2 LIEN CHUYEN KHOA - IN

Bệnh viện đã xây dựng và xuất bản bộ sách “Phác đồ điều trị của Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2014”, đây là kết quả từ sự nỗ lực, quyết tâm và quá trình lao động, nghiên cứu của tập thể B

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2019

LIÊN CHUYÊN KHOA

Thành Phố Hồ Chí Minh

Năm 2019

I Ban chỉ đạo:

TS.BS Phan Văn Báu, Giám đốc bệnh viện

TS.BS Đỗ Quốc Huy, Phó Giám đốc Bệnh viện

TS.BS Bùi Minh Trạng, Phó Giám đốc Bệnh viện

BS.CKII Trần Văn Sóng, Phó Giám đốc Bệnh viện

II Ban tái bản phác đồ:

- TS.BS Đỗ Quốc Huy (Phó Giám đốc Bệnh viện) - Trưởng ban

- TS.BS Vũ Đình Thắng (TK HSTCCĐ) - Ủy viên

- TS.BS Nguyễn Thị Mỹ Hạnh (TK TMTQ) - Ủy viên

- BS.CKII Nguyễn Ngọc Anh (Nguyên TK Ung bướu – YHHN)

- Ths.BS Mai Trọng Trí (khoa Nội tiết) - Thư ký 2

III Tham gia biên soạn:

1 BS.CKII Tạ Phương Dung – Trưởng khoa Nội thận – Miễn dịch ghép

2 TS.BS Trương Hoàng Minh – Trưởng khoa Ngoại niệu - Ghép thận

3 BS.CKII Đoàn Thị Huyền Trân - Trưởng khoa cơ xương khớp

4 BS.CKII Nguyễn Hữu Tâm - Trưởng khoa Chấn thương chỉnh hình

5 TS.BS Nguyễn Thị Mỹ Hạnh - Trưởng khoa Tim mạch tổng quát

6 BS.CKII Phạm Đức Đạt - Trưởng khoa Tim mạch can thiệp

7 BS.CKII Lê Minh Tú - Trưởng khoa Hồi sức tim mạch

10 BS.CKII Lưu Kính Khương - Trưởng khoa Gây mê hồi sức Ngoại

11 BS.CKII Chu Tấn Sĩ - Trưởng khoa Ngoại thần kinh

12 TS.BS Nguyễn Huy Thắng - Trưởng khoa Bệnh lý mạch máu não

13 TS BS Đinh Vinh Quang - Trưởng khoa Nội thần kinh tổng quát

14 BS CKII Nguyễn Quang Huy - Trưởng khoa Ngoại tổng quát

15 ThS.Bs Lê Hữu Dụng - Trưởng khoa Phẫu thuật tim

- Lồng ngực mạch máu

16 TS.BS Lê Thị Tuyết Phượng - Trưởng khoa Tiêu hóa

17 BS.CKII Huỳnh Thị Chiêu Oanh - Trưởng khoa Hô hấp

18 BS.CKII Chu Thị Thanh Phương - Trưởng khoa Nội tiết

19 BS.CKII Nguyễn Thị Thanh Bình – Phụ trách khoa Bệnh nhiệt đới

20 BS CKII Nguyễn Đức Khang - Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh

21 BS.CKII Nguyễn Xuân Thắng

- Trưởng khoa Y học cổ truyền và phục hồi chức năng

22 TS.BS Trương Lê Tuấn Anh

– Phó Trưởng khoa Bệnh lý mạch máu não

23 TS.BS Nguyễn Văn Tuấn - Phó Trưởng khoa Ngoại thần kinh

24 BS.CKII Nguyễn Văn Mười Một

- Phó Trưởng khoa Phẫu thuật tim - Lồng ngực mạch máu

25 BS.CKII Nguyễn Thúy Quỳnh Mai - Phó Trưởng khoa Nội thận – Miễn dịch ghép

26 BS.CKII Trần Thanh Phong - Phó Trưởng khoa Ngoại niệu

- Ghép thận

27 BS.CKII Trần Văn Dương - Phó Trưởng khoa Y học thể thao

– Y học hạt nhân

30 ThS.BS Cao Hoài Tuấn Anh

- Phó Trưởng khoa hồi sức cực chống độc

31 BS.CKII Trần Thanh Tùng

- Phó Trưởng khoa Gây mê hồi sức Ngoại

32 BS.CKII Đinh Thị Thu Oanh – Trưởng đơn vị Nội soi

33 BS Trần Trọng Nhân – Phụ trách khoa Dinh dưỡng

Bệnh viện Nhân dân 115 là Bệnh viện Đa khoa hạng I trực thuộc

Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh Bệnh viện không ngừng nâng cao trình độ, đẩy mạnh công tác quản lý chất lượng, đảm bảo công tác khám chữa bệnh, đào tạo, nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến, hợp tác quốc tế

