HÀ THỊ HIỀN KHẢO sát TUÂN THỦ DÙNG THUỐC và một số yếu tố LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƢỜNG týp 2 điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại TRUNG tâm y tế ĐOAN HÙNG LUẬN văn dƣợc SĨ CHUYÊN KHOA cấp i

Khảo sát tuân thủ dùng thuốc và các yếu tố liên quan đến tuân thủ dùng thuốc hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Đánh giá mức độ tuân thủ sử dụng thuốc .... KHẢO SÁT TUÂN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HÀ THỊ HIỀN

KHẢO SÁT TUÂN THỦ DÙNG THUỐC VÀ MỘT SỐ

YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

TẠI TRUNG TÂM Y TẾ ĐOAN HÙNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ –DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK60720405

Thời gian thực hiện: Từ 01/07/2021 đến 31/12/2021

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Trung tâm Y tế huyện Đoan Hùng

HÀ NỘI 2022

LỜI CẢM ƠN

ban và các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện, dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại trường

Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn

tới thầy PGS.TS Nguyễn Thành Hải – Trường Đại học Dược Hà Nội và cô Ths

Cao Thị Bích Thảo – Bộ môn Dược Lâm sàng – Trường đại học Dược Hà Nội

đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành luận văn

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy cô giáo trong bộ môn Dược lý - Dược Lâm Sàng đã trang bị cho tôi những kiến thức và những kinh nghiệm quý báu

Đoan Hùng, cùng các bác sỹ, điều dưỡng viên tại Khoa khám bệnh đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Xin dành những lời cảm ơn chân thành gia đình, bạn bè, những người đã dành cho tôi tình cảm và nguồn động viên, khích lệ trong suốt quá trình thực hiện

MỤC LỤC

CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1.TỔNG QUAN VỀ BÊNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 3

1.1.1 Định nghĩa và phân loại ĐTĐ 3

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 3

1.1.3 Điều trị Đái tháo đường týp 2 4

1.2 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 6

1.2.1 Tổng quan về các thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 6

1.2.2 Tóm tắt liều dùng và hướng dẫn hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận của một số thuốc viên hạ đường huyết đường uống 13

1.2.3 Lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết cho người bệnh đái tháo đường típ 2 15 1.3 TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ TÝP 2 16

1.3.1 Vai trò của tuân thủ dùng thuốc 16

1.3.2 Phương pháp đánh giá tuân thủ dùng thuốc 17

1.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ dùng thuốc 18

1.3.4 Thực trạng tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.2.Thời gian, địa điểm nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 20

2.2.3 Mẫu nghiên cứu 21

2.3 Các nội dung nghiên cứu 21

2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo

đường týp 2 21

2.3.2 Khảo sát tuân thủ dùng thuốc và các yếu tố liên quan đến tuân thủ dùng thuốc hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Đánh giá mức độ tuân thủ sử dụng thuốc 22

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng và quy ước trong nghiên cứu 22

2.4.1 Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI) 22

2.4.2 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1c, huyết áp, lipid máu 23

2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá sử dụng thuốc 23

2.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ sử dụng thuốc 25

2.4.5 Các quy ước trong nghiên cứu 25

2.5 Xử lý và phân tích số liệu 26

2.5.1 Thu thập và xử lý: 26

2.5.2 Phân tích số liệu 26

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 27

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân và đặc điểm dùng thuốc 27

3.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 32

3.2 KHẢO SÁT TUÂN THỦ DÙNG THUỐC VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TUÂN THỦ DÙNG THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ 39

3.2.1 Đặc điểm tuân thủ sử dụng thuốc 39

3.2.2 Mức độ tuân thủ của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 39

3.2.3 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú 40

3.2.4 Ảnh hưởng về cảm xúc của người bệnh liên quan đến bệnh đái tháo đường 46 3.2.5 Mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc và cảm xúc (căng thẳng, sợ hãi, lo âu) của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 46

3.2.6 Ảnh hưởng kiến thức về bệnh ĐTĐ, tự tin vào khả năng tự chăm sóc bệnh tiểu đường 48 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 50 4.1 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN ĐOAN HÙNG 50 4.1.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 50 4.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu 53 4.2 KHẢO SÁT TUÂN THỦ DÙNG THUỐC VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TUÂN THỦ DÙNG THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ 56 4.2.1 Tỉ lệ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 56 4.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân 57 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BMQ Beliefs about medicines questionnaire (Bộ câu hỏi đánh giá niềm tin về thốc)

Fast plasma glucose (Glucose huyết tương lúc đói)

BMQ Beliefs about medicines questionnaire (Bộ câu hỏi đánh giá niềm tin về thốc)

FDA U.S Food and Drug Administration (Cục quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ)

MAQ Medication Adherence Questionnaire

(Bộ câu hỏi đánh giá mức độ tuân thủ điều trị)

(Thang đánh giá mức độ tuân thủ)

(Thiết bị giám sát tuân thủ)

(Thang đánh giá mức độ tuân thủ Morisky)

(Bộ câu hỏi đánh giá mức độ tuân thủ điều trị)

(Thang đánh giá mức độ tuân thủ)

(Thiết bị giám sát tuân thủ)

(Thang đánh giá mức độ tuân thủ Morisky)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Mục tiêu điều trị cho BN ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai

[3], [21] 4

Bảng 1.2 Cân nhắc về mục tiêu điều trị kiểm soát đường huyết, huyết áp, lipid máu cho bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi [48] 5

Bảng 1.3 Đặc tính ưu, nhược điểm của một số nhóm thuốc hạ đường huyết không thuộc nhóm insulin [3] 11

Bảng 1.4 Các yếu tố cân nhắc khi lựa chọn thuốc điều tri ĐTĐ typ 2 [23] 12 Bảng 1.5 Liều dùng và hiệu chỉnh liều trên BN suy giảm chức năng thận của một số thuốc viên hạ đường huyết [2], [31], [45] 13

