Xác định mối tương quan giữa nồng độ IL6 huyết thanh và một số thông số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có và không có biến chứng thận

Năm 2013, tại Ba Lan, một nghiên cứu đã cho kết quả nồng độ IL-6 huyết thanh tăng cao có sự tương quan với các thông số liên quan tới bệnh ĐTĐ, và có thể thúc đẩy sự tiến triển của các b

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM TRẦN THU HÀ XÁC ĐỊNH MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA NỒNG

ĐỘ IL6 HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ THÔNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM TRẦN THU HÀ XÁC ĐỊNH MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ IL6 HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ THÔNG SỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới:

- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học và Bộ môn Hóa sinh Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

- Ban Giám đốc, các bác sỹ và kỹ thuật viên Khoa khám bệnh, Khoa sinh hóa, Khoa xét nghiệm Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bệnh viện Thận

Hà Nội

Đặc biệt, tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

- PGS.TS Phùng Thanh Hương và PGS.TS Nguyễn Gia Bình, hai người thầy

đã tận tâm chỉ bảo, truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm và góp ý sửa chữa cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và thực hiện đề tài

- Bác sỹ Hà Huy Thắng- Giám đốc Bệnh viện Thận Hà Nội và TS.BS Trần Thái Hà- Khoa khám bệnh Bệnh viện 108 đã chân thành góp ý kiến, cung cấp kiến thức và tài liệu giúp tôi hoàn thiện được luận văn

Trân trọng gửi lời tri ân đến các bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu, hợp tác

và cung cấp đầy đủ thông tin giúp tôi hoàn thành được nghiên cứu này

Cuối cùng, tôi xin tỏ lòng biết ơn tới gia đình, các đồng nghiệp và bạn bè đã luôn cổ

vũ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua

Hà Nội, tháng 03 năm 2017

Phạm Trần Thu Hà

MỤC LỤC

Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình vẽ, đồ thị

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đái tháo đường 3

1.1.1 Định nghĩa và phân loại ĐTĐ 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.2 Biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 3

1.2.1 Dịch tễ học 3

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của biến chứng thận do ĐTĐ 5

1.2.3 Tổn thương mô bệnh học ở bệnh nhân có biến chứng thận do ĐTĐ týp 2 8

1.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân chia các giai đoạn của tổn thương thận do đái tháo đường 9

1.3 Interleukin 6 11

1.3.1 Nguồn gốc 11

1.3.2 Vai trò của IL- 6 12

1.3.3 Vai trò của IL-6 trong ĐTĐ và biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ 14

1.4 Các nghiên cứu về IL-6 ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 15

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới 15

1.4.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Nguyên liệu, thiết bị dùng trong nghiên cứu 20

2.1.1 Nguyên liệu dùng trong nghiên cứu 20

2.1.2 Thiết bị, máy móc dùng trong nghiên cứu 20

2.2 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2.1 Các tiêu chuẩn chẩn đoán 20

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2.3 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 23

2.3.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23

2.3.3 Các biến số nghiên cứu và kỹ thuật thu thập số liệu 24

2.3.4 Phương pháp xử lý số liệu 32

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 33

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm lâm sàng của các nhóm đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) 34

3.2 Kết quả nồng độ IL-6 huyết thanh và các thông số cận lâm sàng 38

3.3 Mối tương quan giữa nồng độ IL-6 HT với các thông số lâm sàng và cận lâm sàng trong ĐTĐ týp 2 40

3.4 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị bệnh mắc kèm ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ2 có và không có biến chứng thận 50

Chương 4 BÀN LUẬN 51

4.1 Về đặc điểm chung của nhóm ĐTNC 51

4.2 Về kết quả xét nghiệm IL-6 huyết thanh 53

4.3 Về mối tương quan giữa nồng độ IL-6 huyết thanh với các thông số lâm sàng của ĐTĐ2 55

4.3.1 Mối tương quan giữa nồng độ IL-6 huyết thanh và chỉ số khối cơ thể BMI 55

4.3.2 Mối tương quan giữa nồng độ IL-6 huyết thanh và thời gian mắc bệnh 56

4.3.3 Mối tương quan giữa nồng độ IL- 6 huyết thanh với giới và tuổi 57

4.3.4 Mối tương quan giữa nồng độ IL- 6 huyết thanh và tăng huyết áp (THA) 58

4.4 Về mối tương quan giữa nồng độ IL-6 huyết thanh và các thông số cận

lâm sàng trong ĐTĐ2 58

4.4.1 Mối tương quan giữa IL-6 và kiểm soát Glucose máu 58

4.4.2 Mối tương quan giữa IL-6 và các thông số lipid 59

4.4.3 Mối tương quan giữa IL-6 và các thông số đánh giá chức năng thận 61

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

AC Albumin/Creatinine ratio Tỷ số Albumin/Creatinin niệu

ADA American Diabetes Association Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ AGEs Advanced glycation end products Hợp chất glycate hóa bền vững

DBP Diastolic blood pressure Huyết áp tâm trương

DCCT Diabetes Control and Complications

Trial

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng

về kiếm soát bệnh và biến chứng đái tháo đường

eGFR estimated Glomerular Filtration Rate Độ lọc cầu thận ước đoán

ESRD End stage renal disease Bệnh thận giai đoạn cuỗi

FPG Fasting plasma glucose Chỉ số đường huyết lúc đói

HDL- C High density lipoprotein-Cholesterol Cholesterol tỷ trọng cao

Hs- CRP High-sensitivity CRP Protein C huyết thanh độ nhạy

cao IDF International Diabetes Federation Liên đoàn đái tháo đường Thế

giới LDL- C Low density lipoprotein- Cholesterol Cholesterol tỷ trọng thấp

MCP- 1 Monocyte chemoattractant protein 1 Protein hóa hướng động tế bào

đơn nhân 1

of Diet in Renal Disease

SBP Systolic blood pressure Huyết áp tâm thu

TGF- β Transforming Growth Factor β Yếu tố tăng trưởng β

TNF- β Tumor necrosis factor β Yếu tố hoại tử khối u

UACR Urine albumin creatinine ratio Tỷ số albumin/creatinin niệu VEGF Vascular Endothelial Growth Factor Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch

máu

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán các giai đoạn tổn thương thận theo MLCT 21

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn phân nhóm AC 22

Bảng 2.3 Bảng xếp loại BMI 25

Bảng 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá rối loạn lipid máu 30

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi giữa các nhóm ĐTNC 34

Bảng 3.2 Phân bố theo độ tuổi ở nhóm ĐTĐ2 34

Bảng 3.3 Đặc điểm về giới giữa các nhóm ĐTNC 35

Bảng 3.4 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh của nhóm ĐTĐ2 35

Bảng 3.5 Phân bố nhóm ĐTĐ2 theo thời gian phát hiện bệnh 36

Bảng 3.6 Tỷ lệ tăng huyết áp (THA) ở nhóm ĐTĐ2 37

Bảng 3.7 Đặc điểm chỉ số BMI ở các nhóm ĐTNC 37

Bảng 3.8 Tỷ lệ thừa cân ở nhóm ĐTĐ2 37

Bảng 3.9 Đặc điểm IL-6 huyết thanh ở các nhóm ĐTNC 38

Bảng 3.10 Đặc điểm chỉ số Glucose máu và HbA1c ở các nhóm ĐTNC 38

Bảng 3.11 Đặc điểm các chỉ số TG và TC huyết thanh ở các nhóm ĐTNC 39

Bảng 3.12 Đặc điểm các chỉ số HDL-C, LDL-C ở các nhóm ĐTNC 39

Bảng 3.13 Đặc điểm chỉ số eGFR, AC ở các nhóm ĐTNC 40

Bảng 3.14 Nồng độ IL-6 huyết thanh ở các bệnh nhân ĐTĐ2 phân nhóm theo BMI 40

Bảng 3.15 Tương quan giữa IL-6 huyết thanh và BMI ở bệnh nhân ĐTĐ2 41

Bảng 3.16 Tương quan giữa IL-6 huyết thanh với thời gian mắc bệnh ở bệnh nhân ĐTĐ2 42

