Đánh giá hiệu quả chương trình phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân phẫu thuật ung thư phế quản phổi tại bệnh viện phổi trung ương (Full TExt)

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ phế quản phổi (UTPQP) luôn là một thách thức lớn về sức khoẻ đối với y học toàn cầu do tỷ lệ mắc bệnh cũng nhƣ tỷ lệ tử vong ngày càng có xu hƣớng tăng lên, kèm theo những chi phí rất tốn kém cho việc điều trị bệnh. Theo tổ chức y tế thế giới (TCYTTG), năm 2002 UTPQP đứng hàng đầu trong các bệnh ung thƣ ở nam giới và đứng thứ năm trong các bệnh ung thƣ ở nữ giới [42], [61]. Năm 2002, tại Việt Nam và các nƣớc trong khu vực Đông Nam Á nhƣ Singapore, Philippines, Thái Lan, UTPQP ở nam giới chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các bệnh ung thƣ [ 15]. Tại Hà Nội, năm 1999, tỷ lệ UTPQP mắc chuẩn theo tuổi là 32,4/100.000 dân, ở thành phố Hồ Chí Minh là 29,1/100.000 dân [1], [2]. Nhìn chung từ năm 2001-2004, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi đều tăng ở cả hai giới [ 15]. Trong mƣời loại ung thƣ thƣờng gặp tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2003 2004, UTPQP đứng hàng thứ nhất ở nam giới và đứng thứ ba ở nữ giới, trong đó tỷ lệ mắc UTPQP ở nam giới nhiều hơn ở nữ giới [18], [25]. Hơn 90% các trƣờng hợp UTPQP liên quan đến thuốc lá và hút thuốc lá thụ động, tỷ lệ tử vong do UTPQP là 50 đến 80/100.000 dân và có 50% bệnh nhân chết trong 1 năm đầu sau chẩn đoán [2], [1014]. Với tính chất tiến triển trầm trọng nhƣ vậy nên UTPQP đang trở thành mối lo ngại về sức khoẻ và là mục tiêu quan tâm của nhiều quốc gia trên thế giới. Ung thƣ phế quản phổi nếu đƣợc chẩn đoán và phẫu thuật ở giai đoạn sớm sẽ có tiên lƣợng tƣơng đối tốt. Theo một số nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ sống thêm 5 năm ở các bệnh nhân UTPQP đƣợc phẫu thuật có thể đạt 30% và thậm chí 70% ở các bệnh nhân đƣợc phẫu thuật ở giai đoạn O và I [52], [61]. Điều trị phẫu thuật chủ yếu là cắt phân thuỳ, cắt thuỳ phổi hay cắt cả phổi chứa khối u và nạo vét hạch. Phổi trái đảm nhiệm 45%, phổi phải đảm nhiệm 55% thông khí phổi [ 50], [65]. Do vậy sau phẫu thuật chức năng hô hấp (CNHH) của bệnh nhân bị suy giảm rõ rệt do kích thƣớc phổi bị loại bỏ. Mặt khác, sau phẫu thuật CNHH còn giảm do đau, do thuốc mê, do tổn thƣơng thành ngực nên việc hô hấp của bệnh nhân gặp rất nhiều khó khăn. Vì vậy việc phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân là rất quan trọng, nó sẽ góp phần làm giảm nguy cơ xẹp phổi, cải thiện CNHH, giảm khó thở đem lại chất lƣợng cuộc sống tốt hơn cho ngƣời bệnh. Trên thế giới có những chƣơng trình phục hồi chức năng cho bệnh nhân UTPQP đƣợc phẫu thuật đã đem lại những cải thiện đáng kể đến chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh. Ở Việt Nam cũng có nhiều tác giả đã nghiên cứu về tác dụng của tập thở đối với sức khoẻ nói chung và với các bệnh hô hấp nói riêng, tuy nhiên chƣa có một nghiên cứu nào đề cập đến chƣơng trình phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân phẫu thuật UTPQP. Mặt khác nhiều ngƣời quan niệm rằng thời gian sống thêm của ngƣời bệnh UTPQP là rất ít nên không quan tâm tới phục hồi chức năng cho họ. Nhƣng chúng tôi quan tâm tới chất lƣợng cuộc sống chứ không chỉ là thời gian sống. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu quả chƣơng trình phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân phẫu thuật UTPQP” nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả của Chương trình phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân phẫu thuật UTPQP. 2. Xác định một số yếu tố chính ảnh hưởng đến quá trình phục hồi của bệnh nhân phẫu thuật UTPQP.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

************************

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG ANH

đánh giá hiệu quả chương trình phục hồi chức năng

hô hấp cho bệnh nhân phẫu thuật ung thư phế quản phổi tại bệnh viện phổi trung ương

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI 2011

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

************************

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG ANH

đánh giá hiệu quả chương trình phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân phẫu thuật ung thư phế quản phổi tại bệnh viện phổi trung ương

Chuyờn ngành: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Mó số: 69.72.43 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS CAO MINH CHÂU PGS TS ĐINH NGỌC SỸ

HÀ NỘI 2011

Trong thời gian học tập, nghiên cứu, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, các bạn đồng nghiệp, cơ quan và những người thân trong gia đình

Lời đầu tiên tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy - Ban giám đốc Trường Đại học Y Hà Nội, Trung tâm Phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Phục hồi chức năng Trường Đại học Y

Hà Nội nơi tôi học tập suốt 2 năm qua

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Đinh Ngọc Sỹ, Giám đốc Bệnh viện Phổi trung ương, khoa Thăm dò và phục hồi chức năng, khoa Ung bướu bệnh viện Phổi trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình làm luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Cao Minh Châu, PGS

TS Đinh Ngọc Sỹ, PGS TS Phạm Văn Minh người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng khoa học đã giúp

đỡ tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Cha, Mẹ, các Anh, Chị và bạn

bè của tôi Cuối cùng, tôi cũng không quên cảm ơn Cha của con trai tôi,

đã hết lòng chăm sóc, nuôi dạy con tôi để tôi có thể yên tâm học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày tháng năm 2011

Tác giả Nguyễn Thị Phương Anh

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là do tôi thực hiện Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác

Tác giả

Nguyễn Thị Phương Anh

1 Mã bệnh án:………2 Họ và tên………

3 Tuổi……… 4 Giới: 1.Nam 2 Nữ 5 Nghề nghiệp: 1 Công nhân, 2 Nông dân, 3 Cán bộ hưu, 4 Giáo viên, 6 Địa chỉ: (1 Thành thị, 2 Nông thôn, 3 Miền núi) 7 Tiền sử hút thuốc lá, lào: có 1- không 2-

Số bao năm đã hút………

+ Bệnh khác:………

8 Mức độ khó thở lúc vào viện Không khó thở 1- khó thở nhẹ 2-

khó thở vừa 3- khó thở nặng 4-

9 Độ bão hòa ôxy lúc vào viện (SpO2): %

10 Chức năng hô hấp: Giá trị Số lý thuyết Đo được % Đạt được FVC (1)

SVC (1) IC (l) FEV1 (l) FEV1/FVC % 11 Mức độ rối loạn thông khí trước phẫu thuật 12 Khí máu trước phẫu thuật: pH PaO2 mmHg PaCO2 mmHg SaO2 %

13 Số phân thùy phổi bị cắt bỏ Vị trí

14 Số ngày tập PHCN: trước mổ ngày, sau mổ ngày 15 Mức độ khó thở sau phẫu thuật Không khó thở 1- Khó thở nhẹ 2-

Khó thở vừa 3- Khó thở nặng 4-

17 Mức độ rối loạn thông khí sau phẫu thuật:

18 Khí máu sau phẫu thuật: pH PaO2 mmHg PaCO2 mmHg SaO2 %

19 Biến chứng sau phẫu thuật: có 1- không 2-

Nếu có, cụ thể: Ho ứ đọng đờm dãi

Xẹp phổi

Viêm phổi

20 Số ngày điều trị sau phẫu thuật

Hà nội, ngày tháng năm 201

(Bác sĩ khám)

Nguyễn Thị Phương Anh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phế quản phổi (UTPQP) luôn là một thách thức lớn về sức khoẻ

đối với y học toàn cầu do tỷ lệ mắc bệnh cũng như tỷ lệ tử vong ngày càng có

xu hướng tăng lên, kèm theo những chi phí rất tốn kém cho việc điều trị bệnh

Theo tổ chức y tế thế giới (TCYTTG), năm 2002 UTPQP đứng hàng đầu

trong các bệnh ung thư ở nam giới và đứng thứ năm trong các bệnh ung thư ở

nữ giới [42], [61]

Năm 2002, tại Việt Nam và các nước trong khu vực Đông Nam Á như

Singapore, Philippines, Thái Lan, UTPQP ở nam giới chiếm tỷ lệ cao nhất

trong số các bệnh ung thư [15]

Tại Hà Nội, năm 1999, tỷ lệ UTPQP mắc chuẩn theo tuổi là

32,4/100.000 dân, ở thành phố Hồ Chí Minh là 29,1/100.000 dân [1], [2] Nhìn

chung từ năm 2001-2004, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi đều tăng ở cả hai giới [15]

Trong mười loại ung thư thường gặp tại thành phố Hồ Chí Minh năm

2003-2004, UTPQP đứng hàng thứ nhất ở nam giới và đứng thứ ba ở nữ giới, trong

đó tỷ lệ mắc UTPQP ở nam giới nhiều hơn ở nữ giới [18], [25]

Hơn 90% các trường hợp UTPQP liên quan đến thuốc lá và hút thuốc lá

thụ động, tỷ lệ tử vong do UTPQP là 50 đến 80/100.000 dân và có 50% bệnh

nhân chết trong 1 năm đầu sau chẩn đoán [2], [1014] Với tính chất tiến triển

trầm trọng như vậy nên UTPQP đang trở thành mối lo ngại về sức khoẻ và là

mục tiêu quan tâm của nhiều quốc gia trên thế giới

Ung thư phế quản phổi nếu được chẩn đoán và phẫu thuật ở giai đoạn

sớm sẽ có tiên lượng tương đối tốt Theo một số nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ

sống thêm 5 năm ở các bệnh nhân UTPQP được phẫu thuật có thể đạt 30% và

thậm chí 70% ở các bệnh nhân được phẫu thuật ở giai đoạn O và I [52], [61]

