Một số yếu tố tiên lượng của bệnh viêm phổi do vi khuẩn gram âm của bệnh nhi tại BV Nhi Trung ương...39 3.4... Vì vậy nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đi sâu tìm hiểucác giá
Trang 1NGUYỄN QUANG KHANH
NGHI£N CøU §ÆC §IÓM dÞch tÔ häc L¢M
SµNG Vµ MéT Sè YÕU Tè TI£N L¦îNG CñA BÖNH NHI VI£M PHæI DO VI KHUÈN GRAM ¢M T¹I BÖNH
VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Trang 2TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN QUANG KHANH
NGHI£N CøU §ÆC §IÓM dÞch tÔ häc L¢M
SµNG Vµ MéT Sè YÕU Tè TI£N L¦îNG CñA BÖNH NHI VI£M PHæI DO VI KHUÈN GRAM ¢M T¹I BÖNH
VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: CK 62721655
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Đào Minh Tuấn
Trang 4ARDS : Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
IL6 : Interleukin 6
NKHHC : Nhiễm Khuẩn Hô Hấp Cấp
SIADH : Hội chứng tăng tiết hormon chống bài niệuTSB : Môi trường dinh dưỡng có phổ sử dụng rộngWHO : Tổ chức y tế thế giới
Trang 5ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Đặc điểm giải phẫu, cơ chế tự bảo vệ bộ máy hô hấp trẻ em 3
1.1.1 Đặc điểm giải phẫu 3
1.1.2 Cơ chế tự bảo vệ của bộ máy hô hấp 4
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn 6
1.2 Hiểu biết về vi khuẩn gram âm 7
1.2.2 Moraxella Catarrhalis 8
1.2.3 Enterobacteriaceae 9
1.2.4 Pseudomonas earuginosa 9
1.2.5.Bordetella pertussis 10
1.2.6 Legionella pneumophyla 10
1.3 Phương pháp xác định vi khuẩn gram âm 11
1.4 Những nghiên cứu về bệnh viêm phổi do vi khuẩn gram âm 13
1.4.1 Tình hình nghiên cứu viêm phổi do vi khuẩn gram âm trên thế giới 13 1.4.2 Tình hình nghiên cứu trong nước 18
1.5 Một số yếu tố có giá trị tiên lượng trong viêm phổi trẻ em 22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 32
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 32
2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 33
2.1.3 Thời gian nghiên cứu 33
2.2 Phương pháp nghiên cứu 33
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 33
Trang 62.2.5 Nuôi cấy phân lập và xác định căn nguyên gây bệnh 34
2.2.6 Xác định tính nhậy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn gram âm 34
2.2.7 Phương pháp khống chế sai sót 35
2.2.8 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 35
2.2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 35
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của viêm phổi do vi khuẩn gram âm 36
3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm phổi tại trẻ em tại bệnh viện nhi Trung ương 36
3.3 Một số yếu tố tiên lượng của bệnh viêm phổi do vi khuẩn gram âm của bệnh nhi tại BV Nhi Trung ương 39
3.4 Một số đặc điểm xét nghiệm 43
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 45 4.1 Đặc điểm lâm sàng 45
4.2 Một số yếu tố tiên lượng 45
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 46
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 46
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 7Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 36
Bảng 3.2 Bệnh sử bệnh nhân viêm phổi 36
Bảng 3.3 Khám thực thể bệnh nhân viêm phổi gram âm 37
Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng các cơ quan khác 38
Bảng 3.5 Mô tả một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân viêm phổi 38
Bảng 3.6 Chẩn đoán mức độ viêm phổi của đối tượng nghiên cứu 39
Bảng 3.7 Sự khác biệt về tỷ lệ mức độ nặng của bệnh viêm phổ và nhóm tuổi ở trẻ em tham gia nghiên cứu 39
Bảng 3.8 Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh viêm phổi nặng và tình trạng thấp cân, đẻ non 39
Bảng 3.9 Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh viêm phổi nặng và tình trạng suy dinh dưỡng 40
