Do đó để góp phần vào việc nâng cao chất lượng điều trị của bệnh viện đặc biệt là trên đối tượng bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có sử dụng insulin chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích
TỔNG QUAN
Tổng quan về bệnh đái tháo đường
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 của
Bộ Y tế (BYT) thì bệnh ĐTĐ đƣợc định nghĩa nhƣ sau: ―Bệnh ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh‖ [6]
1.1.2 Phân loại đái tháo đường
- Đái tháo đường được Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ 2020 (ADA 2020) phân loại nhƣ sau:
- Đái tháo đường típ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối)
- Đái tháo đường típ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin)
- Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó)
- Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, nhƣ ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…
Sử dụng insulin trong điều trị đái tháo đường típ 2
Việc sử dụng insulin trong điều trị ĐTĐ típ 2 được trình bày trong "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2" Ban hành kèm theo quyết định số 5481/QĐ-BYT, ngày 30 tháng 12 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế, Hà Nội
Sử dụng sớm insulin nên cân nhắc nếu có bằng chứng của dị hóa (giảm cân), triệu chứng tăng đường huyết, hoặc nếu mức A1C ≥9% hoặc mức glucose huyết rất cao ≥300 mg/dL (16.7 mmol/L)
Ngoài ra liệu pháp insulin cũng là lựa chọn để phối hợp điều trị trên những bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị với phác đồ điều trị đường uống
Hình 1.1: Sơ đồ điều trị với insulin
Insulin
Sự ra đời của insulin vào năm 1921 đã đánh dấu một cột mốc quan trọng trong lịch sử điều trị ĐTĐ [39]
Trải qua một trăm năm sử dụng và không ngừng cải tiến, hoàn thiện thiết bị cũng như kỹ thuật, song song với sự ra đời những nhóm thuốc hạ đường huyết mới, insulin vẫn là liệu pháp điều trị quan trọng đối với những bệnh nhân ĐTĐ trong tương lai gần
1.3.1 Cấu tạo và tác dụng
* Cấu tạo: insulin gồm 2 chuỗi polypeptid: chuỗi A có 21 acid amin, chuỗi B có
30 acid amin, giữa 2 chuỗi có cầu nối disulfur Insulin đƣợc tổng hợp trong tế bào β của tuyến tụy dưới dạng một tiền chất không hoạt động – preproinsulin dự trữ trong các hạt tiết của tế bào β Khi nồng độ glucose máu tăng cao sẽ kích thích proinsulin biến đổi thành insulin hoạt động bằng cách cắt peptid C nối giữa chuỗi A và chuỗi B của insulin
* Tác dụng: Khi insulin gắn vào các receptor trên màng tế bào, nó sẽ hoạt hóa các tyrosinkinkinase trong tế bào và thúc đẩy các quá trình phosphoryl hóa gây ra sự chuyển vị của các chất vận chuyển glucose về phía màng tế bào để nhập glucose vào trong tế bào insulin điều hòa đường huyết tại các mô đích chủ yếu là gan, cơ và mô mỡ [37]
- Insulin từ động vật: insulin lợn, insulin bò, insulin này khác insulin người từ một đến ba acid amin tương ứng nên nó có tính kháng nguyên mạnh hơn
- Insulin người: insulin người đầu tiên ở dạng isulin chiết xuất từ tụy tử thi Ngày nay insulin người được sản xuất ttheo hai phương pháp chủ yếu là sinh tổng hợp và bán tổng hợp nhờ công nghệ enzyme chuyển đổi từ insulin lợn [37]
* Theo thời gian tác dụng
Theo thời gian tác dụng (đây là cách phân loại phổ biến nhất)
+ Insulin tác dụng nhanh: Insulin Lispro, Aspart, Glulisine
+ Insulin tác dụng ngắn: Regualar(―R‖Actrapid)
+ Insulin tác dụng trung bình: NPH, Insulin Lente
+ Insulin tác dụng kéo dài: Insulin Ultralente, Insulin Glargine, Insulin Determir
+ Hỗn hợp trộn sẵn (R/NPH 30/70, 20/80, 50/50): Mixtard = Actrapid + Protaminated Actrapid NovoMix = NovoRapid + Protaminated NovoRapid [51]
1.3.3 Dược động học của insulin
Phần lớn các insulin được dùng hiện nay là insulin người tổng hợp, hoặc là insulin nguồn gốc động vật đƣợc tinh chế cao độ Nếu uống, insulin không có tác dụng hạ đường huyết vì bị các enzyme tiêu hóa phân giải Insulin được hấp thu khá nhanh sau khi tiêm dưới da Mặc dù thời gian bán thải trong máu rất ngắn (nửa đời của insulin sau khi tiêm tĩnh mạch chỉ khoảng 5 phút), nhƣng thời gian tác dụng của phần lớn các chế phẩm insulin dài hơn nhiều do cách bào chế Tốc độ hấp thu phụ thuộc vào vị trí tiêm, độ sâu của mũi tiêm dưới da, nhiệt độ da, mô mỡ ít hay nhiều, mức độ giảm hoạt tính của chế phẩm…và hấp thu thuốc cũng còn có thể tăng lên khi luyện tập thân thể Tiêm bắp, insulin được hấp thu nhanh hơn tiêm dưới da Insulin người được hấp thu qua mô dưới da nhanh hơn insulin lợn hoặc bò Luyện tập, lao động nặng làm cho glucose huyết giảm do đó làm tăng tác dụng của insulin [9]
Khoảng cách và thành phần các bữa ăn cũng có ảnh hưởng đến tác dụng của insulin
- Insulin tác dụng nhanh: Khi tiêm bắt đầu có tác dụng từ 10 - 20 phút, đạt tối đa từ 1 - 3 giờ và kéo dài tới 3 - 5 giờ
- Insulin tác dụng ngắn: Khi tiêm dưới da bắt đầu có tác dụng sau 30 phút đến 1 giờ, đạt tối đa sau 2 - 5 giờ và kéo dài tới 6 - 8 giờ Thời gian tác dụng này còn phụ thuộc và liều lƣợng thuốc đƣợc tiêm
- Insulin trung tính: Nhiều chế phẩm insulin hòa tan có ƣu điểm là có phản ứng trung tính và có tác dụng rất giống insulin hòa tan Thường bắt đầu tác dụng sau khi tiêm 2 giờ, đạt tối đa sau 4 - 12 giờ và kéo dài tới 24 giờ
- Insulin tác dụng kéo dài: Thường có tác dụng sau khi tiêm khoảng 4 giờ, đạt tối đa sau 10 - 20 giờ và kéo dài tới 36 giờ
- Insulin hỗn hợp trộn sẵn: Thời gian bắt đầu tác dụng từ 10 - 30 phút, đạt tối đa
- Dị ứng với insulin hoặc các thành phần khác có trong chế phẩm
- Dùng đơn thuần insulin tác dụng trung gian và tác dụng kéo dài trong trường hợp toan máu hoặc hôn mê đái tháo đường
1.3.5 Tác dụng không mong muốn
