ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO ACINETOBACTER BAUMANNII tại BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG

Tại Mỹ, VPBV chiếm 25% các nhiễm khuẩn tại các đơn vị điều trị tíchcực và trên 50% với những bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước đó 1.. - Một số nghiên cứu đã nhận thấy nếu bệnh nhân c

bệnh viện do acinetobacter baumannii

tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ơng

Chuyờn ngành : Truyền nhiễm

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS TRẦN VĂN GIANG

dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của các bạn đồng nghiệp, sự độngviên to lớn của gia đình và những người thân.

Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn của mình tới:

- Ban Giám hiệu, phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Truyền nhiễmTrường Đại học Y Hà Nội

- Ban Giám đốc Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

- Tập thể khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoànthành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Kim Thư - Chủ nhiệm bộ mônTruyền nhiễm, TS Tạ Thị Diệu Ngân – Phó chủ nhiệm Bộ môn, cùng cácthầy cô trong bộ môn Truyền nhiễm đã luôn sát sao tận tình dạy bảo, trau dồikiến thức và giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn của tôi tới TS Trần Văn Giang– Phó chủ nhiệm Bộ môn Truyền nhiễm là người thầy đã tận tình truyền đạtkiến thức cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới cha mẹ, ngườithân trong gia đình và đồng nghiệp là những người luôn chia sẻ khó khăn vàđộng viên khích lệ giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin cảm tạ và biết ơn sự hợp tác, hỗ trợ của những bệnhnhân trong nghiên cứu này, họ chính là những người thầy lặng lẽ giúp tôihoàn thành luận văn này

Xin chân thành cảm ơn

Hà Nội, ngày 21/08/2020

Tôi là Nguyễn Quốc Phương, học viên cao học khóa 27 Trường Đại

học Y Hà Nội, chuyên ngành Truyền nhiễm, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của TS Trần Văn Giang.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nàokhác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, Ngày 21 tháng 08 năm 2020

Người viết cam đoan

Nguyễn Quốc Phương

A baumannii Acinetobacter baumannii

ATS American Thoracic Society

(Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ)ARDS Acute respiratory distress syndrome

(Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển)

COPD Chronic obstructive pulmonary disease

(Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)CRP C – reactive protein

(Protein C phản ứng)HSTC Hồi sức tích cực

IDSA Infectious Diseases Society of America

(Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ)NKQ Nội khí quản

MDR Multi Drugs Resistance

(Đa kháng thuốc)MKQ Mở khí quản

PCT Procalcitonin

RRPN Rì rào phế nang

SOFA Sequential organ failure assessment

(Điểm đánh giá suy đa tạng)

TW Trung ương

VPBV Viêm phổi bệnh viện

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về viêm phổi bệnh viện 3

1.1.1 Định nghĩa và dịch tễ 3

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ 4

1.2 Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện 7

1.2.1 Lâm sàng 7

1.2.2 Cận lâm sàng 8

1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán 12

1.3 Vi khuẩn Acinetobacter baumannii 13

1.3.1 Hình thể 13

1.3.2 Tính chất nuôi cấy 13

1.3.3 Tính chất sinh vật học 13

1.3.4 Kháng nguyên 13

1.3.5 Độc lực và khả năng gây bệnh 13

1.3.6 Cơ chế bệnh sinh 15

1.3.7 Đặc điểm và khả năng kháng kháng sinh của A baumannii 15

1.4 Điều trị VPBV do A baumannii 17

1.5 Các nghiên cứu về viêm phổi bệnh viện do A baumannii 20

1.5.1 Các nghiên cứu ngoài nước 20

1.5.2 Các nghiên cứu trong nước 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trư 24

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.3.2 Cỡ mẫu 24

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu 25

2.4 Thu thập số liệu 25

2.5 Xử lí số liệu: 27

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân VPBV do A baumannii 29

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 29

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 36

3.2 Kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do A baumannii 40

3.2.1 Các phác đồ điều trị viêm phổi bệnh viện 40

3.2.2 Thời gian điều trị 41

3.2.3 Thời gian có các can thiệp xâm lấn liên quan đến viêm phổi bệnh viện .42

3.2.4 Chi phí điều trị của bệnh nhân cho 1 đợt nằm viện điều trị 42

3.2.5 Kết quả điều trị 43

3.2.6 Các chỉ số đáp ứng viêm và thang điểm SOFA trong quá trình điều trị .43

3.2.7 Các yếu tố liên quan đến tiên lượng tử vong 44

3.2.8 Đánh giá biến chứng suy thận trong phác đồ có dùng Colistin 44

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 45

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do A baumannii 45

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 45

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 53

4.2 Kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do A baumannii 57

4.2.3 Thời gian có các can thiệp xâm lấn liên quan đến viêm phổi bệnh viện

59

4.2.4 Chi phí điều trị 60

4.2.5 Kết quả điều trị 60

4.2.6 Các chỉ số viêm và thang điểm SOFA trong quá trình điều trị 61

4.2.7 Các yếu tố liên quan đến tiên lượng tử vong 62

4.2.8 Biến chứng suy thận trong phác đồ có và không có dùng Colistin .63

4.3 Những hạn chế của nghiên cứu 63

KẾT LUẬN 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 29

Bảng 3.2 Các bệnh lý nền và các yếu tố nguy cơ kèm theo của bệnh nhân 30

Bảng 3.3 Tiền sử nhập viện, điều trị và dùng kháng sinh trước đó 31

Bảng 3.4 Nguồn gốc viêm phổi bệnh viện 31

Bảng 3.5 Thời điểm chẩn đoán viêm phổi bệnh viện 33

Bảng 3.6 Các can thiệp xâm lấn liên quan đến VPBV 34

Bảng 3.7 Các can thiệp, thủ thuật được làm trong quá trình nằm viện 34

Bảng 3.8 Đặc điểm thân nhiệt của bệnh nhân 35

Bảng 3.9 Vận mạch của bệnh nhân ngày khởi phát VPBV 35

Bảng 3.10 Đặc điểm các chỉ số viêm của bệnh nhân 36

Bảng 3.11 Đặc điểm các tổn thương trên phim Xquang phổi 37

Bảng 3.12 Chức năng phổi của bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán VPBV 37

Bảng 3.13 Kết quả soi bệnh phẩm đờm ngày khởi phát VPBV 38

Bảng 3.14 Kết quả hóa sinh máu của bệnh nhân 39

Bảng 3.15 Phác đồ điều trị ban đầu tại ngày khởi phát viêm phổi bệnh viện 40

Bảng 3.16 Phác đồ điều trị VPBV được thay đổi trong quá trình điều trị 41

Bảng 3.17 Số ngày nằm điều trị tại bệnh viện và tại khoa HSTC 41

Bảng 3.18 Thời gian có các can thiệp xâm lấn liên quan đến viêm phổi bệnh viện 42

Bảng 3.19 Chi phí điều trị cho 1 đợt nằm viện 42

Bảng 3.20 Các chỉ số viêm và thang điểm SOFA trong quá trình điều trị 43

Bảng 3.21 Các yếu tố liên quan đến tiên lượng tử vong 44

Bảng 3.22 Biến chứng suy thận trong phác đồ có dùng dùng Colistin 44

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 29

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo địa phương 32

Biểu đồ 3.3 Phân bố nguồn bệnh nhân vào viện 32

Biểu đồ 3.4 Chẩn đoán của bệnh nhân khi vào khoa HSTC 33

Biểu đồ 3.5 Tình trạng kháng kháng sinh của các chủng A baumannii 38

Biểu đồ 3.6 Kết quả điều trị 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặpnhất, đặc biệt nguy hiểm và có tỷ lệ tử vong cao Mặc dù đã có những tiến bộtrong điều trị kháng sinh và các biện pháp chăm sóc hỗ trợ tốt hơn nhưngVPBV đã và đang là gánh nặng lớn cho cả hệ thống chăm sóc y tế và ngườibệnh, ngay cả ở những nước phát triển1