Bảng 3.17 Nồng độ IL-6 huyết thanh phân loại theo giới ở bệnh nhân ĐTĐ2 42

Bảng 3.18 Tương quan giữa IL-6 huyết thanh và tuổi ở bệnh nhân ĐTĐ2 43

Bảng 3.19 Nồng độ IL-6 huyết thanh phân loại theo tăng huyết áp (THA) ở bệnh nhân ĐTĐ2 44

Bảng 3.20 Tương quan giữa IL-6 huyết thanh và Glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ2 44

Bảng 3.21 Tương quan giữa IL-6 huyết thanh và HbA1c ở bệnh nhân ĐTĐ2 45 Bảng 3.22 Tương quan giữa nồng độ IL-6 huyết thanh và các chỉ số lipid ở ĐTĐ2

46 Bảng 3.23 Tương quan giữa IL-6 huyết thanh và TC ở bệnh nhân ĐTĐ2 47 Bảng 3.24 Phân tích tương quan hồi quy đa biến giữa ln IL-6 huyết thanh và một số

chỉ số 48 Bảng 3.25 Tương quan giữa nồng độ IL-6 huyết thanh và chỉ số AC ở bệnh nhân

ĐTĐ2 48 Bảng 3.26 Tương quan giữa nồng độ IL-6 huyết thanh và độ suy thận phân loại

theo eGFR ở bệnh nhân ĐTĐ2T 49 Bảng 3.27 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ2 50 Bảng 3.28 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ2

50

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tương quan giữa lnIL-6 huyết thanh và BMI 41

Biểu đồ 3.2 Tương quan giữa lnIL-6 huyết thanh và tuổi 43

Biểu đồ 3.3 Tương quan giữa lnIL-6 huyết thanh và Glucose máu 45

Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa lnIL-6 huyết thanh và HbA1c 46

Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa lnIL-6 huyết thanh và TC 47

Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa ln IL-6 huyết thanh và ln AC 49

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Giản đồ cho sinh lý bệnh của biến chứng thận đái tháo đường 7

Hình 1.2 Mô bệnh học cầu thận dưới kính hiển vi quang học 9

Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 23

Hình 2.2 Phản ứng điện hóa phát quang tại bề mặt điện cực 32

Hình 2.3 Nguyên lý sandwich của kỹ thuật miễn dịch điện hóa phát quang 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong bốn bệnh không lây nhiễm có tỉ lệ gia tăng và phát triển nhanh nhất thế giới Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới năm 1997, toàn thế giới có khoảng 124 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2000 có 151 triệu, năm 2006 có 246 triệu và con số này dự đoán sẽ tăng khoảng 300- 330 triệu người, chiếm 5,4% dân số toàn cầu vào năm 2025 [1], [2], [3]

Bệnh đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm Các biến chứng này không chỉ để lại nhiều di chứng nặng nề mà còn là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho người bệnh, đặc biệt là ĐTĐ týp 2 do thường được phát hiện muộn Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới hơn 50% bệnh nhân (BN) ĐTĐ týp 2 khi được phát hiện đã có biến chứng [15], [17]

Biến chứng thận (BCT) là một biến chứng nguy hiểm đối với bệnh nhân ĐTĐ Theo một nghiên cứu được thực hiện tại Singapo năm 2000, ĐTĐ chiếm gần một nửa trong số các nguyên nhân gây suy thận mạn giai đoạn cuối tại quốc gia này Sự gia tăng số lượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do ĐTĐ là một vấn đề đáng quan tâm ở nhiều quốc gia [65]

Tại Việt Nam, năm 1989, theo Thái Hồng Quang, trong số bệnh nhân ĐTĐ điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái nguyên, 57,14% số bệnh nhân ĐTĐ týp 1

và 42,85% số bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng thận; trong đó 14,2% suy thận giai đoạn cuối [15] Việc đánh giá chức năng thận nhanh chóng và sớm ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là vô cùng quan trọng để kiểm soát được tiến triển của bệnh

Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy Interleukin 6 (IL- 6) là một dấu ấn nhạy của hệ thống viêm, liên quan đến tình trạng tăng glucose máu, kháng insulin và ĐTĐ týp 2

[40] IL- 6 đóng vai trò quan trọng trong sự khởi phát, tiến triển của viêm mạn tính

và có thể góp phần vào sự phát triển của các biến chứng vi mạch máu ở những bệnh nhân bị ĐTĐ Năm 2013, tại Ba Lan, một nghiên cứu đã cho kết quả nồng độ IL-6 huyết thanh tăng cao có sự tương quan với các thông số liên quan tới bệnh ĐTĐ, và

có thể thúc đẩy sự tiến triển của các biến chứng vi mạch, trong đó có biến chứng

thận ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 1 [47] Tại Ấn Độ, một nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân ĐTĐ týp 2, năm 2008, đã cho kết quả nồng độ IL6 huyết thanh

có sự tương quan với chỉ số albumin niệu, từ đó đưa ra giả thuyết về việc nồng độ IL-6 huyết thanh tăng cao có liên quan tới tiến triển của tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [55]

Với những lý do đó, để góp phần đánh giá vai trò của IL6 trong phát hiện sớm, theo dõi biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, chúng tôi tiến hành đề tài

“XÁC ĐỊNH MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ IL6 HUYẾT THANH

VÀ MỘT SỐ THÔNG SỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ TÝP 2 CÓ VÀ KHÔNG CÓ BIẾN CHỨNG THẬN”

Mục tiêu của nghiên cứu gồm

1 Khảo sát nồng độ IL-6 huyết thanh ở các nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có và không có biến chứng thận

2 Xác định mối tương quan giữa nồng độ IL-6 huyết thanh và các thông số: BMI, huyết áp; glucose máu lúc đói, HbA1c, lipid máu; độ lọc cầu thận ước tính eGFR và tỷ số albumin/creatinin niệu (AC) ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp

2 có và không có biến chứng thận

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa và phân loại ĐTĐ

Theo định nghĩa Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2004 (ADA): “ĐTĐ là một nhóm các rối loạn chuyển hóa có đặc điểm chung là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt tiết insulin, khiếm khuyết trong hoạt động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường đi kèm với hủy hoại, rối loạn và suy yếu chức năng của nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu.” [3]

Phân loại ĐTĐ

 ĐTĐ týp 1: tế bào β đảo tụy bị phá hủy, thường dẫn tới thiếu insulin tuyệt đối

 ĐTĐ týp 2: kháng insulin kết hợp thiếu insulin tương đối hoặc giảm tiết insulin

 Các týp ĐTĐ đặc hiệu khác: giảm chức năng tế bào β, giảm hoạt tính insulin, bệnh lý tụy ngoại tiết, bệnh nội tiết khác…

1.2 Biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

1.2.1 Dịch tễ học

Bệnh thận ĐTĐ là bệnh lý tổn thương thận thứ phát do ĐTĐ Biển hiện lâm sàng bao gồm triệu chứng của bệnh ĐTĐ đi trước, sau một thời gian xuất hiện thêm triệu chứng của bệnh thận Tổn thương mô bệnh học thận đặc trưng bới tích lũy các chất rỉ và tạo thành hình hạch ở cầu thận, dẫn tới hyalin hóa và xơ hóa cầu thận Tiến triển của bệnh phụ thuộc vào mức độ kiểm soát glucose máu [9]

Các triệu chứng lâm sàng đặc trưng:

 Albumin niệu liên tục (> 300 mg/ ngày hoặc > 200 µg/ phút), xác định ít nhất 2 lần trong vòng 3- 6 tháng

 Chức năng lọc cầu thận giảm dần (MLCT giảm dần)

 Tăng huyết áp, có thể xuất hiện ở giai đoạn đầu (ĐTĐ týp 2) hoặc trễ [42]

Từ những năm 1950, bệnh thận đã được công nhận là một biến chứng thường gặp của bệnh ĐTĐ, với khoảng 50% số bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng này sau hơn 20 năm mắc bệnh

