ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ VIÊM PHÚC mạc ở BỆNH NHÂN lọc MÀNG BỤNG LIÊN tục NGOẠI TRÚ tại KHOA THẬN TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về vấn đề này, tuy nhiêncác báo cáo về đặc điểm căn nguyên vi sinh và đánh giá việc điều trị VPM với đặc thùtình hình đề kháng kháng sinh tại Việt Nam

PGS TS ĐỖ GIA TUYỂN ThS NGUYỄN VĂN THANH

Hà Nội – 2019

cảm ơn Ban Giám hiệu, Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnhđạo Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọiđiều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình làm khóa luận.

Tôi xin bày tỏ sự biết ơn chân thành tới PGS.TS Đỗ Gia Tuyển - Trưởng khoaThận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, cùng tập thể các bác sĩ, điều dưỡng, hộ lý khoaThận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời gianhọc tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn sâu sắc và chân thành tới ThS Nguyễn

Văn Thanh - Giảng viên Bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y hà Nội Thầy đã tận

tình giảng dạy, cung cấp cho tôi những kiến thức vững chắc, phương pháp luận khoahọc, luôn theo sát quá trình nghiên cứu, trực tiếp góp ý cho tôi những nhận xét xácđáng và lời khuyên bổ ích giúp cho tôi hoàn thành khóa luận này một cách tốt đẹpnhất

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bạn Đỗ Thanh Tuấn đã luôn ủng hộ và nhiệt tình giúp

đỡ tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận

Cuối cùng, tôi xin được gửi lời biết ơn sâu sắc tới toàn thể đại gia đình, họ hàngnội ngoại, bạn bè, anh, chị, em thân thiết, đặc biệt là bố mẹ tôi đã nuôi dưỡng tôi khônlớn, luôn tin tưởng, động viên, tiếp bước cho tôi suốt chặng đường học tập và hoànthành khóa luận

Hà Nội, ngày 6 tháng 6 năm 2019

Chu Thị Nga

kỳ công trình nào khác, nếu sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả khóa luận tốt nghiệp

Chu Thị Nga

CAPD Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis

(Lọc màng bụng liên tục ngoại trú)CRP C- reactive protein (protein phản ứng C)ESBL Extended- spectrum beta-lactamase

Bảng 3 2 Đặc điểm thời gian đã sử dụng phương pháp CAPD.

Bảng 3 3 Đặc điểm số lần viêm phúc mạc của bệnh nhân nghiên cứu.

Bảng 3 4 Thời gian diễn biến bệnh trước vào viện

Bảng 3 5 Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng

Bảng 3 6 Tính chất đau bụng

Bảng 3 7 Mức độ và tính chất của sốt

Bảng 3 8 Đặc điểm các chỉ số về tế bào máu ngoại vi

Bảng 3 9 Đặc điểm chỉ số sinh hóa

Bảng 3 10 Thành phần tế bào dịch lọc màng bụng

Bảng 3 11 Số lượng vi sinh vật gây bệnh trên một bệnh nhân

Bảng 3 12 Kết quả phát hiện căn nguyên bằng nhuộm Gram và vi nấm soi tươi Bảng 3 13 Kết quả nuôi cấy dịch lọc màng bụng qua các phương pháp

Bảng 3 14 So sánh tỉ lệ dương tính và âm tính trong phương pháp cấy trong chai cấy máu và trong môi trường thạch

Bảng 3 15 Các vi sinh vật gây viêm phúc mạc ở bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3 16 Mức độ đề kháng kháng sinh của nhóm vi khuẩn Gram dương

Bảng 3 17 Mức độ đề kháng kháng sinh của nhóm vi khuẩn Gram âm

Bảng 3 18 Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn E.coli

Bảng 3 19 Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn S.aureus

Bảng 3 20 Kết quả điều trị chung

Bảng 3 21 Phân bố phác đồ điều trị VPM thành công.

Bảng 3 22 Phân bố kết quả điều trị theo từng phác đồ

Bảng 3 23 Một số kháng sinh sử dụng theo kháng sinh đồ

Bảng 3 24 Phân bố nguyên nhân rút catheter

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn tính và bệnh thận giai đoạn cuối đang trở thành một vấn đề sứckhỏe có tính toàn cầu, có tần suất ngày càng tăng cao, là một nguyên nhân quan trọngcủa tỉ lệ bệnh tật và tử vong, và đòi hỏi chi phí điều trị khổng lồ Bên cạnh ghép thận

và chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng (LMB) là một lựa chọn có nhiều ưu điểm đểđiều trị thay thế bệnh thận giai đoạn cuối ở hơn 130 quốc gia Trên thế giới năm 2013

có khoảng 272 000 bệnh nhân điều trị bằng phương pháp này, tương đương với khoảng11% số người lọc máu ngoài thận, với 65% số đó ở các nước đang phát triển trong đó

có Việt Nam [1] Hiện nay trên cả nước có 45 trung tâm LMB với 1893 bệnh nhân sửdụng phương pháp này Lọc màng bụng liên tục ngoại trú là phương pháp điều trị tạinhà do chính các bệnh nhân thao tác thực hiện, có nhiều ưu điểm về mặt hiệu quả điềutrị và lợi ích về mặt xã hội Tuy nhiên, hiệu quả lâu dài của LMB bị giới hạn bởi sựxuất hiện các biến chứng Các biến chứng không nhiễm trùng thường gặp như phù,thoát vị, suy tim, rối loạn dinh dưỡng, Các biến chứng nhiễm trùng bao gồm nhiễmtrùng đường hầm, nhiễm trùng lối thoát (chân catheter) và viêm phúc mạc

Viêm phúc mạc (VPM) là một trong những biến chứng nhiễm trùng phức tạp ởbệnh nhân điều trị thay thế thận bằng phương pháp LMB Viêm phúc mạc chiếm 15% -35% trong số các nguyên nhân nhập viện, là nguyên nhân chính và nguyên nhân trựctiếp dẫn tới tỉ lệ tử vong lên tới gần 16% khi sử dụng phương pháp này Đây cũng làyếu tố quan trọng buộc bệnh nhân phải rời bỏ phương pháp này và chuyển sang chạythận nhân tạo Ngoài ra, VPM gây xơ hóa và mất chức năng của màng bụng, do đó cầnphải phát hiện và chẩn đoán sớm, điều trị tích cực và chính xác theo căn nguyên vi sinhvật gây bệnh [2],[3],[4] Ở mỗi khu vực địa lý khác nhau thì VPM có biểu hiện lâmsàng, cận lâm sàng và đặc điểm căn nguyên vi sinh khác nhau, trong khi khả năng pháthiện căn nguyên vi sinh gây VPM bằng các phương pháp đã có như nhuộm Gram, cấydịch lọc trong môi trường thạch, vi nấm soi tươi, … còn thấp, gây khó khăn không ít

cho quá trình điều trị Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về vấn đề này, tuy nhiêncác báo cáo về đặc điểm căn nguyên vi sinh và đánh giá việc điều trị VPM với đặc thùtình hình đề kháng kháng sinh tại Việt Nam chưa nhiều và số lượng bệnh nhân còn ít.

Do đó cần có một nghiên cứu đánh giá đặc điểm căn nguyên vi sinh, tình hình điều trịVPM và các kết quả của điều trị, để từ đó có thể có nhận định tốt hơn về vấn đề điều trịVPM ở những bệnh nhân LMB

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết

quả điều trị viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai” với các mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai.