Ở Châu Á, tỷ lệ VPBV dao động tư 5 – 10 trường hợp/1000 lượt bệnhnhân nhập viện và chiếm khoảng 22% trong tổng số các trường hợp nhiễmkhuẩn bệnh viện Tại Ấn Độ viêm phổi bệnh viện chiếm 16,7% bệnh nhânnhập khoa HSTC Những dữ liệu nghiên cứu tư Châu Á cho thấy tỷ lệ tử vong

do viêm phổi bệnh viện dao động tư 25% đến 54% Một nghiên cứu tại TrungQuốc trên 372 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tử vong chung của viêm phổi bệnhviện là 25,3% 2, 3, 4, 5 Chi phí điều trị liên quan đến VPBV đang là gánh nặngcho xã hội Ước tính tại Hoa Kỳ, VPBV ở bệnh nhân thở máy làm kéo dàithêm thời gian thở máy tư 7,5 - 11,5 ngày, thời gian điều trị tư 11,5 – 13,1ngày và chi phí điều trị tăng thêm mỗi bệnh nhân khoảng 40.000 đô la 6, 7

Tại Việt Nam, VPBV cũng đang là thách thức to lớn Nghiên cứu gầnđây cho thấy VPBV là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất chiếm tỷ lệ tư41,9% - 79,4% trong tổng số các nhiễm khuẩn bệnh viện8, 9 Theo số liệu của

Bộ Y tế năm 2012, VPBV làm kéo dài thời gian nằm viện thêm tư 6 - 13 ngày

và làm tăng viện phí trung bình tư 15-23 triệu đồng cho mỗi trường hợp mắcbệnh 10

Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương là tuyến

cuối tiếp nhận những ca bệnh nặng Tỷ lệ viêm phổi bệnh viện do A.

baumannii chiếm tỷ lệ cao và điều trị gặp nhiều khó khăn do hầu hết A baumannii phân lập được đều đã kháng kháng sinh carbapenem Trong những

năm qua khoa Hồi sức tích cực đã dùng nhiều cách phối hợp kháng sinh để

điều trị viêm phổi bệnh viện do A baumannii kháng carbapenem Để hiểu rõ

hơn về bệnh cảnh lâm sàng, thay đổi cận lâm sàng, gánh nặng bệnh tật của

VPBV do A baumannii ở các bệnh viện tuyến cuối cũng như đánh giá về kết

quả điều trị của các cách kết hợp kháng sinh tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh

viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumannii tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do A baumannii tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TW năm 2017 – 2018.

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do A baumannii bằng các phác đồ kháng sinh tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TW năm 2017-2018.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về viêm phổi bệnh viện

1.1.1 Định nghĩa và dịch tễ

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xuất hiện sau khi vào viện 48giờ mà không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện 1.Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ năm 2004, VPBV đứng thứ hai trong số cácbệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện tại Mỹ, có tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao

1 Việc mắc VPBV kèm theo bệnh lý trước đó có thể tăng thời gian điều trị lên

7 đến 9 ngày kèm theo chi phí tăng cao 11 VPBV không thường gặp, tần suất

tư 5 đến 10 trường hợp trên 1000 bệnh nhân nhập viện, nguy cơ mắc bệnhtăng 6 - 20 lần đối với bệnh nhân phải thở máy 11

Tại Mỹ, VPBV chiếm 25% các nhiễm khuẩn tại các đơn vị điều trị tíchcực và trên 50% với những bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước đó 1 Nguy

cơ bị VPBV cao nhất vào những ngày đầu nhập viện, khoảng 3%/ngày trong

5 ngày đầu, 2%/ngày tư ngày thứ 5 đến ngày thứ 10 thở máy và chỉ còn1%/ngày vào những ngày sau đó 12 Đặt nội khí quản cũng tạo ra nguy cơnhiễm khuẩn, bệnh nhân có tổn thương đường hô hấp cấp nhưng không cầnthở máy xâm nhập sẽ ít mắc VPBV hơn 13

Ở Việt Nam các nghiên cứu về VPBV cũng đã được tiến hành tại nhiềubệnh viện, mặc dù các nghiên cứu còn hạn chế về mặt quy mô nhưng cũngcho thấy tình hình VPBV tương đối phức tạp Theo Giang Thục Anh nghiêncứu tại khoa Điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai tư tháng 7/2003 đến tháng8/2004 có 149 trường hợp được chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện, trong đó64,8% là VPBV với tần suất viêm phổi thở máy/ngày thở máy là 41,5/1000,

vi khuẩn gây viêm phổi thở máy hàng đầu là A baumannii 14 Năm 2008,

Trương Anh Thư nghiên cứu đa trung tâm tại các bệnh viện lớn ở miền Bắc,phát hiện loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất là VPBV (41,9%) Tác

nhân phổ biến nhất là Pseudomonas aeruginosa (31,5%) và Acinetobacter

baumannii (23,3%) 8

Tỷ lệ tử vong do VPBV thường cao, tư 25 - 54% 3 Nguy cơ tử vong tănglên khi mắc phải các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết đặc biệt là

Pseudomonas aeruginosa hoặc chủng Acinetobacter, trên bệnh nhân điều trị

nội khoa so với điều trị phẫu thuật và sử dụng liệu pháp kháng sinh khônghiệu quả 15

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ

1.1.2.1 Yếu tố xuất phát từ phía bệnh nhân

- Yếu tố cơ địa và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân tư lâu đã được chứngminh là yếu tố nguy cơ có liên quan chặt chẽ đến sự xuất hiện của VPBV Cácyếu tố liên quan đến bản thân bệnh nhân như tuổi, giới nam, béo phì vànghiện thuốc lá

- Một số nghiên cứu đã nhận thấy nếu bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi tư

trước hoặc vào viện vì lý do bệnh lý hô hấp sẽ có nguy cơ mắc VPBV cao hơn

và mức độ bệnh sẽ nặng hơn, điều này được giải thích là do trên đường hôhấp của các bệnh nhân này có sự thay đổi cơ chế bảo vệ dẫn tới vi khuẩn dễxâm nhập và tấn công hơn so với phổi bình thường 16

- Bệnh nhân sau mổ có tỷ lệ VPBV cao vì ngoài các yếu tố nguy cơ đã

kể trên còn phải kể đến các yếu tố hậu quả của hậu phẫu như: nồng độAlbumin thấp, thời gian nằm viện kéo dài, thời gian can thiệp ngoại khoa kéodài Ngoài ra trong quá trình phẫu thuật, bệnh nhân có thể hít phải dịch dạdày, thở máy kéo dài và sử dụng thuốc kháng H2 để dự phòng loét dạ dày dostress cũng là các yếu tố dễ gây nên VPBV 17

1.1.2.2 Yếu tố liên quan đến điều trị

- Thuốc chống loét dạ dày: cơ chế của các thuốc loại này là làm giảm bàitiết axit dạ dày dẫn tới giảm khả năng chống vi khuẩn tại dạ dày nơi mà có rấtnhiều vi khuẩn có thể vào qua đường tiêu hóa Do vậy nếu theo đường tràongược ở các bệnh nhân thở máy, vi khuẩn tư đường tiêu hóa sẽ vào phổi gâyviêm phổi thở máy 18

- Ống nội khí quản: ống nội khí quản làm tổn thương và làm mất chức

năng lớp niêm dịch khí quản, trong đó áp lực bóng chèn làm tổn thương nặngnhất Khi lớp niêm dịch phế quản bị tổn thương gây hạn chế ngăn ngưa vikhuẩn xâm nhập tư đường hô hấp trên, trào ngược dạ dày dẫn tới tăng tỷ lệviêm phổi thở máy Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu hạn chế tối đa đặt nội khíquản, thay vào đó là dùng các biện pháp thở máy không xâm nhập, hoặc thởmask cho thấy tỷ lệ viêm phổi thấp hơn 19, 20, 21

