nghiên cứu tình hình viêm phôi liên quan thở máy tại khoa hồi sức tích cực

Các tác già nghiên cứu về VPLQTM trong nước cho thấy, chính kiếnthức về thở máy còn hạn che, phương tiện, dụng cụ thay thế còn thiếu thốn không đồng bộ, việc sử dụng kháng sinh không đún

TP.HỒ CHÍ MINH - NẤM 2017

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHÓ HÓ CHÍ MINH

VŨ ĐÌNH ÂN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VIÊM PHÔI LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH

LỜI CAM DOAN

Tôi xin cam đoan đây ià công trình nghicn cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quà nêu trong luận án là trung thực và chưa lừng được ai công

bố trong bất kỳ công trình nào khác

TP Hồ Chí Minh, ngày 17 tháng 7 năm 2017Người cam đoan

VŨ ĐÌNH ÂN

MỤC LỤC

Trang

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẤT

DANH MỤC CÁC BÁNG

DANH MỤC CÁC BIÊU DÒ

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, sơ DỒ

ĐẬT VẤN DỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN cửu 3

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 DẠI CƯƠNG VIÊM PHƠI LIÊN QUAN THỞ MÁY 4

1.2 SI NH BỆNH HỢC CỦA VIÊM PHỚI LIÊN QUAN THỞ MÁY 6

1.3 TÁ C NHÂN GÂY VIÊM PHỎI LIÊN QUAN THỚ MÁY 9

1.4 C HẦN DƠÁN VIÊM PHƠI LIÊN QUAN THỚ MÁY 13

1.5 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỐI LIÊN QUAN THỞ MÁY 20

1.6 Dự PHÒNG VIÊM PHỐI LIÊN QUAN THỞ MÁY 27

1.7 CÁC NGHIÊN CỬU VỀ VIÊM PHỎ1 LIÊN QUAN THỚ MÁY TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI 31

CHƯƠNG 11 ĐỔI TƯỢNG VẢ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cửu 34

2.1 DỐI TƯỢNG NGHIÊN cửu 34

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 34

2.3 TIẾN HÀNH NGHIÊN cưu 35

2.4 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 40

2.5 XỬ LÝ SỚ LIỆU VÀ PHÂN TÍCH THỐNG KÊ 41

2.6 Y DỬC TRONG NGHIÊN cút) 41

2.7 Sơ DỎ NGHIÊN cứu 42

CHƯƠNG II KẾT QUÀ NGHIÊN cứu 43

3.1 DẶC D1ỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN cưu 43

3.2 TẦN SUẤT VIÊM PHỎ1 LIÊN QUAN THỜ MÁY 47

3.3 CÁC YẾU TỐ NGUY cơ CỦAV1ÊM PHÔI LIÊN QUAN THỞ MÁY 50 3.4 MÓI LIÊN QUAN GIỮA VPLQTM VÀ KÉT QUÀ ĐIỀU TRỊ 51

3.5 TÁC NHÂN VIÊM PHÔI LIÊN QUAN THỚ MÁY 53

3.6 DẠC DIỀM ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC TÁC NHÂN VIÊM PHỚI LIÊN QUAN THỞ MÁY 55

CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 59

4.1 VỀ ĐÁC DIỀM DÂN SỐ NGHIÊN cửu 59

4.2 TẦN SUẤT VIÊM PHÔI LIÊN QUAN THỞ MÁY 62

4.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VIÊM PHỐI LIÊN QUAN THÓ MÁY 65

4.4 DẠC DIÊM TÁC NHÂN VIÊM PHƠI LIÊN QUAN THỞ MÁY 65

4.5 TỲ LỆ NHẠY VÀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA TÁC NHÂN CHÍNH 69 KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢƠ

PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỔ LIỆU

DANH MỤC CÁC CHŨ VIẾT TẮT

APACHE : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Thang

điềm đánh giá bệnh lý mạn lính và cấp tínhARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome Hội chứng suy hô

hấp cấp tiến triểnATS : American Thoracic Society Hiệp Hội Lồng Ngực Hoa

KỳAUC : Area under the curve

Diện lích dưới đường cong

HSNTK : Hồi sức Ngoại thần kinh

IDSA : Infectious Diseases Society of America Hiệp hội bệnh

nhiễm khuẩn Hoa KỳIS1D : International Society for Infectious Diseases Hiệp hội

bệnh nhiễm khuẩn quốc tế

MRSA : Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus

: Staphylococcus Aureus kháng methicillin

NKBV

: Mờ khí quản: Nhiễm khuẩn bệnh việnNLF-GN : Non Lactose Fermenting Gram-Negative bacteria Vi

khuẩn Gram âm không lên men lactoseNKQ

NNISS

: Nội khí quản: National Nosocomial Infections Surveillance System Hệ thống khảo sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia

Tỉ số chênhPSB

: Protected specimen brush Chãi bệnh phẩm có bảo vệROC : Receiver operating characteristiccurve Đường cong ROC

DANH MỤC CÁC BÁNG

Bàng 1-1.Tỷ lệ mắc và Lừ vong do VPLQTM theo các nghiên cứu 5

Bàng 1-2 'lan suất thường gặp của các tác nhân gây viêm phối liên quan thở máy 11

Bàng 1-3 Ycu Lố nguy cơ nhiễm một số lác nhân đặc biệt 11

Bàng 1-4 Bâng điểm CP1S, 1991 15

Bàng 1-5 Xác định tính chất bệnh phẩm đường hô hấp dưới qua soi kính hiến vi 19

Bâng 1-6 Cách đọc kết quả cấy định lượng vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm 19 Bâng 1-7 Yếu tố nguy cơ VPLQTM do nhiễm tác nhân đa kháng thuốc 22

Bâng 1-8 Kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm cho bệnh nhân VPBV hay VPLQTM không có nguy cơ nhiễm lác nhân đa kháng, khởi phát sớm và không bệnh lý nặng kèm theo 24

Bâng 1-9 Kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm cho bệnh nhân VPBV, VPLQTM khời phát muộn hoặc có nguy cơ nhiêm tác nhân đa kháng và có bệnh lý nặng kèm theo 25

Bâng 3-10 Mức độ nặng cùa bệnh diem APACHE 11 và GCS 45

Bàng 3-11 Thời gian thở máy, thời gian điều trị tại khoa HSTC và thời gian nằm viện 46

Bàng 3-12 Mối liên quan giừa VPLQTM với đặc điểm khí máu động mạch 49 Bàng 3-13 Mối liên quan giữa VPLQTM với tuổi và điểm APACHE 11 50

Bàng 3-14 Mối liên quan giừa VPLQTM với bệnh mạn tính và thuốc điều tri 51 Bàng 3-15 Mối liên quan giũa VPLQTM với thời gian điều trị 51

Bàng 3-16 Mối liên quan giũa VPLQTM với kết quà điều trị 52

Bàng 3-17 Mối liên quan giữa thời điểm khởi phát VPLQTM với kết quả điều trị 52

Bàng 3-18 Tý lệ cấy đàm dương tính theo phương pháp lấy đàm 53

Bàng 4.19 Tần suất VPLQTM ờ một số nước châu Á 64

Bàng 4-20 Nguyên nhân gây viêm phổi bệnh viện và VPLQTM ở một số nước Châu Á 67

DANH MỤC CÁC B1ÉU ĐÒ

Biểu đồ 1-1 Tỷ lệ lác nhân gây viêm phổi bệnh viện 10

Biểu đồ 3-2 Phân bố tuồi cùa dân số nghiên cứu 43

Biểu đồ 3-3 Phân bố theo nhóm tuổi 44

Biểu đồ 3-4 Phân bơ bệnh lý nen dân số nghiên cứu 44

Biểu đồ 3-5 Phân bố diem APACHE II cùa dân số nghiên cứu 45

Biểu đồ 3-6 Tần suất viêm phổi liên quan thở máy 47

Biểu đồ 3-7 Tần suất viêm phổi liên quan thở máy sớm và muộn 47

Biểu đồ 3-8 Triệu chứng viêm phổi lien quan thở máy 48

Bicu đồ 3-9 Đặc điếm tổn thương niêm mạc phe quàn qua nội soi phế quán 48 Biểu đồ 3-10 Đặc điểm dịch tiết phe quản qua nội soi phế quản 49