Comment [P1]:

Formatted: 11, Left, Line spacing: single

Formatted: Font: 16 pt Comment [V2]:

Formatted: Font: 16 pt Formatted: Font: 14 pt Formatted: Indent: First line: 0 ch

Điều trị phẫu thuật chủ yếu là cắt phân thuỳ, cắt thuỳ phổi hay cắt cả

phổi chứa khối u và nạo vét hạch Phổi trái đảm nhiệm 45%, phổi phải đảm

nhiệm 55% thông khí phổi [50], [65] Do vậy sau phẫu thuật chức năng hô

hấp (CNHH) của bệnh nhân bị suy giảm rõ rệt do kích thước phổi bị loại bỏ

Mặt khác, sau phẫu thuật CNHH còn giảm do đau, do thuốc mê, do tổn

thương thành ngực nên việc hô hấp của bệnh nhân gặp rất nhiều khó khăn Vì

vậy việc phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân là rất quan trọng, nó sẽ

góp phần làm giảm nguy cơ xẹp phổi, cải thiện CNHH, giảm khó thở đem lại

chất lượng cuộc sống tốt hơn cho người bệnh

Trên thế giới có những chương trình phục hồi chức năng cho bệnh nhân

UTPQP được phẫu thuật đã đem lại những cải thiện đáng kể đến chất lượng

cuộc sống của người bệnh Ở Việt Nam cũng có nhiều tác giả đã nghiên cứu

về tác dụng của tập thở đối với sức khoẻ nói chung và với các bệnh hô hấp

nói riêng, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào đề cập đến chương trình

phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân phẫu thuật UTPQP Mặt khác

nhiều người quan niệm rằng thời gian sống thêm của người bệnh UTPQP là

rất ít nên không quan tâm tới phục hồi chức năng cho họ Nhưng chúng tôi

quan tâm tới chất lượng cuộc sống chứ không chỉ là thời gian sống Vì vậy

chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu quả chương trình phục hồi chức

năng hô hấp cho bệnh nhân phẫu thuật UTPQP” nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả của Chương trình phục hồi chức năng hô hấp

cho

bệnh nhân phẫu thuật UTPQP

2 Xác định một số yếu tố chính ảnh hưởng đến quá trình phục hồi

của

bệnh nhân phẫu thuật UTPQP

Formatted: Indent: Left: 0.39", Hanging:

0.28"

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊCH TỄ

1.1.1 Tình hình mắc ung thư phế quản phổi trên thế giới

Năm 1969, Chahinian Ph và Chrétien J thống kê trên 100.000 dân thấy

tỷ lệ mắc UTPQP cũng tăng lên từ 30,1 đến 43,0 ca trong vòng 10 năm từ

1955 đến 1965 Hiện nay UTPQP đã trở thành bệnh ung thư có tỷ lệ mắc

đứng hàng đầu ở nam, đứng thứ ba ở nữ và là nguyên nhân tử vong bệnh lý

hàng đầu ở các bệnh nhân ung thư nói chung trên toàn thế giới [42]

Tổ chức Y tế Thế giới dự báo trong 10 năm tới, có thể phát hiện mới

được hơn 2 triệu bệnh nhân UTPQP mỗi năm [61]. Trong năm 2005, trên thế

giới có khoảng 1,1 triệu bệnh nhân UTPQP được chẩn đoán mới, chiếm

12,8% tổng số ung thư được phát hiện Bên cạnh đó UTPQP là nguyên nhân

liên quan đến 921.000 trường hợp tử vong và chiếm 17,8% các trường hợp tử

vong do ung thư [58]

Theo Hiệp hội nghiên cứu ung thư Mỹ, năm 2005 tại Mỹ, số

người mới mắc là 172.570 người, đứng hàng thứ hai trong số những bệnh ung

thư mới được chẩn đoán tại Mỹ và chiếm khoảng 13% tổng số các trường hợp

Formatted: Justified, Indent: Left: 0.29",

Hanging: 0.3"

Formatted: Font: 16 pt Formatted: 11, Left, Line spacing: single Formatted: Font: 16 pt

Formatted: 22 Formatted: 33, Line spacing: single Formatted: Indent: First line: 0.39"

ung thư Số người chết vì bệnh UTPQP trong năm 2005 là 163.510, chiếm

khoảng 29% các trường hợp tử vong do tất cả các loại ung thư Số người chết

vì UTPQP mỗi năm cao hơn tổng số người chết vì các ung thư đại tràng, ung

thư vú và ung thư tiền liệt tuyến [53], [61]

Tỷ lệ mắc UTPQP ở nam giới hút thuốc lá cao hơn 22 lần so với những

người không hút thuốc lá [42] Theo các nghiên cứu trước đây, tỷ lệ mắc

UTPQP ở nam luôn vượt trội so với ở nữ, tuổi hay mắc nhất là 40-69, tuổi

mắc trung bình 57,9 [61] Tuy nhiên, theo các báo cáo gần đây, tỷ lệ mắc

UTPQP ở nam đang chững lại và có xu hướng giảm nhưng tỷ lệ mắc ở nữ

đang có xu hướng tăng lên nhanh chóng, hướng tới cân bằng so với nam Lứa

tuổi mắc cũng trẻ hơn [35], [54], [58]

1.1.2 Tình hình dịch tễ ung thư phế quản phổi ở Việt Nam

Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc và tử vong do UTPQP có xu hướng tăng lên ngày

càng nhanh Theo thống kê của Lương Tấn Trường và Cs tiến hành trên 5482

bệnh nhân ung thư trên toàn miền Bắc trong giai đoạn 1967 – 1971, UTPQP

chiếm 7,38 % tổng số ung thư ở nam, đứng thứ ba sau ung thư vòm họng và

ung thư dạ dày [17]

Trong 20 năm (1965-1985), qua 13.500 trường hợp khám nghiệm tử thi

tại Viện Chống Lao Trung Ương, UTPQP đứng hàng thứ hai trong tất cả các

loại ung thư ở cả hai giới (17,6%) [9]

Năm 1988, theo nghiên cứu của Hoàng Đình Cầu trên 1482 bệnh nhân

ung thư, tỷ lệ mắc UTPQP đứng hàng đầu ở nam [7]

Theo Nguyễn Bá Đức (2000), UTPQP đã trở thành bệnh ung thư phổ

biến nhất ở nam giới Việt Nam (tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 29,3/100.000 dân),

tại Hà Nội (33,1%); đứng hàng thứ hai tại thành phố Hồ Chí Minh (24,6%)

Cả nước ước tính có khoảng 70.000 trường hợp UTPQP mới được phát hiện

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ gây ung thư phổi

*Thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng gây UTPQP Mối liên quan giữa

thuốc lá và UTPQP được chú ý từ những năm 1930 Năm 1940, Muller công

bố kết quả một nghiên cứu bệnh chứng cho thấy sự gia tăng sử dụng thuốc lá

là nguyên nhân quan trọng nhất làm tăng tỷ lệ mắc UTPQP Năm 1943 viện

nghiên cứu tác hại do thuốc lá của Đức đã công bố một nghiên cứu cho thấy

trong 109 trường hợp UTPQP chỉ có 3 trường hợp không hút thuốc lá [68]

Năm 1950 tại Anh, Richard D và Austin H đã chỉ ra mối liên quan dịch

tễ giữa khói thuốc lá với nguy cơ mắc và tử vong do UTPQP Đến năm 1951

điều này đã được chứng minh bởi các nhà khoa học Mỹ Theo Gardner và

Ernest W: khói thuốc lá có hơn 4000 hóa chất khác nhau trong đó có hơn 40

chất là tác nhân trực tiếp gây ung thư đặc biệt là các hydrocacbon thơm: 3-4

benzopyren Nghiên cứu 3070 bệnh nhân UTPQP tại Edinburgh cho thấy chỉ

có 2% số bệnh nhân mắc UTPQP không hút thuốc lá Tại Mỹ, ước tính 87%

trường hợp tử vong do UTPQP liên quan đến thuốc lá, gây ra 90% các trường

hợp UTPQP ở nam và 79,55% ở nữ [38], [44]

Tại Việt Nam, một số nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ UTPQP ở nhóm

hút thuốc lá, thuốc lào cao hơn hẳn so với nhóm không hút thuốc [31]

Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ UTPQP lên 22 lần ở nam, 12 lần ở nữ

Mức độ gia tăng nguy cơ phụ thuộc vào tuổi bắt đầu hút, số năm hút thuốc,

thời gian hút, số điếu hút trong ngày, lượng nicotine của thuốc và cả độ hít

sâu của quá trình hút Người hút 20 điếu thuốc lá một ngày trong 40 năm sẽ

có nguy cơ mắc UTPQP gấp 8 lần người hút 40 điếu thuốc lá một ngày trong

20 năm [44], [64]

Hút thuốc lá thụ động cũng làm tăng nguy cơ UTPQP 1,5 lần so với

người không tiếp xúc với khói thuốc Ước tính hút thuốc lá thụ động gây ra

3000 trường hợp tử vong hàng năm do UTPQP tại Mỹ [64]

Formatted: Font color: Auto Formatted: 33, Line spacing: single Formatted: Font color: Auto Formatted: Indent: First line: 0.39"

* Ô nhiễm không khí:

Nguy cơ mắc UTPQP ngày càng tăng theo quá trình công nghiệp hóa và

ô nhiễm môi trường Người ta nhận thấy rằng, UTPQP phát sinh nhiều hơn ở

những nước có nền công nghiệp và giao thông vận tải phát triển, trong từng

nước tỷ lệ UTPQP ở thành thị cao hơn ở nông thôn Nghiên cứu thực nghiệm

và phân tích hóa học đã chứng minh nguyên nhân sinh ung thư của những

chất thải ra của công nghiệp Các bụi amiant, berrylli khi bị hít vào phổi làm

tăng khả năng mắc UTPQP, đặc biệt là ung thư màng phổi Công nhân khai

thác hoặc tiếp xúc thường xuyên với amiant có nguy cơ UTPQP cao gấp 10

lần người không tiếp xúc Nếu một người vừa có tiếp xúc với amiant lại vừa

hút thuốc lá thì nguy cơ mắc UTPQP của người đó gấp 100 lần.Sự tiếp xúc

với niken, crom, sắt, thạch tín, than, nhựa, khí đốt, dầu mỏ, khói động cơ

diezen cũng góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh [14], [32]

