trong đó 10 – 15% ảnh hưởng đến hệ thần kinhtrung ương [1] Chưa có dữ liệu cụ thể về tỷ lệ nhiễm nấm trên thế thới Tuynhiên, tỷ lệ nhiễm nấm đang gia tăng hàng năm, đặc biệt ở nhóm nguy cơ caonhư người nhiễm HIV/AIDS, người nhận ghép tạng, người bị ức chế miễndịch do điều trị bằng hóa trị liệu hoặc corticosteroid, cũng như những người

bị rối loạn huyết học và mắc các bệnh mạn tính [1],[2],[3]

Trong các bệnh do nấm gây ra, nhiễm nấm hệ thần kinh trung ương,trong đó có viêm màng não do nấm có hậu quả nặng nề và tỷ lệ tử vong, dichứng cao Ngay cả trên người có miễn dịch đầy đủ, tỷ lệ chữa khỏi trongviêm màng não do cryptococcus là 75% và chỉ 25% đối với bệnh aspergillosis

và mucormycosis Các biến chứng thần kinh cũng xảy ra ở một nửa số bệnhnhân [3] Diễn biến bán cấp hoặc mạn tính, các triệu chứng không điển hình,chẩn đoán muộn và khó khăn là những nguyên nhân làm cho viêm màng não

do nấm diễn biến phức tạp Năm 2012, tại Hoa Kỳ, việc sử dụngmethylprednisolone acetate được tinh chế không đúng cách đã gây ra một đợtbùng phát viêm màng não do nấm và nhiễm trùng khớp với 438 trường hợpmắc và 32 trường hợp tử vong [4]

Dù đã được mô tả từ rất lâu, tuy nhiên điều trị bệnh do nấm, trong đó cóviêm màng não do nấm đến nay vẫn còn nhiều khó khăn, một phần bởi sự hạnchế của các thuốc kháng nấm Trên các cơ địa có yếu tố nguy cơ, việc điều trịcòn trở nên khó khăn hơn do đáp ứng miễn dịch của cơ thể bị suy giảm vànhiễm trùng phối hợp cũng như các bệnh lý nền của bệnh nhân Việc chẩn

đoán đúng và sớm căn nguyên nấm gây bệnh đóng vai trò quan trọng trongcông tác điều trị

Một số nghiên cứu trên thế giới Tại Việt Nam đã có các nghiên cứu vềViêm màng não do nấm, tuy nhiên các nghiên cứu này tập trung trên các cănnguyên cụ thể ở những đối tượng nhất định Để có cái nhìn tổng quan về bệnh

viêm màng não do nấm, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của viêm màng não do nấm tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương” với hai mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên của viêm màng não do nấm tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

từ năm 2018 đến năm 2020.

2 Nhận xét kết quả điều trị và phân tích một số yếu tố tiên lượng liên quan đến tình trạng nặng viêm màng não do nấm tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương từ năm 2018 đến năm 2020.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ NẤM

1.1.1 Lịch sử và dịch tễ học của nấm

Nấm (fungi) xuất phát từ tiếng Latin “fungus” Nấm gây bệnh ở ngườithuộc giới nấm, là sinh vật đơn bào hoặc đa bào nhân thực, có thành tế bàocứng bao gồm chitin, glucan và màng tế bào trong đó ergosterol thay thế chocholesterol

Hippocrates được ghi nhận là người đầu tiên mô tả về bệnh nấm candidatrong cuốn sách của mình, trong đó ông mô tả các mảng tưa trắng trongkhoang miệng của một bệnh nhân suy nhược Nguyên nhân của tưa đượcphân lập vào những năm 1840 bởi Berg và Bennett Zenkar mô tả trường hợp

tử vong đầu tiên của bệnh nấm candida nội sọ vào năm 1861 [5]