Bảng 3.10 Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh viêm phổi nặng và tim bẩm sinh 40
Bảng 3.11 Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh viêm phổi nặng và suy tim 40
Bảng 3.12 Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh viêm phổi nặng và suy giảm miễn dịch 40
Bảng 3.13 Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh viêm phổi nặng và rối loạn nhịp thở 41
Bảng 3.14 Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh viêm phổi nặng và bỏ bú, không uống được ở trẻ lớn 41
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa tình trạng bệnh nặng của viêm phổi và số yếu tố tiên lượng 42
Bảng 3.16: Số lượng bạch cầu máu ngoại vi 43
Bảng 3.17: Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính ở trẻ 43
Bảng 3.18: Xét nghiệm X quang phổi 43
Bảng 3.19: Một số vi khuẩn gram âm hay gặp 44
Bảng 3.20: Nhạy cảm của Vi khuẩn gram âm với 14 kháng sinhthường dùng trên kháng sinh đồ 44
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi (hay viêm phế quản phổi) là bệnh viêm các phế quản nhỏ, phếnang và tổ chức xung quanh phế nang rải rác hai phổi, làm rối loạn trao đổi khí,tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp và tử vong Có rất nhiều nguyên nhângây viêm phổi tùy theo lứa tuổi, nhưng ở các nước đang phát triển vi khuẩn vẫn
là nguyên nhân hay gặp, chiếm khoảng 75% [40], [41], [42]
Viêm phổi là bệnh có tỷ lệ tử vong hàng đầu ở trẻ em Theo thống kê của
tổ chức y tế thế giới, hàng năm ước tính có 12,9 triệu trẻ em chết trên toàn thếgiới Trong đó có 4,3 triệu (33,4%) trẻ chết do viêm phổi, 3,2 triệu trẻ chết dotiêu chảy (24,8%) 5,4 triệu (41,8%) do các bệnh khác Trẻ càng nhỏ tỷ lệ chết
do viêm phổi càng cao, có 20-25% trẻ chết do viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng,khoảng 50 - 60% tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 1 tuổi [8]
Trong thập kỷ qua, tính đề kháng kháng sinh ngày càng cao và trở thànhvấn đề cấp thiết trên toàn cầu Vi khuẩn kháng kháng sinh làm cho diễn biếnbệnh ngày càng phức tạp, điều trị khó khăn, tăng chi phi phí điều trị và tửvong [1], [45] Vi khuẩn gram âm là một trong những căn nguyên gây viêmphổi nặng, với tỉ lệ tử vong rất cao, từ 25-50% [44]
Ở Việt Nam, nghiên cứu mô hình bệnh tật tại bệnh viện nhi Trung Ươnggiai đoạn 1995-2004 cho thấy bệnh lí hô hấp cấp vẫn chiếm tỉ lệ cao nhất(28,3%) Theo Nguyễn Thu Nhạn và cộng sự (2001) tỉ lệ tử vong do viêmphổi vẫn đứng đầu bệnh lý đường hô hấp (70%) và chiếm 30-35% tử vong
chung [9] Theo Trần Quỵ (1999) Moraxella Catarrhalis là nguyên nhân đứng
đầu tiên gây viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi [10] Theo Đào Minh Tuấn (2002)
Hemophilus influenzae là vi khuẩn hay gặp ở trẻ nhỏ [13] Ở trẻ sơ sinh, theo
Khu Thị Khánh Dung (2003), căn nguyên chủ yếu viêm phổi là nhóm vikhuẩn gram âm (92,6%) [12]
Trang 9Trên thực tế không phải cơ sở y tế nào cũng có xét nghiệm vi khuẩnhọc Vì vậy nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đi sâu tìm hiểucác giá trị chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng thường gặp và một số yếu tố tiênlượng ở bệnh nhi viêm phổi có xét nghiệm vi khuẩn gram âm sẽ góp phầnnâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em nhất là ởcác cơ sở y tế không có điều kiện xét nghiệm vi khuẩn học.
Chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng
và một số yếu tố tiên lượng của bệnh nhi viêm phổi do vi khuẩn gram âm tại bệnh viện Nhi TrungƯơng” nhằm hai mục tiêu:
1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng trong bệnh viêm phổi do vi khuẩn gram âm ở trẻ em.
2 Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng của bệnh viêm phổi do vi khuẩn gram âm ở trẻ em.