Nhằm nâng cao chất lượng điều trị được xem là nhiệm vụ trọng tâm của các cơ sở y tế nói chung và bệnh viện Nhân dân 115 nói riêng

Bệnh viện đã xây dựng và xuất bản bộ sách “Phác đồ điều trị của

Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2014”, đây là kết quả từ sự nỗ lực,

quyết tâm và quá trình lao động, nghiên cứu của tập thể Ban lãnh đạo Bệnh viện cùng các bác sĩ của Bệnh viện Nhân dân 115

Sau 05 năm, phác đồ điều trị Bệnh viện nhân dân 115 được ban hành Chúng tôi xin trân trọng giới thiệu đến Quý đồng nghiệp bộ tái

bản “Phác đồ điều trị bệnh viện Nhân dân 115 năm 2019” Bộ Phác

đồ điều trị tái bản được ra đời trong thời điểm Bệnh viện kỷ niệm 30 năm ngày thành lập Bệnh viện, điều này cũng đánh dấu sự phát triển, trưởng thành của Bệnh viện

Chúng tôi chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện, Ban biên

tập cùng quý Bác sĩ đã có những đóng góp quý báu cho bộ sách “Phác

đồ điều trị Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2019”

Trân trọng

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN

PHẦN 1 RĂNG HÀM MẶT – MẮT

CHƯƠNG 1 BỆNH LÝ RĂNG HÀM MẶT

1 Bệnh nha chu 1

2 Chấn Thương Hàm Mặt 10

3 Nang Vùng Hàm Mặt 17

4 Nhổ Răng Thông Thường 25

5 Chảy Máu Sau Nhổ Răng 31

6 Phẫu Thuật Nhổ Răng Khôn 34

7 Phục Hình Răng 39

8 Rối Loạn Cơ Khớp Thái Dương Hàm 47

9 Rối Loạn Phát Triển Khớp Thái Dương Hàm 52

10 Rối Loạn Tiết Nước Bọt 55

11 Sai Khớp Cắn Loại I 61

12 Sai Khớp Cắn Loại II 66

13 Sai Khớp Cắn Loại III 76

14 Bệnh Sâu Răng 83

15 Sỏi Tuyến Nước Bọt 88

16 Chấn Thương Khớp Thái Dương Hàm 92

17 Viêm Nhiễm Hàm Mặt 100

18 Viêm Vùng Quanh Chóp Răng 109

19 Viêm Tủy Răng 114

CHƯƠNG 2 BỆNH LÝ MẮT 20 Viêm Túi Lệ Mạn Tính 119

21 Glaucoma Góc Đóng Nguyên Phát 123

22 Mộng Thịt Nguyên Phát 129

23 Đục Thủy Tinh Thể 133

24 Sa Và Lệch Thể Thủy Tinh 137

25 Viêm Mủ Nội Nhãn 141

26 Chấn Thương Vỡ Nhãn Cầu 146

28 Chấn Thương Có Dị Vật Hốc Mắt 157

29 Dị Vật Nội Nhãn 162

30 Glaucoma Góc Mở Nguyên Phát 166

31 Bỏng Mắt Do Hóa Chất 171

32 Viêm Mống Mắt – Thể Mi 176

33 Viêm Loét Giác Mạc Do Vi Khuẩn 181

34 Viêm Loét Giác Mạc Do Nấm 187

35 Viêm Giác Mạc Do Virut Herpes 191

36 Bệnh Hắc Võng Mạc Trung Tâm Thanh Dịch (Cscr) 195

37 Bệnh Võng Mạc Đái Tháo Đường 199

38 Bệnh Lý Thần Kinh Thị Do Chấn Thương 205

PHẦN 2 TAI - MŨI - HỌNG 39 Chảy Máu Mũi 209

40 Gãy Xương Mũi 216

41 Viêm Xoang 220

42 Chấn Thương Thanh Khí Quản 227

43 Áp Xe Cổ 234

44 Biến Chứng Nội Sọ Do Viêm Tai Xương Chũm 240

45 Viêm Tai Giữa Mãn Tính 248

46 Viêm Mũi Dị Ứng 251

47 Áp Xe Quanh Amiđan 256

48 Viêm Mũi Mạn 259

49 Viêm Amiđan Cấp 261

50 Viêm Tai Giữa Cấp 264

51 Điếc Đột Ngột 267

52 Chấn Thương Xoang Trán 273

53 Viêm Sụn Vành Tai 276

54 Nang Và Rò Khe Mang 279

55 Vỡ Khối Hàm – Gò Má 283

56 Nhiễm Trùng Hô Hấp Trên Cấp 291

PHẦN 1 RĂNG HÀM MẶT – MẮT

CHƯƠNG 1 BỆNH LÝ RĂNG HÀM MẶT

BỆNH NHA CHU Đặc điểm mô nha chu bình thường:

- Nướu có màu hồng nhạt, bề mặt lấm tấm da cam

- Bờ viền nướu sắc nét, ôm sát cổ răng

- Dai, săn chắc

- Không chảy máu khi thăm khám

- X-quang: đỉnh xương ổ nhọn, không có hiện tượng tiêu xương, màng nha chu bình thường, Lamina dura nhìn thấy rõ

1 ĐẠI CƯƠNG

1.1 Định nghĩa: Bệnh nha chu là tình trạng bệnh lý của mô nha chu

bao gồm viêm nướu và viêm nha chu, là tình trạng nhiễm trùng bắt đầu từ nướu lan dần xuống các cấu trúc của mô nha chu bên dưới, làm nướu mất bám dính vào răng, xương ổ răng bị tiêu hủy, hình thành túi nha chu

1.2 Nguyên nhân:

1.2.1 Nguyên nhân tại chỗ:

- Vi khuẩn trong mảng bám, vôi răng

- Răng lệch lạc, xáo trộn khớp cắn, chấn thương khớp cắn…

- Miếng trám dư, răng giả không đúng

1.2.2 Nguyên nhân tổng quát:

- Cơ địa: tình trạng đáp ứng miễn dịch của cơ thể

- Thay đổi nội tiết tố ở tuổi dậy thì, thai nghén và cho con bú…

- Bệnh toàn thân như bệnh về máu, tiểu đường,… và các bệnh khác dẫn đến sự giảm sức đề kháng của cơ thể

- Phản ứng miễn dịch của cơ thể là nguyên nhân tổng quát quan trọng nhất

Nguyên nhân tại chỗ là chủ yếu và có tính cách quyết định, nguyên nhân tổng quát chỉ có vai trò hỗ trợ và chỉ có tác dụng khi có sẵn nguyên nhân tại chỗ

1.3 Phân loại:

1.3.1 Bệnh viêm nướu:

- Viêm nướu mạn tính

- Viêm nướu cấp

- Viêm nướu kết hợp với những rối loạn nội tiết

- Sưng nướu do thuốc (không do viêm)

1.3.2 Viêm nha chu

- Viêm nha chu mạn ở người trưởng thành

- Viêm nha chu thanh thiếu niên

(Bệnh suy nha chu – Periodontosis)

- Viêm nha chu tiến triển nhanh

2 ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

2.1 Bệnh sử:

- Tình trạng vệ sinh răng miệng của bệnh nhân

- Miếng trám dư hay phục hình sai

- Bệnh toàn thân như bệnh về máu, tiểu đường,… và các bệnh khác dẫn đến sự giảm sức đề kháng của cơ thể

2.2 Lâm sàng:

- Nướu: thay đổi về màu sắc, hình dạng, vị trí và cấu trúc bề mặt

- Chảy máu, phù nề nướu

- Vôi răng, mảng bám

- Túi nha chu

- Răng lung lay và di chuyển

- Hôi miệng

2.3 Cận lâm sàng:

- X-quang ( phim quanh chóp, XQuang răng toàn cảnh, XQuang mặt thẳng …), CT Scanner: hình ảnh tiêu xương theo chiều ngang hoặc chiều dọc

- Xét nghiệm huyết học: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm lazer ), Định nhóm máu hệ ABO, Rh(D) ( kỹ thuật Scangel/

gelcard trên máy tự dộng), Thời gian prothrombin (PT,TQ) bằng máy

tự động , Thời gian throboplastin một phần hoạt hóa (APTT)(TCK) bằng máy tự động

Xét nghiệm sinh hóa: Định lượng Glucose ( máu), Định lượng

Creatinin ( máu), Định lượng Ure ( máu), Đo hoạt độ ALT (GOT ) Máu, Đo hoạt độ AST (GOT ) Máu, Điện giải đồ (Na ,K, Cl ) Máu

- Cấy tìm vi khuẩn đặc hiệu

3 CHẨN ĐOÁN:

3.1 Tiêu chuẩn xác định:

- Hiện tượng viêm chỉ khu trú ở nướu hay đã phá hủy các thành phần khác như xương ổ răng, dây chằng nha chu và cement

- Sự mất bám dính của biểu mô bám dính

- Xương ổ răng bị tiêu hủy

- Có túi nha chu

- Nướu chuyển từ hồng sang đỏ, rồi đỏ thẫm hay xanh xám (bắt đầu

từ viền nướu và gai nướu, rồi đến cả nướu dính)

- Nướu mềm bở, bề mặt nướu trở nên trơn láng, mất lấm tám da cam, viền nướu tròn bóng, gai nướu căng phồng

- Nướu bị sưng và phù nề tạo thành túi giả (túi nướu)

- Dễ chảy máu khi thăm khám, chải răng, nặng hơn có thể chảy máu tự phát

3.2.1.2 Viêm nướu cấp (viêm nướu Vincent – viêm nướu hoại tử lở loét cấp):

- Hoại tử và lở loét bắt đầu ở gai nướu, tiến tới bờ viền nướu, tạo thành các sang thương lõm hình chén hay hình miệng núi lửa

