Bệnh trào ngược dạ dàythực quản (TNDDTQ): Là tình trạng dịch dạ dày trào lên thực quản có gây ra các triệu chứng hoặc tổn thương thực quản, họng, thanh quản hoặc đường hô hấp41015. Dù không phải bệnh nghiêm trọng nhưng mang lại nhiều phiền toái trong sinh hoạt hằng ngày và là bệnh lý ngày càng phổ biến trong dân số. Theo các y văn trên thế giới từ 3 thập kỷ nay bệnh trào ngược dạ dàythực quản được coi là bệnh lý mang tính toàn cầu vì tỷ lệ bệnh gia tăng nhanh và tính chất rất phong phú của bệnh học. Trào ngược dạ dàythực quản không còn khu trú trong chuyên ngành Nội tiêu hóa mà liên quan đến nhiều chuyên ngành. Đặc biệt trong Tai mũi họng ( TMH) chiếm một vị trí rất quan trọng, hiện còn phổ cập hơn là trong Nội khoa. Trào ngược dạ dàythực quản không còn là một hội chứng, một bệnh mà trở thành một chương cơ bản trong bệnh học Tai Mũi Họng. Nếu như trước đây trào ngược dạ dàythực quản chủ yếu gặp ở các nước phát triển ÂuMỹ, trong những năm gần đây tỷ lệ gặp ở các nước châu Á cũng tăng lên nhanh chóng. Theo thông báo của Droomann (Tạp chí Gastroenterology 1997)số lượng bệnh nhân bị loét,ung thư dạ dày có xu hướng giảm dần thì ngược lại trào ngược dạ dàythực quản lại có xu hướng tăng lên, ở nhiều nước châuÂu chiếm tới 20% trong tổng dân số. Theo báo cáo của Markowa, cũng ở tạp chí trên (1998); Singapore,Ấn Độ, bệnh cũng chiếm tới 20% dân số. Theo Kwong Ming Fock (Singapore) thì sang những năm đầu của thiên niên kỷ này ở nhiều nước châu Á tỷ lệ bệnh đang tăng nhanh và có thể đã vượt cả các nước châu Âu Mỹ. Ở Việt Nam cũng từ những năm 2000 trở lại đây, trào ngược dạ dàythực quản thường được nhắc đến: 1999 GS.Võ Tấn đã có phát biểu cảnh tỉnh với các thầy thuốc TMH về “ Hồi lưu dạ dày thực quản” tại Hội nghị khoa học ngành ở Đà Nẵng, BS.Huỳnh Khắc Cường đã trình bày khá đầy đủ về triệu chứng và điều trị bệnh. Ngô Ngọc Liễn trong tạp chí Tai Mũi Họng 22000 đã bước đầu tổng kết về trào ngược dạ dàythực quản ở trẻ em với đề xuất từ mới “ Ho ngang” là triệu chứng điển hình bệnh ở trẻ em. Tạp chí Tai mũi họng 32004 Ngô Ngọc Liễn và Ngô Thùy Nga nêu 42 trường hợp trào ngược dạ dàythực quản ở người lớn với đặc điểm chỉ có 14.28% có loét dạ dày tá tràng, có đến 16.6% không có bị viêm loét dạ dày. Trào ngược dạ dàythực quản từ 30 năm nay đã được chính thức công nhận là một bệnh (GERD:GastroOesophageal Reflux Disease), không chỉ là hội chứng như trước đây nêu trong y văn, chẩn đoán bệnh nên đề rõ bệnh trào ngược dạ dày thực quản hay GERD. Các triệu chứng Trào ngược dạ dàythực quản bao gồm các triệu chứng thực quản điển hình và các triệu chứng trào ngược ngoài thực quản (TNNTQ) như viêm thanh quản, hen phế quản, ho kéo dài, viêm họng, viêm mũi xoang cũng được các tác giả nghiên cứu và được gọi là trào ngược họngthanh quản LPR (Laryngo Pharyngeal Reflux) 10.Bệnh nhân (BN) bị trào ngược dạ dàythực quản ở giai đoạn đầu thường đi khám ở một số chuyên khoa khác như Tai mũi họng, hô hấp… do những biểu hiện ngoài đường tiêu hóa nổi trội hơn19. Nhiều tác giả đã đề cập tới biểu hiện Tai mũi họng của bệnh nhân trào ngược dạ dàythực quản và cho rằng đây chính là nguyên nhân gây thất bại trong điều trị viêm mũi xoang, viêm họng, viêm thanh quản nếu không nghĩ đến và điều trị nguyên nhân trào ngược. Tại phòng khám Tai mũi họng , khoa Liên chuyên khoa Bệnh viện đa khoa huyện Minh hóa hàng ngày có rất nhiều bệnh nhân đến khám với các biểu hiện ở Tai mũi họng nhưng được chẩn đoán và điều trị trào ngược dạ dàythực quản,trước thực tế đó chúng tôi lựa chọn đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,hình ảnh nội soi tai mũi họng và kết quả điều trị bằng Omeprazol ở bệnh nhân Trào ngược dạ dày thực quản điều trị tại khoa Liên chuyên khoa năm 2021” với các mục tiêu: 1. Tìm hiểu những biểu hiện lâm sàng (triệu chứng cơ năng) và hình ảnh nội soi Tai mũi họng ở bệnh nhân trào ngược dạ dày – thực quản. 2. Đánh giá sự cải thiện các triệu chứng Tai mũi họng do Trào ngược dạ dày thực quản sau 10 ngày điều trị thuốc Omeprazol .