Nấm aspergillus được mô tả lần đầu tiên năm 1792 bởi Micheli.Coccidioidomycosis được báo cáo đầu tiên bởi Alejandro Posadas và RobertWernicke vào năm 1892, đến năm 1905 Ophuls đã mô tả trường hợp đầu tiênviêm màng não do loài nấm này Blastomycosis được mô tả lần đầu bởiGilchrist (1894), Histoplasmosis bởi Darling (1906) Gonyea báo cáo ba cabệnh viêm màng não do blastomycosis vào năm 1978 Cryptococcus đượcbáo cáo lần đầu bởi Buses năm 1894 và sau đó bởi Fuglemen năm 1901 [5]

Ước tính có khoảng 1.5 triệu loại nấm, trong đó chỉ khoảng 70 000 loàiđược mô tả chính thức, 300 loài có thể gây độc lực trên người, và trong số nàychỉ khoảng 10 – 15% có thể ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương [1].

Thông tin chính xác về tỷ lệ lưu hành nhiễm nấm trên toàn thế giớikhông có sẵn

1.1.2 Phân loại nấm

Phân loại nấm cổ điển phụ thuộc rất nhiều vào hình thái học và hình thứcsinh bào tử Tuy nhiên, sự nghiên cứu ngày càng sâu về siêu cấu trúc tế bào,đặc tính sinh hóa và phân tử đã dẫn đến sự thay đổi trong cách phân loại cổđiển

Phân loại cổ điển nấm bao gồm nấm men (yeast), nấm sợi/nấm mốc(molds) và nấm lưỡng hình (dimorphic fungi) [1]

Nấm men là sinh vật đơn bào bao gồm các loài nấm của chi Candida và Cryptococcus (trừ C gattii) và các loại nấm ít phổ biến hơn như Trichosporon spp

Các loại nấm sợi, được đặc trưng bởi sợi nấm phân nhánh, gồm

Aspergillus spp., Fusarium spp và Mucoromycetes, phân bố trên toàn thế giới

và là nguyên nhân phổ biến gây nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương do nấm.Nấm mốc (sắc tố đen) ít phổ biến hơn và bao gồm các loài được coi là nấm

thần kinh thực sự như Cladophialophora bantiana (chủ yếu ở Ấn Độ), Exophiala dermatitidis (gặp trên toàn thế giới, phổ biến ở Đông Á), Rhinocladiella mackenziei (chủ yếu ở Trung Đông) và Verruconis gallopava (hay Ochroconis gallopava, trên toàn thế giới).

Nấm lưỡng hình có hai dạng hình thái: nấm mốc trong môi trường

(25°C) và nấm men trong mô (37°C) (Blastomyces, Histoplasma, Coccidioides và Paracoccidioides) Nấm lưỡng hình phân bố ở những khu

Malassezia Trichosporon

Pneumocystidiomycetes Pneumocystis carinii

Saccharomyces

Histoplasma species Aspergillus species Fusarium species Scedosporium species

Ngoài phân loại chính thức, có thể phân loại nấm theo cơ quan nhiễmbệnh, gồm bệnh nấm bề mặt, bệnh nấm da và dưới da, bệnh nấm cơ quan vàbệnh nấm cơ hội (Bảng 1.2) [6]

Bảng 1.2 Phân loại nấm theo cơ quan nhiễm bệnh

Các tác nhân chính Bệnh nấm bề mặt Piedraia hortae, Hortae werneckii, Malassezia furfur,

Bệnh nấm cơ quan Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum,

Coccidioides immitis/posadasii, Penicillium marneffei, Paracoccidioides brasiliensis

Bệnh nấm cơ hội Aspergillus fumigatus,A flavus, A niger, A terreus,

Candida albicans, C glabrata, C parapsilosis, C tropicalis, Cryptococcus neoformans, Trichosporon spp., Acremonium spp., Fusarium spp., Paecilomyces spp., Scedosporium spp., Rhizopus spp., Mucor spp., Lichtheimia corymbifera, Alternaria spp., Curvularia spp., Bipolaris spp., Wangiella spp., Pneumocystis jirovecii