- Bề mặt sang thương có một lớp màng giả màu trắng đục hay vàng nhạt, khó tróc, nếu tróc gây chảy máu

- Chảy máu nướu khi thăm khám hoặc tự phát

- Miệng hôi thối dữ dội, hơi thở và vị giác có mùi kim loại

- Đường viền ban đỏ

- Bệnh nhân đau rát không ăn uống được nhất là ăn thức ăn nóng có gia vị và cứng

- Thường có sưng hạch và sốt cao

- Nếu nặng hơn nữa có thể hoại tử cả vùng nướu dính và mô nha chu sâu bên dưới gây lộ chân răng, tiêu và biến dạng xương ổ răng Có thể bị nhiễm trùng huyết

3.2.1.3 Viêm nướu kết hợp với những rối loạn nội tiết:

- Bệnh cảnh giống tình trạng một viêm nướu thông thường

Trường hợp đặc biệt có hình thức viêm nướu tạo u do thai nghén (u nướu thai nghén) Nguyên nhân: Rối loạn các hócmôn stéroit do dùng thuốc stéroit hay lượng estrogen, progestérone tăng trong quá trình mang

thai hoặc sử dụng thuốc ngừa thai … làm bùng nổ bệnh viêm nướu có sẵn

3.2.1.4 Sưng nướu do thuốc (không do viêm):

Lâm sàng: Nướu sưng to do quá sản, sờ chắc, không chảy máu chỉ tăng thể tích

Nguyên nhân: Sử dụng thuốc: thuốc chống động kinh (Phenytoin hay Di-hydan), thuốc điều hòa ức chế miễn dịch (Cyclosporine A)

3.2.2 Viêm nha chu:

- Ngoài những đặc điểm của viêm nướu, bệnh lý nha chu còn phá hủy ba thành phần khác là: xương ổ răng, dây chằng nha chu và cement

- Đặc trưng của bệnh là sự mất bám dính của biểu mô bám dính, xương ổ răng bị tiêu hủy và hình thành túi nha chu (túi thật) có mủ

3.2.2.1 Viêm nha chu mạn ở người trưởng thành:

- Thường gặp ở tuổi trung niên trở lên (> 35 tuổi)

- Hội tụ tất cả những dấu chứng của viêm nướu mạn

- Sự phá hủy mô kéo dài nhiều năm thậm chí hàng chục năm kèm theo hiện tượng mất bám dính hay có sự di chuyển của biểu mô bám dính

về phía chóp gốc răng

- Tiêu xương ổ (X-quang thấy tiêu theo chiều ngang, đỉnh xương ổ không nhọn), mất dây chằng nha chu, cement gốc răng bị hoại tử và tạo nên túi nha chu

- Răng có thể lung lay và di chuyển bất thường

3.2.2.2 Viêm nha chu thanh thiếu niên

(Bệnh suy nha chu – Periodontosis):

Lâm sàng:

- Xảy ra ở người trẻ (< 25 tuổi)

- Khu trú: bệnh xảy ra ở một răng hay một nhóm răng

- X-quang: có sự tiêu xương sớm ở các răng chìa khóa: răng cối lớn thứ nhất, răng cửa giữa Xương ổ răng bị phá hủy theo chiều dọc

- Cao răng thường ít

- Nướu viêm ít hoặc trung bình nhưng độ mất bám dính khá nhanh

3.2.2.3 Viêm nha chu tiến triển nhanh:

- Thường thấy ở người trẻ nhỏ hơn 35 tuổi

- Tình trạng vệ sinh răng miệng tương đối, ít màng bám và cao răng

- Giai đoạn đầu nhẹ ít triệu chứng, mất bám dính nhẹ túi nha chu nông kéo dài vài tháng hay vài năm

- Giai đoạn sau nặng, rầm rộ, mất bám dính trầm trọng, xương ổ răng bị tiêu hủy rõ theo chiều ngang lẫn chiều dọc (dạng góc)

- Bệnh nhân đau đớn, nướu chảy máu tự phát, răng lung lay và có thể rụng

- Nguyên nhân: Có thể là yếu tố di truyền hoặc rối loạn hócmôn, bạch cầu trung tính giảm hóa hướng động…

4 ĐIỀU TRỊ:

4.1 Nguyên tắc điều trị:

- Xử lý nguyên nhân tại chỗ

- Phẫu thuật nha chu, ghép nướu

- Ngưng các thuốc gây sưng nướu

- Thuốc: Kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, dung dịch súc miệng

- Hướng dẫn vệ sinh răng miệng

4.2 Điều trị cụ thể:

4.2.1 Xử lý nguyên nhân tại chỗ:

- Cạo vôi răng

- Gây tê tại chỗ bằng lidocain 2%

- Nạo túi nha chu loại bỏ mô hạt viêm, xử lý mặt gốc răng

- Tái tạo viền nướu (giảm độ sâu túi)

