Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi liên quan thở máy tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện đa khoa đức giang

Trong tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện và tỷ lệ kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, BVĐK Đức Giang đã bước đầu điều trị theo kết quả định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ.. Vì vậy, để góp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THU HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THU HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của tập thể Bác sỹ - điều dưỡng và nhân viên khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện đa khoa Đức Giang đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn:

- Ban lãnh đạo -Bệnh viện đa khoa Đức Giang

- Ban lãnh đạo và các cán bộ khoa Dược - Bệnh viện đa khoa Đức Giang

- Ban lãnh đạo và các cán bộ phòng kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện đa khoa Đức Giang đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình làm việc, học tập và thực hiện đề tài này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học và các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng- Trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè, người thân, những người luôn quan tâm đông viên và giúp đỡ tôi trong cuộc sống cũng như học tập

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 25 tháng 8 năm 2013

Học viên Nguyễn Thu Hương

MỤC LỤC

Trang LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Viêm phổi liên quan tới thở máy (VAP) 3

1.1.1 Khái niệm VAP 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 5

1.1.4 Đặc điểm của các vi sinh vật gây bệnh 8

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ của VAP 10

1.2 Điều trị viêm phổi liên quan thở máy 15

1.2.1 Nguyên tắc điều trị kháng sinh 15

1.2.2 Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm 16

1.2.3 Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên vi khuẩn 18

1.2.4 Liệu pháp kháng sinh đơn độc, kháng sinh phổi hợp 19

1.2.5 Thời gian điều trị 20

1.3 Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 24

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 24

2.2.4 Phương pháp nuối cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ 25

2.2.6 Một số khái niệm trong nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 30

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 31

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 31

3.1.2 Tỷ lệ mắc và thời gian xuất hiện VAP 32

3.1.2 Các yếu tố nguy cơ của VAP 32

3.2 Đặc điểm và mức độ kháng kháng sinh của các tác nhân gây bệnh VAP 34

3.2.1 Đặc điểm vi sinh của VAP 34

3.2.2 Phân loại vi khuẩn theo VAP sớm và VAP muộn 35

3.2.2 Tình hình kháng kháng sinh của các VK gây VAP 36

3.3 Tình hình lựa chọn kháng sinh trong điều trị VAP 40

3.3.1 Sự phối hợp kháng sinh trong các phác đồ theo thời điểm chẩn đoán VAP 40

3.3.2 Các phác đồ kháng sinh đơn độc 41

3.3.3 Các phác đồ phối hợp 2 kháng sinh 42

3.3.4 Các phác đồ phối hợp 3 kháng sinh 44

3.4 Tính hợp lý trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị VAP 45

3.4.1 Tính hợp lý trong việc lựa chọn kháng sinh ban đầu 45

3.4.2 Tính hợp lý trong việc lực chọn kháng sinh sau khi có kết quả KSĐ 49

3.4.3 Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc 50

3.5 Kết quả điều trị 50

3.5.1 Kết quả điều trị chung và kết quả điều trị VAP 50

3.5.2 Tình trạng ra viện của bệnh nhân 52

CHƯƠNG 4- BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 53

4.1.1 Tuổi 53

4.1.2 Giới 53

4.1.3 Bệnh khi nhập viện 54

4.1.4 Các yếu tố nguy cơ 54

4.1.5 Tỷ lệ VAP/BN thở máy 55

4.1.6 Thời gian xuất hiện VAP 55

4.2 Tác nhân gây VAP và tình hình kháng kháng sinh của các VK gây bệnh 56

4.2.1 Các tác nhân gây bệnh thường gặp 56

4.2.2 Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh 57

4.3 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VAP 60

4.3.1 Tình hình sử dụng kháng sinh trước VAP 60

4.3.2 Tình hình sử dụng KSBĐ 61

4.3.3 Tình hình sử dụng kháng sinh khi có kết quả kháng sinh đồ 62

4.4 Kết quả điều trị 62

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 63

1 KẾT LUẬN 63

1.1 Về các chủng vi khuẩn gây bệnh và tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn này tại khoa HSCC-BVĐK Đức Giang 63

1.3 Tình hình lựa chọn kháng sinh 63

1.4 Tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh 63

2 KIẾN NGHỊ 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ của VAP 10

Bảng 1.2 Căn nguyên gây VAP 17

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 31

Bảng 3.2 Tỷ lệ mắc và thời gian xuất hiện VAP 32

Bảng 3.3 Tỷ lệ % các yếu tố nguy cơ 33

Bảng 3.4 Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh và vi sinh vật gây bệnh 34

Bảng 3.5 Tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm 36

Bảng 3.6 Mức độ kháng kháng sinh của Acinobacter baumanii 37

Bảng 3.7 Mức độ kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa 38

Bảng 3.8 Mức độ kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae 39

Bảng 3.9 Mức độ kháng kháng sinh của Escherichia coli 40

Bảng 3.10 Tỷ lệ % các phác đồ kháng sinh theo thời điểm chẩn đoán VAP 41

Bảng 3.11 Tỷ lệ (%) các phác đồ kháng sinh đơn độc theo thời điểm chẩn đoán VAP 42

Bảng 3.12 Tỷ lệ (%) các phác đồ 2 kháng sinh theo thời điểm chẩn đoán VAP 43

Bảng 3.13 Tỷ lệ (%) các phác đồ 3 kháng sinh theo thời điểm chẩn đoán VAP 44

Bảng 3.14 Tỷ lệ % kết quả điều trị VAP trong phác đồ KSBĐ phù hợp và không phù hợp 46

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 2.1 Sơ đồ nuôi cấy định danh VK và làm KSĐ 25

Hình 3.1 Tỷ lệ các vi khuẩn gây VAP sớm và VAP muộn 35

Hình 3.2.Tỷ lê % phác đồ KSBĐ phù hợp theo hướng dẫn của ATS 45

Hình 3.3 Tỷ lệ phù hợp (%) của phác đồ KSBĐ theo kết quả vi sinh 46

Hình 3.4 Tỷ lệ phù hợp (%) của phác đồ KS khi có kết quả KSĐ theo kết quả vi sinh 49

Hình 3.5 Kết quả điều trị chung và kết quả điều trị VAP 51

Hình 3.6 Tỷ lệ % về tình trạng ra viện của bệnh nhân 52

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

(Điểm nhiễm trùng phổi trên lâm sàng )

IDSA Infectious Diseases Society of America

(Hội bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ)

(Tụ cầu vàng nhạy cảm với Methicillin)

(Hệ thống quốc gia về giám sát nhiễm trùng bệnh viện )

VAP Ventilator associated pneumonia

(Viêm phổi liên quan đến thở máy)

VRE Vancomycin-Resistant Enterococci

(Enterococci kháng vancomycin )

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thông khí nhân tạo – thở máy ngày nay đã trở thành một phần quan trọng không thể thiếu trong việc điều trị những bệnh nhân nặng tại các đơn vị hồi sức tích cực Thở máy được chỉ định cho bệnh nhân ngoại khoa cũng như nội khoa đặc biệt là các bệnh nhân tai biến mạch máu não, hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn

Tuy nhiên, việc sử dụng máy thở trong điều trị một số lượng lớn bệnh nhân nặng là nguyên nhân chính làm cho tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt

là viêm phổi tại các đơn vị điều trị tích cực cao hơn nhiều so với các khoa phòng khác ở bệnh viện Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) có 5-10 ca viêm phổi bệnh viện/ 1000 ca nhập viện và tỷ lệ trên tăng từ 6-20 lần trên những bệnh nhân thở máy [50] Một nghiên cứu tổng quan hệ thống về viêm phổi liên quan thở máy tại các nước đang phát triển cho thấy tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) là 10- 41,7/ 1000 ngày thở máy, tỷ lệ tử vong thô là 16-94%, thời gian nằm viện từ 8-24 ngày, VAP kéo dài thời gian nằm viện và làm tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân thở máy [20] Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện do thở máy rất khác nhau, phụ thuộc vào từng trung tâm hồi sức, từng vùng và từng quốc gia, khu vực lãnh thổ [42],[50]

Nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở máy thường bắt đầu bằng sự xâm lấn của vi khuẩn có khả năng gây bệnh vào đường hô hấp trên Các chất tiết

có nhiễm các vi khuẩn này được hít với số lượng nhỏ vào phổi quanh quả bóng của ống nội khí quản Các vi khuẩn gặp phải thường là các chủng Gram

âm đa kháng kháng sinh, do đó việc sử dụng kháng sinh đóng vai trò quan trọng hàng đầu trong điều trị nhiễm khuẩn liên quan đến thở máy

Bệnh viện đa khoa Đức Giang (BVĐK Đức Giang) là bệnh viện đa khoa khu vực hạng I trực thuộc Sở Y tế Hà Nội, được đóng trên khu vực dân

cư đông đúc, phục vụ cho nhu cầu điều trị của một số lượng lớn bệnh nhân

thuộc quận Long Biên và các tỉnh lân cận Trong đó có rất nhiều bệnh nhân nặng cần điều trị tích cực và tỷ lệ không nhỏ các bệnh nhân đó phải thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) Trong tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện và

tỷ lệ kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, BVĐK Đức Giang đã bước đầu điều trị theo kết quả định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ Vì vậy, để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và nhiễm khuẩn hô hấp liên quan đến thở máy nói riêng, chúng tôi tiến hành đề tài

‘‘ Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện đa khoa Đức Giang ’’ nhằm ba

mục tiêu sau :

1.Xác định các chủng vi khuẩn gây bệnh VAP và mức độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn này tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện đa khoa Đức Giang

2 Khảo sát về tình hình lựa chọn kháng sinh điều trị VAP

3 Đánh giá tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh điều trị VAP

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Viêm phổi liên quan tới thở máy (VAP)

1.1.1 Khái niệm VAP

- Định nghĩa: theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) và Hội bệnh lí nhiễm trùng Hoa Kỳ (IDSA) 2005, Viêm phổi liên quan đến thở máy là viêm phổi xuất hiện sau 48-72 giờ kể từ khi bệnh nhân được đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo [2], [50]

- Là bệnh lí nhiễm khuẩn bệnh viện nặng nhất và thường gặp nhất trong

tất cả các loại nhiễm trùng bệnh viện [2], [50]

- Được coi là viêm phổi bệnh viện sớm nếu thời gian khởi phát <4

ngày, muộn nếu thời gian ≥ 5 ngày [2], [50]

- Làm tăng chi phí, thời gian nằm viện và tỉ lệ tử vong [2], [50]

1.1.2 Dịch tễ học

1.1.2.1 Tình hình VAP trên thế giới

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) thường được gây ra bởi vi khuẩn (VK),

và đứng thứ hai trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện tại Hoa kỳ với tỷ lệ tử vong cao, kéo dài thời gian nằm viện trung bình từ 7-9 ngày/1 bệnh nhân (BN) và tiêu tốn khoảng 40.000$/1BN Tỷ lệ VPBV là 5-10/1000 ca nhập viện, tỷ lệ trên tăng 6 đến 20 lần trên BN thở máy VPBV chiếm đến 25% của tất cả các bệnh nhiễm khuẩn tại khoa Điều trị tích cực (ĐTTC) và trên 50% thuốc kháng sinh được kê đơn VAP xảy ra 9-27% trong các BN đặt nội khí quản (NKQ) Trong các BN điều trị tích cực 90% trường hợp VPBV là xảy ra trong quá trình thông khí nhân tạo Tỷ lệ viêm phổi tăng theo thời gian thở máy: nguy cơ VAP cao nhất trong 5 ngày đầu tiên thở máy ước tính khoảng 3%/ngày,

và giảm xuống 2%/ngày trong ngày thứ 5 đến ngày 10 thở máy, trong những ngày sau tỷ lệ này là 1%/ngày [50] Theo các nghiên cứu khác, tỷ lệ VAP trong

các nhiễm khuẩn mắc phải tại các đơn vị ĐTTC là 6-52% [33], tỷ lệ VAP tính trên 1000 ngày thở máy từ 10- 41,7/1000 [20]

Thời điểm bắt đầu viêm phổi là một yếu tố dịch tễ quan trọng đối với tác nhân gây bệnh và tiên lượng của BN VPBV, VAP Trong khi VPBV, VAP khởi phát sớm (xảy ra trong vòng 4 ngày đầu tiên nhập viện) thường có tiên lượng tốt và nhiều khả năng được gây ra bởi những VK nhạy cảm với kháng sinh thì VPBV, VAP khởi phát muộn (5 ngày hoặc nhiều hơn) thường được gây ra bởi các VK đa kháng thuốc và có tỷ lệ tử vong cao[50]

Tỷ lệ tử vong thô của VPBV có thể từ 30-70%, nhưng đa số những BN VPBV chết do các bệnh tiềm ẩn hơn là do viêm phổi, trong nhiều nghiên cứu

tỉ lệ này là 33-50% Tỷ lệ tử vong tăng có liên quan đến nhiễm các vi khuẩn

đa kháng kháng sinh đặc biệt là với P.aeruginosa hoặc Acinetobacter spp

Phương pháp điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm không thích hợp cũng được cho là có liên quan tới tăng tỉ lệ tử vong [50] Theo nghiên cứu của Arabi Y và cộng sự tỷ lệ tử vong thô của những bệnh nhân VAP là 16-94%

so với 0,2- 51% ở những bệnh nhân không VAP, thời gian điều trị kéo dài ở

BN VAP: 8- 24 ngày so với 2,5-13 ngày ở BN không VAP [20]

1.1.2.2 Tình hình VAP tại Việt Nam

Cùng với việc ứng dụng thông khí nhân tạo trong hồi sức cấp cứu là sự gia tăng của VAP ở khắp nơi trên thế giới và Việt Nam cũng không ngoại lệ Nhiều đề tài nghiên cứu về VAP đã được thực hiện tại nhiều bệnh viện trên cả nước, tỷ lệ VAP thay đổi khác nhau giữa các bệnh viện, các khoa điều trị tích cực và thay đổi theo thời gian Tại khoa ĐTTC bệnh viện Bạch Mai, năm

2004 tỷ lệ VAP là 64,8%, tần suất 41,5/1000 [1]; năm 2007 tỷ lệ VAP 82,0%, tần suất 43/1000 [10] Năm 2011, theo nghiên cứu của Trần Hữu Thông và cs tại khoa HSCC bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ mắc VAP là 38,9% Tại bệnh viện 103, theo Phạm Thái Dũng (2009-2011), tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VAP là 23,81% trong đó tỷ lệ tử vong do VAP là 17,46% [6] Năm 2009, tại

bệnh viện 175 tỷ lệ mắc VAP là 27,37%, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VAP là 32,65% trong đó tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 14,29% và tử vong do nguyên nhân phối hợp là 18,36% [16] Tỷ lệ VAP sau mổ ở bệnh viện nhân dân Gia Định năm 2009 là 46,48% trong đó 39,39% VAP sớm, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VAP là 3,33% [3]

1.1.3.1 Các hệ thống bảo vệ của đường hô hấp

* Bảo vệ không đặc hiệu:

- Hệ thống nhung mao và dịch nhày: ở BN không thở máy lớp dịch nhày cùng với nhung mao của hệ hô hấp làm nhiệm vụ bảo vệ khí phế quản bằng cách thanh lọc các tiểu thể nhỏ khi hít vào Chức năng này bị thay đổi ở những BN đang hôn mê, BN thở máy có hệ thống làm ẩm khí thở vào không

đủ, sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho sự xâm nhập của vi khuẩn vào hệ hô hấp

- Đại thực bào phế nang: bình thường đại thực bào phế nang chiếm tới 90% các thành phần tế bào xuất hiện trong dịch rửa phế nang Hoạt động diệt khuẩn của các đại thực bào này nhờ quá trình thực bào khi có các VK bám ở biểu mô đường hô hấp Ngoài ra các đại thực bào này còn tham gia vào quá trình bảo vệ chống nhiễm khuẩn đặc hiệu bằng cách mang thông tin kháng nguyên tới các tế bào lympho T để sinh ra các chất chống lại sự xâm nhập của

