LÊ THỊ yến PHÂN TÍCH các vấn đề LIÊN QUAN đến sử DỤNG THUỐC TRONG kê đơn TRÊN BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƢỜNG típ 2 điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH PHÚ THỌ năm 2021 LUẬN văn dƣợc sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

Để góp phần vào việc nâng cao hiệu quả điều trị đồng thời làm cơ sở cho hoạt động dược lâm sàng, đề tài "Phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong kê đơn trên bệnh nhân đái

THỌ NĂM 2021

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội

ệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ

Thời gian thực hiện: Từ 01/6/2021 đến 30/6/2021

HÀ NỘI 2022

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và gửi lời cảm ơn chân thành

nhất tới PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân - Phụ trách Bộ môn Dược lâm sàng, là

người đã trực tiếp hướng dẫn tôi, luôn sát sao, động viên và đồng hành cùng tôi trong suốt quãng thời gian tôi thực hiện khóa luận

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ths Nguyễn Thị Thảo - giảng viên Bộ môn Dược

lâm sàng đã luôn hỗ trợ, tận tình giúp đỡ, theo sát và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc bệnh viện, Ban lãnh đạo, các cán bộ nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp, các bác sĩ, điều dưỡng, cán bộ khoa Dược, khoa Nôị Tiết Đái tháo Đường - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ rất nhiệt tình tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi nghiên cứu và thực hiện đề tài

Qua đây tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các thầy cô trong Bộ môn Dược lâm sàng đã luôn quan tâm, tạo mọi điều kiện giúp đỡ, động viên và cho tôi những góp ý quý báu trong suốt quá trình thực hiện đề tài này

Và tôi muốn gửi lời cảm ơn đến Th.s Phan Vũ Thu Hà - Trưởng phòng

nghiệp vụ Dược người luôn giúp đỡ, tạo điều kiện tốt nhất để tôi được hoàn thành

khóa luận Xin chân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp của tôi DSCK1 Đỗ Thị

Minh Nguyệt, DSCK1 Đặng Thu Anh đã thực sự tận tình giúp đỡ, hỗ trợ tôi trong

quá trình thực hiện đề tài

Cuối cùng, tôi muốn gửi lời biết ơn chân thành tới bố mẹ, gia đình và bạn bè, những người đã luôn ở bên tôi, động viên, ủng hộ tôi trong học tập và cuộc sống

Tôi xin chân thành cảm ơn!

MỤC LỤC

CHỮ VIÊT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về đái tháo đường típ 2 3

1.1.1 Định nghĩa: 3

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ típ 2: 3

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ típ 2 4

1.1.4 Mục tiêu điều trị: 5

1.2 Chiến lược điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 6

1.2.1 Chiến lược điều trị kiểm soát đường huyết 7

1.2.2 Chiến lược điều trị tăng huyết áp 10

1.2.3 Chiến lược điều trị rối loạn lipid máu 11

1.2.4 Chiến lược điều trị sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu 13

1.3 Các thuốc kiểm soát đường huyết 14

1.4 Tổng quan về các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 16

1.4.1 Khái niệm: 16

1.4.2 Phân loại vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc 16

1.4.3 Một số nghiên cứu về DRP trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 26

2.2.2 Quy trình thực hiện nghiên cứu: 26

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 29

2.2.3.2 Chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 2 29

2.2.4 Quy ước trong nghiên cứu 29

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 31

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 32

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 32

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân 33

3.1.3 Số lượng thuốc được kê trong đơn 34

3.1.4 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 35

3.2 Phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong kê đơn ngoại trú tại khoa Nội tiết Đái tháo đường Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 42

3.2.1 Đặc điểm các chỉ số phát hiện DRP trong đơn 42

3.2.2 Đặc điểm DRP theo hệ thống phân loại đã xây dựng 45

Chương 4 BÀN LUẬN 49

4.1 Bàn luận về quy trình nghiên cứu 49

4.2 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 49

4.2.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 49

4.2.2 Đặc điểm về kết quả xét nghiệm cận lâm sàng 50

4.2.3 Đặc điểm thuốc sử dụng trong đơn 51

4.3 Kết quả phát hiện DRP trong nghiên cứu 53

4.3.1 Tổng số DRP phát hiện được trong quá trình nghiên cứu 53

4.3.2 Đặc điểm DRP theo hệ thống phân loại 54

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

ADA American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ) BTMDXV Bệnh tim mạch do xơ vữa

IDF International Diabetes Federation (Liên đoàn đái tháo đường thế giới)

PCNE Pharmaceutical Care Network Europe (Mạng lưới chăm sóc dược châu

Âu) PCI Percutaneous Coronary Intervention (Can thiệp mạch vành qua da) CABG Coronary artery bypass surgery (Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành) CAD Cononary artery disease (Bệnh động mạch vành)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng

thành, không có thai [5] 5

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già [5] 6

Bảng 1.3 Ngưỡng điều trị và chiến lược điều trị tăng HA với bệnh nhân ĐTĐ 11

Bảng 1.4 Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 14

Bảng 1.5 Các nghiên cứu về DRP trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 21

trên thế giới 21

Bảng 2.6 Các tiêu chí lựa chọn để xây dựng bộ công cụ xem xét DRP 27

Bảng 2.7 Quy ước phân loại các chỉ số cận lâm sàng 29

Bảng 3.8 Đặc điểm chung của bệnh nhân 32

Bảng 3.9 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 33

Bảng 3.10 Số lượng thuốc được kê trong đơn 35

Bảng 3.11 Đặc điểm chi tiết phác đồ thuốc hạ đường huyết trong đơn 36

Bảng 3.12 Đặc điểm chi tiết phác đồ thuốc hạ huyết áp trong đơn 39

Bảng 3.13 Số lượng DRP theo bệnh nhân 42

Bảng 3.14 Số lượng DRP theo thuốc trong đơn kê 43

Bảng 3.15 Đặc điểm DRP theo thuốc/nhóm thuốc 44

Bảng 3.16 Phân loại DRP trong kê đơn 45

Bảng 3.17 Mô tả DRP trong chẩn đoán kê đơn thuốc cho bệnh nhân 46

Bảng 3.18 Kết quả xác định DRP về dạng bào chế 47

Bảng 3.19 Kết quả xác định DRP về thời điểm dùng thuốc không rõ ràng 47

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Lược đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2 [5] 9

Hình 2.2: Sơ đồ nghiên cứu 27

Hình 3.3 Phân bố các thuốc hạ đường huyết trong đơn (N=347) 35

Hình 3.4 Phác đồ sử dụng thuốc hạ đường huyết (N=347) 36

Hình 3.5 Phân bố các nhóm thuốc hạ huyết áp trong đơn (N=347) 38

Hình 3.6 Các phác đồ sử dụng thuốc hạ huyết áp (N=347) 39

Hình 3.7 Phân bố các nhóm thuốc hạ lipid máu trong kê đơn (N=347) 41

Hình 3.8 Các phác đồ sử dụng thuốc hạ hạ lipid máu (N=347) 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh mạn tính phổ biến nhất trên thế giới, hiện đang trở thành một vấn đề y tế ngày càng nghiêm trọng Theo liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF), năm 2019, thế giới có 463 triệu người mắc đái tháo đường Riêng khu vực Châu Á Thái Bình Dương có khảng 162,6 triệu người trưởng thành mắc đái tháo đường và ước tính đến năm 2045 tăng thành 212,2 triệu người [23]

Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc đái tháo đường là 4,9%; tử vong do đái tháo đường chiếm 3% tổng số trường hợp tử vong do mọi nguyên nhân (WHO, 2016) Theo một nghiên cứu dịch tễ ở miền Bắc năm 2016, tỷ lệ mắc đái tháo đường típ 2 là 6%, tiền đái tháo đường là 13,5% [5]. Một nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ đái tháo đường ở miền Trung nước ta là 7,2% [12] Theo dự báo của ngành y tế, mỗi năm sẽ

có thêm khoảng 88.000 người mắc mới đưa số bệnh nhân đái tháo đường nước ta thành 3,42 triệu người vào năm 2030 [11]

Tối ưu hóa sử dụng thuốc đóng vai trò chính trong việc đạt mục tiêu điều trị

ở bệnh nhân mắc ĐTĐ Tuy nhiên, bệnh nhân ĐTĐ típ 2 thường có một chế độ dùng thuốc phức tạp nên các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRP) thường xảy

ra với các đối tượng này [22], [26], dẫn đến giảm hiệu quả kiểm soát bệnh, tăng nguy cơ gặp các biến chứng [24] DRP có thể xảy ra tại bất kỳ giai đoạn nào trong quá trình sử dụng thuốc, từ giai đoạn kê đơn của bác sĩ, cấp phát thuốc của dược sĩ đến thực hiện thuốc của điều dưỡng và hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân [38]

Với các đối tượng bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú, các DRP xảy ra ở quá trình kê đơn của bác sĩ là một trong những DRP cần lưu ý và có biện pháp can thiệp Nhiều nghiên cứu cho thấy dược sĩ lâm sàng là cán bộ y tế có chuyên môn thích hợp để phát hiện và ngăn ngừa DRP trong quá trình kê đơn, giúp nâng cao hiệu quả điều trị [33], [34], [43] Việc phân tích các vấn đề liên quan đến thuốc sẽ góp phần quan trọng trong cải tiến chất lượng kê đơn thuốc, đảm bảo tính tuân thủ, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu hậu quả cho bệnh nhân [36]

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ là Bệnh viện tuyến cao nhất của tỉnh Phú

Thọ, được xếp loại Bệnh viện hạng I với quy mô 1600 giường bệnh Hàng ngày, Bệnh viện tiếp đón trung bình từ 1.000 - 1.300 lượt người đến khám bệnh, người bệnh nội trú trung bình 1.500 - 1.600 người, Khoa khám bệnh của bệnh viện đang quản lý và theo dõi việc điều trị ngoại trú của một lượng lớn bệnh nhân ĐTĐ theo chương trình quản lý ĐTĐ quốc gia, trong đó chủ yếu là ĐTĐ típ 2, hầu hết là bệnh nhân cao tuổi, mắc kèm nhiều bệnh, là các đối tượng có nguy cơ gặp DRP cao Để góp phần vào việc nâng cao hiệu quả điều trị đồng thời làm cơ sở cho

hoạt động dược lâm sàng, đề tài "Phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong kê đơn trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2021" với 02 mục tiêu :

1 Phân tích đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ

2 Phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong kê đơn thuốc điều

trị đái tháo đường típ 2 cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Mong muốn rằng kết quả của đề tài cung cấp được đầy đủ những thông tin hữu ích về các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trên người bệnh đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện, qua đó đề xuất một số biện pháp góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân sử dụng các thuốc này

và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [5]

* Phân loại đái tháo đường [5]:

Bệnh đái tháo đường được phân thành 4 loại chính

- Đái tháo đường típ 1: Do phá hủy tế bào β tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối

- Đái tháo đường típ 2: Do giảm chức năng của tế bào β tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin

- Đái tháo đường thai kỳ: là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó

- Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ típ 2:

Hai yếu tố đặc trưng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ típ 2 là rối loạn tiết insulin và đề kháng insulin kết hợp với nhau [5], [2]

Rối loạn tiết insulin: Do tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin cả về mặt số lượng và chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường Rối loạn tiết insulin bao gồm: Rối loạn về nhịp tiết, động học insulin và rối loạn về số lượng tế bào β tiết insulin

Tình trạng kháng insulin: Là tình trạng giảm hoặc mất tính nhạy cảm của cơ quan đích với insulin, xảy ra khi khả năng bài tiết insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa glucose Hình thức kháng insulin bao

gồm: Giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng thu nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan

Yếu tố di truyền cũng đóng góp vào tình trạng kháng insulin Ngoài ra, béo phì đặc biệt là béo bụng, tuổi cao, không hoạt động thể lực cũng gây nên tình trạng kháng insulin

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ típ 2

Năm 2009, Ủy ban các chuyên gia về phân loại ĐTĐ bao gồm liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF), Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) đã đề nghị đưa thêm HbA1C vào là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ [17] HbA1C chiếm phần lớn ở người trưởng thành, nó đại diện cho tình trạng gắn kết glucose trên Hb của hồng cầu Sự hình thành HbA1C xảy ra chậm 0,05% trong ngày và tồn tại suốt đời sống hồng cầu 120 ngày Do vậy xét nghiệm HbA1C cho biết tình trạng kiểm soát glucose máu trong 12 tuần gần nhất [14]

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế (Quyết định số 5481/QĐ-BYT của Bộ Y tế năm 2020), tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây [5]:

a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc:

b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

d) BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất

Lưu ý:

- Glucose huyết đói được đo khi BN nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm

từ 8 -14 giờ)

- Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: BN nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng 75g glucose, hòa trong 250-300 mL nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó BN ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch

1.1.4 Mục tiêu điều trị:

Mục tiêu điều trị ĐTĐ típ 2 là đưa các rối loạn chuyển hóa về trạng thái bình thường nhằm ngăn chặn và làm chậm tiến triển biến chứng mạn tính của ĐTĐ Mục tiêu điều trị nên được cá thể hóa trên từng bệnh nhân, duy trì glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt HbA1C lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế năm 2020, mục tiêu điều trị ĐTĐ típ 2 được đặt ra như sau [5]:

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng

thành, không có thai [5]

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn 80 - 130mg/dl (4,4 - 7,2 mmol/L)

*

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ <180mg/dl (10,0 mmol/L)

- Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau

- Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c <6,5%) ở BN trẻ, mới chẩn đoán, không

có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp

- Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 - 8%) ở những BN lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó

- Cần chú ý mục tiêu glucose huyết sau ăn (sau khi bắt đầu ăn 1-2 giờ) nếu

đã đạt được mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng chưa đạt được mục tiêu HbA1c

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già [5]

Tình trạng sức

khỏe

Cơ sở để chọn lựa HbA1C

Glucose huyết lúc đói hoặc trước ăn (mg/dl)

Glucose lúc đi ngủ (mg/dl)

Huyết áp mmHg

1.2 Chiến lược điều trị bệnh đái tháo đường típ 2

Các hướng dẫn điều trị đều khuyến cáo rằng chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường phải bao gồm cả quản lý đường huyết cũng như quản lý và phòng ngừa các biến chứng [5], [20], [15] Các yếu tố nguy cơ cao nhất dẫn đến các biến chứng là tình trạng tăng đường huyết, tăng huyết áp và tăng lipid máu Vì thế, để quản lý bệnh nhân đái tháo đường, cần phải có chiến lược sử dụng thích hợp các nhóm thuốc kiểm soát đường huyết, huyết áp, lipid máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu Quản lý bệnh nhân đái tháo đường theo đúng khuyến cáo sẽ tăng khả năng đạt các mục tiêu điều trị cũng như hạn chế các biến chứng có thể xảy ra