*Các yếu tố nguy cơ khác: bức xạ ion hóa, chế độ ăn, yếu tố gen đặc

biệt vai trò của các gen điều khiển cytochrome p-450 có đóng vai trò trong

quá trình phát sinh, phát triển UTPQP đang được sự quan tâm nghiên cứu

1.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG CỦA BỘ MÁY HÔ HẤP

Thông khí phổi là hoạt động đưa không khí ra vào phổi liên tục, được

thực hiện bởi phổi và lồng ngực, vì vậy phổi và lồng ngực có cấu tạo đặc biệt

phù hợp với chức năng của mình

1.2.1 Đặc điểm hình thái, chức năng

1.2.1.1 Lồng ngực- khung xương [28], [29] :

Lồng ngực là một hộp cứng, kín chứa phổi và tim là 2 cơ quan chính ở

bên trong, xung quanh là khung xương bao bọc Lồng ngực có khả năng thay

đổi thể tích được là nhờ khung xương và các cơ hô hấp

Formatted: Font color: Auto, Vietnamese

Formatted: Indent: First line: 0.39" Formatted: Font color: Auto, Vietnamese Formatted: Font color: Auto, Vietnamese Formatted: Font color: Auto, Vietnamese

Formatted: 22, Space Before: 0 pt, After: 0

pt, Line spacing: single

Formatted: Indent: First line: 0.39"

Formatted: 33, Space Before: 6 pt, Line

spacing: single

Formatted: 44, Space Before: 6 pt Formatted: Indent: First line: 0.39", Space

Before: 6 pt

- Khung xương được tạo thành từ các xương: 10 đốt sống ngực ở phía

sau, xương ức ở phía trước, 10 đôi xương sườn nối giữa 10 đốt sống ngực và

xương ức, xương sườn là các cung xương xếp theo hướng từ sau ra trước và

từ trên xuống dưới

- Các cơ hô hấp:

+ Các cơ tham gia vào động tác hít vào bình thường: cơ hoành, các cơ

liên sườn Cơ hoành có diện tích khoảng 250 cm2

khi co lại làm tăng kích thước lồng ngực theo chiều trên - dưới Các cơ liên sườn ngoài và liên sườn

trong, cơ gai sống, cơ răng to, cơ thang, khi co làm cho xương sườn nâng lên,

làm tăng kích thước lồng ngực theo chiều trước- sau và trái- phải

+ Các cơ tham gia vào động tác hít vào gắng sức: Cơ ức đòn chũm, cơ

ngực to, các cơ chũm, khi các cơ này co có tác dụng tăng thêm thể tích lồng

ngực hơn nữa

Giữa phổi và lồng ngực có khoang màng phổi, áp suất trong khoang

màng phổi là áp suất âm được tạo ra là do tính đàn hồi của phổi Nhờ áp suất

này mà phổi có thể thay đổi thể tích theo sự thay đổi của lồng ngực, máu về

tim được dễ dàng, tạo thuận lợi cho máu từ tim phải lên phổi, làm cho hiệu

suất trao đổi khí đạt được tối đa [26], [27]

1.2.1.2 Hệ thống đường dẫn khí

* Đặc điểm hình thái của đường dẫn khí:

Đường dẫn khí gồm mũi, hoặc miệng, họng, thanh quản, khí quản, phế

quản (phế quản gốc trái và phải phân chia từ 17- 20 lần), các tiểu phế quản,

các tiểu phế quản tận, phế nang, các ống - túi phế nang và các phế nang

Cấu tạo mô học của đường dẫn khí: Cấu tạo của thành các phế quản

không hoàn toàn giống nhau trong suốt chiều dài cây phế quản Tuy nhiên,

Formatted: 44, Space Before: 6 pt, Line

các phế quản từ lớn đến nhỏ đều có cấu tạo cơ bản giống nhau Thành phế

quản từ trong ra ngoài gồm 4 lớp:

- Niêm mạc: gồm có lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển Các phế

quản lớn có cấu trúc giống khí quản

- Lớp đệm được tạo bởi mô liên kết thưa

- Lớp cơ trơn được gọi là cơ Reissenssen

- Lớp sụn và tuyến: các mảnh sụn bé dàn theo đường kính phế quản và

mất khi đường kính phế quản <1mm Các tuyến phế quản thuộc loại tuyến

nhầy và tuyến pha Các tiểu phế quản có biểu mô phủ loại trụ đơn có lông

chuyển nhưng ở đoạn cuối lại là biểu mô vuông đơn có hoặc không có lông

chuyển Tiểu phế quản tận có biểu mô vuông đơn Các phế nang được lót bởi

lớp biểu mô rất mỏng gọi là biểu mô hô hấp [14]

* Chức năng của đường dẫn khí:

Chức năng dẫn khí [29]

Là chức năng quan trọng nhất, chỉ được thực hiện tốt khi đường dẫn khí

thông thoáng Bình thường không khí ra vào phổi rất dễ dàng, chỉ cần có sự

chênh lệch áp suất < 1cmH2O là đủ để không khí di chuyển từ nơi có áp suất

cao đến nơi có áp suất thấp trong động tác hô hấp Để đánh giá mức độ thông

thoáng của đường dẫn khí chúng ta có thể đo sức cản đường dẫn khí Sức cản

của đường dẫn khí phụ thuộc vào các yếu tố sau [27]:

- Thể tích phổi: khi hít vào sức cản của đường dẫn khí giảm xuống, khi

thở ra sức cản của đường dẫn khí tăng lên

- Sự co của cơ trơn ở các tiểu phế quản

- Mức độ phì đại của niêm mạc đường dẫn khí

- Lượng dịch tiết ra trong lòng đường dẫn khí

CChức năng bảo vệ [29]

Formatted: Vietnamese Formatted: Indent: First line: 0.39" Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0.39",

Tab stops: 0.54", List tab + Not at 1.04"

Field Code Changed Formatted: Vietnamese Formatted: Vietnamese Formatted: Indent: First line: 0.39" Formatted: Vietnamese

Formatted: Vietnamese

Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0.39",

Tab stops: 0.53", List tab + Not at 0.79"

Chức năng bảo vệ được thực hiện ngay từ khi không khí qua mũi Hệ

thống lông mũi có tác dụng cản các hạt bụi to và chỉ có những hạt bụi có kích

thước nhỏ hơn 5 µm (còn gọi là bụi hô hấp) mới vào được phế nang

Từ thanh quản đến các tiểu phế quản tận có phủ lớp biểu mô trụ giả tầng

có lông chuyển Các lông rung, chuyển động một chiều từ trong ra ngoài, có

tác dụng đẩy các chất nhày ra khỏi đường dẫn khí, do đó có tác dụng làm sạch

đường dẫn khí

Lớp dịch nhày và sự chuyển động của hệ thống lông mao trên bề mặt của

các biểu mô lát mặt trong của đường dẫn khí có tác dụng bám dính các hạt

bụi, vi khuẩn… và đẩy chúng ra ngoài [27]

Chức năng làm ấm và bão hoà hơi nước của không khí khi hít vào:

Không khí hít vào được sưởi ấm lên đến 37o C và được bão hoà hơi nước nhờ

hệ thống mao mạch phong phú của đường dẫn khí và nhờ có các tuyến tiết

nước, tiết nhày trong lớp biểu mô lát trong đường dẫn khí [27]

Ngoài các chức năng kể trên, đường dẫn khí còn có một số chức năng

khác như chức năng phát âm, chức năng góp phần biểu lộ tình cảm thông qua

các biểu hiện lời nói, cười, khóc …

1.2.1.3 Phổi

Phổi nằm trong lồng ngực gồm có ba mặt: Mặt ngoài (mặt sườn), mặt

dưới (mặt hoành hay đáy phổi) và mặt trong (mặt trung thất) [10]

Phổi phải: lớn hơn phổi trái, có hai rãnh liên thùy chia phổi phải làm 3

thuỳ Thùy trên có 3 phân thùy, thùy giữa có 2 phân thùy và thùy dưới có 5

phân thùy [10]

Phổi trái: có một rãnh chéo chia phổi trái làm 2 thuỳ Thùy trên nhỏ có 5

phân thùy và thùy dưới lớn cũng có 5 phân thùy [10]

Các phân thuỳ lại chia làm nhiều tiểu thuỳ với những mao mạch phổi và

những tiểu phế quản tận Đơn vị cấu tạo cuối cùng là các phế nang [10]

Formatted: Indent: First line: 0.39"

Formatted: 44, Line spacing: single Formatted: Indent: First line: 0.39"

1.2.1.4 Phế nang và màng hô hấp

* Phế nang

Phế nang được các mao mạch phổi bao bọc như một mạng lưới Mỗi

phế nang như một cái túi nhỏ, nhận không khí từ nhánh tận cùng của cây phế

quản là các ống phế nang Từ các ống phế nang có các túi phế nang và đến

các phế nang Ở người có khoảng 300 triệu phế nang và có diện tích tiếp xúc

giữa phế nang và mao mạch là khoảng 70-120 m2 [27], [29]

Phế nang được cấu tạo gồm một lớp biểu mô phế nang, trên bề mặt của

lớp biểu mô phế nang có phủ một lớp dịch, là chất hoạt diện còn được gọi là

lớp Surfactant có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt của các phế nang, tham

gia ổn định kích thước phế nang [27], [29]

Các phế nang có lớp màng đáy phế nang Lớp này tiếp xúc với mô liên

kết nằm ở khoảng kẽ giữa các phế nang hoặc tiếp xúc trực tiếp với thành mao

mạch phế nang Nơi tiếp giáp giữa phế nang và mao mạch là nơi xảy ra quá

trình trao đổi khí còn được gọi là màng hô hấp [27], [29]