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản (TNDDTQ): Là tình trạng dịch dạ dàytrào lên thực quản có gây ra các triệu chứng hoặc tổn thương thực quản, họng,thanh quản hoặc đường hô hấp[4][10][15] Dù không phải bệnh nghiêm trọngnhưng mang lại nhiều phiền toái trong sinh hoạt hằng ngày và là bệnh lý ngàycàng phổ biến trong dân số
Theo các y văn trên thế giới từ 3 thập kỷ nay bệnh trào ngược dạ dày-thựcquản được coi là bệnh lý mang tính toàn cầu vì tỷ lệ bệnh gia tăng nhanh và tínhchất rất phong phú của bệnh học Trào ngược dạ dày-thực quản không còn khutrú trong chuyên ngành Nội tiêu hóa mà liên quan đến nhiều chuyên ngành Đặcbiệt trong Tai mũi họng ( TMH) chiếm một vị trí rất quan trọng, hiện còn phổcập hơn là trong Nội khoa Trào ngược dạ dày-thực quản không còn là một hộichứng, một bệnh mà trở thành một chương cơ bản trong bệnh học Tai MũiHọng Nếu như trước đây trào ngược dạ dày-thực quản chủ yếu gặp ở các nướcphát triển Âu-Mỹ, trong những năm gần đây tỷ lệ gặp ở các nước châu Á cũngtăng lên nhanh chóng
Theo thông báo của Droomann (Tạp chí Gastroenterology 1997)số lượngbệnh nhân bị loét,ung thư dạ dày có xu hướng giảm dần thì ngược lại trào ngược
dạ dày-thực quản lại có xu hướng tăng lên, ở nhiều nước châuÂu chiếm tới 20%trong tổng dân số Theo báo cáo của Markowa, cũng ở tạp chí trên (1998);Singapore,Ấn Độ, bệnh cũng chiếm tới 20% dân số Theo Kwong Ming Fock(Singapore) thì sang những năm đầu của thiên niên kỷ này ở nhiều nước châu Á
tỷ lệ bệnh đang tăng nhanh và có thể đã vượt cả các nước châu Âu- Mỹ
Ở Việt Nam cũng từ những năm 2000 trở lại đây, trào ngược dạ dày-thực quảnthường được nhắc đến: 1999 GS.Võ Tấn đã có phát biểu cảnh tỉnh với các thầythuốc TMH về “ Hồi lưu dạ dày- thực quản” tại Hội nghị khoa học ngành ở ĐàNẵng, BS.Huỳnh Khắc Cường đã trình bày khá đầy đủ về triệu chứng và điều trịbệnh Ngô Ngọc Liễn trong tạp chí Tai Mũi Họng 2-2000 đã bước đầu tổng kết
về trào ngược dạ dày-thực quản ở trẻ em với đề xuất từ mới “ Ho ngang” là triệuchứng điển hình bệnh ở trẻ em Tạp chí Tai mũi họng 3/2004- Ngô Ngọc Liễn vàNgô Thùy Nga nêu 42 trường hợp trào ngược dạ dày-thực quản ở người lớn vớiđặc điểm chỉ có 14.28% có loét dạ dày tá tràng, có đến 16.6% không có bị viêmloét dạ dày Trào ngược dạ dày-thực quản từ 30 năm nay đã được chính thứccông nhận là một bệnh (GERD:Gastro-Oesophageal Reflux Disease), không chỉ
là hội chứng như trước đây nêu trong y văn, chẩn đoán bệnh nên đề rõ bệnh trào ngược dạ dày thực quản hay GERD.
Trang 2Các triệu chứng Trào ngược dạ dày-thực quản bao gồm các triệu chứng thựcquản điển hình và các triệu chứng trào ngược ngoài thực quản (TNNTQ) nhưviêm thanh quản, hen phế quản, ho kéo dài, viêm họng, viêm mũi xoang cũngđược các tác giả nghiên cứu và được gọi là trào ngược họng-thanh quản LPR(Laryngo- Pharyngeal Reflux) [10].Bệnh nhân (BN) bị trào ngược dạ dày-thựcquản ở giai đoạn đầu thường đi khám ở một số chuyên khoa khác như Tai mũihọng, hô hấp… do những biểu hiện ngoài đường tiêu hóa nổi trội hơn[19].Nhiều tác giả đã đề cập tới biểu hiện Tai mũi họng của bệnh nhân trào ngược dạdày-thực quản và cho rằng đây chính là nguyên nhân gây thất bại trong điều trịviêm mũi xoang, viêm họng, viêm thanh quản nếu không nghĩ đến và điều trịnguyên nhân trào ngược.