.1.1.3 Sinh bệnh học của nấm

Có tương đối ít nấm có đủ độc lực để gây bệnh nguyên phát Nấm gâybệnh nguyên phát có thể gây nhiễm trùng trên một vật chủ bình thường, cókhả năng miễn dịch Chúng xâm chiếm vật chủ, tìm vi môi trường phù hợp,

tránh hoặc chống lại các cơ chế bảo vệ vật chủ bình thường Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis (và Coccidioides posadasii), Histoplasma

capsulatum và Paracoccidioides brasiliensis là bốn đại diện cho nhóm này.

Chúng cũng có thể gây bệnh cơ hội

Nấm gây bệnh cơ hội, như Candida spp., Cryptococcus neoformans và Aspergillus spp thường chỉ gây nhiễm trùng khi có sự tổn thương hàng rào

bảo vệ của da và niêm mạc hoặc suy giảm hệ thống miễn dịch của vật chủ

1.1.4 Các thuốc kháng nấm

Thuật ngữ “thuốc kháng nấm” (antifungal) bao gồm tất cả các hợp chất

tự nhiên, bán tổng hợp và tổng hợp được sử dụng để điều trị bệnh nấm(mycoses)

Amphotericin B deoxycholate là một polyene chống vi nấm đầu tiênđược giới thiệu vào năm 1958 để điều trị nấm toàn thân

Griseofulvin được giới thiệu vào năm 1959, đại diện cho nhóm thuốcchống nấm thứ hai

Azole lần đầu tiên xuất hiện vào năm 1973 (clotrimazole), các azole sau

đó đã được nghiên cứu đưa vào điều trị sau đó gồm: miconazole (1979),ketoconazole (1981), fluconazole (1990), itraconazole (1992), voriconazole(2002), posaconazole (2006) và gần đây nhất là isavuconazonium (2015).Terbinafine được FDA phê chuẩn năm 1996 nhưng chỉ được chỉ địnhtrong điều trị nhiễm nấm tại chỗ

Bước đột phá tiếp theo trong điều trị toàn thân là nhóm echinocandinđược phát triển gần đây Echinocandin được chứng minh có độc tính trên thận

ít hơn amphotericin B nhưng gây độc cho gan đáng kể và đắt hơn azole [7]

Bảng 1.3 Một số thuốc kháng nấm hệ thần kinh và cơ chế tác dụng [1]

Lipid complex (ABLC)

Colloidal dispersion (ABCD)

Fluconazole (Triazole) Ức chế cytochrom P-450 14

α-lanosterol demethylase; tích tụlanosterol dẫn đến rối loạn trongmàng tế bào

Candida (trừ C glabrata và C krusei) Cryptococcus

Histoplasma Blastomyces Coccidioides

Itraconazole (Triazole) Ức chế tổng hợp ergosterol trong

màng tế bào nấm như cáctriazole khác

Aspergillus Cryptococcus Candida Histoplasma Paracoccidioides Blastomyces Sporothrix

Voriconazole (Triazole) Cơ chế tác dụng tương tự như

fluconazole

Candida

Aspergillus Fusarium Scedosporium

Posaconazole (Triazole) Cơ chế tác dụng tương tự các

triazole khác

Aspergillus Candida Coccidioides Fusarium Rhizomucor Mucor Rhizopus

Isavuconazole (Triazole) Cơ chế tác dụng tương tự như

fluconazole

Candida Aspergillus Mucor

Rhizopus Rhizomucor Fusarium Sporothrix

Flucytosine/5-FC/(Nucleoside) Làm suy yếu quá trình tổng hợp

acid nucleic bằng cách tạo chấtđộc, chất chống chuyển hóafluorine pyrimidine Các chấtnày xâm nhập vào tế bào nấmbằng cytosine permease, nơi nóđược khử thành dạng hoạt độngcủa 5-fluorocytosine, làm suyyếu quá trình tổng hợp DNA vàRNA