Biểu đồ 3-11 Tý lệ cấy đàm dương tính 50

Biểu đồ 3-12 Tác nhân viêm phổi liên quan thở máy 53

Biều đồ 3-13.Tác nhân viêm phổi liên quan thở máy sớm và muộn 54

Biều đồ 3-14 Đặc điểm đề kháng kháng sinh cũa Acinetobactcr baumannii 55 Biều đồ 15 Đặc điểm đề kháng kháng sinh cũa Pseudomonas aeruginosa 56 Bicu đồ 3-16 Đặc điểm đề kháng kháng sinh cũa Klebsiella pneumoniae 57

Bicu đồ 3-17 Đặc điểm đề kháng kháng sinh cũa Staphylococcus aureus 58

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, sơ ĐÔ

Hình 1-1.Sơ đồ Liếp cận và điều trị kháng sinh VPLQTM theo IDS A 21Hình 1 -2 Sơ đồ đánh giá bệnh nhân không đáp ứng kháng sinh ban đầu 27Hình 1.3 Sơ đồ nghiên cứu 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là một bệnh lý thường gặp tại cáckhoa Hồi sức lích cực (HSTC), chiếm lý lệ lừ 8-10% các bệnh nhân và chiêm khoáng27% các bệnh nhân thờ máy |23|,|42| VPLQTM làm kéo dài thời gian điều trị tại khoaHSTC, tăng thời gian thở máy, tăng chi phí điều trị |2| Tỳ lệ lử vong của bệnh nhânVPLQTM từ 20 - 50% thậm chí lên tói 70% nếu là VPLQTM do vi khuẩn đa khángkháng sinh 1221 Một số thống kê gần đây cùa hai trung tâm hồi sức lớn cùa Việt Nam

là Bệnh viên Bạch Mai và Bệnh viện Chợ Rầy cho thấy tần suất VPLQTM rat cao, từ27,9 đến 58,3%, và tỳ lệ từ vong khoảng 50% 1121,116|

Các công trình nghiên cứu trong nước và trên thế giới cho thấy tỷ lệ VPLQTM,căn nguyên vi khuẩn gây VPLQTM và kết cục điều trị VPLQTM là không giống nhaugiữa các quốc gia, và ngay trong một khu vực địa lý thì củng có sự khác nhau giửa các

cơ sở điều trị Các tác già nghiên cứu về VPLQTM trong nước cho thấy, chính kiếnthức về thở máy còn hạn che, phương tiện, dụng cụ thay thế còn thiếu thốn không đồng

bộ, việc sử dụng kháng sinh không đúng chi định, các biện pháp phòng ngừa nhiễmkhuẩn chưa tốt là nguyên nhân gây tăng tỳ lệ viêm phổi bệnh viện, VPLQTM, và ngàycàng xuất hiện nhiều chúng vi khuẩn đề kháng kháng sinh, đa kháng kháng sinh, thậmchí có sự thay đổi chùng vi khuẩn ngay trong khi dùng trị liệu kháng sinh 111,187|

về các biện pháp để nâng cao hiệu quả chẩn đoán, điều trị và phòng ngừaVPLQTM cũng như làm the nào để hạn chế được sự gia tăng xuất hiện vi khuẩn khángthuốc, vi khuẩn đa kháng kháng sinh như: rứa tay vô khuấn, hút đàm không chạm, sửdựng dụng cụ đồng bộ, sứ dụng kháng sinh theo kinh nghiệm hợp lý theo phác đà chidẫn cùa bệnh viện và theo kết quả kháng sinh đồ đã được bàn luận trong nhiều hộithảo khoa học về viêm phổi bệnh viện (VPBV) và VPLQTM, nhiều vấn đe đã đượcthống nhất áp dụng, nhưng cũng còn không lì các vấn đề vẫn chưa được nghiên cứusâu, nghiên cứu đa trung tâm

Bệnh viện Quân y 175, Bộ Quốc phòng là bệnh viện tuyến cuối cùa các đưn vịquân đội ở phía Nam, với chức năng nhiệm vụ cấp cứu, ihu dung điều trị cho tất cà các

đối tượng là quân nhân, nhân dân trên địa bàn đóng quân, các trường hợp đang sống vàlàm việc trên biẻn, đào Khoa Hồi sức lích cực được trang bị nhiều máy thở hiện đại

để đàm nhiệm hồi sức hô hấp cho tất cả các lình vực: thần kinh, nội khoa, ngoại khoa,chống độc Tuy nhiên, đưn vị còn thiếu các đề tài nghiên cứu VC VPLQTM, tác nhângây VPLQTM và tình hỉnh đề kháng kháng sinh tại chồ Trong khi đó, các khuyến cáo

về điều trị kháng sinh trong VPBV và VPLQTM đều đề cập đến vai trò quan trọng cùa

dữ liêu dịch tề học tại địa phương

Vì những lí do trên, chúng tôi liến hành nghiên cứu đề tài: "'Nghiên cứu tình hình viêm phổi lien quan thở máy tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Quân y 175” với các

mục tiêu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu

1 Xác định tỳ lệ mắc viêm phối liên quan thô máy lại khoa Hồi sức tích cực bệnh

viện Quân y 175

2 Xác định một số yếu lố lien quan viêm phổi liên quan thở máy

3 Xác định đặc điểm vi khuấn hí)C cùa viêm phổi lien quan thở máy tại khoa Hồi

sức tích cực bệnh viện Quân y 175

CHƯƠNG I.

TÔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VIÊM PHÒI LIÊN QUAN THỞ MÁY

1.1.1 ĐỊNH NGHÌA

1.1.1.1 Viêm phổi

Viêm phổi là hiện tượng viêm ở phe nang do các vi sinh vật gây ra về phưongdiện mô họe đặc trưng bời sự tích tụ của các bạch cầu đa nhân trung tính trong các tiểuphẻ quàn, phế nang và mô kẽ |69|,|73|

1.1.1.2 Viêm phổi bệnh viện

Từ năm 1988, Trung lâm Kiềm soát và Phòng ngừa Bệnh lật Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) đã đưa ra định nghĩa chính thức về nhiễm khuẩn bệnh viện, Irong đó có định nghía về viêm phối bệnh viện (hospital acquired pneumonia

- VPBV) Định nghía này đã được áp dụng trong hệ thống khảo sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia (National Nosocominal Infection surveillance System - NNISS) và Bộ Y te

Việt Nam như sau: “ Viêm phổi bệnh viện là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện màtrước đó không có triệu chứng hô hấp hay nhiểm trùng và không có lổn thương mới haytiến triển trên X quang ngực trước 48 giờ nhập viện” |2|

Chẩn đoán viêm phổi dựa vào các liêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng và X quang ngực Việc cấy khuẩn đàm có thồ giúp xác định tác nhân gây bệnh và sự nhạy càmkháng sinh cùa vi khuẩn Các xét nghiệm dấu ấn nhiễm khuẩn giúp hổ trợ chẩn đoán |76|