1.2.1 Chiến lược điều trị kiểm soát đường huyết

Một số hướng dẫn điều trị hướng dẫn kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường được sử dụng làm tài liệu tham chiếu trong điều trị tại Việt Nam hiện nay bao gồm: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2, BYT 2020; hướng dẫn chăm sóc y tế cho bệnh nhân Đái tháo đường, Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2020 Chiến lược điều trị kiểm soát đường huyết được tổng hợp từ các hướng dẫn đó như sau:

- Khởi đầu điều trị [5], [20], [6]:

+ Metformin nên là thuốc khởi đầu được ưu tiên trong điều trị ĐTĐ típ 2 nếu bệnh nhân dung nạp và không chống chỉ định

+ Dùng metformin đơn độc, trừ khi đường huyết quá cao

+ Nếu đường huyết quá cao, có thể khởi đầu với 2 thuốc kiểm soát đường huyết hoặc liệu pháp insulin

- Chuyển bước điều trị: Phối hợp thêm thuốc sau mỗi 3 tháng nếu vẫn không đạt mục tiêu điều trị Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau [5], [6] Chọn thuốc phối hợp cân nhắc các đặc điểm [5]:

- Hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2020

và Hướng dẫn điều trị của BYT 2020 về lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết ở nhóm bệnh nhân đặc biệt có bệnh mắc kèm [20]:

+ Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 và có bệnh tim mạch do xơ vữa (BTMDXV), thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT2 và thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 đã được chứng minh có thể làm giảm các các biến cố có hại nghiêm

trọng trên tim mạch và tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch

+ Trong số những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch do xơ vữa có nguy cơ cao

bị suy tim hoặc kèm suy tim, thuốc ức chế SGLT2 đuợc ưu tiên

+ Đối với bệnh nhân đái tháo đuờng típ 2 và bệnh thận mạn tính, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển SGLT2 và thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 cho thấy giảm nguy cơ tiến triển bệnh thận mạn tính, biến cố tim mạch hoặc cả hai

+ Chi tiết về phần lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết cho người bệnh đái tháo đường típ 2 theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường tuýp 2 năm

2020 của Bộ Y tế đuợc thể hiện trong hình 1.1:

Hình 1.1 Lược đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2 [5]

1.2.2 Chiến lược điều trị tăng huyết áp

Kiểm soát huyết áp đóng vai trò quan trọng trong mục tiêu điều trị đái tháo đường típ 2 Khởi đầu điều trị bệnh tăng huyết áp nên dùng bất kỳ nhóm thuốc nào được chứng minh giảm biến cố tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường

- Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế

2020, khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp, Hội tim mạch học Việt Nam (VNHA) 2018, hướng dẫn quản lý tăng huyết áp ESC/ESH 2018 khuyến cáo kết hợp 2 thuốc hạ huyết áp trong hầu hết trường hợp khi bắt đầu điều trị tăng huyết áp bằng thuốc

- Hướng dẫn chăm sóc y tế cho bệnh nhân Đái tháo đường, Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2020 khuyến cáo khởi đầu bằng 1 thuốc hạ huyết áp với bệnh nhân có huyết áp 140-159/90-99 mmHg, khởi đầu bằng 2 thuốc hạ huyết áp với bệnh nhân có huyết áp >160/100 mmHg

- Hướng dẫn ngăn ngừa, phát hiện, đánh giá và quản lý tăng huyết áp ACC/AHA/ AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017 khuyến cáo khởi đầu điều trị bằng thuốc với bệnh nhân có huyết áp 130-139/80-89 mmHg, khởi đầu bằng 2 thuốc hạ huyết áp với bệnh nhân có huyết áp >140/90 mmHg

- Không phối hợp thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin [5], [20], [10], [44]

- Nếu không đạt mục tiêu điều trị với 2 thuốc thì thêm thuốc thứ 3 [20],[10], [45].

- Ưu tiên sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin khi có albumin niệu [20], [10], [44]

Các hướng dẫn về chiến lược điều trị tăng huyết áp đối với bệnh nhân ĐTĐ được tổng hợp tại bảng 1.3 như sau:

Bảng 1.3 Ngƣỡng điều trị và chiến lƣợc điều trị tăng HA với bệnh nhân ĐTĐ Huyết áp

<129 và 80-84

Thay đổi lối sống 3 tháng, không đạt đích thì dùng thuốc

Thay đổi lối

<129 và 85-89

Thay đổi lối sống 3 tháng, không đạt đích thì dùng thuốc

Thay đổi lối sống

Thay đổi lối sống Dùng thuốc nếu có nguy cơ tim mạch rất cao*

Thay đổi lối sống

Thay đổi lối sống

- Bệnh nhân ĐTĐ có tổn thuơng cơ quan đích (Ví dụ: albumin niệu vi thể)

- Bệnh nhân suy thận mạn mức độ nặng (mức lọc cầu thận <30 ml/phút/1,73 m2)

- Điểm SCORE > 10%

1.2.3 Chiến lược điều trị rối loạn lipid máu

Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu, VNHA 2015; huớng

dẫn quản lý rối loạn lipid máu ESC/EAS 2016 khuyến cáo điều trị theo đích: sử dụng statin tối đa dung nạp để đạt đích LDL-C, có thể sử dụng chất ức chế hấp thu cholesterol hoặc chất gắn acid mật nếu không dung nạp statin hoặc phối hợp thêm nếu không đạt đích LDL-C với statin tối đa dung nạp

Huớng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đuờng típ 2, BYT 2020 kết hợp cả việc đặt đích LDL-C cần đạt và đưa ra hướng dẫn chọn staitn dựa trên bệnh tim mạch xơ vữa và nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa 10 năm của bệnh nhân Cụ thể thông tin khuyến cáo sử dụng các thuốc kiểm soát lipid máu cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 được trình bày dưới đây:

a) Thay đổi lối sống: Tất cả BN đái tháo đường típ 2 người lớn cần có chế

độ ăn uống tốt cho tim mạch và hoạt động thể lực (cường độ trung bình 150 phút hoặc cường độ mạnh 75 phút mỗi tuần) để kiểm soát đường huyết, giảm cân nếu cần và cải thiện các yếu tố nguy cơ tim mạch xơ vữa

b) Điều trị bằng thuốc:

- BN đái tháo đường 40-75 tuổi bất kể nguy cơ tim mạch xơ vữa 10 năm là bao nhiêu, cần được điều trị statin cường độ trung bình

- BN đái tháo đường 20-39 tuổi có yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa,

có thể bắt đầu điều trị statin

- BN đái tháo đường nguy cơ cao (đái tháo đường ≥10 năm chưa có tổn thương

cơ quan đích hoặc có đa yếu tố nguy cơ tim mạch xơ vữa) nên được điều trị statin cường

độ mạnh với mục tiêu hạ LDL-C ≥50% hoặc dưới 1,8mmol/L (70 mg/dL)

- BN đái tháo đường nguy cơ rất cao (có bệnh tim mạch xơ vữa, có tổn thương cơ quan đích, có ≥3 yếu tố nguy cơ chính) cần hạ LDL-C ≥50% hoặc dưới 1,4 mmol/L (55 mg/dL) Nếu chưa đạt mục tiêu khi đã dùng statin liều tối đa có thể dung nạp, cân nhắc phối hợp ezetimibe hoặc PCSK9i

- LDL-C được khuyến cáo là chỉ số chính trong sàng lọc, chẩn đoán và quản lý BN trong tiên lượng nguy cơ biến cố tim mạch