VK, đồng thời các chất này cũng tham gia điều hòa chức năng diệt khuẩn của chúng

Bảo vệ đặc hiệu:

- Miễn dịch thể dịch: Các tế bào lympho nằm dưới lớp niêm mạc của đường hô hấp sinh ra các IgA Các IgA này chống lại sự kết dính VK trên bề mặt của niêm mạc đường hô hấp Sự trung hòa các độc tố, các enzym của VK cũng được thực hiện nhờ các IgA này

Các IgG được tìm thấy trong dịch bài tiết phế quản hoặc đến từ hệ tuần hoàn hoặc đến từ các tế bào lympho ở phổi Nó tham gia vào quá trình bảo vệ tại chỗ nhờ hoạt động gắn vào VK và hoạt hóa đại thực bào ở phế nang

- Miễn dịch tế bào: chủ yếu là lympho T, chúng sinh ra các lymphokine

có tác dụng hoạt hóa đại thực bào làm tăng khả năng thực bào và diệt khuẩn Ngược lại bản thân các đại thực bào cũng tham gia vào hoạt động và điều hòa chức năng của các lympho này

1.1.3.2 Cơ chế bệnh sinh của VAP

Nhiễm khuẩn hô hấp liên quan đến thở máy có 3 cơ chế chính [46], [50]:

- Nhiễm khuẩn nhu mô phổi, có thể bị lây nhiễm theo đường máu hoặc bạch huyết xuất phát từ ổ nhiễm khuẩn nằm ở cơ quan trong cơ thể hoặc từ đường tiêu hóa thông qua thẩm lậu VK (translocation bacterience)

- Nhiễm khuẩn phổi có thể bắt nguồn từ ổ lây nhiễm bên cạnh như: màng phổi, trung thất, apxe dưới hoành tuy nhiên hai cơ chế này không đặc hiệu cho VAP

- Nhiễm khuẩn do hít phải các chất dịch tiết và VK vào phổi, gây nhiễm khuẩn chính là cơ chế thường gặp Những VK hít vào này nằm ở miệng, họng và chúng có nguồn gốc ngoại sinh (môi trường, dụng cụ chăm sóc, nhân viên y tế) hoặc nội sinh (miệng, xoang, họng, dạ dày, ống tiêu hóa )

* VK phát triển ở miệng họng:

Các VK ở miệng, họng của bệnh nhân không đặt nội khí quản, không

mắc bệnh nặng bao gồm chủ yếu là liên cầu, Haemophilus spp và các vi

khuẩn kỵ khí Trong thời gian mắc bệnh nặng, đặc biệt là ở bệnh nhân điều trị tích cực hệ vi sinh vật ở hầu họng thay đổi đáng kể với sự chiếm ưu thế của

trực khuẩn Gram âm và S aureus [46]

Một số nghiên cứu tiến hành trên BN đặt NKQ nằm tại khoa hồi sức đã khẳng định rằng có sự giống nhau giữa VK phân lập được ở hầu họng và đường hô hấp dưới Torre và cộng sự (cs) nghiên cứu trên 19 bệnh nhân cho thấy 46% VK phân lập được từ khí quản đã được phân lập từ hầu họng trước đó Những kết quả này đã đưa đến kết luận rằng nguồn VK chính gây VAP là các

VK đã phát triển ở vùng hầu họng bệnh nhân Người ta chứng minh được dịch tiết nước bọt ở hầu họng đi vào đường hô hấp bằng cách sử dụng xanh methylen cũng như các chất đồng vị phóng xạ Ống NKQ làm thay đổi cơ chế bảo vệ của thanh môn và của hệ hô hấp vì thế đã cho dịch tiết, nước bọt đi qua xung quanh bóng chèn ống NKQ xuống khí quản [34], [46]

* Sự xâm nhập ngược dòng của VK từ dạ dày lên họng:

Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng dạ dày là nơi chứa VK, từ đây VK phát triển rồi sau đó đi ngược lên họng do dịch dạ dày trào ngược với số lượng nhỏ

Khi pH dạ dày tăng (do điều trị bằng thuốc kháng H2, thuốc ức chế bơm proton) hoặc đặt ống thông dạ dày sẽ tạo điều kiện cho sự phát triển quá mức của các VK trong dạ dày mà chủ yếu là VK Gram âm [46]

* Vi khuẩn có nguồn gốc từ các hệ thống xoang:

Viêm xoang ở những BN đặt NKQ nhất là đường mũi cũng tạo nên một nguy cơ cao gây viêm phổi BV

Thở máy không xâm nhập cho chúng ta đánh giá tốt hơn ảnh hưởng của ống NKQ và thông khí nhân tạo trên người bệnh VAP Girou và Cs thấy rằng nhiễm trùng và viêm phổi bệnh viện thấp hơn ở những bệnh nhân được

hỗ trợ thở không xâm lấn so với bênh nhân có nội khí quản và thở máy, thời

gian nằm viện, tỉ lệ tử vong thấp hơn ở nhóm không xâm lấn (Girou và Cs 2000) [46]

1.1.4 Đặc điểm của các vi sinh vật gây bệnh

Các mầm bệnh được phân lập ở bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thông khí nhân tạo thay đổi giữa các nghiên cứu, tuỳ thuộc đối tượng nghiên cứu, cách lấy bệnh phẩm có xâm nhập hay không xâm nhập Các vi khuẩn

thường gặp nhất là trực khuẩn Gram âm hiếu khí: P aeruginosa, Acinetobacter và Enterobacter spp; Cầu khuẩn Gram dương: Staphylococcus aureus đặc biệt là S.aureus kháng methicilin ngày càng gặp

nhiều ở Hoa Kỳ; Virus, nấm gây VAP hiếm gặp ở những người có hệ miễn dịch bình thường [50] Theo một nghiên cứu về VAP ở người lớn tại các nước phát triển năm 2008, tác nhân gây bệnh chủ yếu là VK Gram âm

chiếm 41-92% trong đó hay gặp nhất là P.aeruginosa: 9-52%, tiếp đến là Acinetobacter spp: 0-36%; Cầu khuẩn Gr(+) chiếm 6-58%; Candida spp 0-

7% [20]

Thời gian bệnh nhân được điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu, các kháng sinh sử dụng trước đó và bệnh lý nền ảnh hưởng rất nhiều đến chủng loại vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện VAP sớm được định nghĩa là xảy ra trong vòng 4 ngày đầu thở máy thường do các vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh:

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

và thường có tiên lượng tốt VAP muộn ( sau ngày thứ 5) thường gây ra bởi

các vi khuẩn đa kháng thuốc: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Enterobacter spp., MRSA và có liên quan đến việc tăng tỷ lệ bệnh

tật và tử vong Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc được trình bày ở bảng 3.1 phụ lục 3 [33], [50]

Mặc dù VK kị khí thuộc hệ VK bình thường ở vùng hầu họng nhưng thường không gây VAP [50] Nghiên cứu của Dore cho thấy tỷ lệ vi khuẩn kị

khí phân lập được trên mẫu bệnh phẩm là 23%, trong đó chỉ có 4 trường hợp cho thấy có sự tương đồng với vi khuẩn kị khí thuộc vùng hầu họng [27]

Nấm Candida spp, Aspergillus fumigatus cũng là nguyên nhân gây

nhiễm trùng bệnh viện ở những bệnh nhân ghép tạng, suy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu Nấm có thể lây truyền trong không khí bằng bào tử thông qua

nguồn ô nhiễm như ống dẫn khí bị ô nhiễm, môi trường bệnh viện Candida spp là phổ biến trong các dịch hút nội khí quản nhưng nó thường là vi sinh

đường hô hấp hơn là tác nhân gây VAP và hiếm khi phải điều trị [50]

VPBV, VAP do virus rất hiếm xảy ra ở người có hệ miễn dịch bình thường Các đợt bùng phát VPBV, VAP do virus cúm, á cúm, sởi, virus hợp bào hô hấp có được báo cáo và thường theo mùa Virus cúm, á cúm, sởi, virus hợp bào hô hấp chiếm 70% các trường hợp VPBV, VAP [50]