Cryptococcus Candida Cladophialophora Fonsecaea

Phialophora

1.2 ĐẠI CƯƠNG VIÊM MÀNG NÃO

1.2.1 Cấu tạo màng não tủy

Màng não là một tổ chức mô liên kết bao bọc não và tủy sống, bao gồm

3 màng đó là [8]:

 Màng cứng (dura mater) nằm ngoài cùng, là tổ chức xơ bền vững bámchặt hộp sọ trừ vùng thái dương đỉnh và cột sống, nơi đó tạo khoangngoài màng cứng

 Màng nhện (arachnoid) là tổ chức liên kết mềm, không mạch máu.Màng nhện có hai lớp, giữa hai lớp có những cầu nối trong khoangnhện Giữa lớp ngoài và màng cứng là khoang dưới màng cứng Lớptrong bám chặt vào màng mềm

 Màng mềm/màng nuôi (pia mater), mỏng, giàu mạch máu, bám chặtvào não bộ và tủy sống Giữa màng nhện và màng mềm là khoang dướinhện, bên trong chứa dịch não tủy (DNT)

Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu của màng não

1.2.2 Dịch não tủy

Hình 1.2 Sự vận chuyển dịch não tủy [9].

* Sự bài tiết, lưu thông, hấp thu dịch não tủy [10],[11]:

Dịch não tủy (cerebrospinal fluid) được hình thành với tốc độ khoảng500ml/ngày, cao gấp từ ba đến bốn lần tổng lượng DNT (khoảng 150ml,trong đó 25ml trong não thất) Khoảng hơn hai phần ba lượng dịch này do cácđám rối mạch mạc của bốn não thất mà chủ yếu là hai não thất bên tiết ra Sốlượng còn lại được tiết ra bởi bề mặt biểu mô các não thất và bởi màng nhện,một số lượng ít từ não thông qua hệ thống mạch máu não

DNT từ não thất bên đi vào não thất ba qua lỗ Monro, sau đó qua cốngnão Sylvius vào não thất tư, cuối cùng đi ra khoang dưới nhện từ 2 lỗ Lushkahai bên và lỗ Magendie ở giữa

DNT được hấp thu thông qua các nhung mao màng nhện (hạt Pacchioni)

để vào máu tĩnh mạch

* Chức năng:

DNT có chức năng chính là đệm bảo vệ cho não trong hộp sọ cứng doDNT và não có trọng lượng riêng gần bằng nhau (chỉ chênh nhau 4%) Sự ổnđịnh thành phần DNT còn duy trì môi trường bên ngoài các tế bào thần kinh

Sự lưu thông một chiều của DNT cũng giúp vận chuyển các neurohormon củacác neuron dưới đồi tiết ra đến mô đích và vận chuyển đi các chất chuyển hóa

có hại cho não

* Hàng rào máu – não, máu – dịch não tủy:

Sự tồn tại của hàng rào máu – dịch não tủy và hàng rào máu – não làmcho nhiều phần tử lớn từ máu không thể vào dịch não tủy và mô kẽ của não

Vì vậy một số thành phần DNT không giống như của dịch ngoại bào ở các nơikhác trong cơ thể

Ngoại trừ một số vùng không tồn tại các hàng rào này (như vùng dướiđồi, tuyến tùng và vùng postrema) giúp các chất khuếch tán dễ dàng hơn đểthực hiện chức năng cảm thụ sự thay đổi đặc biệt của chất dịch trong cơ thể

Nhìn chung, hàng rào máu não và hàng rào máu dịch não tủy rất dễ thấmnước, carbon dioxide, oxy và hầu hết các chất tan trong lipid như rượu vàthuốc gây mê; thấm vừa các chất điện giải như natri, clorua và kali; và hầunhư hoàn toàn không thấm đối với protein huyết tương và hầu hết các phân tửhữu cơ lớn không tan trong lipid Điều này gây cản trở một số thuốc khôngđạt được nồng độ hiệu quả trong DNT và nhu mô não