- Đặt ống thông dạ dày: Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc tồn tại ống

thông dạ dày và thời gian lưu ống thông dạ dày có liên quan đến tăng tỷ lệviêm phổi Ống thông dạ dày là đường dẫn cho vi khuẩn tư dạ dày trào ngượclên theo đường thực quản Xuất phát tư bằng chứng có được, nhiều biện pháp

đã được khuyến cáo nhằm hạn chế VPBV do trào ngược như:

+ Hút dịch dạ dày liên tục 22, 23

+ Tư thế nằm đầu cao 45° 24

+ Các biện pháp trên đã được nghiên cứu và bước đầu cho thấy là cóhiệu quả nhất định

- Hệ vi sinh vật trên đường hô hấp bệnh nhân: đó là các tác nhân quantrọng gây VPBV, các vi khuẩn này không những là tác nhân trực tiếp gâyviêm phổi khi có cơ hội mà còn là yếu tố độc lập có thể gây viêm phổi do vi

khuẩn Gram âm đường ruột và Pseudomonas aeruginosa 25

1.1.2.3 Các yếu tố từ môi trường xung quanh bệnh nhân

- Môi trường xung quanh bệnh nhân: Sự phân lập được các loại vi khuẩn

tư môi trường giống với vi khuẩn gây viêm phổi qua nuôi cấy bệnh phẩm đờm

là dấu hiệu gợi ý cho rằng vi khuẩn tư môi trường có tham gia vào gây viêmphổi trong quá trình nằm viện Theo kết quả phân lập của Đoàn Mai Phương

thực hiện phân lập vi khuẩn bề mặt tháng 7 năm 2011 đã phát hiện có A.

baumanii tại buồng hậu phẫu khoa Thận Tiết niệu, cũng trong thời gian này bắt

đầu xuất hiện các trường hợp viêm phổi do A baumanii tại khoa này 26

- Bàn tay nhân viên y tế là vật trung gian lây truyền vi khuẩn nhiều nhất,

phương pháp chụp hồng ngoại cho thấy vi khuẩn xuất hiện ở tất cả các vị trí

mà bàn tay nhân viên hàng ngày tiếp xúc 27

1.1.2.4 Thời gian khởi phát

Thời gian khởi phát viêm phổi là một yếu tố quan trọng, đa dạng, phụthuộc vào nguyên nhân Có 2 thời điểm là sớm và muộn Thời gian khởi phátsớm được tính trong 5 ngày đầu kể tư lúc nhập viện, bệnh nhân bị bệnh trongthời gian này có tiên lượng tốt hơn, nguyên nhân gây bệnh là các vi khuẩn cònnhạy cảm kháng sinh Trên 5 ngày sẽ được tính là VPBV muộn và hay gặpnguyên nhân là vi khuẩn đa kháng thuốc, đồng thời tỷ lệ bệnh nặng và tửvong cũng cao Theo nghiên cứu của Giang Thục Anh (2004), tỷ lệ xuất hiệnVPBV do vi khuẩn Gram âm đa kháng ở nhóm VPBV sớm là 73,8% và nhómVPBV muộn là 84,8% 14 Tuy nhiên, những bệnh nhân có thời gian khởi phátVPBV sớm mà trước đó đã sử dụng kháng sinh hoặc có nằm viện trong vòng

90 ngày trước đó thì nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc và mắc bệnhkhá cao, chiến lược điều trị cho các bệnh nhân này nên giống như cho cácbệnh nhân trong nhóm khởi phát muộn 19

1.2 Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện

1.2.1 Lâm sàng

Trong phần lớn các nghiên cứu đã được công bố, chẩn đoán lâm sàngcủa VPBV dựa trên sự xuất hiện của các triệu chứng: sốt >38°C, tăng sốlượng bạch cầu trong máu ngoại vi, tăng số lượng dịch tiết phế quản như mủ

và X quang phổi xuất hiện hình ảnh tổn thương thâm nhiễm nhu mô mới 1.Tuy nhiên một bệnh nhân khi nằm viện là có nguy cơ nhiễm trùng toàn thân,

do vậy việc chẩn đoán chính xác bệnh nhân bị VPBV đôi khi gặp khó khăn,nhiệm vụ của bác sĩ là song song với chẩn đoán xác định, cần phải chẩn đoánloại trư các nguyên nhân nhiễm trùng khác

1.2.1.1 Triệu chứng toàn thân

- Sốt: Sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặckhông Nhiệt độ có thể lên tới 40 - 41°C, có những trường hợp chỉ sốt nhẹ 38

- 38,5°C, những trường hợp này thường xảy ra ở những bệnh nhân có sức đềkháng suy giảm như: suy giảm miễn dịch/sử dụng thuốc ức chế miễn dịch,người già, trẻ nhỏ, mắc các bệnh mạn tính kèm theo

- Da nóng, đỏ thường thấy ở những bệnh nhân sốt cao, khi suy hô hấp có

tím môi, đầu chi Những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn Gram âm có thểthấy da xanh tái, lạnh, toát vã mồ hôi, đặc biệt khi có sốc nhiễm khuẩn

- Môi khô, một số trường hợp có ban xuất huyết trên da, lưỡi bẩn, hơi

thở hôi Bệnh nhân thường mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn…

- Trường hợp nặng bệnh nhân có thể rối loạn ý thức.

1.2.1.2 Triệu chứng cơ năng

- Ho: là triệu chứng xuất hiện sớm, ho thành cơn, hoặc ho húng hắng,thường là ho có đờm, một số trường hợp ho khan Đờm thường có màu trắngđục, các trường hợp khác đờm có màu vàng hoặc màu xanh Đờm có thể cómùi hôi, thối

- Đau ngực: đau ngực vùng tổn thương, đau ít hoặc đau nhiều, có trườnghợp đau rất dữ dội.

- Khó thở: viêm phổi nhẹ có thể không có khó thở, những trường hợpnặng bệnh nhân thở nhanh nông, có thể có co kéo cơ hô hấp

1.2.1.2 Triệu chứng thực thể

- Khám phổi có thể thấy hội chứng đông đặc, hội chứng ba giảm, nghephổi có thể phát hiện ran ẩm, ran nổ ở phổi

- Các dấu hiệu của tình trạng suy hô hấp tăng lên:

+ Thường gặp là thở nhanh, gắng sức thở mặc dù đã được thông khínhân tạo, quan sát thấy SpO2 giảm dần

+ Nhịp tim nhanh, tím da, môi đầu chi

+ Vật vã kích thích, hoặc ý thức lơ mơ do suy hô hấp

+ Trong các trường hợp nhiễm trùng nặng sẽ có các dấu hiệu của sốcnhiễm khuẩn như trụy mạch, nổi vân tím toàn thân…

+ Các dấu hiệu biến chứng nặng: tràn dịch màng phổi, tràn khí màngphổi, tràn mủ màng phổi

1.2.2 Cận lâm sàng

1.2.2.1 X quang phổi thường quy

- Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi

và không mất đi nhanh Các hình ảnh tổn thương phổi của VPBV có thể gặptrên phim X quang gồm:

+ Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác, hoặc hình đám

mờ, trong có hình phế quản hơi Không có dấu hiệu xẹp phổi

+ Tổn thương phổi dạng lưới, nốt Có đám mờ hoặc nốt mờ, tập trunghay rải rác trường phổi

+ Tràn dịch màng phổi một bên hoặc cả hai bên

+ Hình rãnh liên thùy dày

+ Tổn thương khoảng kẽ.