- Các mục tiêu lipid máu khác bao gồm nồng độ triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) và HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL

(1,3 mmol/L) ở nữ Cần chú ý ưu tiên mục tiêu điều trị LDL cholesterol với statin trước Ưu tiên sử dụng statin cường độ cao đến liều tối đa dung nạp được để đạt được mục tiêu điều trị

- Liệu pháp statin được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay cho BN có triglycerid > 2,3mmol/L (>200mg/dL) (nguy cơ cao) để giảm nguy cơ biến cố tim mạch Nếu vẫn không đạt được mục tiêu với statin ở liều tối đa có thể dung nạp được,

có thể phối hợp statin và thuốc hạ lipid máu khác, tuy nhiên các phối hợp này chưa được đánh giá trong các nghiên cứu về hiệu quả lên tim mạch hay tính an toàn

- BN đái tháo đường có nguy cơ tim mạch xơ vữa 10 năm ≥20%, đang điều trị statin với liều tối đa có thể dung nạp được có thể thêm ezetimib để hạ LDL-C ≥50%

- BN đái tháo đường >75 tuổi đang sử dụng statin thì nên tiếp tục điều trị, nếu chưa dùng statin vẫn nên bắt đầu điều trị statin

- Chống chỉ định statin trong thai kỳ [5]

1.2.4 Chiến lược điều trị sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu

Huớng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đuờng típ 2, BYT 2020, chiến lược điều trị sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu như sau:

* Phòng ngừa tiên phát: ở BN ĐTĐ có nguy cơ tim mạch trung bình, không khuyến cáo sử dụng aspirin để dự phòng tiên phát Có thể cân nhắc sử dụng aspirin

để dự phòng tiên phát ở BN ĐTĐ có nguy cơ tim mạch cao/rất cao

* Phòng ngừa thứ phát: sau biến cố tim mạch

- Aspirin: 75-160mg/ngày (trọn đời)

- Dị ứng/không dung nạp aspirin: dùng clopidogrel 75mg/ngày để thay thế

- Aspirin phối hợp với ticagrelor /prasugrel trong vòng 12 tháng sau hội chứng mạch vành cấp (ở BN có chỉ định PCI hoặc CABG)

- Aspirin phối hợp với ticagrelor /clopidogrel trong vòng 12 tháng sau hội chứng mạch vành cấp (ở BN không được can thiệp mạch vành)

- Aspirin phối hợp với clopidogrel/ ticagrelor liều thấp (60mg) có thể sử dụng cho BN sau nhồi máu cơ tim từ 12 đến 36 tháng, hoặc BN bệnh mạch vành mạn (CAD) có chỉ định PCI [5]

1.3 Các thuốc kiểm soát đường huyết

Các nhóm thuốc kiểm soát đường huyết đã được phân loại một cách rõ ràng dựa vào nhóm tác dụng dược lý của thuốc và được trình bày trong bảng 1.4 dưới đây:

Bảng 1.4 Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường típ 2

glucosidase acarbose; miglitol

Ức chế DPP-4 sitagliptin; saxagliptin; vildagliptin; vinagliptin;

alogliptin

Ức chế SGLT2 dapagliflozin; empagliflozin; canagliflozin;

ertugliflozin Đồng vận thụ thể GLP-1

Tác dụng kéo dài

Tác dụng ngắn

liraglutid; dulaglutid exenatid; lixisenatid Chất gắn acid mật colesevelam

Chất chủ vận dopamin D2 bromocriptin

- Nhóm SU: Các thuốc nhóm này có cơ chế tác dụng là thuốc gắn vào kênh

ATP (KATP) nằm trên màng tế bào beta tụy làm đóng kênh này, do đó làm phân cực màng tế bào Khi màng tế bào beta phân cực, kênh calci phụ thuộc điện thế mở ra, calci

sẽ đi vào trong tế bào làm phóng thích insulin từ các hạt dự trữ, kích thích tiết insulin

[8] Ưu điểm của nhóm là được sử dụng từ lâu, giảm nguy cơ mạch máu nhỏ, giảm nguy cơ tim mạch và tử vong nhưng lại gây hạ đường huyết và tăng cân [3], [4]

- Nhóm biguanid: Metformin là lựa chọn đầu tay trong điều trị đái tháo

đường típ 2 với cơ chế tác dụng là làm giảm sản xuất glucose ở gan, gia tăng sự

nhạy cảm insulin tại cơ, làm chậm hấp thu glucose tại ruột Đây là thuốc được dùng đơn độc không gây hạ đường huyết, không thay đổi cân nặng, có thể giảm cân, giảm LDL cholesterol, giảm triglycerid, có thể giảm nguy cơ tim mạch và tử vong, giảm cholesterol toàn phần Nhưng metformin lại có chống chỉ định ở người bệnh suy thận (chống chỉ định tuyệt đối khi MLCT < 30 mL/phút), làm giảm hấp thu vitamin B12, gây rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, và nhiễm acid lactic [3], [4].

- Nhóm ức chế enzym alpha glucosidase: Acarbose và miglitol có cơ chế tác

dụng làm chậm hấp thu carbohydrate ở ruột Nhóm thuốc này dùng đơn độc không gây hạ đường huyết, tác dụng tại chỗ, làm glucose huyết sau ăn, an toàn trên tim mạch Nhưng nhóm thuốc này lại gây rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, đầy hơi, đi ngoài phân lỏng, khả năng giảm HbA1c thấp (giảm 0,5 - 0,8%) và phải dùng nhiều lần trong ngày [3], [4]

- Nhóm TZD: Pioglitazon hoạt hóa thụ thể PPARγ, làm tăng nhạy cảm với

insulin Thuốc này có ưu điểm là dùng đơn độc không gây hạ đường huyết, làm giảm triglycerid, tăng HDL cholesterol và giảm biến cố BTMXV Nhưng pioglitazon lại gây tăng cân, phù, tăng nguy cơ suy tim, tăng nguy cơ gãy xương (ở phụ nữ), tăng nguy cơ ung thư bàng quang và tăng nguy cơ phù hoàng điểm [3], [4]

- Nhóm ức chế DPP-4: Nhóm thuốc có cơ chế tác dụng ức chế DPP-4, tăng

GLP1 làm giảm HbA1c từ 0,5 - 1% Các thuốc này khi dùng đơn độc không gây hạ đường huyết, không làm thay đổi cân nặng và dung nạp tốt Nhược điểm là có thể gây dị ứng, mẩn ngứa, nổi mề đay, phù, viêm hầu họng, nhiễm trùng hô hấp trên, đau khớp, nguy cơ viêm tụy cấp, chưa rõ tính an toàn lâu dài, khả năng giảm HbA1c thấp đồng thời có thể tăng nguy cơ nhập viện do suy tim (saxagliptin, alogliptin), chi phí cao [3], [4]

- Nhóm đồng vận thụ thể GLP-1: Nhóm này làm tăng tiết insulin khi

glucose tăng cao trong máu, ức chế sự tiết glucagon, chậm nhu động dạ dày và giảm cảm giác thèm ăn Ưu điểm là làm giảm glucose huyết sau ăn, giảm cân, dùng đơn độc ít gây hạ đường huyết, giảm tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở người bệnh

có nguy cơ tim mạch cao.Nhược điểm là gây buồn nôn, nôn, tiêu chảy, có thể gặp

viêm tụy cấp nhưng hiếm, phản ứng tại vị trí tiêm, không dùng khi có tiền sử gia đình ung thư giáp dạng tủy, bệnh đa u tuyến nội tiết loại 2, tăng nhịp tim và chi phí cao [3], [4].

