ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT UNG THƯ PHẾ QUẢN PHỔI KHÔNG tế bào NHỎ dưới 60 TUỔI tại BỆNH VIỆN k

Thùy dưới có 4 phân thùy: Phân thùy đỉnh 6, đáy trước 8, đáy bên 9và đáy sau 10, đặc biệt không có phân thùy cạnh tim 7 Phân thùy PQ phổi Giải phẩu học của PQ hầu như hằng định, ĐM phổi

Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội Ban Giám đốc cùng các Khoa, Phòng Bệnh viện K đã giúp

đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn TS Hoàng Đình Chân, Trưởng Bộ môn Ung thư trường ĐH Y Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn luận văn, đã tận tình giúp

đỡ, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn Thầy dạy tôi không chỉ kiến thức chuyên môn mà cả đạo đức nghề nghiệp, phương pháp luận khoa học.

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc Bệnh viện K Trung Ương, lãnh đạo khoa ngoại lồng ngực cùng tập thể các Khoa, Phòng đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập những năm qua.

Xin chân thành cảm ơn công sinh thành, dưỡng dục của cha mẹ; cảm ơn những người thân trong gia đình đã sát cánh cùng tôi, giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện cho tôi trong những năm học vừa qua.

Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên để tôi có thể hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, ngày 9 tháng 11 năm 2017

Nguyễn Văn Thắng

LỜI CAM ĐOAN

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS Hoàng Đình Chân.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sởnơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu và xác nhận

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 9 tháng 11 năm 2017

Người viết cam đoan

Nguyễn Văn Thắng

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

CS

Cắt lớp vi tính (Computed Tomography) Cộng sự

ĐM Động mạch

HC Hội chứng

LS

MRI

PET

PT

Lâm sàng Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) Chụp cắt lớp phát xạ Positron (Positron Emission Tomogaphy) Phẫu thuật

PQ Phế quản

TM Tĩnh mạch

UICC Hiệp hội chống ung thư quốc tế

UT

(Union International Contre le Cancer) Ung thư

UTBM Ung thư biểu mô

UTP Ung thư phổi

UTPKTBN Ung thư phổi không tế bào nhỏ

UTPTBN

WHO

RECIST

Ung thư phổi tế bào nhỏ World health organization Response evaluation criteria in solid tumor

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU HỌC ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT 3

1.1.1 Các thùy phổi. 3

1.1.2 Rốn phổi 4

1.2.1 Lâm sàng 14

1.2.2 Các phương pháp cận lâm sàng 16

1.2.3 Chẩn đoán xác định ung thư phổi 23

1.2.4 Chẩn đoán giai đoạn ung thư phổi 24

1.2.5 Phân nhóm giai đoạn TNM: theo xếp loại giai đoạn ung thư phổi của UICC 2009 và AJCC 2010 25

1.3 Điều Trị Ung Thư Phổi 26

1.3.1 Điều Trị Phẫu Thuật: 26

1.3.2 Vai trò của hóa trị 29

1.3.3 Vai trò của xạ trị 30

1.3.4 Vai trò của điều trị đích trong ung thư phổi 31

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 33

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu. 33

2.2.2 Cỡ mẫu 33

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.3 Phương pháp phân tích số liệu 38

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Lâm sàng và cận lâm sàng 39

3.2 Kết quả phẫu thuật 49

Chương 4 BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54

4.1.3 Thời gian phát hiện bệnh: 56

4.1.4 Lý do vào viện: 57

4.1.5 Đặc điểm lâm sàng 58

4.2 Đặc điểm tổn thương 59

4.2.1 Vị trí tổn thương 59

4.2.2 Kích thước khối u 60

4.2.3 Nội soi phế quản 61

4.2.4 Mô bệnh học ung thư phổi: 62

4.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT: 64

4.3.1 Giai đoạn bệnh, mức độ xâm lấn và phương pháp phẫu thuật 64

4.3.2 Xác định di căn hạch vùng : 66

4.3.3 Biến chứng sau mổ: 68

4.3.4 Thời gian dẫn lưu màng phổi và hậu phẫu thuật: 69

KẾT LUẬN 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Xếp giai đoạn UTP theo hệ thống TNM của UICC-AJCC 2010 25

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 39

Bảng 3.2 Tiền sử hút thuốc 41

Bảng 3.3 Thời gian bị bệnh 42

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng 43

Bảng 3.5 Đặc điểm hình ảnh CLVT 44

Bảng 3.6 Nội soi phế quản 45

Bảng 3.7 Xếp giai đoạn trước phẫu thuật 46

Bảng 3.8 Mô bệnh học và giới tính 47

Bảng 3.9 Mô bệnh học và phân bố u 47

Bảng 3.10 Đánh giá T, N và xếp loại giai đoạn sau PT 48

Bảng 3.11 Phương pháp phẫu thuật theo giai đoạn 49

Bảng 3.12 Tỷ lệ di căn vào các nhóm hạch vùng 50

Bảng 3.13: Các biến chứng sau phẫu thuật 51

Bảng 3.14: Thời gian dẫn lưu màng phổi 52

Bảng 3.15 Thời gian hậu phẫu 52

Bảng 3.16 Điều trị phối hợp 53

Bảng 4.1 So sánh thời gian dẫn lưu và hậu phẫu với các tác giả khác 70

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 40

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 40

Biểu đồ 3.3 Liên quan nghiện thuốc lá theo giới 41

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm mô bệnh học 46

Biểu đồ 3.5 Mức độ xâm lấn của khối u đánh giá trong phẫu thuật 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi (UTP) là một bệnh ung thư phổ biến trên thế giới UTP lànguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lí ung thư, cũng là nguyênnhân tử vong hàng đầu của nam giới ở các nước đang phát triển

Theo thống kê về tình hình ung thư trên toàn thế giới năm 2012, trênthế giới ước tính có khoảng 14,1 triệu ca mắc mới và số ca mắc mới ung thưphổi là 1,8 triệu ca chiếm 13% Trung bình mỗi năm trên thế giới có gần 1,2triệu ca mắc mới ung thư phổi ở nam giới và khoảng 600.000 ca mới mắc ở

nữ giới, trên 1,6 triệu người chết do ung thư phổi chiếm 19.4% số tử vong vìung thư, trong đó có 65% là ở các nước đang phát triển [1], [2] Ở Việt Nam,ghi nhận từ năm 2001 đến năm 2004, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở Hà Nội là40,2/100.000 nam và 10,6/100.000 nữ [3] Ở Hoa Kỳ, tỉ lệ sống trên 5 nămcủa UTP là 16% và khi được phát hiện sớm tỷ lệ này là 53% [4]

Phân loại của WHO chia UTP thành hai nhóm chính dựa vào đặc điểm

mô bệnh học, UTP không tế bào nhỏ chiếm khoảng 80 - 85%, UTP loại tế bàonhỏ chiếm khoảng 10 - 15% Nhìn chung bệnh có tiên lượng xấu, tỷ lệ sốngthêm 5 năm còn thấp dưới 25% [5],[6]

Các triệu chứng của bệnh thường nghèo nàn và không đặc hiệu, vì vậyrất khó khăn cho việc chẩn đoán và điều trị sớm

Điều trị UTP không tế bào nhỏ (UTPKTBN) là đa mô thức phối hợpgiữa phẫu thuật, xạ trị, hóa trị và điều trị đích tùy thuộc vào type mô bệnhhọc, giai đoạn bệnh và thể trạng bệnh nhân Trong đó phẫu thuật đóng vai tròthen chốt và cơ bản ở giai đoạn sớm, hóa trị và xạ trị có vai trò bổ trợ

Tuổi trung bình của UTP ngày càng trẻ hóa và tuổi xuất hiện càng ngàycàng trẻ.Theo ghi nhận của P Yang và các CS (2005) nghiên cứu trên 5628bệnh nhân UTP tại Mayo Clinic từ 1997 tới 2003 ghi nhận tuổi trung bình củanhững người mắc UTP là 65,4 tuổi [7], còn theo Trần Nguyên Phú (2005)tuổi trung bình là 58 tuổi và BN trẻ tuổi nhất là 18 tuổi [8] Ở người trẻ tuổikhi phát hiện UTP hầu hết ở giai đoạn muộn và không còn khả năng phẫuthuật được nữa Nghiên cứu của W Bourke và các CS (1992) tại Chicagogiữa nhóm dưới 45 tuổi và trên 45 tuổi thấy giai đoạn < III và giai đoạn IVlần lượt là 54%, 46% và 71%, 29% [9] Nghiên cứu của S Ramalingam vàcác CS (1998) đăng trên tạp chí CHEST năm 1998 UTP ở người dưới 50 tuổikhi phát hiện giai đoạn (III + IV) chiếm tới 96,2% [10].