Hạ đường huyết là tác dụng không mong muốn thường gặp nhất khi tiêm insulin
Hạ đường huyết có thể gặp trong các trường hợp: tiêm quá liều insulin, bỏ bữa ăn hoặc ăn muộn sau khi tiêm, vận động nhiều…[6]
Chẩn đoán hạ đường huyết:
+ Giai đoạn sớm: bệnh nhân cảm thấy mệt đột ngột, cảm giác đói cồn cào không giải thích đƣợc, có thể có chóng mặt, hồi hộp, đánh trống ngực, lo âu, hốt hoảng hoặc kích động, loạn thần
+ Giai đoạn muộn: bệnh nhân có các biểu hiện nhịp tim nhanh, thường nhanh xoang, có thể gặp cơn nhịp nhanh thất hoặc trên thất, tăng huyết áp tâm thu, có thể có cơn đau thắt ngực, hoặc cảm giác nặng ngực
+ Giai đoạn nặng: bệnh nhân có thể có hôn mê hạ đường huyết Hôn mê thường xuất hiện nối tiếp các triệu chứng hạ đường huyết nhưng không được điều trị kịp thời Bệnh nhân thường hôn mê nặng và sâu
+ Hạ đường huyết xảy ra khi nồng độ glucose huyết giảm xuống dưới 3,9 mmol/L
+ Khi nồng độ hạ đường huyết dưới 2,8 mmol/L, xuất hiện các triệu chứng nặng của hạ đường huyết [1], [2]
1.3.5.2 Tác dụng không mong muốn tại vị trí tiêm
Loạn dƣỡng mỡ là một rối loạn về mô mỡ tại vị trí tiêm insulin Có 2 loại loạn dƣỡng mỡ chính là teo mô mỡ và phì đại mô mỡ Teo mô mỡ là sự mất các tế bào mỡ, đƣợc biểu hiện lâm sàng là vết thụt hay lõm trên da, trong khi đó phì đại mô mỡ là sự tăng sinh các tế bào mỡ, biểu hiện lâm sàng là các cục sƣng hay cứng mô mỡ
Teo mô mỡ thường xảy ra sau 6 – 24 tháng điều trị với insulin thường xuyên, thường phổ biến hơn ở những người trẻ tuổi và những người có tiền sử dị ứng da trước đó [34] Cơ chế teo mô mỡ vẫn chƣa đƣợc biết đến nhƣng có thể liên quan đến quá trình viêm thông qua trung gian miễn dịch với sự giải phóng các enzym lysosom làm mất tế bào mỡ dưới da, liên quan đến sử dụng insulin động vật và insulin không tinh khiết Tỷ lệ teo mô mỡ giảm xuống khi sử dụng insulin có độ tinh khiết cao và hiếm khi xảy ra với insulin người tái tổ hợp Teo mô mỡ hiếm khi có thể tự phục hồi [34] Phì đại mô mỡ là một biến chứng về da phổ biến khi tiêm insulin Khác với teo mô mỡ, phì đại mô mỡ không thông qua miễn dịch và xảy ra với bất kể loại insulin nào cũng nhƣ cách dùng nào Thiếu luân chuyển vị trí tiêm, tái sử dụng kim nhiều lần đã đƣợc chứng minh là có liên quan đến sự xuất hiện phì đại mô mỡ [40] Bệnh nhân thường tiêm lặp lại vào vùng có phì đại mô mỡ do cảm thấy ít đau hơn Tuy nhiên, các vùng này có ít mạch máu hơn nên khả năng hấp thu insulin bị thay đổi trở nên khó dự đoán và thường giảm [46] Một khi có phì đại mô mỡ, bệnh nhân không nên tiếp tục tiêm vào vùng đó cho đến khi vùng này trở lại bình thường Nếu trước đó bệnh nhân tiêm vào vùng da có phì đại mô mỡ, khi chuyển sang tiêm ở vùng da bình thường, bệnh nhân nên đƣợc cân nhắc giảm liều [43]
* Bầm tím và chảy máu
Bầm tím và chảy máu tại vị trí tiêm xảy ra khi kim tiêm đâm vào mạch máu [47], tuy nhiên thường không đáng kể Tần suất chảy máu hay bầm tím không liên quan đến chiều dài kim tiêm, tuy nhiên kim có đường kính nhỏ làm giảm lượng máu bị mất Bầm tím và chảy máu không ảnh hưởng đến sự hấp thu insulin cũng như kết quả điều trị bệnh nói chung Tuy nhiên nếu bầm tím và chảy máu xảy ra thường xuyên, bệnh nhân nên đƣợc đánh giá lại kỹ thuật tiêm insulin và chức năng đông máu [42]
* Đau Đau là một trong những ADR thường gặp khi sử dụng insulin Yếu tố chính ảnh hưởng tới cảm nhận đau khi tiêm insulin là chiều dài kim và độ mảnh của kim Những kim ngắn hơn và mảnh hơn thường ít gây đau đớn hơn cho bệnh nhân so với các kim dài [28], [31] Tái sử dụng kim tiêm cũng là một trong những yếu tố dẫn đến đau khi tiêm Khi tái sử dụng kim, đầu kim sẽ bị uốn cong hoặc cùn và mất lớp phủ silicon và
9 do đó làm bệnh nhân đau khi tiêm [25] Ngoài ra, tiêm liều cao insulin cũng có thể khiến bệnh nhân đau hơn Tuy nhiên, hầu hết các cơn đau do tiêm insulin đều ở mức bệnh nhân chấp nhận đƣợc, đặc biệt khi các kim dành cho tiêm insulin càng ngày càng ngắn và mảnh hơn [44]
1.3.6 Liều lượng và cách dùng
- Liều insulin ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2: khởi đầu từ 0,2 IU/kg/24h, thường là 0,3 - 0,6 UI/kg/24h
- Liều insulin nền 0,1 - 0,2 UI/kg
Cấu tạo chung và kỹ thuật sử dụng xy lanh tiêm insulin
Trên thị trường có rất nhiều chế phẩm insulin dạng lọ tiêm dùng với xy lanh tiêm Một lọ tiêm insulin bằng xy lanh truyền thống gồm 2 phần chính: lọ thuốc tiêm và xy lanh tiêm
Lọ chứa thuốc tiêm là lọ thủy tinh giống lọ chứa các thuốc tiêm khác có thể tích 10 ml, chứa nhiều loại nồng độ insulin khác nhau Phía trên lọ thuốc là nắp cao su
Xy lanh tiêm insulin có thể tích là 0,3ml ; 0,5ml; 1ml, 2ml tùy nhà sản xuất Tùy theo từng loại nồng độ insulin mà có loại xy lanh tương ứng 40UI/ml, 100UI/ml Cấu tạo một xy lanh tiêm insulin không khác biệt so với các xy lanh tiêm thuốc khác Xy lanh tiêm gồm ống tiêm có chia vạch, pít tông có thể di chuyển lên xuống để lấy thuốc và kim tiêm đƣợc gắn liền với ống tiêm Mỗi xy lanh tiêm chỉ đƣợc sử dụng một lần và phải đem hủy theo đúng quy định
Hình 1.2: Cấu tạo xy lanh tiêm
1.4.2 Kỹ thuật sử dụng xy lanh tiêm insulin
Kỹ thuật sử dụng xy lanh tiêm insulin theo hướng dẫn của nhà sản xuất (Sanofi, Bioton, Wockhardt) [4], [5], [12], [13], gồm một số bước chính sau:
- Bước 1: Chuẩn bị lọ thuốc tiêm và xy lanh tiêm
+ Kiểm tra nhãn trên lọ thuốc tiêm để đảm bảo sử dụng đúng loại insulin và vẫn còn hạn sử dụng
+ Kiểm tra hình thức cảm quan của insulin để đảm bảo insulin không có dị vật hoặc có màu khác lạ
+ Kiểm tra nhãn trên kim tiêm để đảm bảo phù hợp với loại insulin sẽ dùng + Nếu lọ thuốc tiêm đang bảo quản lạnh cần ổn định ở nhiệt độ phòng rồi mới sử dụng, hoặc làm ấm lọ thuốc tiêm trước khi dùng để tránh đau buốt khi tiêm