 Thống kê tại Hoa Kỳ, khoảng 3% bệnh nhân mới được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 đã

có bệnh thận rõ rệt, bệnh gia tăng với tỷ lệ 3% / năm và thường được tìm thấy ở những bệnh nhân mắc ĐTĐ từ 10-20 năm Nguy cơ phát triển của bệnh thận ĐTĐ là thấp ở bệnh nhân ĐTĐ mắc bệnh hơn 30 năm có albumin niệu bình thường (normoalbuminuric) Những bệnh nhân không có protein niệu sau 20-25 năm thì nguy cơ mắc biến chứng thận chỉ khoảng 1% mỗi năm Trong thống kê

về bệnh thận ĐTĐ ở Mỹ, tỷ lệ gia tăng bệnh từ 1988- 2008 tỷ lệ thuận với sự gia tăng của bệnh ĐTĐ [38]

 Ở một số nước châu Âu, đặc biệt là Đức, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện điều trị thay thế thận vượt quá con số báo cáo từ Hoa Kỳ Tại Heidelberg (Tây Nam nước Đức), 59% số bệnh nhân nhập viện điều trị thay thế thận năm 1995 đã có bệnh ĐTĐ và 90% mắc ĐTĐ týp 2 Sự gia tăng bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đã được ghi nhận, ngay cả ở những nước có tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 2 thấp, như Đan Mạch và Úc Chưa có con số thống kế chính xác tại châu Á

 Biến chứng thận do ĐTĐ là là nguyên nhân chiếm vị trí thứ nhất của suy thận mạn ở các nước phương Tây, chiếm từ 25-50% và hơn 90% là do ĐTĐ týp

2.[15]

 Biến chứng thận do ĐTĐ tại Việt Nam, theo thống kê của một số tác giả là 30%

Tỷ lệ mắc bệnh cầu thận do ĐTĐ hàng năm cao nhất trong khoảng giữa năm thứ

15 đến năm thứ 20 kể từ khi phát hiện ĐTĐ [15]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của biến chứng thận do ĐTĐ

1.2.2.1 Rối loạn chuyển hóa

Cơ chế chính xác của biến chứng thận do ĐTĐ chưa được xác định rõ ràng, tuy nhiên, glucose máu cao là yếu tố quan trọng gây nên tổn thương ở cầu thận Những công trình hồi cứu, cũng như tiến cứu đều xác nhận mối liên quan giữa nồng

độ glucose máu và nguy cơ biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ: nhóm nghiên cứu thử nghiệm điều trị ĐTĐ và biến chứng (DCCT) đã khuyến cáo: tốc độ phát triển và tiến triển của biến chứng thận do ĐTĐ liên quan chặt chẽ với kiểm soát glucose máu Tăng glucose máu gây tăng lọc cầu thận, tổn thương thận, tăng tạo các sản phẩm glycate hóa bền vững (AGEs), hoạt hóa các cytokin Các nghiên cứu gần đây,

đã nhấn mạnh vai trò quan trọng của miễn dịch bẩm sinh - innate immunity (thụ thể giống Toll) và các tế bào T điều hòa (Treg) [39], [57]

Tăng glucose máu cũng làm tăng biểu hiện của yếu tố tăng trưởng β (TGF- β) TGF- β và yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) có thể tham gia vào sự phì đại của tế bào, tăng cường tổng hợp collagen và có thể gây ra những thay đổi ở mạch máu của những người có biến chứng thận do ĐTĐ Tăng glucose máu cũng

có thể kích hoạt protein kinase C, tham gia vào quá trình gây nên biến chứng thận

và các biến chứng mạch máu khác của bệnh ĐTĐ [32], [60]

1.2.2.2 Rối loạn huyết động

Trên mô hình thực nghiệm hoặc ĐTĐ tự nhiên đều thấy tăng lưu lượng huyết tương qua thận, giảm kháng mạch máu trong thận, áp lực hệ thống chuyển tới mao mạch tiểu cầu thận được thuận lợi hơn nhờ giảm kháng mạch đến so với mạch đi, tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch tiểu cầu thận

 Tăng áp lực trong tiểu cầu thận có thể gây tổn thương bề mặt nội mô, phá vỡ cấu trúc bình thường của hàng rào chắn tiểu cầu thận, cuối cùng đưa đến tăng sinh mạch, tăng tổng hợp các ma trận ngoài tế bào và kết quả là làm dày màng đáy (màng nền) cầu thận

 Rối loạn huyết động thường kết hợp với phì đại tiểu cầu thận Một số tác giả còn cho rằng: tăng sản và phì đại tiểu cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ có thể xảy ra trước khi xảy ra rối loạn huyết động

 Vai trò chính xác của các yếu tố tăng trưởng trong quá trình phát triển biến chứng thận do ĐTĐ cho đến nay vẫn chưa được biết một cách đầy đủ Hormon tăng trưởng (GH), yếu tố tăng trưởng giống insulin, yếu tố tăng trưởng nguồn gốc tiểu cầu, yếu tố tăng trưởng biến đổi nội mạc mạch máu, và những chất kích thích tăng trưởng khác tác động tới những biến đổi ở thận trong thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ Các yếu tố này có thể hoạt hóa, gây tăng sinh tế bào gian mạch, tăng tổng hợp các chất nền ở gian mạch hoặc làm giảm quá trình thoái hóa chất nền, do đó làm tăng những biến đổi về tổ chức mô học đặc trưng ở biến chứng thận do ĐTĐ [65],[67]

Hình 1.1 Giản đồ cho sinh lý bệnh của biến chứng thận đái tháo đường [50]

IL6, IL11

 Gia đình có tiền sử mắc bệnh tim mạch thì có nguy cơ cao mắc biến chứng thận ĐTĐ và ngược lại, nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thận cũng tăng lên [15]

1.2.3 Tổn thương mô bệnh học ở bệnh nhân có biến chứng thận do ĐTĐ týp 2

 Biến đổi mô bệnh học thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được Kimmelstiel và Wilson

mô tả lần đầu tiên vào năm 1936, sau đó được khẳng định và bổ sung thêm bằng các kết quả nghiên cứu của Fahr-1942, Spuhler và Zollinger-1943 Các nghiên cứu sinh thiết và mổ đại thể thận đều nhận định biến đổi mô bệnh học ở thận giữa bệnh nhân đái tháo đường týp 1 và 2 là tương tự nhau Ba thay đổi mô học lớn xảy ra trong tiểu cầu thận của người có biến chứng thận do ĐTĐ:

- Đầu tiên là sự mở rộng vùng gian mạch bị cảm ứng trực tiếp do tăng glucose máu, có thể thông qua sự gia tăng sản xuất ma trận hoặc quá trình glycan của protein chất nền

- Thứ hai là sự dày lên của màng đáy cầu thận

- Thứ ba, xơ cứng cầu thận do tăng áp lực nội cầu thận (gây ra bởi sự giãn nở động mạch thận hướng tâm hoặc tổn thương do thiếu máu cục bộ bởi sự thu hẹp các mạch máu tới cầu thận)

 Tổn thương dạng hạch (nodula lesion) trong cầu thận mà Kimmelstiel và Wilson

mô tả được coi là tổn thương đặc trưng, hay gặp của biến chứng thận do ĐTĐ,

gọi là xơ cầu thận dạng nốt hay thận Kimmelstiel- Wilson thường kèm theo xơ hóa toàn bộ cầu thận Hình ảnh mô bệnh học điển hình là xơ hóa lan tỏa của khoang gian mạch và sự dày lên của màng đáy cầu thận

- Dưới kính hiển vi quang học: có thể cho thấy các tổn thương dạng nốt (K.W nodules), lan tỏa (diffuse diabetic glomerulopathy) - Hình 1.2

- Dưới kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang có thể cho thấy sự lắng đọng của albumin, globulin miễn dịch, fibrin, và các protein huyết tương khác dọc theo màng đáy cầu thận

- Dưới kính hiển vi điện tử cho biết chi tiết hơn về các cấu trúc liên quan Giai đoạn bệnh tiến triển, vùng gian mạch chiếm tỷ trọng lớn, màng đáy của thành mao mạch dày hơn so với bình thường

 Mức độ của tổn thương cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường được ước tính bằng độ dày của màng nền ngoại vi và gian bào Các tiểu cầu thận và thận bình thường hoặc tăng kích thước ban đầu Đây là đặc điểm phân biệt biến chứng thận do ĐTĐ với hầu hết các hình thức suy thận mạn tính khác ( kích thước thận giảm) [42],[78]

Hình 1.2 Mô bệnh học cầu thận dưới kính hiển vi quang học [23]