Bảng 1.6 Một số nghiên cứu về tuân thủ dùng thuốc [27], [16], [5] 19

Bảng 2.7 Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể [1] 22

Bảng 2.8 Mục tiêu điều trị của FGP, huyết áp và lipid máu 23

Bảng 2.9 Liều metformin theo ĐLCT 24

Bảng 2.10 Khuyến cáo sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ nhóm sulfonylurea 24 Bảng 2.11 Khuyến cáo sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ nhóm ức chế DPP-4 24

Bảng 3.12 Đặc điểm nhân khẩu học 27

Bảng 3.13 Đặc điểm bệnh lý và dùng thuốc 29

Bảng 3.14 Đặc điểm BMI của mẫu nghiên cứu 30

Bảng 3.15 Đặc điểm về cận lâm sàng của BN trong mẫu nghiên cứu 30

Bảng 3.16 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 32

Bảng 3.17 Các phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 sử dụng trong mẫu nghiên cứu 33 Bảng 3.18 Liều dùng của các thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống 34

Bảng 3.19 Sự phù hợp về liều dùng metformin theo ĐLCT 36

Bảng 3.20 Sự phù hợp về liều dùng sulfonylure trên BN theo ĐLCT 36

Bảng 3.21 Sự phù hợp về liều dùng sitagliptin trên BN theo ĐLCT 37 Bảng 3.22 Sử dụng insulin 38 Bảng 3.23 Danh mục thuốc điều trị bệnh kèm theo gặp trong nghiên cứu 38 Bảng 3.24 Đặc điểm tuân thủ về lĩnh/ mua thuốc của BN ĐTĐ típ 2 39 Bảng 3.25 Phân loại mức độ tuân thủ của bệnh nhân 39 Bảng 3.26 Kết quả phân tích hồi quy logistic đơn biến ảnh hưởng của các yếu

tố nhân khẩu học 40 Bảng 3.27 Kết quả phân tích hồi quy đa biến ảnh hưởng các yếu tố nhân khẩu học 42 Bảng 3.28 Kết quả phân tích hồi quy đơn biến ảnh hưởng yếu tố bệnh lý 43 Bảng 3.29 Kết quả phân tích logistic đa biến ảnh hưởng yếu tố bệnh lý 45 Bảng 3.30 Đặc điểm cảm xúc (căng thẳng, sợ hãi, lo âu) của bệnh nhân liên quan đến bệnh đái tháo đường 46 Bảng 3.31 Đặc điểm cảm xúc (căng thẳng, sợ hãi, lo âu) của bệnh nhân liên quan đến dịch covid 46 Bảng 3.32 Kết quả phân tích hồi quy logistic đơn biến ảnh hưởng của yếu cố cảm xúc 47 Bảng 3.33 Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến ảnh hưởng của yếu cố cảm xúc 47 3.2.6 Ảnh hưởng kiến thức về bệnh ĐTĐ, tự tin vào khả năng tự chăm sóc bệnh tiểu đường 48 Bảng 3.34 Mối quan hệ giữa kiến thức về bệnh Đái tháo đường, tự tin vào khả năng chăm sóc bệnh ĐTĐ và tuân thủ dùng thuốc 48

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Lược đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2 [48] …… 15

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin hoặc tác dụng của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim

và mạch máu, thận, mắt và thần kinh [3]

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm 2019 toàn thế giới có

463 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), dự kiến sẽ đạt

578 triệu người vào năm 2030 và 700 triệu người vào năm 2045 Ước tính hơn 4 triệu người trong độ tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến ĐTĐ trong năm 2019

Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi Đáng lưu ý, có tới 70% trường hợp ĐTĐ týp 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh (dinh dưỡng hợp lý, luyện tập thể dục…) [3]

Ở Việt Nam, theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ

lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%, trong đó tỷ lệ ĐTĐ được chẩn đoán

là 31,1%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán là 69,9% Trong số những người được chẩn đoán, tỷ lệ ĐTĐ được quản lý tại cơ sở y tế: 28,9%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được quản lý: 71,1% Dữ liệu cập nhật của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) cho thấy năm 2019 Việt Nam có tỷ lệ 6% người trưởng thành mắc ĐTĐ

WHO định nghĩa tuân thủ điều trị lâu dài là ―mức độ mà hành vi của một người - uống thuốc, tuân theo chế độ ăn kiêng và /hoặc thực hiện thay đổi lối sống, tương ứng với các khuyến nghị đã được đồng ý từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe‖ [23] Tuân thủ dùng thuốc là yếu tố quyết định hiệu quả điều trị Tuân thủ kém đi đôi với giảm lợi ích lâm sàng, gia tăng chi phí điều trị, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị bệnh cho bệnh nhân

Trung tâm y tế huyện Đoan Hùng là đơn vị y tế 2 chức năng hạng 2 tuyến huyện Hiện nay, khoa Khám bệnh của đơn vị quản lý và theo dõi điều trị ngoại trú

2

bệnh nhân đái tháo đường khoảng 700 bệnh nhân ĐTĐ trên địa bàn huyện và một

số bệnh nhân tại các tỉnh lân cận, trong đó chủ yếu là bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Vì vậy,

chúng tôi tiến thực hiện đề tài nghiên cứu “Khảo sát tuân thủ thuốc và một số yếu

tố liên quan trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm

y tế huyện Đoan Hùng” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Đoan Hùng

2 Khảo sát tuân thủ dùng thuốc và các yếu tố liên quan đến tuân thủ dùng thuốc hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Đoan Hùng

Kết quả của đề tài sẽ giúp đưa ra các biện pháp nhằm mục đích nâng cao hiệu quả điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại Trung tâm y tế huyện Đoan Hùng

3

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ BÊNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Định nghĩa và phân loại ĐTĐ

* Định nghĩa

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hoá mạn tính có liên quan đến sự tăng glucose máu Hiện nay ĐTĐ đang là vấn đề xã hội mang tính toàn cầu là bệnh không lây nhiễm phát triển nhanh nhất thế giới, là nguyên nhân gây tử vong đừng thứ 4 hoặc thứ 5 ở các nước đang phát triển

* Phân loại:

Bệnh đái tháo đường được phân thành 4 loại chính [3]