+ Lăn cẩn thận lọ thuốc thuốc tiêm trong tay 20 lần để đồng nhất insulin (nếu insulin là dạng hỗn dịch)
+ Nếu lọ thuốc tiêm là mới, bật nắp bảo vệ bằng nhựa nhƣng không bỏ nắp Lau ngoài nắp cao su bằng bông tẩm cồn
+ Tháo nắp kim tiêm, hút vào xy lanh lƣợng không khí bằng lƣợng insulin cần lấy
+ Đâm kim vuông góc vào nút cao su theo chiều thẳng đứng Đẩy lƣợng không khí vừa lấy vào lọ thuốc tiêm
+ Lộn ngƣợc lọ thuốc, một tay giữ nhẹ lọ thuốc tiêm, tay kia kéo nhẹ pít-tông đến liều cần lấy
+ Kiểm tra bọt khí Nếu có thì hút thêm vài đơn vị insulin nữa, sau đó gõ nhẹ vào thành xy lanh để dồn bọt khí lên trên Đẩy bọt khí trở lại lọ cho đến liều cần lấy + Rút kim ra khỏi lọ
+ Véo da bằng hai ngón: ngón cái và ngón trỏ hoặc ngón giữa
+ Cầm kim theo tƣ thế cầm bút Đâm kim theo góc 45 độ so với bề mặt da sao cho kim vào lớp mô dưới da
+ Bơm thuốc từ từ trong 4 đến 5 giây cho đến khi hết thuốc trong xy lanh tiêm + Giữ kim dưới da ít nhất 5 giây
+ Đậy nắp kim tiêm và đem hủy theo đúng quy định Mỗi xy lanh chỉ đƣợc dùng cho một lần tiêm
+ Bảo quản lọ tiêm thích hợp để tiếp tục sử dụng cho lần tiếp theo
Việc lựa chọn loại kim tiêm ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng chấp nhận và tuân thủ của bệnh nhân, qua đó ảnh hưởng tới mức độ kiểm soát đường huyết Đầu kim ngắn có thể giảm đau và giảm sợ hãi liên quan đến tiêm insulin cho bệnh nhân
* Chiều dài kim tiêm Đường dùng của insulin là đường tiêm dưới da Đối với một loại thuốc tiêm dưới da, để đạt được vị trí hấp thu dự định, kim phải đủ dài để đến lớp dưới da nhưng không vào lớp cơ bắp Độ dài kim tiêm hiện nay đang sử dụng cho bút tiêm gồm các loại 4mm, 5mm, 6mm, 8mm và cho xy lanh tiêm là 6mm, 8mm và 12,7mm (do kim xy lanh tiêm cần đủ dài để đâm qua nút cao su trên lọ thuốc tiêm) Chiều dài kim 4 – 5mm là đủ dài để đi qua da vào lớp mỡ nhƣng đủ ngắn để không đến đƣợc mô cơ [35],
[38] Các kim ≥ 8mm (đối với người lớn) và ≥ 6mm (đối với trẻ em) quá dài và tăng nguy cơ tiêm bắp cho bệnh nhân [20] Các kim ngắn hơn cũng an toàn hơn, ít gây đau hơn, mà không có sự khác biệt về kiểm soát đường huyết so với các kim dài Các kim ngắn phù hợp với mọi đối tƣợng bệnh nhân [31], kể cả bệnh nhân béo phì và đƣợc bệnh nhân hài lòng và dễ chấp nhận hơn [31]
* Đường kính ngoài kim tiêm
Tùy thuộc vào đường kính ngoài kim tiêm, có loại kim 29G đến 33G, chỉ số G (gauge) càng tăng tức kim càng mảnh Các kim có đường kính ngoài càng nhỏ thì càng ít gây đau đớn hơn cho bệnh nhân khi tiêm [27] Tuy nhiên, việc sử dụng kim có đường kính ngoài nhỏ có thể làm tăng sức cản dòng insulin, dẫn đến kéo dài thời gian cần thiết để tiêm và đòi hỏi nhiều áp lực hơn Mặc dù vậy, bệnh nhân vẫn thấy thích kim với đường kính nhỏ hơn ngay cả khi liều tiêm trên 40 đơn vị [31] Kim với công nghệ tường mảnh (tăng đường kính trong của kim mà không thay đổi đường kính ngoài) có thể làm giảm sức cản dòng chảy insulin qua đó đƣợc bệnh nhân hài lòng hơn
[16] Nói chung, kim càng ngắn thì đường kính ngoài thường nhỏ hơn
1.4.4 Lựa chọn vị trí tiêm:
Có 4 vùng thường dùng để tiêm insulin là bụng, đùi, cánh tay và mông Các vị trí này đƣợc coi là thuận lợi khi tiêm vì có một lớp mỡ và ít dây thần kinh
Cách xác định các vùng tiêm insulin nhƣ sau:
+ Bụng: vị trí tiêm gồm phần không gian cách rốn lên trên và xuống dưới 2,5cm, sang phải và trái 5cm
+ Cánh tay: vị trí tiêm gồm phần giữa bên trên của cánh tay giữa khớp vai và khuỷu tay
+ Đùi: vị trí tiêm nằm ở phía trước và bên ngoài của phần giữa đùi, giữa xương chậu trước và khớp gối
+ Mông: vị trí tiêm gồm các góc phần tƣ phía trên bên ngoài của mông, đƣợc xác định bằng cách đặt ngón tay trỏ trên đỉnh chậu và vùng tiêm là góc bên phải giữa ngón trỏ và ngón cái [36]
Vùng bụng đƣa insulin vào máu nhanh nhất, sau đó đến vùng cánh tay, vùng đùi và mông theo thứ tự là hai vị trí đƣa insulin vào máu chậm nhất Còn những vùng sẹo, u cục, rối loạn dưỡng mỡ, thường hấp thụ chậm insulin
Hình 1.3: Các vị trí dùng để tiêm insulin
Xoay vòng vị trí tiêm:
Xoay vòng vị trí tiêm giúp duy trì các vị trí tiêm khỏe mạnh, tối ƣu hóa sự hấp thu insulin, giảm nguy cơ phì đại mô mỡ Một kế hoạch phổ biến và hiệu quả để chia vùng tiêm là thành các phần tƣ (đối với bụng) hoặc phần hai (đối với đùi, mông và cánh tay) Một phần tƣ hoặc một phần hai nên đƣợc sử dụng trong 1 tuần và sau đó di chuyển theo chiều kim đồng hồ hoặc ngƣợc chiều kim đồng hồ đến một phần tƣ hoặc một phần hai khác vào tuần tới Vị trí tiêm lần này nên cách ít nhất 1cm so với vị trí tiêm trước đó [21]
Các vùng tiêm khác nhau có tỷ lệ hấp thu insulin khác nhau, do đó không nên xoay vòng tiêm từ vùng này sang vùng khác thường xuyên mỗi ngày Quan trọng là xoay vòng trong vùng đang đƣợc tiêm, điều này sẽ ngăn chặn các tác dụng không mong muốn từ việc tiêm cùng một vị trí nhiều lần nhƣ: loạn dƣỡng mỡ, đau, bầm tím, chảy máu, kích ứng tại nơi tiêm
Hình 1.4: Cách xoay vòng vị trí tiêm
1.4.5 Véo da và góc đâm kim
Tiêm vào nếp gấp da (thu đƣợc khi véo da) đƣợc xem xét khi khoảng cách giả định từ bề mặt da đến lớp cơ nhỏ hơn chiều dài của kim Kỹ thuật véo da đúng là sử dụng ngón cái và ngón trỏ để nâng da (có thể bổ sung thêm ngón giữa) Việc sử dụng toàn bộ bàn tay trong khi nâng làm tăng nguy cơ lớp cơ cũng đƣợc nâng lên và có thể dẫn đến tiêm bắp Nâng một nếp gấp da ở bụng và đùi tương đối dễ dàng hơn ở mông và hầu nhƣ không thể ở cánh tay [21]
Một số vấn đề thường gặp khi sử dụng insulin tiêm
Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đánh giá thực hành sử dụng và kỹ thuật tiêm insulin của bệnh nhân Nghiên cứu lớn nhất là cuộc khảo sát năm 2014 – 2015 trên quy mô 42 nước với 13289 bệnh nhân ĐTĐ típ 1 và típ 2 sử dụng bút tiêm/xy lanh tiêm insulin Khảo sát gồm hai phần, một phần do bệnh nhân tự điền vào một bảng đánh giá kỹ thuật, sau đó y tá, bác sĩ sẽ quan sát kỹ thuật tiêm của bệnh nhân và kiểm tra tỉ mỉ tất cả vị trí tiêm rồi điền vào phần phiếu còn lại Nghiên cứu đã chỉ những vấn đề khi sử dụng insulin nhƣ các biến chứng tại vị trí tiêm, đặc biệt là loạn dƣỡng mỡ, vấn đề xoay vòng vị trí tiêm, vai trò của cán bộ y tế trong điều trị ĐTĐ bằng insulin
[20], [23] Cuộc khảo sát này gần tương tự với cuộc khảo sát năm 2008 – 2008 trên 16 nước châu Âu với 4352 bệnh nhân [19] Ngoài ra, còn có một số nghiên cứu lớn như nghiên cứu ở Trung Quốc năm 2010 [29], nghiên cứu năm 2013 trên 5 nước đang phát triển (Brazil, Ai Cập, Ấn Độ, Trung Quốc, Malaysia) [37] về kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân ĐTĐ, nghiên cứu năm 2014 tại Canada trên 503 bệnh nhân ĐTĐ sử dụng bút tiêm/xy lanh tiêm insulin [17]
Tại Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu đánh giá thực hành sử dụng insulin, kỹ thuật tiêm insulin của bệnh nhân Một số nghiên cứu gần đây nhƣ khảo sát
17 tác dụng không mong muốn của insulin và đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm của bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Đông Anh năm 2016 [10], nghiên cứu năm 2017 về khảo sát kiến thức về sử dụng insulin và đánh giá thực hành kỹ thuật tiêm trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú bệnh viện nội tiết Trung ƣơng
[11], khảo sát một số vấn đề liên quan đến sử dụng insulin trên bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa nội tiết – đái tháo đường, bệnh viện Hữu Nghị năm 2019 [8]
Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam cho thấy trong quá trình sử dụng insulin, thường gặp một số vấn đề như sau:
1.5.1 Không đồng nhất insulin dạng hỗn dịch trước khi tiêm
Với insulin dạng hỗn dịch, các tinh thể insulin phải đƣợc kích hoạt cơ học để đồng nhất trước khi tiêm, nhưng nhiều bệnh nhân không biết làm thế nào hoặc làm điều đó không thích hợp Nếu không đƣa insulin trở về trạng thái hỗn dịch đồng nhất có thể dẫn đến tiêm insulin với nồng độ khác nhau và các phản ứng lâm sàng không thể đoán trước [28], [30] Theo các nghiên cứu, lắc insulin làm tăng nguy cơ bong bóng và bọt, điều này có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của liều lượng và đẩy nhanh sự phân hủy của insulin Thực hành tốt nhất là đồng nhất insulin thật kỹ nhƣng nhẹ nhàng [30]
Chọn sai liều tiêm ít gặp ở bệnh nhân sử dụng bút tiêm (7 – 10% bệnh nhân thực hiện chọn sai liều tiêm) [29], [37] Tuy nhiên, với bệnh nhân sử dụng xy lanh tiêm, vì mỗi xy lanh tiêm có các vạch chia tỷ lệ chỉ phù hợp với một nồng độ insulin Nếu sử dụng xy lanh tiêm không phù hợp với lọ thuốc tiêm, có thể dẫn đến tình trạng thiếu hoặc quá liều nghiêm trọng Nhất là ở một số quốc gia có cả insulin U40 và U-
100 được bán trên thị trường [21]
1.5.3 Bảo quản insulin không đúng cách
Trong cuộc khảo sát đa quốc gia năm 2014 – 2015 cho thấy 88,6% bệnh nhân bảo quản insulin chƣa sử dụng trong tủ lạnh và 43,0% bệnh nhân tiếp tục để insulin trong tủ lạnh sau khi đã sử dụng, 56,3% bệnh nhân để insulin ấm lên ở nhiệt độ phòng trước khi tiêm [23]
1.5.4 Không/thiếu xoay vòng vị trí tiêm
Thiếu xoay vòng vị trí tiêm là nguyên nhân quan trọng của phì đại mô mỡ [18] Trong cuộc nghiên cứu đa quốc gia năm 2014 – 2015 đã chỉ ra có 83,9% bệnh nhân xoay vòng vị trí tiêm đúng Tỷ này đã cải thiện đáng kể so với 38% vào năm 1999-
2000, nhƣng lại thấp hơn so với kết quả năm 2008 – 2009 là 91% [20] Bệnh nhân có xoay vòng vị trí tiêm đúng có mức HbA1c thấp hơn 0,57% và liều insulin/ngày nhỏ hơn 5,7UI so với nhóm không xoay vòng vị trí tiêm đúng [20]
1.5.5 Tái sử dụng kim tiêm
Tái sử dụng kim tiêm là một trong những sai sót phổ biến nhất khi tiêm insulin Bệnh nhân thường tái sử dụng kim tiêm vì những lý do như thuận tiện hoặc cũng có thể để tiết kiệm chi phí [23], [29] Khi kim đƣợc tái sử dụng, một số chức năng của kim có thể bị mất nhƣ mất vô trùng và bôi trơn đầu kim, làm hỏng đầu kim nhƣ bị uốn cong hay cùn [14] Hậu quả là tăng nguy cơ nhiễm bẩn và nhiễm trùng, đau hơn, bầm tím và chảy máu nhiều hơn, nguy cơ gãy kim và nằm lại trong da [32], lƣợng insulin còn lại trong kim có thể gây tắc nghẽn và ảnh hưởng tới liều tiêm sau [24], [32] Hơn nữa, tái sử dụng kim tiêm còn liên quan đến nguy cơ phì đại mô mỡ [18], [29]
Một số bệnh nhân thấy thuận tiện hơn khi tiêm qua quần áo Tiêm qua quần áo không liên quan đến tác dụng phụ tại chỗ nhưng người tiêm sẽ khó véo da hoặc kiểm tra vị trí tiêm trước nên khó có thể tối ưu việc thực hành tiêm Sai sót này không phổ biến, tuy nhiên, cần đƣợc khuyến cáo mạnh mẽ [21], [36]
Rò rỉ insulin là hiện tƣợng đƣợc biết đến phổ biến ở những bệnh nhân sử dụng bút tiêm insulin và rất ít xảy ra với những bệnh nhân sử dụng xy lanh tiêm Có ba kiểu rò rỉ insulin: rò rỉ ở bút, rò rỉ ở kim tiêm và rò rỉ insulin trên da sau khi rút kim Tổng liều insulin/ngày ở nhóm bệnh nhân có rò rỉ insulin cao hơn so với nhóm còn lại [20] Tuy nhiên, không có sự liên quan nào giữa chiều dài kim tiêm và rò rỉ insulin [40] Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng rò rỉ từ kim và da có thể đƣợc giảm bằng cách sử dụng kim tiêm với thành mỏng, mở rộng đường kính kim bên trong mà không tăng độ dày của kim cho phép tăng lưu lượng dòng chảy và giảm áp lực tiêm cho người dùng
[16] Sử dụng góc tiêm 90 độ thay vì 45 độ cũng có thể làm giảm tỷ lệ rò rỉ insulin
[33] Trong thực hành, để tiêm đầy đủ liều (và giảm thiểu rò rỉ), sau khi tiêm hết liều, bệnh nhân nên đếm chậm đến 10 trước khi rút kim ra khỏi da Đếm quá 10 có thể cần thiết cho liều cao [21].