Tại phòng khám Tai mũi họng , khoa Liên chuyên khoa -Bệnh viện đa khoahuyện Minh hóa hàng ngày có rất nhiều bệnh nhân đến khám với các biểu hiện ởTai mũi họng nhưng được chẩn đoán và điều trị trào ngược dạ dày-thực
quản,trước thực tế đó chúng tôi lựa chọn đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng,hình ảnh nội soi tai mũi họng và kết quả điều trị bằng Omeprazol ở bệnh nhân Trào ngược dạ dày thực quản điều trị tại khoa Liên chuyên khoa năm 2021” với các mục tiêu:
1 Tìm hiểu những biểu hiện lâm sàng (triệu chứng cơ năng) và hình ảnh nộisoi Tai mũi họng ở bệnh nhân trào ngược dạ dày – thực quản
2 Đánh giá sự cải thiện các triệu chứng Tai mũi họng do Trào ngược dạ dày-thực quản sau 10 ngày điều trị thuốc Omeprazol
Trang 3CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1 Lịch sử nghiên cứu về Trào ngược dạ dày - thực quản
Trào ngược dạ dày thực quản đã được nghiên cứu trên thế giới từ những năm
đầu thế kỷ 20 Năm 1906 Tileston đã công bố sự quan sát được bệnh loét thựcquản, năm 1934 Winkelstien lần đầu tiên đã tìm ra mối liên quan giữa triệuchứng nóng rát sau xương ức và viêm thực quản trào ngược, năm 1946 Allison
đã mô tả thoát vị hoành nhờ một yếu tố nguyên nhân của hội chứng TNDDTQ
Từ thập niên 1980 việc theo dõi liên tục hoạt động của cơ thắt dưới thực quảnthấy được mối liên hệ trào ngược với trương lực cơ thắt dưới thực quản
Ngày nay người ta nhận thấy rằng bệnh lý TNDDTQ không chỉ do mộtnguyên nhân mà có một số yếu tố liên quan đến giải phẫu và sinh lý Năm 1989một bước ngoặt quan trọng trong điều trị nội khoa khi sử dụng thuốc PPI( Thuốc ức chế bơm proton PPI –Proton pump inhibitor)trong điều trị bệnh lýTNDDTQ Bệnh gặp nhiều ở các nước Âu, Mỹ và một số nước Đông nam Átrong đó có Việt Nam [3]
Một số tác giả nước ngoài cũng đã nghiên cứu về mối liên quan của các bệnh
lý TMH và bệnh TNDDTQ như: ho và viêm thực quản trào ngược ở trẻ em,những tiến bộ trong điều trị bệnh TNDDTQ có ho mạn tính ở người lớn, viêmthanh quản với bệnh TNDDTQ.Ngày càng có nhiều nghiên cứu về các biểu hiệncủa TMH trong bệnh lý TNDDTQ Năm 1968 Cherry mô tả về các triệu chứngbên ngoài thực quản do trào ngược, Koufman 1991 nhận xét các biểu hiện TMHtrong bệnh lý trào ngược[17], Theo phân loại của Hội nghị quốc tế về tiêu hóa ởMontreal, Canada năm 2006, LPR là biểu hiện ngoài thực quản của bệnh lý tràongược dạ dày thực quản (Gastroesophageal reflux disease - GERD) [26] và từ
đó đến nay ngày càng nhiều công trình nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị ; đo
pH thực quản 24h về bệnh lý TNDDTQ và các biến chứng của nó
2 Tần số mắc bệnh
Bệnh TNDDTQ là bệnh lý thường gặp và tỷ lệ mắc ở các nước trên thế giới làkhác nhau Ở các nước Tây Âu và Bắc Mỹ tỷ lệ mắc bệnh khoảng 10- 20% Ở
Mỹ có khoảng 7- 10% dân số có triệu chứng ợ nóng (heartburn) hàng ngày, và
có khoảng 20-40% trong số đó được xác định là có bệnh lý trào ngược dạ dàythực quản ở các mức độ khác nhau Ở Pháp gặp từ 20- 35 % người lớn có biểuhiện TNDDTQ với các mức độ khác nhau Ở Nam Mỹ và Thổ Nhĩ Kỳ tỷ lệ này
là khoảng 10% Ở châu Á tuỳ theo vùng và nghiên cứu khác nhau tỷ lệ khoảng
Trang 41.6- 10.5% Theo nghiên cứu của Wong tại HongKong 2003 có khoảng 2.5%dân số có triệu chứng điển hình của trào ngược dạ dày thực quản 1 lần/tuần Honghiên cứu tại Singapore 1.6% 1 lần/tuần [16].
