Update một số protocol cộng hưởng từ tiểu khung trong bệnh lý ung thư

Update một số protocol cộng hưởng từ tiểu khung trong bệnh lý ung thư CN PHẠM VĂN ĐIỆP CN NGUYỄN QUANG TRUNG Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh và can thiệp Điện Quang Bệnh viện Đại học Y Hà Nội TỔNG QUAN 2.

Update một số protocol cộng hưởng từ

tiểu khung trong bệnh lý ung thư

CN PHẠM VĂN ĐIỆP

CN NGUYỄN QUANG TRUNG Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh và can thiệp Điện Quang Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

TỔNG QUAN

2

ØUng thư vùng tiểu khung là một trong nhưng ung thư hay gặp trên lâm sàng như:

ØNam giới: Trực tràng, tiền liệt tuyến, bàng quang, tinh hoàn

ØNữ giới: Trực tràng, cổ tử cung, buồng trứng, nội mạc tử cung, bàng quang

Ø Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thăm khám: nội soi, Siêu âm, Xquang, Cắt lớp vi tính, Cộng hưởng từ, PET CT.

Ưu điểm MRI

3

Ø Sử dụng thay thế khi bệnh nhân có chống chỉ định với chụp CT có cản quang

Ø MRI không sử dụng tia bức xạ

Ø MRI có nhiều góc chụp (cắt ngang, đứng dọc và đứng ngang)

Ø Độ phân giải tốt trên các mặt phẳng thăm khám

• Chụp cộng hưởng từ (MR) đã được chứng minh là phương thức

không xâm lấn chính xác nhất để đánh dấu ung thư biểu mô nội

mạc tử cung và cổ tử cung và thường giúp phân tầng nguy cơ và

đưa ra quyết định điều trị.

Giải phẫu tử cung

5

Định khu phía trước

Bàng quang (*), khoang trước bàng quang (viền màu trắng), túi cùng bàng quang

tử cung (viền màu đỏ), vách bàng quang âm đạo (viền màu vàng)

Giải phẫu

Định khu phía sau

Đáy chậu (mũi tên trắng), vách trực tràng – âm đạo (* hình a và viền đỏ hình b) túi cùng trực tràng âm đạo (mũi tên đen hình a, viền trắng hình b)

Giải phẫu

Tử cung có ảnh 3 lớp:

• Niêm mạc tăng tín hiệu

• Mô đệm giảm tín hiệu

• Cơ tín hiệu trung bình trên T2W

Hình ảnh MRI tử cung

Phân độ ung thư cổ tử cung (FIGO)

0: ung thư khu trú lớp niêm mạc I: ung thư xâm lấn trong cổ tử cung, chưa ra ngoài cổ tử cung

II: ung thư xâm lấn ra ngoài tử cung nhưng tới thành tiểu khung hoặc 1/3 dưới âm đạo

III: ung thư xâm lấn thành tiểu khung hoặc 1/3 dưới âm đạo, ứ nước thận

IV: ung thư phát triển ra ngoài tiểu khung hoặc xâm lấn niêm mạc thành bàng quang, trực tràng

Phân độ ung thư nội mạc tử cung (FIGO)

Ø Phân độ ung thư nội mạc tử cung (FIGO)

q Bệnh ở giai đoạn 1 được chia nhỏ theo độ sâu xâm lấn nội mạc tử cung (a)

q Giai đoạn II bệnh giới hạn trong

Chuẩn bị trước thăm khám

11

Ø Việc chuẩn bị người bệnh và trang thiết bị thật tốt trước 1 ca chụp là rất quan trọng đến chất lượng hình ảnh sau khi chụp (nhịn tiểu, thụt trực tràng, dùng thuốc giảm nhu động )

Ø Khai thác tiền sử về an toàn chung trong chụp cộng hưởng từ

Ø Viết cam đoan tiêm thuốc

Ø Các kết quả siêu âm, giải phẫu bệnh, soi cổ tử cung trước đó

Ø Thời điểm chụp cho người bệnh ngay khi có chỉ định (đang có kinh nguyệt)

