BỆNH ÁN UNG THƯ PHẾ QUẢN PHỔI BIẾN CHỨNG SUY HÔ HẤP

BỆNH ÁN NỘI KHOA MÔN: Nội bệnh lý IV 1. Phần Hành chính: Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ HAI Giới tính: Nữ Ngày sinh: 1949 Dân tộc: Kinh. Địa chỉ: Phụng Hiệp – Hậu Giang. Nghề nghiệp: Già – Làm ruộng cũ. Thời gian nhập viện: 5h00 ngày 14062016. 2. Phần Chuyên môn: Lý do nhập viện: Khó thở kèm ho. a. Bệnh sử: Cách nhập viện 6 tháng, bệnh nhân khai bắt đầu cảm thấy khó thở ở cả 2 thì, nằm hay ngồi khó thở như nhau, ho, khạc đàm màu trắng đục nhiều. Bệnh nhân nghĩ là cảm sốt thông thường nên quyết định không đi khám mà mua thuốc tại hiệu thuốc Tây và tự điều trị. Càng ngày cơn khó thở càng nhiều, ho kèm khạc đàm càng dữ dội. Bệnh nhân không sốt, không phù, không hút thuốc lá. Bệnh nhân nhập viện Đa khoa số 10 và được điều trị với chẩn đoán viêm phế quản cấp nhưng tình hình không cải thiện. Trong vòng 6 tháng bệnh nhân đã sụt 7 kg. Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân vào một cơn khó thở kịch phát ở cả 2 thì, nằm và ngồi đều khó thở, co kéo cơ hô hấp phụ. Bệnh nhân nhập viện Đa khoa thành phố Cần Thơ và được chẩn đoán Ung thư phế quản phổi. Bệnh nhân được chuyển sang bệnh viện Ung bướu điều trị tiếp và xuất viện sau đó 2 tuần. Cách nhập viện 3 giờ, bệnh nhân đột ngột lên cơn khó thở dữ dội, thở nghe tiếng khò khè, co kéo cơ hô hấp phụ giống với lần nhập viện ĐKTP Cần Thơ. Người nhà bệnh nhân đưa vào bệnh viện Đại học Võ Trường Toản, tại khoa Cấp cứu. Tình trạng nhập viện: • Tỉnh, tiếp xúc kém, da niêm hồng. • Sinh hiệu: Huyết áp: 14080 mmHg. Mạch: 100 lầnphút. Nhiệt độ: 37,2oC. Nhịp thở: 26 lầnphút. SpO2: 88%. • Bệnh nhân được thở Oxy qua canule mũi 5 lítphút. Truyền 1 chai NS 0.9%. Phun khí dung Ventolin 5 mg. Tiêm mạch chậm Furosemide 20 mg. Diễn biến bệnh phòng: • 7h ngày 146: Bệnh nhân khó thở nhiều hơn, không đáp ứng với điều trị. Tiến hành đặt Nội khí quản số 7 cho bệnh nhân, thở máy với các thông số: Vt: 500 ml; f = 12; FiO2: 60%; PEEP = 5; I : E = 1 : 2. • 9h ngày 146: Tiến hành đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm. • 12h ngày 146: Tình trạng bệnh nhân đã được cải thiện, ngưng thở máy, thở Oxy qua Canule mũi 5 lítphút. Methyl Prednisolon 40 mg: 1 lọ (Tiêm mạch chậm). • 7h ngày 156: Bệnh nhận tỉnh, tiếp xúc kém. Huyết áp: 12080 mmHg; Nhịp thở 20 lầnphút; Mạch: 90 lầnphút. To: 39oC. • 9h ngày 156: Tiếp tục thở Oxy 5 lítphút. Truyền tĩnh mạch dung dịch Amiparen, Cefotaxim 2g. Tiêm mạch chậm Methyl Prednisolon 40 mg, Morphin 10 mg. Tiêm dưới da 40 mg Enoxaparin. Uống Omeprazole 40 mg. • 10h ngày 156: Tiến hành dẫn lưu màng phổi (P): 500 ml dịch hồng sậm. • 17h ngày 156: Bệnh nhân khó thở nặng hơn, co kéo cơ hô hấp phụ. Phổi nghe nhiều rale ẩm và rale ngáy. Tiêm tĩnh mạch Diazepam. Tiến hành đặt Nội khí quản số 7, thở máy với các thông số: Vt: 500 ml; f = 12; FiO2: 60%; PEEP = 5. Tiền sử: • Bản thân:  Ung thư phế quản phổi được chẩn đoán tại BV ĐKTP Cần Thơ cách đây 1 tháng.  Tăng huyết áp 7 năm, HAttmax 180 mmHg, điều trị tại nhà. • Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường. b. Khám lâm sàng: Thời điểm khám: 14h ngày 1662016. • Khám toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc kém. Da niêm hồng. Tuyến giáp không to. Hạch ngoại vi sờ không chạm. Môi khô, lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng. Không phù. Dấu véo da (+). Móng tay có khía, trắng nhạt. Tổng trạng bệnh nhân bình thường.

Tên: LÊ NGUYÊN KHOA

MSSV: 1253010098

BỆNH ÁN NỘI KHOA MÔN: Nội bệnh lý IV

1 Phần Hành chính:

Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ HAI Giới tính: Nữ

Ngày sinh: 1949 Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: Phụng Hiệp – Hậu Giang

Nghề nghiệp: Già – Làm ruộng cũ

Thời gian nhập viện: 5h00 ngày 14/06/2016

2 Phần Chuyên môn:

Lý do nhập viện: Khó thở kèm ho

a Bệnh sử:

Cách nhập viện 6 tháng, bệnh nhân khai bắt đầu cảm thấy khó thở ở

cả 2 thì, nằm hay ngồi khó thở như nhau, ho, khạc đàm màu trắng đục nhiều Bệnh nhân nghĩ là cảm sốt thông thường nên quyết định không đi khám mà mua thuốc tại hiệu thuốc Tây và tự điều trị Càng ngày cơn khó thở càng nhiều, ho kèm khạc đàm càng dữ dội Bệnh nhân không sốt, không phù, không hút thuốc lá Bệnh nhân nhập viện Đa khoa số 10 và được điều trị với

chẩn đoán viêm phế quản cấp nhưng tình hình không cải thiện Trong vòng 6 tháng bệnh nhân đã sụt 7 kg

Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân vào một cơn khó thở kịch phát ở

cả 2 thì, nằm và ngồi đều khó thở, co kéo cơ hô hấp phụ Bệnh nhân nhập viện Đa khoa thành phố Cần Thơ và được chẩn đoán Ung thư phế quản phổi Bệnh nhân được chuyển sang bệnh viện Ung bướu điều trị tiếp và xuất viện sau đó 2 tuần

Cách nhập viện 3 giờ, bệnh nhân đột ngột lên cơn khó thở dữ dội, thở nghe tiếng khò khè, co kéo cơ hô hấp phụ giống với lần nhập viện ĐKTP Cần Thơ Người nhà bệnh nhân đưa vào bệnh viện Đại học Võ Trường Toản, tại khoa Cấp cứu

Tình trạng nhập viện:

 Tỉnh, tiếp xúc kém, da niêm hồng

 Sinh hiệu: Huyết áp: 140/80 mmHg Mạch: 100 lần/phút

Nhiệt độ: 37,2oC Nhịp thở: 26 lần/phút

SpO2: 88%

 Bệnh nhân được thở Oxy qua canule mũi 5 lít/phút Truyền 1 chai NS 0.9% Phun khí dung Ventolin 5 mg Tiêm mạch chậm Furosemide 20 mg

Diễn biến bệnh phòng:

 7h ngày 14/6: Bệnh nhân khó thở nhiều hơn, không đáp ứng với điều trị Tiến hành đặt Nội khí quản số 7 cho bệnh nhân, thở máy với các thông số: Vt: 500 ml; f = 12; FiO2: 60%; PEEP = 5;

 9h ngày 14/6: Tiến hành đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm.

 12h ngày 14/6: Tình trạng bệnh nhân đã được cải thiện, ngưng thở máy, thở Oxy qua Canule mũi 5 lít/phút Methyl Prednisolon 40 mg: 1 lọ (Tiêm mạch chậm)

 7h ngày 15/6: Bệnh nhận tỉnh, tiếp xúc kém Huyết áp: 120/80 mmHg; Nhịp thở 20 lần/phút; Mạch: 90 lần/phút To: 39oC

 9h ngày 15/6: Tiếp tục thở Oxy 5 lít/phút Truyền tĩnh mạch dung dịch Amiparen, Cefotaxim 2g Tiêm mạch chậm Methyl Prednisolon 40 mg, Morphin 10 mg Tiêm dưới da 40 mg Enoxaparin Uống Omeprazole 40 mg

 10h ngày 15/6: Tiến hành dẫn lưu màng phổi (P): 500 ml dịch hồng sậm

 17h ngày 15/6: Bệnh nhân khó thở nặng hơn, co kéo cơ hô hấp phụ Phổi nghe nhiều rale ẩm và rale ngáy Tiêm tĩnh mạch Diazepam Tiến hành đặt Nội khí quản số 7, thở máy với các thông số: Vt: 500 ml; f = 12; FiO2: 60%; PEEP = 5

Tiền sử:

 Bản thân:

 Ung thư phế quản phổi được chẩn đoán tại BV ĐKTP Cần Thơ cách đây 1 tháng

 Tăng huyết áp # 7 năm, HAttmax # 180 mmHg, điều trị tại nhà

 Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường

b Khám lâm sàng: Thời điểm khám: 14h ngày 16/6/2016.

 Khám toàn thân:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc kém

Da niêm hồng Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi sờ không chạm Môi khô, lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng

Không phù Dấu véo da (+)

Móng tay có khía, trắng nhạt

Tổng trạng bệnh nhân bình thường

 Khám tim mạch:

Mỏm tim ở gian sườn 5 – 6 đường nách trước (T) Diện đập khoảng 3

cm2, không có ổ đập bất thường

Không có rung miu, tĩnh mạch cổ nổi (-)

Tim đều, tần số khoảng 90 lần/phút T1 – T2 nghe mờ

Mạch ngoại vi nhanh, nhỏ, khỏ bắt Dấu kéo chuông (-)

 Khám hô hấp:

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không biến dạng, không u cục, không tuần hoàn bàng hệ

Kiểu thở ngực – bụng, co kéo cơ hô hấp phụ, co kéo hõm ức

Nghe rì rào phế nang thô ráp hơn bình thường Tiếng rale ngáy, rale

nổ, rale ẩm nghe rõ ở 2 đáy phổi

 Khám bụng:

Bụng cân xứng, di động theo nhịp thở Không có tuần hoàn bàng hệ, không có dấu xuất huyết Rốn không lồi, không u cục bất thường Nhu động ruột # 8 lần/phút Gõ đục vùng thấp (-)

Bụng mềm, không có điểm đau khu trú Gan, lách sờ không chạm

 Khám thận – tiết niệu – sinh dục:

Không tiểu buốt, tiểu rát Nước tiểu vàng trong, nước tiểu # 1000 ml/ngày

Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-).

Các điểm niệu quản trên và giữa ấn không đau

 Khám thần kinh:

Không có dấu thần kinh khu trú

 Khám cơ xương khớp:

Chưa ghi nhận bất thường

 Khám Tai – mũi – họng, Răng – hàm – mặt, Mắt:

Chưa ghi nhận bất thường

c Tóm tắt bệnh án:

BN nữ, 77 tuổi, nhập viện vì khó thở kèm ho khạc đàm trắng Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng, ghi nhận:

 Hội chứng nhiễm khuẩn: Môi khô, lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng

 Hội chứng suy hô hấp: Khó thở cả 2 thì, kiểu thở ngực – bụng, co kéo cơ

hô hấp phụ SpO2: 86%

 Những triệu chứng hô hấp: Rale ngáy, rale ẩm, rale nổ ở 2 đáy phổi

 Những triệu chứng tim mạch: Mỏm tim nằm ở liên sườn 5 – 6 đường nách trước, diện đập 3 cm2

 Tiền căn: Ung thư phế quản phổi, Tăng huyết áp

d Chẩn đoán sơ bộ:

 Suy hô hấp cấp do viêm phổi bệnh viện – Ung thư phế quản phổi – Tăng huyết áp giai đoạn II theo JNC VII, nguy cơ B

 Chẩn đoán phân biệt: Suy hô hấp cấp do khối u chèn ép vào đường dẫn khí

e Biện luận chẩn đoán:

Trên bệnh nhân này, ghi nhận được hội chứng suy hô hấp cấp và hội chứng nhiễm khuẩn, nghĩ nhiều đến chẩn đoán viêm phổi Việc bệnh nhân không hợp tác cũng như tình trạng bệnh nhân không cho phép thăm khám nên không thể khám Hội chứng đông đặc trên bệnh nhân, do vậy chưa thể chẩn đoán xác định Viêm phổi Bệnh nhân tuy mới nhập viện chưa được 48 giờ, nhưng trước đó bệnh nhân đã nằm 2 tuần ở BV Ung bướu TP Cần Thơ, thời gian về nhà chưa được 1 tháng, do vậy có thể nghi ngờ một viêm phổi bệnh viện trên bệnh nhân này

Nghe phổi có tiếng rale ngáy, rale nổ và rale ẩm ứ đọng, củng cố cho chẩn đoán viêm phổi Tuy nhiên không thể loại trừ khối u phát triển hoặc di căn gây chèn ép vào đường dẫn khí, cần dựa vào các Chẩn đoán hình ảnh để phân biệt

f Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng:

 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

 Sinh hóa máu: Urea, Creatinine, Glucose máu, Điện giải đồ

 CRPhs, Procalcitonin

 Khí máu động mạch

 Tổng phân tích nước tiểu

 Điện tâm đồ 12 chuyển đạo

 Siêu âm bụng tổng quát

 X – Quang ngực thẳng

 Chụp MSCT 64 lớp không cản quang

g Kết quả các cận lâm sàng:

 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Bạch cầu 26,09 x 109/L, trong đó Neutrophile chiếm 86,6%

 Sinh hóa máu: Urea 9,7 mmol/L – K+: 3,3 mmol/L

 CRP: 66 mg/L.

 Khí máu động mạch: 8h30 ngày 14/6

 Khí máu động mạch: 20h ngày 15/6

 X – Quang ngực tại giường: Bóng tim to Đám mờ cạnh rốn phổi (P)

 Điện tâm đồ: Bệnh tim thiếu máu cục bộ vùng bên cao – trước mỏm – trước vách

 Các xét nghiệm còn lại trong giới hạn bình thường

h Biện luận kết quả Cận lâm sàng và Chẩn đoán xác định:

Bạch cầu tăng rất cao, kết hợp với lâm sàng có thể thấy một Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống đang hiện diện Kèm theo CRP tăng cao và X – Quang tim phổi tại giường nhận thấy, điều này củng cố cho chẩn đoán viêm phổi

Urea tăng nhưng Creatinine trong giới hạn bình thường, không nói lên điều gì quá đặc biệt Tương tự là Kali hạ ở mức chấp nhận được

Phân tích khí máu lúc 8h30 ngày 14/6: Bệnh nhân toan hô hấp có kiềm chuyển hóa phối hợp Tỉ lệ PaO2/FiO2 > 300 cho thấy bệnh nhân không có tổn thương phổi cấp tính cũng như không có ARDS

Phân tích khí máu lúc 20h ngày 15/6: Bệnh nhân đã cải thiện tình trạng toan hô hấp so với trước đó

Chưa đánh giá được hoàn toàn khối u hiện tại trên bệnh cảnh ung thư phế quản phổi của bệnh nhân, cần dựa vào CT Scans để định hướng điều trị

 Chẩn đoán xác định: Suy hô hấp cấp do viêm phổi – Ung thư phế quản phổi – Tăng huyết áp giai đoạn 2 (theo JNC VII) Nguy cơ B.