Hiện nay đã có nhiều tác giả nghiên cứu về bệnh ung thư phổi nhưng tạibệnh viện K chưa có đề tài nào nghiên cứu điều trị ung thư phổi ở những

bệnh nhân dưới 60 tuổi Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư phế quản phổi không tế bào nhỏ dưới 60 tuổi tại bệnh viện K” nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư phế quản phổi

ở bệnh nhân dưới 60 tuổi

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư phế quản phổi ở bệnh nhân dưới 60 tuổi tại bệnh viện K

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỌC ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT.

1.1.1 Các thùy phổi.

Phổi phải có 3 thùy: thùy trên, giữa và dưới Rãnh liên thùy lớn chạychéo từ mặt ngoài, phía sau trên, xuống dưới ra trước tách thùy dưới khỏithùy trên, thùy giữa Rãnh liên thùy bé, ít tách rời hoàn toàn hơn, chạy ngangchia thùy trên với thùy giữa [11],[12] Phổi phải có 10 phân thùy: Thùy trên

có 3 phân thùy: Phân thùy đỉnh (1), sau (2) và trước (3); thùy giữa có 2 phânthùy: phân thùy sau ngoài(4), trước trong(5); thùy dưới có 5 phân thùy: Phânthùy đỉnh (6), cạnh tim (7), đáy trước (8), đáy bên (9), và đáy sau (10)

Hình 1.1: Các thùy của phổi [13]

“Nguồn: Lung, AJCC cancer staging atlas 2012 2th edition”

Phổi trái có 2 thùy: Trên và dưới Thuỳ lưỡi, tương đương với thùy giữa bênphải về mặt giải phẫu, thuộc thùy trên Rãnh liên thùy lớn chạy chéo, dọc bờngoài của phổi từ vị trí sau trên xuống dưới ra trước, chia thùy trên và thùy

dưới Phổi trái có 9 phân thùy: Thùy trên có 5 phân thùy: Phân thùy đỉnh (1),phân thùy sau (2), phân thùy trước (3), phân thùy lưỡi trên (4) và lưỡi dưới(5) Thùy dưới có 4 phân thùy: Phân thùy đỉnh (6), đáy trước (8), đáy bên (9)

và đáy sau (10), đặc biệt không có phân thùy cạnh tim (7)

Phân thùy PQ phổi

Giải phẩu học của PQ hầu như hằng định, ĐM phổi đi theo PQ có nhiều biếnđổi hơn, TM không đi theo động mạch mà chạy trong khoang liên thùy, TMnhận máu của các phân thùy kế cận và tạo biên giới cho đơn vị giải phẩu, TMrất quan trọng trong việc xác định phân thùy phổi và phẫu thuật cắt phân thùyphổi [14]

Bất thường thùy, phân thùy phổi

Bất thường của thùy, phân thùy là do không có hay sự phát triển khônghoàn toàn của rãnh liên thùy gây sự hòa lẫn của các thùy kế cận [15]

Thùy tim là phân thùy đáy trong của thùy dưới, do sự phân chia rõ của rãnhgian thùy tạo nên Tương tự, phân thùy đỉnh của thùy dưới và thùy lưỡi củathùy trên bên trái có thể bị chia bởi rãnh liên thùy phụ

Thùy khí quản là phân thùy đỉnh của thùy trên phổi phải với PQ phânthùy xuất phát từ khí quản Nếu không có sự thông nối PQ, những thùy phụnày có thể là phổi biệt lập ngoài phổi

Thùy đơn phổi là bất thường trong phân chia thùy của thùy trên phổiphải, chiếm dưới 1% là một phần đơn độc của thùy trên phổi phải, không cócung cấp mạch máu, phế quản bất thường

Dây chằng tam giác là nếp gấp của màng phổi thành ở trung thất dưới, baophủ TM phổi dưới Ở hai bên rốn phổi được treo bởi cung mạch máu, bênphải là TM đơn, bên trái là quai ĐM chủ, rốn phổi được giới hạn bởi bó mạch,thần kinh hoành ở phía trước, thần kinh X và mạch máu PQ phía sau.

1.1.2.1 Rốn phổi phải

PQ gốc phải nằm phía trên và sau, đi vào rốn phổi phía dưới TM đơn

ĐM phổi phải, khi đi ra khỏi màng tim vào rốn phổi phải, nằm dưới TM chủtrên, nằm dưới và trước PQ, che một phần phế quản TM phổi trên đi từ nhu

mô phổi ra nằm trước ĐM phổi và hơi dưới nhánh thân trước TM phổi dướinằm sau và dưới TM phổi trên Thần kinh hoành phải nằm trước rốn phổi trên

TM chủ trên và màng ngoài tim Phía sau, rốn phổi phải được giới hạn phíatrên bởi TM đơn, TM phổi dưới nằm dưới và sau PQ trung gian Thực quản

và thần kinh X phải nằm ngay sau rốn phổi, TM đơn tạo một cung trên PQgốc phải nằm sau cùng Ống ngực ở dưới rốn phổi, trên cơ hoành, giữa TMđơn và ĐM chủ, phía trước là thực quản, phía sau là cột sống

 Thùy trên phổi phải.

 PQ thùy trên phổi phải: Xuất phát từ thành bên của PQ gốc phải, đivuông góc PQ gốc phải và PQ trung gian vào thùy trên phổi

Bất thường của PQ chiếm 3% trường hợp: PQ phân thùy đỉnh xuất phát từ khíquản hay từ PQ gốc phải (1,4%), không có thân chung PQ thùy trên, các PQphân thùy được chia ngay lập tức vào các phân thùy (1,1%).PQ thùy trên xuấtphải xuất phát từ khí quản (0,5%) [16]

Hình 1.2: ĐM, TM, PQ thùy trên phổi phải [17].

Nguồn: Robert (2015) The five lobectomy Adult Chest Surgery David J.

Sugarbaker 2 edition, The McGraw-Hill Companies, 575-584.

 ĐM phổi cung cấp máu cho thùy trên gồm 2 nhánh chính là :

ĐM thân trước: là nhánh ĐM đầu tiên, lớn nhất của ĐM phổi phải ĐMthường chia đôi sau khi đi được 1cm Tất cả mọi trường hợp đều có độngmạch này, có 10% trường hợp ĐM thân trước là ĐM duy nhất cấp máu chothùy trên phổi phải Động mạch thân trước có hai nhánh riêng lẻ, xuất phát từ

ĐM phổi chiếm 3,6% rất hiếm khi ĐM thân trước có 3 nhánh [16]

ĐM sau lên: Xuất phát từ mặt sau ngoài đm phổi, đối diện đm thùy giữa,

ĐM đi vào mặt dưới của thùy trên phổi phải cung cấp máu cho phân thùy sau.Tuy nhiên có 25% trường hợp, ĐM sau lên đi ra trước, cung cấp máu cho mộtphần của phân thùy trước của thùy trên phải 12% trường hợp ĐM này xuấtphát từ thân chung với ĐM phân thùy đỉnh thùy dưới, 1% ĐM xuất phát từthân chung với ĐM thùy giữa [15],[16] 90% trường hợp, ĐM này có nhiềunhánh, 10% trường hợp có một nhánh [16]

Tĩnh mạch phổi trên: nhận máu cả TM thùy giữa và thùy trên, do đó

chú ý giữ lại TM thùy giữa khi cắt thùy trên phổi phải TM thùy trên có 3nhánh: TM đỉnh trước, TM dưới và TM sau TM đỉnh trước là nhánh nằm caonhất, TM dưới nằm ngay phía dưới nhận máu từ mặt dưới của phân thùy trước,

TM sau nằm phía sau, sâu trong nhu mô nhận máu từ phân thùy sau [12]

 Thùy giữa phổi phải.

Hình 1.3: ĐM, TM, PQ thùy giữa [17].

Nguồn: Robert (2015) The five lobectomy Adult Chest Surgery David

J Sugarbaker 2 edition, The McGraw-Hill Companies, 575-584.

PQ thùy giữa: PQ gốc phải sau khi chia nhánh PQ thùy trên thành PQtrung gian, dài 2-4cm PQ trung gian chia thành PQ thùy giữa và PQ thùydưới, PQ thùy giữa trung bình dài 1,8cm, thường chia đôi cho hai PQ phânthùy, 3% trường hợp có thân PQ chung cho hai PQ phân thùy giữa [16].

ĐM thùy giữa: Xuất phát từ thân ĐM phổi nằm trong nhu mô 6,5%trường hợp ĐM có một nhánh ĐM xuất phát từ mặt trước và trong ĐM phổingang mức ĐM sau lên của thùy trên 51,5% trường hợp ĐM có hai nhánh

ĐM, trong đó nhánh ĐM thứ hai: 48,5% xuất phát từ ĐM phổi ngang mức đốidiện nhánh phân thùy đỉnh của thùy dưới, 2,5% từ thân chung với nhánh ĐMphân thùy đáy thùy dưới 2% trường hợp ĐM có 3 nhánh ĐM [16]

TM thùy giữa hợp lưu với TM thùy trên để tạo thành TM phổi trên,64% trường hợp có hai TM phân thùy hợp lại tạo TM phổi thùy giữa, 36%trường hợp có hai TM riêng rẽ đổ vào TM phổi trên

 Thùy dưới phổi phải.

PQ thùy dưới xuất phát từ PQ trung gian bao gồm:

PQ phân thùy đỉnh thùy dưới xuất phát từ mặt sau, bên của PQ trunggian, thường đối diện hay phía trên PQ thùy giữa một ít, 6% trường hợp có 2nhánh PQ phân thùy đỉnh nằm cách nhau 6-10mm [15],[16] PQ phân thùyđáy chia PQ phân thùy đáy giữa, kế đến là PQ phân thùy đáy trước, sau cùng

là thân chung phân thùy đáy ngoài và đáy sau.PQ thùy giữa dễ bị phạm khicắt thùy dưới, vì vậy nên xác định rõ PQ thùy giữa, phân thùy đỉnh của thùydưới, phân thùy đáy của thùy dưới trước khi cắt PQ thùy dưới

ĐM thùy dưới : ĐM phổi sau khi cho nhánh ĐM thùy giữa tiếp tục đixuống chia thành 2 nhánh để cung cấp máu cho thùy dưới

ĐM phân thùy đỉnh xuất phát từ thân ĐM phổi, cung cấp máu cho phânthùy đỉnh 12-14% trường hợp ĐM này xuất phát từ thân chung với ĐM saulên của thùy trên, 6% trường hợp ĐM này xuất phát từ ĐM phân thùy đáy

78% trường hợp ĐM chỉ có một nhánh, 21% trường hợp ĐM có hai nhánh,dưới 1% trường hợp ĐM cho ba nhánh [16] ĐM phân thùy đáy cho cácnhánh tới phân thùy đáy giữa và phân thùy đáy trước ĐM phân thùy đáy kếtthúc bằng chia 2 nhánh: ĐM phân thùy đáy sau và đáy ngoài.

TM phổi dưới gồm 2 nhánh: TM đỉnh và TM đáy chung TM đáychung thường có 2 nhánh chính: TM đáy trên( nhận máu từ phân thùy đáygiữa, trước và ngoài) và TM đáy chung ( nhận máu từ phân thùy đáy bên vàđáy sau) TM phổi dưới có thể nhận máu từ TM phân thùy sau của thùy trên

và TM thùy giữa [12],[15],[16]

Hình 1.4: ĐM, PQ thùy dưới phải [17].

Nguồn: Robert (2015) The five lobectomy Adult Chest Surgery David

J Sugarbaker 2 edition, The McGraw-Hill Companies, 575-584.

 Thùy trên phổi trái.

PQ thùy trên phổi trái xuất phát thấp hơn so bên phải sau đó, PQ chiađôi tạo thành PQ thùy lưỡi và thân chung tới phân thùy trước và đỉnh sau

ĐM thùy trên trái có từ 1-8 nhánh ĐM, chia làm 2 nhóm: nhóm ĐMthân trước và ĐM phân thùy sau, tất cả đều xuất phát dọc bờ trong ĐM phổi

ĐM thân trước: động mạch to ngắn, bị che bởi TM phổi trên, cung cấp máu

tới phân thùy trước thùy trên hay thùy lưỡi ĐM này thường bị xâm lấn nếu uthùy trên lớn, gây khó khăn cho các phẫu thuật viên khi phẫu tích ĐM thântrước chia làm hai nhánh chiếm 70% trường hợp, 30% còn lại ĐM có một hay

ba nhánh [16]

ĐM phân thùy sau, cung cấp máu cho các phần còn lại của thùy trên

ĐM xuất phát từ ĐM phổi trong rãnh liên thùy ĐM có từ 0-5 nhánh:5%trường hợp ĐM chỉ có một nhánh, 46% trường hợp ĐM có hai nhánh, 36%trường hợp ĐM có ba nhánh, 12% trường hợp ĐM có bốn nhánh, 1% trườnghợp ĐM có năm nhánh 65% trường hợp các nhánh không có thân chung ĐM,35% trường hợp còn lại ĐM có thân chung [16]

Hình 1.5: ĐM, TM, PQ thùy trên phổi trái [17].

Nguồn: Robert (2015) The five lobectomy Adult Chest Surgery David

J Sugarbaker 2 edition, The McGraw-Hill Companies, 575-584.

TM phổi trên là hợp lưu của TM phân thùy trước, TM phân thùy đỉnhsau và TM thùy lưới TM thường nằm trước ĐM, trong rốn phổi Trong một

số trường hợp, TM thùy lưỡi có thể đổ bất thường vào TM phổi dưới

 Thùy dưới phổi trái.

PQ thùy dưới: là phần PQ còn lại sau khi chia PQ thùy trên PQ thùydưới sau khi chia nhánh phân thùy đỉnh, đi 1-2 cm trở thành PQ đáy chung

PQ đáy chung chia đôi trong 80% trường hợp, còn lại chia 3 nhánh

ĐM thùy dưới xuất phát từ ĐM phổi trong rãnh liên thùy cho nhánh

ĐM phân thùy đỉnh: xuất phát trực tiếp từ ĐM phổi, dưới 3% trường hợp

ĐM có thân chung với ĐM phân thùy sau của thùy trên, 12% trường hợp ĐM

có thân chung với ĐM phân thùy đáy

ĐM có thể chia một nhánh (72%), 2 nhánh (26%) hay 3 nhánh (2%) [16]

ĐM phân thùy đáy là tận cùng của động mạch phổi Khoảng 50% trườnghợp ĐM này chia đôi cung cấp máu cho phân thùy trước trong và phân thùysau ngoài Số lượng các nhánh thay đổi từ 2-4 nhánh [16]

Hình 1.6: Các nhánh ĐM, PQ thùy dưới trái [17].

Nguồn: Robert (2015) The five lobectomy Adult Chest Surgery David

J Sugarbaker 2 edition, The McGraw-Hill Companies, 575-584.

1.1.3 Hệ thống bạch huyết.

Naruke trình bày hệ thống hạch vùng của phổi đầu tiên, sau đó được bổ

sung bởi AJCC ( The American Joint Committee For Cancer) Hệ thống này

là cơ sở để phân giai đoạn trong ung thư phổi Hạch bạch huyết ở phổi đượcxếp thành 14 nhóm hạch, từ nhóm 1-9 là hạch trung thất, nhóm 10 là hạch rốnphổi, từ nhóm 11-14 là hạch trong phổi [18]

Hình 1.10: Hệ bạch huyết phổi [18].

Nguồn: Radical Lymphadenectomy Adult Chest Surgery.David J.

Sugarbaker 2 edition The McGraw-Hill Companies.

- Nhóm hạch số 1: Hạch trung thất trên cùng, nằm cao nhất (áp dụng cho

cả bên phải và bên trái) là những hạch nằm phía trên một đường thẳng nằmngang ở bờ trên của thân tĩnh mạch vô danh, nơi mà nó đi lên sang bên tráivòng ra phía trước khí quản ở đường giữa của khí quản

- Nhóm hạch số 2: Hạch cạnh khí quản trên, nằm dọc hai bên của khíquản có 2R và 2L

- Nhóm hạch số 3: Những hạch nằm ở phía trước và phía sau khí quản,hạch ở đường giữa được xem là cùng bên, có nhóm 3A và 3P

- Nhóm hạch số 4: Những hạch cạnh khí quản dưới nằm dọc 2 bên của

khí quản có 4R và 4L.

- Nhóm hạch số 5: Chỉ có ở bên trái, gồm những hạch dưới và cạnh ĐMchủ nằm cùng bên với dây chằng ĐM phổi đến eo ĐM chủ, hoặc từ ĐM phổitrái đến đầu gần của nhánh đầu tiên

- Nhóm hạch số 6: Chỉ có ở bên trái, gồm những hạch nằm cạnh và phíatrước ĐM chủ lên, chỗ tách ra ĐM cánh tay đầu, ở dưới đường tiếp tuyến với

- Nhóm hạch số 9: Nằm trong dây chằng tam giác của phổi, những hạch

ở thành sau và đoạn thấp của TM phổi dưới, có 9R và 9L

- Nhóm hạch số 10: Thuộc vùng rốn phổi có 10R và 10L, gồm nhữnghạch giới hạn từ bờ trên của chỗ phân chia PQ gốc với PQ thùy trên

- Nhóm hạch số 11: Là nhóm hạch liên thùy phổi, nằm giữa PQ thùy trên

và PQ thùy giữa-dưới, nằm ở giữa các rãnh liên thùy thuộc vùng rốn phổi, có11R và 11L

- Nhóm hạch số 12: Những hạch thuộc phạm vi thùy phổi, nằm ở phần

1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI

1.2.1 Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của UTP thường âm thầm, nghèo nàn và không đặchiệu, khoảng 15% số bệnh nhân được phát hiện khi chưa có TCLS Các dấuhiệu lâm sàng được chia làm 6 nhóm chính [19] [20]

1.2.1.1 Các triệu chứng cơ năng (triệu chứng phế quản)

- Ho kéo dài là triệu chứng hay gặp nhất, có thể ho khan, ho khạc đờmtrắng, hoặc đờm xanh gặp từ 45 - 75%

- Ho khạc đờm lẫn máu, thường có dây máu đỏ lẫn đờm hoặc đờm màu

dỉ sắt, hoặc đờm lờ lờ máu cá gặp 15 - 50%, ít khi ho ra nhiều máu

- Đau ngực gặp 27 - 49% cảm giác đau nhói hoặc đau tức trong ngực, cóthể đau nhẹ, đau mơ hồ lúc có lúc không làm bệnh nhân ít chú ý tới

- Khó thở gặp 9% - 38% thường khó thở xuất hiện từ từ tăng dần, có thểtắc nghẽn phế quản lớn với hội chứng wheezing [20],[21]

1.2.1.2 Hội chứng nhiễm trùng

Bệnh có thể kết hợp với viêm phổi, xẹp phổi, áp xe phổi, biểu hiện bằngbệnh cảnh nhiễm trùng, khó thở khò khè, sốt cao dao động, ho ra mủ, chấthoại tử mùi hôi

1.2.1.3 Các triệu chứng thực thể do sự thâm nhiễm tại chỗ của khối u

Các dấu hiệu này thường thấy ở giai đoạn muộn có thể gặp các hộichứng xâm lấn, chiếm từ 2 - 10% [22]

- Xâm lấn TMC trên: phù áo khoác, tuần hoàn bàng hệ vùng cổ ngực,

TM cổ nổi to, TM dưới lưỡi nổi to, nhức đầu khó ngủ, mặt tím

- Hội chứng Pancost - Tobias: Khối u đỉnh phổi chèn ép đám rối TKcánh tay đau nhức vai ngực lan dọc xuống xương cánh tay, tê bì rối loạn cảmgiác dọc mặt trong cánh tay, ứ chệ máu ở tay gây căng tím, gặp 5% [23]

- Chèn ép TK giao cảm cổ hội chứng Claude - Bernard – Horner

- Chèn ép TK giao cảm lưng tăng tiết mồ hôi 1/2 người bên tổn thương

- Chèn ép TK hoành gây nấc nhiều liên tục, khó thở do liệt cơ hoành

- Chèn ép TK thanh quản quặt ngược trái gây khàn tiếng, giọng đôi

- Chèn ép thần kinh phế vị, thực quản, ống ngực

- Xâm lấn màng tim, màng phổi gây tràn dịch, thường là dịch máu

1.2.1.4 Các triệu chứng toàn thân

Gồm các triệu chứng toàn thân như chán ăn, mệt mỏi, sút cân, sốt nhẹ dotăng chuyển hóa và tiêu hao năng lượng gặp khoảng 30 - 57% [24]

1.2.1.5 Các hội chứng cận ung thư

Các hội chứng cận u là tập hợp các triệu chứng gây ra bởi các chất đượcsản sinh từ khối u, thường xuất hiện ở giai đoạn muộn và thường biểu hiện ở

da, hệ thần kinh, xương khớp và nội tiết, gặp khoảng 15% [20]:

- HC Piere - Marie: đầu chi phì đại, móng tay khum, sưng đau các khớpnhỡ, dày màng xương, có giá trị chẩn đoán cao, xác định trên 70%

- HC Schwart - Barter do khối u tiết các peptide giống ADH

- HC giả Cushing do khối u tiết ra peptide giống ACTH

- HC tăng canxi máu do khối u tiết ra peptide có hoạt tính giống PTH

- HC vú to ở nam giới do tiết ra chất có hoạt tính giống Gonadotropine

- HC thần kinh tự miễn (Lambert - Eaton) có bệnh cảnh giả nhược cơ

- HC cận UT huyết học: Tăng bạch cầu trung tính, ái toan, tăng tiểu cầugây huyết khối tĩnh mạch do khối u tiết ra chất giống LPF

- HC da liễu: Acanthosis nigrican, viêm da cơ, dày sừng da

- HC sốt: Sốt nhẹ do khối u bài tiết yếu tố hoại tử u TNF

1.2.1.6 Các triệu chứng di căn xa

Ung thư phổi có thể di căn đến tất cả các cơ quan, tỷ lệ di căn tùy thuộcvào độ ác tính của từng type mô bệnh học và tùy giai đoạn Với UTBM tế bàonhỏ gặp từ 74 - 96%, UTBM vảy 25 - 54%, UTBM tuyến 50 - 82%, UTBM tếbào lớn 48 - 86%, các cơ quan thường gặp như [25],[26]:

- Di căn hạch thượng đòn, hạch nách

- Di căn não gây hội chứng tăng áp lực nội sọ, liệt thần kinh khu trú

- Di căn xương đùi, xương cột sống gây đau, yếu hoặc liệt hai chi dưới

- Di căn gan, hạch ổ bụng, thượng thận, phổi đối bên

b Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography - CT)

Chụp CT ra đời từ những năm 70 Chụp CT là 1 phương pháp có độchính xác rất cao trong việc xác định vị trí, kích thước và phần nào cả bảnchất tổn thương dựa trên tỷ trọng của tổn thương tính theo độ Hounsfield đặcbiệt là chụp CT có độ phân giải cao ( High resolution computed tomography )

Chụp CT có giá trị chẩn đoán với độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 99% và

độ chính xác 98%, CT có ý nghĩa quan trọng giúp đánh giá khả năng phẫuthuật [28]

Hình 1.11 Đánh giá khối u phổi xâm lấn trung thất của CT đa dãy

Nguồn từ: Harvey I Pass (2010) [29]

Giá trị của CT đánh giá khối u nguyên phát: Xác định kích thước, vị trí,

Diện xâm lấn trung thất

Diện xâm lấn trung thất

mật độ và tính chất ngấm thuốc cản quang của khối u Chẩn đoán chính xáckhối u có đường kính ≤ 3cm với độ tin cậy 80 - 96% Đánh giá xâm lấn trungthất với khả năng đạt 56 - 89%, đánh giá xâm lấn thành ngực T3 với độ nhạy độđặc hiệu từ 40 - 90%, từ đó phân loại khối u T1, T2, T3, T4 [30],[31].

Giá trị của CT đánh giá di căn hạch: Quan sát được kích thước, vị trí

hạch, tính chất ngấm thuốc cản quang, biết được khả năng di căn của từngnhóm hạch với độ nhạy từ 50 - 75%, độ đặc hiệu 77 - 90% [32]

CT đánh giá di căn xa: Như di căn tại phổi biểu hiện bằng các nốt cùng

bên hoặc đối bên, di căn ngoài phổi như não, gan, thượng thận, xương…

c Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging)

MRI có giá trị chẩn đoán cao đặc biệt đánh giá xâm lấn, xác địnhcác di căn xa như gan, tuyến thượng thận với giá trị cao hơn CLVT với độnhạy 88%, độ đặc hiệu 93% Đánh giá di căn não với độ nhạy 92%, độ đặchiệu 99% Tuy nhiên MRI trong các bệnh lý nhu mô phổi còn nhiều hạn chế

do chuyển động sinh lý của phổi và hiện tượng không đồng nhất tín hiệu docác phế nang phổi chứa khí, độ phân giải không gian hạn chế [31]

Hiện nay với cộng hưởng từ quang phổ MRS (Magnetic ResonanceSpectroscopy) và cộng hưởng từ khuếch tán có giá trị cao tương đương vớiPET

d Chụp PET/CT (Positron Emission Tomography/ CT)

PET là chụp xạ hình cắt lớp bức xạ điện tử dương, sử dụng các đồng vịphóng xạ có gắn hoặc không gắn các chất mang, các chất này sẽ tập trung đặchiệu tại cơ quan cần khảo sát, dựa trên hoạt tính sinh học của tế bào ung thư làhấp thụ và chuyển hóa Glucose cao hơn các tế bào bình thường Việc ghi hìnhdựa vào đo hoạt độ phóng xạ tại các cơ quan đó qua hệ thống đầu dò PET/CTcùng một lúc cung cấp các thông tin về chức năng liên quan đến mức độchuyển hóa của tế bào qua việc bắt phóng xạ Đồng thời cung cấp tổn thương

về mặt hình thể, vị trí giải phẫu, liên quan với cấu trúc xung quanh [32].

Các chất phóng xạ thường được sử dụng trong PET/CT là 18-FDG(Fluoro Deoxy Glucose), 13N, 11C, 15O…

Trong UTP, PET/CT có giá trị chẩn đoán cao với độ nhạy 94,7%, có khảnăng phát hiện các tổn thương đk < 1cm, phát hiện được các hạch di căn với

độ nhạy độ đặc hiệu là 79% và 91% so với 60% và 77% của CT Với nhữngkhối u kích thước 1 - 2 cm độ nhạy là 92% [32],[33]

Chụp PET/CT có khả năng quét toàn thân nên phương pháp này thíchhợp nhất để đánh giá di căn ngoài phổi với độ chính xác từ 94 - 96% [32]

e Xạ hình bằng máy SPECT

Xạ hình phổi với Tc99m - MIBI giúp phát hiện các tổn thương ở phổi từrất sớm nhờ việc bắt phóng xạ của khối u với độ chính xác 91,4%, tuy nhiêntrên máy SPECT chỉ cung cấp một cách tương đối về vị trí và đặc điểm củatổn thương [33]

Xạ hình xương giúp đánh giá được toàn bộ hệ thống xương của cơ thể,đánh giá khả năng di căn xương

f Siêu âm ổ bụng: phát hiện và đánh giá các tổn thương di căn, đặc biệtcác tổn thương di căn gan, tuyến thượng thận, di căn hạch ổ bụng Đánh giátình trạng chung của ổ bụng của các bệnh lý kèm theo

1.2.2.2 Các phương pháp thăm dò xâm nhập lấy bệnh phẩm

a Nội soi phế quản

Soi phế quản ống cứng ra đời năm 1898, năm 1912 Adler lần đầu tiên

mô tả UTPQ qua soi phế quản Soi phế quản được sử dụng chẩn đoán UTPQnăm 1917

Có 2 kỹ thuật nội soi phế quản: nội soi phế quản ống cứng và nội soi phếquản ống mền

Soi phế quản ống mền lần đầu được sử dụng năm 1964 Phương pháp

này an toàn, hiệu quả, cho phép quan sát được tình trạng niêm mạc phế quản,

u nguyên phát Qua soi phế quản ta có thể thực hiện được các kỹ thuật để lấybệnh phẩm làm tế bào học, mô bệnh học như sinh thiết phế quản, chải rửa phếquản, sinh thiết phế quản xuyên thành ở vùng tương ứng với khối U

Theo Nguyễn Chi Lăng (1994) cho thấy trong những trường hợp có triệuchứng lâm sàng, X-quang nghi ngờ u phế quản được soi phế quản kết quản tếbào học cho thấy có 71,49% UTPQ [34]

Nội soi PQ sử dụng Video scope phóng đại, nhuộm màu giúp quan sát dễhơn, nhờ vậy phát hiện tổn thương từ rất sớm với độ chính xác 95% [35].Nhược điểm của nội soi PQ là với những khối u ở ngoại vi phổi thì ốngsoi không thể tiếp cận được, giá trị chẩn đoán thấp chỉ đạt 50 - 60% [36]

Hình 1.12 Hình ảnh nội soi phát hiện u sùi trong lòng phế quản

Nguồn từ: Wiese T (2005) [36]

b Phẫu thuật nội soi chẩn đoán

Là phương pháp can thiệp phẫu thuật để thăm dò khoang màng phổi vàtrung thất, sử dụng từ 1 đến 3 trocar có thể tiếp cận được mọi tổn thương nhỏ

từ 2 - 3 mm ở ngoại vi phổi, khoang màng phổi và trung thất như các nốt,nhân di căn nhỏ màng phổi, hạch rốn phổi và hạch trung thất

c Nội soi trung thất

U sùi

Sử dụng ống nội soi cứng qua hõm ức vào thăm dò hệ thống hạch trungthất, có thể tiếp cận được các hạch trung thất từ nhóm 1 - 9, có thể lấy được cảhạch nhóm 10, là phương pháp có giá trị chẩn đoán cao.

d Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính

Năm 1883, leyden lần đầu tiên tiến hành sinh thiết phổi qua thànhngực bằng kim trên 1 bệnh nhân Ở Việt Nam kỹ thuật sinh thiết phổi quathành ngực đã được thực hiện bởi Nguyễn Thấu (1974) với kim silverman[37], Nguyễn Liên Hợp (1979) với kim lớn trên BN có u phổi lớn ở sát thànhngực [38] Bùi Xuân Tám (1981) lần đầu tiên đưa ra những kết quả ban đầucủa sinh thiết kim nhỏ qua thành ngực[39], Ngô Quý Châu (1992) đã nghiêncứu giá trị của chuẩn đoán UTPQ bằng tế bào học hút kim nhỏ qua thànhngực trên 102 bệnh nhân thấy tỷ lệ dương tính là 75%[40]

Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính Có thểtiến hành được với hầu hết các khối u ở phổi, đặc biệt ưu thế với các khối u ởngoại vi, những vị trí mà nội soi PQ không với tới, sinh thiết lấy bệnh phẩmlàm mô bệnh học, tế bào, học sinh học phân tử có giá trị chẩn đoán cao với độ

chính xác 96,7% (Hình 1.16).

Với các khối u ở trung tâm thì sinh thiết xuyên thành ngực làm tăng tỷ lệtai biến tràn máu, tràn khí màng phổi, ho ra máu lên tới 21,4% [40]

Hình 1.13 Hình ảnh sinh thiết khối u phổi dưới hướng dẫn của CT

Nguồn từ: Harvey I Pass (2010) [29]

1.2.2.3 Xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học

- Chọc hút kim nhỏ tại khối u, hạch thượng đòn, hạch nách, dịch màngphổi, màng tim, tại các vị trí di căn khác như gan, xương, mô mềm

- Tế bào học chải và dịch rửa PQ qua nội soi có độ nhạy khoảng 70%

- Trong một số trường hợp tiến hành kỹ thuật "khối tế bào" (cells block)

từ dịch màng phổi, dịch phế quản, giúp tăng độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chínhxác của chẩn đoán

- Mô bệnh học là chẩn đoán quyết định, có độ nhạy, độ đặc hiệu cao với

ưu thế có cả tế bào, cấu trúc mô, giúp chẩn đoán chính xác trên 98% [41]

Phân loại mô bệnh học: Theo phân loại của WHO 2014[41], chia ra 2

nhóm chính: UTBM tế bào nhỏ và UTBM không tế bào nhỏ

- UTBM vảy: sừng hoá, không sừng hoá, dạng đáy, tiền xâm nhập (Hình

1.14).

- UTBM tuyến: tổn thương tiền xâm nhập, xâm nhập tối thiểu, UTBMxâm nhập( lepidic, chùng nang, nhú, vi nhu đặc, ung thư tuyến nhầy xâmnhập), hỗn hợp chế nhầy và không chế nhầy ( biến thể: dạng keo, tuyến nhai,

- UTBM không xếp loại khác: UTBM giống u lympho biểu mô

- UTBM tế bào nhỏ :UTBM tế bào nhỏ tổ hợp, UTBM tế bào lớn thầnkinh nội tiết, hỗn hợp tế bào lớn thần kinh nội tiết, U cacxinoid (u cacxinoidđiển hình, u cacxinoid không điển hình )

Phân độ mô học: Xác định mức độ biệt hóa của khối u (Grade) gồm

Gx: Không thể đánh giá được độ mô học

G1: Độ biệt hóa cao

G2: Độ biệt hóa trung bình

G3: Độ biệt hóa kém

G4: Không biệt hóa

Độ biệt hóa càng cao thì tiên lượng càng tốt, tỷ lệ sống 5 năm sau mổ vớiUTP có độ biệt hóa cao là 40%; biệt hóa vừa 20%; kém biệt hóa 7% [42]

Hóa mô miễn dịch: Kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch giúp phân biệt

xác định rõ type mô bệnh học trong một số trường hợp tổn thương không điểnhình hoặc khó xác định type

Ung thư biểu mô vảy xâm nhập Ung thư biểu mô tế bào lớn

Ung thư biểu mô tuyến nhú Ung thư biểu mô tuyến nhày

Hình 1.14 Hình ảnh mô bệnh học ung thư phổi

Nguồn từ: Tạ Văn Tờ (2008) [26]

1.2.2.4 Sinh học phân tử

Phân tích đột biến gen EGFR, ALK, các kỹ thuật: Phản ứng khuyếch đạichuỗi (Polymerase Chain Reaction - PCR); giải trình tự chuỗi DNA (DNAsequencing); Pyrosequencing; ScorpionsARM Đột biến được xác định gồmđứt đoạn, chuyển đoạn, đột biến điểm tại các Exon 18, 19, 20, 21.

Ung thư biểu mô tuyến hoặc tế bào lớn xác định đột biến gen EGFR có

tỷ lệ dương tính cao từ 25 - 62%, đột biến ALK có tỷ lệ thấp ≈ 5 - 8% Ungthư biểu mô vảy tỷ lệ đột biến gen EGFR thấp khoảng 5,4% [43],[44]

1.2.2.5 Các chất chỉ điểm sinh học và xét nghiệm khác

- CEA (Carcino Embryonic Antigen): Trong UTP, CEA thường tăng có

ý nghĩa, nghiên cứu của Tomita M và CS (2005) cho thấy hàm lượng CEAtăng có sự khác biệt giữa giai đoạn I và III, những BN có nồng độ CEA tăngcao trước phẫu thuật thì có tiên lượng xấu, đặc biệt là UTBM tuyến [45]

- SCC (Squamous Cell Carcinoma): Độ nhạy của SCC trong UTP khôngcao, từ 25 - 60% và rất thấp ở UTBM tuyến của phổi <5% [43]

- Cyfra 21-1 (Fragmens of Cytokeratin 19): Tăng trong UTP, ung thưbàng quang xâm lấn tiến triển Độ nhạy của Cyfra 21-1 đạt từ 55 - 83% tùytheo từng type mô bệnh học và kích thước khối u [45]

- Pro-GRP (Pro - Gastrin Releasing Peptide): Tăng cao có ý nghĩa trongUTP tế bào nhỏ Độ nhạy từ 40 - 65% ở giai đoạn khu trú và 75 - 85% ở giaiđoạn lan tràn, Pro-GRP có độ nhạy cao hơn NSE [43]

- NSE có giá trị trong UTP tế bào nhỏ với độ nhạy 60% ở giai đoạn khutrú và 79% ở giai đoạn lan tràn [43]

1.2.3 Chẩn đoán xác định ung thư phổi

Chẩn đoán UTP cần phải thăm khám lâm sàng một cách tỉ mỉ phối hợpvới cận lâm sàng, trong đó lâm sàng có tính chất gợi ý, CLVT, MRI có giá trịđịnh hướng chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn bệnh

Mô bệnh học có ý nghĩa chẩn đoán quyết định, bệnh phẩm lấy được qua

nội soi PQ, sinh thiết kim xuyên thành ngực, mô bệnh học sau mổ.

1.2.4 Chẩn đoán giai đoạn ung thư phổi

Theo xếp loại giai đoạn ung thư phổi của UICC 2009 và AJCC 2010[46], [47]

U nguyên phát (T - tumor)

Tx: Có tế bào ung thư trong dịch PQ nhưng không thể tìm được u

T0: Không có khối u nguyên phát

Tis: Ung thư tại chỗ

T1: Khối u có đường kính ≤ 3cm chưa xâm lấn màng phổi tạng và không

có dấu hiệu xâm lấn tới PQ thùy khi nội soi PQ

T2: Khối u có đường kính > 3cm hoặc u với mọi kích thước nhưng xâmlấn màng phổi tạng hoặc gây viêm phổi, xẹp thùy phổi Nội soi PQ khối uxâm lấn giới hạn ở PQ thùy hoặc PQ gốc nhưng cách Carina > 2cm, xẹp phổi

và viêm phổi tắc nghẽn khu trú không ảnh hưởng tới toàn bộ phổi

- T3: Khối u với mọi kích thước xâm lấn trực tiếp thành ngực, cơ hoành,màng phổi trung thất, màng ngoài tim nhưng chưa xâm lấn vào trung thất Nộisoi PQ u xâm lấn PQ gốc cách Carina < 2cm nhưng chưa xâm lấn tới Carina.Xẹp phổi, viêm tắc nghẽn toàn bộ phổi Xuất hiện khối u khác ở cùng thùy

T4: Khối u với mọi kích thước xâm lấn trung thất, tim, mạch máu lớn,khí quản, thực quản, thân đốt sống hoặc xâm lấn tới Carina hoặc Xuất hiệnkhối u khác ở thùy khác cùng bên

Hạch vùng (N - node)

N0: Không có di căn hạch vùng

N1: Di căn hạch PQ thùy hoặc hạch rốn phổi cùng bên, bao gồm cả sựxâm lấn trực tiếp của u nguyên phát vào các hạch này

N2: Di căn hạch trung thất cùng bên hoặc hạch dưới Carina hoặc cả hai

N3: Di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc

thang cùng hoặc đối bên, hoặc hạch thượng đòn.