Ø Nhịn ăn trước khi chụp 4-6h để hạn chế nhiễu do nhu động ruột

Máy Mri 1.5 T Sử dụng Coil chuyên cho vùng bụng chậu đa kênh thu tín hiệu Đảm bảo SNR

Thiết bị thăm khám

Bàng quang trước chụp

Đi tiểu trước khi chụp 15 phút

European society of urogenital radiology (ESUR) guidelines:

MR imaging of pelvic endometriosis

20-25ml gel siêu âm

Thụt gel vào âm đạo

Role of MRI in staging and follow-up of endometrial and cervical cancer: pitfalls and mimickers

Thụt sạch trực tràng

European society of urogenital radiology (ESUR) guidelines:

MR imaging of pelvic endometriosis

Sử dụng thuốc giảm nhu động ruột

Kỹ thuật

§ Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, đầu quay ra ngoài hoặc vào trong

§ Có thể nằm sấp (hội chứng lồng kín)

§ Định vị ngang mức trên mào chậu

Kỹ thuật

Protocol chụp

T2W FSE Sagital >2500 >100 180-220 3mm 320x320 0.3 2 T2W FSE Coronal oblique >2500 >100 180-220 3mm 320x320 0.3 2 T2W FSE Axial oblique >2500 >100 180-220 3mm 320x320 0.3 2

T1W Axial 400-600 15-25 250-300 3mm 256x256 0.3 2 T2W FS Axial >2500 >100 250-300 3mm 256x256 0.3 2 DWI B50-500-1000

(Ax+Sag) 6000-7000 90 250-300 4mm 192x192 1 7Sagittal FS 3D

Trước và sau tiêm 5.1 2 220-250 3mm 256x192 0.3

Axial FS 3D oblique sau

tiêm 5.1 2 220-280 3mm 256x192 0.3

Hướng cắt Axial T2 HR

https://mrimaster.com

Hướng cắt Axial T2 HR

Hướng cắt Axial T2 HR

Hướng cắt Axial T2 HR

Hướng cắt Coronal T2 HR

https://mrimaster.com

Hướng cắt Coronal T2 HR

DWI

European Journal of Radiology 74 (2010) e101–e106

The utility of diffusion-weighted MR imaging in cervical cancer

ØHơn nữa ở những bệnh nhân bị ung thư cổ tử cung, việc đo các giá trị ADC có thể là một yếu tố quan trọng để đánh giá đáp ứng với hóa trị liệu.

European Journal of Radiology 74 (2010) e101–e106

The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine

Volume 46, Issue 3 , September 2015, Pages 781-789

ADC giai đoạn sớm (0,83 ± 0,05 × 10 -3 mm 2 / s) ADC trung bình ở giai đoạn muộn của bệnh ( 0,98 ± 0,06 × 10 -3 mm 2 / s) (p <0,05)

Dynamic sau tiêm Gd

Ø Dynamic sau tiêm cũng đã được báo cáo: hướng sagital

~5s/phase cho 35 phase tổng thời gian chụp 2-4 phút

Ø Sau đó chụp 1 hướng 3D FS Gradient T1 hướng axial

Dynamic sau tiêm Gd

Dynamic sau tiêm Gd

30-40s 120s 240s

MRI TIỀN LIỆT TUYẾN

MRI đa tham số và phân loại PI-RADS.

Dynamic giúp chẩn đoán chính xác ung thư tuyến tiền liệt và rất có

ý nghĩa lâm sàng.

Ø Điều cần thiết là các lần quét MRI phải tuân thủ PI-RADS v2 và

được thực hiện bởi các kỹ thuật viên MRI đã được đào tạo với

protocol chuẩn.