2. Đánh giá bước đầu kết quả điều trị viêm phúc mạc ở những bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Lọc màng bụng

1.1.1. Lịch sử phát triển của phương pháp lọc màng bụng

Trên thế giới, khởi đầu từ những năm 1923, Ganter và Putman đã nghiên cứu

phương pháp LMB ở những con vật được gây ngộ độc những chất tan trong máu Năm

1947, Howard F., Arnold S và Jacob F lần đầu tiên ứng dụng thành công kĩ thuật LMB

để điều trị cho bệnh nhân suy thận, từ đó mở ra nhiều nghiên cứu mới

Đến những năm 1960, việc tìm thấy polyester và sử dụng chất này làm vòng bít(cuff) đã cho phép nó xâm nhập tuyệt vời vào trong mô, tạo ra một liên kết chắc chắnvới các mô, tạo cơ sở phát triển kĩ thuật mới trong LMB [5] Popovich R và cộng sự(1975) đã áp dụng lọc màng bụng liên tục ngoại trú (Continuous Ambulatory PeritonealDialysis - CAPD) bằng cách thay dịch 4-6 lần/ngày giúp điều trị suy thận mạn hiệuquả

Sau hơn 35 năm được đưa vào ứng dụng, phương thức này ngày càng trở nênphổ biến, chủ yếu do tính đơn giản, thuận tiện và chi phí tương đối thấp Năm 2008,trên thế giới có khoảng 196 000 bệnh nhân LMB Tính đến 2013, con số này là272,000 người [5],[6] Trong khi ở các nước phát triển như Mỹ, Anh, Đức, tỉ lệ bệnhnhân LMB trên tổng số bệnh nhân lọc máu ngoài thận chỉ khoảng 11%, thì ở các nướcchâu Á như Singapore, Hàn quốc, tỉ lệ này khoảng 20-30%, cao nhất là ở HồngKông và Mexico lên tới 73%.[1]

Tại Việt Nam, từ những năm 1970 LMB cấp cứu bằng dịch tự pha chế đã được

áp dụng để điều trị suy thận cấp người lớn với catheter thẳng tại khoa Thận - Tiết niệuBệnh viện Bạch Mai Những năm 1983 LMB cấp cứu với dung dịch tự pha chế Abottci

sử dụng cho bệnh nhi tại Viện Bảo vệ sức khỏe Trẻ em (nay là Bệnh viện Nhi Trung

ương) Vào những năm 1997, phương pháp LMB với catheter thẳng một cuff và hệthống túi đơn (B.Braun) lần đầu tiên được đưa vào áp dụng điều trị thay thế cho nhữngngười mắc bệnh thận giai đoạn cuối nhưng vẫn còn một số nhược điểm nên chưa thực

sự phát triển

Năm 1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy (Thành phố Hồ Chí Minh), Trịnh Kim Ảnh vàcộng sự đã áp dụng phương pháp LMB để điều trị cho 69 bệnh nhân suy thận cấp dosốt rét ác tính với tỉ lệ thành công cao Năm 2000 lọc màng bụng liên tục ngoại trú(CAPD) bắt đầu với hệ thống catheter thẳng tại Bệnh viện Nhân Dân 115, Bệnh việnNguyễn Tri Phương (Thành phố Hồ Chí Minh) tuy nhiên tỉ lệ biến chứng nhiễm trùngnói chung và tỉ lệ VPM nói riêng còn cao.[7]

Kỹ thuật LMB thực sự phát triển và được triển khai rộng rãi từ năm 2004 khi hệthống túi đôi (hãng Baxter) đưa vào Việt Nam cùng với catheter Tenkoff đã làm giảmđáng kể các biến chứng trong đó có biến chứng VPM Hiện nay trong cả nước có 45trung tâm LMB trên phạm vi cả nước với khoảng 1893 bệnh nhân sử dụng phươngpháp này

1.1.2. Nguyên lí hoạt động

1.2.3.1 Giải phẫu và sinh lý màng bụng

Màng bụng (phúc mạc) là lớp thanh mạc lót toàn bộ bên trong ổ bụng, gồm láthành và lá tạng Lá thành bao phủ mặt trong thành bụng, chậu hông và cơ hoành Látạng bao bọc các tạng trong ổ bụng và tiểu khung Diện tích màng bụng ở người trưởngthành khoảng 2,2 m2, lớn hơn diện tích lọc của cầu thận (khoảng 1,8 m2) trong đó màngbụng các tạng và mạc treo chiếm khoảng 90% diện tích trao đổi

Độ dày màng bụng từ 0,1 – 1 mm, cấu tạo gồm 3 lớp là các tế bào trung biểu

mô, một lớp tổ chức collagen có độ dày 8 – 20 micron có chứa một số nguyên bào sợi

và các mạch máu Màng bụng quan trọng trong vận chuyển vì rất giàu mạch máu và

lưới tân dịch Lưu lượng máu trong lưới mao mạch màng bụng khoảng 50 – 80ml/phút Màng bụng có các lỗ lọc to hơn lỗ của màng bán thấm nhân tạo nên để lọt quacác chất có trọng lượng phân tử > 300 dalton.

Hình 1 1 Giải phẫu phúc mạc.

1.2.3.2 Nguyên lý hoạt động

Lọc màng bụng sử dụng chính màng bụng của bệnh nhân (phúc mạc ổ bụng,bao gồm cả phúc mạc thành và phúc mạc tạng) như một màng lọc để đào thải các sảnphẩm chuyển hóa ra ngoài hàng ngày thông qua dịch lọc Các chất được màng bụng lọctheo 2 cơ chế sau:

- Cơ chế khuếch tán: Sự khuếch tán xảy ra khi có sự chênh lệch nồng độ các chất giữa

máu và dịch lọc trong khoang phúc mạc Đây là cơ chế đào thải các cặn bã của quátrình giáng hóa protid, đào thải các chất độc, thăng bằng điện giải và thăng bằng toankiềm Các chất trong máu có nồng độ cao hơn và có khả năng khuếch tán qua màngbụng sẽ dịch chuyển từ máu vào dịch lọc trong ổ bụng (như ure, creatinin, acid uric,

kali, gardenal…) Ngược lại, các chất trong dịch lọc có nồng độ cao hơn có thể dịchchuyển vào trong máu (như glucose, các chất điện giải, chất đệm, calci…) Màng bụng

là một màng bán thấm nên chỉ cho các chất phân tử nhỏ mà không cho các phân tử lớn(protein, hồng cầu, vi khuẩn) đi qua

- Cơ chế siêu lọc: Siêu lọc xảy ra nhờ sự chênh lệch áp lực thẩm thấu được tạo ra nhờ

nồng độ glucose cao trong dịch lọc khi đưa vào trong ổ bụng dẫn đến nước sẽ dichuyển từ trong huyết tương vào dịch lọc Đây là cơ chế rút nước cho những bệnh nhân

có phù Sự vận chuyển glucose từ dịch lọc vào máu xảy ra chậm hơn những chất điệngiải, vì vậy dịch thẩm phân vẫn giữ ưu trương nhiều giờ so với máu nên cho phép kéonước từ lòng mạch vào dịch lọc

1.1.3. Chỉ định và chống chỉ định

 Chỉ định

- Bệnh thận giai đoạn cuối có chỉ định điều trị thay thế

- Trẻ em: đối tượng thường khó tạo thông động tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo

- Người lớn, đặc biệt là những đối tượng gặp khó khăn khi tạo đường vào mạchmáu: Không làm được thông động – tĩnh mạch hoặc mạch ghép ở bệnh nhân đáitháo đường, già yếu, mạch xơ vữa nhiều; hoặc đã làm thông động – tĩnh mạchnhưng bị tắc hoặc hẹp không đủ lưu lượng để lọc máu bằng thận nhân tạo