Tại khoa Điều trị tích cực BV Bạch Mai, năm 2002 Nguyễn Văn Hiếu nghiên cứu đánh giá căn nguyên gây bệnh trên bệnh nhân viêm phổi trên BN thông khí nhân tạo đã xác định tỷ lệ các VK gây bệnh khi phân tích dịch phế

quản BN, chủ yếu là P aeruginosa, S.aureus, Enterobacter spp, Acinetobacter spp với tỷ lệ lần lượt là 57,3%, 10,7%, 7,7%, 6,8% [7]

Năm 2005, tác giả Phan Thị Diệu Huyền nghiên cứu ở bệnh viện C Đà Nẵng về các tác nhân gây VPBV cho thấy VK Gram âm cũng chiếm đa số

trong các tác nhân, trong đó P aeruginosa : 55,44% , S.aureus :15,84% [9]

Ở thành phố Hồ Chí Minh, nhiều nghiên cứu cũng cho kết quả tương

tự, khảo sát ở bệnh viện Thống Nhất của tác giả Lê thị Kim Nhung năm

2004-2005 cho thấy các tác nhân hay gặp nhất trên bệnh phẩm bệnh nhân VPBV là

P aeruginosa : 46%, Enterobacter spp : 9,62%, Klebsiella 7,69% và Acinetobacter spp :14,58% , S.aureus là 15,38% [13]

Tại BVĐK Đức Giang - Hà Nội theo kết quả khảo sát của Nguyễn Thị

Linh tỷ lệ các tác nhân gây bệnh trên BN VAP năm 2012 là Acinetobacter

baumannii: 36,4%, Klebsiella pneumonia: 16,4%, Escherichia coli: 14,5%, Pseudomonas aeruginosa: 9,1%, S aureus: 3,6%, Candida spp: 3,6% [11]

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ của VAP

Trong các yếu tố nguy cơ gây VAP có các yếu tố nguy cơ thuộc về người bệnh và các yếu tố nguy cơ do can thiệp được trình bày trong bảng 1.1[50], [33], [22]

Bảng 1.1.Các yếu tố nguy cơ của VAP

1.1.6 Chẩn đoán

Bộ Y tế Việt Nam năm 2013 đã đưa ra hướng dẫn cụ thể về chẩn đoán VPBV, VAP, viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe Hướng dẫn của ATS 2005, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa BV Bạch Mai

2012, và một số nghiên cứu khác đã đưa ra một số điểm chung trong chẩn đoán VAP

Các yếu tố thuộc về người bệnh Các yếu tố can thiệp

- Suy giảm miễn dịch

- Sặc dịch đường tiêu hóa

- Nội soi phế quản

- Dự phòng loét dạ dày do stress

- Sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch (corticoid)

- Đã dùng kháng sinh trước đó

- Sử dụng thuốc an thần

- Nằm lâu

- Tư thế nằm ngửa

* Chẩn đoán xác định: Tiểu chuẩn chẩn đoán xác định: đám thâm nhiễm

mới, tồn tại dai dẳng hoặc thâm nhiễm tiến triển thêm sau 48h kể từ khi thông khí nhân tạo và ít nhất 2 trong số các tiêu chuẩn sau [2], [4],[33], [50]:

- Dịch phế quản có mủ

- Tăng bạch cầu (BC>10.000/µl) hoặc giảm bạch cầu (<4.000/µl)

- Sốt

- Cấy dịch hút phế quản >105 CFU/ml hoặc

- Cấy rửa dịch phế quản phế nang >104CFU/ml hoặc

- Cấy mẫu bệnh phẩm chải phế quản có bảo vệ >103CFU/ml

- Hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi

- Giảm độ bão hòa oxy trong máu

* Chẩn đoán phân biệt [2]

- Phù phổi cấp

- Nhồi máu phổi

- Xẹp phổi

- ARDS - Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

- Chảy máu phổi

- Bệnh lý ác tính: Các khối u phổi

* Chẩn đoán nguyên nhân [2]: thường hay bị sai lệch do cách lấy bệnh

phẩm không đúng, có thể sử dụng một trong các biện pháp sau:

- Dùng ống hút đờm vô khuẩn có 2 nòng (một lớp bảo vệ bên ngoài, sau khi luồn vào đến vị trí xác định trên phim X quang thì đẩy tiếp ống nằm bên trong vào chỗ cần lấy đờm hoặc dịch tiết phế quản

- Dùng ống thông có bàn chải phế quản được bảo vệ

- Dùng ống nội soi phế quản hút đờm trực tiếp hoặc bơm rửa phế quản

Các bệnh phẩm sau khi lấy xong cần gửi ngay đến phòng xét nghiệm có

đủ điều kiện (nhuộm gram, nhuộm soi tươi tìm vi khuẩn, nấm cấy định lượng vi khuẩn, kháng sinh đồ, MIC (nếu có thể))

Tuy nhiên không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán VAP Sự kết hợp 3 tiêu chí: lâm sàng, X- quang và vi sinh có thể được sử dụng hiệu quả để chẩn đoán VAP sớm và chính xác

* Chẩn đoán lâm sàng của VAP

Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng là VAP khi có đám thâm nhiễm mới hoặc sự tiến triển của đám thâm nhiễm cũ kèm theo 2 trong 3 dấu hiệu: sốt, tăng bạch cầu, dịch tiết khí quản có mủ

Định nghĩa trên có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp, theo một nghiên cứu chỉ có 1/3 số bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng VAP được xác minh bằng kết quả định lượng vi sinh [25]

Fagon và cs báo cáo trong các ca chẩn đoán lâm sàng VAP có 20-25% dương tính giả, 30 -35% âm tính giả Trong một nghiên cứu khám nghiệm tử thi trên BN viêm phổi cấp cho thấy sử dụng riêng các tiêu chí lâm sàng dẫn đến chẩn đoán sai trong 29% trường hợp[33]

Chẩn đoán lâm sàng của VAP là rất nhạy cảm vì có các nguyên nhân tiềm tàng khác của sốt, tăng bạch cầu, tiết mủ khí quản [44] Các dấu hiệu này không đặc hiệu và có thể gây ra bởi bất kỳ điều kiện nào giải phóng các cytokin như interleukin 1, interleukin 6, yếu tố hoại tử khối u alpha, gama interferon Cytokin được giải phóng trong các trường hợp chấn thương, phẫu thuật, huyết khối tĩnh mạch sâu, viêm tụy, tắc mạch phổi, phù phổi, nhồi máu phổi Trong khi đó, 24% sốt được tìm thấy là do một trong các nguyên nhân không nhiễm trùng, những bệnh nhân ICU nặng có suy giảm miễn dịch hoặc suy thận mãn tính có thể che dấu các dấu hiệu của nhiễm trùng gây ra kết quả

âm tính giả khi dùng các thông số lâm sàng chẩn đoán VAP

Trong nỗ lực để cải tiến chẩn đoán lâm sàng, Pugin và cs đã xây dựng thang điểm nhiễm trùng phổi lâm sàng CPIS dựa trên 6 tiêu chí lâm sàng, mỗi tiêu chí từ 0-2 điểm: sốt, số lượng bạch cầu, sự tiết mủ khí quản, PaO2/FiO2, thâm nhiễm trên X-quang, kết quả cấy đờm CPIS nhận giá trị từ 0-12, nếu

CPIS ≥ 6 thì chẩn đoán VAP [33], [50] Khi so sánh với định lượng vi khuẩn dịch rửa phế quản phế nang, CPIS có độ nhạy là 93%, độ đặc hiệu là 100% [41], so sánh với giải phẫu bệnh lý, CPIS có độ nhạy trung bình 77% và độ đặc hiệu 42% [28]