* Thành phần dịch não tủy:

 Áp lực DNT trung bình khi nằm ngang là 130 mmH2O (10 mmHg), mặc dù

có thể dao động từ 65 đến 195 mmH2O ở người bình thường khỏe mạnh

 Bình thường DNT trong suốt, không màu

 Số lượng tế bào trong DNT là dưới 5 bạch cầu lympho hoặc đơn nhân trong

3) Peptides and proteins — transported from blood

a) Leptin, prolactin and IGF-1

4) Peptides and proteins synthesized in CP; released into CSF

a) Transthyretin, IGF-2, BDNF

5) Other growth factors and brain maintenance substances

a) Small RNA (90 species not present in plasma)

6) Proteins that diffuse from blood through barriers as a function of size

a) Albumin and immunoglobulins

1.2.3 Khái niệm viêm màng não

Khi nói viêm màng não (VMN) có nghĩa là viêm 3 màng, nhưng chủ yếu

là viêm màng nhện và màng mềm Viêm màng não là một khái niệm giảiphẫu lâm sàng do nhiều nguyên nhân gây nên, song bệnh cảnh lâm sàng nổibật là hội chứng màng não và sự biến đổi thành phần dịch não tủy

1.2.4 Phân loại và các căn nguyên gây viêm màng não

VMN cấp tính được xác định lâm sàng là một hội chứng đặc trưng bởi

sự xuất hiện của các triệu chứng màng não trong thời gian nhiều giờ cho đếnvài ngày Căn nguyên gây VMN cấp tính bao gồm virus, vi khuẩn, các vikhuẩn không điển hình (Rickettsia…), ký sinh trùng (đơn bào, giun sán…),nấm và các căn nguyên không nhiễm trùng VMN mạn tính khi các triệuchứng tồn tại ít nhất 4 tuần với các dấu hiệu viêm mạn tính trong DNT Cănnguyên chính của VMN mạn tính là nhiễm nấm, lao, giang mai và bệnh áctính

Theo căn nguyên, VMN được phân loại thành VMN do căn nguyênnhiễm trùng và VMN không do căn nguyên nhiễm trùng

Các căn nguyên gây VMN không nhiễm trùng bao gồm u(craniopharyngioma, dermoid/epidermoid cyst, teratoma), thuốc (thuốc chốngviêm non-steroid, muromonab-CD3 (OKT3), azathioprine, cytarabine liềucao, carbamazepine, immune globulin, ranitidine, phenazopyridine…) và một

số bệnh hệ thống (Lupus ban đỏ hệ thống, bệnh Behçet’s, sarcoidosis)

Các căn nguyên nhiễm trùng bao gồm do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng,nấm Sự khác biệt tính chất DNT do VMN bởi các căn nguyên này được thểhiện trong Bảng 1.5 [13]

Bảng 1.5 Đặc điểm DNT trong VMN do các căn nguyên nhiễm trùng

Bình thường

1 Đôi khi số lượng bạch cầu DNT có thể rất cao (vài nghìn) trong viêm màng não do vi khuẩn Ngoài ra,

số lượng bạch cầu DNT có thể bình thường (đặc biệt là trong tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc viêm màng não do lao).

2 Có thể là bạch cầu lympho nếu dùng kháng sinh trước khi chọc DNT (viêm màng não do vi khuẩn được

điều trị một phần) hoặc với một số vi khuẩn, ví dụ như Listeria monocytogenes.

3 Có thể là bạch cầu trung tính trong viêm màng não enterovirus (đặc biệt là giai đoạn sớm của bệnh).

4 Có thể là bạch cầu trung tính sớm hơn trong quá trình bệnh.

CSF = cerebrospinal fluid; WBC = white blood cell count; WCC = white cell count

Trên lâm sàng, VMN được chia ra VMN mủ và VMN nước trong.

