Phân tích Ca Lâm Sàng Suy tim theo SOAP

Phân tích ca lâm sàng ở bệnh nhân Suy tim. Giúp cho học sinh sinh viên có cái nhìn sâu hơn về triệu chứng, chẩn đoán bệnh, việc sử dụng thuốc trong điều trị 1 ca bệnh Suy tim sao cho an toàn hiệu quả hợp lý và chăm sóc dược cho bệnh nhân.

NỘI DUNG

I TÓM TẮT BỆNH ÁN

II PHÂN TÍCH CA LÂM

SÀNG THEO SOAP

Bệnh sử

o BN khó thở và mệt mỏi tăng dần trong 2 tháng

gần đây, trong 2 đêm gần đây, bệnh nhân đều

bị tỉnh giấc vì khó thở BN vận động bị hạn chế chỉ đi lại ở cự li gần hoạt động thể lực nhẹ lại thấy mệt, khó thở

o Chẩn đoán hiện tại: suy tim cấp

Bản thân:

○ Ông B bị tăng huyết áp độ 2 đã 6 năm

○ Ông B là nhân viên văn phòng.

○ Ông hút thuốc lá thường xuyên khoảng 30 điếu

thuốc mỗi ngày

○ Ông thường xuyên uống rượu, bia do tiếp nhiều

đối tác

Tiền sử dị ứng: Dị ứng với thuốc ƯCMC

Tiền sử dùng thuốc:

o COVERSYL PLUS 5MG x 1 viên/ngày vào buổi

sáng trước bữa ăn

Gia đình: Không có ai mắc các bệnh tim mạch.

5

○ Ran nổ 2 bên phổi.

○ Có phản hồi gan - tĩnh mạch cổ nổi.

○ T3, ngựa phi.

○ X-quang ngực: bóng tim to.

○ Siêu âm tim: siêu âm 2D và Doppler:

LVEF=37%

○ Điện tâm đồ: bình thường

○ Các XN đánh giá chức năng tuyến giáp cũng

được tiến hành và đều cho kết quả bình thường

7

Khả năng

tiềm ẩn

dẫn đến

suy tim

- Tăng huyết áp mạn tính gây phì đại thất

trái và thiếu máu cục bộ mức độ vi mạch.

- Rượu là nguyên nhân thường nhân dẫn đến

thiếu vitamin B1.

- Hút thuốc gây tổn thương tới mạch máu,

làm giảm lượng oxy trong máu và khiến tim đập nhanh hơn.

- Nhịp tim không đều.

Phân tích ca lâm

sàng

(S) THÔNG TIN

CHỦ QUAN

Triệu chứng bệnh nhân cảm thấy

○ Bệnh nhân khó thở và tỉnh giấc về đêm,

chỉ đi lại được trong cự li ngắn, hoạt động thể lực nhẹ đã cảm thấy người mệt mỏi, khó thở.

○ Nhìn chung bệnh nhân yếu, da xanh

(S) THÔNG TIN

CHỦ QUAN

Bản thân:

○ Ông B bị tăng huyết áp đã 6 năm

○ Ông B là nhân viên văn phòng.

○ Ông hút thuốc lá thường xuyên khoảng

30 điếu thuốc mỗi ngày.

○ Ông thường xuyên uống rượu, bia

Tiền sử dị ứng: Dị ứng với các thuốc

ƯCMC

Tiền sử dùng thuốc:

o COVERSYL PLUS 5MG x 1 viên/ngày vào

buổi sáng trước bữa ăn.

Gia đình: Không có ai mắc các bệnh tim

mạch.

○ Nhìn chung bệnh nhân yếu, da xanh nhợt nhạt

○ HA lúc vào viện của bệnh nhân là 145/90

mmHg.

○ Nhịp tim: 90 lần/ phút, nhịp không đều

○ Cân nặng: 75 kg, cao 168 cm.

○ Nhiệt độ: 36,8 độ C

○ Phù hai chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm.

○ Ran nổ 2 bên phổi.

○ T3, tiếng ngựa phi.

○ Có phản hồi gan - tĩnh mạch cổ nổi.