1.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân chia các giai đoạn của tổn thương thận

1.2.4.1 Phân chia các giai đoạn tổn thương thận theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa kỳ

 Tiêu chuẩn vàng để đánh giá MLCT là độ thanh lọc Inulin, nhưng phương pháp này thực hiện khó khăn và đắt tiền [46] Để thuận tiện và giảm bớt chi phí, hiện nay trên lâm sàng thường lấy chỉ số độ lọc cầu thận ước đoán (eGFR) quy đổi theo công thức MDRD với ưu điểm thông báo trực tiếp từ phòng sinh hóa, trả lời cùng với kết quả của creatinin huyết tương, không đòi hỏi phải tính toán thủ công, hỗ trợ cho việc chẩn đoán sớm, kịp thời và điều trị hợp lý nhằm mục tiêu

bảo vệ thận đối với các bệnh nhân ĐTĐ [7] Công thức của MDRD để ước đoán

- Bệnh nhân nam thì nhân kết quả với 1,212

- Bệnh nhân nữ: thì nhân kết quả với 0,742

1.2.4.2 Microalbumin niệu (MAU)

 Sự xuất hiện của MAU là biểu hiện đầu tiên sớm nhất của biến chứng thận do ĐTĐ, đây là hậu quả trực tiếp của tổn thương mao mạch cầu thận, là biến chứng mạch máu nhỏ ở bệnh nhân đái tháo đường

 Sinh lý bài xuất albumin trong nước tiểu: một lượng nhỏ albumin huyết tương được lọc qua cầu thận và được tái hấp thu trên 95% tại các ống thận nhờ vận chuyển tích cực Albumin có đi qua được cầu thận hay không một phần phụ

thuộc vào gradient áp lực tồn tại giữa buồng cầu thận và các mao mạch, mặt khác là bản thân màng lọc: bề mặt, kích thước lỗ lọc, điện tích Bình thường, lượng albumin được bài xuất trong nước tiểu < 10 mg/ ngày [20], [74]

 Tổn thương màng lọc cầu thận sẽ làm cho lượng albumin xuất hiện nhiều hơn trong nước tiểu Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ týp 1 có MAU xuất hiện trước khi có biến chứng lâm sàng về thận, như vậy, MAU như là yếu tố dự đoán về tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ Những nghiên cứu gần đây cho thấy mối liên quan này cũng đúng với ĐTĐ týp 2, nhưng tiến triển của bệnh nhân nhóm này diễn ra từ từ; MAU có giá trị dự đoán về nguy cơ tử vong hơn là dự đoán về tiến triển của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [3], [15]

 Để đơn giản có thể chia ra các giai đoạn diễn biến tự nhiên biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ theo 3 giai đoạn cho cả týp 1 và týp 2:

 Giai đoạn sớm: giai đoạn rối loạn sớm chức năng sinh học thận

 Giai đoạn xuất hiện MAU

 Giai đoạn lâm sàng các triệu chứng protein niệu thường xuyên, dần dần đưa đến các giai đoạn suy thận

 Trên lâm sàng, hiện có 3 cách lấy nước tiểu để tìm MAU:

 Lấy nước tiểu 24h để đo tất cả lượng albumin trong đó Đồng thời tính toàn

bộ thể tích nước tiểu Cách này ít được thực hiện vì khó lấy đầy đủ nước tiểu 24h

 Lấy nước tiểu trong một khoảng thời gian (4h hoặc qua đêm) và đo albumin Cách này cũng không thuận tiện

 Lấy một mẫu nước tiểu bất kỳ và đo tỉ số albumin/creatinin (AC) trong nước tiểu Cách này đơn giản và hay được ứng dụng trong lâm sàng

 Cần lưu ý một số nguyên nhân có thể gây tăng thải albumin niệu như sốt cao, suy tim nặng, tăng huyết áp ác tính, hôn mê do tăng glucose máu, hoạt động thể lực nặng, phụ nữ có thai, nhiễm trùng đường niệu, đái máu đại thể

1.3 Interleukin 6

1.3.1 Nguồn gốc

 Interleukin-6 (IL-6) là một chất nội sinh được giải phóng phần lớn bởi bạch cầu đơn nhân và đại thực bào để đáp ứng với các cytokin gây viêm khác như Interleukin-11, và yếu tố hoại tử khối u (TNF)-β

 Các receptor của IL-6 nằm trên bề mặt các tế bào lympho T ở trạng thái không hoạt hóa, tế bào lympho B bình thường đã hoạt hóa, các tế bào trong tủy xương

và các dòng tế bào gan Receptor của IL-6 cũng được tìm thấy trên các tế bào B

bị biến đổi bởi virus Epstein-Barr

1.3.2 Vai trò của IL- 6

IL- 6 đóng một vai trò quan trọng trong một số quá trình của cơ thể bao gồm những phản ứng của giai đoạn viêm cấp tính, viêm mạn tính, tự miễn, rối loạn chức năng tế bào nội mô và xơ hóa

1.3.2.1 IL-6 và viêm

IL- 6 xuất hiện trong quá trình viêm, và trưởng thành của tế bào B, là một protein miễn dịch, và cũng là một Pyrogen (chất gây sốt ), chịu trách nhiệm gây sốt trong bệnh tự miễn, có nhiễm trùng hay không nhiễm trùng IL- 6 được sản xuất trong cơ thể tại bất cứ nơi nào có viêm, cấp tính hoặc mạn tính, như chấn thương, bỏng, ung thư và nhiễm trùng

Trong giai đoạn đầu của viêm cấp tính, các cytokin tiền viêm gây ra sự tích tụ của bạch cầu trung tính và giải phóng của IL-6, chemokin Chemokin là những cytokin được sản xuất trong những giai đoạn sớm nhất của nhiễm trùng, như IL- 8 kích thích biểu hiện họ receptor của IL -6, kích thích các dạng khác biệt của các chemokin sản xuất từ tế bào nội mô Điều này làm tăng sản xuất MCP-1 (protein hoá hướng động tế bào đơn nhân-1) và giảm sản xuất IL- 8, tạo điều kiện thuận lợi cho sự tích tụ của các tế bào đơn nhân

IL- 6 liên quan đến bệnh sinh của một loạt các bệnh viêm mạn tính IL- 6 cũng bị nghi ngờ gây tăng nhạy cảm với bệnh ĐTĐ, và viêm khớp dạng thấp ở tuổi chưa thành niên Con đường truyền tín hiệu của IL- 6 bắt đầu từ sự gắn IL- 6 vào receptor của nó (IL -6R) trên màng tế bào đích để kích thích phiên mã sản phẩm của gen gây viêm Tuy nhiên, rất ít tế bào biểu hiện IL- 6R trên màng tế bào ngoại trừ bạch cầu

đơn nhân, bạch cầu trung tính, tế bào B ( tương bào) và tế bào gan Các tế bào T và

tế bào nội mô không biểu hiện IL- 6R nhưng cũng đáp ứng với IL- 6 thông qua quá trình „xuyên tín hiệu‟ (trans- signalling)

Trong quá trình „xuyên tín hiệu‟, các receptor của IL-6 gắn với IL-6 tạo thành phức hợp IL6- receptor IL-6, sau đó phức hợp này liên kết với các receptor GP130, kích hoạt con đường truyền tín hiệu STAT3, dẫn tới các tế bào nội mô được hoạt hóa làm gia tăng các phân tử kết dính nội mạc, thúc đẩy sự tập hợp của các bạch cầu, giải phóng các chemokin, MCP-1 và IL-6 Các nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng IL-6 có tác dụng chống „chết theo chương trình‟ (apotosis) của tế bào T, dẫn tới sự thâm nhiễm viêm mạn tính Hơn nữa, IL-6 „xuyên tín hiệu‟ tạo ra các nguyên bào sợi và tế bào nội mạc để giải phóng IL-6 theo cơ chế autocrine (cytokin do một tế bào nào đó tiết ra lại có tác động trực tiếp lên chính nó thông qua các receptor trên

bề mặt tế bào) Theo cách này, IL-6 có thể là chìa khóa gây thâm nhiễm viêm mạn tính [44], [72]