3 Bệnh học trào ngược dạ dày-thực quản
3.1 Định nghĩa: Trào ngược dạ dày thực quản (GERD: gastro – esophageal
reflux disease) là một tình trạng bệnh lý xảy ra khi có sự tăng trào ngược dịch dạdày, gây ra những triệu chứng khó chịu và biến chứng.[11][25]
Định nghĩa này sử dụng thuật ngữ “khó chịu” để mô tả cảm giác không thoảimái của bệnh nhân khi thuật lại các triệu chứng Những bệnh nhân có nhữngtriệu chứng lâm sàng đơn thuần, không cần xét nghiệm và nội soi cũng được coi
là TNDDTQ
3 2.Phân loại:
Người ta chia TNDDTQ làm 3 nhóm: TNDDTQ chức năng, TNDDTQ bệnh lý
và TNDDTQ thứ phát
1.Trào ngược dạ dày – thực quản chức năng: Ở trẻ bú mẹ có nôn trớ hơn 2 lần
sau bữa ăn và trẻ lớn có những đợt nôn kéo dài ngay từ khi còn bú mẹ Trongtrường hợp này TNDDTQ chức năng xuất hiện một cách tự nhiên, không bị làm
dễ bởi một yếu tố nào về cơ thể học, nhiễm trùng, chuyển hoá hay thần kinh.Khi chẩn đoán được thiết lập, cần được duy trì với chế độ ăn và đặt trẻ ở tư thếđúng nhất là sau ăn TNDDTQ chức năng có thể trở thành bệnh lý như sau mộtthời gian dài bị bệnh
2 TNDDTQ - bệnh lý: Nhóm này được định nghĩa là TNDDTQ gây nên những
tình trạng bệnh lý Dấu hiệu và triệu chứng của TNDDTQ bệnh lý là chậm pháttriển, viêm phổi tái diễn, ăn khó, rối loạn động tác nuốt, nôn, co thắt khí quản và
ho kéo dài
3 TNDDTQ thứ phát : TNDDTQ thứ phát thường phối hợp với một số tình
trạng bệnh lý và không đáp ứng với điều trị thông thường
Trang 5- Chiều dài của thực quản thay đổi theo tầm vóc người, tuổi và giới Ở người lớn
nó dài trung bình khoảng 25cm (+- ) 5, đi từ trên xuống dưới, phía sau khí quản
và trước cột sống
Thực quản được chia làm 3 đoạn:
Thực quản cổ: vùng cổ dưới, dài khoảng 5 – 6 cm
Thực quản ngực: là đoạn dài nhất khoảng 16 – 18cm
Thực quản hoành: đi qua cơ hoành, dài 1 – 1,5cm
- Ở đoạn trên, thực quản đi ngang sau khí quản và hơi chếch về bên trái rồi đichéo qua mặt sau của phế quản gốc trái, xuống phía sau tim, đi trước động mạchchủ trước khi vào lỗ cơ hoành
- Phía dưới thực quản mở vào lỗ cơ hoành ở tâm vị
- Thực quản là một ống dẹt, nửa trên dẹt rõ theo chiều trước – sau, nửa dướitròn Đường kính trong thay đổi theo từng đoạn, trung bình khoảng 2 – 3cm theochiều ngay và 2cm theo chiều trước sau
- Ở trạng thái nghỉ nó là một khoang ảo, hai thành ép vào nhau Ở thực quảnngực do áp suất của lồng ngực, lòng thực quản mở ra trong thì thở vào Ở thựcquản cổ và bụng, do áp suất cố định nên nó không mở ra khi thở vào
-Theo chiều dài, có những nơi lòng thực quản bị hẹp lại là do liên quan giải phẫugọi là các eo hẹp tự nhiên và đó là nơi dị vật, các chất dễ bị mắc lại, đọng lại
Tâm vị là chỗ thực quản nối tiếp với dạ dày, với cơ thắt tâm vị
Đó là những mốc giải phẩu quan trọng cần lưu ý
Trang 6Hình ảnh 1: Định khu các chỗ hẹp của thực quản và các mốc giải phẫu liên quan.
3.3.3 Về cấu trúc: thực quản gồm lớp cơ và niêm mạc.
- Lớp niêm mạc lót trong lòng thực quản, dày khoảng 500 - 800µm được cấu tạobởi lớp biểu mô, lớp đệm, lớp cơ niêm và các tuyến
- Lớp dưới niêm mạc lỏng lẻo, có các mạch máu và thần kinh
Cơ vòng thực quản dưới hay là chính xác hơn là khu vực áp lực cao ( HPZ ) làđoạn xa nhất của thực quản ( 3-5 cm ở người lớn ) và có trường hợp dài từ 2-5
cm Duy trì HPZ đầy đủ trong ổ bụng là rất quan trọng trong việc ngăn ngừaTNDDTQ HPZ không tương ứng với bất kỳ cấu trúc giải phẫu có thể nhìn thấy
Nó là một khu vực được tạo ra bằng cách rất phức tạp với những sợi cơ trơn và
nó thường được xác định trong quá trình đo áp lực
Thông thường, TNDDTQ là do sự hư hỏng của một hoặc nhiều các cấu trúcgiải phẫu Điều trị phẫu thuật thích hợp đòi hỏi phải tiên lượng đầy đủ trước vàtrong cuộc phẫu thuật và sữa chữa những hư hỏng
Máu Cung Cấp Cho Thực Quản:
Việc cung cấp máu cho thực quản là được phân chia theo từng đoạn
- Các động mạch giáp dưới cung cấp máu cho cổ thực quản
Trang 7- Các nhánh của động mạch phế quản và các nhánh trực tiếp từ động mạch chủ
và động mạch liên sườn cung cấp máu cho thực quản ngực ở gần và xa tương
- Các bất thường góp phần tạo ra TNDDTQ có thể xuất phát từ bất cứ thànhphần nào của hệ thống Sự ít vận động của thực quản làm giảm sự làm sạch cácchất axit Một CVTQD rối loạn chức năng cho phép trào ngược một số lượnglớn dịch dạ dày Chậm trễ trong việc làm trống dạ dày có thể làm tăng khốilượng và áp lực trong hồ chứa cho đến khi cơ chế van bị hư hỏng , dẫn đếnTNDDTQ
- CVTQD bất thường ( đây là yếu tố quan trọng nhất)
2 bất thường:
CVTQD co thắt yếu làm ↑ trào ngược
Giãn CVTQD tạm thời: thường xuất hiện sau bữa ăn khi dạ dày chứa đầythức ăn
Nắp van bị xoắn vặn hoặc biết mất nên không có tác dụng ngăn trào ngược
-Thoát vị: Phần lớn BN TNDDTQ có hiện tượng thoát vị
Túi thoát vị làm dễ dàng cho CVTQD mở và đưa dịch axit lên thực quản, nắpvan bị xoắn vặn hoặc biến mất nên không có tác dụng ngăn trào ngược GERD
-Co thắt bất thường của TQ:
Sóng co bóp không bắt đầu sau mỗi lần nuốt hoặc sóng biến mất trước khi đưathức ăn đến dạ dày làm giảm khả năng làm sạch acid
-Chậm làm rỗng dạ dày:
Cơ chế được giả thuyết mà theo đó sự chậm làm rỗng dạ dày có thể gây raTNDDTQ là làm tăng trong dạ dày do áp lực tăng và cuối cùng, tăng áp lực đốivới cơ thắt thực quản dưới Áp lực này cuối cùng đã vượt qua CVTQD và dẫnđến TNDDTQ Dạ dày chậm làm rỗng thức ăn ra khỏi dạ dày từ đó làm giảmkhả năng làm sạch acid của thực quản
Trang 8Hình ảnh 2 : Cơ vòng thực quản dưới
3.6.Các yếu tố liên quan đến TNDDTQ.