- Ưu tiên cho những bệnh nhân có rối loạn chức năng tim, suy tim nặng

- Ngoài ra còn phụ thuộc vào độ tuổi, nghề nghiệp, điều kiện địa lý (xa hay gầntrung tâm thận nhân tạo), điều kiện kinh tế - văn hóa – xã hội, môi trường tại giađình và nơi làm việc, sự hỗ trợ từ gia đình

 Chống chỉ định (NKF KDOQI 1997)

Chống chỉ định tuyệt đối:

- Màng bụng không còn chức năng lọc hoặc bị kết dính diện rộng gây cản trởdòng chảy của dịch lọc: Xơ hóa màng bụng, viêm dính phúc mạc do các phẫuthuật cũ trong ổ bụng

- Bất thường về màng bụng và thành bụng không thể khắc phục được: Thoát vịrốn, thoát vị cạnh rốn bẩm sinh, thoát vị hoành, rò bàng quang,

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng, hen phế quản nặng

Chống chỉ định tương đối:

- Nhiễm trùng da hay thành bụng

- Thể tích khoang màng bụng bị hạn chế: Gan to, lách to, thận đa nang

- Mới mổ ghép động mạch chủ bụng

- Đã phẫu thuật cắt đại tràng, ruột non, thận, làm hậu môn nhân tạo

- Có shunt não thất - ổ bụng (dẫn lưu não thất trong não úng thủy)

- Không dung nạp với dịch lọc chứa trong ổ bụng

- Thị lực kém, có các bệnh lý thần kinh, bệnh khớp không thể tự làm được LMBhoặc không có người giúp đỡ

- Rối loạn tâm thần

- Suy dinh dưỡng nặng

- Bệnh lý đại tràng mạn tính nặng, viêm ruột

- Đau lưng mạn tính do bệnh lý cột sống, béo phì

1.1.4. Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp

1.1.4.1. Ưu điểm

Về y học:

- Quá trình lọc máu xảy ra liên tục

- Thích hợp với tim mạch do huyết động ổn định, giảm các rối loạn về nhịp tim,kiểm soát tốt huyết áp

- Tình trạng sinh hoá máu của bệnh nhân ổn định hơn, tránh hội chứng mất cânbằng

- Còn tồn tại chức năng thận dự trữ, kiểm soát tốt thiếu máu

- Không cần dùng chống đông toàn thân

- Không cần làm thông động tĩnh mạch

- Không cần tiếp xúc vật liệu lạ

- Tránh lây nhiễm chéo (HIV, viêm gan virus B, viêm gan virus C )

Về xã hội:

- Người bệnh tự thực hiện ở nhà, không cần đến các trung tâm thận nhân tạo nên

không phụ thuộc nhiều vào bệnh viện Bệnh nhân có thể duy trì những sinh hoạthàng ngày trong suốt quá trình điều trị.

- Tự quản, dễ di động

- Kỹ thuật đơn giản, đào tạo nhanh

- Giá thành không cao hơn so với lọc máu

1.1.4.2. Nhược điểm

Về y học:

- Tồn tại một ống thông trong ổ bụng, dễ có các biến chứng như màng bụng bịtổn thương (xơ hóa màng bụng), viêm phúc mạc, tăng áp lực trong ổ bụng, thoátvị…

- Nguy cơ thiểu dưỡng cao hơn

- Dễ bị ứ trệ nước và điện giải

- Có nguy cơ lọc không đầy đủ sau một vài năm

- Hiệu suất kém (bằng ¼ so với lọc máu bằng thận nhân tạo)

- Không thay thế được chức năng thận nội tiết

Về xã hội:

- Bắt buộc phải thực hiện hàng ngày và ngày nhiều lần (thời gian kéo dài hơn)

- Đòi hỏi phải có kỹ năng và trình độ hiểu biết tốt; đòi hỏi về điều kiện sinh hoạt

có nguồn nước sạch

- Gây ảnh hưởng đến môi trường gia đình, lao động và công tác

- Dễ ứ trệ nước và điện giải, nguy cơ lọc không đầy đủ sau vài năm

- Giai đoạn 1: Đưa dịch vào Cho dịch chưa lọc vô trùng vào ổ bụng qua catheter

- Giai đoạn 2: Ngâm dịch Dịch được ngâm trong ổ bụng từ 4-6-8 giờ tùy nồng độdịch.

- Giai đoạn 3: Xả dịch ra Dịch đã ngâm được xả ra ngoài, dịch chảy tự nhiên dướitác dụng của trọng lực Sau khi xả hết dịch đã ngâm, bắt đầu lại giai đoạn 1

1.1.5.2. Lọc màng bụng tự động (Automated Peritoneal Dialysis - APD)

Thông thường lọc màng bụng chu kỳ tự động được phân thành: Lọc màng bụngchu kỳ liên tục (Continuous Cycling Peritoneal Dialysis - CCPD) và lọc màng bụnggián đoạn về đêm (Nocturnal Intermittent Peritoneal Dialysis- NIPD)

Trong lọc màng bụng chu kỳ liên tục, từ 3 - 5 lần dịch lọc được tuần hoàn đưavào cơ thể mỗi đêm bằng việc sử dụng một thiết bị trao đổi dịch chu kỳ tự động, bệnhnhân vẫn ngủ Ban ngày, bệnh nhân được lưu một thể tích dịch lọc trong ổ bụng vàdịch này được tháo ra trước chu kỳ lọc ban đêm

Lọc màng bụng gián đoạn về đêm cũng tương tự, ngoại trừ không có dịch lọctrong bụng ban ngày Do đó, số lần trao đổi chu kỳ thực hiện ban đêm tăng lên để bùtrừ lại sự thiếu lần lưu dịch ban ngày, thời gian lưu dịch khi dùng thiết bị trao đổi chu

kỳ cũng ngắn lại tương ứng

Một hình thức khác là lọc màng bụng thủy triều (Tidal Peritoneal Dialysis TPD) Phương thức này sử dụng thể tích dịch đưa vào ban đầu sau đó dẫn lưu dịch mộtphần ở những khoảng nghỉ chu kỳ Hiện nay ở Việt Nam chủ yếu là hình thức lọc màngbụng liên tục ngoại trú, một số trung tâm bắt đầu triển khai lọc màng bụng bằng máy tựđộng Việc chọn điều trị bằng phương thức nào tùy vào điều kiện của từng người bệnh,cũng như đảm bảo được lọc máu qua màng bụng đủ liều.[7]

có 2 cuff bằng Dacron nằm trên thân, tạo hàng rào ngăn cản sự rò rỉ dịch và vi trùngxâm nhập và ngăn ngừa sự di lệch của catheter Cuff trong nằm ngay phía ngoài phúcmạc còn cuff ngoài nằm ngay dưới da Đầu catheter có nhiều lỗ nhỏ để giảm áp lựcdòng chảy trong giai đoạn cho dịch vào trong ổ bụng Thường lọc màng bụng chỉ bắtđầu từ 10-14 ngày sau khi đặt catheter nhằm giúp lành vết thương, các cuff trưởngthành và hạn chế rò rỉ quanh catheter và nhiễm trùng.