Một nhược điểm của CPIS là phải sau 24-48h mới có kết quả cấy đờm, Singh và cs đã đề xuất cách tính CPIS hiệu chỉnh chỉ dùng 5 tiêu chí lâm sàng đầu tiên để chẩn đoán VAP, sau 72h tính CPIS đầy đủ với 6 tiêu chí lâm sàng (CPISb6) và có thể dừng kháng sinh sau 3 ngày điều trị nếu điểm CPISb6 thấp để tránh sử dụng kháng sinh không cần thiết [49] Fartoukh và cs cho rằng độ chính xác trong chẩn đoán bằng CPIS hiệu chỉnh là thấp, nhưng nếu kết hợp với kết quả nhuộm Gram bằng cách cộng thêm 2 điểm vào CPIS nếu kết quả dương tính thì có thể tăng độ nhạy của điểm này và giúp ra quyết định lâm sàng nếu nghi ngờ VAP, nhưng phương pháp này vẫn có tỷ lệ âm tính giả

từ 16-25% [29]

Bảng điểm nhiễm khuẩn phổi CPIS của Pugin và CPIS hiệu chỉnh của Singh được trình bày ở phụ lục 1

* Chẩn đoán X- quang của VAP

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự xuất hiện đám thâm nhiễm mới hoặc sự tiến triển của đám thâm nhiễm cũ có liên quan đến 96% đối với chẩn đoán VAP, nhưng những hình ảnh X- quang bất thường điển hình lại không thường gặp, X-quang phổi chủ yếu có ích trong loại trừ VAP khi hình ảnh X-quang phổi bình thường Thâm nhiễm phổi không đối xứng trên X-quang phổi phù hợp với VAP có thể được gây ra bởi nhiều điều kiện không nhiễm trùng như xẹp phổi, khí thũng, viêm phổi hóa học, tim bất đối xứng, phù phổi, thuyên tắc phổi, đụng dập phổi, xuất huyết phổi, phản ứng thuốc [36]

* Chẩn đoán vi sinh của VAP

Chẩn đoán vi sinh của VAP có thể dựa trên việc soi kính hiển vi trực tiếp, cấy định tính hoặc định lượng dịch tiết của đường hô hấp dưới.Trong tất

cả các phương pháp thì chất lượng mẫu là vô cùng quan trọng và nên được lấy trước khi dùng kháng sinh hoặc thay thế phác đồ

Cấy máu hoặc dịch màng phổi trên BN VAP được xem là có ý nghĩa nhưng vai trò của nó trong chẩn đoán VAP là không cao với độ nhạy 23% và giá trị tiên đoán dương tính là 73% [39] Nhiễm khuẩn huyết có thể do nhiễm trùng ngoài phổi [36] Do đó, hầu hết các chuyên gia cho rằng cấy máu, dịch màng phổi chỉ nên làm khi không có nguồn nhiễm trùng nào khác [22]

* Vai trò của các marker sinh học trong chẩn đoán và tiên lƣợng VAP

Trong những năm gần đây các marker sinh học đã trở thành công cụ không thể thiếu trong chẩn đoán và tiên lượng VAP như: C-reactive protein (CRP), Procalcitonin (PCT), thụ thể kích hoạt hòa tan thể hiện trên tế bào dòng tủy 1 (sTREM - 1):

- C-reactive protein (CRP): Nghiên cứu của Posvoa và cs cho thấy CRP> 9,6mg/dl có giá trị trong chẩn đoán VAP, với độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 88% [45]

- Procalcitonin (PCT): PCT tăng 2 ngày trước khi có chẩn đoán lâm sàng VAP do đó có thể dùng PCT như một dấu hiệu chẩn đoán sớm VAP [30] PCT <0,25ng/ml ở những bệnh nhân không có dấu hiệu lâm sàng của bệnh nghiêm trọng có thể dừng kháng sinh do vậy tránh được việc dùng kháng sinh không cần thiết, PCT > 0,5 ng/ml là dấu hiệu của nhiễm trùng vi khuẩn hoạt động và được khuyến cáo điều trị kháng sinh[47]

- sTREM-1 đã được ghi nhận tăng lên trong dịch rửa phế quản phế nang của bệnh nhân viêm phổi, trong huyết tương của bệnh nhân nhiễm khuẩn, và trong thở ra hơi thở ngưng tụ của bệnh nhân VAP Mức sTREM-1 trong dịch rửa phế quản phế nang bắt đầu tăng 6 ngày trước khi chẩn đoán VAP [43] Phát hiện sTREM-1 trong thở ra, hơi thở ngưng tụ có thể là một phương tiện không xâm lấn hữu ích chẩn đoán VAP

1.2 Điều trị viêm phổi liên quan thở máy

1.2.1 Nguyên tắc điều trị kháng sinh

Việc điều trị thành công VAP đến nay vẫn là công việc khó khăn và phức tạp vì bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác nhau như: thiếu chẩn đoán xác định VAP, khó khăn trong việc phân biệt đâu là tác nhân gây bệnh thực

sự, thiếu các kỹ thuật đầy đủ và khả thi để lấy mẫu trực tiếp tại vị trí nhiễm trùng trong phổi, và VAP thường liên quan đến các VK đa kháng thuốc [22] Điều trị VAP cần đảm bảo hai mục tiêu: tối ưu hóa kết quả điều trị đồng thời hạn chế sự xuất hiện của các chủng VK kháng thuốc [37]

Việc lựa chọn kháng sinh điều trị phụ thuộc vào cơ địa bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo; Các kháng sinh đã dùng trước đó; Mức

độ thâm nhiễm phổi; Dịch tễ học và mức độ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn tại từng khoa; Viêm phổi bệnh viện sớm hay muộn

Một số nguyên tắc chung trong điều trị VAP [2] [37], [50], [33],[32] :

- Cấy bệnh phẩm của đường hô hấp dưới cần được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ VAP trước khi điều trị kháng sinh, tuy nhiên không nên trì hoãn điều trị kháng sinh ban đầu cho bệnh nhân cho tới khi có kết quả cấy

- Điều trị kháng sinh ban đầu sớm, thích hợp, phổ rộng, liều đầy đủ để tối ưu hóa hiệu quả điều trị ngay khi nghi ngờ VAP

- Phác đồ kháng sinh ban đầu phải phù hợp với tác nhân gây bệnh và dựa trên các hiểu biết tác nhân gây bệnh và mô hình kháng thuốc tại cơ sở điều trị cũng như các yếu tố nguy cơ nhiễm VK đa kháng thuốc tại địa phương

- Khi có kết quả cấy khuẩn đường hô hấp hoặc máu, điều trị có thể tập trung hoặc thu hẹp (ví dụ, xuống thang) trên cơ sở tác nhân gây bệnh và độ nhạy cảm của chúng với các kháng sinh đặc hiệu

- Thời gian điều trị kháng sinh nên ngắn nhất có thể

1.2.2 Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm

* Vai trò của kháng sinh ban đầu trong điều trị VAP

Sử dụng liệu pháp KSBĐ phù hợp kịp thời là một yếu tố quan trọng quyết định kết quả của điều trị VAP KSBĐ được cho là phù hợp nếu tất cả các tác nhân gây bệnh phân lập được nhạy cảm in vitro với các KS trong phác

đồ KSBĐ, KSBĐ không phù hợp khi có một tác nhân gây bệnh kháng lại tất

cả các KSBĐ, riêng với Pseudomonas spp, KSBĐ phù hợp khi tác nhân gây

bệnh nhạy cảm với 2 KS được cho [32]

Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra rằng việc sử dụng KSBĐ không phù hợp trong điều trị VAP làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh, tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, thời gian thở máy và làm tăng chi phí điều trị [32], [39], [38] Theo nghiên cứu Jonh G và cs, tỷ lệ tử vong ở BN sử dụng KSBĐ không phù hợp cao hơn ở nhóm KSBĐ phù hợp : 48,7% so với 19,5% với p<.0001, thời gian nằm viện là 42,2 ngày ở nhóm KSBĐ không phù hợp, 27,9 ngày ở nhóm KSBĐ phù hợp [32] Luna và Cs đã chỉ ra rằng việc thay đổi KS khi liệu pháp KSBĐ không phù hợp không làm giảm nguy

cơ dẫn đến tử vong trên bệnh nhân VAP [39]