Đái tháo đường týp 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt

đối)

Đái tháo đường typ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên

nền tảng đề kháng insulin)

Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3

tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, týp 2 trước đó)

Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc đái

tháo đường do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…Cơ chế bệnh sinh

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

Theo hiệp hội Đái tháo đường Mỹ - ADA 2021, đái tháo đường được chẩn đoán như sau [22]:

Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L) (không nạp calo ít nhât 8h)

HOẶC

Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) Nghiệm pháp này được thực hiện theo hướng dẫn của WHO: hòa tan 75g đường glucose khan vào trong nước, uống, sau 2 giờ đo đường trong huyết thanh

4

HOẶC

HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Test này nên được thực hiện trong phòng xét nghiệm sử dụng phương pháp được chứng nhận bởi NGSP và tiêu chuẩn hóa theo xét nghiệm DCCT

Glucose huyết tương mao

Đỉnh glucose huyết tương

Huyết áp

Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao: Huyết áp <130/80 mmHg

Lipid máu

LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa

có biến chứng tim mạch LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch vữa xơ, hoặc có thể thấp hơn <50 mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao

Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

5

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau

- Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c <6,5%) ở BN trẻ, mới chẩn đoán, không

có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp

- Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 – 8%) ở những BN lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose

máu nặng trước đó

- Cần chú ý mục tiêu glucose huyết sau ăn (sau khi bắt đầu ăn 1-2 giờ) nếu

đã đạt được mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng chưa đạt được mục tiêu HbA1c

Bảng 1.2 Cân nhắc về mục tiêu điều trị kiểm soát đường huyết, huyết áp, lipid

máu cho bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi [48]

Tình trạng

sức khỏe

Cơ sở để chọn lựa HbA1c

Glucose huyết lúc đói hoặc trước

ăn (mg/dL)

Glucose lúc

đi ngủ (mg/dL)

Huyết áp mmHg Lipid máu

Mạnh khỏe Còn sống

lâu <7.0-7.5% 80-130 80-180 <140/90

Statin trừ khi chống chỉ định hoặc không dung nạp

Phức tạp/

sức khỏe

trung bình

Kỳ vọng sống trung

bình

<8.0% 90-150 100-180 <140/90

Statin trừ khi chống chỉ định hoặc không dung nạp

100-180 110-200 <150/90

Cân nhắc khả năng nhận được lợi ích khi dùng Statin

6

* Nguyên tắc điều trị cho người bệnh đái tháo đường

Lập kế hoạch toàn diện, tổng thể, lấy người bệnh làm trung tâm, cá nhân hóa cho mỗi người mắc đái tháo đường, phát hiện và dự phòng sớm, tích cực các yếu tố nguy cơ, giảm các tai biến và biến cố

Đánh giá tổng thể và quyết định điều trị dựa trên cơ sở: Tình trạng sức khỏe chung, bệnh lý đi kèm, các chức năng trong hoạt động thường ngày, thói quen sinh hoạt, điều kiện kinh tế, xã hội, yếu tố tâm lý, tiên lượng sống, cá thể hoá mục tiêu điều trị

- Nguyên tắc sử dụng thuốc: can thiệp thay đổi lối sống ưu tiên hàng đầu, hạn

chế tối đa lượng thuốc dùng, định kỳ kiểm tra tác dụng và tuân thủ thuốc cũ trước khi kê đơn mới, phác đồ phù hợp có thể tuân thủ tốt - tối ưu điều trị, khả thi với bệnh nhân, có tính yếu tố chi phí và tính sẵn có

Tư vấn dinh dưỡng, hoạt động thể lực, tự theo dõi, hỗ trợ điều trị nên được triển khai, sẵn sàng cung cấp, hỗ trợ cho bác sỹ điều trị, điều dưỡng, nhân viên

y tế, người chăm sóc và BN

Chất lượng chăm sóc, điều trị BN đái tháo đường cần được thường xuyên giám sát, lượng giá và hiệu chỉnh cho phù hợp 1-2 lần/năm

- Các phương pháp điều trị tổng thể bao gồm một số các biện pháp sau:

+ Tư vấn, hỗ trợ, can thiệp thay đổi lối sống: không hút thuốc, không uống rượu bia, chế

+ Tư vấn tuân thủ điều trị, kiểm soát cân nặng

+ Thuốc uống hạ đường huyết

+ Thuốc tiêm hạ đường huyết

+ Kiểm soát tăng huyết áp

+ Kiểm soát rối loạn lipid máu

+ Chống đông

+ Điều trị và kiểm soát biến chứng, bệnh đồng mắc [3]

1.2 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.2.1 Tổng quan về các thuốc điều trị đái tháo đường týp 2

1.2.1.1 Insulin [3]

* Theo cấu trúc phân tử:

7

- Insulin người/human insulin/insulin thường/regular insulin: được tổng hợp bằng phương pháp tái tổ hợp DNA, rất tinh khiết, ít gây dị ứng và đề kháng do tự miễn và loạn dưỡng mô tại chỗ tiêm Thuốc cũng có thể bảo quản ở nhiệt độ phòng

<30 độ C và có thể mang theo khi đi du lịch miễn là tránh nhiệt độ rất nóng hoặc rất lạnh Human insulin hiện có tại Việt Nam gồm insulin thường (regular insulin) và NPH (Neutral Protamine Hagedorn)

- Insulin analog được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, nhưng có thay đổi cấu trúc bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptide

để thay đổi dược tính Hiện nay, insulin Degludec tác dụng kéo dài đã được cấp phép lưu hành ở Việt Nam

- Ví dụ về một số insulin analog gồm insulin tác dụng nhanh như Aspart, Lispro, Glulisine và loại tác dụng kéo dài như Detemir, Glargine Hiện nay, insulin Degludec tác dụng dài đã được cấp phép lưu hành ở Việt Nam

* Theo cơ chế tác dụng

Insulin tác dụng nhanh, ngắn:

- Insulin người (regular insulin) là loại tinh thể insulin zinc hòa tan, tác dụng