1.3.2.2 IL-6 và xơ hóa

Xơ hóa là đáp ứng của cơ thể với quá trình tổn thương mô hoặc viêm kéo dài Nghiên cứu xơ hóa do quá trình viêm cấp tính chuyển sang viêm mạn tính từ mô hình viêm phúc mạc cấp tính, cho kết quả xơ hóa phụ thuộc lớn vào IL- 6 Quá trình viêm tái phát nhiều lần dẫn tới sự hiện diện liên tục của Th1 thông qua trung gian IL- 6 và hoạt hóa con đường STAT1 Hiện tượng xơ hóa không tìm thấy ở những con chuột thiếu Interferon- g (IFN-g), hoặc con đường dẫn truyền STAT1 bị bất hoạt Ở những con chuột này, IFN- g và dẫn truyền tín hiệu qua STAT1 bị gián đoạn bởi các MMPs (matrix metalloproteinase - các enzym bất hoạt protein ngoại bào và tái tạo lại các mô liên kết về trạng thái bình thường) Ở những con chuột thiếu IL-6 cũng không quan sát thấy hiện tượng xơ hóa, nhưng khi ức chế hoạt động của MMPs hoặc hoạt hóa các tế bào Th1 thì hiện tượng xơ hóa lại diễn ra Từ đó đưa ra giả thuyết về cơ chế IL-6 gây tổn thương mô sửa chữa thông qua hoạt hóa tế bào Th1 và hoạt hóa con đường dẫn truyền tín hiệu STAT1 khi viêm tái phát nhiều lần [31]

Ngoài ra, IL-6 là một cytokin tiền fibrinogen đã được chứng minh có thể làm tăng hoặc giảm sự gia tăng của các nguyên bào sợi, tăng nguyên bào sợi collagen và tăng cường sản xuất MCP-1 và IL-6 IL-6 còn kiểm soát sự biểu hiện của yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), chìa khóa điều hòa sự tăng sinh và xơ hóa mạch [44, 72]

1.3.2.3 IL6 và miễn dịch

IL-6 cần thiết cho sự phát triển tế bào gốc, sự trưởng thành của tế bào T (tham gia vào giai đoạn chọn lọc (+) của tế bào T) và hoạt hóa tế bào NK IL-6 cũng giúp biệt hóa, tăng sinh tế bào B và thúc đẩy sự hình thành của các tế bào plasma ( tương bào) từ tế bào B Ngoài ra, IL-6 còn có vai trò như 1 yếu tố tăng trưởng của tế bào

B, giúp tăng sản xuất kháng thể dưới dạng IgA và IgG [27,29]

IL- 6 trong hệ miễn dịch có vai trò bảo vệ (trong giai đoạn ngắn) khi có nhiễm trùng, chấn thương, cảnh báo hệ miễn dịch chống lại nguồn gốc gây viêm Tuy nhiên, khiếm khuyết trong điều hòa bài tiết phân tử này dẫn đến nhiều bệnh tật Thiếu IL- 6 có ảnh hưởng sâu sắc đến hoạt động miễn dịch và kháng thể IgA Mặt khác, IL- 6 được sản xuất quá mức cũng gây ảnh hưởng không kém Qua các con đường truyền tín hiệu khác nhau, IL-6 tạo ra sự mất cân bằng miễn dịch giữa các tế bào Th-17 và các tế bào Treg, dẫn đến bệnh lý tự miễn dịch IL-6 đã được chứng minh có khả năng ức chế 1 loại enzym kiểm soát quá trình nhận diện và trình diện kháng nguyên cho tế bào T, hậu quả là dẫn đến trình diện tự kháng nguyên Một nghiên cứu khác đánh vai trò của IL-6 trong bệnh viêm khớp do tự miễn đã sử dụng kháng thể đặc hiệu để khóa con đường truyền tín hiệu cổ điển và „xuyên tín hiệu‟ của IL-6 Kết quả cho thấy con đường truyền tín hiệu cổ điển của IL-6 hoạt hóa tế bào Th17 - tế bào được cho là có vai trò trong bệnh sinh tự miễn [44], [72]

1.3.3 Vai trò của IL-6 trong ĐTĐ và biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ

1.3.3.1 Vai trò của IL6 trong ĐTĐ

Từ lâu các nhà khoa học đã ghi nhận viêm gắn liền với bệnh ĐTĐ và béo phì, mặc dù sự khởi phát trạng thái tiền viêm vẫn chưa được làm rõ Cùng với các cytokin tiền viêm khác, IL-6 tăng lên ở những bệnh nhân béo phì và kháng insulin

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng chìa khóa quan trọng của phản ứng viêm là kappaB (NF-kB) được kích hoạt trong mô gan và mô mỡ của chuột béo phì và kháng insulin Những con chuột này cũng có nồng độ cao IL-6 Các kinase thượng nguồn cần thiết để kích hoạt NF-kB là IKKb (I kappa B kinase β) Những con chuột hoang dã tăng kháng insulin khi ăn nhiều chất béo Khi những con chuột này được loại IKKb trong các tế bào dòng tủy thì giảm đề kháng miễn dịch và IL-6 Điều này cho thấy rằng sự kích hoạt của NF-kB qua IKKb có thể là con đường mà qua đó IL-

NF-6 và các cytokin viêm tăng biểu hiện trong bệnh ĐTĐ và các bệnh viêm khác

Béo phì có thể kích thích viêm qua stress oxy hóa để đáp ứng với nồng độ cao các axit béo tự do NF-kB được kích hoạt trong các đại thực bào, bạch cầu đơn nhân lưu hành và các cytokin gây viêm như IL-6 được giải phóng, kết quả dẫn tới một chu trình viêm, tăng kháng insulin và stress oxy hóa hơn nữa [44], [72]

1.3.3.2 Vai trò của IL-6 trong biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ

IL-6 là một yếu tố tăng trưởng tự tiết (autocrine) của tế bào gian mạch [35] IL-6 kích thích sự gia tăng của tế bào gian mạch và cũng tăng cường biểu hiện Fibronectin bởi các tế bào gian mạch người [34] Đã có báo cáo rằng biểu hiện của IL-6 mRNA tại chỗ có liên quan với tăng sinh tế bào gian mạch trong các bệnh nhân có biến chứng thận do ĐTĐ [43] Tuy nhiên, sự tăng sinh tế bào gian mạch không phải là một phát hiện điển hình của biến chứng thận do ĐTĐ mà là tổn thương dạng nốt có thể quan sát được ở khoang gian mạch ở cầu thận ở bệnh nhân thận ĐTĐ

Có bằng chứng cho thấy hệ thống renin-angiotensin được kích hoạt ở bệnh nhân có biến chứng thận do ĐTĐ Angiotensin II (AGII) có liên quan đến sự tiến triển của bệnh thận, kể cả biến chứng thận do ĐTĐ AGII gây ra sự tổng hợp các protein và một số cytokin, các yếu tố tăng trưởng bao gồm IL-6 trong các tế bào gian mạch Những ảnh hưởng của AGII ức chế biểu hiện IL-6 trong tế bào gian mạch chưa được sáng tỏ [58]

Nghiên cứu lai tại chỗ cho thấy biểu hiện của IL-6 mRNA tăng lên ở các tế bào cầu thận và tế bào thận kẽ trong mô thận của bệnh nhân có biến chứng thận do

ĐTĐ và biểu hiện của nó có thể được liên kết với sự phát triển tế bào gian mạch

[71]

1.4 Các nghiên cứu về IL-6 ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 2

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Dù viêm đã được biết tới như chiếc chìa khóa trong bệnh sinh ĐTĐ, nhưng cơ chế chính xác gây viêm vẫn chưa được hiểu rõ [14] Ahmed Al-Shukaili và cộng sự (2013) đã thực hiện nghiên cứu với mục tiêu chính là đánh giá các dấu hiệu viêm ở bệnh ĐTĐ týp 2 bằng cách đo nồng độ một số cytokin, trong đó có IL- 6 và so sánh kết quả với các nghiên cứu khác trong phòng thí nghiệm, đồng thời kiểm tra có sự thay đổi trong các tiểu quần thể của tế bào lympho ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2

so với nhóm chứng hay không Nghiên cứu được tiến hành trên 57 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 (28 nam và 29 nữ, tuổi trung bình 52 ± 11,5) và 30 tình nguyện viên khỏe mạnh (20 nam và 10 nữ, tuổi trung bình 35 ± 7) [22] Nhóm tác giả ghi nhận được mối tương quan thuận giữa HbA1c và IL- 6 (p= 0,005) Những phát hiện trước đó của của Marques-Vidal và cộng sự (2013) cho thấy nồng độ IL-6 ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tăng Hơn nữa, đã có báo cáo rằng nồng độ cao các cytokin gây viêm xuất hiện ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 giai đoạn đầu, có khả năng tiên lượng sự phát triển của bệnh ĐTĐ týp 2 thông qua kháng insulin Kết luận chung của 2 nhóm tác giả đều chỉ ra rằng có sự thay đổi trong chức năng của hệ thống miễn dịch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, trong đó có sự mất cân bằng nồng độ IL- 6