Hình 1 2. Cấu tạo đầu catheter lọc màng bụng

 Kỹ thuật đặt catheter

- Gây mê hoặc không gây mê

- Quá trình đặt catheter dưới hướng dẫn màn hình nội soi hoặc bằng phương thức mổ

mở Đầu catheter được đặt trong túi cùng Douglas Thân Catheter được cố định vớithành bụng, cuff trong nằm ngay phía ngoài phúc mạc còn cuff ngoài nằm ngay

Bảng 1 1 Thành phần dịch lọc sử dụng dextrose làm chất thẩm thấu

Hình 1 3 Hệ thống túi đôi lọc màng bụng (Twinbags)

- Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn, thoát vị bẹn, phù bộ phận sinh dục ngoài

- Đau lưng, khó chịu vùng bụng khi đưa dịch vào/ra

- Xơ hóa phúc mạc: do VPM trước đó, đôi khi có thể do dịch lọc acid hoặc áp lựcthẩm thấu cao gây nên

- Suy siêu lọc gây ứ nước ứ dịch, tăng thể tích tuần hoàn

- Giảm thể tích tuần hoàn: Do sử dụng dịch lọc ưu trương gây siêu lọc quá mức,đặc biệt là những bệnh nhân ăn hạn chế muối và nước quá mức

- Tăng đường huyết: Do hấp thu lượng đường glucose từ dịch lọc vào máu, kèm theo sựrối loạn tăng lipid máu

- Suy dinh dưỡng thiếu năng lượng do ăn uống kém, mất protid, acid amin vàvitamin vào trong dịch lọc.

- Tràn khí, tràn máu ổ bụng

- Tràn dịch màng phổi

1.2. Viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú

1.2.1. Tác nhân gây viêm phúc mạc

1.2.1.1 Vi khuẩn

Có rất nhiều cách phân loại vi khuẩn, hiện nay phổ biến nhất là phân loại dựatrên hình dạng (cầu khuẩn, trực khuẩn, xoắn khuẩn, phẩy khuẩn), tính chất bắt màuGram (vi khuẩn Gram dương, Gram âm, kháng cồn kháng acid) và đặc tính môi trườngphát triển của vi khuẩn (hiếu khí, kỵ khí, hiếu kỵ khí tùy tiện).[8]

 Phân loại dựa vào tính chất bắt màu Gram

Dựa trên sự khác nhau về cấu trúc của vách tế bào dẫn tới sự khác nhau ở khảnăng giữ màu trong quá trình nhuộm, nhuộm Gram là một phương pháp thực nghiệmnhằm phân biệt vi khuẩn thành 2 nhóm Gram dương và Gram âm Phương pháp nàyđược đặt tên theo người phát minh là nhà khoa học Đan Mạch- Han Christian Gramnăm 1884, về sau được Hucker và nhiều người khác cải tiến Nhuộm Gram bước đầuđánh giá sơ bộ đặc tính các dòng vi khuẩn của chúng

Nghiên cứu của Anne E và cộng sự, năm 2009, đã cho thấy nhiều loại vi khuẩnGram âm đã nổi lên như là một thách thức với các nhà lâm sàng, vi sinh và dịch tễ học

về khả năng gây bệnh và sự đa kháng kháng sinh của chúng như là Escherichia coli, Klebsiella spp., Acinobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn kỵ khí,

[9]

 Phân loại dựa vào hình dạng vi khuẩn

- Cầu khuẩn: Là những vi khuẩn có hình cầu, cũng có thể là hình bầu dục hoặc nến,

kích thước khoảng 1µm đứng riêng lẻ như phế cầu (Steptococcus pneumoniae), đứng thành từng đôi như lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae) và não mô cầu (Neisseria

meningitidis), đứng thành chuỗi như liên cầu (Streptococci), hoặc đứng thành từng đám như chùm nho như tụ cầu (Staphylococci) Một số loại cầu khuẩn thường gặp trong

Tụ cầu da (Staphylococcus epidermidis): Không có enzym coagulase, một thành

phần của hệ vi khuấn bình thường của da và niêm mạc Các vi khuẩn này là nguyênnhân nhiễm trùng thường gặp sau chấn thương chỉnh hình và cũng là nguyên nhân củanhiễm trùng bệnh viện Chúng có thể gặp ở trong nhiễm trùng chân catheter hoặcđường hầm, trực tiếp dẫn tới VPM.[11]

Liên cầu (Streptococci): Là những vi khuấn Gram dương, không có enzym

catalase, kỵ khí tùy tiện, hình cầu và hình trứng Chúng thường có nhiều chủng trên da,liên quan nhiều tới ngoại khoa, gây viêm da, viêm mô mềm, viêm khớp, nhiễm khuẩnhuyết sau đẻ…

Enterococci (cầu khuẩn đường ruột): Là một trong những loại vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện nguy hiểm, đặc biệt là Enterococcus faecalis kháng Vancomycin

rất nguy hiểm vì đề kháng với nhiều kháng sinh.[12]

- Trực khuẩn: Là những vi khuẩn hình que, đầu tròn hoặc vuông, kích thước dài khoảng

2-5µm, rộng khoảng 1µm Một số loại trực khuẩn có thể gặp trong VPM ở bệnh nhânlọc màng bụng:

Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa): Là một loại trực khuẩn Gram

âm hai đầu tròn, không sinh nha bào Tính chất đặc trưng của P.aeruginosa là sinh sắc tố

màu xanh và chất có mùi, hay thấy trong các bể chứa nước và ống dẫn nước Giống như

tụ cầu, liên cầu, chúng liên quan rất nhiều đến biến chứng nhiễm trùng ở bệnh nhân

CAPD Đây là vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện nguy hiểm và đáng lo ngại do tínhkháng kháng sinh cao đối với hầu hết các kháng sinh thông thường.[13]

Escherichia coli: Trực khuẩn Gram âm, là thành viên thuộc vi hệ bình thường

của đường tiêu hoá, chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các vi khuẩn hiếu khí (khoảng 80%)

Tuy nhiên, E.coli cũng là vi khuẩn gây bệnh quan trọng, đứng hàng đầu trong các căn

nguyên gây nhiễm khuẩn huyết và chiếm tỉ lệ cao gây VPM ở bệnh nhân CAPD Đây

là vi khuẩn có sự phát triển và xu hướng đề kháng kháng sinh ngày càng cao, có thểgây nhiễm trùng bệnh viện.[14], [15]

Bacteroides: Trực khuẩn Gram âm, kỵ khí, hay gặp nhất là Bacteroides fragilis

thuộc vi hệ đường ruột và thường có mặt trong các nhiễm trùng hỗn hợp ổ bụng, khungchậu thậm chí có thể gây nhiễm khuẩn máu

Clostridia: Là các trực khuẩn Gram dương, kỵ khí, nha bào tồn tại trên bề mặt các vật kể cả mặt bàn, quần áo trong một thời gian dài Hay gặp nhất là Clostridium perfringens gây hoại thư, Clostridium tetanus gây uốn ván Đây là những vi khuẩn

gây bệnh bằng độc tố nên hết sức nguy hiểm

1.3.1.1 Nấm

Vi nấm là những vi sinh vật có nhân và vách tế bào thực sự, chúng không cóchất diệp lục nên không thể tự tổng hợp các chất hữu cơ, nhưng bù lại chúng có hệthống men dồi dào, nhờ vậy chúng có thể dễ dàng lấy chất dinh dưỡng từ một cơ thểsinh vật khác hoặc từ môi trường bên ngoài Nấm phát triển mạnh ở môi trường cónhiệt độ và độ ẩm cao, nếu có điều kiện về độ pH acid sẽ rất thuận lợi, mặc dù trong cảhoàn cảnh môi trường nghèo nàn hoặc thậm chí không có chất dinh dưỡng

Cấu tạo chung của nấm gồm 2 bộ phận:

− Bộ phận dinh dưỡng: Là những sợi nấm hoặc tế bào nấm

Dạng sợi: Có dạng sợi đặc và dạng sợi rỗng, loại có vách ngăn và loại không cóvách ngăn Sợi nấm chia nhánh chằng chịt tạo thành từng mảng nấm hoặc vè nấm.Dạng tế bào nấm: có 2 loại hình tròn và hình bầu dục

− Bộ phận sinh sản: Là các bào tử nấm, các bào tử nấm này quyết định khả năng sinhsản của nấm Hầu hết nấm sinh sản nhanh, mạnh, nhiều và dễ dàng qua 2 hình thứcsinh sản vô tính và hữu tính:

• Hữu tính: Có sự phân chia nhân và phối hợp nhân Phương thức sinh sản này tạo

ra bào tử trứng, nang (bao), đảm

• Vô tính: Phân chia không có phối hợp nhân Nấm tự đứt thành các đốt hoặc mọc

1.2.2. Đường vào nhiễm trùng [17]

- Tiếp xúc trực tiếp: Là nguyên nhân gây VPM thường gặp nhất, tác nhân gây bệnh

thường là vi khuẩn gram dương thường trú ở da Kỹ thuật không vô trùng, không tuânthủ quy trình điều trị, hoặc nguồn lây nhiễm trực tiếp có liên quan đến nguồn nước vàmôi trường đều có thể dẫn tới VPM Nứt vỡ catheter cũng yếu tố giúp vi khuẩn lâynhiễm trực tiếp từ ngoài vào trong ổ bụng

- Liên quan catheter: Nhiễm trùng đường hầm, lối thoát (chân

catheter) chiếm 10 25% các đợt VPM Nhiễm trùng chân catheter làtình trạng da quanh catheter bị đỏ, ướt do tiết dịch hoặc chảy mủ,kèm cấy bệnh phẩm dương tính hoặc không Căn nguyên hay gặp làliên cầu và trực khuẩn mủ xanh

- Qua đường tiêu hóa: Thường là vi khuẩn đường ruột và nấm Candida Nguyên nhân có thể do vi khuẩn xuyên qua thành ruột

hoặc sau thủ thuật đường tiêu hóa thủng ruột; tình trạng viêm nhiễmtrong ổ bụng như viêm ruột, viêm túi mật hoại tử ; tình trạng rốiloạn tiêu hóa tiêu chảy hoặc táo bón Nhiều trường hợp không rõ

nguyên nhân.

- Qua đường máu: Có thể do nhiễm khuẩn huyết hoặc sau một thủ

thuật xâm lấn, điều trị nha chu Hay gặp tụ cầu và liên cầu

- Qua tử cung âm đạo: Ít gặp nhưng có thể gây VPM do nấm hoặc vi

khuẩn Gram âm

- Nôn, buồn nôn

- Mệt mỏi, ăn uống kém

- Đầy bụng khó tiêu, rối loạn đại tiện, tiêu chảy hoặc táo bón

 Tại chỗ:

- Đau bụng: Bao giờ bệnh nhân cũng có đau bụng Mức độ đau bụng có thể thayđổi từ âm ỉ tới đau dữ dội, thường đau rất nhiều gây hạn chế vận động Các dấuhiệu thành bụng phản ứng, cảm ứng phúc mạc có thể có khi thăm khám

- Dịch lọc đục: Màu của dịch lọc xả ra có màu đục khác thường so với hằng ngày.Trong túi dịch có vẩn máu, vẩn đục như nước dừa, nước mía Khi đặt túi dịchlên trên mặt báo thấy nhìn mờ hoặc không rõ chữ

1.2.3.2. Cận lâm sàng

 Bilan viêm

Số lượng bạch cầu (BC) ≥ 10 G/LBạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT)> 75%

CRP ≥ 0,5 mg/lPro-calcitonine ≥ 0,5 ng/ml

Tốc độ lắng hồng cầu tăng (đo theo phương pháp Westergren): Giá trị bình thường

ở người trưởng thành dưới 50 tuổi nam giới <15mm/1h và nữ giới <20mm/1h Trên

50 tuổi nam giới <20mm/1h và nữ giới <30mm/1h

 Xét nghiệm tế bào học dịch lọc màng bụng: Trộn đều túi dịch lọc, rút 5-7 ml dịch

cho vào ống có EDTA K3 (dịch lọc đã để quá 3 - 5 giờ trước khi cho vào ống cóEDTA thì sẽ khó phân biệt được các loại tế bào) Trong VPM thường có nhiều bạchcầu (>0.1G/l hay > 100 BC/mm3) trong đó > 50% là BCĐNTT

 Xét nghiệm vi sinh: Nhuộm Gram và/hoặc nuôi cấy dịch LMB cho kết quả dương

tính với tác nhân gây bệnh Trong VPM ở bệnh nhân CAPD, bệnh phẩm được lấylàm xét nghiệm xác định căn nguyên vi sinh là dịch lọc từ túi dịch xả

Đối với vi khuẩn:

- Nhuộm Gram:

Nguyên lý: Có sự khác biệt giữa vi khuẩn Gram âm và Gram dương về cấu tạo

của lớp peptidoglycan ở thành tế bào vi khuẩn Các vi khuẩn Gram dương có lớppepyidoglycan dày hơn và có chứa rất nhiều acid teichoic làm cho vi khuẩn không bị tẩymàu bởi cồn nên giữ được màu tím gentian Sau khi nhuộm fuchsin vi khuẩn không bắtmàu đỏ mà vẫn giữ nguyên màu tím, đo là vi khuẩn Gram dương Các vi khuẩn Gram

âm có lớp pepyidoglycan gắn với màng ngoài lipopolysaccharide-phospholipid képkhông đối xứng có các phân tử protein nằm rải rác làm cho vi khuẩn bị tẩy màu bởi cồntrở thành không màu và không giữ được màu tím gentian Khi nhuộm fuchsin vi khuẩnbắt màu đỏ, đó là vi khuẩn Gram âm

Ưu điểm: Xác định nhanh loại vi khuẩn gram âm hay gram dương giúp bác sĩ lâm

sàng lựa chọn ngay kháng sinh phù hợp theo kinh nghiệm

Nhược điểm: Không cho biết chính xác loại vi khuẩn nên không thể có kết quả

kháng sinh đồ [19],[20]

- Nuôi cấy:

• Cấy bằng chai cấy máu:

Nguyên lý: Trộn đều túi dịch lọc rồi cho vào chai cấy máu 10 ml dịch lọc Chai

cấy dịch được theo dõi hàng ngày nhờ hệ thống máy cấy máu tự động ủ và lắc liên tục.Đèn huỳnh quang phát hiện sự thay đổi nồng độ CO2 được giải phóng ra khi vi khuẩn

phát triển trong môi trường nuôi cấy Máy BACTEC phát hiện sự có mặt của vi khuẩnsớm nhất sau 2 giờ nuôi cấy Phương pháp này cho tỉ lệ cấy âm tính khoảng 20% Ápdụng khi phòng xét nghiệm vi sinh không có máy quay li tâm cỡ ống nghiệm 50ml.[20] Theo khuyến cáo của Hội Lọc màng bụng Quốc tế 2010, tỉ lệ cấy âm tính khôngnên vượt quá 20% [21]

Ưu điểm: Kỹ thuật tương đối đơn giản, có thể áp dụng rộng rãi.

Nhược điểm: Tỉ lệ âm tính còn cao, tùy thuộc kỹ thuật của từng trung tâm và cách

lấy bệnh phẩm

• Nuôi cấy trên đĩa thạch:

Cho 5 ml vào ống nghiệm vô khuẩn, bảo quản nhiệt độ phòng Xét nghiêm đượcthực hiện bằng phương pháp nuôi cấy trên môi trường thạch máu, thạch socola và Mac-Conkey Đọc kết quả Dương tính sau 24 – 48 giờ, đọc kết quả âm tính sau 7 - 10 ngày.Phương pháp này không áp dụng được đối với các căn nguyên là vi khuẩn kỵ khí [20]

• Định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ:

Khi vi khuẩn mọc ở môi trường nuôi cấy sẽ được phân lập, định danh và làmkháng sinh đồ theo phương pháp kháng sinh pha loãng bằng máy Phoenix hoàn toàn tựđộng

Đối với vi nấm:

- Lấy bệnh phẩm soi tươi tìm nấm: Bệnh phẩm được soi trực tiếp dưới kính hiển viquang học tìm sợi nấm Đây là phương pháp phổ biến, kỹ thuật tương đối đơn giản, chokết quả nhanh, và được áp dụng rộng rãi Tuy nhiên tỉ lệ âm tính còn cao

- Lấy bệnh phẩm làm tiêu bản nhuộm và soi tìm nấm: Một số loại nấm có thể nhuộm tím

Giemsa để soi như Candida albicans hoặc nấm Cryptococcus neoformans.