- Bơm rửa với dung dịch nước muối sinh lý NaCl 9 ‰

- Đắp Spongel (nếu có chảy máu)

- Đắp gel Arthrodont hoặc khâu chỉ Silk 3.0/ 4.0 (nếu cần)

- Đánh bóng

- Phẫu thuật nha chu

- Phẫu thuật ghép mô liên kết (tự thân)

4.2.2 Sử dụng thuốc:

- Kháng sinh, kháng viêm, giảm đau Có thể sử dụng:

KHÁNG SINH: Amoxycilin 500mg, Metronidazole 500mg,

Amoxycilin + Acid clavulanic, Spiramycin + Metronidazole,

Ampicilin + Sulbactam, Amoxicilin+sulbactam ,Cefuroxim 500mg, Cephalexin 500mg, Levofloxacin 500mg…

KHÁNG VIÊM: Prednisolon 5mg, Methyl prednisolon, Ibuprofen GIẢM ĐAU: Paracetamol, Paracetamol + Tramadol

4.2.3 Hướng dẫn vệ sinh răng miệng:

- Cách chải răng, hướng dẫn chải răng

+ Điều trị viêm nha chu đừng để chuyển sang biến chứng mất răng

LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ:

Nướu có sự thay đổi về màu sắc, hình dạng, vị trí, cấu trúc bề mặt

Chảy máu, phù nề Vôi răng, mảng bám

VIÊM NƯỚU

Khu trú ở nướu

-Tiêu xương ổ ,dây chằng nha chu,cement

- Túi nha chu

VIÊM NHA CHU

Không điều trị hoặc điều trị không đúng

ĐIỀU TRỊ

- Xử lý nguyên nhân tại chỗ (lấy vôi răng mảng bám…)

- Phẫu thuật nha chu,ghép nướu

- Ngưng các thuốc gây sưng nướu -Thuốc : Kháng sinh, Kháng viêm, Giảm đau, dung dịch súc miệng

-Hướng dẫn vệ sinh răng miệng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Hà Thị Bảo Đan (2013) “Nha chu học” Nhà xuất bản Y học

2 Trịnh Đình Hải (2013) “Bệnh lý học quanh răng” Nhà xuất bản Giáo dục Việt

3 Hoàng Tử Hùng (2003) “Giải Phẫu Răng” Nhà xuất bản Y học

4 Phác đồ điều trị Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP.Hồ Chí Minh năm 2013

2 ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

2.1 Khám lâm sàng:

- Chủ yếu dựa vào lâm sàng

Trong chấn thương hàm mặt, cần dựa trên hai yếu tố: loại tổn thương và vị trí tổn thương

2.2 Cận lâm sàng:

- X-quang thường quy (Xquang ngực thẳng, XQuang Hirtz, XQuang răng toàn cảnh, XQuang mặt thẳng, XQuang hàm chếch

Blondeau-…), CT Scanner 3D, DSA, siêu âm…

- Xét nghiệm tiền phẫu:

Xét nghiệm huyết học: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm lazer ), Định nhóm máu hệ ABO, Rh(D) ( kỹ thuật Scangel/

gelcard trên máy tự dộng), Thời gian prothrombin (PT,TQ) bằng máy

tự động , Thời gian throboplastin một phần hoạt hóa (APTT)(TCK) bằng máy tự động

Xét nghiệm sinh hóa: Định lượng Glucose ( máu), Định lượng

Creatinin ( máu), Định lượng Ure ( máu), Đo hoạt độ ALT (GOT ) Máu, Đo hoạt độ AST (GOT ) Máu, Điện giải đồ (Na ,K, Cl ) Máu Xét nghiệm nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu

3 CHẨN ĐOÁN

3.1 Chấn thương phần mềm hàm mặt:

- Chấn thương đụng dập mô mềm: gây tổn thương mô cơ, mạch máu, thần kinh: sưng nề, tụ dịch máu, đau nhức (thường gặp ở má, cằm, mũi, trán…)

- Vết thương xây xát, lóc da vùng hàm mặt: chủ yếu tổn thương lớp

da (thường gặp ở vùng má, cằm, môi, mũi, trán…)

- Vết thương rách mô phần mềm: 2 loại:

+ Nông: rách da, mô dưới da nông

+ Sâu: rách da  mô dưới da sâu  cơ  lộ xương  đứt mạch máu thần kinh lớn Nguyên nhân do va chạm với vật sắc, nhọn, lực va chạm lớn

- Vết thương xuyên thủng:

Xuyên qua nhiều lớp mô mềm

Nguyên nhân: do vật bén nhọn, … độ sâu vết thương tùy thuộc lực tác động

- Vết thương bỏng

- Vết thương do hỏa khí

3.2 Chấn thương gãy xương hàm mặt:

3.2.1 Gãy 1/3 trên khối mặt:

- Xương trán

- Xương thái dương

- Bờ trên ổ mắt

3.2.2 Gãy 1/3 giữa khối mặt (tầng giữa mặt):

- Gãy xương hàm trên Lefort I, II, III

- Gãy dọc giữa, bên xương hàm trên

- Gãy khối hàm gò má - cung tiếp

- Gãy các bờ hốc mắt

- Gãy răng và xương ổ răng hàm trên

3.2.3 Gãy 1/3 dưới khối xương mặt (xương hàm dưới):

- Bảo tồn tối đa các tổ chức

- Tránh các biến chứng và tai biến trong khi điều trị

- Chích ngừa uốn ván (SAT)

- Thuốc kháng sinh, kháng viêm, giảm đau

KHÁNG SINH: Amoxycilin 500mg, Metronidazole 500mg, Amoxycilin + Acid clavulanic, Spiramycin + Metronidazole, Ampicilin + Sulbactam, Amoxicilin+sulbactam, Cefuroxim 500mg, Cephalexin 500mg, Levofloxacin 500mg

KHÁNG VIÊM: Prednisolon 5mg, Methyl prednisolon, Ibuprofen GIẢM ĐAU: Paracetamol, Paracetamol + Tramadol, Morphin DUNG DỊCH SÚC MIỆNG: Chlorhexidine 1.2 %, 2%

- Chăm sóc vết thương hằng ngày

- Cắt chỉ sau 5-7 ngày

4.2.2 Cấp cứu trong gãy xương hàm mặt:

- Nhét mèche mũi sau và trước 2 bên bằng Sond Foley

(gãy tầng mặt giữa)

- Khai thông đường thở (hút máu, mũi, họng)

- Đặt nội khí quản (nếu cần)

- Truyền dịch

- Khâu vết thương (nếu có.)

- Chích SAT ngừa uốn ván, thuốc cầm máu( vit K, transamin )

- Truyền máu (nếu mất máu nhiều)

- Cố định tạm thời xương hàm gãy bằng cung kim loại + chỉ thép hoặc chỉ thép buộc hình tròn, số 8 hay bậc thang tùy trường hợp gãy di lệch nhiều hay ít

- Nếu máu vẫn còn chảy rỉ rả theo đường gãy dọc sau khi nhét mèche mũi và khâu niêm mạc rách, cần phải băng ép niêm mạc khẩu cái nơi đường gãy bằng khay lấy dấu + nhét gạc chặt giữa khay và niêm mạc khẩu cái rồi cố định khay vào răng hàm trên bằng chỉ thép

- Trường hợp gãy vụn XHD vùng cằm làm lưỡi tụt về phía sau chèn

ép đường thở, cần phải cố định đầu lưỡi kéo về phía trước

4.2.3 Phẫu thuật điều trị gãy xương:

- Chỉnh hình xương

- Nắn chỉnh - cố định hai hàm vào khớp cắn đúng bằng cung và cao su

- Kết hợp xương bằng nẹp - vis

5 THEO DÕI TÁI KHÁM

5.1 Tiêu chuẩn nhập viện:

- Tùy theo loại chấn thương và mức độ nặng nhẹ mà có các cách

xử lý khác nhau

- Các chấn thương cần phải theo dõi, phẫu thật thì bắt buộc phải nhập viện

5.2 Theo dõi:

- Các trường hợp chấn thương nặng, đa chấn thương

- Sự cân đối của gương mặt

- Tương quan khớp cắn của hai hàm ở các tư thế

5.3 Tiêu chuẩn xuất viện:

- Hậu phẫu ổn định, không có sự nhiễm trùng vết mổ

- Vết thương lành tốt, xương hàm mặt được bất động

- Nếu có cố định hai hàm thì sau khi tháo cung, hướng dẫn BN tập

há miệng đúng, tích cực

LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Bất động xương gãy

Phẫu thuật điều trị gãy xương:

- Chỉnh hình xương

- Nắn chỉnh cố định hai hàm

- Kết hợp xương bằng nẹp vis

- Thuốc Thời gian 5 – 10 ngày

Theo dõi, tái khám tùy trường hợp

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Hoàng Tử Hùng (2003),”Giải Phẫu Răng”, Nhà xuất bản Y học

2 Lâm Ngọc Ấn ,”Chấn thương hàm mặt do nguyên nhân thông thường”,

Kỷ yếu công trình khoa học 1975-1993 - Viện Răng hàm mặt - Bộ Y tế

3 Phác đồ điều trị 2013, Bệnh viện Chợ Rẫy

4 Lê Văn Sơn (2013), ”Bệnh lý và Phẫu thuật hàm mặt” - Trường Đại học Y Hà nội, Nhà xuất bản Giáo dục Việt nam

5 Fonseca RJ (2000), “Oral and Maxillofacial Surgery” - Volume 3, Philadelphia, W.B Saunders, pp 85-124

1.2 Phân loại:

Gồm nang biểu mô và không biểu mô ( dựa theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (1992):