- Giới tính và độ tuổi không có sự khác biệt nhiều về tỷ lệ mắc của bệnh tràongược dạ dày thực quản Nhưng ở trẻ nhũ nhi thì trào ngược được coi là bệnhnặng và nguy hiểm, thậm chí có thể gây chết đột ngột
- Thói quen ăn uống đã làm TNDDTQ trở thành một căn bệnh phổ biến (chế độ
ăn uống và lối sống không lành mạnh, sử dụng các loại đồ uống có cồn, cafe,thực phẩm chiên giòn cũng thường gây ra chứng trào ngược axit và ợ nóng).Khoảng 7-10% của các triệu chứng của TNDDTQ xảy ra một cách thườngxuyên Bởi vì đã có rất nhiều BN tự ý sử dụng thuốc để làm giảm triệu chứng
mà không tuân theo một nguyên tắc điều trị nào vì thế số lượng thực tế bệnhnhân bị bệnh TNDDTQ còn cao hơn rất nhiều
- Theo các nghiên cứu khoa học thì trào ngược dạ dày thực quản là chứng bệnhthường gặp ở những người :
Thừa cân, béo phì vì áp lực ở bụng lớn
Phụ nữ mang thai: áp lực tác động tương tự
Những người thường xuyên sử dụng các loại thuốc như thuốc hen suyễn,thuốc an thần hay thuốc chống trầm cảm
Trang 9 Những người bị thoát vị gián đoạn, khi có lỗ hổng ở cơ hoành giữa dạ dày
và ngực Điều này làm giảm áp lực trong cơ vòng thực quản và làm tăng nguy
cơ trào ngược dạ dày thực quản
3.7.Lâm sàng:
Bệnh TNDDTQ có triệu chứng rất đa dạng, từ những tổn thương rất nhẹ không
có triệu chứng, không có biến chứng cho tới những trường hợp viêm thực quản
có biến chứng về giải phẫu và chức năng
- Các triệu chứng không điển hình:
+ Nuốt nghẹn: khó khăn khi nuốt, cảm thấy vướng thường do co thắt, phù nềhoặc do hẹp TQ
+ Nuốt đau: là hiện tượng đau khi nuốt thường gắn với viêm TQ nặng và thườngbáo hiệu là biến chứng ở TQ
+ Đau ngực: giống như cơn đau thắt ngực nhưng ở đây cơn đau không điển hình.Đặc điểm là đau rát sau xương ức, lan lên vai, sau lưng, lên cung răng Các triệuchứng xảy ra không theo quy luật, ngắt quãng, không liên quan đến bữa ăn, laođộng nặng hoặc gắng sức, đáp ứng kém với các thuốc giãn mạch Các triệuchứng này tuy do trào ngược nhưng cũng nên làm các thăm dò chức năng khác
để chẩn đoán phân biệt với bệnh lý động mạch vành, các rối loạn chức năng vậnđộng TQ
- Các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hóa:
+ Ho kéo dài là triệu chứng hay gặp về đường hô hấp của TNDDTQ, nguyênnhân có thể do hít phải chất trào ngược
+ Khó thở về đêm do acid dạ dày gây ra co thắt đường thở Thường xảy ra ởnhững trường hợp TNDDTQ nặng, biểu hiện có thể do chít hẹp phế quản do sựtấn công của acid, cũng có một số công trình nghiên cứu chứng minh rằng có
Trang 10trường hợp hen phế quản nghi ngờ do trào ngược khi dùng thuốc chống tràongược thì cơn hen giảm đi một cách rõ rệt.