-1.1.1.3 Viêm phổi liên quan thử máy

Theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society - ATS) năm 2005,

VPLQTM là viêm phổi xuất hiện lừ sau 48 giở kể lừ khi bệnh nhân được đặl ống nội khíquán và thông khí nhân lạo Đây được xem là bệnh lý nặng nhất và thường gặp nhấltrong tất cà các loại nhiễm khuẩn bệnh viện Viêm phổi liên quan đốn thở máy khời phátsớm (nếu thời gian khởi phát < 4 ngày), khởi phát muộn (nếu thời gian > 5 ngày) |23|

1.12 DỊCH TÉ

'Theo Jean Chastrc và cộng sự, tại các bệnh viện Châu Âu, tỳ lệ VPLQTMkhoảng 8 - 28% Tỳ lệ VPLQTM có sự khác biệt rất kim giừa các quốc gia này với cácquốc gia khác, bệnh viện này với bệnh viện khác và ngay cà giữa các khoa trong cùngmột bệnh viện Tỳ lẹ tử vong chung của VPLQTM chiếm khoảng 24 - 50%, có nơi đến76% Các vi khuẩn gây VPLQTM thường là vi khuẩn Gram âm hiếu khí (58%) trong đỏ

lần lượt là: Pseudomonas aeruginosa (24,4%), Enterohacter spp (14,1%), Acinetobacter spp (7,9%') Trong các vi khuẩn Gram dương gây VPLQTM, Staphylococcus aureus chiếm ưu thế (20,4%) Theo nghiên cứu EPIC, Staphylococcus aureus thậm chí chiếm

đen 31% trong 836 trường hợp VPLQTM phân lập được vi khuẩn |36|

Bâng 1-1.Tỳ lệ mắc và lử vong do VPLQTM theo các nghiên cứu

Tác giả Năm SỐ bộnh nhân Lhớ

máy nghiên cứu

Tỳ lệVPLQTM (%)

Tỳ lệ tửvong(%)

ARDS và không ARDS, kết quá cho thấy tỷ lệ nhiễm đa vi khuẩn lần lượt là 58% và60%, không khác biệt có ý nghĩa thống kê|37|.

1.2 SINH BỆNH HỌC CỦA VIÊM PHÓI LIÊN QUAN THỞ MÁY

1.2.1 ĐƯỜNG VÀO CỦA VI KHUẨN

Bình thường đường hô hấp ớ người có nhiều cơ chế bào vệ phổi khỏi sự nhiễmkhuẩn như: cấu trúc giải phẫu (thanh quân, thanh môn ), chất nhầy khí phế quản, lớp lótnhầy lông ờ niêm mạc đường hô hấp, hệ thong miễn dịch qua trung gian tể bào và miễndịch dịch the, phản xạ ho Khi hệ thống bão vệ phổi hoạt động hiệu quà, tác nhân xâmnhập sê bị loại trừ

Việc đặt nội khí quàn làm mất cơ chế bảo vệ tự nhiên như phân xạ ho, lôngchuyển đường hô hấp, lạo đường thông thương trực tiếp tới đường hô hấp dưới |47|.Ngoài ra, các chất tiết ứ đọng trôn bóng chèn nội khí quàn có die chây qua bóng chenxuồng đường hô hấp dưới qua các rãnh cùa bóng chèn Mặt khác, bóng chèn làm giàmhoạt động của các lông chuyển, làm chất tiết ứ đọng nhiều hơn phía trên bóng chèn Hơnnữa, chất tiết này thường không hút được tạo nên nguồn nhiễm khuẩn |75| Nhiều nghiêncứu cho thấy chất tiết này có the de dàng đi qua bóng chèn theo trọng lực góp phần quantrọng dần đến viêm phổi |68|

Một cơ chế quan trọng khác trong sinh bệnh VPLQTM là sự cư Irú vi khuẩn trongống nội khí quán, cấu Irúc cùa biofl Im sõ kết tập các vi sinh vậl trên bề mặt cùa ống nộikhí quản Vi sinh vật thường cư trú ở lớp bioíílm này nhất là các trực khuẩn Gram âm vànấm Các vi sinh vật này có thể bám dính ngay lúc đặt nội khí quản Lóp biofilm này lạothành môi trường bào vệ ngăn kháng sinh tác động đến vi khuẩn, và có the gây thay đổilàm giảm các thụ thẻ đáp ứng với kháng sinh, hơn nữa, các vi sinh vật có thể truyền các

mã gen kháng kháng sinh tạo ra nguồn vi vinh vật có độc lực cao có thổ đi vào phổi qualác động khi hút đàm hay qua dòng khí được bơm bằng máy thở |53| Adair và cộng sựnghiên cứu thấy răng 70% bênh nhân viêm phổi liên quan thở máy có tác nhân sinh bệnh

trong lớp bioíìlm, các tác nhân thưởng gặp là Staphylococcus aureus, Enterococci, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii và Candida spp 119/.

Các hệ thống khác trong khoa HSTC gồm: máy thở, bóng, máy phun khí dung,bàn lay nhân viên y te là những nguồn lây lan vi khuẩn đen bệnh nhân 1611.

Ngoài ra, vi sinh vật có thể vào phổi qua đường máu từ một ổ nhiễm khuẩn ngoàiphổi, hít sặc chất tiết nhiễm vi sinh vật lừ đường tiêu hoá gây nhiễm khuẩn vào đường hôhấp là vấn đề thực tế đang xảy ra và vần còn là đề tài tranh luận

Ngoài các yếu lố thuận lợi kể trên, còn phải kể đến miền dịch cũa bệnh nhân Ba

yếu tố chính ảnh hưởng đén nguy cơ viêm phối của bệnh nhân là chất truyền tác nhân

gây bệnh, độc lực cùa tác nhân và đáp ứng miễn dịch cũa bệnh nhân |20|

1.22 YÉU TỐ NGUY cơ cũA VIÊM PHỒI LIÊN QUAN THỜ MÁY

Các yếu tố nguy CƯ viêm phổi liên quan thở máy có thể được phân thành nhómycu tố liên quan đến bệnh nhân và nhóm các yếu lồ liên quan đen điều trị

1.22.1 Nhóm các yếu tố liên quan đến bệnh nhân [36J:

- Tuổi > 60

- Đinh dưỡng kem: Albumin <2,2g/dL

- Các bệnh đồng mắc: COPD, bệnh phổi khác, chấn thương đầu, hôn mê

- Suy các cơ quan

- Viêm xoang

- Có sự cư trú cùa vi khuẩn ở dạ dày và đường hô hấp trên

í.2.2.2 Nhóm các yếu tố liên quan điều trị:

Phẫu thuật: Nhiều nghiên cứu cho thấy rang vì một lý do chưa rỏ, ờ bệnh nhân sau

phẫu thuật có thở máy >2 ngày có tỳ lệ viêm phối cao hơn bệnh nhân nằm khoaHSTC nội khoa gấp 2,2 lần và tỳ lệ cao hưn ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật tim mạchhoặc phẫu thuật chấn thương đầu

Sử dụng kháng sinh: sữ dụng kháng sinh liên quan đen lý lệ mắc viêm phối bệnh

viện và tỳ lệ kháng thuốc Một nghiên cứu ưên 320 bệnh nhân cho thấy việc sử dụngkháng sinh là 1 trong 4 yếu tố độc lập ành hưởng tỳ lệ vicm phổi lien quan thở máycùng với suy cơ quan, tuồi, và tư thế nằm cùa bệnh nhân Nhiều nghiên cứu cho thấy

sử dụng kháng sinh trong 2-3 tuần đầu làm giăm tỷ lệ viêm phổi, tuy nhiên sau thời

điểm này, việc sử dụng kháng sinh kéo dài gây tăng nguy cơ viêm phổi liên quan thởmáy lên 3 lần và lảng tỳ lệ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc.