+ Tổn thương trên X quang có thể là tổn thương mới hoặc tiến triển

- Có nhiều bệnh nhân nằm tại khoa hồi sức tích cực thường có tổnthương trên X quang ngay tư đầu (viêm phổi, áp xe phổi…) Vì vậy sẽ gâykhó khăn cho việc đánh giá X quang phổi khi có chẩn đoán VPBV Điều này

dễ đưa đến chẩn đoán nhầm là do viêm phổi nhưng thực tế lại không bị viêmphổi Đó là lí do tại sao đa số các tác giả đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán là phải

có hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc kéo dài trên 48 giờ 1, 28

- Số lượng bạch cầu thường tăng, tỷ lệ đa nhân trung tính cũng tăng lên

- Tiêu chuẩn dương tính khi bạch cầu máu ngoại vi trên 12 G/L hoặcdưới 4 G/L Tuy nhiên dấu hiệu này cũng chỉ gặp ở 8/10 trường hợp viêm phổi

và cũng giống như sốt, bạch cầu có thể tăng nếu bệnh nhân có nhiễm trùng tạicác vị trí khác trong cơ thể 29 Ngược lại, các bệnh nhân có tình trạng suy giảmmiễn dịch hoặc đang được điều trị hóa chất, corticoid, bệnh máu… bạch cầu cóthể không tăng mặc dù bệnh nhân có nhiễm trùng nặng Như vậy số lượng bạchcầu khó có ý nghĩa để chẩn đoán bệnh nhân có viêm phổi hay không

1.2.2.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng không đặc hiệu

- Tăng nồng độ protein C trong máu Trong viêm phổi bệnh viện nồng

độ CRP thường không được dùng như một tiêu chuẩn chẩn đoán xác định

- Tăng nồng độ procalcitonin trong máu Procalcitonin là chất chỉ thịviêm, tăng trong trường hợp nhiễm khuẩn mà không tăng trong nhiễm virus,

có thể giúp phân biệt giữa nhiễm vi khuẩn và virus Trong viêm phổi bệnhviện nồng độ procalcitonin thường không được dùng như một tiêu chuẩn chẩnđoán xác định nhưng có giá trị trong việc theo dõi đáp ứng điều trị và đểquyết định việc ngưng kháng sinh

- Xét nghiệm khí máu động mạch: Trong đó quan trọng là thông sốPaO2/FiO2, giá trị này cũng được một số tác giả đưa vào tiêu chuẩn để chẩnđoán VPBV 30 Giá trị này sẽ ít có ý nghĩa ở những bệnh nhân có bệnh nềngiảm oxy máu như viêm phổi nặng tư trước, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,hen phế quản nặng Ngoài ra các bệnh nhân khi có suy hô hấp sẽ được ápdụng các phương pháp thở máy nhằm tối ưu oxy hóa máu như thay đổi tỷ lệthời gian thở vào, tăng tần số, huy động phế nang Các biện pháp này phầnnào thay đổi PaO2 trong máu

1.2.2.5 Nuôi cấy vi khuẩn trong máu, đờm, dịch phế quản

Giúp chẩn đoán xác định VPBV cũng như làm kháng sinh đồ giúp choviệc lựa chọn kháng sinh thích hợp:

* Vi khuẩn trong đờm

- Kỹ thuật lấy bệnh phẩm: bệnh phẩm có thể lấy bằng phương phápkhông xâm nhập hoặc xâm nhập 1, 31

+ Kỹ thuật lấy bệnh phẩm không xâm nhập:

Đờm khạc: bệnh nhân súc họng bằng nước muối sinh lý sau đó ho khạcđờm vào lọ vô khuẩn Nên tiến hành vỗ rung trước khi ho khạc Nhược điểmcủa phương pháp này là dễ bị tạp nhiễm vi khuẩn

Đờm khí dung: cách lấy đờm tương tự phương pháp lấy đờm khạcnhưng trước khi khạc đờm bệnh nhân được khí dung nước muối ưu trương 2 -10% trong 15 – 30 phút Nên tiến hành vỗ rung trước khi ho khạc Nhượcđiểm của phương pháp này cũng là dễ tạp nhiễm vi khuẩn.

Đờm hút hầu họng: dùng ống thông vô khuẩn hút đờm ở vùng hầuhọng Biện pháp này áp dụng cho những bệnh nhân không có khả năng hokhạc đờm Nhược điểm của phương pháp này cũng là dễ tạp nhiễm vi khuẩn.+ Kỹ thuật lấy bệnh phẩm xâm nhập:

Ở bệnh nhân không có ống nội khí quản

Lấy bệnh phẩm bằng cách chọc qua màng nhẫn giáp khí quản: dùngmột catheter 18 – 20 F luồn qua màng nhẫn giáp khí quản xuống phế quản đểhút dịch phế quản Phương pháp này áp dụng cho bệnh nhân không đặt ốngnội khí quản

Ở bệnh nhân có ống nội khí quản

Kỹ thuật lấy dịch phế quản bằng rửa phế quản phế nang qua nội soi phếquản: bơm 200 ml nước muối sinh lí vô khuẩn vào khu vực phế nang tổnthương qua ống nội soi sau đó hút triệt để lượng dịch đã bơm để làm các xétnghiệm vi sinh cần thiết

Kỹ thuật chải phế quản: qua ống nội soi dùng bàn chải có đầu bảo vệ đểchải vùng tổn thương và lấy bệnh phẩm làm các xét nghiệm vi sinh cần thiết.+ Cấy bán định lượng và cấy định lượng:

Cấy bán định lượng là phương pháp cấy tìm vi khuẩn sau đó dựa vàokhoảng nồng độ vi khuẩn để đưa ra các kết quản ước lượng 1+, 2+, 3+ và 4+ Cấy định lượng là phương pháp cấy cho ra nồng độ vi khuẩn trong 1

mL bệnh phẩm Theo hướng dẫn của ATS/IDSA 2016 về quản lý viêm phổibệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy, nên cấy bán định lượng với bệnhphẩm lấy bằng phương pháp không xâm nhập để xác định loại vi khuẩn gâyviêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy

* Cấy máu: nên cấy máu một cách hệ thống cho các bệnh nhân nghi ngờ

viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy Cần cấy đồng thời 2 mẫu máulấy ở 2 vị trí khác nhau 31, 32

* Soi phế quản lấy dịch phế quản: lấy được bệnh phẩm tại chỗ, giúp rửa

lòng phế quản nhưng không thể thực hiện được ở những bệnh nhân suy hôhấp nặng hoặc có bệnh lý tim mạch nặng như nhồi máu cơ tim

1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Không có triệu chứng nào là đặc hiệu cho chẩn đoán VPBV Theo ATS

và IDSA thì chẩn đoán VPBV được đặt ra khi bệnh nhân nhập viện trên 48giờ xuất hiện những triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng sau 1:

- X quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi: có tổn thương mới xuấthiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi và không mất đi nhanh Cácdạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang

- Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm: ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:+ Sốt: nhiệt độ ≥ 38˚C hoặc nhiệt độ ≤ 36˚C loại trư các nguyên nhânkhác

+ Tăng bạch cầu (≥ 12G/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4G/L)

+ Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) loại trư các nguyênnhân khác

- Và ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:

+ Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm hoặc tăng tiết đờm hoặc tăngnhu cầu hút đờm

+ Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh

+ Khám phổi có ran

+ Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu (Ví dụ PaO2/FiO2 < 240),tăng nhu cầu oxy, hoặc cần thở máy

1.3 Vi khuẩn Acinetobacter baumannii

1.3.1 Hình thể

- A baumannii có hình dạng ngắn, tròn, bắt màu Gram âm, kích thước

điển hình 1,0 - 1,5 μm chiều ngang; 2,0 - 2,5 μm chiều dài

- Vi khuẩn ở dạng trực khuẩn không di động, thường kết đôi hoặc thànhtưng đám

- Sinh catalase, không sinh oxidase và indol

- Ưa khí tuyệt đối, không sinh hơi

- Không giáng hóa nitrat thành nitrit

1.3.4 Kháng nguyên

- A baumannii có kháng nguyên O và kháng nguyên K.