Viêm màng não mủ: Não mô cầu (neisseria meningitidis), phế cầu

(streptococcus pneumoniae), Listeria monocytogenes., tụ cầu vàng (staphylococcus aureus), trực khuẩn gram âm (E coli, haemophilus influenzae, pseudomonas, proteus )…

Viêm màng não nước trong: Lao (mycobacterium tuberculosis),

Listeria monocytogenes Virus (Enterovirus gồm poliovirus typ 1,2,3;

Coxakie A typ 1,2.4,11,14,16,18,22 và 28; Coxakie B typ 1,6; Echovirus1,9,11,25, 30 và 31; siêu vi quai bị, herpes simplex, thủy đậu, arbovirus ),Xoắn khuẩn, Mycoplasmes, Giang mai màng não (thứ phát), Bệnh Lyme,Brucellose, HIV, Crytococcus, bệnh toàn thân (lupus, bệnh Behcet,sarcoidose), di căn màng não

Căn nguyên nấm thứ phát hay căn nguyên cơ hội xảy ra trong trường

hợp có rối loạn chức năng miễn dịch hoặc các bất thường giải phẫu học bao gồm: Candida, Aspergillus…

1.3.2 Một số căn nguyên nấm chính gây viêm màng não

1.3.2.1 VMN do Cryptococcus:

VMN do Cryptococcus là nguyên nhân gây VMN do nấm phổ biến nhất

ở người lớn, nhất là trên đối tượng nhiễm HIV Hai căn nguyên chính là

Cryptococcus neoformans và Cryptococcus gattii

HIV là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của VMN do Cryptococcus và

liên quan đến 79% trường hợp VMN do Cryptococcus Đồng thời VMN do Cryptococcus chiếm 15-17% tỷ lệ tử vong liên quan đến AIDS Năm 2014, các trường hợp nhiễm HIV liên quan đến VMN do Cryptococcus trên toàn thế

giới, là 223.100, trong đó 72,8% xảy ra ở châu Phi cận Sahara, số ca tử vong

là 181.000 ca [14]

VMN do Cryptococcus đã được quan sát thấy ở 20 – 60% trong số các

bệnh nhân ghép tạng ở Hoa Kỳ

VMN do Cryptococcus trên đối tượng không nhiễm HIV là chiếm tỷ lệ

nhỏ, tuy nhiên tỷ lệ tử vong cao từ 20 – 30% mặc dù đã được điều trị Trong

số các bệnh nhân này, 25% điều trị steriod, 24% mắc bệnh lý thận, gan hoặcphổi mạn tính, 16% có bệnh ác tính và 15% bệnh nhân ghép tạng đặc 30%

trường hợp VMN do Cryptococcus trên đối tượng không nhiễm HIV xảy ra ở

những người có miễn dịch đầy đủ, không mắc bệnh lý tiềm ẩn và thường do

C.gattii gây ra.

VMN do Cryptococcus có tỷ lệ tử vong cao và ngay cả khi được điều trị,

di chứng thần kinh sẽ làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống

1.3.2.2 VMN do Coccidioides:

VMN do Coccidioides gây ra bởi nấm lưỡng hình Coccidioides (Coccidioides immitis và Coccidioides posadasii).

Năm 2011, tỷ lệ bệnh nấm do Coccidioides (coccidioidomycosis) tại

Hoa Kỳ là 42,6/100000 Khoảng 1 – 3% trường hợp nhiễm nấm lan tỏa, vàtrong vòng một vài tháng đầu sau khi nhiễm nấm, 33 – 50% phát triển thànhVMN

VMN do Coccidioides cũng thường xảy ra hơn trên đối tượng ức chế

miễn dịch, tuy nhiên sự ảnh hưởng của ức chế miễn dịch đối với bệnh ít hơn

so với các loại nấm khác

VMN do Coccidioides có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng và

gây tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời [14]