Sử dụng thuốc phòng ngừa loét dạ dày: ức chế bơm proton, kháng histamin, kháng

acid: việc giám nồng độ acid cùa dạ dày, sõ làm tăng thể tích dịch dạ dày, làm tănglượng vi khuẩn khúm hoá trong dạ dày và nguy CƯ hít sặc dần đến tăng nguy cơviêm phối liên quan thở máy Già thiết rằng sử dụng thuốc phòng ngừa loét khôngthay đổi pH dạ dày (sucralfate) giảm tỷ lệ viêm phối so với nhóm kháng histamin haythuốc ức che bơm proton Nghiên cứu cho thấy sử dụng thuốc ức che bơm proton làmlăng nguy cơ VPLQTM hơn sucrafalfate |63| Một phân tích lừ 8 thử nghiệm cho thấy

sừ dụng sucrafalc làm giâm nguy cơ VPLQTM với RR=0.21 |30| Tuy nhiên, các kếtquả trên chưa được kiểm tra bẳng nghiên cứu lớn, đa trung tâm, ngầu nhiên, có nhómchứng nào Mặt khác, một nghiên cứu so sánh đối chứng ngầu nhiên giữa sucralfate

và ranitidine cho thấy không có sự khác biệt về tỳ lệ viêm phổi giữa 2 nhóm (16,2%

và 19,1%, p=<),19), và một nghiên cứu khác thực hiện trôn 226 bệnh nhân cho thấy

sừ dụng sucrefalc làm lăng nguy cơ VPLQTM lên 2.11 lần so với không sử dựngthuốc dự phòng |28|,|43|

- Nội khí quản, đặt lại nội khí quản, mử khí quản: Bệnh nhân được đặt NKQ có thể

gây chấn thương hay phàn ứng viêm tại chồ, ngoài ra làm tăng dịch ứ đọng trên bóngchèn và tạo nơi cư trú cho vi sinh vật như đả phân tích ở trên làm lăng nguy cơ viêmphổi Đặt lại NKQ cùng làm lăng tý lệ viêm phổi do đẩy các vi sinh vật cư trú ở vùnghầu họng sau một thời gian dài đặt NKQ Nhiều nhà nghiên cứu thấy ràng việc mờkhí quản sẽ làm giảm tỷ lệ viêm phổi do dề vệ sinh răng miệng và dỗ hút đàm nhóttrong khí phe quản hơn |26|

- Dặt thông mũỉ-dạ dày, nuôi dưỡng qua đưòng tiêu hoá: việc đặt thông mũi-dạ dày

giúp hút bớt dịch dạ dày-ruộl làm dạ dày bớt chướng, cưng cấp dinh dưỡng cho bệnhnhân, bản thân không là yếu lố nguy cơ cũa viêm phổi Tuy nhiên, việc đặt thông mũi-

dạ dày gây chăm sóc răng miệng khó khăn, tăng cư trú của vi khuẩn ở vùng hầu họng.Đinh dưỡng đường ruột sớm mang nhiều lợi ích cho bệnh nhân nặng điều trị lại khoa

HSTC nhưng làm tăng sự cư trú ở dạ dày cùa vi sinh vật, tăng trào ngược, hít sặc và

do đó lăng tỳ lệ viêm phổi

- Tư thế bệnh nhân: tư the nằm đầu ngang de làm bệnh nhân bị hít sặc Nghiên cứu

thừ nghiệm ngầu nhiên cho thấy tư the nằm đầu cao 30-45° giảm nguy cơ viêm phốiliên quan thở máy 3 lần so với tư the nầm đầu ngang |84|

- Thử máy lâu dài: Trong tuần đầu thở máy, thêm 1 ngày thở máy sỗ tảng nguy cơ

viêm phổi lien quan thở máy thêm 3%, trong tuần thứ 2 mồi ngày tăng 2%, tuần thứ 3trở đi, mồi ngày tăng thêm 1%

- Vận chuyển bệnh nhân trong bệnh viện: Nhiều phân tích hồi quy đa biền cho thấy

việc vận chuyển bệnh nhân ra khỏi Khoa HSTC liên quan độc lập với c (OR=3,8,P<O,(X)1) |67|

13 TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỒI LIÊN QUAN THỞ MẤY

Tác nhân gây VPLQTM thường khác nhau luỳ thuộc vào mẫu nghiên cứu, thờigian nằm điều trị tại đơn vị HSTC và phụ thuộc vào các phương pháp chấn

đoán đặc hiệu được sử dụng Mầm bệnh cùng khác nhau giữacác quốc gia, khu vực, giữa các cơ sở điều trị, thậm chí có sựkhác nhau ngay trong cùng một khoa săn sóc đặc biệt ớ các thờiđiểm khác nhau 1221 Mầm bệnh có thề là vi khuẩn, virus, nấm nhưng vi khuấn là nguyên nhân hàng đầu và VPLQTM thưởng do đa vikhuấn gây nên Trực khuẩn Gram âm chiếm ưu the (> 60% trường họp

báo cáo), cao nhất là Pseudomonas aeroginosa, ké đen là Acinetobacter spp., Proteus spp., Escherichia coli, Klebsiella spp Nhiễm cầu khuẩn Gram dương gần đây được báo cáo ngày càng nhiều, trong đó Staphylococus aureus được tìm thấy nhiều

nhất, chiếm tỳ lệ 21 - 30% tuỳ vào nghiên cứu |27| Đặc biệt tụ

cầu vàng kháng mclhicillinc (Methicillin resistant Staphylococus aureus - MRSA) đang gia tăng nhanh [541 Nhiều trường hợp VPLQTM

gây ra bin nhiều tác nhân đồng thời 1241

Theo kết quả của nghiên cứu SENTRY trong giai đoạn 1997-2008, khảo sát ve vikhuẩn học và tình hình đề kháng kháng sinh loàn cầu, tỷ lệ các tác nhân gây VPtìV đượcthống kê như sau |40|,|59|:

■ Staphylococcus aureus

■ Pseudomonas aeruginosa

ti Klebsiella species

■ Escherichia species

■ Acinetobac ter species

■ Enterobacter species uSerratio species

■ Stenotrophomonas maltophila Streptococcus pneumoniae

B Haemophilus influence

Biểu đồ 1-1.Tỳ lệ tác nhân gây viêm phối

bệnh viện

Theo số liệu cùa Hiệp hội Lồng ngực Hoa kỳ, tỷ lệ các tác nhân có phần thay đối,

nhưng nhìn chung vẫn chù yếu là nhóm Pseudomonas, MRSA, Enterobacteriacea, Acinetobacter |36|.

Bảng 1 -2 Tần suất thường gặp của các lác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy

Các lác nhân thường gặp còn phụ thuộc vào bệnh cành nền của bệnh nhân Ví dụ:

bệnh nhân COPD có nguy cơ nhiễm H influenzae, Moraxeỉỉa catarrhalis, s pneumoniae, trong khi đó bệnh nhân chấn thương hay có bệnh lý thần kinh thưởng nhiễm Staph, aureus, 'l ác nhân liên quan đến lình trạng bệnh lý nội khoa được tóm tắt trong

Stenotrophomonas maltoph ilia 1,7

Coagulase - negative Staphylococci 1,4

Trong đó: (a): MRSA chìem 55,7%, MSSA 44,3%

(b): Escherichia coli: 24, ỉ %, Proteus spp.:22,3%, Klebsiella spp.: 15,6%, tác nhân khác: 38,3%

it influenzae, Moraxella Bệnh phổi tắc nghỏn mạn lính (COPD),

catarrhalis, s pneumoniae VPLQTM khởi phất sớm

p aeruginosa, A baumannu Dùng corticoid, suy dinh dưỡng, bộnh phổi (giãn

phe quân, xơ nang), VPLQTM khới phát trễ, sửdụng kháng sinh trước đó

Staphylococcus aureus Hôn rnc, chấn thương đầu, phẫu thuật thần kinh,

đái tháo đường, suy thận mạn, cúm

Legionella Hóa trị, dùng conicoid, ung thư, suy thận, giảm

bạch cẩu

Aspergillus Dùng corticoid, thuốc độc tế bào, COPD

Candida albicans ức chế miền dịch, thuốc độc tế bào, corticoid,

kháng sinh phổ rộng

Virus hô hấp họp bào ức chế miễn dịch, bệnh lim phổi mạn

'l ác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy nghi ngờ còn phụ thuộc vào thời gian

khời phát Viêm phối liên quan thở máy khới phát sớm thường gặp các lác nhân: H influenzae, s pneumoniae, MSSA, hay Enterobacteriacea nhạy kháng sinh, trong khi đó viêm phổi liên quan thở máy khởi phát muộn thường gặp: p aeruginosa, Acinetohacíer spp., MRSA, trực khuấn Gram âm đa kháng Một vài nghiên cứu cho thấy viêm phổi liên

quan thờ máy khởi phát sớm cũng có tác nhân ưu the giống viêm phôi liên quan thở máykhôi phát muộn, tuy nhiên điều này có thể lí giải do lình trạng nhập viện và sử dụngkháng sinh trước đó của nhóm dân số này

Tác nhân vi khuẩn không điển hình, vi khuẩn kị khí, Pneumocystic jirovecci

không phải là các lác nhân thường gặp trên bệnh nhân vicm phổi liên quan thờ máy |59|

Tần số viêm phổi do tác nhân virus thay đổi lừ 5% đến 65% tuỳ theo phương pháp

chần đoán và dân số khảo sát Tác nhân thường gặp nhất là Herpesviridae, Cytomegalovirus hiếm gặp Các tác nhân virus này có thổ lây nhiễm từ vùng hầu họng

xuống gây ra bệnh cánh ARDS hay nhiễm chồng lên gây nặng nề lình trạng viêm phổi,làm tăng lỷ lệ lừ vong |40|.

Tác nhân nấm lhường gặp nhất là Candida spp Tuy nhiên, việc phân lập được

nấm hại men lừ mầu đàm chi mang ý nghĩa là có nấm cư Irú trong đường thở chứ không

có ý nghĩa Irong việc chẩn đoán cũng như điều trị tác nhân nấm Đe chẩn đoán viêm phối

do Candida cần phái có bằng chứng nhu mô phổi bị xâm lấn bời nấm Theo một số

nghiên cứu, có nấm cư trú irong đường thờ sẽ làm tảng nguy cơ VPLQTM do lác nhân vi

khuẩn, đặc biệt là Pseudomonas.

1.4 CHẤN ĐOÁN VIÊM PHỎI LIÊN QUAN THỞ MÁY

1.4.1 TIÊU CHUẨN CHẤN ĐOÁN

Cần phải nghi ngờ VPLQTM khi bệnh nhân thở máy có tồn ihương mới hoặc liếntriển ưên X-quang kèm theo các dấu hiệu sau: sốt, bạch cầu lảng, đảm mù, giảm oxy máumáu, tăng thông khí, tăng lần số thờ |74|,|831

Từ lâu, các nhà lâm sàng đã áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQTM lừ các triệuchứng lâm sàng Tuy nhiên, nhùng liêu chuẩn này có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp với tỳ

lệ âm lính giã lên đến 30 - 35% và dương lính giã đến 20 - 25% 1651

1.4.1.1 Chẩn đoán VPLỌTM theo tiêu chuẩn Johanson, 1988 [581:

(1) Sự có mặt của thâm nhiêm mới trên X-quang

(2) Phối hợp với 2 trong 3 dấu hiệu lâm sàng sau:

I.4.I.2 Chẩn đoán VPLQTM theo bảng điểin đánh giá nhiễm khuẩn phổi

cùa Pugin và cs, 1991:

Bàng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phối (Clinical Pulmonary Infection Score CPIS) do Pugin J và cs đề xuất năm 1991 Với diem CPIS > 6 thì chẩn doán VPLQTM |

-82J

< 4000 hoặc > 11000 + bạch cầu non > 50% 2

0

Thâm nhiễm phổi lan lỏa (hoặc đám mờ) 1

Tiến triến của thâm

nhiễm phổi

Không tiến triến them trên phim X-quang 0Tiếp tục tiến tri ôn trên phim X-quang (sau khi đảloại trừ suy tim xung huyết và ARDS)

âm VPLQTM cao (94%), và nen xem xét những ổ nhiễm khuẩn khác ngoài phổi hay

những nguyên nhân không nhiễm khuấn như suy lim, xẹp phổi, thuyên tắc phổi, phảnứng thuốc, xuất huyết phổi, ARDS.

1.4.13 Tiêu chuẩn cùa Trung tâm Kiềm soát, Phòng chống Dịch bệnh Hoa

Kỳ (CDC):

Năm 2004, Trung tâm Kiềm soát và Phòng chống Địch bệnh Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention • CDC) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán với ít nhất 2

trong các triệu chứng sau đây:

- Thâm nhiễm X-quang phổi mới, lien triển hoặc kéo dài

- Nhiệt độ > 38°c hoặc < 35,5°c

- Bạch cầu > 10.000/ml hoặc < 3.000/ml

- Xét nghiệm đàm > 10 bạch cầu trên 1 vi trưởng (độ phóng đại 10 lẩn)

- Cấy đàm dưong tính

1.4.1.4 Tiêu chuẩn của Hiệp Hội Lồng ngực Hoa Kỳ:

Năm 2005 Hiệp hội Lồng ngực Hoa kỳ (American Thoracic Society - ATS) thông

qua liêu chuẩn chẩn đoán VPTM |23|:

1 Trôn 48 giờ đặt NKQ thở máy

2 X quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm men, lien triển hoặc kéo dài

3 Nhiệt độ > 38°c hoặc < 35,5X2

4 Địch phe quân có mủ hoặc màu vàng đặc

5 Bạch cầu máu ngoại vi > 10 G/L hoặc < 4 G/L

6 Cấy dịch khí, phe quân có vi khuẩn gây bệnh, cấy máu (+)

7 ĐiểmCPIS>6

Chẩn đoản xác định khi có 2 liêu chuẩn (1), (2) và ít nhất có 2 trong các tiêuchuẩn (3), (4), (5), (6), (7)

1.4.13 Chần đoán VPLQTM theo Bộ Y Tế Việt Nam, 2015:

Theo quyết định 1493/QĐ - BYT, ngày 22 thảng 4 năm 2015 "Hướng dẫn chân đoán và xử trí lun sức tích cực ’’

(1) Các triệu chứng xuất hiện sau 48 giờ kể lừ khi được thở máy (qua ổng nội khí quân hoặc qua canuyn mỡ khí quân).

(2) X quang phổi: tổn thương mới hoặc tiến triển kéo dài trên 48 giờ kèm theo 2trong các dấu hiệu sau:

- Nhiệt độ > 38,3DC hoặc < 35°c

- Bạch cầu > 1 0000/mm3, hoặc < 4000/mm3

- Procalcitonin tăng cao hem binh thường

- Đàm đục hoặc thay đổi tính chất đảm

(3) Nuôi cấy dịch phe quàn dương lính

Chẩn đoán VPLQTM = (1) + (2) + (3)

1.4.2 CHẦN ĐOÁN TÁC NHÂN

1.4.2.1 Lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưói

a) Lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới bằng kỹ thuật rửa phế quản phế

nang (Bronchoalveolar Lavage - BAL)

Thông qua máy nội soi phế quàn ống mềm, đưa đầu ống nội soi đen tận phế quảnphân thuỳ tương ứng với tồn thương trên X-quang ngực Tiến hành rứa phế quàn, phenang bằng nước muối đắng trương The tích dịch để rữa từ 100 - 150 ml (nếu dùng 10 -20ml thì được gọi là mini BAL) Thông thường chi hút được khoảng 25% thể tích dungdịch rữa hoặc ít hơn

Cấy định lượng két quả dương tính ncu có 10.000 khúm vi khuẩn/ml dịch rừatương đương 104 khúm vi khuẩn/ml đàm Độ nhạy cảm và đặc hiệu cùa phương phápBAL từ 70 - 100% Tuy nhiên, tỳ lệ âm tính già cùng cao nếu bệnh nhân đã được chokhảng sinh trước đó VI vậy, kỹ thuật này nôn thực hiện trước khi cho kháng sinh

b) Lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới hằngphươngpháp chãi đàm cứ bảo vệ (Protected Specimen Brushing - PSIỈ)

Phương pháp này cùng được thực hiện thông qua nội soi phế quản với một dụng

cụ chuyên dụng được đưa vào qua máy nội soi, bàn chài lấy đàm ở phế quàn nhò đượcbào vệ qua 2 lớp cũa canula tránh được lây nhiễm vi khuẩn

Bàn chài sau khi lấy ra khỏi canula được đặt vào 1 ml môi trường vận chuyển Sau

đó lấy 1 ml hồn hợp đàm đem đi cấy định lượng Neu dịch cấy mọc 1 (XX) khúm vi

khuẩn ihì được gọi là dương lính Kcl quả này lương đương với mật độ vi khuẩn lừ 10s 1O6 khúm vi khuấn/ml đàm khi lấy bàng phương pháp húl đàm thông ihường.

-Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này đại 70 - 100% trên các bệnh nhânchưa dùng kháng sinh Tỷ lệ âm tính giả lừ 24 -46% ở các bệnh nhân đả được cho khángsinh

c) Hút dịch phé quản hằng dụng cụ củi tiến

Đùng ống hút đàm 2 trong 1 (còn gọi là ống hút đàm mẹ con), ống hút ben ngoài(ống mẹ) có tác dụng bảo vệ ống con (ống trong) Đưa ống hút đàm me con qua ống nộikhí quản hoặc qua sjoberg vào sâu trong khí quân Sau đó đẩy ống con vào hút dịch phếquàn Sau khi hút xong, rút ống con về vị trí cũ và rút ổng mẹ ra ngoài Khi đà rút ống rangoài, lien hành rút ống mẹ và lấy ống con Dùng kéo vô trùng cắt một đoạn ống con chovào lọ đụng bệnh phẩm ( kéo vô trùng) Hoặc ống con được nối với lọ bệnh phẩm chuyêndụng theo dạng bình thông nhau Bình chứa bệnh phẩm là bình kín vô trùng nối với ốngcon

Phương pháp này được sừ dụng rộng rãi lại các cơ sở điều trị vì de thực hiện, giáthành rỏ, ít lai biến Bệnh phẩm được đem đi cấy khuẩn và định lượng Nếu cấy mọc

>10s khúm vi khuẩn/ml bệnh phẩm thì đọc là kết quả dương lính Tuy nhiên, phươngpháp này có tỳ lệ dương lính giả tương đối cao 1651

I.4.2.2 Phương pháp cấy định lượng bệnh phẩm đưòng hô hấp

Bệnh phẩm được cấy phương pháp định lượng có độ tin cậy cao, giúp phân biệttác nhân thực sự gây bệnh có trong mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới với ngoại nhiềmvùng hầu họng Trước khi cấy, mầu bệnh phẩm phải được soi dưới kính hiển vi để xemđây thực sự là bệnh phẩm đường hô hấp dưới hoặc là chất tiết ở miệng

Báng 1 -5 Xác định lính chất bệnh phẩm đường hô hấp dưới qua soi kính hiển vi

Thành phần Kct luận

Te bào biểu mô vẩy Neu có Iren 25 lẻ bào biểu mô vẩy trên vi trường phóng đại 100

lần là mẩu bệnh phấm có chất tiết lừ miệngDại thực bào Có sự hiện diện cũa đại thực bào là chất tiết từ đường hô hấp dưới

Sợi elastin Có sự hiện diện của sợi elastin Irong môi trường KOH chứng tỏ

viêm phổi hoại từBạch cầu đa nhân

trung lính

Hon 25 bạch cầu đa nhân Irung lính trên vi irường phóng đại 100 lần chứng tò có nhiễm khuẩn (viêm khí phe quản hoặc viêm phổi)

1.4.23 Nguyên tắc của phưong pháp cấy định lưọng

Đầu tiên làm tan bệnh phẩm trong dung dịch đệm phosphate vừa pha thêm NALC (N - Acetyl - L - Cysteine), sau đó pha loãng bệnh phẩm nhiều lần để có được dung dịch có nồng độ 1/2 và 1/20 Tiếp lục cấy nồng độ bệnh phẩm đã pha loảng 1/2 trêncác loại hộp thạch (máu cừu, CAH1, Mac Conkey) lần lượi với thể lích cấy là lOpL, IpL (hút băng micropipette) Nồng độ bệnh phẩm đã pha loãng 1/20 chi lấy thẻ tích cấy là IpL

Bảng 1-6 Cách đọc kết quả cấy định lượng vi khuấn trong mầu bệnh phấm

'rhe lích BP được cấy

Số vi khuẩn được định lượng

- Kct quả cấy định lượng được đo bằng cfu/ml (colony forming units per milliliter).

- Chi lien hành định danh và kháng sinh đồ các vi khuần cổ định lượng > 1000 cfu/ml

1.5 Đ1ÈU TRỊ VIÊM PHÔI LIÊN QUAN THỞ MÁY

Điều trị viêm phổi lien quan thờ máy thành công là một điều khó và phức lạp, việclựa chọn kháng sinh là một vấn đe nan giài |56| Việc điều trị kháng sinh cho bệnh nhânviêm phổi liên quan thở máy có the chia làm 2 giai đoạn:

- Giai đoạn đầu điều trị kháng sinh phổ rộng Trong giai đoạn này cần nấm rỏcác lác nhân thường gặp tại chỗ, và sự kháng thuốc cúa vi khuẩn tại chồ nhưthe nào

- Giai đoạn thứ hai điều trị kháng sinh theo lác nhân đặc hiệu: giai đoạn nàynên lưu ý việc xuống thang kháng sinh, chuyển sang đom trị liệu phù hựp tácnhân và tình trạng lâm sàng cùa bệnh nhân

Qui trình điều trị viêm phổi liên quan thờ máy có thổ tóm tắt theo sơ đồ sau |23|:

Hình 1-1 Sơ đồ tiếp cận vả điều trị kháng sinh VPLQTM theo IDS A

(Nguồn: Infectious Diseases Society of America - I DS A, 2005 123 Ị)

1.5.1 Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

Sừ dụng kháng sinh sớm, họp lí theo kinh nghiệm ngay khi có băng chứng cùa VPLQTM, không được dùng kháng sinh vói ý nghĩa đẻ dự phòng

VPLQTM Việc sử dụng kháng sinh chậm trề, không hựp lí đả được chứng minh sẽ làmlăng nguy cơ từ vong, tăng chi phí điều trị Vì vậy, việc lựa chọn kháng sinh khởi đầu

theo kinh nghiệm là một trong nhùng yếu lố rấl quan trọng ảnh hường tới kết quà điều trị

|44|

Những căn cứ để lựa chọn kháng sinh ban đầu là:

- Bệnh sử cùa bệnh nhân

- 'lĩnh trầm trọng cùa bệnh cơ bản

- Đánh giá yếu lố nguy cơ nhiêm vi khuẩn đa kháng

- Thời gian nằm viện, kinh nghiệm cũa thầy thuốc

- Kct quả cấy khuẩn trước đó

- Thông tin về lác nhân gây bệnh tại chồ và độ nhạy kháng sinh của vi khuẩn(Hướng dẫn sữ dụng kháng sinh của cơ sờ điều trị, khuyến cáo sừ dụng khángsinh theo các hiệp hội )

Bảng 1-7.YCU tố nguy cơ VPLQTM do nhiễm tác nhân đa kháng thuốc

- Sử dụng kháng sinh trong 90 ngày trước

- Choáng nhiễm khuấn lại thời điếm viêm phổi liên quan Ihở máy

- ARDS trước khi viêm phổi liên quan thở máy

- Suy thận cỏ điều tộ liệu pháp thay the ihận trước viêm phổi liên quan thớ máy

- Nằm viện > 5 ngày

- Cộng đồng hay khoa phòng bệnh viện có tần suất vi khuẩn đề kháng kháng sinh cao

- Có ycu tố nguy cơ viêm phổi liên quan chăm sóc y tể:

o Nằm viện > 2 ngày ở một cơ sớ y tế Irong vòng 3 iháng qua

o Cư irú irong nhả điều dưỡng hay cơ sớ chăm sóc lâu dài

o Truyền thuốc tại nhà (bao gồm cà kháng sinh)

o Lọc máu trong 30 ngày trước

o Chăm sóc vết thương lại nhà

o Có người Irong gia đình nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc

o Bệnh suy giâm miền dịch hay điều trị thuốc ức chc miền dịch

Trước khi dùng kháng sinh bắt buộc phái lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới đểcấy khuẩn định lượng hoặc bán định lượng, làm kháng sinh đồ |78|

Trong việc lựa chọn kháng sinh trên bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi bệnh viện,

IDSA (Infectious Diseases Society of America)/'ATS 2016 khuyến cáo sử dụng kháng sinh phù Staph, aureus, p.aeruginosa và các trực khuẩn Gram âm khác 1621.

Sử dụng kháng sinh bao phù MRSA chỉ nên thực hiện ờ bênh nhân có nguy cơnhiễm vi khuẩn kháng thuốc hay bênh nhân được điều trị ờ khoa HSTC có tỳ lệ kháng

methiciíine của s aureus >10-20% Kháng sinh sử dụng cho MRSA được khuyến cáo là

vancomycin hoặc linczolid

Sử dụng kháng sinh kháng Pseudomonas phối hợp nên thực hiện ở bệnh nhân có

ycu tố nhiễm khuẩn đa kháng hoặc đang được điều trị ở khoa HSTC có tỳ lệ trực khuẩnGram âm kháng với kháng sinh đang dùng >10%

Trôn bệnh nhân VPLQTM nếu có thế sừ dụng kháng sinh khác thay thế để điều trị

vi khuẩn Gram âm thì nôn tránh dùng nhóm aminoglycoside và colistin để tránh Lìnhtrạng kháng thuốc và tránh tác dụng phụ cùa thuốc

Đối vói bệnh nhân VPLQTM nghi ngờ do tác nhân Gram âm chi nhạy vớiaminoglycoside hoặc polymyxins (colistin hoặc polymycin B) thì IDSA khuyến cáo nên

sừ dụng cả đường phun khí dung và đường toàn thân hơn là chi sữ dụng đường toàn thân

Dưới đây là bàng hướng dẫn chọn kháng sinh theo kinh nghiêm và liều lượng sừdụng kháng sinh tuỳ thuộc theo chức năng gan, thận và theo hướng dẫn sữ dụng khángsinh cùa Sanford 2017 |50|

Bảng 1-8 Kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm cho bệnh nhân VPBV hayVPLQTM không có nguy cơ nhiêm tác nhân đa kháng, khời phát sớm và không

bệnh lý nặng kèm theo

Staphylococcus aureus nhạy Methicillin Levofloxacin, Moxifloxacin,

Bảng 1-9 Kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm cho bệnh nhân VPBV,

VPLQTM khời phát muộn hoặc có nguy cơ nhiễm lác nhân đa kháng và có bệnh

lý nặng kèm theo

'rất cả tác nhân trong bàng 4.1.2 và Anlipscudomonal cephalosporin

Klebsiella pneumoniae (ESBL) Antipseudomonal carbapenem

Acinetohacter species (imipenem hoặc mcropencm)

Staphylococcus aureus kháng Methicillin Hoặc

Legionella pneumophila (piperaci 1 lin-tazobactam) Cộng vói

Antipseudomonal fluoroquinolonet(ciprofloxacin or levofloxacin) HoặcAminoglycoside (amikacin, gentamicin,

hoặc tobramycin) Cộng vói

Linezolid hoặc vancomycin

1.5.2 Điều trị kháng sinh theo tác nhân đặc hiệu

Đối với lác nhân MRSA, kháng sinh có thể lựa chọn là vancomycin hoặc

linczolid, việc lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào thuốc bệnh nhân đang sứ dụng, lìnhtrạng suy thận và chi phí

Đối với tác nhân p aeruginosa nôn sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ hơn

là sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm Đối với bệnh nhân nặng, choáng nhiêm khuẩn,

có nguy cơ tử vong cao, 1DSA khuyển cáo nên sứ dụng 2 loại kháng sinh kháng

pseudomonas, và không sử dụng aminoglucoside đơn trị liệu |45|,|62].

Đối với chủng trực khuẩn Gram âm ESBL (+) nên điều trị kháng sinh theo khángsinh đồ

Đối với chủng Acinetobacter spp., nên sử dụng carbapcncm hoặc ampicillinc/sulbactam ncu còn nhạy Neu chùng Acinetobacter này chi còn nhạy với

colistin 1DSA khuyến cáo nên sử dụng đường toàn thân phối họp với phun khí dung vàkhông phối hợp với rifammycin hay tigccylinc

Đối với tác nhân kháng carbapcncm thì nên sử dụng colistin đường tĩnh mạchphối hợp với phun khí dung

Thòi gian sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân VPLQTM nên sử dụng khoáng 7ngày hơn là kéo dài, luỳ thuộc vào đáp ứng lâm sàng cũa bệnh nhân

Tác dụng cùa việc xuống thang kháng sinh chưa được khuyến cáo rỏ ràng, nôncân nhắc giừa nguy cư kháng thuốc và đáp ứng cùa bệnh nhân trong việc lựa chọn xuốngthang hay chuyển đồi từ phối họp kháng sinh sang đơn trị liệu kháng sinh

Khi nào ngưng sứ dụng kháng sinh, vần là câu hỏi lớn 1DSA khuyến cáo nôn sừdụng procalcitonin và tiêu chuẩn lâm sàng đổ quyết định ngừng kháng sinh

1.5.3 Tiêu chuẩn không đáp ứng kháng sinh

- Không cãi thiện chi số PaO/FiO2 hoặc phài đặt NKQ thở máy

- Sốt cao liên tục hay hạ thân nhiệt

- Thâm nhicm phổi tiến triển >50%

- Tiến triển thành choáng nhiễm khuẩn hay MODS

Những bệnh nhân không đáp ứng kháng sinh ban đầu nên xem xét lại chẩn đoảnnhững nguyên nhân khác không phải nhicm khuẩn, nhiễm tác nhân kháng thuốc, nhiễmkhuẩn vị trí khác ngoài phổi, biến chứng viêm phổi hay do điều trị

Hình 1-2 Sơ đồ đánh giá bệnh nhân không đáp ứng kháng sinh ban đầu (Nguồn: Infectious Diseases Society of America, 2005 123Ị.)

1.6 DỤ PHÒNG VIÊM PHỎI LIÊN QUAN THỜ MÁY

Việc điều trị VPLQTM rất khó khăn và tốn kém vì vậy cần chú trọng đen công tácphòng chống VPLQTM |.31| Trong thực hành lâm sàng hằng ngày, kiềm soát nhiễmkhuẩn tốt sỗ giảm đáng kể tỳ lệ VPLQTM |46|

Theo cơ che bệnh sinh của VPLQTM, thì phòng ngừa VPLQTM sỗ được chia làm

3 nhóm:

- Phòng ngừa không sử dụng thuốc

- Phòng ngừa sử dụng thuốc

- Nâng dở miễn dịch cũa bệnh nhân

1.6.1 Phòng ngừa không sừdụng thuốc

1.6.1.1 Rửa tay

Rửa tay thường quy với xà phòng và nước hay sử dựng dung dịch sát khuẩn nhanhchứa cồn là một trong nhừng bước quan trọng nhất để giảm nguy cơ truyền nhiễm quatay nhân viên y tế, từ bệnh nhân này qua bệnh nhân khác hay từ noi nhiễm khuẩn sangnơi sạch trôn cùng một bệnh nhân 1321

Rửa tay nên được thực hiện trước và sau khi tiếp xúc bệnh nhân có đặt nội khíquàn, hay trước và sau khi thực hiện bất kì thú thuật nào có khả năng tiếp xúc với dịchLiết hô hấp |52|

1.6.1.2 Dinh dưỡng hênh nhân

Dinh dưỡng bênh nhân qua đường tiêu hoá là yếu lố nguy cơ dẫn đen VPLQTMdí) có thể làm tăng sự cư trú của vi khuẩn ở ống tiêu hoá, làm dản dạ dày, tăng nguy cơtrào ngược và hít sặc Do không the ngừng dinh dưỡng bệnh nhân, vì vậy để giảm thiểucác tác hại này, nhân viên y le cần kiểm tra vị trí của ống thông nuôi ăn hàng ngày, cầnđâm bão nẳm đúng vị trí Cho ăn ngắt quãng thích hợp horn cho ăn lien tục trong việctránh lúc nào dạ dày cũng ở trong lình trạng căng dàn, làm giảm thiều nguy cơ hít sặc |41|

1.6.13 Tư thế bệnh nhân

Tình trạng hít sặc thường xây ra ớ bệnh nhân nàm đầu băng hem ở bệnh nhân nàmđầu cao 30-45° |58| Nhiều nghiên cứu cho thấy việc nằm đầu cao có the de dàng thựchiện và được dung nạp ờ hầu het các bệnh nhân, đây là biện pháp hiệu quả, không lổnkém, không có nguy cơ trong việc giảm hít sặc so với nằm đầu bằng |55|

1.6.1.4 Thử máy không xâm lấn

Việc đặt nội khí quàn là một yếu lố nguy cơ cho viêm phổi liên quan thở máy Khilình trạng lâm sàng cho phcp, Ihở máy không xâm lấn cổ ihể được thực hiện để tránh đặtnội khí quản, làm giảm tỷ lệ nhiêm khuẩn bệnh viện |55|

1.6.1.5 Lựa chọn ống nội khí quản

Ngày nay người ta đà sử dụng chất liệu polyurethane và silicon đe làm bóng chèn,giảm thiểu tình trạng tạo thành các rãnh dọc rò ri chất tiết xuống đường hô hấp dưới sovới sừ dụng chất liệu polyvinyl cù 121|

Hình dạng cũa bóng chèn cũng giúp giâm thiểu lình trạng rỏ ri dịch tiết, người tathấy rẳng bóng chèn hình nón hay hình trụ sỗ ít rò ri hơn bóng chèn hình cầu 1211

Việc duy trì áp lực bóng chen cùng là yếu tố quan trọng, nhiều nghiên cứu chothấy ràng áp lực bóng chen dưới 20cmH2O sẽ làm lăng nguy cơ hít sặc các chất tiết từđường lieu hoá Tuy nhiên tăng áp lực bóng chèn len 20-25 cmHiO cùng chí làm giảmnhưng chưa loại bò hoàn loàn khả năng hít sặc Bên cạnh đó, áp lực bóng chèn quá caocũng có hại gây tổn thương đường thở |49|

Đặt nội khí quàn bằng đường miệng cũng có lợi hom đặt nội khí quân bằng đườngmùi, là giám lình trạng viêm xoang cùng là yếu lố nguy cơ cũa VPLQT.M

Việc đặt lại NKQ cũng làm lăng tỷ lệ viêm phổi do tình trạng lan tràn dịch tiếtphía trên bóng chèn xuống đường hô hấp dưới, nên cân nhắc giửa lợi và hại khi quyếtđịnh đặt lại NKQ

Vài nghiên cứu gần đầy cho thấy ống NKQ có tráng kháng sinh sỗ làm chậm quátrình hình thành biofilm và làm giảm tình trạng cư trứ vi khuẩn trong lớp biofilm Tuynhiên chất dùng để tráng ống nội khí quản còn đang nghiên cứu Chất liệu thích hợp hiện

tại là bạc vì có lính kháng khuẩn, không độc, và chống bám dính, nhưng giả thành cònquả cao nên chưa ứng dụng rộng rải |29|.

1.6.1.6 Hút liên tục chất tiết trên bóng chèn

Chất tiết ứ đọng phía trên bóng chèn tạo thành một noi cho vi khuẩn phát triển và

rò rỉ xuống đường hô hấp dưới Ngày nay người ta chế tạo ra ống NKQ có lòng ống bênngoài cho phép hút liên lục chất tiết trên bóng chèn Nhiều nghiên cứu cho thấy ràng hútliên tục chất tiết trên bóng chèn có thể làm giảm tỷ lệ mắc mới cúa VPBV Nghiên cứucùa Valles và cộng sự cho thấy việc hút liên Lục chất tiết trên bóng chen làm giám 50%

tỳ lệ mắc mới của VPLQTM và làm lăng thời gian từ lức đặt NKQ đen lúc bị viêm phổi |811

I.6.I.7 Vệ sinh máy thớ

Nhiều nhà lâm sàng thấy rằng việc thay dây máy thờ thường qui là không cầnthiết vì Lổn kém và không làm giảm tỷ lệ viêm phổi Dây máy thờ chi nen thay khi bịnhiêm khuẩn và đổi máy thở cho bệnh nhân khác 134|

Việc sứ dụng bình làm ầm cũng là một nguồn để vi khuẩn phát triển Sứ dụng bộ

phận trao đổi nhiệt và hơi nước (Heat and Moisture Exchanger-HME) hay còn gọi là "mùi nhân tạo” có khá năng lọc khuẩn cùng làm giâm VPLQTM so với sứ dụng bình làm ấm.

1.6.2 Phòng ngừa sử dụng thuốc

1.6.2.1 Vệ sinh răng miệng, hầu họng

CDC khuyến cáo nôn sử dụng dung dịch vệ sinh như chlorhcxidinc để làm sạchkhoang miệng hầu họng, làm giám tỳ lệ viêm phổi Tuy nhiên, lợi ích của phương phápnày còn đang tranh cãi Dốn nay, chi có vài nghiên cứu nhò cho thấy việc vệ sinh khoangmiệng hầu họng này làm giảm tỷ lệ vi khuẩn cư trú trong hầu họng, do đó làm giâm tỳ lệviêm phổi 1771

1.6.2.2 Kháng sinh phòng ngừa

Việc sử dụng kháng sinh phòng ngừa tại chồ hay toàn thân cho thấy làm giâm lý

lệ viêm phổi trong giai đoạn đầu, tuy nhiên nó làm lảng tỳ lệ kháng thuốc cùa vi khuẩn,

đặc biệt đổi với các chùng p.aeruginosa, MRSA |65|,|711.