- Kháng nguyên O là kháng nguyên thân của vi khuẩn Đây là thànhphần kháng nguyên của vách tế bào, một phức hợp gồm protein, poliosid vàlipid, trong đó protein đóng vai trò có tính chất kháng nguyên, poliosid quyếtđịnh tính đặc hiệu kháng nguyên, còn lipid quyết định tính độc Khángnguyên O không bị phá hủy ở 100°C trong vòng 2 giờ hoặc trong cồn 50%,nhưng bị mất tính kháng nguyên khi bị xử lý bằng Formol 0,5%

- Kháng nguyên K là kháng nguyên vỏ bề mặt, nằm ở bên ngoài khángnguyên thân

1.3.5 Độc lực và khả năng gây bệnh

- Độc lực của vi khuẩn phụ thuộc vào: cấu trúc vỏ, nội độc tố, khả năngbám dính, đồng nhiễm với vi khuẩn khác, khả năng kháng kháng sinh

Mặc dù lúc đầu được coi là một vi khuẩn độc lực không mạnh, nhưng

A baumannii có nhiều yếu tố độc lực đã được xác định 33

- Sự có mặt của một polysaccharide của vỏ vấu tạo bởi L-rhamnose,acid D-glucuronic và D-mannose giúp cho màng tế bào ưa nước và có tính kỵ

nước lớn hơn ở các chủng A baumannii phân lập tư catheter và nội khí quản.

- A baumannii bám vào tế bào biểu mô của người nhờ các yếu tố của

vỏ và các diềm của vi khuẩn Lipopolysaccharide của A baumannii được cho

là có hoạt tính trên invitro đối với các tế bào có nhân điển hình và có tác dụngkích thích giải phóng cytokine Một gen giống như traT của Escheriachia Colichịu trách nhiệm cho cơ thể kháng lại tác dụng của huyết thanh cũng được tìm

thấy ở A baumannii Các enzyme lipase (butyrate esterase, capylate esterase

và leucine arylamidase) do Acinetobacter sản xuất ra có thể phá hủy lipid của

mô Vi khuẩn A baumannii không có elastase, haemolysin, trypsin hoặc

chymotrypsin

- A baumannii là các vi khuẩn được tìm thấy phổ biến trong đất, nước

và môi trường Vi khuẩn này dễ dàng được phân lập tư da, họng và nhiều dịchtiết của người khỏe mạnh và cũng là tác nhân gây các nhiễm trùng ở người

- A baumannii là loài thường gặp nhất trong các nhiễm trùng bệnh viện

và kháng lại nhiều kháng sinh quan trọng A baumannii có khả năng gây

nhiều loại nhiễm trùng khác nhau tư nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, nhiễmkhuẩn tiết niệu, viêm màng não thứ phát…

- Nhiễm trùng do A baumannii có thể xảy ra khi có nhiều yếu tố thuận

lợi về phía vật chủ bao gồm cả bệnh nền, khối u ác tính, bỏng, suy giảm miễndịch và cả những cuộc đại phẫu Những khoa phòng có nguy cơ xuất hiện cácnhiễm trùng do vi khuẩn này nếu không đảm bảo công tác kiểm soát nhiễmkhuẩn và không đảm bảo vô trùng các kỹ thuật can thiệp điều trị Việc điều trịkháng sinh cũng là một yếu tố thuận lợi vì những bệnh nhân mắc phải các

chủng A baumannii đa kháng thông thường có liên quan đến việc điều trị kháng sinh trước đó và cả những yếu tố kể trên Tỷ lệ mang A baumannii trên

da của những bệnh nhân nằm viện cao hơn có ý nghĩa so với những người ởcộng đồng và đây được coi như một nguồn lây quan trọng

1.3.6 Cơ chế bệnh sinh

- Bộ máy đường hô hấp trên bình thường vẫn có vi khuẩn hiếu khí cưtrú Hệ thống bảo vệ của cơ thể luôn kiểm soát nghiêm ngặt đảm bảo duy trì

sự vô khuẩn của đường hô hấp dưới Có 2 cơ chế chính dẫn đến VPBV Một

là, các vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp dưới do sặc, hít vào những hạtkhí dung nhiễm khuẩn, hoặc qua đường máu do nhiễm trùng tư nơi khác đến.Hai là, thay đổi khả năng miễn dịch của cơ thể, giảm khả năng chống đỡ làmcho vi khuẩn phát triển thuận lợi trong đường hô hấp dưới

- Trong quá trình thông khí nhân tạo, do mất cơ hội vệ sinh họng miệng,các vi khuẩn ở các mảng bám răng xâm nhập rất nhanh vào đường hô hấp,cung cấp thêm mầm bệnh gây VPBV Đôi khi chính ống nội khí quản lại lànơi ẩn náu an toàn của vi khuẩn trước sự tấn công của kháng sinh và cơ chếbảo vệ của cơ thể, tạo thành mảng vi khuẩn trong ống, có thể bị bong ra dohít, ho hoặc dịch chuyển ống làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn Một số điều tracho thấy khi tiến hành hút hoặc soi phế quản, việc sử dụng ống nội soi sẽ đưa

vi khuẩn gây bệnh vào các phế nang 21 Việc sử dụng thuốc liệt cơ và một sốthuốc an thần đã làm cho tăng tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy

1.3.7 Đặc điểm và khả năng kháng kháng sinh của A baumannii

Tình hình kháng kháng sinh của các chủng A baumannii được đề cập ở

nhiều nơi trên thế giới Các chủng đa kháng đã gây bùng phát nhiễm trùng ởnhiều bệnh viện trên thế giới và gây khó khăn cho việc điều trị Tư những

năm 1970, các chủng A baumannii đã có biểu hiện kháng kháng sinh ngày

càng tăng; lúc đầu kháng với Aminopenicillin, Ureidopenicillin, rồi kháng

Cephamycin, Aminoglycosides, Chloramphenicol và Tetracyclines 34 A.

baumannii hiện nay kháng với nhiều loại thuốc kháng sinh do bản chất đã

nhận được các gen đề kháng Gần đây hơn, mối lo ngại đã càng tăng do sự

xuất hiện A baumannii kháng lại Carbapenem và Colistin.

Ở Anh, sự nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter kháng Carbapenem đã

xảy ra tư năm 2000 Giữa năm 2004 và 2008 tỷ lệ không nhạy cảm vớiMeropenem đã tăng tư 13 đến 29% Trong những năm 2008 sự không nhạy cảm

của Acinetobacter với các lớp khác nhau của kháng sinh đã được báo cáo:

Aminoglycosides khoảng 20%, Ciprofloxacin 30%, Ceftazidime 70%,Cefotaxime 89%, Piperacillin/Tazobactam 50% Ở Châu Âu, tỷ lệ kháng cao nhấtđược báo cáo ở các vùng Địa Trung Hải bao gồm Hy Lạp, Thổ Nhĩ Kỳ, Ý 35

Ở Mỹ, dữ liệu nhiễm khuẩn bệnh viện xác định 67-75% bởi

Acinetobacter đa kháng thuốc, và không nhạy với Carbapenem tăng tư 9%

trong năm 1995 lên 57% trong năm 2008 35

Hiện nay, Acinetobacter được xem là vi khuẩn hàng đầu gây VPBV tại

những bệnh viện lớn trong nước và kháng với hầu hết kháng sinh kể cả nhữngkháng sinh phổ rộng mạnh nhất hiện nay Trong tổng kết của Bộ Y tế năm

2004, phần lớn kháng sinh sử dụng thường xuyên hiện nay đã bị kháng nhưCeftriaxone 70%, Ceftazidime 64%, Ciprofloxacin 55% 26