Trang 10CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 Đặc điểm giải phẫu, cơ chế tự bảo vệ bộ máy hô hấp trẻ em
1.1.1 Đặc điểm giải phẫu
- Mũi và khoang hầu của trẻ em tương đối ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ốngmũi hẹp, niêm mạc mũi mỏng, mịn, giầu mạch máu, chức năng hàng rào bảo
vệ rất yếu do khả năng sát trùng với niêm dịch còn kém, vì vậy trẻ nhỏ dễ bịnhiễm khuẩn mũi họng [8]
- Tổ chức họng và cuộn mạch máu chỉ phát triển từ 5 tuổi đến khi dậy thìnên ở trẻ nhỏ dễ bị chảy máu cam, các xoang phát triển và biệt hóa chậm từsau 3 tuổi, do vậy trẻ nhỏ hiếm khi có viêm xoang
- Họng hầu thường hẹp, ngắn và có hướng thẳng đứng Cấu tạo sụnthường mềm, nhẵn và phát triển mạnh nhất trong năm đầu và tuổi dậy thì
- Thanh, khí quản tương đối hẹp lòng, tổ chức đàn hồi ít phát triển, vòngsụn lại mềm, dễ biến dạng
Do những đặc điểm này ở trẻ nhỏ dễ bị viêm nhiễm đường hô hấp, niêmmạc thanh khí phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết và dễ bị biến dạng trong quátrình bệnh lý
- Phổi: Phổi ở trẻ em lớn dần theo tuổi, trọng lượng phổi sơ sinh là
50-60 gram (khoảng 1/34- 1/54 trọng lượng cơ thể), đến sáu tháng tuổi tăng gấp
3 và đến 12 tuổi tăng gấp 10 lần so với lúc đẻ Thể tích phổi trẻ em tăngnhanh từ 65- 67 ml lúc trẻ mới đẻ tăng gấp 10 lần lúc 12 tuổi Lúc chào đời cókhoảng 30 triệu phế nang, là những túi nhỏ, đến 8 tuổi có 300 triệu và khoảng600- 700 triệu ở người trưởng thành Phổi trẻ em, nhất là trẻ nhỏ có nhiềumạch máu, mạch bạch huyết và sợi cơ nhẵn cũng nhiều hơn Vì vậy phổi trẻ
em có khả năng co bóp lớn và tái hấp thu các dịch trong phế nang nhanh
Trang 11chóng hơn Tuy nhiên phổi trẻ em ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt là xung quanhcác phế nang và thành mao mạch Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triểnđầy đủ nên lồng ngực di động kém, dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn cácphế nang khi bị viêm phổi, ho gà,
Nhu cầu chuyển hóa của trẻ em mạnh hơn ở người lớn do sự tăng chuyểnhóa cho quá trình phát triển nên nhu cầu oxy của trẻ cũng rất cao
- Tần số thở: Tần số thở bình thường của trẻ em giảm dần theo tuổi:
1.1.2 Cơ chế tự bảo vệ của bộ máy hô hấp
Ở cơ thể sống, hệ hô hấp là cơ quan tiếp xúc với môi trường bên ngoài,không khí thở có nhiều tạp chất như hạt bụi, vi khuẩn , bộ máy hô hấp phảilọc sạch nhờ các cơ chế
1.1.2.1 Hàng rào niêm mạc
Có một hệ thống rào ngăn cản, lọc không khí từ mũi đến phế nang
- Ở mũi, lông mũi mọc theo các hướng đan xen nhau, lớp niêm mạc giầumạch máu cùng sự tiết nhầy liên tục Tại thanh quản có sự vận động nhịpnhàng đóng mở của nắp thanh môn theo chu kỳ thở hít, nhất là phản xạ honhằm tống đẩy dị vật ra khỏi đường thở
- Niêm mạc khí quản, phế quản được bao phủ lớp tế bào biểu mô hìnhtrụ có nhung mao, các nhung mao này liên tục rung chuyển với tần số 1000lần/ phút Làn sóng chuyển động trên bề mặt niêm mạc đường thở theo hướngđẩy ra phía đầu họng Tất cả các vật lạ cùng chất nhầy bị tống ra ngoài vớivận tốc 10lần/phút Hệ thống lọc này đã ngăn chặn phần lớn các vật lạ có kíchthước > 5 µm không lọt được vào phế nang [16]
Trang 121.1.2.2 Hệ thống thực bào