1.2.1 Nang biểu mô do tăng trưởng:

1.2.1.1 Do tế bào taọ răng:

a Nang nguyên phát

b Nang lợi (nang nướu răng)

c Nang mọc răng

d Nang thân răng (nang mọc răng ngầm)

1.2.1.2 Không do tế bào tạo răng:

a Nang mũi khẩu

b Nang gò cầu hàm

c Nang mũi môi

1.2.2 Nang biểu mô do nhiễm trùng:

- Thường nang trong xương có hình ảnh một vùng thấu quang dạng tròn hay bầu dục, đen đều, đậm, đồng nhất, có giới hạn rõ rệt, có đường viền cản quang Có thể đẩy lệch răng, tiêu ngót chân răng

- Nếu nang bị bội nhiễm thì đường viền cản quang không còn rõ rệt, mà bị nhoà, gián đoạn hay mất hẳn, mật độ thấu quang không đồng đều

- Bệnh nhân đau răng nguyên nhân, răng thường có lỗ sâu nhiễm trùng tủy mãn tái phát nhiều lần Giai đoạn bội nhiễm gây viêm cấp có thể tạo abcès, chảy dịch nang, răng lung lay, nướu và xương quanh chóp răng phồng lên

2.2.2 Lâm sàng:

- Lứa tuổi: thanh thiếu niên

- Tình cờ phát hiện do thiếu răng hay khi có biến chứng nhiễm trùng, làm phồng ngách hành lang, hút có dịch vàng chanh

2.2.3 Điều trị:

- Tùy theo vị trí và chiều hướng cửa răng ngầm có thể giữ răng hay nhổ Với răng mọc đúng vị trí chỉ cần rạch niêm mạc nướu để bảo tồn răng

- Đa số các trường hợp có chỉ định mổ lấy toàn bộ răng ngầm

- Tự vỡ hoặc cắt bỏ phần niêm mạc bên trên để răng mọc ra

2.4 Nang nguyên thủy:

2.5.1 Nguyên nhân: từ mô bì tạo răng hay do chấn thương vùi

tế bào niêm mạc miệng vào bên trong nướu

2.5.2 Lâm sàng:

- Ở mọi tuổi, là khối sưng nhỏ khoảng 1 cm, ở nướu rời hay nướu dính, không đau Ở trẻ em còn gọi là hạt Epstein, tự vỡ và mất đi

2.5.3 Điều trị:

- Phẩu thuật lấy toàn bộ

2.6 Nang răng cửa:

- Biểu hiện bằng sưng phồng ở ngách lợi giữa răng 2 và 3 Không

có liên quan trực tiếp với răng này

2.7.3 Điều trị:

- Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ

2.8 Nang mũi môi:

dễ vỡ hay chảy dịch nhầy trong rồi lại kín miệng tái phát

- Nếu nang ở nông thì được phủ bởi niêm mạc mỏng màu xanh, nếu

ở sâu thì niêm mạc màu bình thường Nang to có thể ảnh hưởng cử động lưỡi, hay tự vỡ chảy dịch nhầy trắng, rồi lại tái phát Có thể lan xuống vùng dưới hàm

- Cắt trọn nang làm giải phẫu bệnh

3.2 Chẩn đoán phân biệt:

- Các loại U bướu vùng hàm mặt

3.3 Chẩn đoán độ nặng – giai đoạn:

- Nang thường phát triển qua 4 giai đoạn:

3.3.1 Giai đoạn thầm lặng:

- Nang nhỏ nằm sâu trong xương hàm, không gây triệu chứng Bệnh nhân tình cờ phát hiện (do chụp phim)

3.3.2 Giai đoạn làm biến dạng xương hàm: nang phát triển to

làm biến dạng xương, sờ có triệu chứng quả bóng bàn

3.3.3 Giai đoạn lộ rõ ra ngoài:

- Sờ chỉ còn thấy vỏ xương mỏng, niêm mạc phủ có màu xanh nhạt (chưa nhiễm trùng), đỏ sậm (có nhiễm trùng)

3.3.4 Giai đoạn tự vỡ:

- Chấn thương do ăn nhai, có lổ dò ra ngoài

3.4 Lưu đồ chẩn đoán:

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Mục đích điều trị:

- Lấy nang làm giải phẫu bệnh

4.2 Nguyên tắc điều trị:

- Lấy trọn nang hoặc thông túi nang ra ngoài

- Loại bỏ nguyên nhân

- Bảo tồn mô tối đa có thể

4.3 Điều trị cụ thể:

- Dù lành tính nhưng phải điều trị vì:

+ Nang tiến triển tăng kích thước và có thể nhiễm trùng thứ cấp + Sự hiện diện của nang tạo điểm yếu ở xương hàm dê gây gãy xương bệnh lý

+ Sự lành tính của nang chỉ chắc chắn sau khi lấy nang và kiểm tra giải phẩu bệnh lý