(S) THÔNG TIN

CHỦ QUAN

○ Ông B được làm các xét nghiệm sinh

hóa và huyết học thường quy, kết quả

cho thấy không có xét nghiệm nào có giá trị bất thường, bao gồm cả các xét nghiệm đường máu và lipid máu.

○ X-quang ngực : bóng tim to.

○ Siêu âm tim: siêu âm 2D và Doppler:

phân số tống máu: LVEF= 37% (< 40%)

○ Các xét nghiệm đánh giá chức năng

tuyến giáp cũng được tiến hành và

đều cho kết quả bình thường

-Gan to -Tràn dịch màng phổi -Dung tích sống (VC) giảm khoảng -1/3 bình thường

-Nhịp tim nhanh > 120 lần/phút 

- Cơn khó thở cấp tính

- Hạn chế vận động thể lực

- Phù 2 chi dưới, trắng mềm, ấn lõm

- Siêu âm 2D và Doppler phân số tống máu LVEF= 37% giảm < 40%

Dấu hiệu chứng tỏ bệnh nhân bị suy tim

Triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều.

Có giảm nhẹ hoạt động thể Lực.

Triệu chứng cơ năng tồn tại thường xuyên, ngay cả lúc nghỉ ngơi.

Triệu chứng cơ năng tồn tại thường xuyên, ngay cả lúc nghỉ ngơi.

Triệu chứng cơ năng xuất hiện khi gắng sức ít.

Hạn chế nhiều hoạt động thể lực.

Triệu chứng cơ năng xuất hiện khi gắng sức ít.

Hạn chế nhiều hoạt động thể lực.

• Nguy cơ cao của suy tim

• Không có bệnh tim thực

thể

• Không có triệu chứng cơ

năng của suy tim

• Có bệnh tim thực thể

• Không có triệu chứng

của suy tim

• Có bệnh tim thực thể

• Có triệu chứng cơ năng

• Suy tim giai đoạn cuối

• Suy tim kháng trị

• Cần can thiệp đặc biệt

Mỹ/ Trường môn Tim mạch Mỹ)

ĐƠN THUỐC CỦA BÁC SĨ

- Furosemid 40mg ngày uống 5 viên, Sáng 3v, Chiều 2v

- Aldactone (Spironolacton) 25mg,

1 viên/ lần x 2 lần/ ngày (Sáng, chiều)

- Diovan (Valsartan) 80mg ½ viên uống 1 lần (Sáng)

- Digoxin Richter (Digoxin) 0.25mg uống ¼ viên chia làm 1lần (Sáng)

- Dùng trong 1 tháng

Đơn thuốc của

bác sĩ

Kế họạch

điều trị

Mục tiêu điều trị bằng thuốc

Phân tích đơn

thuốc

Thay đổi lối sống (chế độ không dùng thuốc)

HD BYT 2015

Điều trị theo SUY TIM GĐ C.

◦ Giảm tình trạng sung huyết, cải thiện các triệu

chứng của bệnh nhân do ứ đọng dịch như: khó thở, phù mắt cá, giảm áp lực tĩnh mạch cảnh

◦ Kiểm soát cân nặng như một yếu tố để đánh giá

lượng dịch mất ra ngoài

◦ Duy trì huyết áp và nhịp tim trong giới hạn bình

thường cho phép

◦ Kiểm soát nồng độ ure và các chất điện giải để

đảm bảo nằm trong giới hạn bình thường

PHÂN TÍCH

ĐƠN THUỐC

CỦA BÁC SĨ

- Thuốc lợi tiểu nên được sử dụng đầu tiên khi cần

kiểm soát ngay lập tức biểu hiện phù liên quan đến suy tim cấp Vì vậy lợi tiểu quai (Furosemid) là một lựa chọn phù hợp Các XN sinh hóa của BN đều bình thường Bắt đầu sử dụng Furosemid với liều 40mg*2 lần/ngày (8h sáng và 2h chiều) để duy trì lượng ure, creatinine trong máu và cân nặng

- Spironolacton thuộc nhóm thuốc lợi tiểu tiết kiệm

Kali, liều khởi đầu thường là 12,5 – 25 mg/ 1lần, liều tối đa 50 mg/ngày

- Valsartan thuộc nhóm ức chế thụ thể Angiotensin

liều khởi đầu uống 20 - 40mg, 2 lần/ ngày, liều duy trì uống 80 – 160 mg, 2lần/ ngày

- Digoxin là thuốc chống loạn nhịp glycosid trợ tim,

liều bình thường dùng hàng ngày là 125 – 500

cơ, nhịp tim không đều và ngừng tim.