- Nuôi cấy nấm: bệnh phẩm được nuôi cấy trên môi trường Sabouraud dextrose agar vàChromatic TM Candida agar có thêm thành phần kháng sinh, pH khoảng 5.0, điều kiện

ủ hiếu khí 37ºC và 27ºC Sau từ 1 vài ngày cho tới 3 tuần, vi nấm sẽ mọc thành các

khuẩn lạc riêng rẽ trên các đường cấy và có khả năng sinh màu đặc trưng của từng loại

vi nấm giúp định danh ra tên loài vi nấm gây bệnh [20]

(3) Nhuộm Gram và/hoặc nuôi cấy dịch lọc có căn nguyên vi sinh

Tiêu chuẩn chẩn đoán dịch lọc đục:

- Trong túi dịch có vẩn máu, sợi fibrin

- Trong túi dịch có vẩn đục như nước dừa, nước mía

- Đặt túi dịch lên tờ báo, đọc mờ hoặc không đọc rõ chữ trên tờ báo

 Chẩn đoán phân biệt

- Dịch lọc đục không do nhiễm trùng: do máu, bạch cầu ái toan, fibrin, bệnh lý áctính, dịch lấy từ ổ bụng khô

- VPM thứ phát: Lâm sàng có dấu hiệu của bệnh lý nguyên nhân (viêm ruột thừa,viêm tụy hoại tử, thủng tạng rỗng ), bệnh nhân thường có dấu hiệu nhiễmtrùng, nhiễm độc toàn thân Cận lâm sàng có thể dùng Xquang ổ bụng tư thếđứng, xét nghiệm amylase/lipase để chẩn đoán phân biệt

- VPM vô khuẩn

1.2.5. Điều trị

Theo khuyến cáo của Hội lọc màng bụng quốc tế (ISPD), nên dùng kháng sinhtại chỗ (ngâm trong dịch lọc) sớm nhất có thể sau khi đã lấy được mẫu xét nghiệm visinh Trong khoảng 6h đầu có kết quả nhuộm Gram, nếu là vi khuẩn Gram dương nên

ưu tiên Cephalosporin thế hệ 1 hoặc Vancomycin, nếu là vi khuẩn Gram âm nên ưu tiênCephalosporin thế hệ 3 hoặc Aminoglycosid Sau khi có kết qủa nuôi cấy và khángsinh đồ, điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ Ngoài ra để hỗ trợ điều trị,

khuyến cáo nên sử dụng heparin 500 đơn vị/lít dịch lọc, phòng ngừa nguy cơ tắccatheter do dịch lọc đục nhiều fibrin.[2]

 Một số khuyến cáo về sử dụng kháng sinh điều trị với từng loại căn nguyên:

- Enterococus: Điều trị kháng sinh tại chỗ bằng Vancomycin trong vòng 3 tuần Có

thể phối hợp Aminoglycosis trong trường hợp nhiễm trùng nặng Với nhữngchủng kháng Vancomycin, thay thế bằng Ampicillin nếu còn nhạy hoặc Linezolid,Daptomycin, Teicoplanin nếu kháng cả Ampicillin

- Liên cầu (Streptococcus): Có thể dùng kháng sinh tại chỗ Ampicillin trong 2 tuần Đối với Streptococcus viridans gây VPM tái phát nhiều lần cân nhắc dùng

Cefazolin hoặc Vancomycin

- Tụ cầu vàng (S aureus): Khuyến cáo dùng Cephalosporin thế hệ 1 ngâm trong

dịch lọc trong 3 tuần khi các chủng vi khuẩn còn nhạy cảm với Methicillin, dùngVancomycin hoặc thay thế bằng Daptomycin, Teicoplanin khi các chủng vi khuẩn

đã đề kháng Methicillin

- Trực khuẩn mủ xanh (P aeruginosa): Nên phối hợp 2 nhóm kháng sinh có cơ chế

tác dụng khác nhau trong 3 tuần để tăng hiệu quả điều trị VPM do trực khuẩn mủxanh thường liên quan mật thiết tới nhiễm trùng đường hầm, lối thoát Do đó,khuyến cáo nên rút catheter để điều trị triệt để nhiễm trùng này

- Các vi khuẩn Gram âm khác: Lựa chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ

- VPM không tìm thấy căn nguyên vi sinh: khuyến cáo nên làm lại xét nghiệm tếbào dịch lọc màng bụng trong vòng 3 ngày Nếu VPM có cải thiện, dừng sử dụngphác đồ có Aminoglycosid, nhưng vẫn duy trì kháng sinh tác động trên vi khuẩnGram dương như Vancomycin và Cephalosporin thế hệ 1 trong 2 tuần

- Nấm: cần rút catheter LMB sớm và sử dụng thuốc kháng nấm kéo dài 2 tuần saukhi rút catheter

 Chỉ định rút catheter LMB trong các trường hợp sau: [2]

- Viêm phúc mạc dai dẳng

- Viêm phúc mạc tái phát nhiều lần

- Nhiễm trùng đường hầm, lối thoát tái phát nhiều lần

- Viêm phúc mạc do nấm

- Cân nhắc trong các trường hợp VPM do Mycobacteria, VPM do nhiều loại vi

khuẩn đường ruột

1.3. Một số nghiên cứu về viêm phúc mạc ở bệnh nhân CAPD

1.3.1. Trên thế giới

Horton M.W và cộng sự (1990) đã nghiên cứu về VPM ở bệnh nhân CAPD chothấy 70% các trường hợp là do vi khuẩn Gram dương, 25% là vi khuẩn Gram âm và5% do các nguyên nhân khác (nấm, trực khuẩn lao) Các kháng sinh dùng pha dịchLMB có hiệu quả tốt là Vancomycin, Cephalosporin và Aminoglycoside.[22]

Szeto C.C và cộng sự (2003) đã nghiên cứu cho thấy nguyên nhân cấy dịchLMB âm tính là do bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh trước đó và do kỹ thuậtnuôi cấy, và những bệnh nhân này thường đáp ứng kém với điều trị [23 ]

Năm 2011, Brown, M.C và cộng sự đã tổng hợp kết quả trên 38 106 bệnh nhânLMB tại Scotland trong vòng 7 năm từ 2000 đến 2007 cho thấy tỉ lệ cấy dịch lọc âmtính 19,4%, và có 14,9% bệnh nhân phải rời bỏ phương pháp [24]

Lin W.H. và cộng sự (2013) đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi sinh của

những bệnh nhân CAPD bị VPM do Klebsiella pneumoniae ở Đài Loan So với nhóm

căn nguyên là E.Coli thì VPM do K.pneumoniae có triệu chứng nhiễm trùng rầm rộ hơn Tỉ lệ gặp do K.pneumoniae đứng thứ hai trong số các căn nguyên vi khuẩn Gram

âm (2,7%), tần suất gặp nhiều nhất trong VPM do căn nguyên đa vi khuẩn (37,2%) và

là nguyên nhân hàng đầu (43,8%) dẫn tới rút catheter LMB và rời bỏ phương pháp.[25]