30 phút sau khi tiêm dưới da, và kéo dài 5- 7 giờ với liều thường dùng, liều càng cao thời gian tác dụng càng kéo dài Thuốc có thể truyền tĩnh mạch khi điều trị cấp cứu hôn mê do nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm thấu máu, khi phẫu thuật

- Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn Hiện tại có 3 loại insulin analog tác dụng nhanh, ngắn là: Aspart, Lispro và Glulisine

- Insulin Aspart: Thay thế proline ở vị trí B28 bằng aspartic acid

- Insulin Lispro: proline ở vị trí B28 đổi chỗ với lysine ở vị trí B29

- Insulin Glulisine: Asparagine ở vị trí B3 được thay thế bằng lysine và lysine ở vị trí B29 được thay thế bằng glutamic acid

03 loại insulin này ít có khuynh hướng tạo thành hexamer so với human insulin Sau khi tiêm dưới da, thuốc phân ly nhanh thành monomer và được hấp thu, đạt đỉnh tác dụng sau 1 giờ Sự thay đổi cấu trúc này không ảnh hưởng đến việc gắn vào thụ thể insulin, ngoài ra thời gian kéo dài tác dụng khoảng 4 giờ, không thay đổi theo liều dùng

8

Do tác dụng nhanh của insulin analog, BN cần lưu ý có đủ lượng carbohydrat trong phần đầu của bữa ăn - Insulin tác dụng trung bình, trung gian: NPH (Neutral Protamine Hagedorn hoặc Isophane Insulin): Thuốc có tác dụng kéo dài nhờ phối hợp 2 phần insulin zinc hòa tan với 1 phần protamine zinc insulin Sau khi tiêm dưới da, thuốc bắt đầu tác dụng sau 2-4 giờ, đỉnh tác dụng sau 6-7 giờ và thời gian

kéo dài khoảng 10-20 giờ Thường cần tiêm 2 lần một ngày để đạt hiệu quả kéo dài

Insulin trộn, hỗn hợp:

Insulin trộn sẵn gồm 2 loại tác dụng nhanh và tác dụng dài trong một lọ hoặc một bút tiêm Thuốc sẽ có 2 đỉnh tác dụng, insulin tác dụng nhanh để chuyển hóa carbohydrat trong bữa ăn và insulin tác dụng dài để tạo nồng độ insulin nền giữa các bữa ăn Hiện có các loại:

- 70% insulin isophane/30% insulin hòa tan

- 70% insulin aspart kết tinh với protamin/30% insulin aspart hòa tan

- 50% Insulin Aspart Protamine/50% Insulin Aspart hòa tan

- 70% insulin Degludec/30% insulin aspart

- 75% NPL(neutral protamine lispro)/25% Insulin Lispro

- 50% NPL(neutral protamine lispro)/50% Insulin Lispro

mg/ngày Ít khi cần dùng đến liều 2500mg/ngày, ở liều này tác dụng giảm glucose huyết không tăng nhiều nhưng tác dụng phụ sẽ nhiều hơn

Chống chỉ định: BN suy thận (độ lọc cầu thận ước tính eGFR < 30 mL/phút, giảm liều khi độ lọc cầu thận ước tính trong khoảng 30-45 mL/phút), suy tim nặng, các tình huống giảm lượng máu đến tổ chức (mô) và/hoặc giảm oxy đến các tổ chức (mô) như choáng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nếu BN đái tháo đường mới chẩn đoán đã có độ lọc cầu thận ước tính <45mL/phút, nên cân nhắc cẩn thận việc dùng metformin

9

Thận trọng khi dùng Metformin ở BN > 80 tuổi, những BN có nguy cơ nhiễm acid lactic như suy thận, nghiện rượu mạn Ngưng Metformin 24 giờ trước khi chụp hình với thuốc cản quang, phẫu thuật Cho BN uống đủ nước hay truyền dịch để phòng ngừa suy thận do thuốc cản quang

Thuốc dùng đơn độc không gây hạ glucose máu, không làm thay đổi cân nặng hoặc có thể giảm cân nhẹ, làm giảm hấp thu vitamin B12 nhưng ít khi gây thiếu máu

Tác dụng phụ thường gặp là buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, có thể hạn chế bằng cách dùng liều thấp tăng dần, uống sau bữa ăn hoặc dùng dạng phóng thích chậm Thuốc có thể làm giảm nguy cơ tim mạch và nguy cơ ung thư, tuy nhiên bằng chứng chưa rõ ràng

Cách dùng: dùng trước hoặc sau ăn, nên khởi đầu ở liều thấp và tăng liều từ

từ mỗi 5 – 7 ngày để làm giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, dạng bào chế phóng thích chậm (XR) có thể giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa

đường típ 2 [3]

1.2.1.3 Sulfonylure

Cơ chế tác dụng: Nhóm sulfonylurea có chứa nhân sulfonic acid urea, khi thay đổi cấu trúc hóa học sẽ cho ra các loại chế phẩm khác nhau về hoạt tính Thuốc kích

thích tế bào beta tụy tiết insulin Thuốc gắn vào kênh kali phụ thuộc ATP (KATP) nằm trên màng tế bào beta tụy làm đóng kênh này, do đó làm phân cực màng tế bào Khi màng tế bào beta phân cực, kênh calci phụ thuộc điện thế sẽ mở ra, calci

sẽ đi vào trong tế bào làm phóng thích insulin từ các hạt dự trữ Thuốc làm giảm HbA1c từ 1 – 1,5%

Các thuốc thế hệ 1 hiện nay không được dùng

Glipizide) được ưa dùng hơn các thuốc thế hệ 1

10

Tóm lại:

Do đó tác dụng phụ chính của thuốc là hạ glucose máu và tăng cân Cần chú ý khi dùng cho BN lớn tuổi vì có nguy cơ hạ glucose máu cao hơn do BN dễ bỏ ăn, ăn kém và có chức năng thận suy giảm Đa số các thuốc thải qua thận nên cần chú ý giảm liều hay ngưng thuốc khi BN có suy thận Nếu thuốc được chuyển hóa ở gan, cần ngưng khi có suy tế bào gan Thuốc được dùng trước ăn 30 phút Hiệu quả hạ glucose máu tối ưu của thuốc đạt ở liều bằng nửa liều tối đa cho phép Cần thận

trọng khi dùng liều cao hơn vì có thể làm tăng tác dụng phụ [3]