Một số nét về bệnh viện đa khoa Thị xã Phú Thọ
Bệnh viện đa khoa Thị xã Phú Thọ là bệnh viện đa khoa hạng II (Quyết định số 2620/QĐ-UBND ngày 30 tháng 10 năm 2014 của Chủ tịch UBND tỉnh Phú Thọ về việc Xếp hạng đơn vị sự nghiệp Y tế), đóng trên địa bàn, có địa chỉ số 69 đường Cao Bang - phường Âu Cơ - thị xã Phú Thọ - tỉnh Phú Thọ, có nhiệm vụ đảm bảo phục vụ khám chữa bệnh cho nhân dân thị xã Phú Thọ và các vùng lân cận
Hiện tại bệnh viện có quy mô 500 giường bệnh (200 giường pháp lệnh, 300 giường xã hội hóa), gồm 19 khoa phòng (5 phòng chức năng, 14 khoa lâm sàng và khoa cận lâm sàng), trong đó phòng khám tiểu đường là phòng khám nội tiết mà tôi đang tiến hành lấy mẫu nghiên cứu Đội ngũ nhân sự làm công tác lãnh đạo, quản lý của bệnh viện gồm 38 người Trong đó, ban giám đốc, trưởng các khoa, phòng, phó trưởng các khoa, phòng và tương đương là 27 người; điều dưỡng trưởng, nữ hộ sinh trưởng, Kỹ thuật viên trưởng và phụ trách điều dưỡng là 11 người Tổng số cán bộ viên chức gồm 255 người (viên chức trong biên chế là 180; viên chức xã hội hoá là 70; viên chức hợp đồng là 05); trong đó bác sỹ là 76 (BSCKII là 03; BSCKI, thạc sỹ là 17 và bác sỹ là 56)
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Đối tƣợng nghiên cứu: là các bệnh nhân đƣợc chẩn đoán ĐTĐ típ 2 và đang điều trị ngoại trú có bệnh án đƣợc lập và quản lý tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ từ tháng 9/2021 đến hết tháng 12/2021 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ nhƣ sau:
+ Tự sử dụng xy lanh tiêm insulin để điều trị bệnh;
+ Có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp và đối thoại trực tiếp; + Không giới hạn tuổi tác;
+ Đồng ý tham gia nghiên cứu
+ ĐTĐ do các nguyên nhân khác;
+ Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành tại phòng khám đái tháo đường bệnh viện đa khoa Thị xã Phú Thọ
Thời gian tiến hành nghiên cứu: Thời gian cho nghiên cứu bắt đầu từ tháng 9/2021 đến hết tháng 03/2022 (thời gian xây đề cương, lấy mẫu và xử lý số liệu)
Phương pháp nghiên cứu và nội dung nghiên cứu
Cả hai mục tiêu đều sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang
Lấy tất cả bệnh nhân đƣợc chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 tại bệnh viện đa khoa Thị xã Phú Thọ sử dụng xy lanh tiêm insulin từ tháng 9 đến tháng 12 năm 2021 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ của đề tài
* Xây dựng bảng kiểm và thống nhất cách đánh giá kỹ thuật sử dụng xy lanh insulin
- Khảo sát các loại insulin bệnh nhân có thể sử dụng
- Xây dựng bảng kiểm kỹ thuật sử dụng cho xy lanh tiêm insulin dựa trên các tài liệu thông tin sản phẩm của các hãng nhƣ: Sanofi, Novo Nordisk, Bioton, Eli Lilly, Wockhard, quy trình tiêm insulin hướng dẫn cho bệnh nhân tại bệnh viện
- Tham khảo ý kiến của các bác sỹ, điều dƣỡng về bộ bảng kiểm kỹ thuật sử dụng xy lanh tiêm insulin Từ đó tiến hành đánh giá kỹ thuật sử dụng trên bệnh nhân trên từng thao tác
* Xây dựng bảng câu hỏi liên quan đến sai xót
Xây dựng bảng câu hỏi liên quan đến các sai sót trong thực hành tiêm insulin dựa trên khuyến cáo của nhà sản xuất, tổng quan các nghiên cứu, khuyến nghị trên thế giới về vấn đề này và xin ý kiến của bác sĩ, điều dƣỡng tại khoa (Phụ lục 2)
* Xây dựng bảng câu hỏi về biến cố hạ đường huyết
Xây dựng bảng câu hỏi về biến cố hạ đường huyết trên bệnh nhân (Phụ lục 3) dựa trên những hướng dẫn phát hiện và xử lý hạ đường huyết hiện có
* Thiết kế phiếu thu thập thông tin liên quan đến sử dụng insulin
Thiết kế phiếu thu thập thông tin cho bệnh nhân, bao gồm: các thông tin cơ bản, thông tin về sức khỏe và thông tin về đợt điều trị ngoại trú gần nhất, kết quả xét nghiệm (Phụ lục 1)
* Quy trình tiến hành thu thập số liệu
Tiến hành phỏng vấn các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trong khoảng thời gian từ tháng 9 đến hết tháng 12 năm 2021 Quy trình tiến hành thu thập số liệu đƣợc trình bày theo nhƣ sau:
- Bước 1: Bệnh nhân đến khám có chỉ định insulin được đưa vào mẫu nghiên cứu Thu thập các thông tin chung của bệnh nhân trong bệnh án (Phụ lục 1)
- Bước 2: Khảo sát các vấn đề liên quan đến sai sót trong thực hành tiêm insulin trên bệnh nhân (Phụ lục 2)
- Bước 3: Phỏng vấn bệnh nhân về các vấn đề trong quá trình dùng thuốc insulin (Phụ lục 2, Phụ lục 3) Đối với ADR phì đại mô mỡ tại vị trí tiêm đƣợc xác định bằng cách quan sát và thăm khám tại vị trí tiêm, tham khảo ý kiến bác sỹ
- Bước 4: Đánh giá kỹ thuật sử dụng xy lanh tiêm insulin của bệnh nhân Đánh giá kỹ thuật sử dụng bằng cách quan sát trực tiếp bệnh nhân thao tác trên mô hình mẫu, đánh giá các thao tác của bệnh nhân dựa vào bảng kiểm (Phụ lục 4) Bệnh nhân đƣợc đánh giá kỹ thuật sử dụng xy lanh tiêm sẽ đƣợc thao tác tiêm trên mô hình mẫu gồm lọ tiêm chứa nước cất và loại xy lanh tiêm bệnh nhân đang sử dụng và gối tiêm mô hình gần giống với da thật
Sau khi đánh giá, bệnh nhân được tư vấn về những kiến thức, lưu ý trong quá trình sử dụng, bảo quản insulin và hướng dẫn cách sử dụng xy lanh tiêm insulin trên mô hình dựa trên các hướng dẫn của tờ thông tin sản phẩm
2.3.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.4.1 Phân tích các vấn đề liên quan đến thực hành sử dụng xy lanh tiêm insulin và bảo quản insulin
- Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
+ Đặc điểm chung: Tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi, giới, BMI
+ Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân: Tỷ lệ bệnh nhân theo chẩn đoán bệnh, thời gian phát hiện ĐTĐ, bệnh mắc kèm, phác đồ điều trị ĐTĐ
+ Đặc điểm sử dụng insulin trên bệnh nhân: Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian sử dụng insulin, liều insulin, loại insulin, nồng độ insulin, số lần tiêm trong ngày, chiều dài kim tiêm, loại xy lanh tiêm insulin đƣợc sử dụng
- Đặc điểm về bảo quản insulin: Tỷ lệ bệnh nhân bảo quản insulin hợp lý
- Đặc điểm về lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm:
+ Phân bố số vùng tiêm đƣợc sử dụng, tên vùng tiêm đƣợc sử dụng, vùng tiêm đƣợc dùng nhiều nhất
+ Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi vị trí tiêm, cách thay đổi vị trí tiêm
+ Tỷ lệ bệnh nhân tiêm qua quần áo
- Tỷ lệ chế phẩm insulin có thời điểm tiêm hợp lý
- Tần suất tái sử dụng, lý do tái sử dụng kim tiêm của bệnh nhân
- Phân tích kỹ thuật sử dụng xy lanh tiêm insulin của bệnh nhân:
+ Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng xy lanh tiêm insulin
+ Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng theo từng bước trong bảng kiểm sử dụng xy lanh tiêm insulin
2.3.4.1 Phân tích ADR liên quan đến insulin
- Đặc điểm liên quan đến đường huyết của bệnh nhân: tỷ lệ bệnh nhân theo các ngƣỡng HbA1c, glucose huyết đói
-Tỷ lệ bệnh nhân gặp ADR, số ADR, loại ADR tại chỗ tiêm
- Vị trí phì đại mô mỡ, tỷ lệ bệnh nhân, tần suất và lý do tiêm vào vị trí mô mỡ bị phì đại
-Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử hạ đường huyết
-Tần suất gặp biến cố hạ đường huyết trầm trọng trong 6 tháng gần nhất
-Tần suất gặp biến cố hạ đường huyết không nghiêm trọng và hạ đường huyết ban đêm trong 1 tháng gần nhất
-Tỷ lệ bệnh nhân đo đường huyết và biện pháp xử trí khi hạ đường huyết không nghiêm trọng hoặc ban đêm
2.3.5 Các tiêu chuẩn và quy ước sử dụng trong nghiên cứu
* Thể trạng bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu Đánh giá thể trạng BN tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu thông qua giá trị trị BMI BMI đƣợc tính theo công thức : BMI = cân nặng/ chiều cao x chiều cao (kg/m 2 )
Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dựa vào BMI áp dụng cho người trưởng thành khu vực châu Á của WHO theo bảng sau:
Bảng 2.1: Phân loại mức độ gầy/ béo dựa vào chỉ số BMI
Phân loại Giá trị BMI ( Kg/m2)
* Mức độ kiểm soát đường huyết
Kiểm soát đạt HbA1c < 7% (53mmol/mol) và không đạt HbA1c > 7%
* Đánh giá ADR hạ đường huyết
Ghi nhận ADR hạ đường huyết trên bệnh nhân, do đa số bệnh nhân được phỏng vấn thường không đo đường huyết tại thời điểm có dấu hiệu của hạ đường huyết nên
24 chúng tôi không phân loại mức độ hạ đường huyết của bệnh nhân
Bệnh nhân được ghi nhận có cơn hạ đường huyết nếu có một trong các dấu hiệu: run tay, cồn cào, hoa mắt, nhịp tim nhanh, trống ngực, vã mồ hôi, nhìn mờ, giảm khả năng tập chung, lơ mơ, có thể rối loạn định hướng, cơn loạn thần, co giật, rối loạn ý thức, hôn mê… và cảm thấy đỡ khi được xử trí theo hướng dẫn xử trí hạ đường huyết
Hạ đường huyết trầm trọng (giai đoạn nặng) được xác định bằng việc bệnh nhân phải nhập viện vì hạ đường huyết [1], [2]
* Đánh giá kỹ thuật sử dụng xy lanh insulin
Phương pháp xử lý số liệu
- Dữ liệu đƣợc quản lý bằng phần mềm SPSS 22.0 và Microsoft Excel theo các biến và trường trong phiếu nghiên cứu Số liệu sau khi được nhập, nếu thấy xuất hiện giá trị bất thường được kiểm tra lại phiếu gốc để chỉnh sửa theo đúng phiếu gốc
Thống kê mô tả các biến định danh và biến phân hạng được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%) Biến liên tục nếu là phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, nếu không phải là phân phối chuẩn trình bày dưới dạng trung vị và khoảng phân vị
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Các vấn đề liên quan đến thực hành sử dụng xy lanh tiêm insulin và bảo quản insulin
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
Mẫu nghiên cứu gồm 150 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Thị xã Phú Thọ, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ của đề tài Các đặc điểm chung của bệnh nhân đƣợc trình bày trong bảng 3.1
Bảng 3.1: Các đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Số bệnh nhân (tỷ lệ %)
Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có độ tuổi từ 40 đến 65 (54,6%) Độ tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu: một phần nhỏ số bệnh nhân có độ tuổi < 40 chiếm tỷ lệ 0,7% Chủ yếu bệnh nhân ở độ tuổi 40 - 65 tuổi (chiếm 54,6%) và độ tuổi > 65 (44,7%)
Về giới tính: tỷ lệ bệnh nhân nam nhiều hơn nữ (nam: 56,7 %; nữ: 44,3%)
Về chỉ số khối cơ thể BMI: bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI) trong phân nhóm gầy có tỷ lệ cao nhất (chiếm 52,7%), và chỉ có 08 bệnh nhân trong phân nhóm thừa cân (chiếm 5,3%)
3.1.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân
Nhóm bệnh nhân nghiên cứu có một số đặc điểm về bệnh đƣợc thể hiện nhƣ sau:
Bảng 3.2: Các đặc điểm về bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Số bệnh nhân
Gia đình có người mắc ĐTĐ 53 (35,3) Gia đình không có người mắc ĐTĐ
Thời gian phát hiện ĐTĐ (Năm)
Các bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ đa số tiền sử gia đình không ai mắc bệnh (64,7%) Trong 150 bệnh nhân nghiên cứu, có 9 (6,0%) bệnh nhân không có bệnh lý mắc kèm;
103 (68,7%) bệnh nhân có 01 bệnh lý mắc kèm; 37 (24,6%) bệnh nhân có 02 bệnh lý mắc kèm; và có 01 (0,7%) bệnh nhân có 03 bệnh lý mắc kèm
Trong các bệnh mắc kèm, có 35 (23,3%) bệnh nhân mắc bệnh tăng huyết áp; 16 (10,7%) bệnh nhân tăng lipid máu; và 129 (86,0%) bệnh nhân có bệnh mắc kèm các bệnh lý khác ngoài tăng huyết áp và tăng lipid máu
Thời gian phát hiện ĐTĐ của bệnh nhân chủ yếu là trên 5 năm (62%)
3.1.3 Đặc điểm về thiết bị tiêm insulin được sử dụng
Nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu sử dụng thiết bị tiêm insulin là xy lanh chiếm 100%
Bảng 3.3: Đặc điểm về thiết bị tiêm insulin đƣợc sử dụng Đặc điểm Số bệnh nhân( tỷ lệ %)
Trong mẫu nghiên cứu phần lớn bệnh nhân sử dụng xy lanh 40 UI/ml tiêm insulin (86,7%); 13,3% bệnh nhân sử dụng xy lanh 100 UI/ml tiêm Insulin 100% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sử dụng kim có chiều dài 12mm
3.1.4 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết
Việc kiểm soát đường huyết của bệnh nhân được biểu diễn thông qua 2 thông số đó là: HbA1c và glucose huyết khi đói và đƣợc thể hiện nhƣ bảng sau
Bảng 3.4: Các đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết
Thông số Nhóm Số bệnh nhân( tỷ lệ %)
Trong 150 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi ghi nhận đƣợc 9 bệnh nhân có chỉ số HbA1c trong hồ sơ bệnh án ngoại trú Kết quả cho thấy nhóm có HbA1c ≥ 7 là 6% Đối với chỉ số Glucose huyết khi đói có sự chênh lệch đáng kể, số bệnh nhân có chỉ số đường huyết lúc đói ở mức ≤ 7,2 mmol/L là 32% và ở mức > 7,2 mmol/L là 68%
3.1.5 Đặc điểm về thuốc sử dụng trên bệnh nhân Đặc điểm về thuốc sử dụng trên bệnh nhân đƣợc trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.5: Đặc điểm thuốc sử dụng trên bệnh nhân
Số bệnh nhân( tỷ lệ%) (N = 150)
Phác đồ điều trị ĐTĐ
Insulin đơn độc 110 (73,3) Insulin + thuốc uống: 40 (26,7)
- Metformin + Sulfonylure 20 (13,3) Thời gian điều trị bằng insulin
Trung bình (TB ± SD) 3,9 ± 4,5 Liều insulin
Trung bình (TB) UI/ ngày 41,3
Tổng số lần tiêm insulin trong ngày (N0)
Tổng số thuốc sử dụng/mỗi bệnh nhân (N0)
Nghiên cứu ghi nhận trên 150 bệnh nhân trong mẫu cho thấy phác đồ điều trị ĐTĐ của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là sử dụng insulin đơn trị liệu là 73,3%; các bệnh nhân còn lại sử dụng phác đồ điều trị kết hợp với thuốc uống: insulin + metformin với tỷ lệ là 13,3%; insulin + metformin + sulfonylure là 13,3%
Thời gian sử dụng insulin trung bình của bệnh nhân là 3,9 năm Liều insulin đƣợc sử dụng trung bình là 41,3 UI /ngày Phần lớn bệnh nhân tiêm insulin 02 lần/ ngày Tổng số thuốc bệnh nhân sử dụng trung bình là 02 thuốc
Thông tin về cách bảo quản insulin của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đƣợc thể hiện trong bảng sau
Bảng 3.6: Đặc điểm về bảo quản insulin của bệnh nhân
Thông số Số bệnh nhân
Phù hợp Ngăn mát tủ lạnh 150 (100,0)
Chƣa phù hợp Nhiệt độ phòng 0 (0,0)
Phù hợp Nhiệt độ phòng 32 (21,3)
Chƣa phù hợp Ngăn mát tủ lạnh 118 (78,7)
Cách sử dụng Insulin sau khi lấy ra từ tủ lạnh (N = 118)
Lấy ra khỏi tủ lạnh và tiêm luôn 23 (19,5) Lấy ra khỏi tủ lạnh, làm ấm sau đó mới tiêm 95 (80,5)
Nhận xét Đa số bệnh nhân đƣợc phỏng vấn về cách bảo quản insulin khi chƣa sử dụng hợp lý (100%) Ngƣợc lại, với insulin đang sử dụng, phần lớn bệnh nhân (78,7%) bảo quản không phù hợp (vẫn tiếp tục bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh) Trong số đó có 19,5% (~23 bệnh nhân) lấy thuốc ra từ tủ lạnh và tiêm luôn mà không đợi cho thuốc hết lạnh
3.1.7 Chế phẩm insulin và thời điểm tiêm insulin
Thông tin về thời điểm tiêm insulin của các loại chế phẩm insulin trong nghiên cứu đƣợc trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.7: Thời điểm tiêm insulin của các loại chế phẩm insulin
Thông số Số lƣợng bệnh nhân
(N5) insulin tác dụng nhanh (Wosulin-R) 5 (3,2) insulin trộn, hỗn hợp
109 (70,3) insulin tác dụng chậm (Wosulin-N) 41 (26,5) Thời điểm tiêm insulin: insulin tác dụng nhanh (Wosulin-
Ngay trước hoặc sau ăn 0 (0,0)
Một thời điểm khác trong ngày 0 (0,0)
Thời điểm tiêm insulin: insulin trộn, hỗn hợp (Scilin
Ngay trước hoặc sau ăn 0 (0,0)
Một thời điểm khác trong ngày 0 (0,0)
Thời điểm tiêm insulin: insulin tác dụng chậm (Wosulin-
Thời điểm cố định trong ngày 41 (100,0)
Trong mẫu nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân đƣợc chỉ định insulin trộn, hỗn hợp (Scilin M30 (30/70) ) là 70,3%; insulin tác dụng chậm (Wosulin-N) là 26,5 %; còn lại insulin tác dụng nhanh (Wosulin-R) là 3,2% Về thời điểm tiêm insulin, kết quả phỏng vấn cho thấy 100% bệnh nhân tiêm ở thời điểm thích hợp với hướng dẫn của nhà sản xuất
3.1.8 Lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm
Việc lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm của mẫu nghiên cứu đƣợc thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.8: Thực hành về lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm
Thông số Số lƣợng BN (tỷ lệ %)
Số vùng tiêm đƣợc sử dụng
Vùng tiêm đƣợc sử dụng
Vùng tiêm hay đƣợc sử dụng nhất
Thay đổi vị trí tiêm mỗi lần tiêm (N0)
Cách thay đổi vị trí tiêm trong ngày với bệnh nhân tiêm ≥ 2 mũi/ ngày
Thay đổi giữa các vùng 98 (68,1)
Thay đổi trong cùng 1 vùng 15 (10,4) Đổi vị trí bất kỳ 31 (21,5) Tiêm qua quần áo (N 150)
Phần lớn bệnh nhân đƣợc phỏng vấn có thói quen sử dụng 2 đến 3 vùng tiêm lần lƣợt là 61,3% và 34% Trong mẫu nghiên cứu có 7 (4,7%) bệnh nhân thực hiện tiêm
- Trong số mẫu nghiên cứu phần lớn bệnh nhân sử dụng vùng bụng để tiêm (100,0%) Bụng cũng là vùng hay đƣợc bệnh nhân sử dụng nhất (73,3%) Tiếp theo là vùng đùi cũng hay đƣợc tiêm (84%), và bệnh nhân sử dụng nhất là 18%
- Tất cả các bệnh nhân đƣợc phỏng vấn thì đều trả lời có thay đổi vị trí tiêm Đối với bệnh nhân tiêm ≥ 2 lần/ ngày thay đổi vị trí tiêm giữa các lần trong ngày thường là thay đổi giữa các vùng tiêm (68,1%)
- Không có bệnh nhân nào đƣợc phỏng vấn tiêm qua quần áo
3.1.9 Tái sử dụng đầu kim
Trong mẫu ngiên cứu đặc điểm bệnh nhân có tái sử dụng đầu kim đƣợc thể hiện trong bảng
Bảng 3.9: Đặc điểm tái sử dụng đầu kim của bệnh nhân Đặc điểm Số lƣợng bệnh nhân
Tái sử dụng đầu kim
Có tái sử dụng 150 (100,0) Không tái sử dụng 0 (0,0)
Tần suất tái sử dụng đầu kim (N0)
Lý do tái sử dụng đầu kim
Số lƣợng cấp không đủ 0 (0,0) Không biết mua ở đâu 0 (0,0) Không có tiền mua thêm 47 (31,3)
Trong mẫu nghiên cứu tất cả các bệnh nhân đều tái sử dụng đầu kim (100,0%)
Về tần suất tái sử dụng đầu kim 01 lần chiếm tỷ lệ tương đối cao 131 (87,3%) bệnh nhân Bệnh nhân tái sử dụng đầu kim nhiều nhất là 4 lần với 15 bệnh nhân chiếm 10%
Phân tích ADR bệnh nhân gặp phải trong quá trình sử dụng insulin
3.2.1.Các đặc điểm về ADR tại chỗ
Các đặc điểm về ADR tại chỗ đƣợc thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.10: Đặc điểm về ADR tại chỗ tiêm Đặc điểm ADR tại chỗ tiêm Số bệnh nhân
Chƣa gặp ADR 0 (0,0) Đã gặp ADR (N0)
Loại ADR tại vị trí tiêm (N0)
Loạn dƣỡng mỡ (phì đại mô mỡ)
Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu gặp ít nhất 1 ADR tại vị trí tiêm (93,3%) ADR tại vị trí tiêm mà bệnh nhân thường gặp nhất là bầm tím (48,0%) và đau, ngứa (44,0%), tiếp đến là loạn dƣỡng mỡ (28,7%)
3.2.2.Đặc điểm về ADR phì đại mô mỡ
Bảng 3.11: Đặc điểm về ADR phì đại mô mỡ Đặc điểm Số bệnh nhân (tỷ lệ %)
Vị trí bị phì đại mô mỡ
Tiêm vào vị trí bị phì đại mô mỡ (N = 43)
Tần suất tiêm vào vị trí bị phì đại mô mỡ
Thường xuyên( hàng ngày) 0 (0,0) Thỉnh thoảng (hàng tuần) 28 (87,5) Hiếm khi (hàng tháng) 4 (12,5)
Ngẫu nhiên vào vị trí này 18 (56,3)
Trong 150 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 43 bệnh nhân gặp ADR phì đại mô mỡ Vị trí phì đại mô mỡ thường gặp nhất là vùng bụng (81,3%), tiếp đó là vùng đùi (14,0%) Vùng cánh tay có tỷ lệ thấp (4,7%) Bệnh nhân tiếp tục tiêm vào vị trí bị phì đại mô mỡ với tần suất thỉnh thoảng (hàng tuần) là 87,5% và hiếm khi (hàng tháng) là 12,5%
Bệnh nhân khi đƣợc phỏng vấn về lý do tiêm vào vị trí phì đại mô mỡ đa số đều trả lời do ngẫu nhiên là 56,3% hoặc do không biết là 34,4%
3.2.3.Đặc điểm về ADR hạ đường huyết
*Tần suất hạ đường huyết nặng của bệnh nhân
Trong 06 tháng gần đây, tỷ lệ BN gặp biến cố hạ đường huyết thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.12: Đặc điểm về ADR hạ đường huyết nặng Đặc điểm Số bệnh nhân
Hạ đường huyết nặng trong
Trong 6 tháng gần nhất, phần lớn bệnh nhân đƣợc phỏng vấn chƣa gặp các cơn hạ đường huyết nặng 94,0% Có 6,0% số bệnh nhân phỏng vấn đã gặp các cơn hạ đường huyết nặng Trong đó chủ yếu là đã gặp 1 lần (4,7%)
Tần suất hạ đường huyết không nghiêm trọng và hạ đường huyết ban đêm
Trong 01 tháng gần nhất, tần suất hạ đường huyết không nghiêm trọng và hạ đường huyết ban đêm của bệnh nhân đƣợc mô tả trong bảng sau:
Bảng 3.13: Đặc điểm về ADR hạ đường huyết không nghiêm trọng và hạ đường huyết ban đêm Đặc điểm
Số bệnh nhân (tỷ lệ %) (N = 150)
Hạ đường huyết không nghiêm trọng trong 1 tháng gần nhất (N0)
Hạ đường huyết ban đêm trong 1 tháng gần nhất
Trong 1 tháng gần nhất có 46,7% bệnh nhân đã gặp cơn hạ đường huyết không nghiêm trọng và 11,3% số bệnh nhân đã gặp cơn hạ đường huyết ban đêm
* Đặc điểm về xử trí khi hạ đường huyết không nghiêm trọng hoặc ban đêm Đặc điểm về xử trí khi hạ đường huyết không nghiêm trọng hoặc của bệnh nhân đƣợc mô tả trong bảng:
Bảng 3.14: Đặc điểm về xử trí khi hạ đường huyết không nghiêm trọng hoặc ban đêm Đặc điểm Số bệnh nhân (tỷ lệ %) Đo đường huyết
Uống nước đường/viên đường 67 (44,7) Uống nước trái cây/ mật ong/ sữa
77 (51,3) Ăn bánh kẹo ngọt 139 (92,7) Ăn một bữa ăn 39 (26,0)
Khi có dấu hiệu nghi ngờ bị hạ đường huyết đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu không đo đường huyết (100,0%) Đa số các bệnh nhân được hỏi về cách xử trí khi nghi ngờ bị hạ đường huyết thì có 92,7% bệnh nhân ăn bánh, kẹo ngọt Có 44,7% bệnh nhân xử trí bằng cách uống nước đường; 51,3% bệnh nhân xử trí bằng cách uống nước trái cây/ mật ong/sữa; 26,0% bệnh nhân có lựa chọn một bữa ăn nhẹ