Một nghiên cứu khác nhằm đánh giá vai trò của IL-6 trong bệnh ĐTĐ týp 2 được thực hiện bởi Vidhate D A và cộng sự (2013) [22] tại Navi Mumbai, Ấn độ Mục tiêu của nghiên cứu là khảo sát nồng độ IL- 6 huyết thanh và tìm tương quan giữa nồng độ IL- 6 huyết thanh với các yếu tố nguy cơ truyền thống như chỉ số lipid

và BMI ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Nghiên cứu gồm 18 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mới phát hiện và 18 tình nguyện viên khỏe mạnh, cho kết quả: nồng độ IL-6 trung bình trong huyết thanh của nhóm ĐTĐ týp 2 cao hơn đáng kể so với nhóm chứng (6,24 ± 2,35 so với 2,6 ± 0,51, p ~ 0) Điều đó gợi ý rằng lL-6 là một chất trung gian gây viêm có thể chịu trách nhiệm về một số thay đổi có thể đóng góp cho sự tiến triển của bệnh ĐTĐ týp 2 Bên cạnh đó, trong các thông số lipid máu, HDL-C ở

nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là 42,33 ± 5.46 mg, thấp hơn nhiều so với nhóm chứng 49.50 ± 6.83, p= 0.001 Trong khi các thông số lipid máu khác cho thấy sự khác biệt vừa phải có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm Điều này cho thấy vai trò của HDL-C trong vận chuyển cholesterol ngược ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Bên cạnh những bằng chứng cho thấy vai trò của IL- 6 trong bệnh sinh ĐTĐ týp 2, cũng đã có những nghiên cứu tìm hiểu mối quan hệ giữa tình trạng viêm mạn tính với sự hiện diện của IL-6 và biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Nikhil Choudhary, Ravinder S Ahlawat (2008) [34] đã thiết kế một nghiên cứu thực hiện trên 60 bệnh nhân ĐTĐ týp 2, chia thành 3 nhóm: albumin niệu bình thường (normoalbuminurics), albumin niệu vi lượng (microalbuminurics), và albumin niệu cao (macroalbuminurics) Mỗi nhóm gồm 20 bệnh nhân Tiến hành khảo sát nồng

độ CRP huyết thanh độ nhạy cao (hs-CRP) và IL-6 và tìm mối tương quan giữa 2 thông số này với albumin niệu Các bệnh nhân và một nhóm chứng gồm 20 người khỏe mạnh được theo dõi trong thời gian 6 tháng và đo lại các chỉ số Kết quả chỉ ra rằng nồng độ IL-6 tăng cao có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) ở những bệnh nhân bị albumin niệu cao (3,62 ± 1,12 pg/mL) so với những người có albumin niệu bình thường (2,06 ± 0,61 pg/mL ) hay albumin niệu vi lượng (2,53 ± 1,06 pg/mL) Đồng thời nghiên cứu phát hiện có mối tương quan thuận và chặt giữa albumin niệu và IL-6 (r = 0,708, p <0,001), giữa HbA1c và IL-6 (r = 0,680, p <0,001) Nồng độ HbA1c và IL-6 giảm đáng kể ở cả ba nhóm bệnh nhân ĐTĐ sau 6 tháng điều trị Các phát hiện của nghiên cứu gợi ý thêm về một khía cạnh tiềm năng liên quan đến

sự phát triển của tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ngoài các yếu tố truyền thống và chuyển hóa: viêm có thể là một cơ chế bệnh sinh của bệnh thận ĐTĐ Viêm mạn tính gây thâm nhiễm đại thực bào tại cầu thận, gây tăng IL- 6 tại mô thận Tương quan giữa nồng độ IL-6 và albumin niệu cũng đã được báo cáo trong một nghiên cứu của Moriwaki và các cộng sự [52] Nhóm tác giả so sánh nồng độ IL-18, yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF-alpha) và IL-6 trong huyết tương của 151 bệnh nhân mắc ĐTĐ týp 2 có biến chứng thận ở các giai đoạn khác nhau với 80 người tình nguyện khỏe mạnh Kết quả cho thấy nồng độ IL-6 không khác biệt giữa bệnh nhân và nhóm chứng nhưng ghi nhận mối tương quan tuyến tính giữa nồng độ

IL-6 huyết thanh với albumin niệu Từ đó, giả thuyết tiềm năng về quan hệ giữa các dấu ấn sinh học gây viêm với albumin niệu ở bệnh thận ĐTĐ là: sự gia tăng các protein giai đoạn cấp và / hoặc các cytokin viêm (IL- 6) có thể trực tiếp làm thay đổi chức năng cầu thận, dẫn tới tăng albumin niệu Bên cạnh đó, có thể có mối liên

hệ tiềm ẩn giữa các cytokin gây viêm và chức năng cầu thận Dữ liệu thực nghiệm cho thấy IL-6 tăng cao do thâm nhiễm bạch cầu ảnh hưởng đến quá trình trao đổi chất của glycosaminoglycans - thành phần của nội mô mạch máu và màng nền cầu thận, dẫn tới xuất hiện alubumn niệu vi lượng và biến chứng ở các mạch máu lớn

[69]

1.4.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Các nghiên cứu về IL-6 ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 còn khá mới mẻ tại Việt Nam Năm 2014, nhóm tác giả gồm Vũ Xuân Nghĩa, Phạm Thắng và Vũ Thị Thanh Huyền [11] với mục tiêu khảo sát nồng độ IL- 6 và CRP ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mới phát hiện, đã thực hiện một nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 58 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 phát hiện lần đầu tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương Các bệnh nhân này chưa sử dụng bất kỳ loại thuốc điều trị ĐTĐ nào cũng như không sử dụng các thuốc điều trị rối loạn chuyển hóa (RLCH) lipid Nghiên cứu cho kết quả: chỉ số nồng độ IL- 6 trung bình là 27,1 ± 8,9 pg/mL Nồng độ IL- 6 không có tương quan với chỉ số glucose máu lúc đói (r = 0,218), triglycerid (r = 0,091), HbA1c (r = 0,021), p > 0,05, nhưng có tương quan thuận và có ý nghĩa thống kê với nồng độ insulin lúc đói (r = 0,038, p < 0,05) Nhóm tác giả quan sát thấy nồng độ IL- 6 tăng cao có ý nghĩa thống kê ở những nhóm bệnh nhân có chỉ số BMI ở mức thừa cân, béo phì Như vậy, liên quan giữa ĐTĐ và béo phì có thể là những cytokin viêm (IL- 6) được sản xuất bởi mô mỡ, ảnh hưởng tới kháng insulin và hấp thu glucose của tế bào đích Nồng độ IL-6 tăng cao có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) ở nhóm bệnh nhân

đã xuất hiện biến chứng võng mạc, biến chứng thần kinh và biến chứng tim mạch ở thời điểm phát hiện ĐTĐ Như vậy, sự hiện diện của viêm kéo dài với nồng độ IL-

6 tăng cao có thể dẫn tới các những rối loạn chức năng nội mô, xơ vữa động mạch tiền lâm sàng, thúc đẩy tiến triển của những biến chứng vi mạch và đại mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Tại Việt Nam hiện nay, chưa có thêm nghiên cứu nào về vai trò của IL-6 và ĐTĐ týp 2, và cũng chưa có nghiên cứu về mối tương quan giữa IL-6 và các thông

số của biến chứng thận do ĐTĐ týp 2 Đó là lý do chúng tôi thực hiện đề tài này với mong muốn góp phần đánh giá vai trò của IL-6 trong chẩn đoán, theo dõi biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại Việt Nam