1.2.1.4 Các chất ức chế DPP-4

Thuốc có tác dụng incretin làm tăng tiết insulin tùy thuộc mức glucose và ít nguy cơ gây hạ glucose máu Ruột tiết ra nhiều loại incretin, hormon ở ruột có tác dụng tang tiết insulin sau ăn bao gồm glucagon like peptide-1 (GLP-1) và glucose dependent insulinotropic polypeptide (GIP) Nhóm này gồm 2 loại: thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 dạng tiêm (glucagon like peptide 1 receptor analog- GLP-1RA) và thuốc ức chế enzyme dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) Glucagon like peptide 1 là một hormone được tiết ra ở phần xa ruột non khi thức ăn xuống đến ruột Thuốc làm tăng tiết insulin khi glucose tăng trong máu, và giảm tiết glucagon ở tế bào alpha tụy; ngoài ra thuốc cũng làm chậm nhu động dạ dày và phần nào gây chán ăn GLP-1 bị thoái giáng nhanh chóng bởi enzyme dipeptidyl peptidase - 4, do đó các thuốc ức chế enzyme DPP- 4 duy trì nồng độ GLP-1 nội sinh, không làm tăng cân

và không gây hạ glucose máu

Ức chế enzyme DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4)

Cơ chế tác dụng: ức chế enzyme DDP- 4, một enzyme thoái giáng GLP-1, do

đó làm tăng nồng độ GLP-1 (glucagon-like peptide) có hoạt tính Thuốc ức chế enzyme DPP-4 làm giảm HbA1c từ 0,5 – 1,4%

Dùng đơn độc không gây hạ glucose máu, không làm thay đổi cân nặng Thuốc được dung nạp tốt

11

Tác dụng phụ có thể gặp: ho, viêm hầu họng, mẩn ngứa, dị ứng, viêm tụy cấp [3]

Bảng 1.3 Đặc t nh ưu, nhược điểm của một số nhóm thuốc hạ đường huyết

không thuộc nhóm insulin [3]

Được sử dụng lâu năm Dùng đơn độc không gây hạ glucose máu

Không thay đổi cân nặng, có thể giảm cân Giảm LDL-Cholesterol

Giảm triglycerides Giảm nguy cơ tim mạch và tử vong

Chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận (Chống chỉ định

ml/phút) Rối loạn tiêu hoá: Đau bụng, tiêu chảy

Nhiễm acid lactic

Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết

Dung nạp tốt

Giảm HbA1c 1%

0,5-Có thể gây dị ứng, ngứa, nổi mề đay, phù, viêm hầu họng, nhiễm trùng

hô hấp trên, đau khớp

Chưa biết tính an toàn lâu dài

12

Hiệu lực

Nguy

cơ hạ đường huyết

Cân nặng

Tác động lên tim mạch Giá PO/SQ Tác động lên thận Cân nhắc

khác

bệnh thận do ĐTĐ

Cân nhắc liều sử dụng

Metformin Cao Không Không

ảnh hưởng

Ức chế DPP-4 Trung

bình

Không Không

ảnh hưởng

Không ảnh hưởng

Có thể có nguy

cơ : Saxagliptin

Cao PO Không ảnh

hưởng

Không cần hiệu chỉnh liều đối với Linagliptin

Đau khớp Viêm tuỵ

Nguy cơ tử vong do tim mạch

Thấp (Insulin human)

SQ Không ảnh

hưởng

Dùng liều thấp hơn khi eGFR giảm

Tăng nguy cơ

hạ đường huyết đối với Human Insulin

13

1.2.2 Tóm tắt liều dùng và hướng dẫn hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận của một số thuốc viên hạ đường huyết đường uống

Bảng 1.5 Liều dùng và hiệu chỉnh liều trên BN suy giảm chức năng thận của

một số thuốc viên hạ đường huyết [2], [31], [45]

Tên thuốc,

hàm lượng

Liều dùng trên BN có chức năng thận bình thường

Liều dùng trên BN suy giảm

Dạng phóng thích chậm 30-120 mg/ngày uống 1 lần/ngày

Suy thận mức độ nhẹ - vừa: không cần chỉnh liều Không khuyến cáo cho BN suy thận nặng

Không tăng hơn 2,5mg/tuần

Liều duy trì: 1,25-20 mg/ngày

- CLcr > 60ml/ph: không cần chỉnh liều

- CLcr 30- 60ml/ph: liều tối đa 10,5 mg/ngày

- CLcr 15-29ml/ph: thận trọng khi sử dụng

- CLcr < 15ml/ph: chống chỉ định

Glimepirid:

1-2-4 mg

Liều dùng thông thường: 1-4 mg/ngày Liều tối đa 8 mg/ngày

BN suy thận khởi đầu với liều 1 mg/ngày

- Liều duy trì: 850–1000 mg x 2 lần/ngày hoặc 1000–2000 mg giải phóng kéo dì 1 lần /ngày

- Liều tối đa: 2000mg/ngày hoặc

2550 mg/ngày (dạng bào chế 850mg)

- CLcr > 60ml/ph: không cần chỉnh liều

- CLcr 45-59 ml/ph: liều tối đa 2000mg/ngày, liều khởi đầu không quá ½ liều tối đa

- CLcr 30-45 ml/ph: liều tối đa 1000mg/ngày, liều khởi đầu không quá ½ liều tối đa

- CLcr <30 ml/ph: chống chỉ định

14

Tên thuốc,

hàm lượng

Liều dùng trên BN có chức năng thận bình thường

Liều dùng trên BN suy giảm

15

1.2.3 Lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết cho người bệnh đái tháo đường típ 2

Hình 1.1: Lược đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ t p 2 [23]

16

1.3 TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ TÝP 2

Tuân thủ dùng thuốc là ―mức độ bệnh nhân dùng thuốc như đã được bác sĩ

kê đơn‖, có nghĩa là ―dùng thuốc như được kê về liều dùng, thời gian dùng và tần suất dùng trong khoảng thời gian được kê đơn‖ [39]

