BỆNH ÁN NHI KHOA BỆNH ÁN THI A. PHẦN HÀNH CHÁNH Họ và tên : ĐINH THẢO V, tuổi : 6 tháng,giới tính : nữ Địa chỉ : Phú Hữu – Châu Thành Hậu Giang. Họ tên cha : Đinh Hoàng Khang, tuổi : 23, nghề nghiệp : nông dân. Họ tên mẹ :Bùi Thị Huỳnh Như, tuổi : 20, nghề nghiệp : nông dân. B. PHẦN CHUYÊN MÔN Ngày vào viện : 11062017 giờ : 10h 15p. Lý do vào viện : tiêu phân lỏng. I. BỆNH SỬ Cách nhập viện 2 ngày , buổi sáng sau khi bú 2 giờ bé tiêu phân lỏng , vàng , có nhày không máu ,có mùi tanh .Bé không sốt .không khó thở đến tối bé tiếp tục đi tiêu với tính chất tương tự . mẹ lo lắng nên đưa đi bác sĩ tư khám ,uống thuốc không rõ loại. cách nhập viện 1 ngày, vào lúc 5 giờ sáng bé quấy khóc không ngủ ,mẹ phát hiện bé sốt 38 độ c, sốt liên tục ,không lạnh run , cho uống thuốc hạ sốt không rõ loại. Đến khoảng 9 giờ bé vẫn sốt và đi tiêu phân lỏng 4 lần với tính chất tương tự, nên gia đình lo lắng đưa bé nhận viện Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố Cần thơ Tình trạng lúc nhập viện : Bé tỉnh,vẻ mệt Da niêm hồng Không dấu mất nước không nôn ói Tiêu lỏng 5 lần,mót rặn , phân đàm không máu Bụng mềm Dấu hiệu sinh tồn : Mạch : 120 lần phút Nhiệt độ : 38 độ C Huyết áp : nhỏ Nhịp thở : 49 lần phút II. DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG Từ ngày 116 đến 136 : bé tỉnh, môi hồng, không sốt, bú khá , nôn ói 1 lần , tiêu phân lỏng , khoảng 6 lần ngày, không đàm máu. Từ ngày 146 đến 196 : bé tỉnh, môi hồng, không sốt, bú khá , không nôn ói , tiêu phân sệt , khoảng 4 lần ngày, không đàm máu, khò khè về đêm. Từ ngày 206 đến 216 : bé tỉnh, môi hồng, không sốt, không nôn ói , tiêu phân sệt , khoảng 4 lần ngày, không đàm máu, ho nhiều , khò khè nhiều, ít đàm.
Trang 1- Họ và tên sinh viên : Đặng Thanh Điền
BỆNH ÁN NHI KHOA BỆNH ÁN THI
A PHẦN HÀNH CHÁNH
Họ và tên : ĐINH THẢO V, tuổi : 6 tháng,giới tính : nữ
Địa chỉ : Phú Hữu – Châu Thành - Hậu Giang
Họ tên cha : Đinh Hoàng Khang, tuổi : 23, nghề nghiệp : nông dân
Họ tên mẹ :Bùi Thị Huỳnh Như, tuổi : 20, nghề nghiệp : nông dân
B PHẦN CHUYÊN MÔN
Ngày vào viện : 11/06/2017 giờ : 10h 15p
Lý do vào viện : tiêu phân lỏng
I BỆNH SỬ
- Cách nhập viện 2 ngày , buổi sáng sau khi bú 2 giờ bé tiêu phân lỏng , vàng , có nhày không
máu ,có mùi tanh Bé không sốt không khó thở đến tối bé tiếp tục đi tiêu với tính chất tương tự
mẹ lo lắng nên đưa đi bác sĩ tư khám ,uống thuốc không rõ loại
- cách nhập viện 1 ngày, vào lúc 5 giờ sáng bé quấy khóc không ngủ ,mẹ phát hiện bé sốt 38 độ
c, sốt liên tục ,không lạnh run , cho uống thuốc hạ sốt không rõ loại Đến khoảng 9 giờ bé vẫn sốt
và đi tiêu phân lỏng 4 lần với tính chất tương tự, nên gia đình lo lắng đưa bé nhận viện Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố Cần thơ
- Tình trạng lúc nhập viện :
Bé tỉnh,vẻ mệt
Da niêm hồng
Không dấu mất nước
không nôn ói
Tiêu lỏng 5 lần,mót rặn , phân đàm không máu
Bụng mềm
- Dấu hiệu sinh tồn :
Trang 2Mạch : 120 lần / phút Nhiệt độ : 38 độ C Huyết áp : nhỏ Nhịp thở : 49 lần /phút
II DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG
Từ ngày 11/6 đến 13/6 : bé tỉnh, môi hồng, không sốt, bú khá , nôn ói 1 lần , tiêu phân lỏng , khoảng 6 lần ngày, không đàm máu.