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Nguyên liệu, thiết bị dùng trong nghiên cứu

2.1.1 Nguyên liệu dùng trong nghiên cứu

 Nguyên liệu dùng lấy mẫu máu: bông vô trùng, cồn sát trùng, garot, bơm tiêm, ống nghiệm có nắp khô sạch có chống đông Heparin, nhãn in mã vạch, tên

 Bàn cân SMIC- Trung Quốc, có gắn thước đo chiều cao

 Máy đo huyết áp đồng hồ ALPKA- 2, Nhật Bản

 Máy sinh hóa tự động AU 5800, hãng Beckman Coulter, Mỹ

 Máy xét nghiệm nước tiểu CLINITEX Novus, hãng Siemens, Đức

 Máy G8, hãng Tosoh, Nhật Bản: định lượng HbA1c

 Máy COBAS E601, hãng Roche, Thụy Sĩ: định lượng IL-6

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 có hoặc không có biến chứng thận với các tiêu chuẩn như sau:

2.2.1 Các tiêu chuẩn chẩn đoán

2.2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

Dựa vào tiêu chuẩn được đồng thuận của ADA, IDF, ESC- EASD [25, 64]

 HbA1c ≥ 6,5% * hoặc

 Glucose máu tĩnh mạch lúc đói ≥ 7,0 mmol/L ( ≥126 mg/dL) * hoặc

 Glucose máu tĩnh mạch ngẫu nhiên ≥ 11,1 mmol/L ( ≥200 mg/dL) kèm triệu chứng cổ điển của tăng glucose máu

 Glucose máu tĩnh mạch sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose theo tiêu chuẩn WHO ≥ 11,1 mmol/L ( ≥ 200 mg/dL) *Chẩn đoán được xác định với xét nghiệm lặp lại lần thứ 2 ( ngày sau), thỏa mãn 1 trong 4 tiêu chuẩn trên (không bắt buộc đúng với xét nghiệm lần đầu )

Nghiên cứu này dựa vào 2 trong 4 tiêu chuẩn HbA1c, glucose máu tĩnh mạch lúc đói, hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ và đang sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ

2.2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ týp 2

Theo tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu chiến lược về ĐTĐ týp 2 Châu Á- Thái Bình Dương năm 2005: [28]

 Tuổi khởi phát sau 30

 Khởi bệnh kín đáo, triệu chứng lâm sàng không rõ ràng

 Cơ địa thường có béo phì (BMI >23)

 Tiền sử đã hay đang ổn định glucose máu bằng chế độ ăn, thay đổi lối sống hoặc đang sử dụng thuốc hạ glucose máu

2.2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn của biến chứng thận do ĐTĐ: theo

Hiệp hội ĐTĐ Hoa kỳ (ADA) năm 2012 [25]

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán các giai đoạn tổn thương thận theo MLCT

1 Có bằng chứng về tổn thương thận trên mô học

hoặc xét nghiệm, MLCT bình thường hoặc tăng

≥ 90

2 Có bằng chứng về tổn thương thận trên mô học

hoặc xét nghiệm, MLCT giảm nhẹ

2.2.1.4 Tiêu chuẩn phân nhóm albumin/creatinin niệu (AC) [26], [63]

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn phân nhóm AC [26, 63]

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 ĐTĐ týp 1, ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ khác thứ phát sau Basedow, hội chứng Cushing

 Bệnh nhân là phụ nữ có thai, cho con bú

 Bệnh nhân đang có tiến triển cấp tính, shock nhiễm trùng, bỏng, suy hô hấp, hôn

mê nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

 Bệnh nhân sử dụng thuốc chống viêm trong vòng 1 tháng trước đó do có thể ảnh hưởng tới kết quả IL-6

 Bệnh nhân bị mắc các bệnh thận - tiết niệu khác không do nguyên nhân ĐTĐ như: nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm cầu thận cấp, mạn, viêm thận kẽ, hội chứng thận hư, sỏi thận, bệnh thận trong các bệnh miễn dịch khác, u xơ, tiền liệt tuyến… hoặc bệnh khác cấp hoặc mạn tính như suy gan, suy tim nặng, bệnh mạch vành cấp… do ảnh hưởng tới kết quả albumin niệu

 Bệnh nhân mất máu cấp hoặc mạn, thiếu sắt, xuất huyết tiêu hóa, nhiễm sắc tố sắt, tan huyết, một số bệnh huyết sắc tố… do ảnh hưởng tới kết quả HbA1c

 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, bệnh nhân không đủ các thông số lâm sàng, cận lâm sàng

2.2.3 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 theo tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu chiến lược về ĐTĐ týp 2 Châu Á - Thái Bình Dương năm 2005 (mục 2.2.1.1 và 2.2.1.2)

 Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng thận khi có kết quả AC ≥ 3,0 mg/mmol 2 lần trong vòng 3 tháng

2.3 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Lựa chọn ĐTNC

Khai thác thông tin chung: tuổi, giới, thời gian mắc bệnh

Khám LS: cân, đo chiều cao, đo huyết áp

Xét nghiệm cận LS: FPG, HbA1c, Lipid máu, Creatinin HT, AC

Quy đổi Creatinin HT sang eGFR theo công thức MDRD

Định lượng nồng độ IL-6 huyết thanh mỗi nhóm

Xác định mối tương quan giữa nồng độ IL-6 huyết thanh

và các thông số LS, cận LS giữa các nhóm

KẾT LUẬN Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 2.3.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

 Tiến hành tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Hà nội

 Thời gian lấy mẫu từ: tháng 07/2016 đến tháng 12/2016

 Cỡ mẫu nghiên cứu: sử dụng các công thức ước tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu

y học theo tác giả Nguyễn Văn Tuấn

Các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 chia thành 2 nhóm: ĐTĐ2K và ĐTĐ2T

 Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho Nghiên cứu với hai nhóm đối tượng để so

sánh hai chỉ số trung bình, cỡ mẫu tối thiểu của mỗi nhóm ĐTĐ2K và

ĐTĐ2T là:

, với số liệu từ nghiên cứu của Nikhil Choudhary,

Ravider S Ahlawat (2006) [38], có GTTB IL- 6 ở nhóm ĐTĐ2K và ĐTĐ2T lần lượt là µ1 = 2,06 pg/ml, µ2 = 2,53 pg/ml và độ lệch chuẩn SD1 = 0,61

→ mỗi nhóm ĐTĐ2T và ĐTĐ2K có tối thiểu 27 bệnh nhân (1)

Trong đó, C = 7,85 ứng với α = 0,05 và β= 0,2

Với ES là hệ số ảnh hưởng, tính theo công thức:

 Bên cạnh đó, mục tiêu của nghiên cứu là xác định mối tương quan giữa IL6

và các thông số của bệnh ĐTĐ2 Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho Nghiên

cứu ước tính hệ số tương quan, trường hợp có nhiều biến liên tục (m = 5):

→ số bệnh nhân mắc ĐTĐ týp 2 tối thiểu cần thu thập là

2.3.3 Các biến số nghiên cứu và kỹ thuật thu thập số liệu

Tất cả đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) được khai thác thông tin chung (tuổi, giới tính, thời gian mắc bệnh, thuốc điều trị đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu đang dùng) và được thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng Kết quả được ghi đầy đủ trong Phiếu khám bệnh của bệnh viện nơi lấy mẫu

2.3.3.1 Lâm sàng

(1) Chỉ số khối cơ thể ( BMI kg/m 2 )

 Mục đích: tìm mối liên quan với tình trạng kháng insulin, biến chứng thận ở các nhóm bệnh nhân ĐTĐ2

 Chuẩn bị: ĐTNC chỉ mặc quần áo mỏng, không đi dép và mang, cầm bất kỳ vật

gì khác

 Chuẩn bị dụng cụ: bàn cân SMIC có gắn thước đo chiều cao (có đơn vị cm, được quy đổi sang đơn vị mét với sai số không quá 0,5 cm) Đơn vị đo kg, sai số không quá 100 g Bàn cân và thước đo chiều cao ở vị trí số 0 trước khi tiến hành