Tổ chức Y tế thế giới (WHO, 2003)đã đưa ra định nghĩa tuân thủ (adherence) liệu pháp điều trị dài hạn (long-term therapy) là ―mức độ hành vi của bệnh nhân tuân theo một chế độ ăn, và/hoặc thay đổi lối sống tương ứng với các khuyến nghị từ nhân viên y tế sau khi đã đồng thuận‖

Mức độ tuân thủ dùng thuốc ở bệnh nhân có bệnh cấp tính thường cao hơn trên bệnh nhân có bệnh lý mạn tính Sự kiên trì dùng thuốc ở bệnh nhân có bệnh mạn tính thường giảm đáng kể sau khoảng 6 tháng đầu điều trị [39]

Hầu hết các bệnh nhân sau khi chẩn đoán đái tháo đường thường được điều trị ngoại trú kết hợp giữa việc sử dụng thuốc, chế độ ăn uống và chế độ luyện tập phù hợp Do đó hiệu quả điều trị phụ thuộc rất nhiều vào mức độ tuân thủ các chế

độ điều trị, đặc biệt là chế độ dùng thuốc [5]

Bệnh nhân tuân thủ điều trị bằng thuốc chống tiểu đường giúp kiểm soát bệnh tốt hơn và có thể duy trì HbA1c trong phạm vi khuyến cáo [27]

1.3.1 Vai trò của tuân thủ dùng thuốc

Đối với các bệnh mạn tính, tuân thủ là yếu tố quyết định hiệu quả điều trị Tuân thủ kém đi đôi với giảm lợi ích lâm sàng, gia tăng chi phí và ảnh hưởng đến

an toàn điều trị cho bệnh nhân Đái tháo đường là bệnh mạn tính đòi hỏi bệnh nhân phải thực hiện các hành vi tự chăm sóc phức tạp hàng ngày

Các nghiên cứu trên bệnh nhân đái tháo đường đã ghi nhận mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc và các kết cục về sức khỏe và chi phí Tuân thủ dùng thuốc tốt liên quan chặt chẽ đến kiểm soát tốt đường huyết [24], [25], [43] và lipid máu [24]

Tuân thủ dùng thuốc là một trong 7 hành vi tự chăm sóc thiết yếu để tự quản

lý đái tháo đường [27]

Tuân thủ dùng thuốc là yếu tố dự đoán độc lập chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đái tháo đường [35] Ngoài ra, tuân thủ dùng thuốc còn liên quan

17

đến giảm chi phí y tế và giảm sử dụng các nguồn lực y tế [25], [34] do giảm nguy

cơ nhập viện và cấp cứu, giảm thời gian nằm viện, giảm nguy cơ gặp các biến chứng cấp tính do đái tháo đường [28]

1.3.2 Phương pháp đánh giá tuân thủ dùng thuốc

Tuân thủ dùng thuốc có thể được đánh giá bằng phương pháp tính toán dữ liệu hoặc thu thập dữ liệu Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng, hiện không phương pháp nào được coi là tiêu chuẩn vàng

Các phương pháp thường dùng bao gồm đếm thuốc, giám sát biến cố thuốc (MEMS, medication event monitoring systems), giám sát thuốc (RTMM, real-time medication monitoring), giám sát bằng xét nghiệm hóa sinh (biochemical monitoring) và sử dụng bộ câu hỏi tự báo cáo (self-reported questionnaire) Sử dụng bộ câu hỏi tự báo cáo là phương pháp đánh giá chủ quan thông qua việc tự báo cáo của bệnh nhân Phương pháp này dễ thực hiện, chi phí thấp, tuy nhiên có thể ước tính quá cao mức độ tuân thủ vì bệnh nhân có thể báo cáo không thành thật Tuy nhiên, phương pháp này có thể áp dụng trong nhiều loại thiết kế nghiên cứu, cho phép đánh giá hành vi của bệnh nhân liên quan đến kém tuân thủ và hỗ trợ xây dựng các can thiệp nhằm cải thiện tuân thủ [30], và được sử dụng phổ biến nhất trong đánh giá tuân thủ cho nhiều thuốc hay đa trị liệu [40]

Nhiều bộ câu hỏi đã được thẩm định để đánh giá tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường, như thang tuân thủ dùng thuốc Morisky (MMAS, Morisky Medication Adherence Scale) [36], các câu hỏi về tuân thủ dùng thuốc trên thang đánh giá các hành vi tự chăm sóc bệnh đái tháo đường (SDSCA, The Summary of Diabetes Self-care Activities) [45], thang báo cáo tuân thủ dùng thuốc (MARS-5, The Medication Adherence Report Scale) [29]

Thang báo cáo tuân thủ dùng thuốc (MARS-5, The Medication Adherence Report Scale) là phương pháp đánh giá tuân thủ rẻ tiền và thuận tiện trong các nghiên cứu, thu thập số liệu về sự cố ý và không cố ý tuân thủ dùng thuốc của người bệnh [29]

18

1.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ dùng thuốc

Sự tuân thủ là một hiện tượng đa yếu tố có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác nhau Các yếu tố này có thể được chia thành năm khía cạnh khác nhau: yếu tố

xã hội và kinh tế, yếu tố liên quan đến liệu pháp, yếu tố liên quan đến bệnh tật, yếu

tố liên quan đến bệnh nhân và yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe

Không tuân thủ được coi là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến việc kiểm soát bệnh đái tháo đường không cao, do đó, xác định các yếu tố liên quan đến tuân thủ là bước đầu tiên để thiết lập các can thiệp cải thiện tuân thủ Tuân thủ dùng thuốc chịu tác động của 5 nhóm yếu tố [32], [33], [38], [44], [46]:

Các yếu tố kinh tế và xã hội: Dân trí, nghề nghiệp, tôn giáo, sắc tộc, tình

trạng thu nhập, các hỗ trợ xã hội, nơi cư trú, khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế

đồng chi trả, có bảo hiểm y tế, hệ thống phân phối và cấp phát thuốc, sự có sẵn các hướng dẫn chuyên môn, khả năng tư vấn và giáo dục bệnh nhân, mối quan hệ với bệnh nhân, kiến thức về tuân thủ điều trị

mức độ nặng của bệnh, bệnh lý mắc kèm (thể chất và tâm thần)

 Các yếu tố liên quan đến liệu pháp điều trị: Thời gian điều trị, tần suất

dùng thuốc, số viên uống trong ngày, số thuốc khác nhau, thời điểm dùng thuốc, gặp tác dụng phụ của thuốc

 Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân: Các yếu tố thể chất như tuổi, giới,

đãng trí, khả năng nuốt viên thuốc, thị lực, thính lực; các yếu tố về tâm lý-xã hội như kiến thức về thuốc và bệnh, năng lực tự chăm sóc, thái độ đối với việc điều trị, nhận thức về bệnh, niềm tin tôn giáo, niềm tin vào thuốc, tiếp biến văn hóa, năng lực sức khỏe, tự tin dùng thuốc, mức độ hài lòng với dịch vụ y tế và cản bộ

y tế

1.3.4 Thực trạng tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường

Việc không tuân thủ thuốc ở những bệnh nhân mắc bệnh mãn tính tạo thành một rào cản lớn đối với điều trị thành công [37] Không tuân thủ dùng thuốc là một

lệ bệnh nhân phải nhập viện và chi phí điều trị Thực trạng về tuân thủ thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường trong một số công bố được tóm tắt dưới bảng sau:

Bảng 1.6 Một số nghiên cứu về tuân thủ dùng thuốc [27], [16], [5] Nghiên cứu Thiết kế/cỡ mẫu Phương pháp Kết quả

Giống như các bệnh mạn tính khác, việc điều trị đái tháo đường đòi hỏi bệnh nhân phải đưa ra các quyết định và thực hiện các hành vi tự chăm sóc Tuân thủ dùng thuốc là một trong 7 hành vi tự chăm sóc thiết yếu của bệnh nhân đái tháo đường để mang lại hiệu quả điều trị, giảm thiểu biến chứng Tuy nhiên, các nghiên cứu trên thế giới và một số nghiên cứu trong nước đều cho thấy tỉ lệ bệnh nhân không tuân thủ dùng thuốc là đáng kể và là vấn đề cấp bách cần được cải thiện

20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được điều trị đái tháo đường týp 2 ngoại trú tại Trung tâm Y

tế Đoan Hùng trong khoảng thời gian từ 1/7/2021 đến 31/12/2021 thoả mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau:

Tiêu chuẩn lựa chọn:

BN có chẩn đoán đái tháo đường týp 2

Tuổi từ 18 trở lên

Đang được kê và sử dụng ít nhất 1 thuốc hạ đường huyết

Tiêu chuẩn loại trừ:

Phụ nữ có thai và cho con bú

Không thể giao tiếp được

2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ ngày 1/7/2021 đến 31/12/2021

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa khám bệnh – Trung tâm y tế huyện Đoan Hùng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp với nghiên cứu định tính dựa trên phỏng vấn tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân ĐTĐ týp 2

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Phương pháp lấy mẫu: Lấy mẫu thuận tiện Sử dụng bộ câu hỏi tuân thủ

dùng thuốc MARS-5

Mô tả cụ thể quá trình thu thập: Tại thời điểm tái khám, mỗi bệnh nhân được

phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi Ngoài ra, nghiên cứu sẽ thu thập các thông tin

về cận lâm sàng, đơn thuốc của bệnh nhân dựa vào bệnh án điện tử của bệnh nhân

Thông tin bệnh nhân và các kết quả xét nghiệm được thu thập theo mẫu phiếu thu thập thông tin (phụ lục 3) tại các thời điểm khác nhau theo lưu đồ sau:

21

Chọn bệnh nhân khám và điều trị ĐTĐ tại khoa khám bệnh Trung tâm y tế Đoan Hùng

2.2.3 Mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu: Thu thập thông tin trực tiếp dựa vào thông tin bệnh nhân trên bệnh án, bệnh nhân sẽ được sàng lọc theo tiêu chuẩn lựa chọn Những bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn sẽ được mời tham gia nghiên cứu

2.3 Các nội dung nghiên cứu

2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2

* Đặc điểm chung của bệnh nhân

- Tuổi, giới tính, biến chứng,bệnh mắc kèm, BMI, huyết áp

- Các chỉ số cận lâm sàng

* Đặc điểm sử dụng thuốc

Thời điểm tái khám ghi lại các thông tin sau:

- Thông tin về bệnh nhân: Họ tên, địa chỉ, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, bệnh mắc kèm, BMI, huyết áp

- Khảo sát tuân thủ dùng thuốc, kiến thức về bệnh ĐTĐ, tự tin dùng thuốc, bệnh mắc kèm, biến chứng đái tháo đường, tâm lý với bệnh ĐTĐ, tâm lý sợ Covid-19

- Xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose máu lúc đói, HbA1c, cholesterol toàn phần, HDL-C,Triglycerid, GOT, GPT, Creatinine

- Đơn thuốc điều trị: Tên thuốc, hoạt chất, hàm lượng, cách dùng, liều dùng

Đáp ứng tiêu chuẩn lựa

Phỏng vấn và thu thập thông tin của

242 bệnh nhân

22

+ Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 gặp trong mẫu nghiên cứu

+ Các hoạt chất điều trị ĐTĐ typ 2 đƣợc sử dụng điều trị trong mẫu nghiên cứu

+ Liều dùng của các thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống theo Mức lọc cầu thận + Thực trạng sử dụng insulin

+ Thuốc điều trị bệnh mắc kèm gặp trong mẫu nghiên cứu

2.3.2 Khảo sát tuân thủ dùng thuốc và các yếu tố liên quan đến tuân thủ dùng thuốc hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Đánh giá mức độ tuân thủ sử dụng thuốc