- Insulin: Cần có sự chú ý đối với đặc điểm của các loại insulin về thời gian

khởi phát tác dụng, thời gian đạt tác dụng tối đa, thời gian tác dụng, thời điểm dùng thuốc và thời gian bảo quản sau khi mở nắp Thực tế, có rất nhiều loại insulin khác nhau để đáp ứng mục tiêu điều trị theo cá thể hóa: insulin tác dụng nhanh, insulin tác dụng ngắn, insulin tác dụng trung bình, insulin nền…[18]

1.4 Tổng quan về các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2

1.4.1 Khái niệm:

Vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc thường được ghi nhận trong các tài liệu

y văn với nhiều thuật ngữ khác nhau, tuy nhiên, thuật ngữ được sử dụng phổ biến nhất là “Drug related problem - DRP” Ở Việt Nam, các vấn đề liên quan đến thuốc

đã bắt đầu được đề cập đến trong một số tài liệu chuyên nghành nhưng chưa có khái niệm chính thức Hiệp hội Chăm sóc Dược Châu Âu (Pharmaceutical Care Network

Europe - PCNE) định nghĩa vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug related

problem - DRP) là “tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc mà thực sự gây trở ngại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho sức khỏe người bệnh” [37]

1.4.2 Phân loại vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

DRP có thể xảy ra tại bất kỳ thời điểm nào trong quá trình sử dụng thuốc, từ

kê đơn thuốc của bác sĩ, cấp phát thuốc của dược sĩ đến thực hiện thuốc của điều dưỡng và sử dụng thuốc, tuân thủ điều trị của người bệnh Trong mỗi giai đoạn, DRP lại được chia thành nhiều loại khác nhau [39], [40]

DRP trong cấp phát thuốc: được tính từ khi đơn thuốc tới khoa Dược đến khi thuốc được phát đến khoa phòng để điều dưỡng thực hiện thuốc cho người bệnh, hoặc phát cho người bệnh ngoại trú, bao gồm DRP do sai thuốc (sai loại thuốc, sai hàm lượng, sai dạng bào chế), sai nhãn, thiếu hoặc thừa thuốc, thuốc quá hạn sử dụng [32], [21]

DRP trong chuẩn bị và thực hiện thuốc: bao gồm được sĩ pha chế một số loại thuốc đặc biệt tại khoa Dược (thuốc độc tế bào, dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch) và điều dưỡng chuẩn bị thuốc (hoàn nguyên, pha loãng thuốc, nghiền thuốc…), thực hiện thuốc cho bệnh nhân, bao gồm DRP về loại thuốc, dung môi pha thuốc, đường dùng, thời điểm dùng, nồng độ, tốc độ tiêm truyền, tương kỵ thuốc, kỹ thuật dùng thuốc, bỏ thuốc [21]

DRP trong theo dõi, giám sát sử dụng thuốc (sau khi thuốc được thực hiện trên bệnh nhân) bao gồm: phản ứng có hại của thuốc, DRP do thiếu các xét nghiệm

để giám sát, theo dõi độc tính, hiệu quả của thuốc [32]

DRP trong thông tin đào tạo bệnh nhân: người bệnh hoặc bác sĩ, nhân viên y

tế khác thiếu hoặc chủ động yêu cầu về thông tin thuốc cũng được cho là DRP

DRP trong giai đoạn người bệnh dùng thuốc ngoại trú: DRP về tuân thủ thuốc của người bệnh

Hệ thống phân loại các vấn đề liên quan đến thuốc:

Có nhiều hệ thống phân loại DRP được sử dụng trong các nghiên cứu, nhưng phổ biến và được đề cập nhiều là hệ thống phân loại PCNE version 9.00:

Phân loại các DRP trong giai đoạn kê đơn:

- Phân loại theo vấn đề: Hiệu quả điều trị, tính an toàn điều trị, khác

- Phân loại theo nguyên nhân: Lựa chọn thuốc, lựa chọn dạng bào chế của thuốc, lựa chọn liều, khác

Phân loại các DRP trên hành vi của bệnh nhân:

- Dùng thuốc liều tùy tiện

- Bệnh nhân sử dụng thuốc ít hơn hoặc không đầy đủ so với đơn thuốc

- Bệnh nhân sử dụng nhiều thuốc hơn so với đơn thuốc

- Bệnh nhân lạm dụng thuốc

- Bệnh nhân sử dụng thuốc không cần thiết

- Bệnh nhân bảo quản thuốc không phù hợp

- Thời gian dùng thuốc hoặc liều không phù hợp

- Bệnh nhân dùng thuốc sai cách

- Bệnh nhân không thể trực tiếp dùng thuốc/dạng bào chế

- Bệnh nhân không thể hiểu hướng dẫn dùng thuốc một cách chính xác Tại Việt Nam, theo Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm của Bộ Y tế năm 2019, các vấn đề liên quan đến thuốc được phát hiện thông qua đánh giá việc dùng thuốc của người bệnh, bao gồm các hoạt động sau [3]:

- Đánh giá sự phù hợp của từng thuốc với chỉ định

- Tối ưu hóa điều trị: lựa chọn thuốc, chế độ liều

- Cá thể hóa trị cho từng người bệnh, giảm thiểu tối đa các tác dụng phụ

- Đánh giá các vấn đề khác bao gồm: chi phí, mức độ tuân thủ, thuận tiện cho người bệnh

- Lựa chọn thuốc phù hợp (chỉ định, chống chỉ định)

- Tương tác thuốc-thuốc, thuốc-thức ăn, đồ uống

- Liều dùng

- Đường dùng và thời gian dùng

- Lựa chọn dạng dùng, nồng độ, tốc độ truyền, tương kỵ

- Đặc điểm của người bệnh (phụ nữ có thai, đang cho con bú, suy gan, suy thận, trẻ em, người cao tuổi…)

- Giám sát điều trị thông qua định lượng nồng độ thuốc trong máu nếu điều kiện cho phép

1.4.3 Một số nghiên cứu về DRP trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2

1.4.3.1 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, một số nghiên cứu về DRP trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đã được tiến hành Các nghiên cứu này phát hiện các DRP tổng thể trong sử dụng thuốc, bao gồm cả thuốc kiểm soát đường huyết cũng như các thuốc kiểm soát các biến chứng mạn tính Một số nghiên cứu cũng ghi nhận được ý kiến phản hồi của bác sĩ điều trị nhưng còn có những DRP chưa đồng thuận với dược sĩ lâm sàng

Mới đây tác giả Nguyễn Thu Chinh nghiên cứu về nghiên cứu về DRP trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tại bệnh viện đa khoa Đông Anh chỉ ra tổng số DRP trên đơn

thuốc được phát hiện là 1254 DRP, bao gồm 473 DRP được phát hiện trong giai đoạn kê đơn, 781 DRP được phát hiện trên hành vi của bệnh nhân Trong giai đoạn

kê đơn DRP được đánh giá ở mức độ 3, chiếm tỷ lệ 93,4%, DRP được đánh giá ở mức độ 2 là 6,3%, DRP được đánh giá ở mức độ 1 chiếm 0,2% Số DRP trong hành

vi của bệnh nhân tại nghiên cứu này là 781 DRP, DRP có mức ý nghĩa trung bình chiếm tỷ lệ 90,7%, DRP có mức ý nghĩa không đáng kể là 9,3% [7]