- Lớp tế bào biểu mô nằm trên bề mặt màng đáy thành phế nang, chứacác tế bào hạt typ I và typ II Phế bào typ I tạo surfactant Phế bào typ II chứađựng fibronectin, globulin miễn dịch và các đại thực bào
- Lòng phế nang bình thường chứa nhiều tế bào miễn dịch gồm đại thựcbào phế nang, tế bào đơn nhân, lympho bào và các tế bào viêm như bạch cầu
đa nhân trung tính, bạch cầu ưa a xit
- Những vi sinh vật lạ lọt vào phế nang lập tức bị tiêu diệt hoặc bị vôhiệu hóa bởi hệ thống thực bào, các men tiêu thể và các yếu tố miễn dịchkhác Các đại thực bào thông tin về kháng nguyên lạ cho tế bào Lympho T.Đồng thời chúng giải phóng các cytokine như T.N.F, Interleukine I, Giúp kíchthích hoạt động của tế bào Lympho, thúc đẩy quá trình viêm
- Lympho T sau khi nhận diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa Lympho B trởnên hoạt động và biệt hóa thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu.Sản phẩm kháng thể được chuyển tới mô kẽ, lòng phế nang làm bất hoạtkháng nguyên
- Một số ít vi khuẩn không bị tiêu diệt bởi đại thực bào phế nang nhưP.aeruginosa, khi đó bạch cầu đa nhân trung tính sẽ thực hiện vai trò thực bàocủa mình một cách có hiệu quả
- Đáp ứng miễn dịch dịch thể tiếp theo với nhiều giai đoạn, các khángthể với nhiều chức năng như opsonin hóa, tăng cường thực bào (đặc biệt IgG)hoạt hóa bổ thể, trung hòa độc tố và ngưng kết vi khuẩn Các Globulin miễndịch chủ yếu ở bề mặt phế nang là IgG Chúng kích hoạt sự Opsonin hóa nhờcác cảm thụ của IgG có mặt ở màng các thực bào, mặt khác các typ IgG, IgAcòn hoạt hóa hệ thống bổ thể để tiêu diệt trực tiếp các vi khuẩn [16]
1.1.2.3 Khả năng đề kháng
- Sau khi đẻ, trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng IgG của mẹ truyền quarau thai và sữa mẹ, một lượng nhỏ các yếu tố khác như lysozym, lactoferin và
Trang 13IgA cũng được nhận thụ động như vậy Từ tháng thứ 6 trẻ mới bắt đầu tổnghợp IgG ở trẻ dưới một tuổi, nồng độ globulin trong máu do cơ thể tạo ra rấtthấp Ở trẻ em, tổng hợp globulin miễn dịch IgA chậm hơn nhiều so với cácglobulin miễn dịch khác Nồng độ IgA rất thấp cả trong huyết thanh và dịchtiết ở phổi [14].
- Các tế bào miễn dịch ở rải rác nhiều nơi trong phổi Tại các hạch bạchhuyết, hạt lympho, trong lòng phế nang cũng như bề mặt niêm mạc, tế bàomiễn dịch chưa biệt hóa và chưa trưởng thành Khả năng huy động, phối hợp
hệ thống đề kháng chống nhiễm trùng của trẻ yếu và chậm Tất cả sự non yếucủa cơ chế phòng vệ trên tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của vi sinhvật gây bệnh, nên trẻ em dễ mắc các bệnh NKHHCT
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn
1.1.3.1 Quá trình nhiễm khuẩn [45]
- Bình thường trong không khí thở ra của chúng ta chứa đựng khá nhiều
vi khuẩn Do cơ chế tự bảo vệ hệ thống lọc bao gồm sự tiết nhầy và lớp lôngchuyển tạo ra làn sóng đẩy vi khuẩn cùng các vật lạ <5 µm ra khỏi phế nang.Không khí đến phế nang lại có hệ thống đại thực bào sẵn sàng tiêu diệt vikhuẩn vừa xâm nhập Đó là những lúc bình thường, còn khi cơ thể trẻ emkhông đủ khả năng chống đỡ lại xâm nhập của vi khuẩn do sự thay đổi môitrường, khí hậu thời tiết lạnh các cơ chế bảo vệ trên kém tác dụng, vi khuẩn
sẽ xâm phập vào phổi