+ Các triệu chứng tại họng: sự rối loạn âm thanh xuất hiện với tần xuất tươngđối cao với biểu hiện khàn giọng, khó phát âm kèm co thắt từng lúc Viêm họngphát triển theo kiểu mạn tính, hay tái phát
+ Các triệu chứng ở mũi: đau như có dị vật mà không giải thích được làm bệnhnhân lo lắng Biểu hiện dị cảm mũi xảy ra khi nuốt nước bọt Với hai triệuchứng nóng rát sau xương ức và ợ nóng hay gặp với tỷ lệ cao, có giá trị giúpchẩn đoán lâm sàng tới khoảng 90% các trường hợp
b Khám nội soi TMH phát hiện các biểu hiện trào ngược ngoài thực quản ở vùng TMH
Nội soi TMH là một phương tiện giúp cho chẩn đoán chính xác các bệnh thôngthường trong TMH
Trong các trường hợp TNDDTQ ,nếu có ta thường thấy biểu hiện ở vùng TMH:
- Tai: hình ảnh của viêm tai giữa thanh dịch hay hình ảnh của viêm tai giữa cấp ở
Trang 11Hình ảnh 4: Thanh quản- hạ họng: phù nề sụn phễu, dây thanh nề dày
3.8 Cận lâm sàng
3.8.1 Chụp thực quản dạ dày có uống Barit: Chụp TQ thông thường để phát
hiện các bất thường về giải phẫu như thoát vị hoành, hẹp, loét, ung thư Hìnhảnh thường gặp khi chụp XQ là vùng nối giữa thực quản dạ dày thô Chụp thựcquản đối quang kép cũng không có giá trị nhiều hơn So với nội soi hay đo pHthì chụp XQ thường bỏ sót các tổn thương mặc dù thực tế có tổn thương [4]
3.8.2 Đo áp lực cơ thắt dưới thực quản: Đo áp lực cơ thắt dưới thực quản đơn
lẻ không có giá trị chẩn đoán vì một số người tăng áp lực cơ thắt dưới thực quảnnhưng lại có thể có hoặc không viêm thực quản
3.8.3 Test Bernstein đo độ nhạy với acid của thực quản:
Test này được tiến hành lần đầu tiên vào những năm 1958 dùng để phân biệt vớinhững cơn đau ngực do tim Vào những năm 1978 khi nghiên cứu so sánh nộisoi, chụp thực quản dạ dày có cản quang, đo áp lực thực quản và Bernstein test ởnhững bệnh nhân nghi ngờ có viêm TQ người ta thấy test này cho độ nhạy caonhất (85%) Tuy nhiên có rất nhiều dương tính giả, trên một nửa số bệnh nhân cótest (+) nhưng không có viêm thực quản Nhược điểm của phương pháp này làkhông đo được nồng độ acid trào vào TQ, không phát hiện được tổn thương tại
TQ, nó chỉ cho biết hiện tượng tăng cảm giác đau đối với acid, thậm chí kết quả
âm tính cũng không loại trừ TNDDTQ [4]
3.8.4 Đo pH thực quản liên tục 24 giờ
Nhiều chuyên gia cho rằng những bất thường về pH thực quản 24 giờ có thểđược coi như là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TNDDTQ Phương pháp này theodõi tổng số lần acid trào ngược lên TQ Tuy nhiên rất khó phân biệt được nhữngtrào ngược sinh lý với trào ngược bệnh lý, ngưỡng giữa bình thường và khôngbình thường lại cho kết quả không rõ ràng
Trong thực tế lâm sàng, chỉ định đo pH thực quản 24 giờ trong các trường hợpsau: thất bại với phương pháp điều trị, trước khi phẫu thuật, những trường hợpkhông điển hình cần phối hợp để chẩn đoán xác định
3.8.5 Chụp xạ hình thực quản
Trang 12Độ nhạy của phương pháp này thấp hơn so với đo pH TQ 24h Tuy nhiên nó có
ưu điểm là một phương pháp đơn giản hơn, hầu như không gây tổn thương Mặc
dù vậy nó không cho biết mối liên quan với triệu chứng lâm sàng như là đo pH
TQ và vì thế không ưu tiên lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán
3.8.6 Nội soi dạ dày thực quản
Vai trò của nội soi đánh giá những thay đổi của niêm mạc TQ và có thể phát hiệnđược tổn thương trên đường tiêu hóa trên phối hợp qua đó có thể giúp tiến hànhsinh thiết và điều trị trào ngược bao gồm cả biến chứng Tuy nhiên độ nhạy củanội soi chẩn đoán TNDDTQ chỉ khoảng 40-50% ở những bệnh nhân có triệuchứng lâm sàng điển hình Việc sử dụng các kỹ thuật mới như nội soi nhuộmmàu, nội soi phóng đại với độ phân giải cao có thể đóng vai trò quan trọng làmtăng giá trị của nội soi để chẩn đoán TNDDTQ trong tương lai gần
3.9.Chẩn đoán
3.9.1Chẩn đoán lâm sàng
- Lâm sàng: có hội chứng thực quản (nóng rát sau xương ức, ợ hơi, ợ chua, trớ,
đau ngực do TNDDTQ) và các triệu chứng ngoài thực quản (ho kéo dài, nuốtvướng, nói khàn, đau họng)
- Dựa vào bảng câu hỏi các chỉ số trào ngược RIS [11].
THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TRÀO NGƯỢC RIS = REFLUX INDEX
SCALE Theo Peter Belafsky, Koufman tại hội nghị SAN DIEGO
Trong 1 tháng nay có những triệu chứng nào
dưới đây và mức độ ra sao
0: Không có triệu chứng 1: Triệu chứng rất ít gặp 2: Triệu chứng thỉnh thoảng gặp 3: Triệu chứng gặp thường xuyên 4:Triệu chứng gặp rất thường xuyên 5: Triệu chứng trầm trọng
9.Nóng thượng vị, đau ngực, khó tiêu, ợ hơi
<5 điểm: (-) GERD
5 – 10 điểm: (±) GERD
> 10 điểm: >95% khả năng là GERD.
-Dựa vào PPI test
Trang 13- Giảm triệu chứng và khôi phục chất lượng cuộc sống.
- Lành viêm thực quản nếu có
- Giảm nguy cơ xảy ra biến chứng
Việc điều trị chủ yếu là loại trừ yếu tố nguy cơ là chính
*Điều chỉnh chế độ ăn uống và sinh hoạt
- Thay đổi cách sống: tránh hút thuốc, ngừng các thức ăn, uống như: chocolate,thức ăn có nhiều mỡ, cà phê, thức uống có ga Nếu bị mập hay cân nặng quá thìnên giảm cân, tập thể dục đều đặn
- Không nên ăn uống gỡ quá gần lúc đi ngủ (2 giờ trước khi đi ngủ) hay ăn quáno
- Khi nằm : nằm đầu cao hơn thân mình khoảng 45 độ trở lên
- Tránh cúi người ra trước sau khi ăn
* Điều trị bằng thuốc:
- Thuốc ức chế bơm proton (PPI): gồm các thuốc có hoạt chất như omeprazole
20mg, esomeprazole (nexium), Lansoprazole, pantoprazole (pantoloc)…
+ Các thuốc này ức chế hoạt động bơm proton ở dạ dày, ngăn chặn bơm ion H+vào trong lòng dạ dày Ức chế tạo acid dạ dày
+ Đây là nhóm thuốc mới có hiệu quả nhất trong việc ngăn chặn sự tiết acid của
dạ dày
+ Thuốc có hiệu quả làm giảm nhanh chóng các triệu chứng của bệnh, kể cả cáctriệu chứng ngoài thực quản như khàn tiếng, ho kéo dài…
Trang 14+ Thời gian điều trị khoảng 4-8 tuần với liều 40mg, dùng 2 lần một ngày sau đódùng liều duy trì thấp phòng ngừa tái phát.
+ Thuốc tương đối an toàn và ít tác dụng phụ
-Thuốc trung hòa acid: Có tác dụng trung hoà acid dịch vị Thường dùng là: các
muối nhôm, các muối magnesi cùng các sản phẩm như alusi, maalox Phươngpháp này phù hợp với các trường hợp trào ngược nhẹ
-Thuốc kháng thụ thể H2: Kháng histamine H2 làm giảm tiết acid: Cimetidine,
ranitidine…
-Thuốc kháng dopamin: Domperidon…
3.10.2 Điều trị ngoại khoa
- Các bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản thường đạt kết quả tốt bằng điềutrị nội khoa Các trường hợp không cải thiện khi đó dùng thuốc kéo dài hoặc cóbiến chứng gây ảnh hưởng nhiều đến cuộc sống của bệnh nhân thì cần can thiệpngoại khoa
Trang 15CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân tuổi từ 16 tuổi trở lên được chẩn đoán lâm sàng bệnh trào ngược
dạ dày thực quản theo tiêu chuẩn chọn bệnh nhân và được nội soi Tai mũi họngtại khoa Liên chuyên khoa ( bao gồm phòng khám tai mũi họng và khoa Liênchuyên khoa)
Tiêu chuẩn lựa chọn:
* Tuổi từ 16 trở lên, đồng ý tham gia nghiên cứu
* Được chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản theo thang điểm trào ngược RIS( > 10 điểm)
* Có 1 hoặc nhiều các triệu chứng tai mũi họng sau:
- Khàn tiếng tái phát nhiều lần
- Ho kéo dài
- Loạn cảm họng: nuốt vướng, cảm giác như cú gỡ chẹn ở họng, đau họng, ráthọng
- Ù tai, đau tai
- Chảy mũi, ngạt mũi
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân có trào ngược dạ dày- thực quản do các nguyên nhân thực thể : U
dạ dày ,U thực quản ,Hẹp môn vị , Tắc ruột hoặc có tiền sử phẫu thuật dạ dày thực quản
-2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Địa điểm: Phòng khám Tai mũi họng và Khoa Liên chuyên khoa – Bệnh viện
đa khoa huyện Minh hóa
Thời gian:Từ tháng 1 năm 2021 đến tháng 10 năm 2021
Trang 162.3 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.4 Thiết kế mẫu
Chọn mẫu toàn bộ: chọn tất cả các đối tượng đáp ứng tiêu chuẩn chọn lựatham gia vào nghiên cứu
Cỡ mẫu : 53
2.5 Phương pháp thu thập số liệu
-Thu thập bệnh nhân từ phòng khám TMH và bệnh nhân điều trị tại khoa Liênchuyên khoa