Một nghiên cứu khác tác giả Bùi Thị Lệ Quyên cũng có nghiên cứu về DRP

ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô đã chỉ ra tổng số DRP trên đơn thuốc được phát hiện là 1046 DRP, trong đó số DRP được bác sĩ đồng thuận là

750 DRP Hầu hết các DRP này ở mức không đáng kể (92,8%), còn lại 7,2% DRP ở mức trung bình, nhóm DRP ở mức ý nghĩa trung bình là DRP thuốc không phù hợp hướng dẫn, DRP liều quá cao Số DRP trong hành vi của bệnh nhân tại nghiên cứu này là 614 DRP, bao gồm tỷ lệ DRP do bệnh nhân dùng thuốc sai cách là 25,1%, bệnh nhân dùng thuốc ít hơn hoặc không đầy đủ so với đơn thuốc là 23,8%, bệnh nhân dùng thuốc không cần thiết là 17,8% [11]

Một nghiên cứu khác về phân tích DRP trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú tại bệnh viện Trung ương quân đội 108, 2020 của Đinh Thị Lan Anh đã chỉ ra tổng số DRP trên đơn kê là 1720 DRP, trong đó tỷ lệ DRP về lựa chọn thuốc chiếm 26,9%, DRP dạng bào chế chiếm 29,2%, DRP lựa chọn liều 43,9% Bên cạnh đó, nghiên cứu này phát hiện được tỷ lệ DRP về tuân thủ của người bệnh chiếm 79,7% bao gồm: tỷ lệ DRP liên quan tới việc người bệnh dùng ít hơn liều chỉ định hoặc không dùng chiếm 23,9%, dùng sai thời điểm 13,8%, dùng quá liều chỉ định 12,5%, dùng thêm các thuốc không cần thiết 10,2% và dùng thuốc sai cách chiếm 19,7% [1]

Tác giả Lê Xuân Tình nghiên cứu về phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện E, 2020 đã phát hiện được trên tổng số đơn kê có 1 cặp tương tác chống chỉ định, 5 tương tác ở mức độ nghiêm trọng Trong đó, tỷ lệ đơn thuốc có tương tác chống chỉ định trên bệnh nhân không

đạt mục tiêu điều trị là 0,23%, tương tác nghiêm trọng là 14,86% Về tuân thủ dùng thuốc, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc tốt trong nhóm đạt mục tiêu điều trị cao hơn trong nhóm không đạt mục tiêu điều trị (71,72% và 54,55%) Nhóm bệnh nhân đạt mục tiêu có tỷ lệ thực hiện hành vi tự chăm sóc tốt cao hơn nhóm không đạt mục tiêu (77,78% và 63,63%) [13]

Nghiên cứu của Trần Hạnh Dung, năm 2020 về khảo sát mức độ phù hợp với hướng dẫn điều trị trong kê đơn cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 quản lý ngoại trú tại bệnh viện nội tiết Trung ương đã chỉ ra tỷ lệ đơn kê vi phạm chống chỉ định liên quan đến chức năng thận trên các đơn thuốc có metformin là 0,01%, tỷ lệ đơn kê thuốc hạ đường huyết vượt liều tối đa khuyến cáo < 0,1%, tỷ lệ đơn kê linagliptin vượt liều tối là 47,43% Tỷ lệ đơn thuốc hạ huyết áp lựa chọn phù hợp là 77,2%, lệ đơn thuốc được lựa chọn thuốc hạ huyết áp phù hợp trên nhóm bệnh nhân tăng huyết áp

và có albumin niệu là 81,6%, tỷ lệ đơn kê thuốc hạ lipid máu phù hợp ở nhóm bệnh nhân có BTMDXV là 77,8%, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng statin liên tục là 44,7% Ngoài ra tỷ lệ đơn thuốc được chỉ định thuốc chống kết tập tiểu cầu dự phòng biến

cố tim mạch phù hợp là 61,3% Như vậy, các nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy việc quản lý và theo dõi bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ngoại trú còn gặp nhiều vấn đề dẫn tới hiệu quả điều trị chưa cao Vấn đề này đòi hỏi sự tham gia của nhiều nhóm cán bộ y

tế, và dược sĩ là một phần của nhóm quản lý đa ngành này, giúp tối ưu hóa điều trị bằng thuốc

1.4.3.2 Trên thế giới

Trên thế giới, các nghiên cứu về DRP trên đối tượng bệnh nhân ĐTĐ típ 2 nhằm phát hiện và phân tích đã được tiến hành Các nghiên cứu này được mô tả tại bảng 1.5 dưới đây:

Bảng 1.5 Các nghiên cứu về DRP trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2

Kết quả chính của nghiên cứu

Căn cứ

hệ thông phân loại DRP

có rối loạn lipid máu (91,8%) có ít nhất

có DRP Các DRP thường gặp nhất là tương tác thuốc - thuốc tiềm tàng (18,0%), không uống hoặc sử dụng thuốc (14,3%) và nhận thức không đầy đủ về sức khỏe và bệnh tật (11,8%) Thuốc hạ huyết áp, điều chỉnh lipid và điều trị ĐTĐ có nhiều khả năng liên quan đến DRP Giới tính nam, suy thận, đa chức năng và kiểm soát lipid máu kém là những yếu tố có liên quan đáng kể với DRP ở bệnh nhân rối loạn lipid máu do ĐTĐ

(PCNE) phiên bản 5.01

đủ về sức khỏe và bệnh tật (26%), vấn đề lựa chọn thuốc (23%), DRP về liều lượng (16%) và tương tác thuốc (16%)

Thuốc liên quan là aspirin, clopidogrel, simvastatin, amlodipine và metformin

(PCNE) phiên bản 5.01

Kết quả chính của nghiên cứu

Căn cứ

hệ thông phân loại DRP

Các yếu tố có liên quan có ý nghĩa thống

kê với DRP là suy thận, đa bệnh lý, bệnh tim mạch, tình trạng cao tuổi, thời gian nằm viện

có DRP, 59 (62,1%) bệnh nhân có 1 DRP duy nhất Có 85 bệnh nhân (57,4%) đang dùng 1 thuốc điều trị ĐTĐ và 63 (42,6%) người dùng 2 thuốc điều trị ĐTĐ Có dưới 10% bệnh nhân dùng 5 thuốc trở lên cùng một lúc

Cipolle DRP và Hướng dẫn điều trị Ethiopia

4 Yohanes

Ayele,

2018

[18]

203 Nghiên cứu này đã xác định 364 DRPs,

trung bình 1,8 DRP trên mỗi bệnh nhân

Các DRP thường gặp là: hiệu quả điều trị bằng thuốc không tối ưu (49,2%), chỉ định và triệu chứng không được điều trị (21,1%), điều trị bằng thuốc không cần thiết (10,7%) và phản ứng có hại của thuốc (19%) Nhìn chung, tỷ lệ cao các DRP được xác định ở bệnh nhân tăng huyết áp ĐTĐ típ 2

(PCNE)

Kết quả chính của nghiên cứu

Căn cứ

hệ thông phân loại DRP

đề lựa chọn thuốc (25%) là những vấn đề phổ biến nhất liên quan đến thuốc được xác định Tỷ lệ có bệnh mắc kèm, đa dược học và thời gian mắc bệnh đái tháo đường hơn 5 năm là những yếu tố dự báo độc lập về các DRP

(PCNE) phiên bản 5.01

6 Syed Zia

Inamdar,

2019 [43]