*Màng hô hấp

Màng hô hấp là đơn vị hô hấp của phế nang, là nơi tiếp xúc giữa phế

nang và mao mạch, nơi trực tiếp xảy ra quá trình trao đổi khí Màng hô hấp có

cấu tạo gồm 6 lớp: lớp chất hoạt diện, lớp biểu mô phế nang, lớp màng đáy phế

nang, lớp liên kết, lớp màng đáy mao mạch và lớp nội mao mạch [27], [29]

Tuy được cấu tạo bởi 6 lớp nhưng nó rất mỏng, bề dày trung bình của

màng hô hấp chỉ khoảng 6 µm, có chỗ chỉ khoảng 0,2 µm Ở người trưởng

thành diện tích của màng hô hấp khoảng 50 - 100 m2 và lượng máu chứa trong

hệ mao mạch phổi khoảng 60-140 ml Đường kính mao mạch chỉ khoảng 5

µm trong khi đó đường kính hồng cầu khoảng 7 µm, do đó khi đi qua mao

mạch hồng cầu phải “tự kéo dài ra” mới đi lọt, tạo điều kiện cho quá trình

1.2.2 Các động tác hô hấp

Hệ thống hô hấp có nhiệm vụ đưa không khí giàu ô xy từ ngoài khí

trời vào phế nang và đưa không khí từ phế nang có nhiều CO2 ra ngoài cơ thể

Như vậy chức năng thông khí có vai trò làm cho không khí phế nang thường

xuyên được đổi mới nhờ các động tác hô hấp

Formatted: 33, Space Before: 2 pt, Line

1.2.2.1 Động tác hít vào

* Hít vào bình thường: Được thực hiện do các cơ hít vào co lại, làm tăng

kích thước của lồng ngực theo cả 3 chiều: Chiều thẳng đứng, chiều trước sau

và chiều ngang

- Tăng chiều thẳng đứng [29]:

+ Đáy lồng ngực là cơ hoành, bình thường cơ hoành lồi lên phía lồng

ngực theo hai vòm Khi cơ hoành co lại thì phẳng ra, hạ thấp xuống, do đó

làm tăng chiều thẳng đứng của lồng ngực

+ Cơ hoành cứ hạ thấp 1cm có thể làm tăng thể tích lồng ngực lên 250 ml

+ Khi hít vào bình thường cơ hoành hạ thấp xuống khoảng 1,5 cm, làm

thể tích lồng ngực tăng lên khoảng 375 ml

+ Trong một chu kì hô hấp bình thường lồng ngực thay đổi thể tích

khoảng 400- 500 ml, chính vì vậy cơ hoành là cơ hô hấp quan trọng, nếu bị

liệt sẽ làm rối loạn hô hấp nghiêm trọng

- Tăng chiều trước sau và chiều ngang: Ở cuối thì thở ra các xương sườn

chếch ra trước và xuống dưới khi các cơ hít vào co lại, xương sườn quay

quanh một trục đi qua hai điểm với đốt sống và chuyển tư thế chếch xuống

sang tư thế nằm ngang, do đó làm tăng đường kính trước sau và đường kính

ngang của lồng ngực [29]

Động tác hít vào là động tác tích cực nhờ năng lượng co cơ của cơ

hoành và các cơ hít vào khác

* Hít vào tối đa: Nếu ta cố gắng hít vào hết sức thì có thêm một số cơ

cùng tham gia như: Cơ ức đòn chũm, cơ ngực và cơ chéo Những cơ này bình

thường tì vào lồng ngực để làm cử động đầu và tay Khi hít vào gắng sức đầu

và tay trở thành tương đối bất động, các cơ này tỳ vào đó mà nâng xương

sườn lên thêm, do đó làm tăng đường kính của lồng ngực lên thêm nữa Nhờ

Formatted: Indent: First line: 0.39"

Formatted: Condensed by 0.3 pt

áp suất âm mà phổi giãn ra nhiều hơn và khí vào phổi nhiều hơn Động tác hít

vào tối đa là động tác chủ động [29]

1.2.2.2 Động tác thở ra

* Thở ra bình thường là động tác thụ động Trong động tác thở ra các cơ

hít vào giãn ra làm các xương sườn hạ xuống, cơ hoành lồi lên, lồng ngực trở

về vị trí cũ, làm thể tích lồng ngực giảm xuống, áp suất màng phổi bớt âm

Nhờ tính đàn hồi của phổi mà phổi co lại dẫn đến thể tích phổi nhỏ lại, áp

suất trong phế nang lớn hơn áp suất khí quyển, đẩy không khí từ phổi ra

ngoài [27], [29]

* Động tác thở ra tối đa: Là động tác tích cực vì khi thở ra tối đa cần

huy động thêm các cơ thành bụng Những cơ này khi co lại kéo xương sườn

hạ thấp xuống nữa, động thời ép vào các tạng ở bụng, đẩy cơ hoành lồi lên về

phía lồng ngực, làm thể tích lồng ngực giảm nhiều hơn nữa, thể tích phổi

cũng giảm, áp suất phế nang tăng nhiều hơn nữa so với áp suất khí quyển, đẩy

không khí ra ngoài nhiều hơn [27], [29]

Khi có rối loạn thông khí sẽ ảnh hưởng đến chức năng trao đổi khí của

phổi Hiện nay có rất nhiều thông số đánh giá chức năng thông khí của phổi

hay chức năng hô hấp (CNHH) và từ kết quả các thông số này có thể đánh giá

rối loạn chức năng thông khí của phổi

1.3 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ PHẾ QUẢN

PHỔI

1.3.1 Biển hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của UTPQP gây ra do sự phát triển, xâm lấn, chèn ép

của khối u vào tổ chức, cơ quan lân cận Ngoài ra, các triệu chứng được gây

nên do di căn hạch bạch huyết và di căn vào các tạng khác trong cơ thể Các

nhà ung thư học và bệnh phổi phân chia các dấu hiệu lâm sàng của ung thư

Nhóm các triệu chứng hô hấp:

Triệu chứng hô hấp biểu hiện do sự phát triển, xâm lấn và lan rộng của

khối u trong lồng ngực gây ra như: ho khan, ho có đờm hoặc ho ra máu do

khối u xâm lấn vào mạch máu Tuỳ theo mức độ xâm lấn mà bệnh nhân có thể

ho ra máu từ nhẹ đến nặng Các triệu chứng viêm phổi, áp xe phổi do tắc

nghẽn [14]

Các hội chứng chèn ép: chèn ép vào thực quản gây nuốt khó, chèn ép

tĩnh mạch chủ trên gây tuần hoàn bàng hệ và phù áo khoác, khàn tiếng do

khối u chèn ép thần kinh quặt ngược Các hội chứng Pancoast-Tobias do u

đỉnh phổi, hội chứng Pierr-Marie, hội chứng Claude-Bernade-Horner [14]

Nhóm các triệu chứng hệ thống:

Nhóm triệu chứng này gồm các triệu chứng toàn thân: Sốt, gầy sút cân,

chán ăn và ăn kém, hội chứng cận u

- Hội chứng cận u do nhiều cơ chế và có nhiều giả thuyết giải thích hội

chứng này Giả thuyết được nhiều tác giả chấp nhận đó là các dấu ấn sinh học

của khối u và nó phụ thuộc vào mô sinh u, nghĩa là sau khi cắt bỏ khối u thì

hội chứng này cũng hết Biểu hiện của hội chứng là tình trạng tăng canxi

huyết, tăng hóc môn chống bài niệu, quá phát xương khớp, thiếu máu

Thường gặp ở ung thư biểu mô tế bào nhỏ

- Hội chứng Pierre- Marie: biểu hiện móng tay khum, ngón tay dùi trống

(41-53%), sưng đau các khớp (21%) Trong ung thư biểu mô vảy và biểu mô

tuyến gặp từ 1-10% [4], [11], [61]

- Hội chứng Schwarz- Bartter (hội chứng cận u nội tiết) có giảm natri,

nôn, rối loạn ý thức, tăng hóc môn chống bài niệu gặp trong ung thư phế quản

phổi tế bào nhỏ Tăng canxi huyết gặp trong ung thư biểu mô vảy [14]

- Sút cân gặp ở 30 – 78% các trường hợp [14]

Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0.39",

Space After: 0 pt, Tab stops: 0.55", List tab + Not at 0.79"

Formatted: Indent: First line: 0 ch

Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0.39",

Space After: 0 pt, Tab stops: 0.55", List tab + Not at 0.79"

Formatted: Indent: First line: 0 ch, Space

After: 0 pt

Formatted: Indent: First line: 0 ch, Space

Before: 4 pt

- Sốt chiếm tỷ lệ khoảng 45%

- Mệt mỏi, chán ăn khoảng 10-12%

Nhóm các triệu chứng di căn xa:

Ung thư phổi có thể di căn tới các cơ quan trong cơ thể, thường gặp nhất

là di căn não, xương, gan, hạch Mức độ di căn tuỳ theo tuýp mô bệnh học

Ung thư biểu mô tuyến phát triển chủ yếu ở ngoại vi phổi, các triệu chứng tại

chỗ xuất hiện muộn, các tế bào u phát triển xâm lấn thành ngực lan tràn theo

đường máu và hạch bạch huyết, triệu chứng di căn xuất hiện trước khi u

nguyên phát gây triệu chứng Ung thư biểu mô vảy thường phát triển ở trung

tâm nên các triệu chứng tại chỗ xuất hiện sớm [14], [22]

Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng của UTPQP không đặc hiệu mà chỉ

có ý nghĩa định hướng cho chẩn đoán

1.3.2 Biểu hiện cận lâm sàng

1.3.2.1 Chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh là một trong những phương pháp quan trọng phát

hiện khối u trong lồng ngực

Xquang phổi chuẩn:

Đây là xét nghiệm cơ bản nhất và được thực hiện thường quy Hình ảnh

khối mờ ở phổi, bờ nham nhở, ranh giới không rõ, có thể thấy hạch di căn,

đông đặc phế nang, có giá trị gợi ý chẩn đoán UTPQP Ngoài ra có thể thấy

các hình ảnh xâm lấn thành ngực, xương sườn của khối u [14], [41]