1.3.2.3 VMN do Histoplasma:

VMN do Histoplasma do nấm lưỡng hình Histoplasma capsulatum gây

ra và đặc hữu ở một số khu vực tại Hoa Kỳ, Nam Mỹ, Đông Nam Á và ChâuPhi

Đối tượng suy giảm miễn dịch có nguy cơ nhiễm nấm Histoplasma lan tỏa VMN do Histoplasma xảy ra ở bệnh nhân AIDS, ghép tạng đặc và bệnh

nhân dùng corticosteroid hoặc thuốc đối kháng TNFa

Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm histoplasmosis hệ thần kinh trung ương

là 20 – 40%, với tỷ lệ tái phát là 50% ở những người sống sót [14]

1.3.2.4 VMN do Candida:

VMN do Candida là một bệnh nhiễm nấm do hệ thần kinh trung ương gây ra bởi một số loài Candida, bao gồm Candida albicans, Candida tropicalis, Candida lusitaniae và Candida parapsilosis, được phân bố trên

toàn thế giới

VMN do Candida chủ yếu xảy ra trên đối tượng suy giảm miễn dịch, trẻ

em và bệnh nhân phẫu thuật thần kinh do làm tổn thương hàng rào máu – não

Đặc biệt VMN do Candida là bệnh VMN do nấm phổ biến nhất trên bệnh

nhân đặt dẫn lưu não thất - ổ bụng và bệnh nhân phẫu thuật mở não thất

Tỷ lệ tử vong do VMN do Candida không được điều trị khoảng 50 –

97% và 10 – 30% nếu được điều trị [14]

1.3.2.5 VMN do Aspergillosis

Aspergillosis là một bệnh nhiễm trùng do nấm thuộc chi Aspergillus Tác nhân gây bệnh phổ biến nhất là Aspergillus fumigatus, ngoài ra có A flavus

và A niger Aspergillus thường gây bệnh ở những người bị suy giảm miễn

dịch, đặc biệt là trong điều trị hóa chất, ghép tế bào gốc tạo máu hoặc ghéptạng đặc

Trong hệ thống thần kinh, nhiễm nấm Aspergillus có thể được tìm thấy

trong nhu mô não, màng não hoặc hệ thống mạch máu não [15]

1.3.3 Các yếu tố nguy cơ gây VMN do nấm

Một số bệnh, thuốc và phẫu thuật có thể làm suy yếu hệ thống miễn dịch

và tăng nguy cơ bị nhiễm nấm, có thể dẫn đến viêm màng não do nấm

Trẻ sinh non với cân nặng khi sinh rất thấp cũng có nguy cơ bị nhiễmtrùng máu Candida, có thể lan đến não

Một số nấm phát triển ở một số khu vực địa lý nhất định Ví dụ, phânchim và dơi ở Trung Tây Hoa Kỳ có thể chứa Histoplasma và đất ở Tây NamHoa Kỳ có thể chứa Coccidioides

Người Mỹ gốc Phi, người Philippines, phụ nữ mang thai trong ba thángcuối và những người có hệ miễn dịch yếu có nhiều khả năng bị nhiễmCoccidiodes, còn được gọi là sốt thung lũng (valley fever)

1.3.4 Điều trị

Amphotericin B deoxycholate (AmBd) có độc tính cao và khả năng thâmnhập hệ thần kinh trung ương kém, nhưng kết hợp với flucytosine điều trịhiệu quả đối với viêm não – màng não do cryptococcus Với các nhiễm trùngthần kinh do các loại nấm khác không nhạy cảm với các thuốc kháng nấm(như voriconazole), dạng lipid của amphotericin B (L-AmB) nên được ưu tiên

sử dụng

Trong số các thuốc chống nấm, voriconazole, fluconazole và flucytosine

dễ dàng xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương, nhưng itraconazole vàposaconazole chỉ xâm nhập ở mức độ nhỏ Voriconazole được khuyến cáo làliệu pháp chính cho aspergillosis thần kinh trung ương, trong khi liposomalamphotericin B (L-AmB) được dành riêng cho bệnh nhân không dung nạp