○ - Furosemid với Digoxin tương tác vừa phải bạn

có thể tiến hành xét nghiệm đặc biệt để uống cả

2 loại thuốc này 1 cách an toàn 2 thuốc này thường được sử dụng cùng nhau nhưng cần đánh giá thường xuyên hơn mức độ Kali, Magie trong máu, bạn nên thông báo cho bác sĩ nếu có các triệu chứng như yếu mệt cơ, đau cơ, chuột rút, buồn nôn chán ăn, vấn đề về thị giác hoặc nhịp tim bất thường

○ BN đang trong tình trạng suy tim cấp, được

chẩn đoán suy tim mức độ 3, Giai đoạn C bác sĩ nên cân nhắc chuyển Furosemid dùng đường tiêm sẽ đem lại hiểu quả cao hơn Cụ thể:

Furosemid 40 mg, tiêm tĩnh mạch

○ - Bác sĩ nên làm các xét nghiệm sinh hóa, đo

điện giải đồ theo dõi nồng độ chất điện giải, chức năng gan thận thường xuyên theo dõi sát sao diễn biến bệnh

 Thuốc lợi tiểu Furosemid có thể gây hạ Kali, Mg, Na

máu, tăng acid Uric máu/ gút; Mất nước giảm thể tích tuần hoàn; đáp ứng kém với lợi tiểu và suy thận Kiểm soát chặt chẽ tình trạng mất nước và cân nặng của bệnh nhân

 Digoxin là 1 nhóm thuốc có khoảng điều trị hẹp, dễ tích

lũy và gây độc tính Vì vậy cần chú ý tuân thủ tuyệt đối

về liều lương, thời gian dùng, bệnh nhân suy thận nên tránh Đặc biệt cẩn trọng 1 số thuốc làm tăng nồng độ digoxin, gây ngộ độc như: amiodaron, diltiazem, verapamil, quinidin,…) hoặc thuốc làm giảm hấp thu digoxin (cholestyramin, antacid,…)

 Khi có dấu hiệu ngộ độc như: loạn nhịp, chán ăn, buồn

nôn, nôn, ảo giác thần kinh,… thì cần ngừng thuốc ngay, làm ion đồ, bồi hoàn Kali, Mg, kiểm soát yếu tố gia tăng độc tính

Nhận biết và giám sát triệu chứng suy tim.

Ghi lại cân nặng hàng ngày, nhận biết dấu hiệu tăng cân Biết cách báo tin cho nhân viên y tế.

Sử dụng thuốc lợi tiểu linh hoạt khi cần thiết.

Nhận biết TDKMM thường gặp.

Giáp sát chặt chẽ huyết áp, THA.

Duy trì kiểm soát đường huyết khi có ĐTĐ.

Tránh béo phì.

Tránh dùng nhiều dịch.

Uống rượu vừa phải.

Tránh suy dinh dưỡng.

động tình dục, trao đổi nhân viên y tế khi cần thiết.

Rối loạn giấc

Được học các biện pháp điều trị thích hợp.

Tuân thủ điều

và lối sống có vai trò quan trọng.

Học về biện pháp điều trị thích hợp.

Chế độ

không

dùng

thuốc

Dặn dò bệnh

nhân

Không được gắng sức nặng hoặc làm việc nặng, chơi thể thao

đòi hỏi gắng sức nhiều

Không được ăn mặn, giảm cân và không được uống

rượu bia

Tránh căng thẳng, lo âu kéo dài

Tuân thủ điều trị suy tim do bác sĩ chỉ định.

Nên cân nặng hằng ngày, đo huyết áp, theo dõi lượng nước tiểu hằng ngày để báo bác sĩ điều chỉnh thuốc.

Thank you!

Any questions?