đo

 Cách đo: bước nhẹ lên giữa bàn cân, đứng thẳng lưng, hai gót chân chụm lại hình chữ V, mắt nhìn thẳng về phía trước, không dựa lưng, không cười nói, hít thở đều trong lúc nhân viên y tế ghi chỉ số cân nặng thể hiện trên mặt đồng hồ Sau đó, đứng thẳng lưng, điều chỉnh 2 gót chân và mông áp sát chạm nhẹ vào mặt sau của cân, mắt nhìn thẳng về phía trước Nhân viên y tế đứng bên phải ĐTNC, kéo từ từ thước đo cho đến khi thước định vị chạm nhẹ và nằm ngang đỉnh đầu, ghi nhận chiều cao

 Tính chỉ số khối cơ thể theo công thức

BMI = Cân nặng (kg) / [Chiều cao (m)]2

 Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của WHO đề nghị cho khu vực Châu A- Thái Bình Dương (2000) [21]

(2) Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương (mmHg)

 Mục đích: so sánh huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương ở các nhóm ĐTNC, tìm mối liên hệ giữa biến chứng thận và yếu tố nguy cơ tăng huyết áp

 Chuẩn bị: ĐTNC ngồi nghỉ, dựa lưng ghế khoảng 10 phút trước khi đo

 Cách đo: máy đo huyết áp đồng hồ hiệu ALPKA-2 (Nhật) có băng quấn tay đạt tiêu chuẩn, đặt ngang mức tim ở tư tế ngồi và mép dưới băng quấn trên lằn khuỷu 3 cm kết hợp đặt ống nghe ở vị trí động mạch cánh tay, để xác định huyết

áp tâm thu và tâm trương

 Đánh giá: theo ESC-EASD 2013 chia 2 nhóm: [63]

 Bình thường: HATT < 140 mmHg và HATTr < 85 mmHg

 Tăng huyết áp: HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 85 mmHg

2.3.3.2 Cận lâm sàng

Các xét nghiệm được thực hiện tại Khoa Sinh Hóa bệnh viện Trung ương Quân đội

108 Hà nội Đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) được lấy máu buổi sáng, lúc đói và nước tiểu đầu bãi buối sáng để làm các xét nghiệm Phân tích lâm sàng cơ bản mẫu máu và mẫu nước tiểu được thực hiện cùng ngày lấy máu Mục đích tìm mối liên hệ giữa IL- 6 và các thông số xét nghiệm giữa các nhóm bệnh nhân

(1) Chỉ số Glucose máu lúc đói (mmol/L)

 Là thông số mục tiêu, dùng để đánh giá hiệu quả kiểm soát glucose lúc đói

 Chuẩn bị ĐTNC: được hướng dẫn không ăn thêm hay uống sữa sau 19h cho đến thời điểm lấy máu xét nghiệm vào buổi sáng ngày hôm sau

 Chuẩn bị dụng cụ: bông vô trùng, cồn sát trùng, garot, bơm tiêm, ống nghiệm khô sạch có Heparin, ghi sẵn tên, tuổi ĐTNC

 Cách thực hiện: lấy 2 ml máu tĩnh mạch của ĐTNC buổi sáng, lúc đói (cách bữa

ăn trước ít nhất 8 giờ), đựng vào ống nghiệm đã chuẩn bị, đưa đến khoa sinh hóa

để định lượng glucose trong huyết thanh

 Phương pháp: Glucose máu được định lượng bằng phương pháp Hexokinase, tiến hành trên máy AU 5800, hóa chất của hãng Beckman Coulter, Mỹ Đơn vị

đo mmol/L

Nguyên tắc:

Hexokinase, Mg ++

G6PD

 Giai đoạn 1: Hexokinase xúc tác phản ứng phosphoryl hóa glucose tạo thành Glucose-6-phosphat

Giai đoạn 2: G6PD sẽ xúc tác phản ứng oxy hóa Glucose-6-phosphat để tạo NADH Mật độ quang của NADH tăng lên tỷ lệ thuận với nồng độ Glucose

và được đo ở bước sóng 340 nm

 Đánh giá theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa kỳ (ADA) 2012 [25]

 Glucose máu lúc đói bình thường: 3,9- 6,4 mmol/L

 Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/L – ĐTĐ

 Phương pháp: Định lượng HbA1c là tính phần trăm lượng glycohemoglobin trong hemoglobin toàn phần, dùng kỹ thuật sắc ký lỏng cao áp với máy G8, hóa chất của TOSOH, Nhật Bản Đơn vị đo %

Nguyên tắc sắc ký lỏng cao áp:

- Pha tĩnh là chất rắn: polymer mang điện tích dương

- Pha động là chất lỏng di chuyển dưới tác động của áp suất cao: NaCl

- Mẫu phân tích được hòa tan trong pha động

Dựa vào ái lực khác nhau giữa HbA1c với pha tĩnh và pha động mà HbA1c được tách ra nhờ thay đổi độ phân cực của dung môi pha động cùng với cột tách thích hợp Việc định lượng được thực hiện bằng phương pháp ngoại chuẩn (so sánh mẫu với mẫu thêm chuẩn đã biết hàm lượng trong cùng điều kiện phân tích)

 Đánh giá theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) 2012 [25]

- HbA1c bình thường: 4,0- 6,2 %

- HbA1c ≥ 6,5 % - ĐTĐ

(3) Các thông số lipid máu: Cholesterol toàn phần TC, Triglycerid TG, LDL-C, HDL-C (mmol/L)

 Là những thông số đánh giá, so sánh với mục tiêu kiểm soát lipid máu theo khuyến cáo

 Lấy mẫu: cùng lúc với mẫu máu xét nghiệm glucose máu lúc đói, cho vào ống nghiệm có sẵn chất chống đông Heparin Định lượng lipid trong huyết thanh Xét nghiệm được thực hiện trên máy AU 5800, hóa chất của Beckman Coulter,

Mỹ TC, TG, HDL-C được định lượng bằng phương pháp enzym so màu Các bệnh nhân trong nghiên cứu không có trường hợp nào có triglycerid > 4,6 mmol/l nên tính LDL- C theo công thức Friedewald:

LDL-C = TC – HDL-C – TG/2,2 (mmol/L)

 Nguyên tắc định lượng cholesterol toàn phần (TC)

 Cholesterol toàn phần trong huyết thanh gồm cholesterol tự do và cholesterol este hóa Để định lượng cholesterol toàn phần trước hết phải thủy phân cắt đứt liên kết este, biến cholesterol este thành cholesterol tự do

Glycerol + ATP Glycerol-3-phosphat + ADP

Glycerol-3-phosphat + O2 Dihydroxyaceton phosphat + H2O2

H2O2 + 4-AAP + Chlorophenol Quinoneimin + HCl + 2H2O

4-AAP: 4- aminophenazon (Phức màu hồng)

Độ đậm nhạt của phức màu hồng tỷ lệ thuận với nồng độ triglycerid trong huyết thanh và được xác định ở bước sóng 520 nm

 Nguyên tắc định lượng HDL-C

Định lượng HDL-C theo phương pháp enzym so màu, sau khi đã bất hoạt LDL, VLDL và chylomicrons bằng kháng thể Phương trình phản ứng

HDL-C + H2O + O2 Cholesten-4-en-3on + Acid béo + H2O2

H2O2 + 4-Aminoantipyrin + F-DAOS (Blue Dye+) + F + H2O

Phức hợp màu xanh nhạt CHE: Cholesterol esterase

CHO: Cholesterol oxydase

F-DAOS: N-Ethyl-N –(2 hydroxy-3 sulfopropyl)-3,5-dimethoxy-4 fluroanilin

Độ đậm nhạt của phức màu xanh nhạt tỷ lệ thuận với nồng độ HDL-C trong

huyết thanh và được xác định ở bước sóng 546 nm

 Nguyên tắc định lượng LDL-C

Sau khi định lượng cholesterol toàn phần, triglycerid và HDL-C trong huyết

thanh, tính LDL-C theo công thức Friedewald (nếu triglycerid < 4,6 mmol/L)

LDL-C = TC – (HDL-C) – (TG/2,2) mmol/L

Glycerol kinase, Mg++

Glycerol phosphate oxydase Peroxydase

CHE, CHO

Peroxydase