Và có một vòng tròn xảy ra là việc sử dụng KSBĐ làm gia tăng sự đề kháng kháng sinh của VK và sự đề kháng kháng sinh cao của các VK hiện nay là nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ cao KSBĐ không phù hợp

* Cơ sở để lựa chọn kháng sinh ban đầu

Lựa chọn KSBĐ theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2013 và của Hội lồng ngực Hoa Kỳ được trình bày trong phụ lục 2, phụ lục 3 [4], [50]

Việc lựa chọn KSBĐ dựa trên các cơ sở:

- Sự vắng mặt hay hiện diện của những yếu tố nguy cơ nhiễm VK đa kháng thuốc như nằm viện trên 5 ngày, đã điều trị tại một cơ sở chăm sóc sức khỏe, đã sử dụng kháng sinh kéo dài

- Mô hình vi sinh, chi phí, tính sẵn có của thuốc vì các tác nhân gây bệnh khác nhau giữa các bệnh viện , giữa các khoa điều trị tích cực và có thể thay đổi theo thời gian ngay trong một khoa điều trị tích cực

- Tình trạng BN, đặc thù của BV hay các đơn vị ĐTTC : đây là những yếu tố đầu tiên để dự đoán VK gây bệnh [50] Những BN có tiền sử COPD có

nguy cơ cao nhiễm H influenzae, những bệnh nhân xơ cứng màng phổi có nhiều nguy cơ nhiễm P.aeruginosa hay S.aureus, còn những BN chấn thương,

BN đã tiến hành phẫu thuật não là những đối tượng nhiễm S aureus

- Thời điểm xảy ra VPBV, các KS sử dụng trước đó: Nghiên cứu của Chastre và Fagon (2002) trên 135 BN VAP cho thấy căn nguyên gây bệnh khác nhau trên những BN dùng hay không dùng kháng sinh trước nhiễm khuẩn, ở những BN VPBV sớm hay muộn như thể hiện trên bảng 1.2 [22]:

Bảng 1.2 Căn nguyên gây VAP

BN chưa dùng kháng sinh

Enterobacter spp., Haemophilus spp., MSSA hay

S pneumoniae

Streptococci, MSSA, Enterobacter spp, một số trực

khuẩn Gram âm tiết cephalosporinase

- Liệu pháp KSBĐ cần thiết phải có phổ rộng để bao quát cả những VK

có sự đề kháng cao như P.aeruginosa, các VK tiết men ESBL, Serratia marcescens hay Enterobacter cloacea

- Liệu pháp KSBĐ thường là sự kết hợp một KS nhóm cephalosporin,

carbapenem kháng Pseudomonas, β-lactam/chất ức chế β-lactamase với một

KS nhóm aminoglycosid, fluoroquinolon, hoặc có thể kết hợp với vancomycin hoặc linezolid nếu có nguy cơ nhiễm MRSA [50]

- Ngoài ra cần quan tâm đến liều lượng thuốc, nhịp đưa thuốc, khả năng xâm nhập vào mô, độc tính và nguy cơ kháng KS [50]

1.2.3 Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên vi khuẩn

Khi có kết quả cấy khuẩn và kháng sinh đồ điều trị nên được tập trung hoặc thu hẹp dựa trên các tác nhân gây bệnh phân lập được và tính nhạy cảm của nó với kháng sinh nhằm đạt được hiệu quả điều trị tối ưu đồng thời có thể giảm chi phí, giảm kháng thuốc VPBV trong đó có VAP thường được gây ra bởi các VK đa kháng thuốc với tỷ lệ tử vong cao, việc lựa chọn kháng sinh khi các VK này được phân lập cần được đặc biệt chú ý:

 P aeruginosa có khả năng đề kháng kháng sinh nhanh chóng Theo

hướng dẫn của hội lồng ngực Hoa Kỳ nên sử dụng phác đồ phối hợp

trong điều trị VAP do P aeruginosa nhằm tránh điều trị không phù

hợp và không hiệu quả cho bệnh nhân [50] Các phác đồ phối hợp là

β-lactam kháng P aeruginosa (cefepim, ceftazidim), carbapenem,

piperacillin/tazobactam với aminoglycosid và/hoặc fluoroquinolon [4], [50], [51] Nếu bệnh nhân không đáp ứng, liệu pháp thay thế là polymyxin B, colistin (polymyxin E) [51]

 A baumannii: Carbapenem là kháng sinh được lựa chọn theo hướng

dẫn của hội lồng ngực Hoa Kỳ Khi các chủng này kháng carbapenem, colistin có thể là một điều trị thay thế [50]

 S aureus kháng Methicillin: Vancomycin, teicoplanin là kháng sinh

đầu tay để điều trị VAP do MRSA Vancomycin yêu cầu giám sát chặt chẽ huyết thanh, có độc tính cao với thận và tai Teicoplanin có ít tác dụng phụ nghiêm trọng và không yêu cầu giám sát huyết thanh nhưng chi phí tốn kém hơn Trong một nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên, linezolid chứng minh hiệu quả tương đương hoặc tốt hơn vancomycin

trong điều trị VAP do MRSA và linezolid thường được dành riêng như một lựa chọn thay thế sau vancomycin, teicoplanin để tránh tạo các chủng kháng thuốc và làm mất giá trị của kháng sinh này [50] [51] Ngoài ra, phác đồ phối hợp vancomycin + rifamicin là phác đồ hiệu quả chống lại MRSA đáp ứng kém với vancomycin đơn trị liệu [31]

 Các vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae) sinh ESBL (E.coli và K.pneumoniae): Việc các VK đường ruột tiết men EBSL là một đáp

ứng biến đổi của các VK này với các cephalosporin thế hệ 3 Do đó, không nên sử dụng cephalosporin thế hệ 3 đơn trị liệu khi vi khuẩn phân lập được là VK đường ruột sinh EBSL và carbapenem là các thuốc được lựa chọn [50] Piperacillin / tazobactam có thể là một sự lựa chọn thay thế Nghiên cứu tại các nước châu Á đã cho thấy mức độ

nhạy cảm cao của E coli và K pneumoniae sinh EBSL: ở Ấn Độ là 77

và 81%, ở Trung Quốc là 88% [51]

1.2.4 Liệu pháp kháng sinh đơn độc, kháng sinh phổi hợp

Kháng sinh phối hợp được dùng phổ biến trong VPBV do VK Gram

âm với lý do là để đạt sức mạnh tổng hợp chống lại Pseudomonas aeruginosa

Tuy nhiên, không có quan điểm nhất quán về giá trị của phác đồ phối hợp [50]

Phác đồ phối hợp cũng được khuyến cáo như một phương pháp ngăn chặn sự xuất hiện sự đề kháng trong khi điều trị- một hiện tượng phổ biến khi

điều trị Pseudomonas aeruginosa bằng đơn trị liệu, hoặc điều trị VK đường

ruột bằng cephalosporin thế hệ 3 Tuy vậy, việc tránh kháng kháng sinh bằng phác đồ phối hợp đã không được công nhận Một phân tích meta cho thấy

phác đồ phối hợp điều trị Pseudomonas aeruginosa không đem lại nhiều lợi

ích so với đơn trị liệu mà còn tăng nguy cơ gây độc thận

Mặc dù vậy, một lý do để sử dụng phác đồ phối hợp là cung cấp phác

đồ ban đầu phổ rộng trong đó có ít nhất một thuốc có thể chống lại được tác

nhân đa kháng thuốc thường gặp Phác đồ phối hợp nên bao gồm các kháng sinh từ các nhóm khác nhau để tránh đối kháng cơ chế điều trị Đối với VK Gram âm có thể kết hợp hai kháng sinh từ các nhóm β-lactam, aminoglycosid, quinolon Mặc dù quinolon có thể xâm nhập vào phổi tốt hơn và ít độc thận hơn aminoglycosid, nhưng sự kết hợp với aminoglycosid cho thấy sự cải thiện khả năng sống hơn so với phác đồ kết hợp quinolon Ngưng điều trị aminoglycosid sau 5 ngày nếu bệnh nhân được cải thiện lâm sàng