Từ ngày 14/6 đến 19/6 : bé tỉnh, môi hồng, không sốt, bú khá , không nôn ói , tiêu phân sệt , khoảng 4 lần ngày, không đàm máu, khò khè về đêm.
Từ ngày 20/6 đến 21/6 : bé tỉnh, môi hồng, không sốt, không nôn ói , tiêu phân sệt , khoảng
4 lần ngày, không đàm máu, ho nhiều , khò khè nhiều, ít đàm.
III TIỀN SỬ
a Bản thân
1 Sản khoa:
- Từ lúc mẹ mang thai
+ Chế độ làm việc, nghỉ ngơi không ổn định + Bệnh tật mắc phải : chưa ghi nhận bệnh lý liên quan + Chủng ngừa: thực hiện tiêm chủng đầy đủ ,đúng lịch + Tăng trọng của mẹ trong thai kỳ : mẹ tăng trọng đều
- Trong lúc sanh:
+ Thời gian chuyển dạ khoảng 8 giờ + không Sốt trước khi sanh
+ Sanh thường
- Sau khi sanh:
+ Sanh ra khóc ngay + Cân nặng sơ sinh : 3000g
+ Chiều cao sơ sinh : 48 cm + Vòng đầu sơ sinh : 32 cm
2 Dinh dưỡng
bú sữa mẹ và ăn sữa ngoài qua bình Ăn sam từ tháng thứ 4( bột loãng )
3 Chủng ngừa
Chủ yếu 6 bệnh lây nhiễm (± viêm gan siêu vi)
4 Bệnh tật
- vừa xuất viện vì tiêu chảy cấp cách đây 2 ngày
5 Phát triển
- Thể chất: cân nặng :6 kg ; chiều cao : 65 cm
Trang 3- Vận động: 2 tháng biết hóng chuyện , 3 tháng biết nằm sấp
- Tinh thần:
+ Nhìn theo vật di chuyển + Chơi với 2 bàn tay
+ Nhìn lạ quen
b Tiền sử gia đình
-con đầu lòng
-Điều kiện kinh tế của gia đình trung bình
-Tình trạng bệnh tật của những người trong gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
c Tiền sử xã hội ( yếu tố dịch tễ)
Không dấu hiệu dịch tễ liên quan
IV TÌNH TRẠNG HIÊN TẠI
bé tỉnh, môi hồng, không sốt, không nôn ói , tiêu phân sệt , khoảng 4 lần ngày, không đàm máu,
ho nhiều , khò khè nhiều, ít đàm
V KHÁM LÂM SÀNG lúc 8h ngày 21/06/2017
1 Khám tổng trạng
- Bé tỉnh,bú khá , linh hoạt
- Không có dấu véo da ,mắt không trũng
- Niêm hồng
- Tuyến giáp không to ,thóp không phồng
- Hạch ngoại vi không sờ chạm, không dấu cổ cứng
- thể trạng trung bình cân nặng 6 kg chiều cao 65cm
- Dấu hiệu sinh tồn :
Mạch : 120 lần / phút Nhiệt độ : 38 độ C Huyết áp : bé quấy khóc không đo được Nhịp thở : 51 lần /phút
2 Khám tim-mạch
+ Khám tim:
- Mỏm tim ở khoảng liên sườn IV,V đường trung đòn (T)
- Rung miu (-), Hartzer (-)
- Diện đục tim trong giới hạn bình thường
- Vùng trước tim không biến dạng, không ổ đập bất thường
- Tiếng T1, T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý
Tần số 120 lần/phút + Khám mạch:
- Chi trên: mạch nảy chìm đều, tần số: 80 lần/phút
- Chi dưới: mạch mu chân rõ
- Không có âm thổi bất thường ở các mạch máu lớn
Trang 43 Khám phổi
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh tăng 1/3 trên phổi phải
- Gõ phổi trong đều 2 bên
- Rì rào phế giảm ở đỉnh phổi phải,Ran rít ở đỉnh phổi 2 bên
- có ho,khò khè ,kèm chảy nước mũi
4 Khám bụng
- Bụng không chướng căng, không sẹo mổ cũ
-Nhu đông ruột 6 lần /phút-Bụng mềm
-Không điểm đau khu trú
- Gan lách không sờ chạm
- trẻ bú được còn chảy nhiều nước bọt ,không nôn
5.khám thận
-Không có cầu bàng quang
-Rung thận âm tính
-Chạm thận âm tính
6.khám cơ xương khớp
-Không biến dạng tay chân
-Không giới hạn vận động
7.khám Tai mũi họng:
-Họng sạch
-Lưỡi sạch
-Amidan không sưng to
8 Khám cơ quan khác
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
VI TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhi nữ 6 tháng tuổi vào viện vì tiêu chảy qua hỏi bệnh khám lâm sang ghi nhận:
- Hội chứng tiêu chảy cấp: Tiêu lỏng trung bình 10 lần/ ngày , nhày , không máu trong phân trên lâm sàng,tanh
-Hội chứng nhiễm trùng : sốt trung bình , môi khô , lưỡi dơ
Không dấu mất nước , có nôn ói
- Dấu chứng không mất nước Trẻ tỉnh, linh hoạt
Mắt không trũng Uống nước không háo hức
Trang 5Nếp véo da bụng mất nhanh.