107 Nghiên cứ này phát hiện được 278 DRP

Trong đó DRP phổ biến là: thuốc không

có chỉ định (8,99%), thuốc không phù hợp với liệu pháp (4,32%), DRP về liều điều trị (1,08%), DRP độc tính (1,08%), DRP trùng lặp thuốc (2,52%), DRP phản ứng có hại của thuốc (2,88%), DRP tương tác thuốc (69,42%) Tuổi tác, đa bệnh lý, nhiều bệnh đồng mắc là những yếu tố liên quan đến DRP ở bệnh nhân ĐTĐ

về lựa chọn thuốc (41,5%), DRP về liều lượng (28,2%) và DRP phản ứng có hại (26,9%) DRP Lựa chọn thuốc / liều

PCNE phiên bản 5.01

Kết quả chính của nghiên cứu

Căn cứ

hệ thông phân loại DRP

(24,3%), DRP sử dụng các thuốc không cần thiết (13,8%) Trong đó, yếu tố tâm

lý trên bệnh nhân là những nguyên nhân phổ biến nhất góp phần vào DRP

8 Silvy

Hartuti,

2019, [16]

81 Tại nghiên cứu này, kết hợp insulin tác

dụng nhanh và tác dụng kéo dài là thuốc trị ĐTĐ phổ biến (69,1%) Phát hiện được 68 DRPs trên 32 (39,5%) bệnh nhân Tỷ lệ DRP của 32 bệnh nhân theo

số lượng: 1 DRP (53,1%); 2 DRP (28,1%); 3 DRP (3,1%); 4 DRP (3,1%);

5 DRP (3,1%); 7 DRP (9.3%) Có 27,2%

bệnh nhân bị tăng đường huyết và 12,3%

bệnh nhân bị hạ đường huyết

Cipolle DRP

Tổng hợp từ bảng 1.5 cho thấy số lượng DRP, loại DRP được phát hiện trên nhóm bệnh nhân đái tháo đường típ 2 dao động khá lớn, điều này phụ thuộc vào cỡ mẫu nghiên cứu, loại hình nghiên cứu, cách thức phát hiện DRP, tiêu chí phân loại

và phát hiện DRP Trong các hầu hết các nghiên cứu này, chủ yếu dùng sử dụng phương pháp phân loại theo PCNE, một số ít dùng phương pháp phân loại theo Cipolle Các nghiên cứu cũng chỉ ra số DRP được phát hiện trung bình trên mỗi bệnh nhân thường lớn hơn 1 DRP chiếm tỷ lệ cao là các DRP ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và an toàn điều trị Tương tác thuốc là vấn đề phổ biến nhất liên quan đến thuốc trong các nghiên cứu Nguyên nhân có thể là do bệnh nhân đái tháo đường có tỷ lệ biến chứng tim mạch, thận, thần kinh, tuyến giáp và nhãn khoa cao

hơn so với những bệnh nhân không bị đái tháo đường Do đó, số lượng thuốc cần chỉ định thường nhiều hơn để phòng và kiểm soát các biến chứng mạn tính [35] Chính vì vậy, khi sử dụng nhiều loại thuốc đồng thời có thể làm tăng khả năng xảy

ra tương tác thuốc

Lựa chọn thuốc không phù hợp có thể ngăn cản việc đạt được mục tiêu điều trị mong muốn ở bệnh nhân đái tháo đường Ngoài ra, vấn đề này có thể khiến bệnh nhân phải trả thêm chi phí và có thể gặp phải các phản ứng có hại của thuốc (ADR) và tương tác thuốc Một số nghiên cứu cũng chỉ ra DRP liên quan đến tuân thủ thuốc của bệnh nhân chiếm tỷ lệ khá cao Do đó, quản lý tốt các DRP là một hoạt động rất quan trọng của dược sỹ lâm sàng và cần được thực hiện tốt tại các cơ sở y tế

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án ngoại trú của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại khoa Nội tiết Đái tháo đường bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ trong thời gian

từ ngày 01/6/2021 đến ngày 30/6/2021 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

- Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân người lớn (trên 18 tuổi), được chẩn đoán đái tháo đường típ 2

và được kê đơn điều trị ít nhất 1 thuốc kiểm soát đường huyết

- Tiêu chuẩn loại trừ: Phụ nữ có thai và cho con bú

- Mẫu nghiên cứu: Thu thập toàn bộ những bệnh án thỏa mãn các tiêu chí

lựa chọn và tiêu chí loại trừ

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

+ Thời gian: Từ 01/6/2021 - 30/6/2021

+ Địa điểm: Khoa khám bệnh bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

2.2.2 Quy trình thực hiện nghiên cứu:

- Thông tin về các xét nghiệm liên quan

- Thông tin về thuốc: phác đồ điều trị, nhóm thuốc sử dụng, số lượng thuốc trong đơn

Các bước trong quy trình nghiên cứu DRP được trình bày trong hình sau:

Hình 2.2: Sơ đồ nghiên cứu

Mô tả quy trình nghiên cứu

- Bước 1: Xác định các tiêu chí đánh giá DRP

Nghiên cứu sử dụng phương pháp xem xét sử dụng thuốc cấp độ 1 theo phân loại của PCNE: xem xét sử dụng thuốc mức độ cơ bản Cấp độ này có thể thực hiện căn cứ trên thông tin trong đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân Thông qua việc đánh

giá sẽ xác định được một số vấn đề: lựa chọn thuốc, lựa chọn dạng bào chế, lựa

chọn liều

Căn cứ trên danh mục DRP trong kê đơn theo hệ thống phân loại PCNE version 9.0, các tiêu chí được lựa chọn để xây dựng bộ công cụ xem xét DRP được trình bày trong bảng 2.6 Các tiêu chí này được điều chỉnh và mã hóa chi tiết hơn để thuận tiện cho quá trình đánh giá DRP:

Bảng 2.6 Các tiêu chí lựa chọn để xây dựng bộ công cụ xem xét DRP

C 1.4 Phối hợp các thuốc không phù hợp hoặc giữa thuốc với thảo

dược hoặc thuốc với chế độ ăn

C 1.5 Trùng lặp thuốc hoặc nhóm thuốc không phù hợp

Lựa chọn

liều

(C3)

C 3.1 Liều quá thấp

C 3.2 Liều quá cao

C 3.5 C3.5.1 Thiếu thời điểm đưa thuốc

C.3.5.2 Thời điểm dùng không rõ ràng

- Bước 2: Xây dựng bộ công cụ để xác định DRP

Công cụ phát hiện DRP trong kê đơn bao gồm:

Danh mục thông tin của tất cả các thuốc quản lý Đái tháo đường (thuốc kiểm soát đường huyết, thuốc kiểm soát tăng huyết áp, thuốc kiểm soát lipid máu, thuốc chống kết tập tiểu cầu) trong danh mục thuốc của bệnh viện về: chỉ định, chống chỉ định, thời điểm dùng thuốc, khoảng liều khuyến cáo tối đa theo chức năng gan thận, tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc chống chỉ định (Phụ lục 1) Danh mục thông tin của tất cả các thuốc quản lý ĐTĐ tại bệnh viện được xây dựng dựa trên tờ thông tin sản phẩm của các thuốc này tại bệnh viện Riêng với DRP mã C1.6 để đánh giá chúng tôi dựa trên Hướng dẫn điều trị Đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế năm 2020 Theo đó những bệnh nhân có mắc kèm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu

mà không được kê đơn thuốc điều trị tương ứng cho hai bệnh lý này chúng tôi đánh giá là có DRP mã C1.6