1.3 Điều Trị Ung Thư Phổi

1.3.1 Điều Trị Phẫu Thuật:

1.3.1.1 Lịch sử phẫu thuật ung thư phổi

Năm 1821, Milton Anthony là người đầu tiên mở ngực mà không dùngống nội khí quản Sau sự phát triển gây mê Ether (1840) và nguyên lý khửtrùng (1860), Billroth và Halsted đi đầu cho phát triển phẫu thuật ung thư

Năm 1990, Matas phát triển bơm khí nhân tạo vào lòng thanh quản đểduy trì hô hấp trong phẫu thuật ngực Từ đó cho đến năm 1909, Meltzer vàAuer đề xuất dùng ống nội khí quản gây mê sử dụng áp lực dương, nên phẫuthuật lồng ngực được kiểm soát

Năm 1922, Lilienthan báo cáo cắt phổi nhiễm trùng mủ có tỷ lệ chếtcao: Nhiễm trùng 1 thuỳ chết 42% và nhiễm trùng 2 thuỳ chết 70%

Graham (1923) mô tả cắt phổi dùng dây sắt hàn đỏ lấy đi tổ chức phổi bị

bệnh [48] Năm 1929, Burnn mô tả cắt phổi bằng Garo buộc quanh rốn phổi.

Năm 1932, Churchill lần đầu tiên phẫu tích cuống phổi trong phẫuthuật UTP Như vậy sau nhiều năm, kỹ thuật thắt riêng rẽ từng thành phần rốnphổi dựa trên cấu trúc giải phẫu đã được hình thành và phát triển

Graham và Singer (1933) là những người cắt phổi điều trị ung thư phổithành công lần đầu tiên Sau thành công này phẫu thuật cắt phổi như là cáchthức lựa chọn cho điều trị UTP Tiếp theo sau Graham, Reinhoff mô tả kỹthuật thắt riêng rẽ từng thành phần cấu trúc rốn phổi

Từ 1933 đến nay cùng với sự phát triển của gây mê hồi sức, khángsinh, trang thiết bị y tế hiện đại, kỹ thuật cắt phổi được chuẩn hoá phẫuthuật về phổi đã trở nên an toàn làm giảm một cách có ý nghĩa về tỷ lệ chếtphẫu thuật [48] Ở Việt nam, năm 1959, tại Viện lao và bệnh phổi HoàngĐình Cầu là người đặt nền móng cho phẫu thuật điều trị ung thư phổi Nhữngnăm sau đó ung thư phổi đã được điều trị phẫu thuật ở nhiều trung tâm khácnhau trong cả nước với những phẫu thuật viên suất sắc có nhiều kinh nghiệm

do vậy việc điều trị ung thư phổi đã có nhiều kết quả khả quan

1.3.1.2 Các phương pháp phẫu thuật

a Cắt 1 thùy phổi: Là cắt theo giải phẫu chuẩn của thùy phổi, phẫu tích theo

rãnh liên thùy tới sát rốn phổi, kiểm soát các ĐM, TM, PQ thùy phổi đã dựđịnh Áp dụng khi khối u còn nằm khu trú trong một thùy giải phẫu

b Cắt 2 thùy phổi: Là cắt theo giải phẫu cả hai thùy phổi khi tổn thương xâm

lấn qua rãnh liên thùy sang thùy phổi kế cận Áp dụng cho bên phổi phải baogồm cắt thùy trên hoặc thùy dưới cùng thùy giữa

c Cắt phổi: Là cắt toàn bộ một lá phổi theo phân chia của ĐM phổi chính, cắt

TM phổi trên và TM phổi dưới, cắt PQ gốc đến sát mức carina

d Cắt không điển hình: Là cắt không theo giải phẫu chuẩn, bao gổm: Cắt

phân thùy phổi, cắt góc nhu mô phổi (cắt Wegde), cắt rìa (cắt quanh khối uvới diện cắt R0)

1.3.1.3 Phẫu thuật ung thư phổi theo các giai đoạn

Nội soi phế quản ống mềm có thể phát hiện sớm bệnh ác tính củađường dẫn khí có thể là kết quả ung thư biểu mô tại chỗ hoặc xâm lấn vi thể.Những tổn thương này có thể điều trị bằng liệu pháp ánh sáng nội sinh Tuynhiên nên được xem xét phẫu thuật cắt bỏ phân thùy hoặc thùy phổi vì sự cómặt của vùng ung thư hóa biểu hiện rất nhiều ở vùng bị liên quan và một sốbệnh nhân có di căn hạch lan tràn rốn phổi và trung thất chỉ được phát hiệntrong lúc phẫu thuật [49]

Các kỹ thuật cắt niêm mạc qua ống nội soi phế quản gồm liệu phápquang đông, liệu pháp sóng ngắn, liệu pháp lạnh và tia laser

Thời gian sống ở bệnh nhân ung thư phổi thể ẩn điều trị phẫu thuật cóthể kéo dài tới 9 năm Thời gian sống 5 năm xấp xỉ 60% Quan trọng hơn làkhông thấy những trường hợp đơn lẻ bị tái phát sau khi điều trị phẫu thuật [49]

Phẫu thuật cắt thùy phổi và vét hạch trung thất là tiêu chuẩn vàng choung thư phổi giai đoạn này, mặc dù các phương pháp cắt hạn chế thì tốt hơncho các bệnh nhân có dự trữ phổi hạn chế Các báo cáo khác gợi ý rằng cắt

phân thùy phổi có khuynh hướng tiết kiệm dự trữ phổi mà không làm giảm thờigian sống thêm [48]

Liệu pháp hoá trị và xạ trị được khuyên dùng sau khi cắt phổi giai đoạn

I, nhưng nhiều báo cáo cho thấy không có ích lợi nhiều Mặc dù kết quả điều trịphẫu thuật ung thư phổi giai đoạn I khả quan, nhưng vẫn có 39% ung thư phổitái phát hoặc phát sinh u nguyên phát mới [49]

c Điều trị phẫu thuật giai đoạn II (T 1-2 N 1 M 0 , T 3 N 0 M 0 )

Ung thư phồi giai đoạn II chiếm khoảng 5% tất cả ung thư phổi không

tế bào nhỏ, thời gian sống thêm thống kê toàn bộ là 38,7% [38] Phẫu thuậtlựa chọn gồm: cắt lá phổi, 1 thuỳ, 2 thuỳ cùng khối u nguyên phát, lấy khốihạch rốn phổi (phân thuỳ, thuỳ) và hệ thống hạch trung thất để ngăn chặn dicăn Sau cắt phổi, nên xem xét điều trị bổ trợ cho bệnh nhân UTPKTBN giaiđoạn II Tỷ lệ sống 5 năm 40-50%, tỷ lệ tái phát sau cắt: > 50% hầu nhưnhững tái phát là di căn xa [49]

Theo Burt, Martini và Ginsberg (1996): Tuổi, giới, thâm nhiễm màngphổi và týp mô bệnh không phải là yếu tố tiên lượng độc lập của thời giansống thêm, nhưng thời gian sống khác nhau có ý nghĩa giữa hạch rốn phổidương tính với hạch thuỳ dương tính [49]

d Điều trị phẫu thuật giai đoạn IIIA (T 1-3 N 2 M 0 , T 3 N 1 M 0 , T 4 N 0-1 M 0 )

Mặc dù đa số ung thư phổi giới hạn trong thành ngực, xấp xỉ 5% thâm

nhiễm màng phổi thành và thành ngực Phẫu thuật gồm:

- Cắt phổi (cắt lá phổi, cắt hai thuỳ, cắt thuỳ, phân thuỳ hay cắt hình nêm)

- Cắt bỏ tổ chức mềm bị xâm nhiễm do ung thư (màng phổi thành, cơliên sườn, 1 mảng thành ngực)

- Lấy bỏ hạch trung thất

Những bệnh nhân thâm nhiễm thành ngực cắt hoàn toàn khối u và mô

thâm nhiễm, cắt quanh vùng khối u thâm nhiễm tối thiểu vài cm Thâm nhiễm

cơ hoành từ ung thư phổi có tiên lượng nghèo nàn, điều trị tốt nhất cắt hết đến

ranh giới khối u và tạo hình lại cơ hoành Tỷ lệ sống 5 năm từ 25%-35%,

nhưng tỷ lệ sống xấu nhiều nếu có biểu hiện hạch di căn [50] Xạ trị hậu phẫu không thấy cải thiện thời gian sống mặc dù làm giảm tái phát khu vực Như

vậy yếu tố tiên lượng quan trọng nhất của UTPKTBN thâm nhiễm thành ngực

là cắt hoàn thiện (khối u phổi và hạch di căn)

Khối u bất kỳ kích thước, xâm lấn cấu trúc trung thất (tim, mạch máulớn, khí quản, thực quản, xương sống hoặc carina) coi như là T4 Theo một sốtác giả vẫn chủ trương phẫu thuật tấn công vào khu vực ung thư thâm nhiễmmàng phổi, trung thất và các cấu trúc xung quanh [49]

1.3.2 Vai trò của hóa trị

Chiến lược lựa chọn phác đồ điều trị là rất cần thiết dựa vào từng giaiđoạn bệnh, type mô bệnh học và thể trạng bệnh nhân Hóa trị toàn thân vớithuốc căn bản là Platinum kết hợp với các nhân tố mới như Docetaxel,Paclitaxel, Gemcitabine, Pemetrexed, Vinorelbine đã góp phần đáng kể cảithiện kết quả điều trị UTPKTBN hiện nay

Hóa trị có thể phối hợp với phẫu thuật và xạ trị trong điều trị triệt cănUTP giai đoạn IB, IIA,IIB, IIIA, làm giảm tỷ lệ tái phát và kéo dài thời giansống thêm Việc điều trị tiền phẫu bằng hóa chất phác đồ có Cisplatin,Carboplatin sẽ đưa số bệnh nhân mổ được lên 65 - 75%, nếu hạch N2 còn tồntại dai dẳng sau hóa trị thì không phẫu thuật được thường có tiên lượng xấu,

tỷ lệ sống thêm 5 năm chỉ khoảng 2 - 5% [51],[52]

Đối với giai đoạn tiến triển tại vùng, di căn xa và tái phát IIIB, IV hóa trịcho đến nay vẫn đóng vai trò chủ chốt làm kéo dài thời gian sống, và cải thiệnchất lượng sống cho BN Các tổ hợp platinum mới cho kết quả khả quan tỷ lệđáp ứng toàn bộ khoảng 25 - 35%, sống thêm trung bình 8 - 11 tháng, tỷ lệsống thêm 1 năm 30 - 40%, tỷ lệ sống thêm 2 năm 10 - 15% [53],[54]

Ở các giai đoạn muộn phẫu thuật không còn được chỉ định, hóa xạ trị cóvai trò cơ bản, có thể hóa trị đơn thuần hoặc kết hợp với xạ trị hoặc kết hợp

với điều trị đích Hóa trị có thể điều trị tạm thời, mang tính triệu chứng vàchăm sóc giảm nhẹ.

Một số phác đồ hóa trị đang được áp dụng hiện nay:

Phác đồ PE (Etoposide + Cisplatin); CV (Cisplatin + Vinorelbine)

Phác đồ Carboplatin + Paclitaxel; Cisplatin + Paclitaxel; Gemcitabin +Carboplatin; Gemcitabin + Cisplatin; Docetaxel + Carboplatin

Phác đồ Paclitaxel đơn thuần hoặc Docetaxel đơn thuần

1.3.3 Vai trò của xạ trị

Xạ trị có vai trò quan trọng trong điều trị UTPKTBN, bao gồm xạ trị bổtrợ sau phẫu thuật, xạ trị tiền phẫu, hoặc xạ trị triệt căn phối hợp với hoá trị

Xạ trị tiền phẫu 40 Gy cho diện u và hạch N1, N2

Xạ trị hậu phẫu liều 60 Gy cho diện u và hạch, xạ trị bổ trợ giúp kiểm

soát bệnh tại chỗ và cải thiện sống thêm cho những trường hợp diện cắt (+) vàtình trạng hạch (+)

Xạ trị triệt căn đơn thuần với liều 65 - 70 Gy bao gồm diện u, hạch rốnphổi, hạch trung thất, hạch thượng đòn

Hoá- xạ trị đồng thời triệt căn

Trường hợp u nhỏ T1 chưa di căn hạch, BN từ chối phẫu thuật, có thể xạtrị định vị phân liều cao (SBRT: Stereotatic Body Radtation Therapy)

Hiện nay có các kỹ thuật xạ trị mới cho kết quả tối ưu và giảm độc tínhtối đa trên mô lành như kỹ thuật xạ trị theo hình dạng khối u (3D), xạ trị điềubiến liều (IMRT), xạ trị theo hướng dẫn hình ảnh (Image Guided RadiationTherapy) Theo các nghiên cứu gần đây việc tăng liều xạ lên 74 Gy bằng kỹthuật 3D hoặc IMRT làm tăng tỷ lệ kiểm soát tại chỗ mà độc tính vẫn có thểchấp nhận được

Xạ trị rất có giá trị trong giảm nhẹ ở những bệnh nhân giai đoạn IIIA thểtrạng yếu kết hợp với hóa trị có thể giảm được 10% tỷ lệ chết so với nhóm xạ

trị đơn thuần Xạ trị triệu chứng giảm đau trong di căn xương, xạ trị chốngchèn ép giải phóng đường thở, giải phóng chèn ép TM chủ trên [55].

Hóa xạ trị kết hợp ở giai đoạn tiến triển IIIB có các nhân vệ tinh, di cănhạch ngoài lồng ngực, di căn hạch đối bên N3

1.3.4 Vai trò của điều trị đích trong ung thư phổi

Điều trị đích là phương pháp tác động vào các phân tử đặc hiệu (phần tửđích) cần thiết cho quá trình sinh ung thư và phát triển của tế bào UT Với cơchế phân tử của các thuốc nhắm chúng đích, thì các tế bào lành không mangcác đích sẽ không bị ảnh hưởng Hầu hết các thuốc trong nhóm này khônggây chết tế bào UT một cách cấp tính mà làm cho chúng bị ức chế phát triển tựphát hoặc chuyển dạng sang tình trạng yên lặng

Có nhiều loại thuốc tác động vào đích, vào các quá trình khác nhau, cóthể phân nhóm theo cơ chế tác dụng chính như sau:

- Nhóm ức chế các đến kích thích tế bào phát triển

- Nhóm ức chế tăng sinh mạch máu

- Nhóm tác động theo cơ chế miễn dịch

Ngày nay nhiều đích mới đã được phát hiện, đặc biệt là các thuốc cótrọng lượng phân tử nhỏ, chất ức chế Tyrosine Kinase của các thụ thể trên bềmặt tế bào nhằm phá vỡ đường truyền tín hiệu nội bào

EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) là một yếu tố phát triển biểu

bì bộc lộ quá mức trong UTP, một số thuốc ức chế EGFR có kết quả rất tốttrên lâm sàng là Erlotinib (Tarceva) và Gefitinib (Iressa) Các nghiên cứu chothấy các TKI này đã làm tăng tỷ lệ đáp ứng và kéo dài thời gian sống thêmkhoảng 3 - 6 tháng, hơn nữa cải thiện chất lượng cuộc sống cao hơn so vớihóa trị đơn thuần TKI kết hợp với hóa trị điều trị bước 1 cho UTBM tuyếngiai đoạn tiến xa có đột biến EGFR (+), hoặc bước 2 sau khi đã kháng với hóatrị bước 1 [44]