- Triệu chứng hô hấp : Dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên : thở nhanh , khò khè , ho ướt, từng cơn
- Nghe ran rít đỉnh phổi 2 bên
VII CHẨN ĐOÁN VÀ BIỆN LUẬN
1 Chẩn đoán
-Chẩn đoán sơ bộ
Tiêu chảy nhiễm trùng có xâm lấn nghi do Shigella không mất nước
Bệnh kèm theo viêm phế quản cấp
-Chẩn đoán phân biệt 1) Tiêu chảy nhiễm trùng có xâm lấn nghi do Salmonella không mất nước
Bệnh kèm theo viêm phế quản cấp
2) Tiêu chảy nhiễm trùng có xâm lấn nghi do amip không mất nước
Bệnh kèm theo viêm phế quản cấp
2 Biện luận
Bé có triệu chứng đi tiêu phân lỏng vàng có nhầy, không máu từ 9-10 lần/ngày diễn tiến trong 2 ngày vậy bé có tình trạng tiêu chảy cấp.Những nguyên nhân có thể gây ra tình trạng tiêu chảy cấp ở bé là:
Nguyên nhân không nhiễm trùng:
-Thiếu men lactase bẩm sinh: Đây là tình trạng thiếu men để tiêu hóa đường lactose trong sữa
Bé bú sữa mẹ hoàn toàn nên nếu bé thiếu men lactase bẩm sinh sẽ có tình trạng tiêu chảy kéo dài
từ trước Vì thế ta không nghĩ nhiều đến chẩn đoán này
-Nhiễm độc: Bé bú sữa mẹ hoàn toàn, những người sống xung quanh cũng không có triệu chứng tương tự bé Ta ít nghĩ đến khả năng này
-Lồng ruột: Bệnh biểu hiện là khóc thét từng cơn, nôn nhiều sau đó đi tiêu ra máu Bé không có biểu hiện như trên nên ta ít nghĩ đến chẩn đoán này
-Tiêu chảy sau khi dùng kháng sinh nhiều ngày: cách đây 1 tuần bé có nhập viện vì tiêu chảy , có điều trị kháng sinh nhưng không có triệu chứng tram trọng hơn của đợt tiêu chảy
Nguyên nhân nhiễm trùng:
1) Vi khuẩn: Bé có tình trạng đi tiêu phân lỏng, nhày, tanh, không máu, kèm với sốt 38-39oC ta nghĩ đến tác nhân vi khuẩn gây xâm lấn thành ruột thường gặp như Shigella và Salmonella -Shigella: Bệnh khởi phát với sốt cao, đi tiêu phân lỏng vàng sau đó có thể đi tiêu nhiều lần với lượng ít, tiêu nhày máu Bé không có sốt cao, tiêu lỏng vàng có nhày nhưng không có máu, không đi nhiều lần như trường hợp lỵ trực trùng điển hình nhưng ta không thể loại trừ hoàn toàn
Ta cần làm soi phân tìm hồng cầu, bạch cầu để xác định tình trạng xấm lấn của thành ruột Ta có thể làm cấy phân để tìm Shigella để củng cố chẩn đoán
-Salmonella: Bệnh thường xảy ra với người nằm trong vùng dịch bệnh thương hàn hay có tiếp xúc với người bị thương hàn Lâm sàng có triệu chứng sốt cao tăng dần mỗi ngày, sốt liên tục,
Trang 6tạo hình ảnh cao nguyên, lạnh run, tiêu chảy Khám thấy lạo xạo hố chậu phải, gan lách to Bé sốt cao liên tục trong 7 ngày, tiêu lỏng Tuy không ghi nhận đã từng tiếp xúc với ai bị bệnh thương hàn, không nằm trong vùng dịch thương hàn, khám không thấy bất thường, ta vẫn không loại trừ hoàn toàn Ta cần làm cấy phân tìm Salmonella và Widal đề củng cố chẩn đoán
2) Do virus
-Virus thường gây ra tình trạng viêm long đường hô hấp, đôi khi có hồng ban ở ngực bụng thoáng qua kèm với tình trạng đi tiêu phân lỏng nhiều nước, không nhày, không máu Đối với bệnh nhân này: 3 ngày đầu nhập viện không có triệu chứng hô hấp (thở nhanh , khò khè , ho khan, từng cơn, sổ mũi ,sốt) nhưng sau đó có xuất hiện , nghĩ đến tình trạng viêm long đường hô hấp trên chồng lên trên bệnh cảnh tiêu chảy cấp này ,hay bé có thể bị tiêu chảy do bội nhiễm vi khuẩn lẫn virus do lây nhiễm từ các bé chung phòng bị tiêu chảy do nguyên nhân virus
2) Kí sinh trùng:
-Amip: Bé không có hội chứng lỵ rõ rệt (mót rặn, tiêu phân lỏng nhày máu), bé có biểu hiện sốt cao thường ít gặp trong bệnh lỵ amip Ngoài ra bệnh lỵ amip thường ít gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi nên ta không nghĩ nhiều đến chẩn đoán này, ta nên làm soi phân tìm ký sinh trùng đường ruột để củng cố chẩn đoán
Ngoài ra bé có dấu hiệu của tình trạng viêm lông đường hô hấp do nhiễm siêu vi từ ngày 19/6 đến ngày 20-21/6 kèm thêm triệu chứng thực thể : ran rít đỉnh phổi 2,thở nhanh , ngoài ra bé nằm trong độ tuổi dịch tễ ( bệnh viêm tiểu phế quản thường gặp trẻ dưới 2 tuổi ) nên ta nghĩ nhiều đến bệnh cảnh viêm phế quản cấp
VIII CẬN LÂM SÀNG
1 Cận lâm sàng đề nghị CTM, Ion đồ, Soi phân tìm HC BC KST đường ruột, Test Widal, Cấy phân tìm Shigella và Salmonella
2 Cận lâm sàng đã có : Biện luận cận lâm sàng
- Huyết học:Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm lazer)
Hồng cầu (.1012/l) 4,45 (4-5.8) Bạch cầu (.109/l) 12,9 ↑ (4-10)
Hồng cầu: Nhược sắc, hình dạng kích thước thay đổi (+) Hồng cầu nhân (-) Hồng cầu BIA (-)
Bạch cầu: Số lượng tăng, chưa ghi nhận tế bào BLAST Tìm chưa thấy hạt độc, không bào
Trang 7Tiều cầu: Số lương tăng hình thái kích thước thay đổi ít, có 1 vài tiểu cầu kích thước to
- Hóa sinh nước tiểu, phân, dịch dò:
Glucose (mmol/l) dịch 3,0 Cholesteron (mmol/l)
Clorua (mcmol/l) dịch 131 Triglycerid (mmol/l)
Na+ (mmol/l) 136,2 (135-145) HDL (mmol/l)
K+ (mmol/l) 3,37 ↓ (3.5-5.0) LDL (mmol/l)
Cl- (mmol/l) 99,6 (98-106) Bilirubin TP (umon/l)
- Xét nghiệm vi sinh:
1.Hồng cầu ,bạch cầu trong phân soi tươi
=> kết quả : HC(+), BC (+), kén E.Histolytica(++)
2.Vk ái khí: nuôi cấy định danh
Vk kỵ khí: vk bằng pp thông thường+ VK kháng thuốc hệ thông tự động( KSĐ)
=> Sau 4 ngày vk Klebsiclla Pneumoniac ESBL( âm tính )
IX CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG
Tiêu chảy nhiễm trùng có xâm lấn nghi do amip không mất nước
Bệnh kèm theo viêm phế quản cấp
X ĐIỀU TRỊ :
Hướng điều trị
1 Tiêu chảy cấp do nhiễm khuẩn:
Điều trị tiêu chảy theo phác đồ A :
- Cho bé uống nhiều dịch hơn bình thường để phòng mất nước
- Cho trẻ ăn đủ để phòng suy dinh dưỡng
- Cho trẻ uống bổ sung kẽm hằng ngày trong 10-14 ngày
2 Viêm phế quản cấp:
- Điều trị hỗ trợ hô hấp
- Điều trị kháng sinh
Trang 8- Điều trị hỗ trợ
- Điều trị biến chứng Điều trị cụ thể
- Metronidazole 10mg/kg/lần x3 lần/ngày x 5 ngày (uống)
- Smecta ½ gói x2 (uống)
- Probio 1 gói x2 (uống)
- Snapcef 5ml x2 (uống)
- Hidrasec (10mg) 1 gói x3 (uống)
- ORS 5 gói 1 gói pha 200ml uống dần
- Ambroco 1,25ml x2 (uống)
- Ventolin 1,25mg (phun khí dung )
XI TIÊN LƯỢNG :
Gần : khá ( bé linh hoạt , tiếp xúc tốt , tinh trạng tiêu chảy giảm , đáp ứng với điều trị kháng sinh , không dấu mất nước)
Xa : trung bình ( tuy tình trạng tiêu chảy cấp có thuyên giảm , nhưng bé mắc thêm bệnh viêm phế quản , hiện vẫn chưa đáp ứng tốt với điều trị)
XII PHÒNG BỆNH
Dự phòng cấp 2.( phát hiện sớm và điều trị bệnh sớm)
Khi bệnh nhân tiêu chảy không mất nước,hướng dẫn bà mẹ điều trị tại nhà để phòng mất nước Khi bệnh nhân tiêu chảy có mất nước nên chẩn đoán và điều trị ngay theo phát đồ điều trị B, phòng mất nước nặng
Nếu bệnh nhân tiêu đàm máu hay nghi do tả nên chẩn đoán sớm để điều trị ngay kháng sinh Nếu bệnh nhân có mất nước nặng nên khẩn trương chẩn đoán và điều trị theo phát đồ C, hầu giảm tỷ lệ tử vong
Trang 9Hiện tượng bạn bị đi ngoài ra nước là dấu hiệu của tình trạng nhiễm khuẩn hoặc rối loạn hấp thu của đường tiêu hóa hoặc là dấu hiệu của tình trạng ngộ độc thực phẩm Bình thường, trong đường tiêu hóa vẫn luôn tồn tại nhiều vi khuẩn bao gồm cả các vi khuẩn có lợi và các vi khuẩn
có hại Hai hệ vi khuẩn này cân bằng động với nhau nhưng khi ăn các đồ ăn không hợp vệ sinh các vi khuẩn có độc lực mạnh (như: tả, lỵ, thương hàn,…) xâm nhập vào đường tiêu hóa làm tổn thương niêm mạc ruột , gây rối loạn hấp thu và dẫn tới tiêu chảy hoặc có thể kèm theo đi ngoài phân máu Những trường hợp bị nhiễm khuẩn nhẹ, sau khi đi ngoài một vài lần có thể tự cầm được và khỏi Đi ngoài là phản ứng của cơ thể để tống các vi khuẩn ra khỏi lòng ruột, giúp làm giảm nhẹ bệnh vì vậy không được dùng các thuốc cầm ỉa trong những trường hợp này mà cần phải uống các thuốc kháng sinh đường ruột (Ciprofloxacin 500mg, ngày uống 2 viên chia 2 lần sau ăn) và uống nước Orezole để bù nước và điện giải Bạn cần uống đến khi hết khát và uống sau mỗi lần đi ngoài (cốc 200 ml/lần)
Hoặc khi bị ngộ độc thực phẩm hoặc các chất độc khác qua đường tiêu hóa, cơ thể cũng có phản ứng để tống các chất độc ra khỏi cơ thể như: đi ngoài nhiều lần, buồn nôn, nôn Những trường hợp ngộ độc nhẹ, sau khi nôn và đi ngoài, bệnh nhân sẽ thấy đỡ hơn nhiều Còn những trường hợp ngộ độc nặng thì bệnh nhân thường phải nhập viện cấp cứu để điều trị mà không thể tự điều trị tại nhà được