- Bước 3: Xây dựng quy trình thu thập thông tin

Từ hệ thống phần mềm quản lý bệnh nhân, nhóm nghiên cứu hồi cứu lại hồ sơ bệnh

án điều trị ngoại trú của bệnh nhân tại Phòng khám Nội tiết Đái tháo đường và thu thập các thông tin sau:

+ Thông tin về đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính, bệnh lý, các chỉ số cận lâm sàng, bệnh mắc kèm

+ Thông tin về đặc điểm đơn thuốc: Tên thuốc, số lượng thuốc, tên hoạt chất,

hàm luợng, liều dùng, tần suất dùng, thời gian dùng

Các thông tin này được thu thập và điền vào phiếu thu thập thông tin (Phụ lục 2)

- Bước 4: Xây dựng quy trình để phát hiện DRP trong kê đơn

Quy trình phát hiện DRP trong đơn thuốc được xây dựng dựa trên Phiếu đánh giá DRP trên bệnh nhân (Phụ lục 3)

- Bước 5: Thu thập dữ liệu và xác định DRP theo quy trình

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 1

- Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: tuổi, giới tính, số bệnh mắc kèm, 03 bệnh mắc kèm phổ biến, thời gian phát hiện ĐTĐ

- Đặc điểm cận lâm sàng

- Đặc điểm đơn thuốc

- Đặc điểm sử dụng thuốc trong đơn: Số lượng thuốc, phác đồ thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 (thuốc kiểm soát đường huyết, kiểm soát huyết áp, kiểm soát lipid máu)

2.2.3.2 Chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 2

- Đặc điểm DRP trong kê đơn ngoại trú được phát hiện:

+ Các chỉ số phát hiện DRP: Tổng số DRP, DRP trung bình/đơn thuốc, DRP trung bình/số thuốc được kê, số lượng DRP trên 1 đơn thuốc

+ Đặc điểm DRP theo nhóm thuốc

+ Đặc điểm DRP theo hệ thống phân loại đã xây dựng

2.2.4 Quy ước trong nghiên cứu

* Quy ước nghiên cứu mục tiêu 1:

Các chỉ số cận lâm sàng được quy ước phân loại theo bảng 2.7 dưới đây:

Bảng 2.7 Quy ước phân loại các chỉ số cận lâm sàng

Bệnh nhân đơn trị liệu bằng metformin,

dưới 40 tuổi, không mắc bệnh tim < 6,5%

Bệnh nhân tiền sử hạ đường huyết trầm

trọng > 70 tuổi, có biến chứng mạch máu Bác sỹ đặt HbA1c mục tiêu

Chỉ số Đặc điểm bệnh nhân Mục tiêu

Có biến chứng thận HA < 130/85 - 80mmHg LDL Bệnh nhân không có bệnh tim mạch < 2,6 mmol/l

Bệnh nhân có bệnh tim mạch <1,8 mmol/l

* Quy ƣớc nghiên cứu mục tiêu 2:

Do phạm vi nghiên cứu của đề tài đánh giá các vấn đề liên quan đến thuốc ở cấp độ 1 nên nhóm nghiên cứu chỉ đánh giá sự phù hợp giữa các thuốc đƣợc kê với chẩn đoán, kết luận trong phiếu khám bệnh Khi có sự không phù hợp giữa thông tin sản phẩm đã đƣợc phê duyệt với thông tin bệnh lý đƣợc ghi trong phiếu khám bệnh

sẽ đƣợc chúng tôi ghi nhận là một vấn đề liên quan đến thuốc Các vấn đề liên quan đến thuốc trong quá trình kê đơn sẽ đƣợc thống nhất cụ thể nhƣ sau:

- Lựa chọn liều (C3):

+ Liều quá thấp (C3.1): liều dùng 1 lần hay liều 24h thấp hơn khuyến cáo + Liều quá cao (C3.2): liều dùng 1 lần hay liều 24h cao hơn khuyến cáo + Hướng dẫn chế độ liều thuốc không chính xác, không rõ ràng hoặc không hướng dẫn (C3.5): thời gian dùng thuốc, cách dùng thuốc không hướng dẫn cụ thể cho người bệnh

Thời điểm dùng thuốc phụ thuộc vào bữa ăn, nhóm nghiên cứu thống nhất:

• Thuốc cần uống xa bữa ăn: hướng dẫn người bệnh uống thuốc lúc đói là hợp lí Nếu đơn chỉ hướng dẫn người bệnh uống trước ăn sẽ được coi là hướng dẫn không cụ thể và tính là 1 DRP

• Thuốc cần uống cùng bữa ăn: hướng dẫn người bệnh uống thuốc lúc no

là hợp lí Tuy nhiên nếu đơn hướng dẫn người bệnh uống ngay sau ăn cũng sẽ được chấp nhận và không tính là 1 DRP

Cách dùng thuốc của những thuốc có dạng bào chế đặc biệt nếu đơn ghi cụ thể uống nguyên viên hoặc không nhai, bẻ, nghiền là hợp lí Nếu đơn không hướng dẫn hoặc chỉ hướng dẫn “uống” sẽ được tính là 1 DRP

• Với những thuốc không có vạch chia hoặc khía, rãnh bẻ: nếu đơn hướng dẫn người bệnh uống ½ viên sẽ được tính là 01 DRP

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu

Xử lý trước khi nhập liệu: Thu thập thông tin các bệnh án nghiên cứu theo Mẫu phiếu thu thập đã được xây dựng sẵn để khảo sát các tiêu chí đã được xác định trước

Phần mềm nhập liệu: Microsoft Excel

Số liệu thu thập được sử lý bằng phần mềm Microsoft Excel và SPSS 16.0 Thống kê mô tả: Các biến số phân hạng được biểu diễn bằng tỷ lệ % Các biến số liên tục phân phối chuẩn được biểu thị bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (TB±SD); biến số liên tục phân phối không chuẩn được biểu thị bằng giá trị trung vị và khoảng tứ phân vị

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Trong thời gian từ 01/6/2021 - 30/6/2021, nhóm nghiên cứu thu thập đơn thuốc của tất cả các bệnh nhân đến khám tại phòng khám Nội tiết Đái tháo đường, tổng số bệnh nhân là 879 bệnh nhân Tuy nhiên loại trừ các bệnh nhân khám về các bệnh lý nội tiết khác, tổng số bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn là 347 bệnh nhân đưa vào mẫu nghiên cứu, các đặc điểm về tuổi, giới và bệnh lý được trình bày trong bảng 3.8

Bảng 3.8 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Theo thống kê tại bảng 3.1, giới tính của các bệnh nhân trong nghiên cứu

chênh lệch không đáng kể, nữ giới chiếm tỷ lệ 51,6 % còn nam giới (48,4%)

Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 67,5 ± 9,6, chiếm tỷ

lệ cao nhất là nhóm tuổi trên 60 chiếm tỷ lệ cao 83,3 %

Bệnh nhân được chẩn đoán trên 4 bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất 40,1%, bệnh nhân được chẩn đoán 1 bệnh là ít nhất chiếm 1,7 % Số bệnh trung bình được chẩn đoán là 4,2 ± 1,1 Các bệnh lý phổ biến hầu hết là các bệnh: rối loạn lipid máu (75,5%), tăng huyết áp (74,9%), xơ vữa động mạch (28,8%)

Thời gian phát hiện mắc đái tháo đường dưới 5 năm chiếm tỷ lệ nhỏ nhất, phần lớn là bệnh nhân được phát hiện bệnh từ 5 đến 10 năm

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân

Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.9 như sau:

Bảng 3.9 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu