BỆNH ÁN NHI KHOA KHOA HÔ HẤP A. PHẦN C NH Họ và tên bệnh nhân: CHẾ PHÚC THỊNH i i t nh Nam; Tu i tháng; D n t c inh Địa chỉ: Sơn Phú 2A, T n Thành, TX Ngã Bảy, Hậu Giang. Bố: Chế Vĩnh ha, trình đ : 912, nghề nghiệp: Buôn Bán Mẹ Chung Bé Nghĩa, trình đ : 1212, nghề nghiệp: Buôn Bán B. PHẦN CHUYÊN MÔN Ngày giờ nhập viện: 13h, 06092017 Lý do vào viện: Sốt + khò khè I BỆNH SỬ: + Cùng ngày nhập viện,Bé sốt nhẹ , sốt từng cơn,mỗi cơn cách nhau khoảng 2 3h, sau sốt bé có n lạnh, không co giật, không nôn ói kèm ho khan,khò khè nhiều, bú ít, quấy khóc, người nhà đưa bé đến khám bệnh tại bệnh viên Nhi đồng thành phố Cần Thơ + Bé tỉnh, quấy khóc. + Môi hồng. + Chi ấm, mạch quay rõ 2 bên + Sốt 37,5 đ C + Ho khò khè + Thở đều, co lõm ngực nhẹ, khò khè. + giọng khan + họng sạch + Tiêu tiểu bình thường + Sinh hiệu: Mạch: 128 lp, Nhiệt đ : 37,5 oC, Huyết áp: 8535, Nhịp thở: 40 lầnphút Cân nặng: 7,8kg, II DIỄN BIẾN BỆNH PHÒNG: Bé nằm viện 2 ngày + Ngày 1(692017): Bé tỉnh, môi hồng, chi ấm, mach quay rõ 2 bên, ho khò khè, thở co kéo, co lõm hõm ức nhẹ, sốt nhẹ 37,5 đ C, quấy khóc, bú ít,khàn giọng, tiêu tiểu bình thường. + Ngày 2(792017): Bé tỉnh, môi hồng, chi ấm, mach rõ, giảm ho đàm, thở đều, rút nhẹ hõm ức, khò khè, giảm sốt , bé ngoan ít quấy khóc, bú được, tiêu tiểu bình thường.
Trang 1- Họ và tên sinh viên : Đặng Thanh Điền
- Lớp : Đại học Y đa khoa – Khoá 5
- Nhóm lâm sàng : 11A
BỆNH ÁN NHI KHOA KHOA HÔ HẤP
A PHẦN C NH
Họ và tên bệnh nhân: CHẾ PHÚC THỊNH
i i t nh Nam; Tu i tháng; D n t c inh Địa chỉ: Sơn Phú 2A, T n Thành, TX Ngã Bảy, Hậu Giang
Bố: Chế Vĩnh ha, trình đ : 9/12, nghề nghiệp: Buôn Bán
Mẹ Chung Bé Nghĩa, trình đ : 12/12, nghề nghiệp: Buôn Bán
B PHẦN CHUYÊN MÔN
Ngày giờ nhập viện: 13h, 06/09/2017
Lý do vào viện: Sốt + khò khè
I/ BỆNH SỬ:
+ Cùng ngày nhập viện,Bé sốt nhẹ , sốt từng cơn,mỗi cơn cách nhau khoảng 2-3h, sau sốt bé có n lạnh, không co giật, không nôn ói kèm ho khan,khò khè nhiều, bú ít, quấy khóc, người nhà đưa bé đến khám bệnh tại bệnh viên Nhi đồng thành phố Cần Thơ
-
+ Bé tỉnh, quấy khóc
+ Môi hồng
+ Chi ấm, mạch quay rõ 2 bên
+ Sốt 37,5 đ C
Trang 2+ Ho khò khè
+ Thở đều, co lõm ngực nhẹ, khò khè
+ giọng khan
+ họng sạch
+ Tiêu tiểu bình thường
+ Sinh hiệu: Mạch: 128 l/p, Nhiệt đ : 37,5 oC, Huyết áp: 85/35, Nhịp thở: 40 lần/phút
Cân nặng: 7,8kg,
II/ DIỄN BIẾN BỆNH PHÒNG:
Bé nằm viện 2 ngày
+ Ngày 1(6/9/2017): Bé tỉnh, môi hồng, chi ấm, mach quay rõ 2 bên, ho khò khè, thở co kéo, co lõm hõm ức nhẹ, sốt nhẹ 37,5 đ C, quấy khóc, bú ít,khàn giọng, tiêu tiểu bình thường
+ Ngày 2(7/9/2017): Bé tỉnh, môi hồng, chi ấm, mach rõ, giảm ho đàm, thở đều, rút nhẹ hõm ức, khò khè, giảm sốt , bé ngoan ít quấy khóc, bú được, tiêu tiểu bình thường
III/ TIỀN SỬ:
a) Bản thân:
Sản khoa: Con lần , PARA: 2002, thai 39 tuần
- Trong quá trình mang thai: Mẹ bé vẫn sinh hoạt bình thường, không mắc bệnh
gì, ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, tiêm ngừa đủ 2 mũi VAT, mẹ không có thói quen hút thuốc hay uống rượu bia Trong thai kì mẹ tăng 20kg
- Trong lúc sanh: thời gian chuyển dạ 12 giờ, trư c sanh mẹ không sốt, thời gian vỡ ối đến lúc sanh là 5 giờ, bé sanh thường tại bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ
- Sau khi sanh Bé khóc ngay, c n năng lúc sanh 3000 gram, đủ tháng, rốn rụng vào ngày 10, bé tiêu phân su trong 24 giờ sau sanh, bé được bú mẹ nửa giờ sau sanh
Dinh dưỡng:
- Bé được bú hoàn toàn sữa mẹ trong tháng đầu
Trang 3- Trư c đợt bệnh này, bé ngày bú 5 lần ( 3 lần bú sữa mẹ + 2 lần bú sữa công thức 60ml/lần), ăn cháo ngày 3 lần, cháo tự nấu xay nhuyễn., mỗi lần 1 chén cháo
- Từ lúc bệnh Bé bú t, ăn cháo kém Bé bú mẹ ít, bú sữa công thức 30ml/lần,
ăn < ½ chén cháo
Chủng ngừa:
Bé được tiêm ngừa đầy đủ, bé đã tiêm: Lao, Bại liệt, Bạch hầu- Ho gà- Uốn ván, VGSV B, Hib, Viêm não Nhật bản
Bệnh tật:
Thiếu men G6PD
Phát triển:
- Về thể chất: cân nặng: 7,8kg, chiều cao: 65cm
- Về phát triển tâm vận đ ng: phù hợp v i tu i
Dị ứng: Bé không ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn
b) Tiên sử gia đình:
Bé là đứa con 2trong gia đình
Điều kiện kinh tế gia đinh há
Trong nhà không ai mắc bệnh giống bé
Cả nhà có thói quen ăn chín uống sôi
Ba bé có thói quen hút thuốc lá, nhưng không hút thuốc khi ở cùng bé
c) Tiên sử xã hội:
Xung quanh chưa ghi nhận bệnh lý tương tự bé
IV/ TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI:
Bé nằm viện ngày thứ 2, hiện tại bé giảm ho ,còn khò khè, không sốt, thở đều, thở không co kéo, bé bú ít, quấy khóc, tiêu tiểu bình thường
V/ KHÁM LÂM SÀNG: Lúc 19 giờ, ngày thứ 2 nhập viện (ngày 8/09/2017)
1 Khám tổng trạng:
Bé tỉnh, môi hồng, chi ấm, mach quay rõ, thóp phẳng, không dấu xuất huyết dư i
da, hạch ngoại vi sờ không chạm, không phù, thở đều, co lõm ngực nhẹ, khò khè
Sinh hiệu:
Trang 4Mạch: 125 l/p, Nhiệt đ : 37.3o, Huyết áp: bé khóc không đo được, Nhịp thở: 42 lần/phút
Cân nặng: 7,8kg, chiều cao 65cm Cân nặng theo tu i thì bé không bị suy dinh dưỡng, chiều cao theo tu i trong gi i hạn trung bình
2 h ti : Tim đều, Harzer (-), mỏm tim đập ở ngoài đường vú (T), KLS IV
1cm, T1 T2 đều, rõ, không âm th i bệnh lý
3 h phổi: Thở đều, lồng ngực c n đối, di đ ng đều theo nhịp thở, co lõm nhẹ
hõm ức, không u sẹo, khong tuần hoàn bàng hệ, không dấu xuất huyết, ph i rale ngáy, rale ẩm 2 bên đáy ph i
4 h ng: Bụng cân đối, di đ ng đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng
hệ, không dấu sao mạch, không dấu xuất huyết, gan lách không sờ chạm
5 Khám c c cơ quan kh c: Chưa ghi nhận bất thường
VI TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhi nữ, 6 tháng tu i, nhập viện vì lý do: sốt, khò khè Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng ghi nhận:
- H i chứng nhiễm trùng: sốt nhẹ, quấy khóc, bú ít
- Triệu chứng và dấu hiệu của đường hô hấp:
Ho khan
Khàn giọng
Khò khè
Thở đều, co lõm ngực nhẹ
Ph i rale ngáy + ẩm 2 bên đáy ph i
- Tiền sử: Thiếu men G6PD
VII CHẨ ĐOÁ V BIỆN LUẬN
1 Chẩn đo n:
- Chẩn đoán sơ b :
Viêm ph i c ng đồng, suy hô hấp nhẹ , nghĩ do vi khuẩn
- Chẩn đoán ph n biệt:
Viêm phế quản
Viêm thanh khí phế quản
Trang 52 Biện luận:
- Nghĩ bé bị viêm ph i c ng đồng, vì bé có h i chứng nhiễm trùng và các triệu chứng và dấu hiệu của đường hô hấp như ho khan, khò khè, co lõm ngực nhẹ ,
ph i rale ẩm Trong thời gian 1 tháng trư c nhập viện trẻ không có tiền sử nhập viện, hỗ trợ từ các thiết bị y tế, nên nghĩ nhiều bé bị viêm ph i c ng đồng Đề nghị chup XQ ngực để khẳng định chẩn đoán
Nghĩ do nguyên nh n vi khuẩn, vì các triệu chứng của bé không rầm r , sốt từ nhẹ -cao kèm h i chứng nhiễm trùng, trẻ dư i 5 tu i thường được xem như viêm ph i do vi khuẩn Đề nghị định lượng CRP hỗ trợ
Nghĩ có biến chúng suy hô hấp : co lõm ngực nhẹ , khò khè
- Nghĩ bé bị viêm phế quản do sốt khởi phát từ từ , kèm khò khè , ph i có rale ngáy, t nghĩ do bé tháng tu i ( thường gặp bé < 3 tháng tu i ) , bé không có yếu tố nguy cơ
- Nghĩ bé bị viêm thanh khí phế quản do bé có sốt nhẹ, ho khan , khàn giọng xảy
ra sau dấu hiệu khởi phát bệnh., co lõm ngực nhẹ , ph i có rale ngáy.bé nằm trọng đ tu i dịch tể của bệnh tháng đến 5 tu i cần chụp X-Quang Ph i và c thẳng để phân biệt
VIII CẬN LÂM SÀNG:
1 Cận s ng đề nghị:
- CLS hỗ trợ chẩn đoán Chụp XQuang ngực thẳng (kts) và c thẳng, CRP, cấy máu
- CLS thường qui: T ng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser
2 Cận s ng đ c :
- Công thức máu: ngày 06/09/2017
Tên xét nghi m Kết quả
Trang 6Tiểu cầu 410↑
Bạch cầu 12.8 ↑
Trung tính 40.9 %
BC ưa acid 0.5
BC ưa bazo 0.8
Nh n xét: HB, Hct, MCV, MCH giảm nhẹ theo dõi tình trạng thiếu máu Bạch cầu tăng bé có tình trạng nhiễm trùng
- XQuang ngực thẳng (kts):
Hình ảnh thâm nhiễm đáy phổi
Rốn phổi đậm
Tăng sinh tuần hoàn phổi ra 1/3 phế trường
KL: Viêm phổi
- Đị ượng CRP (<20mg/l): 13.2 mg/l
IX CHẨ ĐOÁ SAU CÙ G:
Viêm ph i c ng đồng, suy hô hấp nhẹ do vi khuẩn
X ĐIỀU TRỊ
1 ướng điều trị:
- Kháng sinh
- Kháng viêm
- Điều trị triệu chứng: Hạ sốt, dãn phế quản khi khò khè, giảm ho
- Dinh dưỡng phù hợp
2 Điều trị c thể:
- Imetoxim 1g 0.5g x 2(TMC)
- Alphachoay 1v x 2 (ngậm)
- Hapacol 250mg 2/3 gói (u) khi sốt kết hợp lau mát
- Astex 2.5mg x 3(u)
Trang 7- Dinh dưỡng: cháo, sữa
XI TIÊ LƯỢNG
1 Ti n ượng gần: Khá
- Bé đáp ứng điều trị, bệnh có thể khỏi hoàn toàn
2 Ti n ượng a: Khá
- Bé còn trong đ tu i dễ mắc bệnh lý nhiễm khuẩn đường hô hấp , sức đề kháng
còn yếu nên khả năng sẽ lại tái phát bệnh, cần hư ng dẫn mẹ chăm sóc bé tại nhà
XII DỰ PHÒNG:
- Hư ng dẫn mẹ chăm sóc bé, đảm bảo các vật dụng cho bé ăn, uống, chơi, tránh khói bụi, khói thuốc lá,
- Đảm bảo vê sinh môi trường xung quanh bé
- Dinh dưỡng đầy đủ
- Khám sức khỏe định ký cho bé
- Bé bị thiếu men G6PD nên cần tránh những tình trạng có thể ảnh hưởng xấu t i sức khỏe như bị bệnh, nhất là những bệnh do nhiễm khuẩn, nhiễm virut; dùng
m t số loại thuốc giảm đau, hạ sốt có chứa aspirin hoặc phenacetin; dùng kháng sinh thu c nhóm sulfonamide và sullfone, các thuốc kháng sốt rét như quinine, chloroquine, primaquine và các loại thuốc kháng sốt rét khác; sử dụng vitamin , xanh methylen để điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu; ăn các loại thức ăn làm từ đậu tằm; tránh tiếp xúc v i băng phiến (viên long não);
- Nếu cha mẹ bị thiếu men G6PD thì cần phải có chế đ chăm sóc đặc biệt đối v i trẻ như không sử dụng các loại dược phẩm có thể gây tan huyết Báo cho bác sĩ
và nhân viên y tế về tình trạng thiếu men G6PD của trẻ Không sử dụng băng phiến để cho vào tủ quần áo, chăn mền, giường gối để chống gián do có chứa naphthalen là m t chất ôxy hóa Thận trọng v i m t số loại thuốc nam, thuốc Đông y và các loại đậu vì có thể chứa chất ôxy hóa Bà mẹ cho con bú không được sử dụng những thức ăn hoặc dược phẩm không được sử dụng ở người bị thiếu men G6PD vì những chất này có thể đi vào cơ thể trẻ qua sữa mẹ Không
tự ý mua thuốc chữa bệnh cho trẻ mà phải hỏi ý kiến của bác sĩ