+ Nang to có thể ảnh hưởng cấu trúc lân cận như xoang hàm, thần kinh răng dưới

- Hai phương pháp phẫu thuật điều trị nang là:

+ Phẫu thuật cắt bỏ nang xương hàm ( gây tê hoặc gây mê NKQ) + Phẫu thuật khâu thông túi nang ra ngoài ( gây tê hoặc gây mê NKQ)

- Sử dụng thuốc: Tùy theo loại và giai đoạn bệnh, có thể sử dụng:

*KHÁNG SINH: Amoxycilin 500mg, Metronidazole 500mg, Amoxycilin + Acid clavulanic, Spiramycin + Metronidazole,

Ampicilin + Sulbactam, Amoxicilin+sulbactam Cefuroxim 500mg, Cephalexin 500mg, Levofloxacin

*KHÁNG VIÊM: Prednisolon 5mg, Methyl prednisolon, Ibuprofen

*GIẢM ĐAU: Paracetamol, Paracetamol + Tramadol, Morphin

*DUNG DỊCH SÚC MIỆNG: Chlorhexidine 1.2 %, 2%

5 THEO DÕI TÁI KHÁM

5.1 Tiêu chuẩn nhập viện:

- Nang lớn, tiên lượng phẫu thuật khó khăn và có xâm lấn mô lận cận nhiều

- Bệnh nhân có bệnh lý nền toàn thân cần điều trị nội khoa

5.2 Theo dõi:

- Theo dõi hậu phẫu về chảy máu, sưng đau

5.3 Tiêu chuẩn xuất viện:

- Bệnh nhân tổng trạng ổn, giảm sưng đau

5.4 Tái khám:

- Theo hẹn để xem kết quả về giải phẫu bệnh

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Lê Đức Lánh, 2011, “Phẫu thuật nang vùng miệng và hàm mặt”, Phẫu thuật miệng, Nhà xuất bàn Y học, pp 157 – 174

2 Bộ môn Bệnh học miệng, 2004, “Rối loạn tăng trưởng”, Bệnh học miệng triệu chứng học, Nhà xuất bản Y học, pp 76 – 80

NHỔ RĂNG THÔNG THƯỜNG

1 ĐẠI CƯƠNG

1.1 Định nghĩa:

- Nhổ răng thông thường hay còn gọi là phương pháp nhổ răng kín, sau khi nhổ, mô mềm và xương ổ răng cần nhổ còn nguyên vẹn, răng được lấy ra theo đường xương ổ răng với sự trợ giúp của các dụng cụ nhổ răng thông thường như kềm và nạy

1.2 Nguyên nhân:

- Răng vỡ lớn không thể giữ được

- Răng nhiễm trùng quanh chóp mãn

- Răng bị abcès quanh chóp, abcès nha chu biến chứng viêm mô tế bào

- Chân răng nhiễm trùng

- Răng mọc lệch lạc, dị dạng không chức năng nhai gây biến chứng

- Răng nhổ để chỉnh hình, phục hình

- Răng nhiễm trùng có nguy cơ cao ở bệnh nhân bệnh tim,

bệnh tiểu đường

- Răng mọc trồi không có chức năng nhai

1.3 Phân loại: Nhổ răng gồm:

- Nhổ răng thông thường và nhổ răng theo phương pháp

phẫu thuật

2 ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

2.1 Bệnh sử:

- Tiền sử bệnh nhân có sưng đau răng nhiều lần hay không thể

vệ sinh được vùng răng đó

2.2 Khám lâm sàng:

2.2.1 Chỉ định thông thường:

- Răng có thân và chân răng bị phá hủy lớn, mất hết giá trị chức

năng và không thể tái tạo được, đây là chỉ định thông thường và rộng

rãi nhất được cả bệnh nhân và thầy thuốc cùng chấp nhận

- Răng bị gãy quá sâu dưới nướu không thể phục hồi được

- Chân răng hay mảnh chân răng

- Răng bị thối tủy, tủy viêm cấp hay mãn không phục hồi mà không điều trị nội nha được, trường hợp này bao gồm cả những răng

bị thất bại trong điều trị nội nha do có cấu trúc chân răng bất thường

- Răng có tổn thương quanh chóp không thể chữa lành bằng phương pháp bảo tồn hay phẩu thuật

- Răng bị bệnh nha chu nặng, tiêu xương quá nhiều làm răng bị lung lay quá mức gây trở ngại cho việc thực hiện chức năng hay làm cản trở việc lành thương ở vùng chung quanh

- Răng sữa đến thời kỳ thay thế còn tồn tại quá lâu trong khi răng vĩnh viễn thay thế đã mọc và mọc ở vị trí bình thường

- Răng gây tổn thương cho mô mềm nếu không nhổ sẽ không hồi phục tổn thương

- Răng gây biến chứng viêm tại chỗ: viêm xương, viêm xoang, viêm mô tế bào… mà không điều trị bảo tồn được