Cơ chế kháng kháng sinh của A baumannii rất đa dạng gồm: Chúng

kháng kháng sinh nhóm β-lactam bằng cách sinh β-lactamase (Carbapenemase,AmnC-β lactamase và các β-lactamase phổ rộng), thay thế các kênh ở vách(protein ngoài màng gọi là porin), thay đổi ở các PBP (Penicillin-bindingprotein), giảm hình thành các protein màng ngoài gây khó khăn cho kháng sinh

vào trong tế bào vi khuẩn (Carbapenem) A baumannii kháng Quinolone thông

qua cơ chế đột biến gen gyrA và parC Tăng hoạt động của hệ thống bơm

ngược: AdeAbc các bơm đẩy A baumannii kháng các kháng sinh nhóm

Aminoglycoside bằng cách tạo các enzyme làm biến đổi Aminoglycoside A.

baumannii còn chứa integrin, transposon và các yếu tố gen trên nhiễm sắc thề

hoặc plasmid mang bộ nhiều gen đa kháng kháng sinh (ví dụ: bộ gen mã hóasinh β-lactamase phổ rộng và metallo β-lactamase) 36, 37

1.4 Điều trị VPBV do A baumannii

- Điều trị kháng sinh càng sớm càng tốt

+ Trong điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy, khángsinh phải được chỉ định sớm nhất có thể được (trong vòng 1 giờ đầu nếu cókèm sốc nhiễm khuẩn)

+ Khi nghĩ đến viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi liên quan thở máy,khuyến cáo hiện nay là dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng đơn thuần, hơn là dựavào thay đổi nồng độ procalcitonin/protein phản ứng C kết hợp tiêu chuẩn lâmsàng để quyết định điều trị kháng sinh ban đầu

- Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm

+ Các kháng sinh được chọn phải bao phủ được các vi khuẩn có khả năng làtác nhân gây bệnh Việc dự đoán loại vi khuẩn gây bệnh và chọn kháng sinhnên dựa vào dữ liệu vi khuẩn và mức độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩntại mỗi cơ sở điều trị cụ thể

+ Lựa chọn kháng sinh ban đầu cũng cần dựa vào mức độ nặng của viêm phổi

và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng

+ Liều lượng và cách dùng thuốc phải tuân thủ các nguyên tắc dược lực vàdược động học của kháng sinh được dùng

- Điều chỉnh kháng sinh khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ+ Đánh giá hiệu quả của điều trị ban đầu sau 48-72 giờ

+ Nếu bệnh nhân đáp ứng điều trị và kháng sinh ban đầu phù hợp với khángsinh đồ thì giữ nguyên kháng sinh đang điều trị và xem xét xuống thangkháng sinh Lưu ý, đáp ứng lâm sàng có ý nghĩa quan trọng

+ Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị và kháng sinh ban đầu khôngphù hợp cần điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ.

+ Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị mặc dù kháng sinh đang dùngphù hợp với kết quả kháng sinh đồ, cần làm lại xét nghiệm vi sinh, tìm ổ dibệnh hoặc một nguyên nhân khác gây sốt (nấm, )

- Thời gian dùng kháng sinh

+ Thời gian điều trị thông thường là 7 ngày Thời gian điều trị có thể kéo dàiđến 14-21 ngày tùy theo loại vi khuẩn gây bệnh và cơ địa bệnh nhân

+ Quyết định ngưng kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng và kết quả xétnghiệm procalcitonin Nồng độ procalcitonin được khuyến cáo để xem xétngưng kháng sinh là 0,25 – 0,5 ng/l

- Điều trị toàn diện bệnh nhân

Cần chú ý đảm bảo việc điều trị toàn diện: hồi sức tích cực, điều trịbiến chứng, chăm sóc hô hấp, điều trị các bệnh kèm theo, nuôi dưỡng, dựphòng tắc mạch…

- Việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh đúng loại, đúng thời điểm đóngvai trò vô cùng quan trọng trong chiến lược điều trị, quyết định tới tiên lượng

và hiệu quả điều trị cho người bệnh

- Tất cả các nghiên cứu đều thống nhất rằng kháng sinh khởi đầu phùhợp sẽ giúp ngăn chặn tiến triển bệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ tửvong, điều trị đạt hiệu quả với chi phí thấp hơn 38, 39 Như vậy, rất cần có mộttiếp cận mới trong điều trị và theo dõi đáp ứng điều trị ở các bệnh nhân VPBV

- Điều trị kháng sinh ban đầu đối với VPBV 1:

Phối hợp kháng sinh Cephalosporin (cefepim, ceftazidim) hoặc Carbapenem(Imipenem hoặc Meropenem) hoặc β-lactam/β-lactamase (piperacillin-

tazobactam) phối hợp với

+ FluoroQuinolone (Levofloxacin hoặc Ciprofloxacin).

+ Hoặc Aminoglycoside (Amikacin, Gentamycin hoặc Tobramycin)+ Hoặc Linezonide hoặc Vancomycin

- Nếu Acinetobacter spp còn nhạy cảm với nhiều kháng sinh: sử dụng

một kháng sinh nhóm carbapenem hoặc một nhóm kháng sinh beta –lactam/ức chế betalactamase nếu vi khuẩn nhạy với các kháng sinh này

- Nếu Acinetobacter spp chỉ nhạy với polymyxins: dùng polymyxins(colistin hoặc polymyxin B) truyền tĩnh mạch Có thể sử dụng colistin đườngkhí dung kết hợp với truyền tĩnh mạch Không dùng colistin đơn độc trongđiều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy mà nên kết hợpvới một kháng sinh nhóm carbapenem

- Đối với các cơ sở điều trị có tỷ lệ nhiễm A baumannii đa kháng cao (tỷ

lệ trên 10%), nếu viêm phổi bệnh viện ở mức độ nặng và bệnh nhân khôngđáp ứng với điều trị sau 48-72 giờ, có thể xem xét chỉ định dùng colistin Đểchọn liều colistin phù hợp phải dựa vào các dữ liệu cập nhật về nồng độ ứcchế tối thiểu của vi khuẩn với colistin

- Những yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc 1:

+ Dùng kháng sinh trong vòng 90 ngày

+ Nằm viện gần đây trong 5 ngày hoặc hơn

+ Tần suất kháng kháng sinh cao ở cộng đồng hoặc ở khoa điều trị

+ Lọc máu cấp cứu

- Những yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan chăm sóc y tế:

+ Nằm viện trong 2 ngày hoặc hơn trong vòng 90 ngày

+ Có y tá chăm sóc tại nhà

+ Điều trị tại nhà (trong đó có sử dụng kháng sinh)

+ Thận nhân tạo chu kỳ trong vòng 30 ngày

+ Có thành viên trong gia đình bị nhiễm vi khuẩn đa kháng

+ Mắc các bệnh hoặc điều trị những thuốc làm suy giảm miễn dịch

- Dùng kháng sinh không thích hợp (vi khuẩn gây bệnh không nhạycảm với kháng sinh đó) không những không phát huy được hiệu quả diệtkhuẩn mà còn tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành các chủng vi khuẩn

đa kháng, làm nặng thêm tình trạng bệnh và tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân

1.5 Các nghiên cứu về viêm phổi bệnh viện do A baumannii

1.5.1 Các nghiên cứu ngoài nước

Nghiên cứu của Sandeep Kumar (2018) trên 153 bệnh nhân VPBV ởphía Bắc Ấn Độ cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là45,15 ± 20,6 tuổi, số bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm 38,6%, nam giới chiếm60,1% Các bệnh nền kèm theo bao gồm: tăng huyết áp 46,4%; đái tháođường 7,2%; COPD 9,2%; bệnh ác tính 8,5%; tiền sử hút thuốc 48,4%, bệnh

lý thần kinh 22,2%, hóa trị 8,5%, chạy thận chu kì 2% Số bệnh nhân có tiền

sử dùng kháng sinh trước khi nhập viện chiếm 2,6%, số bệnh nhân có tiền sửnằm viện trên 2 ngày trong 30 ngày qua chiếm 2%