Tuy nhiên chụp X quang phổi chỉ có giá trị gợi ý chứ không có giá trị

chẩn đoán xác định Theo Đồng Khắc Hưng (1995), chụp Xquang phổi chuẩn

có giá trị hướng đến chẩn đoán với độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 96% [61]

Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0.39",

Space Before: 4 pt, After: 0 pt, Tab stops: 0.54", List tab + Not at 0.79"

Formatted: Indent: First line: 0.39", Space

Before: 4 pt

Formatted: 33, Line spacing: single

Formatted: Indent: First line: 0 ch, Tab

stops: 0.52", Left

Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0.39",

Tab stops: 0.52", Left

Formatted: Indent: First line: 0 ch, Tab

stops: 0.52", Left

Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0.39",

Tab stops: 0.52", Left

Chụp cắt lớp vi tính ngực:

Chụp cắt lớp vi tính giúp xác định được vị trí, mật độ, cấu trúc của khối

u cũng như sự phát triển, xâm lấn và các di căn của ung thư vào trung thất,

thành ngực và màng phổi, góp phần xác định tổn thương theo hệ thống TNM

Chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy từ 70-90%, độ đặc hiệu từ 60-80%, tỷ lệ âm

tính giả từ 15-30% [61]

Cộng hưởng từ:

Việc ứng dụng kỹ thuật cộng hưởng từ hạt nhân trong chẩn đoán UTPQP

mang lại thông tin chính xác và chi tiết về vị trí, sự xâm lấn và di căn của khối

u từ giai đoạn rất sớm Cộng hưởng từ đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán ung

thư di căn xương, di căn tuỷ sống, di căn não với độ nhạy, độ đặc hiệu cao

hơn chụp cắt lớp vi tính [61] Tuy nhiên, ở nước ta hiện nay, do hạn chế về

điều kiện kỹ thuật nên kỹ thuật này chỉ được thực hiện ở các trung tâm y tế

chuyên sâu

Chụp cắt lớp tán xạ:

Cả độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp cắt lớp tán xạ cho những nốt di căn

xấp xỉ đều khoảng 90% Chụp cắt lớp tán xạ cũng có khả năng phát hiện tổn

thương sớm với tỷ lệ 16% [61] Theo một số nghiên cứu trên thế giới, sự hấp

thu fluorodeoxyglucose trên chụp cắt lớp tán xạ có ý nghĩa tiên lượng trong

bệnh UTPQP Độ nhạy và độ đặc hiệu của kỹ thuật là 85% và 88% [61]

Siêu âm chẩn đoán:

Siêu âm được chỉ định trong những tổn thương đặc của nhu mô phổi

hoặc màng phổi sát thành ngực Ngoài ra siêu âm giúp chẩn đoán giai đoạn

chính xác hơn bằng cách đánh giá các tổn thương di căn xa vào các tạng và

các cơ quan Siêu âm phát hiện các di căn vào gan, di căn hạch, tuyến thượng

thận, di căn vào tiểu khung [14]

Formatted: Indent: First line: 0 ch, Tab

stops: 0.52", Left

Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0.39",

Tab stops: 0.52", Left

Formatted: Indent: First line: 0 ch, Tab

stops: 0.52", Left

Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0.39",

Tab stops: 0.52", Left

Formatted: Indent: First line: 0 ch, Tab

stops: 0.52", Left

Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0.39",

Tab stops: 0.52", Left

Formatted: Indent: First line: 0 ch, Tab

stops: 0.52", Left

Formatted: 44, Line spacing: single

1.3.2.2 Các kỹ thuật xâm nhập chẩn đoán ung thư phế quản phổi

Nội soi phế quản:

Nội soi phế quản được sử dụng để xác định chẩn đoán khi bệnh nhân có

triệu chứng nghi ngờ u phế quản trên lâm sàng, trên phim chụp Xquang hoặc

cắt lớp vi tính

Qua nội soi phế quản ta có thể thực hiện các kỹ thuật lấy bệnh phẩm làm

chẩn đoán tế bào học, mô bệnh học như sinh thiết phế quản, sinh thiết xuyên

thành phế quản, chải rửa phế quản ở vùng tương ứng khối u Trong đó sinh

thiết phế quản có độ chính xác khá cao và được coi như tiêu chuẩn vàng để

chẩn đoán UTPQP Khi thấy u rõ trên nội soi, độ nhạy của sinh thiết phế quản

đạt từ 80 đến 100% Sinh thiết xuyên thành phế quản được thực hiện khi các

khối u hay hạch trung thất chèn ép vào cây phế quản từ phía ngoài, không

xâm lấn và gây biến đổi niêm mạc phế quản Kết quả sinh thiết tốt và an toàn

hơn nhiều dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính Tỷ lệ chẩn đoán dương

tính khi có chụp cắt lớp vi tính là 87,9%, trong khi tỷ lệ này khi không có

hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính là 68,8% [17], [30]

Chọc hút kim nhỏ qua thành ngực:

Chọc hút kim nhỏ qua thành ngực được áp dụng cho những khối u ở

ngoại biên Kỹ thuật này đơn giản, có độ an toàn và chính xác cao

Ngô Quý Châu (1992) nghiên cứu giá trị chẩn đoán UTPQP bằng tế bào

học hút kim nhỏ qua thành ngực ở 102 bệnh nhân thấy tỷ lệ dương tính là 75

% [13] Chọc sinh thiết qua thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính

giúp cho thủ thuật an toàn, chính xác hơn

Ngoài ra, soi lồng ngực hoặc soi trung thất giúp phát hiện tổn thương ở

màng phổi, hạch trước khí quản và qua đó có thể sinh thiết làm mô bệnh

Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0.39",

Tab stops: 0.52", Left

Formatted: Indent: First line: 0 ch, Tab

stops: 0.52", Left

Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0.39",

Tab stops: 0.52", Left

Formatted: Indent: First line: 0.39", Tab

stops: 0.52", Left

1.4 GIAI ĐOẠN BỆNH

Việc phân chia giai đoạn bệnh có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng và

điều trị UTPQP Đôi khi quyết định phương pháp điều trị Do tính ác tính của

UTPQP, cho nên dựa vào hình thái tế bào ung thư, hội ung thư quốc tế phân

loại làm 2 loại chính là UTPQP tế bào nhỏ và không tế bào nhỏ UTPQP tế

bào nhỏ có độ ác tính cao, tiên lượng xấu và khó điều trị

1.4.1 Ung thư biểu mô phế quản tế bào nhỏ

- Giai đoạn khư trú một bên lồng ngực

- Giai đoạn lan tràn

1.4.2 Ung thư biểu mô phế quản không phải tế bào nhỏ

Dựa theo tiêu chuẩn phân loại TNM của Tổ chức y tế thế giới năm 1999

[38], [43]

1.4.2.1 T (Tumor)- Khối u nguyên phát

Tx: chưa tìm thấy u chỉ có chẩn đoán tế bào (+)

To: Không tìm thấy u

Tis: Ung thư tại chỗ dưới niêm mạc

T1: Đường kính u dưới 3 cm, bao bọc xung quanh là tổ chức lành Nội

soi phế quản chưa có tổn thương phế quản cuống thuỳ, chỉ ở phân thuỳ hoặc

xa hơn

T2: Khối u với bất kỳ đặc trưng về kích thước hoặc lan tràn sau:

- Khối u lớn hơn hoặc bằng 3 cm

- Khối u cách carina lớn hơn hoặc bằng 2 cm

- Xâm lấn màng phổi tạng

- Phối hợp với xẹp phổi hoặc viêm phổi do bít tắc phế quản

T3: Khối u với bất kì kích thước nhưng đã xâm lấn trực tiếp vào các cơ

quan bộ phận sau: thành ngực, cơ hoành, màng phổi trung thất, màng ngoài

Formatted: 22, Space Before: 0 pt, After: 0

pt, Line spacing: single

Formatted: 33, Line spacing: single Formatted: Indent: First line: 0 ch, Tab

tim, khối u ở phế quản chính, cách carina dưới 2 cm nhưng chưa xâm lấn vào

carina hoặc phối hợp với xẹp phổi hay viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi

T4: Khối u với mọi kích thước, có xâm lấn trung thất, tim, mạch máu

lớn, khí quản, thực quản, thân đốt sống, carina hoặc khối u với tế bào dịch

màng phổi ác tính

1.4.2.2 N (Node)- Hạch

N0: Chưa có hạch

N1: Tổn thương hạch cạnh phế quản hoặc hạch rốn phổi cùng bên

N2: Tổn thương hạch trung thất cùng bên hoặc hạch dưới carina

N3: Tổn thương hạch trung thất đối bên, rốn phổi đối bên, hạch thượng

đòn hoặc hạch vùng cơ thang cùng bên hoặc đối bên

1.4.2.3 M (Metastasis)- Di căn

M0: Chưa có di căn

M1: Đã có di căn xa bao gồm di căn sang thuỳ khác hoặc phổi đối diện

Bảng xếp giai đoạn theo TNM

1.5 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHẾ QUẢN PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ

Theo hiệp hội chống ung thư Mỹ 2005, 2006

Formatted: 44, Line spacing: single Formatted: Indent: First line: 0.39", Tab

Formatted: Line spacing: 1.5 lines

Formatted: 22, Space Before: 0 pt, After: 0

pt, Line spacing: single

Formatted: Justified, Indent: First line: 0.39"

* Giai đoạn I: Nên phẫu thuật một thuỳ phổi hoặc phân thuỳ và vét hạch

rốn phổi Nhưng tốt nhất nếu bệnh nhân có thể chịu đựng được, nên cắt thuỳ

phổi Nếu kết quả giải phẫu bệnh trả lời còn tế bào ung thư ở rìa diện cắt thì

nên xạ trị Điều đó có thể làm giảm tái phát và cải thiện thời gian sống thêm

* Giai đoạn IIA: Phẫu thuật cắt thuỳ phổi và xạ trị bổ trợ Nếu bệnh

nhân có sức khoẻ kém thì cắt phân thuỳ và xạ trị bổ trợ Xạ trị với những bệnh

nhân từ chối phẫu thuật hoặc mắc các bệnh mạn tính không mổ được

* Giai đoạn IIB: Phẫu thuật cắt thuỳ phổi Hoá xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật

* Giai đoạn IIIA: Lựa chọn cách thức phẫu thuật tuỳ thuộc vị trí khối u

và sự lan tràn ra hạch Khi phẫu thuật, nếu hạch được phát hiện dương tính thì

phẫu thuật viên phải lấy cả u và hạch Nhưng phải điều trị xạ trị hoặc hoá chất

bổ trợ Điều trị hoá chất đang được tiến hành và theo dõi ở nhóm bệnh nhân

giai đoạn IIIA có N2, điều trị tiền phẫu bằng hóa chất sẽ đưa số bệnh nhân mổ

lên 50-55% và tỉ lệ sống sau 3 năm là 27-28%

* Giai đoạn IIIB: Tổn thương quá rộng để phẫu thuật Thường phải phối

hợp hoá chất và tia xạ Đôi khi sau điều trị này có thể xem xét để phẫu thuật

* Giai đoạn IV: Ung thư di căn xa không còn khả năng điều trị triệt để

nhưng nếu bệnh nhân còn tình trạng sức khoẻ tốt vẫn có thể điều trị hoá chất

1.5.1 Phẫu thuật trong ung thư phế quản phổi:

Cho đến nay các tác giả nhất trí là phẫu thuật cắt bỏ khối u đóng một

vai trò chủ yếu và quyết định Tuy nhiên phẫu thuật chỉ được chỉ định cho ung

thư giai đoạn sớm

Việc đánh giá trước phẫu thuật là rất quan trọng Tỷ lệ tử vong tăng theo

tuổi, các bệnh về tim, chức năng hô hấp hạn chế, toàn trạng bệnh nhân không

đảm bảo, ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị Các tác giả rút ra những kết

luận sau:

- Chỉ định đúng và hợp lý từng loại phẫu thuật

Formatted: Indent: First line: 0.39"

- Cắt được triệt để khối u và những di căn lân cận

- Bảo tồn tối đa chức năng hô hấp

- Cắt thuỳ là phẫu thuật được lựa chọn đầu tiên Cố gắng cắt thuỳ kết

hợp với tạo hình phế quản thay cho cắt phổi

- Cắt phổi

Theo Hoàng Trọng Tùng phẫu thuật cắt thuỳ phổi là chủ yếu với

tỷ lệ 94,39% trong tổng số ca phẫu thuật Biến chứng thường gặp sau phẫu

thuật là: nhiễm trùng khoang màng phổi, xẹp phổi, tràn dịch – khí màng phổi,

nhiễm trùng vết mổ với tỷ lệ 14,29% [26]

Hiện nay tại Bệnh viện Phổi Trung Ương đang áp dụng hai phương pháp

phẫu thuật:

- Phương pháp phẫu thuật mở: mở khoang liên sườn tùy theo thương tổn,

xác định tổn thương, phẫu thật cắt diện phổi tổn thương phù hợp, nạo vét hạch

trung thất Trong đó cắt bỏ một thùy của phổi là một biện pháp phẫu thuật phổ

biến nhất trong điều trị ung thư phổi (72,6 - 80%) [8], [21]

- Phương pháp phẫu thuật có camera hỗ trợ (VATs): tương tự như

phương pháp mổ mở nhưng với camera hỗ trợ nên chỉ cần mở ngực với

đường mổ nhỏ từ 4 đến 6 cm Phẫu thuật viên đưa dụng cụ phẫu thuật qua

đường mổ này và quan sát trên màn hình để thực hiện các thao tác phẫu thuật

1.5.2 Điều trị hóa chất ung thư phế quản phổi không tế bào nhỏ

Ở thời điểm chẩn đoán, chỉ khoảng 30-35% bệnh nhân UTPQP còn khư

trú có thể điều trị phẫu thuật Ngoài ra, khoảng 50% các bệnh nhân đã phẫu

thuật có biểu hiện tái phát tại chỗ không có chỉ định phẫu thuật lại hoặc đã có

di căn ngoài lồng ngực Các bệnh nhân này được chỉ định điều trị hóa chất

Chỉ định:

+ Phẫu thuật không cắt bỏ được hoàn toàn khối u

+ Không thể điều trị bằng tia xạ

Formatted: Indent: First line: 0.39" Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0.39" Formatted: Indent: First line: 0.39"

+ Đã di căn nhiều hạch xa

+ Bệnh tiến triển sau khi đã được điều trị căn bản

Phương pháp sử dụng thuốc:

+ Đơn trị liệu: cho những trường hợp bệnh nhân rất yếu hoặc khi có

viêm màng phổi

+ Đa trị liệu: được chỉ định cho tất cả các trường hợp còn lại

1.6 SỰ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG HÔ HẤP SAU PHẪU THUẬT CẮT

PHỔI

Trên thế giới từ những năm 50 của thế kỷ 20 đã có các công trình

nghiên cứu đánh giá sự thay đổi chức năng hô hấp sau phẫu thuật phổi Thời

gian theo dõi dài ngắn khác nhau tuỳ tác giả, nhưng nhìn chung sự nghiên cứu

tập trung ở một năm đầu sau phẫu thuật

Philip G.B (1975) theo dõi sự thay đổi chức năng thông khí ngay sau

phẫu thuật và vài tháng sau phẫu thuật nhận thấy: ngay sau phẫu thuật chức

năng thông khí giảm nặng Sau phẫu thuật 2 - 3 tháng, chức năng thông khí

phục hồi dần [66]

Khalil M (1975) đánh giá chức năng thông khí, khí máu trên 27 bệnh

nhân sau cắt một phổi từ 1 - 47 tháng cho các kết quả [59]:

- FVC, FEV1 sau phẫu thuật giảm tương ứng 43%; 39% so với trước

phẫu thuật

- FVC giảm nhiều hơn ở bệnh nhân cắt phổi phải (44,9%) so với cắt phổi

trái (41,4%)

- Mức độ PaO2 sau phẫu thuật tăng nhẹ, PaCO2 ở mức bình thường

Bigler (2003) [46] cho rằng trong khoảng 3 tuần sau mổ chức năng

thông khí giảm khoảng 50% so với trước mổ cả về 3 thông số: FEV1, FVC và

FRC Trong đó mức độ suy giảm phụ thuộc vào tuổi và giới trước mổ

Formatted: 22, Space Before: 0 pt, After: 0

pt, Line spacing: single

Formatted: Vietnamese Formatted: Indent: First line: 0.39" Formatted: Vietnamese

Field Code Changed Formatted: Vietnamese

Field Code Changed Formatted: Vietnamese

Field Code Changed Formatted: Vietnamese

Nghiên cứu của Bolliger 1996 [47] cho rằng sau mổ FEV1, FVC giảm

nhiều trong 3 tháng đầu và cải thiện hơn sau 6 tháng tuy nhiên nhóm cắt thùy

phục hồi tốt hơn nhóm cắt phổi như sau:

- Tỷ lệ giảm % FVC, FEV1, TLC sau cắt thùy phổi 3 tháng, 6 tháng lần

lượt là: 11%; 12%; 16% và 7,3%; 8,8%; 10,2%

- Tỷ lệ giảm % FVC, FEV1, TLC sau cắt phổi 3 tháng, 6 tháng lần lượt

là: 36,4%; 34%; 34% và 36,2%; 34%; 36,2%

Nghiên cứu của Corris 1987 [49] cho thấy sau mổ cắt phổi 4 tháng

FEV1 giảm 22%, FVC giảm 29%

Ở Việt Nam, Công Thị Kim Khánh (1995) nghiên cứu sự thay đổi chức

năng hô hấp trên 146 ca phẫu thuật nhiễm trùng phổi thấy [23]:

- Trong hai tháng đầu sau mổ chức năng hô hấp giảm rõ rệt so với mức

trước mổ, cách xa giá trị bình thường Giá trị dung tích sống giảm nhiều hơn

so với Tiffeneau Nhóm cắt phổi 6 tháng sau phẫu thuật VC giảm nặng, đạt

khoảng 60% so với trước mổ

- Một năm sau phẫu thuật, nhóm cắt thuỳ phổi phục hồi hoàn toàn, đạt

mức tương đương trước mổ

Theo Nguyễn Thị Bích Ngọc (1998) [24] sau phẫu thuật cắt phổi chức

năng thông khí giảm nặng: VC đạt 41,75%, FEV1 đạt 41,70%, FEF25-75 đạt

36,44% so với số lý thuyết ở thời điểm sau mổ 7 đến 10 ngày Sau mổ VC,

FEV1 chỉ đạt được xấp xỉ 42% giá trị trước mổ

Các tác giả đều thống nhất: khối lượng phổi cắt đi ảnh hưởng đến chức

năng hô hấp Số thuỳ phổi cắt bỏ càng nhiều, chức năng hô hấp ảnh hưởng

càng nặng Sau khi cắt một phổi, chức năng hô hấp giảm nhiều so với cắt một

thuỳ phổi Sự giảm VC, FEV1 sau mổ liên quan tới số phân thuỳ phổi bị cắt

bỏ Mỗi phân thuỳ phổi đảm nhiệm 1/19 chức năng hô hấp toàn phổi

Field Code Changed Formatted: Vietnamese

Formatted: Indent: First line: 0.39", Space

Theo nghiên cứu Jull và Frost (1975) [56] VC, FEV1 sau mổ được

tính dựa vào số phân thuỳ phổi bị cắt bỏ như sau:

VC đo được sau phẫu thuật = VC trước phẫu thuật × (1 - S/19)

FEV1 đo được sau phẫu thuật = FEV1 trước phẫu thuật × (1 -

S/19)

(S = số phân thuỳ phổi bị cắt bỏ)

Ví dụ: mổ cắt 5 phân thùy VC sau mổ = VC trước mổ × (1 - 5/19)