GIẢI PHẪU TIỀN LIỆT TUYẾN

33

•

GIẢI PHẪU TIỀN LIỆT TUYẾN

34

•

GIẢI PHẪU TIỀN LIỆT TUYẾN

35

•

GIẢI PHẪU TIỀN LIỆT TUYẾN

36

•

PI- RADS v2

37

Chuẩn bị trước thăm khám

Ø Các kết quả siêu âm, xn PSA,…

Ø Nhịn ăn trước khi chụp 4-6h để hạn chế nhiễu do nhu động ruột

Ø Giảm nhu động ruột ( Thuốc chống co thắt)

Ø Nhịn tiểu

ØChụp sau sinh thiết TLT ít nhất ~ 6 tuần ( Nên chụp trước sinh thiết)

Ø Kiêng xuất tinh ( 3 ngày trước chụp)

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0302283819307419

COIL CHỤP

40

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0302283819307419

ü Sử dụng Coil chuyên cho

vùng bụng chậu đa kênh

thu tín hiệu kết hợp cùng

coil cột sống

Thụt sạch trực tràng

Kỹ thuật

Ø Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, đầu quay ra ngoài hoặc vào trong

Ø Có thể nằm sấp (hội chứng lồng kín)

https://mrimaster.com/PLAN%20PROSTA

TE.html

Protocol chụp

T2W FSE Sagital >2500 >100 180-220 3mm 320x320 0.3 2 T2W FSE Coronal oblique >2500 >100 180-220 3mm 320x320 0.3 2 T2W FSE Axial oblique >2500 >100 180-220 3mm 320x320 0.3 2

T1W Axial 400-600 15-25 250-300 4mm 256x256 0.3 2DWI B50-400-800-1400 6000-7000 90 250-300 3mm 192x192 1

7

AX T1 FS 3D

Trước và sau tiêm 5.1 2 220-250 3mm 256x192 0.3

Hướng cắt Axial T2, DWI, T1

3D

https://mrimaster.com

Axial T2

Hướng cắt Coronal T2 HR

https://mrimaster.com

Hướng cắt Coronal T2 HR

https://mrimaster.com

Ø Dynamic sau tiêm : cùng hướng cắt với axial T2,

Ø <15s/phase cho tổng thời gian chụp 3-5

phút

MRI TRỰC TRÀNG

50

ØChẩn đoán và/hoặc phân giai đoạn tại chỗ

ØGiúp đánh giá những bệnh nhân nào có thể dùng các biện pháp hóa trị liệu

ØGiúp lập kế hoạch phẫu thuật

ØĐánh giá hiệu quả/đáp ứng của hóa trị liệu

ØTheo dõi tái phát sau điều trị

ØNhững giá trị của MRI trực tràng phụ thuộc hoàn toàn vào chất lượng hình ảnh thu được, với đặc tính của các cấu trúc giải phẫu chính và sự xâm lấn của tổ chức ung thư với các tạng xung quanh

GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG

51

GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG

52

GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG

53

https://insightsimaging-springeropen-com

GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG

55

https://insightsimaging-springeropen-com

Ø Cơ thắt hậu môn

Ø Trong ung thư trực tràng thấp, báo cáo MRI nên mô tả mối quan

hệ của khối u với cơ thắt hậu môn và sàn chậu để hướng dẫn lập kế hoạch phẫu thuật và xạ trị.

PHÂN ĐỘ KHỐI U TRỰC TRÀNG

56

radiopaedia-org

•Tx: không đánh giá được khối u nguyên phát

•T0: không có bằng chứng của khối u nguyên phát

•Tis: ung thư biểu mô tại chỗ: nội biểu mô hoặc xâm lấn lớp đệm

•T1: khối u xâm lấn dưới niêm mạc

•T2: khối u xâm lấn lớp cơ

• MRI chưa có độ phân giải cho phép phân biệt tổn thương T1 và

T2

•T3: khối u xâm lấn qua lớp cơ vào lớp dưới thanh mạc hoặc vào các

mô quanh trực tràng không có phúc mạc mà không đến cân mạc treo

trực tràng hoặc các cơ quan lân cận

• T3a: khối u lan rộng <1 mm ngoài lớp cơ 4

• T3b: khối u lan rộng 1-5 mm ngoài lớp đệm cơ 4

• T3c: khối u lan rộng 5-15 mm ngoài lớp cơ 4

• T3d: khối u lan rộng 15mm ngoài lớp cơ 4

•T4: khối u xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan hoặc cấu trúc khác

và/hoặc làm thủng phúc mạc tạng

• T4a: u xâm lấn bề mặt phúc mạc tạng

• T4b: khối u xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào các cơ quan hoặc

cấu trúc khác

Ø Cạnh xâm lấn của khối u (ví dụ x giờ đến y giờ)

Ø Khoảng cách của khối u đến rìa hậu môn,

cơ mu trực tràng.