Nghiên cứu của Ding -Yun Feng (2019) trên 269 bệnh nhân VPBV docác căn nguyên vi khuẩn Gram (-) tại 1 bệnh viện thuộc Đại học Sun Yat-Sen,Quảng Đông, Trung Quốc tư năm 2014 đến 2017 Tỷ lệ nam giới chiếm72,1% Các bệnh lý kèm theo bao gồm: đái tháo đường 12,6%; COPD 8,9%.Bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trong vòng 90 ngày trước chiếm 68,4%.Các thủ thuật được can thiệp bao gồm: đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 32%,đặt nội khí quản 59,5%; mở khí quản 23,8% Xquang có tổn thương đa thùychiếm 84,8% Các chỉ số viêm bao gồm: bạch cầu máu trung bình là 11,46 ±6,9 G/l; CRP trung bình 54,77 ± 39,05 Trong phân tích hồi quy đa biếnlogistic các yếu tố có ý nghĩa tiên lượng tử vong ở bệnh nhân VPBV do vikhuẩn Gram (-) là: tuổi > 70, nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc và tăng nồng độure trong máu

Một nghiên cứu thuần tập hồi cứu của Inchai J (2015) trên 337 bệnh

nhân viêm phổi có liên quan thở máy do A baumannnii tại khoa HSTC của

Bệnh viện Đại học Chiang Mai, Thái Lan tư năm 2005 đến 2011 cho thấy tỷ

lệ nam giới chiếm 45,7%, tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là61,6 ± 18, các bệnh lý nền kèm theo gồm: bệnh mạch máu não 27,3%, bệnhtim mạch 27,9% COPD 16,6%, bệnh thận 32,6%, đái tháo đường 16,6%, suygiảm miễn dịch 19%, bệnh ác tính 13,9%, bệnh huyết học 8,3%, viêm phổikhởi phát sớm là 11,4%, viêm phổi khởi phát muộn là 88,6%, ngày thở máytrung bình trước khi khởi phát viêm phổi là 9 ngày Xquang phổi có tổnthương 1 thùy chiếm 89 %, tổn thương đa thùy chiếm 11% Điều trị sử dụng 1kháng sinh là 36%, sử dụng kháng sinh kết hợp là 64% Thời gian bệnh nhânbắt đầu dùng kháng sinh sớm (trong vòng 24h) chiếm 91,1%, thời gian bệnhnhân bắt đầu dùng kháng sinh muộn (trên 24h) chiếm 8,9% Điều trị khángsinh kinh nghiệm thích hợp là 62,9%, không thích hợp là 7,1% Kháng sinh

đồ của A baumannii là: nhạy (DS) 9,8%, đa kháng thuốc (MDR) là 21,4%,

kháng thuốc diện rộng (XDR) là 65,3%, kháng thuốc toàn bộ (PDR) là 3,6%

Tỷ lệ tử vong sau 30 ngày điều trị là 48,4%, sau khi ra viện là 53,3% Các yếu

tố tiên lượng tử vong (phân tích đa biến) bao gồm: sốc nhiễm khuẩn, điểmđiểm SAPS II > 45, điểm SOFA >5, điều trị kháng sinh kinh nghiệm khôngphù hợp…

1.5.2 Các nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của Nguyễn Phước An (2019) trên 69 bệnh nhân viêm phổi

do A baumannii tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh tư

01/2015 đến 12/2017 cho thấy nam giới chiếm 78,3%, tỷ lệ nam/nữ là 4/1, độtuổi trung bình là 55 tuổi, có 55% bệnh nhân có tuổi <60, có 49% bệnh nhânđược chuyển tư tuyến trước, 47,8% bệnh nhân được điều trị kháng sinh tĩnhmạch trước đó, 18,8% bệnh nhân được đặt nội khí quản tư tuyến trước, 68,1%bệnh nhân có sốt Có 55,1% bệnh nhân có bệnh lý tim mạch kèm theo, kế đến

là COPD 26,1%, đái tháo đường 25,7%, điều trị corticoid kéo dài 24,6% Xét

nghiệm cận lâm sàng: bạch cầu máu trung bình 14,6 G/l Xquang có 79,7% cóhình ảnh viêm phế quản, 20,3% có hình ảnh đông đặc thùy, 4,3% có tràn dịchmàng phổi Có liên quan giữa tỷ lệ tử vong với nhóm những bệnh nhân trên

60 tuổi, nhiễm trùng huyết do A baumannnii, sốc nhiễm trùng lúc chẩn đoán

viêm phổi, kháng sinh điều trị ban đầu không thích hợp

Nghiên cứu của Lê Bật Tân (2018) trên 127 bệnh nhân VPBV tại Bệnhviện Phổi TW cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 65 ± 11,9; nam giớichiếm 86,6%, viêm phổi bệnh viện chẩn đoán muộn là 5,6%, tỷ lệ kháng của

A baumannii với các nhóm kháng sinh Carbapenem và Cephalosorin đều trên

90% 40

Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Vinh (2014) trên 75 bệnh nhân viêm phổi

bệnh viện do A baumannii ở người cao tuổi tại Bệnh viện Thống nhất cho

thấy: nam chiếm 76,5%, tuổi trung bình là 80,38 ± 8,37, nhiệt độ trung bình là37,9 ± 0,78 độ C, thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 16,49 ngày, sốlượng bạch cầu trung bình là 13,88 ± 5,26 G/l, tổn thương trên Xquang phổihình ảnh phế quản phế viêm chiếm tỷ lệ cao nhất 46,9% Kháng sinh đồ A.baumannii kháng Imipenem là 70,4%, kháng Meropenem là 67,3%, khángColistin là 16,3% Tỷ lệ tử vong là 41,8% 41

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 70 bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực cơ sở Giải PhóngBệnh viện Bệnh Nhiệt đới TW tư 01/01/2017 đến 31/12/2018 được chẩn đoán

là viêm phổi bệnh viện do A baumannii.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tuổi ≥ 16

- Theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh viện của Hội lồng ngực Hoa

Kỳ (ATS) và Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ (IDSA) 2016 1: VPBV làviêm phổi xuất hiện sau khi vào viện ≥ 48 giờ, không có biểu hiện hoặc ủ bệnhtại thời điểm vào viện Các dấu hiệu lâm sàng/xét nghiệm và tổn thương trênphim phổi theo tiêu chuẩn sau:

+ X quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi: có tổn thương mới xuấthiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi và không mất đi nhanh Cácdạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang.+ Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm: ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

 Sốt: nhiệt độ ≥ 38˚C hoặc nhiệt độ ≤ 36˚C loại trư các nguyên nhân khác

 Tăng bạch cầu (≥ 12 G/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 G/L)

 Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) loại trư các nguyênnhân khác

+ Và ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:

 Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm hoặc tăng tiết đờm hoặctăng nhu cầu hút đờm

 Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trư

Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu các trường hợp sau:

- Viêm phổi mắc phải cộng đồng

- VPBV do các căn nguyên khác: Pseudomonas aeruginosa, E coli,

Klebsiella spp

- VPBV do A baumannii có đồng nhiễm các căn nguyên khác như:

Pseudomonas aeruginosa, E coli, Klebsiella spp

- Nhiễm khuẩn huyết có VPBV do A baumannii.

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: khoa HSTC bệnh viện Bệnh nhiệt đới TW

- Thời gian nghiên cứu: 01/2017 đến 12/2018

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang hồi cứu

2.3.2 Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện Tất cả bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn nghiên cứu

sẽ được chọn vào nghiên cứu này

- Với mục tiêu 1: Phân tích các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trêntổng số bệnh nhân thu thập được

- Với mục tiêu 2: Bệnh nhân thu thập được thành các nhóm so sánh:+ Nhóm bệnh nhân khỏi, ra được viện và nhóm bệnh nhân tử vong

+ Đánh giá kết quả điều trị và tỷ lệ tử vong khi kết thúc điều trị.