Năm 1995 Bernhardt G.Z và Cs [45] nghiên cứu trên 60 bệnh nhân cắt

thùy phổi và cắt phổi cho thấy VC sau mổ có tương quan với VC ước tính

theo công thức của Jull và Frost (r = 0,741) Tuy nhiên theo công thức của

Jull và Frost FEV1 sau phẫu thuật thấp hơn thực tế đo được 250 ml Vì vậy

Bernhardt G.Z đề nghị công thức ước tính FEV1 sau phẫu thuật như sau:

FEV1 đo được sau phẫu thuật = FEV1 trước mổ × (1 - S/19) + 0,25

(S = số phân thuỳ phổi bị cắt bỏ, FEV1 tính bằng lít)

1.7 CHƯƠNG TRÌNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP CHO BỆNH

NHÂN PHẪU THUẬT UTPQP VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

1.7.1 Chương trình phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân phẫu

thuật UTPQP

1.7.1.1 Các giai đoạn của chương trình phục hồi chức năng hô hấp

Chương trình phục hồi chức năng hô hấp (PHCNHH) cho bệnh nhân

phẫu thuật UTPQP được chia thành 32 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: PHCNHH trước phẫu thuật

- Giai đoạn 2: PHCNHH trong thời gian bệnh nhân được hồi sức sau mổ

- Giai đoạn 3: PHCNHH trong thời gian hậu phẫu ở phòng bệnh

1.7.1.2 Thời gian thực hiện chương trình

Formatted: 22, Space Before: 0 pt, After: 0

pt, Line spacing: single

Formatted: 33, Space Before: 0 pt, Line

spacing: single

Formatted: Vietnamese Formatted: Vietnamese

Formatted: Font: Times New Roman,

- Giai đoạn 1: Thời gian thực hiện 3 buổi, mỗi buổi tập 2 lần, 1 lần tập

dưới sự hướng dẫn của kỹ thuật viên (KTV), 1 lần bệnh nhân tự tập Thời

gian tập mỗi lần 45 đến 60 phút

- Giai đoạn 2: Mỗi ngày tập 2 lần có giám sát của KTV, mỗi lần tập 30

đến 45 phút tùy thể trạng người bệnh

- Giai đoạn 3: Mỗi ngày tập 2 lần có giám sát của KTV, mỗi lần tập 45 phút

Formatted: Indent: First line: 0.39"

Formatted: Font: Times New Roman,

Vietnamese

Formatted: Vietnamese Formatted: Vietnamese, Condensed by 0.3 pt

1.7.1.3 Mục tiêu của chương trình phục hồi chức năng hô hấp

+ Mục tiêu PHCNHH trong giai đoạn tiền phẫu:

- Đánh giá tình trạng của bệnh nhân trước khi phẫu thuật để sơ bộ tiên

lượng chương trình PHCNHH sau mổ

- Hướng dẫn và tư vấn cho bệnh nhân về cuộc mổ, những biến chứng có

thể xảy ra sau mổ và tầm quan trọng của việc áp dụng chương trình PHCNHH

sau mổ

- Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện những kỹ thuật, bài tập sẽ tiến hành

sau mổ như thở cơ hoành, kỹ thuật ho hiệu quả

- PHCNHH trong giai đoạn này còn giúp bệnh nhân giảm bớt lo lắng, căng

thẳng trước cũng như sau phẫu thuật, giúp tạo mối quan hệ tốt giữa bệnh nhân và

nhóm phục hồi nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc tập luyện sau mổ

+ Mục tiêu PHCNHH trong giai đoạn hậu phẫu:

- Tối ưu hóa khả năng vận chuyển và trao đổi oxy ở phổi bằng các bài tập

thở: thở cơ hoành, thở phân thùy, kỹ thuật ho hiệu quả, kỹ thuật dẫn lưu tư thế

- Dự phòng các biến chứng sau mổ như xẹp phổi, viêm phổi ứ đọng, loét

do tỳ đè, thuyên tắc tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi

- Ổn định tinh thần, tránh các rối loạn tâm lý như lo lắng, căng thẳng,

trầm cảm

1.7.2 Các yếu tố chính ảnh hưởng đến quá trình PHCNHH cho bệnh

nhân phẫu thuật UTPQP

Các bệnh nhân phẫu thuật UTPQP được can thiệp PHCNHH ngay từ

giai đoạn tiền phẫu để chuẩn bị một tình trạng tinh thần và thể chất tốt nhất

cho cuộc mổ cũng như giúp quá trình phục hồi sau phẫu thuật diễn ra một

cách thuận lợi Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến quá trình PHCNHH cho bệnh

nhân phẫu thuật UTPQP:

- Tuổi, giới: Chức năng hô hấp ở người lớn tuổi kém hơn ở người trẻ

Formatted: Justified, Indent: First line: 0.39" Formatted: Vietnamese

Formatted: Indent: First line: 0.39"

Formatted: Vietnamese, Condensed by 0.2 pt

Formatted: Justified, Indent: First line: 0.39" Formatted: Vietnamese, Condensed by 0.3 pt Formatted: Indent: First line: 0.39"

Formatted: 33, Left, Line spacing: single Formatted: Vietnamese

Formatted: Vietnamese Formatted: Vietnamese Formatted: Indent: First line: 0.39"

Nghiên cứu của Buskirk và Hodgon cho thấy VO2max giảm khoảng 0,4 -

0,5 ml/kg/phút mỗi năm đối với nam và 0,2-0,35 ml/kg/phút đối với nữ Mức

độ giảm vào khoảng 10% sau 10 năm FEV1 giảm 50-60ml mỗi năm và giảm

nhanh chóng ở những người hút thuốc lá Chính những yếu tố này làm cho

quá trình PHCNHH của bệnh nhân lớn tuổi chậm và kém hiệu quả hơn [51]

- Tình trạng hút thuốc lá:

Hút thuốc kéo dài ảnh hưởng đến biểu mô đường hô hấp, làm giảm hoạt

động tế bào lông chuyển, tăng hoạt động tế bào tiết nhầy Một số có tổn

thương đường thở nhỏ Với những bệnh nhân đã hoặc đang hút thuốc chức

năng hô hấp kém hơn những bệnh nhân không hút thuốc Tỷ lệ biến chứng hô

hấp (ví dụ, viêm phổi, xẹp phổi khiến soi phế quản, tắc mạch phổi) tăng lên

gấp đôi hoặc cao hơn ở những trường hợp hút thuốc lá (p < 0,05) [65] Theo

Petter (1981) nên khuyên bệnh nhân bỏ thuốc ngay lập tức, phối hợp thêm

dẫn lưu tư thế, ho hiệu quả trước mổ để tăng khả năng làm sạch chất tiết [65]

- Phương pháp phẫu thuật: Tiên lượng phục hồi của bệnh nhân được mổ

theo phương pháp phẫu thuật có video hỗ trợ (VATs) và phương pháp mổ mở

là khác nhau CNHH của những bệnh nhân mổ VATs thường tốt hơn mổ mở

do mức độ tổn thương thành ngực ít hơn

- Thời gian gây mê, thời gian bệnh nhân phải thở máy và bất động trên

giường sau phẫu thuật ảnh hưởng đáng kể đến CNHH của bệnh nhân Nhiều

nghiên cứu đã chứng minh việc rút ngắn thời gian gây mê cũng như thời gian

thở máy sau phẫu thuật giúp bệnh nhân sớm hồi phục CNHH hơn [51]

- Ngoài ra tình trạng tinh thần, trình độ học vấn, điều kiện kinh tế xã

hội, thể trạng suy dinh dưỡng hay béo phì đều là những yếu tố ảnh hưởng

đến hiệu quả của chương trình PHCN cho bệnh nhân phẫu thuật UTPQP

Field Code Changed

Vietnamese

Formatted: Vietnamese

1.8 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

1.8.1 Trên thế giới

Hiện nay trên thế giới đã có rất nhiều các công trình nghiên cứu đánh giá

hiệu quả của chương trình phục hồi chức năng cho bệnh nhân UTPQP Gần

đây các tác giả tập trung vào nghiên cứu hiệu quả của vận động thể lực trước

và sau phẫu thuật cắt phổi

- Jones L.W và Cs (2007) nghiên cứu ảnh hưởng của tập thể dục trước

phẫu thuật ở bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực cho các tổn thương phổi ác tính

thấy đa số bệnh nhân cải thiện mức độ tiêu thụ Oxy cao điểm tăng 2,4

ml/kg/phút và tăng khoảng cách đi bộ 6 phút lên 40 m [56]

- Shannon V.R nghiên cứu vai trò của phục hồi chức năng phổi trong

việc quản lý của bệnh nhân ung thư phổi cho thấy phục hồi chức năng có thể

tác động quản lý ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng cách cải thiện một loạt

các kết quả có ý nghĩa lâm sàng như tình trạng mệt mỏi liên quan đến hóa trị

liệu, tiêu thụ oxy, khoan dung tập thể dục, và chất lượng của cuộc sống [67]

1.8.2 Ở Việt Nam

- Đào Bích Vân (2000) [34] nghiên cứu tác dụng bài luyện thở 4 thì theo

phương pháp Nguyễn Văn Hưởng điều trị cho bệnh nhân sau phẫu thuật cắt

thùy phổi giai đoạn sớm thấy sau phẫu thuật các chỉ số CNHH đều giảm rõ rệt

so với mức trước phẫu thuật và cách xa giá trị bình thường Ở nhóm nghiên

cứu mức độ giảm VC, FVC, FEV1 lần lượt là 0,9: 0,85: 0,79 lít so với nhóm

chứng là 1,3: 1,15: 0,94 lít

- Năm 2010 Nguyễn Hoài Bắc và Cs [5] đánh giá hiệu quả chương trình

phục hồi chức năng cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thấy: giảm

triệu chứng khó thở, tăng khả năng vận động, tăng chất lượng cuộc sống có ý

nghĩa ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng (p < 0,001), giảm PaCO2 ở nhóm

can thiệp so với nhóm chứng (41,5 8,0 so với 47,6 12,0; p < 0,01)

Formatted: 22, Space Before: 0 pt, After: 0

pt, Line spacing: single

Formatted: Vietnamese

Formatted: 33, Line spacing: single Formatted: Vietnamese

Formatted: Vietnamese Formatted: Indent: First line: 0.39"