Năm 2016, Liu J và cộng sự đã tổng kết đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàngtrên 126 trường hợp VPM ở bệnh nhân CAPD ở Trung Quốc Kết quả cho thấy tỉ lệgặp các triệu chứng dịch đục, đau bụng và sốt gặp 81,74%, 82,54% và 44,44% Tỉ lệcấy dương tính là 62,14% Trong 70 trường hợp phân lập được ghi nhận 42/70 là vikhuẩn Gram dương, 21/70 là vi khuẩn Gram âm và 7/70 là nấm [26]

Năm 2017, Abraham G và cộng sự tổng kết đặc điểm vi sinh trên 244 bệnh

nhân CAPD bị VPM cho thấy kết quả nuôi cấy dương tính là 35.5%, vi khuẩn Gramdương và Gram âm lần lượt chiếm 47,8% và 36,7%, nấm chiếm 13,3% [27]

1.3.2. Tại Việt Nam

Năm 2004 tác giả Võ Thị Kim Hoàng và cộng sự đã tổng kết 20 trường hợpCAPD tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (Thành phố Hồ Chí Minh) trong thời gian1/2002 – 3/2004 cho thấy biến chứng thường gặp nhất là VPM có 6 trường hợp (chiếm

tỉ lệ 30%), trong đó có 4 trường hợp cấy vi khuẩn là Staphylococcus, 2 trường hợp cấy

âm tính và không có trường hợp nào VPM do nấm.[28]

Năm 2010 tác giả Huỳnh Minh Trí và cộng sự tổng kết 47 BN làm CAPD tạiBệnh viện An Giang cho thấy có 12 trường hợp được chẩn đoán VPM nhưng tất cả đềucấy cho kết quả âm tính, có 1 trường hợp là VPM do lao phải chuyển sang thận nhântạo.[29]

Năm 2011 tác giả Nguyễn Hùng, Nguyễn Thị Phòng và Đặng Anh Đào thựchiện nghiên cứu trên 51 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được điều trị bằngphương pháp CAPD tại khoa nội Thận Bệnh viện Đà Nẵng từ năm 2007-2010, tỉ lệVPM 1đợt/50 tháng bệnh nhân, tỉ lệ cấy dương tính là 40%, căn nguyên do nấm chiếm26,67% [30]

Năm 2013, tác giả Trần Lê Quân đã thực hiện nghiên cứu khảo sát vi trùng học

và đáp ứng kháng sinh điều trị VPM ở bệnh nhân thẩm phân phúc mạc liên tục ngoạitrú tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ cấy dương tính là 36.4%, vi khuẩn Gramdương chiếm 16.2%, Gram âm chiếm 20.2%, tỉ lệ đáp ứng kháng sinh là 86%, phốihợp kháng sinh hiệu quả nhất là Cefazolin và Ceftazolin [31]

Bệnh viện Bạch Mai là một trong những trung tâm LMB lớn trong cả nước Đã

có một số nghiên cứu về VPM ở bệnh nhân CAPD đã được tiến hành tại đây, tuynhiên cỡ mẫu còn nhỏ:

Năm 2017, tác giả Hồ Viết Vinh, Vương Tuyết Mai và cộng sự đã tổng kết trên

49 bệnh nhân CAPD bị VPM tại Bệnh Viện Bạch Mai từ 9/2015 đến 9/2016 về đặcđiểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh cảnh VPM ở bệnh nhân CAPD Đồng thời cũngchỉ ra phương pháp cấy dịch lọc trong chai cấy máu môi trường hiếu khí cho kết quảdương tính 54,2%, căn nguyên vi khuẩn Gram dương chiếm 24.2%, nấm gặp 12,2%

trường hợp và đều là nấm Candida [32], [33]

Năm 2017, các tác giả Nguyễn Văn Thanh, Vương Tuyết Mai và Đỗ Gia Tuyển

đã tổng kết trên 110 bệnh nhân CAPD với 140 lượt VPM từ 1/2014 đến 10/2016 chothấy tỉ lệ cấy dương tính là 36,4%, cấy dịch lọc bằng chai cấy máu cho tỉ lệ dương tínhcao hơn cấy thông thường Căn nguyên vi khuẩn Gram âm chiếm tỉ lệ cao nhất là

E.coli, nấm chiếm 2,9% 36,4% bệnh nhân phải rời bỏ phương pháp Trong đó nấm là

nguyên nhân quan trọng khiến bệnh nhân phải rút cathter LMB.[34], [35]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng của chúng tôi bao gồm những bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuốiđược điều trị thay thế bằng phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú, được theodõi và quản lý tại khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai Các bệnh nhân có chỉđịnh nhập viện điều trị nội trú với chẩn đoán VPM, đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn vàonghiên cứu

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

Lựa chọn vào nghiên cứu những bệnh nhân có tiêu chuẩn như sau:

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn cuối và điều trị thay thếbằng phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú ≥4 tuần Bệnh nhân được quản

lý tại khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định VPM tại thời điểm nhập viện theo tiêu chuẩncủa Hội Lọc màng bụng quốc tế 2016 (ISPD - International Society for PeritonealDialysis) khi có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng [2]:

(1) Đau bụng và/hoặc dịch lọc đục

(2) Số lượng bạch cầu dịch lọc > 0,1 G/L (> 100 bạch cầu/mm3) trong đó ≥ 50% làbạch cầu đa nhân trung tính

(3) Nhuộm Gram và/hoặc nuôi cấy dịch lọc có căn nguyên vi sinh

- Bệnh nhân ≥16 tuổi và chưa được điều trị kháng sinh cho đợt bệnh này trước khinhập viện

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ ra khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có tình trạng sau:

- Bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú nhưng quản lý và theo dõi tại nhữngtrung tâm lọc màng bụng khác

- Bệnh nhân không rõ chẩn đoán hoặc không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán VPM tại thờiđiểm nhập viện

- Bệnh nhân nhiễm trùng đường hầm, lối thoát nhưng không kèm VPM

- Bệnh nhân CAPD bị VPM do những nguyên nhân khác như: thủng tạng rỗng, viêmtụy hoại tử, viêm ruột thừa,

- Bệnh nhân đã điều trị kháng sinh cho đợt bệnh này trước khi vào viện

- Bệnh nhân có thời gian sử dụng phương pháp lọc màng bụng <4 tuần

- Bệnh nhân vào viện vì các nhiễm trùng khác: hô hấp, tiết niệu,

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu

2.2.2. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu tại khoa Thận- Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai

Thời gian nghiên cứu từ 1/2015 đến 12/2018

2.2.3. Cỡ mẫu

Lựa chọn những bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Thận-Tiết niệu Bệnh việnBạch Mai đủ tiêu chuẩn nghiên cứu từ 1/2015 đến 12/2018 Mỗi lần bệnh nhân vàoviện, được chẩn đoán và điều trị được tính là một lượt VPM Một bệnh nhân trongnghiên cứu có thể có một hoặc nhiều lượt VPM Nghiên cứu gồm 132 bệnh nhân với

2.2.5. Các chỉ số nghiên cứu

2.2.5.1. Chỉ số về đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

- Tuổi (năm): bệnh nhân đủ từ 16 tuổi trở lên, được chia thành các nhóm tuổi <20tuổi, 20-39 tuổi, 40-59 tuổi, ≥60 tuổi

- Giới tính: Nam và nữ

- Thời gian sử dụng phương pháp CAPD (năm): Tính từ khi bắt đầu vào dịch lần đầutiên đến ngày vào viện

- Số lần VPM: tổng số lần được chẩn đoán xác định VPM, tính cả lần vào viện này

2.2.5.2. Các chỉ số về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

- Nôn- buồn nôn

- Rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy hoặc táo bón

- Tình trạng ổ bụng:

Vị trí đau: khu trú, lan tỏa

Tính chất đau: âm ỉ, liên tục, quặn, trội từng cơn

Phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc

- Tính chất dịch LMB: đục- trong

- Thể tích dịch dư 24h

 Cận lâm sàng

Bilan viêm

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: số lượng BC (G/l), tỉ lệ phần trămBCĐNTT

- Sinh hóa máu: nồng độ CRP hoặc Procalcitonin

Xét nghiệm xác định căn nguyên vi sinh

- Xét nghiệm tế bào dịch LMB: số lượng BC (G/l), tỉ lệ phần trăm BCĐNTT, BC

lympho, tế bào biểu mô (%)

- Vi sinh:

• Nhuộm Gram

• Nuôi cấy dịch màng bụng trong chai cấy máu (môi trường hiếu khí, kỵ khí) vànuôi cấy trong môi trường thạch Định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ bằngmáy Phoenix tự động

• Vi nấm soi tươi

2.2.5.3. Chỉ số đánh giá kết quả điều trị

- Kết quả điều trị VPM: thành công và thất bại

- Kết quả điều trị chung: Tiếp tục sử dụng CAPD

Rút catheter và chuyển sang chạy thận nhân tạo

Tử vong, nặng xin vềĐiều trị khỏi khi bệnh nhân được điều trị VPM thành công và tiếp tục sử dụngCAPD

- Các phác đồ điều trị kháng sinh: [18]

Phác đồ 1: Cefazolin và Gentamycin

Phác đồ 2: Vancomycin và Amikacin

Dựa trên kết quả kháng sinh đồ

- Nguyên nhân rút catheter LMB: VPM do nấm, VPM tái đi tái lại nhiều lần,VPM tái nhiễm, di lệch catheter, thoát vị rốn, không đáp ứng điều trị

2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá

2.2.6.1. Các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng

Sốt nhẹ khi nhiệt độ 37.2-38.4ºC, sốt cao khi ≥38.5ºC.

- Rối loạn tiêu hóa: Tiêu chảy khi số lần đại tiện phân lỏng nhiều nước ≥3 lần/ngày.Táo bón là tình trạng phân trở nên rắn khiến bệnh nhân đại tiện khó khăn, cần sựtrợ giúp [37],[38]

 Cận lâm sàng

-Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Lấy 2ml máu tĩnh mạch vào ống có chất chốngđông EDTA K3, gửi khoa Huyết học- Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai trong thờigian nhanh nhất, tốt nhất là trong vòng 2h đầu [39]

Bình thường số lượng BC là 4-10G/l, khi tăng >12 G/l hoặc giảm <4G/l phản ánhtình trạng viêm nhiễm trong cơ thể [40]

-Sinh hóa máu: Lấy 3ml máu tĩnh mạch vào ống có Lithium heparin, gửi khoa Sinh hóaBệnh viện Bạch Mai trong thời gian nhanh nhất, tốt nhất trong vòng 2h đầu [39] Giá trịbình thường của nồng độ CRP là <0.5mg/dl, Procalcitonin là <0.05ng/dl

-Xét nghiệm xác định căn nguyên vi sinh: Dịch LMB được ngâm trong ổ bụng ít nhất2h Bệnh phẩm làm xét nghiệm được lấy từ túi dịch xả, được bảo quản ở nhiệt độphòng và gửi tới khoa Vi sinh Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian nhanh nhất, tốtnhất trong vòng 2 giờ đầu

• Xét nghiệm tế bào dịch LMB: Lấy 5-7 ml dịch lọc vào ống có chất chống đôngEDTA, gửi khoa Huyết học BV Bạch Mai, chạy như tổng phân tích tế bào máungoại vi Số lượng BC tăng khi > 0,1 G/L (> 100 bạch cầu/mm3) [2]

• Nhuộm Gram: Lấy 5ml dịch lọc vào ống nghiệm vô khuẩn Dịch lọc được nhuộmGram và đọc kết quả dưới kính hiển vi [39]

• Nuôi cấy dịch LMB bằng phương pháp sử dụng chai cấy máu trong môi trườngthạch: Lấy 5ml dịch lọc vào ống nghiệm vô khuẩn Nuôi cấy được thực hiện trongmôi trường thạch máu, thạch socola và Mac-Conke.[19]

• Nuôi cấy dịch LMB bằng phương pháp sử dụng chai cấy máu trong môi trườnghiếu khí và kỵ khí: Lấy khoảng 10ml dịch lọc vào mỗi chai cấy máu BDBACTEC Plus Aerobic/F (môi trường hiếu khí) và BD BACTEC Lytic10/Anaerobic/F (môi trường kỵ khí), bảo quản nhiệt độ phòng Nuôi cấy đượcthực hiện trên máy BACTEC – FX Định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồbằng máy Phoenix [20],[41]

• Vi nấm soi tươi: Lấy dịch lọc vào ống nghiệm vô khuẩn Bệnh phẩm được quansát và đọc kết quả trực tiếp dưới kính hiển vi [42]

2.2.6.2. Chỉ số đánh giá kết quả điều trị

- Tất cả các bệnh nhân vào viện được ngâm kháng sinh vào dịch LMB theo phác đồcủa Bệnh viện Bạch Mai Phần lớn ban đầu được sử dụng phác đồ 1 phối hợpCefazolin và Gentamycin Một số trường hợp bệnh nhân VPM tái phát và tái đi táilại nhiều lần không được sử dụng phác đồ trên mà chuyển sang phác đồ 2 phối hợpVancomycin và Amikacin

Đánh giá đáp ứng điều trị bằng lâm sàng (đỡ đau bụng, đỡ sốt, dịch LMB đục trởnên trong hơn) và cân lâm sàng (số lượng BC trong dịch lọc giảm < 0.1G/l (<100BC/mm³, cấy dịch lọc không thấy căn nguyên vi sinh)

Sau 72h nếu không cải thiện, chuyển sang dùng phác đồ 2 phối hợp Vancomycin

và Amikacin hoặc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm hoặc theo kháng sinh đồ(nếu có kết quả vi sinh) [35]

- Điều trị VPM thành công nếu sau điều trị ít nhất 2 tuần bệnh nhân hết đau bụng,hết sốt, dịch LMB trong, hết BC đa nhân, cấy dịch lọc âm tính

Điều trị VPM thất bại khi sau 5 ngày điều trị kháng sinh theo phác đồ, số lượng BCtrong dịch LMB vẫn >0.1G/l (>100 BC/mm³) [21]

2.3. Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được thu thập, làm sạch, phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0 Sử dụngthuật toán kiểm định Sign-test khi so sánh hai tỷ lệ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kêkhi p<0,05 Các kết quả nghiên cứu được trình bày ở dạng: bảng, biểu đồ

2.4. Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự cho phép của lãnh đạo khoa Thận - Tiết niệu và Phòng Kế hoạchtổng hợp Bệnh viện Bạch Mai

- Nghiên cứu không sử dụng các biện pháp xâm hại tới bệnh nhân

- Các thông tin thu thập từ hồ sơ bệnh án được giữ bí mật

2.4.1.

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu trên 132 bệnh nhân với 177 lượt viêm phúc mạc, chúng tôi thuđược một số kết quả như sau:

3.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới

Hình 3 1 Phân bố lượt bệnh nhân nghiên cứu theo giới

Nhận xét: Tỉ lệ nam/nữ là 1.16/1

Bảng 3 1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi

3.1.2. Đặc điểm về thời gian bệnh nhân sử dụng CAPD

Bảng 3 2 Đặc điểm thời gian đã sử dụng phương pháp CAPD.