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu

Dùng bệnh án mẫu để thu thập số liệu có sẵn trong bệnh án, giấy chuyểnviện và các phiếu theo dõi bệnh nhân được lưu cùng với bệnh án

2.4 Thu thập số liệu

a Tiến hành nghiên cứu: chúng tôi tiến hành thu thập các hồ sơ bệnh án

vào khoa hồi sức tích cực trong giai đoạn tư tháng 1/2017 đến tháng 12/2018

đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, ghi thông tin thu thập được vào bệnh án mẫu

b Các chỉ số theo dõi đánh giá

- Chỉ số lâm sàng

+ Đặc điểm chung: tuổi, giới, nghề nghiệp, số ngày điều trị, số ngày thởmáy và các can thiệp xâm lấn trước đó, kháng sinh đã dùng trong vòng 90ngày trước đó, ngày khởi phát viêm phổi bệnh viện, tình trạng ra viện

+ Nguồn bệnh nhân vào khoa HSTC: bệnh viện khác (bệnh viện tuyến tỉnh,bệnh viện TW khác chuyển đến), khoa khác trong cùng bệnh viện, cộng đồng

Bệnh viện khác: nếu bệnh nhân được điều trị ở bệnh viện khác và sau

đó chuyển đến khoa HSTC hiện tại

Cộng đồng (trực tiếp): nếu bệnh nhân vào bệnh viện trong trường hợp

cấp cứu (hoặc qua khoa cấp cứu hoặc vào trực tiếp khoa HSTC), bệnh nhân tựđến khám hoặc được chuyển đến tư phòng khám ngoại trú

Tư khoa khác trong cùng bệnh viện: nếu bệnh nhân đã nằm viện trên 24

giờ tại khoa khác trong cùng bệnh viện của khoa HSTC và được chuyển đếnHSTC

+ Chẩn đoán khi vào khoa HSTC: 1) Sốc nhiễm khuẩn (ổ nhiễm khuẩn

tiên phát: phổi, tiêu hóa, tiết niệu, da mô mềm, không biết) (2) Viêm phổi (3)Uốn ván (4) Viêm não (5) Viêm màng não mủ (6) Viêm não màng não (7)khác…

+ Cơ địa bệnh nhân: đái tháo đường phụ thuộc insulin, COPD, u ác tính

thể hoạt động (không bao gồm u lành hoặc đã điều trị ung thư trước đó), suy

thận mạn/chạy thận chu kì, tăng huyết áp, nghiện rượu được xác định bởi bác

sỹ, suy giảm miễn dịch, HIV…

+ Thiết bị y tế liên quan trước khi khởi phát viêm phổi bệnh viện: dụng

cụ xâm nhập có liên quan được đặt (cả trường hợp không dùng liên tục) trong

48 giờ: đặt ống nội khí quản/mở khí quản, thở máy, chọc dịch màng phổi, cặtcatheter TMTT, đặt sonde tiểu…

+ Ngày khởi phát viêm phổi bệnh viện: Ngày khởi phát viêm phổi bệnhviện là ngày xuất hiện triệu chứng hoặc dấu hiệu đầu tiên của viêm phổi bệnhviện; nếu không rõ thì ghi ngày bắt đầu điều trị cho viêm phổi bệnh viện nàyhoặc ngày mà mẫu xét nghiệm chẩn đoán được lấy

+ Nguồn gốc viêm phổi bệnh viện: bệnh viện khác, khoa khác trongcùng bệnh viện, khoa HSTC

Bệnh viện khác: nếu bệnh nhân được điều trị ở bệnh viện khác và sau

đó chuyển đến khoa HSTC với chẩn đoán là viêm phổi bệnh viện do A.

baumannii.

Tư khoa khác trong cùng bệnh viện: nếu bệnh nhân đã nằm viện trên 48

giờ tại khoa khác trong cùng bệnh viện của khoa HSTC và được chuyển đến

khoa HSTC với chẩn đoán là viêm phổi bệnh viện do A baumannii.

Tư khoa HSTC: nếu bệnh nhân nhập khoa ICU với chẩn đoán khác và

sau hơn 48 giờ được chẩn đoán là viêm phổi bệnh viện do A baumannii.

+ Tình trạng ra viện bao gồm: (1) ổn định về nhà, (2) chuyển viện khác

do đỡ, (3) xin về nhà để chết, (4) tử vong tại viện, (5) tư chối điều trị, (6)không rõ

- Chỉ số cận lâm sàng

+ Công thức máu (bạch cầu), hóa sinh máu (ure, creatinine, AST,ALT…), CRP, Procalcitonin, tổng phân tích nước tiểu vào các ngày D0, D3,D7, D14, D28

+ Vi sinh vật:

Thu thập kết quả vi sinh vật cấy tư bệnh phẩm đờm, dịch rửa phế quản, máu.Thời điểm lấy mẫu bệnh phẩm khi lâm sang xấu đi như sốt lại hoặc sốt cao liên tục,đờm đục, tăng tiết đờm rãi nhiều, chức năng phổi xấu đi, tăng nồng độ oxy trongkhí thở vào (FiO2), Xquang có tổn thương thâm nhiễm mới hoặc tiến triển nặnglên…

Đặc điểm nhạy cảm kháng sinh của A Baumannii theo phương pháp

khoanh giấy khuếch tán Kirby Bauer

+ X quang phổi: bao gồm vị trí viêm phổi và đặc điểm tổn thương phổi(đám mờ, đông đặc, hang, kẽ, tràn dịch màng phổi…)

- Điều trị

Các phác đồ điều trị kháng sinh: Carbapenem, Carbapenem + Colistin,Carbapenem + Sulbactam, Carbapenem + Tigecyclin, Carbapenem + Colistin+ Sulbactam

Tác dụng phụ suy thận của Colistin

2.5 Xử lí số liệu:

- Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0

- Mô tả dữ liệu

+ Biến số định tính: trình bày dưới dạng phần trăm

+ Biến định lượng: trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn hoặctrung vị và khoảng tứ phân vị

- Phân tích số liệu:

+ So sánh tỷ lệ phần trăm bằng kiểm định khi bình phương

+ So sánh biến định lượng bằng phép kiểm định student (t) hoặc Whitney Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05

Mann-+ Đánh giá yếu tố nguy cơ theo OR (Odds ratio)

+ Phân tích đa biến bằng mô hình hồi quy logistic

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Lấy toàn bộ bệnh nhân trong kho lưu trữ của khoa hồi sức tích cực cơ sở

- Phân tích đặc điểm lâm sàng

tại thời điểm xuất hiện VPBV

- Phân tích kết quả cận lâm

sàng, vi sinh

- Đánh giá kết quả điều trị

- Đánh giá biến chứng của các phác đồ điều trị

Chương 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã thu thập số liệu tư các bệnh nhân có

hồ sơ nhập viện khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trungương cơ sở Giải Phóng trong khoảng thời gian tư tháng 1/2017 đến tháng12/2018 và thu được 70 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu này

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân VPBV do A baumannii

- Tuổi trung bình của bệnh nhân là 57,3 ± 16,4 (tư 17 đến 92 tuổi)

- Bệnh nhân > 60 tuổi chiếm 40%

Bảng 3.2 Các bệnh lý nền và các yếu tố nguy cơ kèm theo của bệnh nhân

Suy thận mạn/Chạy thận chu kì 5 7,1%

Di chứng tai biến mạch não 4 5,7%

Nhận xét:

- Có 35 bệnh nhân (chiếm 50%) có bệnh lý nền/yếu tố nguy cơ kèm theo

- Tăng huyết áp là 24,3%, nghiện rượu là 18,6%, đái tháo đường là 18,6%,hút thuốc lào/lá 5,7%, COPD 4,3%, suy thận mạn/chạy thận chu kì 7,1%