+ Đặc điểm tuân thủ sử dụng thuốc

+ Các yếu tố liên quan đến tuân thủ sử dụng thuốc

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng và quy ƣớc trong nghiên cứu

2.4.1 Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI)

Thể trạng của bệnh nhân đƣợc kết luận căn cứ vào chỉ số BMI đƣợc tính theo

Bảng 2.7 Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể [1]

23

2.4.2 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1c, huyết áp, lipid máu

2.4.2.1 Chỉ tiêu đánh giá Glucose máu, huyết áp và lipid máu

Trong nghiên cứu này, chúng tôi dựa vào mục tiêu điều trị trong quyết định

5481 của Bộ Y tế năm 2020 “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2”

Bảng 2.8 Mục tiêu điều trị của FGP, huyết áp và lipid máu

>50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

* Lipid máu: Do TTYT Đoan Hùng gặp sự cố hỏng máy XN nên không thực

hiện xét nghiệm LDL-cholessterol, HDL cholesterol cho bệnh nhân nên nhóm nghiên cứu không đánh giá chỉ số này

2.4.2.2 Chỉ tiêu đánh giá HbA1c

Theo QĐ quyết định 5481 của bộ y tế 2020 “Hướng dẫn chẩn đoán và điều

trị ĐTĐ typ 2” thì mục tiêu điều trị của HbA1c là < 7%

Mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi

kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị

2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá sử dụng thuốc

- ĐLCT đƣợc đánh giá thông qua nồng độ creatinin máu, đƣợc tính theo công thức Cockroft & Gault:

24

ClCr = [(140-tuổi) x cân nặng (kg)] / [72 x creatinin máu (mg/dL)]

Nếu là nữ thì lấy trị số trên x 0,85

(Đổi đơn vị Creatinin từ µmol/L sang mg/dL: x 0,0113)

- Khuyến cáo về sử dụng thuốc viên hạ đường huyết trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận:

Bảng 2.9 Liều metformin theo ĐLCT ĐLCT (ml/phút) Liều tối đa metformin (mg/ngày)

ĐLCT (ml/phút)

Liều tối đa Vildagliptin (mg/ngày)

2.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ sử dụng thuốc

Tuân thủ (MARS-5): Biến Liên tục (tổng điểm, từ 5-25), hoặc biến phân hạng (tuân thủ/không tuân thủ: Ít nhất 1 câu 1-3 điểm là không tuân thủ, tất cả các câu 4-5 điểm là tuân thủ)

Mức độ sợ hãi COVID (FCV-19S): Biến liên tục (tổng điểm, 7-35)

Kiến thức bệnh ĐTĐ (DKT2): Biến liên tục (Tổng điểm 0-14)

Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ dùng thuốc đái tháo đường týp 2:

+ Yếu tố nhân khẩu học

+ Các yếu tố về bệnh lý

+ Các yếu tố liên quan đến cảm xúc người bệnh

+ Các yếu tố kiến thức về bệnh ĐTĐ, tự tin vào khả năng tự chăm sóc bệnh tiểu đường

2.4.5 Các quy ước trong nghiên cứu

2.4.5.1 Quy ước về tuân thủ dùng thuốc

Tuân thủ kém: Có 1-3 điểm ở bất kỳ câu hỏi nào

Tuân thủ tốt: Tất cả các điểm đều là 4-5

2.4.5.2 Quy ước về cảm xúc của người bệnh

Có ảnh hưởng về cảm xúc: Là mức độ cảm xúc từ khá ảnh hưởng đến cực kỳ ảnh hưởng

2.5.2 Phân tích số liệu

Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0

Đối với biến phân bố chuẩn, dữ liệu được mô tả dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn Đối với biến phân bố không theo phân bố chuẩn, dữ liệu được mô tả dưới dạng: trung vị và khoảng tứ phân vị 25% - 75%

Test Chi bình phương χ2: so sánh tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu giữa hai nhóm

Sự khác biệt về tỷ lệ giữa hai nhóm được coi là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

27

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân và đặc điểm dùng thuốc

3.1.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Kết quả thu thập được 242 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

* Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.12 Đặc điểm nhân khẩu học

Trong mẫu nghiên cứu, tuổi trung bình của bệnh nhân là 62.39 ±4.07 tuổi; tỷ

lệ bệnh nhân từ 18 - 64 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 58,26%; bệnh nhân từ 65- 74 tuổi chiếm 32,2%, bệnh nhân trên 75 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất 9,5% Tỷ lệ bệnh nhân nam 126 bệnh nhân (52,1 %) và nữ 116 bệnh nhân (47,9%)

Dân tộc kinh chiếm tỷ lệ lớn 96,3%, còn lại là dân tộc thiểu số (Cao Lan, Tày)

Người dân ở khu vực nông thôn chiếm tỷ lệ 87,6%, khu vực thành thị ( Thị trấn ) chiếm tỷ lệ 12,4%; 100% bệnh nhân có BHYT

Về trình độ học vấn trình độ Dưới PTTH chiếm tỷ lệ cao nhất 66,1%, trình

độ PTTH chiếm tỷ lệ 26%, thấp nhất là trình độ cao đẳng, đại học tỷ lên 7,9%

Tự sản xuất kinh doanh/làm việc tại nhà chiếm tỷ lệ 54,5%, nghỉ hưu chiếm

tỷ lệ 33,9%,đang đi làm chiếm tỷ lệ thấp nhất 5%

Về hôn nhân đã kết hôn/sống cùng vợ chồng chiếm tỷ lệ cao nhất 89,7%, tỷ

lệ độc thân chiếm tỷ lệ 0,4%

* Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân nghiên cứu

thấp nhất là thời gian mắc trên 10 năm (20,25%) Thời gian mắc bệnh trung bình là 5,72±4,32

* Đặc điểm BMI của bệnh nhân nghiên cứu

* Đặc điểm về cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.15 Đặc điểm về cận lâm sàng của BN trong mẫu nghiên cứu

Cholesterol toàn phần: số bệnh nhân có cholesterol toàn phần ở mức tốt chiếm tỉ lệ ít nhất (34,2%), bệnh nhân có cholesterol toàn phần ở mức kém chiếm tỉ