Đơn trị liệu nên được sử dụng khi có thể bởi vì điều trị phối hợp thường là tốn kém và để bệnh nhân tiếp xúc với kháng sinh một cách không cần thiết, do đó làm tăng nguy cơ mầm bệnh đa kháng thuốc và đưa đến kết quả bất lợi Bệnh nhân bị VAP không có yếu tố nguy cơ nhiễm VK đa kháng thuốc có khả năng đáp ứng với đơn trị liệu với các thuốc kháng sinh được liệt

kê trong bảng 3.2 phụ lục 3 Đơn trị liệu cũng được dùng khi VAP do VK Gram dương kể cả MRSA Đơn trị liệu với ciprofloxacin đã thành công ở những bệnh nhân VPBV nhẹ (CPIS ≤ 6), nhưng ít hiệu quả hơn trong VPBV nặng Những kháng sinh dùng đơn trị liệu đã được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị VPBV trung bình, không do VK đa kháng thuốc là: ciprofloxacin, levofloxacin, imipenem, meropenem, cefepim, và piperacillin/tazobactam Liều của KS trong phác đồ đơn độc cần được tối ưu hóa Với VAP nặng thường phối hợp kháng sinh trong PĐBĐ như trong bảng 3.3 phụ lục 3 nhưng cũng có thể dùng phác đồ đơn độc nếu không có nguy cơ

nhiễm VK đa kháng thuốc

1.2.5 Thời gian điều trị

Theo hướng dẫn của ATS, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa

BV Bạch Mai [2], [50]

 Thời gian điều trị từ 7-21 ngày: tùy bệnh nhân và nguyên nhân gây bệnh

 Phải đánh giá lại hiệu quả kháng sinh sau 3-4 ngày điều trị

 Nếu xác định nguyên nhân do Pseudomonas aeruginosa, E coli hoặc Acinetobacter baumannii: điều trị ít nhất 14 ngày Dennesen và cs đã chứng minh rằng khi VAP gây ra bởi H influenzae, S pneumoniae các

VK sẽ được loại trừ nhanh chóng khỏi dịch khí quản, trong khi bacteriaceae, S aureus, và P aeruginosa tồn tại dai dẳng mặc dù chúng

Entero-nhạy cảm invitro với các kháng sinh được dùng [26]

 Thời gian điều trị kháng sinh nên ngắn nhất có thể Một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm đã chứng minh rằng những bệnh nhân được điều trị kháng sinh ban đầu thích hợp trong 8 ngày có kết quả tương tự như những bệnh nhân điều trị trong 14 ngày [23]

1.3 Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh

Sự kháng thuốc của VK ngày càng gia tăng ở khắp nơi trên thế giới, mức độ kháng thuốc cũng ngày càng cao Đặc biệt các VK đề kháng kháng sinh gặp trong bênh viện hay các cơ sở chăm sóc sức khỏe nhiều hơn ở cộng đồng, ở các đơn vị ĐTTC nhiều hơn ở các khoa phòng khác

Theo báo cáo của mạng lưới an toàn chăm sóc sức khỏe quốc gia Mỹ (The National Healthcare Safety Network NHSN) năm 2009- 2010, tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các VK gây VAP có sự tăng nhẹ so với năm 2007-

2008 Tỷ lệ kháng carbapenem của A baumannii năm 2009-2010 là 61,2% cao hơn năm 2007 (56,7%) Tỷ lệ kháng vancomycin của Enterococcus faecium tăng từ 82,4% (năm 2007-2008) đến 82,6%(năm 2009-2010) Tỷ lệ kháng oxacillin của S.aureus năm 2009-2010 là 48,4%, năm 2007-2008 là 51,9% 30,2% các chủng P.aeruginosa phân lập được năm 2009-2010 đề kháng với carbapenem và với Enterobacter spp con số này chỉ là 3,6% Tỷ lệ

đề kháng cefepim, cefotaxime, ceftazidim, ceftriaxon của Enterobacter spp

năm 2009-2010 là 30,1% [48]

Một nghiên cứu tại Cuba năm 2007-2010 cho thấy tỷ lệ kháng kháng

sinh rất cao của các VK: tỷ lệ kháng của Acinetobacter spp với các KS là

ceftriaxon (93%), gentamicin (87%), amikacin (84%), meropenem (81%), aztreonam (81%) và piperacillin/tazobactam (78%) Điều đáng lo ngại là 2%

mẫu Acinetobacter baumannii kháng với colistin Tỷ lệ kháng KS Pseudomonas spp: gentamicin (45%), amikacin (40%), meropenem (44%),

aztreonam (51%), kháng ampicillin/sulbactam với tỷ lệ cao (92%), kháng piperacillin/tazobactam với tỷ lệ thấp (20%) [40]

Tại châu Á, trong một nghiên cứu được tiến hành tại 73 bệnh viện năm 2008-2009 vi khuẩn phân lập được từ bệnh nhân VPBV, VAP chủ yếu là

Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, và Klebsiella pneumoniae Tỉ lệ kháng imipenem của Acinetobacter và P.aeruginosa tương ứng là 67,3% và 27,2%, tỷ lệ đa kháng thuốc là 82% và 42,8% Tỷ lệ đa kháng của K pneumoniae là 44,7% Tỷ lệ kháng oxacillin của S aureus là 82,1% [24]

Ở Việt Nam, hoạt động “Giám sát sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam” (ASTS) được thực hiện thường xuyên từ những thập niên 90 đến nay dưới sự chỉ đạo của Bộ Y tế Hoạt động ASTS đã xác định độ nhạy cảm với kháng sinh của các VK năm 2004, 2005 và 6 tháng đầu năm 2006, mức độ đề kháng của 6 VK gây bệnh thường gặp đã ở mức khá cao với các kháng sinh thông thường , đang “leo thang” với một số kháng sinh chuyên dụng [19] :

- S.aureus, Enterococcus spp còn nhạy cảm cao với KS dự trữ

vancomycin; KS hàng đầu oxacilin cho tụ cầu vàng đã bị đề kháng trên 40%;

KS hàng đầu cho liên cầu đường ruột ampicillin bị đề kháng 30%

- Trực khuẩn đường ruột E.coli và K pneumoniae đề kháng ceftriaxon

40-50% nhưng còn nhạy cảm cao với kháng sinh dự trữ imipenem

- Trực khuẩn mủ xanh và Acinetobacter đã đề kháng KS dự trữ

imipenem ở mức 21%

Theo một nghiên cứu đa trung tâm về tình hình đề kháng imipenem và meropenem của trực khuẩn Gram âm dễ mọc tại trên 16 bệnh viện tại Việt

Nam từ 5/2008-11/2009 cho thấy: Enterobacter còn nhạy cảm rất cao với carbapenem Có 15,4% Pseudomonas aeruginosa kháng meropenem, nhưng

có đến 20,7% kháng imipenem và trong số này có 27,5% và 10,7% là nhạy

cảm và nhạy vừa với meropenem Có 47,3% Acinetobacter baumanii kháng

meropenem, 51,1% kháng imipenem trong số đó có 7,5% là nhạy cảm và nhạy vừa với meropenem Gần như đa số các chủng kháng meropenem đều kháng imipenem [17]

Nghiên cứu của Trần Hữu Thông từ 9/2009 đến 8/2011 trên BN VAP

cho thấy A baumannii, P.aeruginosa kháng lại nhiều loại kháng sinh thường dùng hiện nay với tỷ lệ khá cao, trong đó A baumannii kháng ceftazidim,

ciprofloxacin đến 75%, P.aeruginosa kháng cao nhất với ampicillin/sulbactam và amikacin (62,5%) Ngay cả với nhóm kháng sinh phổ

rộng, hoạt lực mạnh như imipenem, meropenem, tỷ lệ kháng của A baumannii cũng lên đến 50% Riêng colistin vẫn còn nhạy cảm 100% với A baumannii, P.aeruginosa [15]

Tại BVĐK Đức Giang theo nghiên cứu của Nguyễn Thi Linh trên BN VAP tại khoa HSCC năm 2012 cho thấy mức độ đề kháng của các VK đã

tăng lên rất cao: A baumannii kháng hầu hết các KS (ceftazidim, ceftriaxon,

imepenem, piperacilin/tazobactam, ampicillin/sulbactam, ciprofloxacin, gentamicin, tobramycin ) với tỷ lệ trên 80%, tỷ lệ kháng levofloxacin có thấp

hơn: 64,7% P.aeruginosa có tỷ lệ đề kháng thấp hơn A baumannii :

ceftazidim (60%), imepenem (60%), piperacilin/tazobactam (25,0%), nhưng

lại kháng levofloxacin, gentamicin, tobramycin 100% K pneumoniae kháng Cefepim 50%, gentamicin, amikacin ( ≈ 45%), tobramycin (62,5%) E.coli

kháng 100% với ampicillin, cefuroxime, cefoxitin, ceftriaxon, cefepim và nhạy 100% với piperacilin/tazobactam, kháng amikacin 50% [11]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân điều trị thở máy tại khoa HSCC- BVĐK Đức Giang từ tháng 8/2012 đến tháng 7/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân điều trị thở máy tại khoa HSCC trên 48 giờ

- Được chẩn đoán là viêm phổi liên quan thở máy

- Được chỉ định xét nghiệm VK trước khi dùng kháng sinh điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị viêm phổi trước khi nhập khoa HSCC

- Bệnh nhân tử vong trong vòng 24 giờ sau khi đươc chẩn đoán VAP

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Lấy toàn bộ bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu trong khoảng thời gian từ 8/2012 đến 7/2013 Thực tế chúng tôi thu được 47 bệnh nhân

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Sử dụng bệnh án mẫu, thu thập số liệu theo bệnh án mẫu

- Bệnh nhân được theo dõi đánh giá lâm sàng: nhiệt độ, khám phổi và cận lâm sàng: công thức máu (số lượng BC, BC đa nhân trung tính), hóa sinh máu (CRP, PCT), khí máu (chỉ số PaO2/FiO2), X-quang phổi, cấy đờm và làm kháng sinh đồ tại các thời điểm

T0 : Ngay sau khi đặt nội khí quản

T1 : Khi chẩn đoán VAP (sau khi đặt nội khí quản ≥ 48h)

T2 : Sau 5 ngày VAP

T3: Khi ra viện

Cách lấy bệnh phẩm

Dùng sonde hút kín hút đờm qua NKQ hoặc canuyn MKQ, gửi khoa xét nghiệm ngay sau khi lấy mẫu, làm KSĐ

2.2.4 Phương pháp nuối cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

Nuôi cấy vi khuẩn và làm KSĐ theo quy trình thường quy của bệnh viện được mô tả như sau:

- Sơ đồ nuôi cấy vi khuẩn, định danh VK và làm KSĐ

Hình 2.1 Sơ đồ nuôi cấy định danh VK và làm KSĐ

Đờm NKQ

Thạch máu socho Nhuộm Gram

Môi trường phân lập Uri

VK bắt màu Gram dương VK bắt màu Gram âm

Dùng card định danh và

KSĐ Gram dương

Dùng card định danh và KSĐ Gram âm

Máy Vitek 2

- Định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ trên máy Vitek 2:

Nguyên lý định danh: Dùng phương pháp đo màu để nhận biết các

tính chất sinh vật hoá học của vi sinh vật thông qua sự thay đổi màu của các giếng môi trường có sẵn trong thẻ

Các khuẩn lạc thuần được hòa trong 3ml nước muối 0.45% để tạo huyền dịch đồng nhất, sau đó được máy hút vào thẻ xét nghiệm chứa các tính chất sinh vật hóa học Máy sẽ giám sát sự phát triển và hoạt tính của vi sinh vật bên trong các giếng của thẻ xét nghiệm Bộ phận quang học sử dụng ánh sáng nhìn thấy để đánh giá trực tiếp sự phát triển của vi sinh vật Máy đọc 15 phút/ lần để đo sự phát triển của vi khuẩn trong mỗi giếng Phần mềm so sánh kết quả thu được với cơ sở dữ liệu để đưa ra kết quả

Nguyên lý kháng sinh đồ: Dùng phương pháp đo độ đục xác định giá

trị MIC- nồng độ ức chế tối thiểu

Mỗi thẻ kháng sinh đồ gồm 64 giếng Một giếng chứng chỉ chứa môi trường nuôi cấy có trong tất cả các thẻ, các giếng còn lại chứa các kháng sinh khác nhau với các nồng độ khác nhau đã xác định trước và môi trường nuôi cấy

Huyền dịch vi khuẩn đã chuẩn bị được pha loãng trong 3ml nước muối 0.45%, sau đó được máy hút vào thẻ xét nghiệm để hòa tan các kháng sinh trong thẻ Máy sẽ theo dõi sự phát triển bên trong các giếng của thẻ xét nghiệm Bộ phận quang học sử dụng ánh sáng nhìn thấy để đánh giá trực tiếp sự phát triển của vi sinh vật Máy đọc 15 phút/ lần để đo sự phát triển của vi khuẩn trong mỗi giếng Phần mềm so sánh kết quả thu được với cơ sở dữ liệu để đưa ra kết quả giá trị MIC cho mỗi kháng sinh có trong thẻ

2.2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.5.1 Đặc điểm bệnh nhân

 Các đặc điểm chung

- Tuổi, Giới

- Tỷ lệ các bệnh nhập khoa (chẩn đoán ban đầu)

- Thời gian thở máy

- Thời gian nằm viện

- Tổng số ngày dùng kháng sinh

- Tỷ lệ mắc và thời gian xuất hiện VP từ khi thở máy

 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến VAP

- Sử dụng kháng sinh trước VAP;

- Sử dụng các thuốc corticoid, thuốc dự phòng loét dạ dày do stress;

- Thở máy trên 10 ngày;

- Nằm viện trên 5 ngày

2.2.5.2 Vi khuẩn gây bệnh và khả năng đề kháng kháng sinh

 Thống kê VK gây bệnh VAP

 Thống kê tình trạng kháng KS của VK gây VAP căn cứ vào kết quả kháng sinh đồ

2.2.5.3 Tình hình lựa chọn kháng sinh trong điều trị VAP

Khảo sát các phác đồ kháng sinh trước VAP, phác đồ KSBĐ, phác đồ kháng sinh khi có kết quả kháng sinh đồ về sự phối hợp kháng sinh trong

phác đồ và các loại kháng sinh được sử dụng trong phác đồ

2.2.5.4 Tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh điều trị bệnh nhân VAP

 Tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh ban đầu

 Tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh khi có kết quả KSĐ

 Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc

2.2.5.5 Đánh giá kết quả lâm sàng và cận lâm sàng

Đánh giá các triệu chứng lâm sàng có liên quan đến VAP

 X-quang: đám thâm nhiễm lan tỏa hoặc khu trú

 Tăng tiết đờm: đờm nhày trong, đờm trắng đặc, đờm vàng đặc,

 Bạch cầu tăng (>10.000/µL) hoặc giảm (<4.000/µL)

 Giảm độ bão hòa oxy trong máu

 CRP >9,6mg/dl

 PCT >0,5ng/ml

2.2.5.6 Đánh giá kết quả điều trị

 Kết quả điều trị chung: đỡ, giảm; không thay đổi; nặng hơn, tử vong

 Kết quả điều trị VAP: đỡ, giảm; không thay đổi; nặng hơn; tử vong

 Tình trạng bệnh nhân lúc ra viện: ra viện; chuyển viện; xin về; tử vong

2.2.6 Một số khái niệm trong nghiên cứu

- Kháng sinh sử dụng trước VAP: các kháng sinh đường tĩnh mạch dùng trên

24 giờ trong vòng 7 ngày trước khi viêm phổi

- Phác đồ KSBĐ: phác đồ KS khi có chẩn đoán VAP

- VAP sớm : Thời gian khởi phát < 5 ngày

- VAP muộn: Thời gian khởi phát ≥5 ngày