Ø Chiều dài khối u.

Ø Xác nhận rằng khối u ở xa đoạn đại tràng sigma

Ø Xâm lấn phúc mạc, mạch máu hay không?

Ø Di căn hạch…

Chuẩn bị trước thăm khám

58

ØViệc chuẩn bị người bệnh và trang thiết bị thật tốt trước 1 ca chụp là rất quan trọng đến chất lượng hình ảnh sau khi chụp (nhịn tiểu, thụt trực tràng, dung thuốc giảm nhu động )

Ø Khai thác tiền sử về an toàn chung trong chụp cộng hưởng từ

Ø Viết cam đoan tiêm thuốc

Ø Kết quả nội soi , giải phẫu bệnh trước đó

ØLàm căng trực tràng?

ü Thay đổi khoảng cách của khối u đến rìa hậu môn

ü Khó khăn hơn trong việc đánh giá các lớp của thành trực tràng, hạch mạc treo trực tràng

§ Ưu điểm:

ü Thuận lợi cho việc phát hiện các khối u KT nhỏ.

ü Tạo điều kiện trực quan hóa khối u nguyên phát.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2405630822000775

Protocol chụp

T2W FSE Sagital >2500 >100 180-220 3mm 320x320 0.3 2 T2W FSE Coronal oblique >2500 >100 180-220 3mm 320x320 0.3 2 T2W FSE Axial oblique >2500 >100 180-220 3mm 320x320 0.3 2

T1W Axial 400-600 15-25 250-300 3mm 256x256 0.3 2 DWI axial B1000 6000-7000 90 250-300 4mm 192x192 1 7 T1W FS Axial 400-600 15-25 250-300 3mm 256x256 0.3 2 T1W FS Axial +C 400-600 15-25 250-300 3mm 256x256 0.3 2 T1W FS Sag +C 400-600 15-25 250-300 3mm 256x256 0.3 2

Hướng cắt Sagital T2

https://mrimaster.com

Hướng cắt Axial T2

https://mrimaster.com

Hướng cắt Axial T2

https://radiologyassistant.nl/abdomen/rectum/rectal-cancer-mr-staging-1

Hướng cắt coronal T2

https://mrimaster.com

Với u trực tràng đoạn giữa và đoạn cao

Hướng cắt coronal T2

https://radiologyassistant.nl/abdomen/rectum/rectal-cancer-mr-staging-1

Với u trực tràng đoạn thấp

Hướng cắt axial T1

https://mrimaster.com

Với FOV bao phủ từ chỗ chia ĐM chậu đến hết bờ dưới xương

mu

DWI B1000

post-treatment-tumor-response-in-rectal-carcinoma

https://www.cureus.com/articles/64340-role-of-diffusion-weighted-imaging-in-the-evaluation-of-Kết quả nghiên cứu cho thấy:

giá đáp ứng khối u sau điều trị với độ chính xác chẩn đoán cao

§ DWI cũng rất có giá trị trong việc

đánh giá các hạch di căn

điều trị sau CRT

T1 FS TRƯỚC VÀ SAU TIÊM

adiopaedia-org/articles/rectal-cancer-protocol-mri?lang=us&_x_tr_sl=en&_x_tr_tl=vi&_x_tr_hl=vi&_x_tr_pto=sc

không cần thiết đối với giai đoạn ban đầu

và giai đoạn phục hồi sau hóa xạ trị.

đoạn tái phát tại chỗ, xâm lấn mạch máu, khung chậu, là những yếu tố quan trọng quyết định phương pháp phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

https://www.cureus.com/articles/64340-role-of-diffusion-weighted-imaging-in-the-evaluation-of-post-treatment-tumor-• https://radiologyassistant.nl/abdomen/rectum/rectal-cancer-mr-staging-1

71