Field Code Changed Formatted: Vietnamese Field Code Changed Formatted: Vietnamese Formatted: Vietnamese

Field Code Changed Formatted: Vietnamese Formatted: 33, Line spacing: single Formatted: Vietnamese

Formatted: Vietnamese Field Code Changed Formatted: Vietnamese

Field Code Changed Formatted: Vietnamese Formatted: Font: (Default) Times New

Roman, Vietnamese

Formatted: Vietnamese Formatted: Font: Times New Roman Formatted: Font: Times New Roman Formatted: Font: Times New Roman,

Vietnamese

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Cỡ mẫu trong nghiên cứu

Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng So sánh giá trị

trung bình giữa 2 nhóm

Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu:

2)/(

C n

Trong đó:

n: Số đối tượng cần thực hiện trong mỗi nhóm

C: Hằng số phản ánh sai số loại I (α) và sai số loại II (β)

Δ: Số lít FVC cải thiện mong đợi sau thực hiện chương trình can thiệp

Formatted: 11, Left, Indent: First line: 0",

Line spacing: single, Adjust space between Latin and Asian text, Adjust space between Asian text and numbers, Tab stops: Not at 0.79" + 1.58"

Formatted: Swedish (Sweden) Formatted: 11, Left, Line spacing: single

Formatted: Swedish (Sweden) Formatted: 22

Formatted: 33, Line spacing: single Formatted: Swedish (Sweden) Formatted: Justified

Formatted: Swedish (Sweden) Comment [V3]:

Comment [V4R3]:

Formatted: Space Before: 6 pt

Formatted: Justified, Space Before: 6 pt

σ:Độ lệch chuẩn của chỉ số đo đạc (FVC)

Vì FVC là thông số liên quan đến các thể tích và lưu lượng khác, do vậy

chúng tôi tính cỡ mẫu dựa trên các ước tính của các thông số liên quan đến

FVC Các nghiên cứu trước đây đã cho biết độ lệch chuẩn của FVC trung

bình là 0,45 lít (nam 0,52, nữ 0,39) [20]

Giả thiết nhóm can thiệp điều trị sẽ làm tăng dung tích sống lên 0,3 lít

so với nhóm chứng (trên chỉ số thay đổi tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng), độ

lệch chuẩn là 0,45 lít, với khoảng tin cậy 0,95 (tức α = 0,05) và power = 0,9

(hay β = 0,1) Ta có C = 10,51, Δ = 0,3,σ= 0,45

Sau khi tính toán chúng tôi có kết quả n = 23,6475

Để đảm bảo độ tin cậy của mẫu nghiên cứu, chúng tôi lấy mỗi nhóm là

30 bệnh nhân Như vậy tổng số bệnh nhân trong 2 nhóm được nghiên cứu là

60 bệnh nhân

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 60 bệnh nhân UTPQP không tế bào nhỏ giai đoạn IIIa có chỉ định

phẫu thuật, được điều trị tại khoa Ung bướu Bệnh viện Phổi Trung Ương

2.1.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTPQP không tế bào nhỏ giai

đoạn III, có chỉ định phẫu thuật cắt một thuỳ phổi

- Bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện sau phẫu thuật ít nhất 714 ngày

- Bệnh nhân có khả năng giao tiếp và hợp tác tốt với người tập

- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân gặp khó khăn khi thực hiện chương trình PHCNHH do

mắc các bệnh ảnh hưởng đến nhận thức và giao tiếp

Formatted: Space Before: 6 pt

Formatted: Justified, Space Before: 6 pt Formatted: Justified

Formatted: 33, Line spacing: single Formatted: Justified, Indent: First line: 0.39"

Formatted: Vietnamese Formatted: 44, Line spacing: single Formatted: Indent: First line: 0.39"

Formatted: Vietnamese

Formatted: Vietnamese Formatted: 44, Space Before: 0 pt, Line

spacing: single

Formatted: Indent: First line: 0.39" Formatted: Vietnamese

- Bệnh nhân mắc các bệnh lý tim mạch, hô hấp như bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính, dày dính màng phổi, suy tim, tăng huyết áp …

- Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ở ngực, bụng

- Bệnh nhân không tập liên tục, bỏ tập từ 1 ngày trở lên

- Bệnh nhân có các biến chứng nặng sau mổ ảnh hưởng đến tính mạng:

ho ra máu, tràn khí tràn máu màng phổi, rò phế quản màng phổi…

- Trong thời gian nghiên cứu bệnh nhân mắc thêm các bệnh khác ảnh

hưởng đến quá trình nghiên cứu

2.1.2.3 Phương pháp lấy mẫu

Để đồng nhất nhóm nghiên cứu và nhóm chứng chúng tôi chọn 1 bệnh

nhân nhóm nghiên cứu sẽ có 1 bệnh nhân nhóm chứng tương ứng về giới và

độ tuổi ± 5, theo nguyên tắc 1/1

2.1.2.4 Địa điểm nghiên cứu

Tại khoa Thăm dò, phục hồi chức năng và khoa Ung bướu Bệnh viện

Phổi Trung Ương Hàng năm khoa thực hiện khoảng 150 trường hợp mổ cắt

phổi do ung thư phế quản phổi Trong đó chủ yếu là UTPQP giai đoạn IIIa

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

60 đối tượng nghiên cứu được phân bố vào 2 nhóm

- Nhóm can thiệp gồm các bệnh nhân tham gia thực hiện chương trình

phục hồi chức năng hô hấp

- Nhóm chứng gồm các bệnh nhân không tham gia thực hiện chương

trình phục hồi chức năng hô hấp

Formatted: Vietnamese

Formatted: Vietnamese

Formatted: Indent: First line: 0.39"

Formatted: Vietnamese Formatted: Vietnamese Formatted: Vietnamese Formatted: Vietnamese Formatted: 22 Formatted: 33, Line spacing: single Formatted: Space Before: 6 pt

Formatted: Indent: First line: 0.39", Space

Before: 6 pt

Formatted: Vietnamese

Formatted: Vietnamese

2.2.2 Các kỹ thuật thăm dò CNHH áp dụng trong nghiên cứu

* Kỹ thuật đo chức năng thông khí:

Máy đo HI-801 Nhật Bản được cài đặt các điều kiện tiêu chuẩn tại Khoa

Thăm dò và Phục hồi chức năng Bệnh viện Phổi Trung Ương Kỹ thuật đo

FVC theo hướng dẫn của hội lồng ngực Mỹ

Hình 2.1: Máy đo chức năng hô hấp HI 801

Đối tượng đo được nghỉ ngơi 15 phút, nới lỏng quần áo, không sử dụng

các thuốc giãn phế quản trước đó 6 giờ

Khi đo bệnh nhân ngồi thoải mái, KTV hướng dẫn hít vào tối đa sau vài

nhịp thở bình thường rồi thở ra thật nhanh, mạnh và hoàn toàn hết sức qua ống

thổi bằng miệng vào máy đo, mỗi lần đo 3 lần, chọn lần đo có kết quả tốt nhất

*

Hình 4: Máy đo chức năng hô hấp HI-801

Kỹ thuật đo các thành phần khí máu:

Tất cả các bệnh nhân được đo khí máu bằng máy AVL compact 1 của

Thụy Sỹ tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Phổi Trung Ương

Bệnh nhân được giải thích trước về kỹ thuật lấy máu và được

nằm nghỉ 5 phút trước khi lấy máu

Formatted: Font: Vietnamese

Formatted: 33, Left, Indent: First line: 0",

Line spacing: single

Formatted: Font: Vietnamese

Formatted: Vietnamese Formatted: Indent: First line: 0.39", Space

Before: 6 pt

Formatted: Space Before: 6 pt

Formatted: Vietnamese Formatted: Space Before: 6 pt

Formatted: Vietnamese, Condensed by 0.2 pt Formatted: Space Before: 6 pt, Line spacing:

Multiple 1.55 li

Formatted: Vietnamese Formatted: Justified, Space Before: 6 pt, Line

spacing: Multiple 1.55 li

Formatted: Vietnamese

Formatted: Indent: First line: 0.39", Space

Before: 6 pt, Line spacing: Multiple 1.55 li

Cách lấy máu: Xác định động mạch bằng cách sờ nắn hai đầu ngón tay

trên đường đi giải phẫu của động mạch Sau khi xác định vị trí của động

mạch, sát trùng bằng bông cồn Chọc kim với góc nhọn từ 45 - 90 độ vào

động mạch Hướng kim ngược dòng chảy của máu Ngay sau khi kim xuyên

vào tới động mạch máu sẽ chảẩy từ từ vào ống mao quản theo nhịp đập Khi

máu đã đầy hai ống mao quản thì rút kim, ép chỗ chọc kim bằng gạc khoảng 2

phút Chụp mũ đầu kim lại và chuyển đo ngay trên máy AVL

Các thông số đo trực tiếp: pH, PaO2, PaCO2 Qua các thông số đo trực

tiếp, máy gián tiếp tính ra HCO3

-, BE-, SaO2 và in ra trên băng giấy

* Đo độ bão hoà oxy máu mao mạch qua mạch nảy ngón tay (SpO 2 )

Độ bão hoà oxy máu mao mạch qua mạch nẩy ngón tay được đo bằng

máy đo digital pulse-oxymetry (của hãng Criticare System Incorp)

2.2 32 Nội dung can thiệp

60 bệnh nhân nghiên cứu được khám đánh giá dựa trên các chỉ tiêu lâm

sàng, cận lâm sàng vào thời điểm trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 12 tuần

Nhóm can thiệp được áp dụng chương trình PHCNHH vào giai đoạn

trước và sau phẫu thuật Chỉ đưa vào phân tích kết quả đối với các trường hợp

thực hiện đầy đủ chương trình PHCNHH

Nhóm chứng sau khám đánh giá ban đầu, người bệnh được chăm sóc,

điều trrị hậu phẫu thường quy và khám lại sau 12 tuần Chỉ đưa vào phân tích

các trường hợp nhóm chứng khám lại đúng hẹn sau 12 tuần