- Phỏng vấn bệnh nhân dựa trên bộ câu hỏi và thang điểm đánh giá trào ngượcRIS ; lập hồ sơ theo dõi cho từng đối tượng qua hồi cứu hồ sơ bệnh án (Hồi cứu
hồ sơ bệnh nhân trên phần mềm Hoanchau eHospital)
- Thăm khám thông thường và khai thác tiền sử,các triệu chứng của tiêu hóa ,taimũi họng và ghi nhận vào phiếu phỏng vấn
- Thăm khám TMH: khám nội soi optic phóng đại, có bộ phận ghi hình,chụp ảnhtìm tổn thương tại TMH
- Tổng hợp kết quả điều trị bệnh qua hồi cứu hồ sơ bệnh án ngoại trú
2.6.Công cụ thu thập số liệu
- Phiếu phỏng vấn
- Bộ nội soi TMH gồm: Nguồn sáng, optic 0°,70° loại 4mm của hãng InnoTech, có kèm theo bộ phận ghi và lưu ảnh khi nội soi
2.7 Các biến số nghiên cứu
- Nghiên cứu về đối tượng:
+ Giới tính: Giới tính: Là biến định tính, chia thành: Nam , nữ
+ Độ tuổi: Là biến định lượng liên tục, có thể chia thành các nhóm: từ 16-30tuổi, 31 đến 45 tuổi, 46 đến 60 tuổi, >60 tuổi
+ Nghề nghiệp: Là biến định tính, chia thành 4 nhóm: công chức- viên chức;làm nông - lâm nghiệp; kinh doanh - buôn bán ; các đối tượng khác
+ Chỉ số BMI: Là biến định lượng, được tính theo công thức:
BMI= cân nặng (kg)/Chiều cao (m)2
Phân loại theo tổ chức y tế thế giới WHO :
Nhẹ cân: BMI < 18.5
Trang 172.8 Phương pháp xử lý số liệu
- Xử lý số liệu qua phần mềm SPSS 20.0
2.9 Đạo đức nghiên cứu
Các bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu đều được giải thích rõ ràng và đồng ýhợp tác nghiên cứu Các thông tin được khai thác trung thực
Trang 18CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 01 năm 2021 đến tháng 10 năm 2021 ,đã tiến hànhkhám và nội soi cho 53 bệnh nhân tại phòng khám Tai mũi họng và khoa Liênchuyên khoa – Bệnh viện đa khoa huyện Minh hóa Kết quả thu được như sau:
3.1.Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
3.1.1.Giới tính, nhóm tuổi, nghề nghiệp, BMI
Bảng 1 : Các thông tin về giới tính, nhóm tuổi, nghề nghiệp, BMI
Số bệnh nhân (n)
Trang 19Béo phì 11 20,8
Nhận xét:
-Bảng trên cho ta thấy tỷ lệ Nữ/ Nam>1, Nữ chiếm tới 58,5%, Nam chỉ chiếm41,5 %
- Gặp nhiều ở nhóm tuổi 31- 45 chiếm tới 41,5%; tiếp đến nhóm tuổi từ 45 đến
60 tuổi chiếm 26,4%, và nhóm từ 16 đến 30 tuổi chiếm 18,9 %;Ít gặp nhất lànhóm trên 60 tuổi chỉ có 13,2 %
- Nhóm nghề nghiệp: Nông – Lâm – Ngư nghiệp chiếm tỉ lệ cao với 54,7%,cácnhóm Công chức, viên chức (13,2%), Kinh doanh,buôn bán (17.0%)và cácnhóm khác (15,1%)chiếm tỉ lệ gần bằng nhau
- Chỉ số BMI:Trong nghiên cứu có 39,6% số bệnh nhân có chỉ số BMI ở mứcbình thường và 3,8% gầy; Có 35,8% bệnh nhân thừa cân và có đến 20,8% béophì
Biểu đồ 1: Chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu 3.2.Đặc điểm lối sống
Bảng 2 : Đặc điểm lối sống của đối tượng nghiên cứu
Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ ( %)
Đặc điểm
lối sống
Thói quen ăn đồ chua, cay, dầu mỡ,
Yếu tố tâm lý: stress, mất ngủ… 45 84,9%
Trang 20Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu có các yếu tố tâm lý: stress, mất ngủ …chiếm tỉ lệ cao với 84,9%; có các yếu tố liên quan đến thói quen ăn đồ chua,cay, dầu mỡ, cafein, đồ uống có gas là chiếm 49,1%và đối tượng nghiên cứu cóhút thuốc lá chiếm 35,8%,uống rượu bia (41,5%).
3.3 Đặc điểm các triệu chứng cơ năng đường tiêu hóa
Bảng 3: Các triệu chứng đường tiêu hóa của đối tượng nghiên cứu
Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ ( %)
Nhận xét: Các triệu chứng trên đường tiêu hóa thường gặp nhất : Ợ nóng,ợchua, buồn nôn, nôn (90,6%) ,Nóng rát sau xương ức (88,7%); Đau tức thượng vị(69,9%) và ít gặp hơn là triệu chứng tăng tiết nước bọt (32,1%)
3.4 Đặc điểm các triệu chứng cơ năng về TMH
Bảng 4: Các triệu chứng cơ năng trên tai mũi họng của đối tượng nghiên cứu
Cụ thể:
3.4.1 Các triệu chứng cơ năng về họng-thanh quản:
Bảng 5 : Các triệu chứng cơ năng về Họng-thanh quản