Những vi khuẩn này có cấu trúc đặc biệt bởi lông (pily), bản chất làglycoprotein, cho phép bám dính vào bề mặt tế bào biểu mô hô hấp Nếuchúng chống đỡ được hệ thống đại thực bào, chúng sẽ không bị phân giải sau
đó sẽ nhân lên gấp bội, để xâm nhập nhu mô phổi và gây bệnh bằng cách tiết
ra độc tố và các enzym
Trang 141.1.3.2 Quá trình sinh độc tố của vi khuẩn
- Ngoại độc tố: bản chất là polypeptit được mã hóa bởi gen nằm trên bề mặtplasmid, trừ vi khuẩn bạch hầu có tác dụng trên biểu mô hô hấp bằng ngoại độc
tố còn lại các vi khuẩn khác không có ngoại độc tố trên biểu mô hô hấp [45]
- Nội độc tố: là những thành phần của vách vi khuẩn, chỉ có vi khuẩngram âm mới có khả năng tiết ra nội độc tố Nội độc tố, bản chất làlipopolysaccharid, chúng không trực tiếp gây độc mà thông qua các cytokinnhư interleukin, yếu tố hoại tử u (turmor- necrosis - factor) do đại thực bàođược hoạt hóa bởi lipopolysaccharid sản sinh ra, yếu tố hoại tử u phát huy tácdụng của nội độc tố Do đó khả năng gây bệnh ở phổi của vi khuẩn phụ thuộcvào số lượng, loại vi khuẩn sản sinh ra nội độc tố và khả năng chống đỡ của
cơ thể qua các cơ chế miễn dịch [45]
Từ đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em, chúng ta thấy:
- Điều kiện hô hấp trẻ em khó khăn hơn ở người lớn, nhu cầu oxy đòi hỏicao hơn nên dễ bị thiếu oxy gây tím tái khi bệnh lý
- Do tổ chức phổi chưa hoàn toàn biệt hóa, ít tổ chức đàn hồi, nhiềumạch máu và bạch huyết nên dễ gây xẹp phổi Mặt khác khi có một tổnthương tại phổi dễ gây rối loạn tuần hoàn phổi, rối loạn quá trình hô hấp cũngnhư quá trình trao đổi khí ở phổi
Do những đặc điểm trên hệ hô hấp ở trẻ em, nhất là trẻ nhỏ rất dễ mắcbệnh đường hô hấp, đặc biệt là bệnh viêm phổi
1.2 Hiểu biết về vi khuẩn gram âm
Vi khuẩn gram âm có nhiều loại gây bệnh viêm phổi, tuy nhiên có cácloại cơ bản sau đây:
1.2.1 Haemophilus influenzae
- H.influenzaelà vi khuẩn thuộc giống Haemophilus Năm 1980, Pfeifer
đã phát hiện ra vi khuẩn này trong vụ dịch cúm, nên được mang tên influenzae
Trang 15gắn sau Haemophilus, về hình thể H influenzaelà một cầu trực khuẩn gram
âm Kích thước của H influenzae khoảng 1-15 micromet Vi khuẩn thường xếpthành chuỗi ngắn, không di động, không có nha bào H influenzae có vỏ mangtính kháng nguyên, tạo ra các kháng thể đặc hiệu với 6 typ huyết thanh từ a đến
f Trong đó 95% các chủng gây bệnh là H.influenzaetyp b
- Tổn thương mô bệnh học của viêm phổi do H.influenzae thường có tínhchất lan tỏa (viêm rải rác) không khu trú từng thuỳ hay phân thuỳ Hình ảnh tếbào biểu mô hư hoại hàng loạt, tổ chức kẽ xung huyết, thâm nhiễm rất nhiều tếbào viêm như bạch cầu đa nhân, lympho bào (Janicka và cộng sự, 1998)
- Hình ảnh tổn thương VPQP do H.influenzaetrên X-quang là các đám,nốt mờ lan toả khắp 2 phổi Hiếm khi gặp hình ảnh viêm phổi thùy Biểu hiệnlâm sàng do H.inluenzae rất đa dạng Tùy theo mức độ tổn thương sẽ có biểuhiện lâm sàng tương ứng Thông thường nhiễm khuẩn hô hấp (ho, sốt, khạcđờm, đau ngực ) xảy ra sau giai đoạn tiền triệu của viêm long đường hô hấp
- H.influenzae hay gây viêm phế quản phổi ở trẻ 2 tháng đến 3 tuổi nhất
là những bệnh nhân có thiếu hụt hay suy giảm miễn dịch
1.2.2 Moraxella Catarrhalis
- Trước đây M catarrhalis không được chú ý vì không chứng minh
được vai trò gây bệnh của nó Nay nhờ tiến bộ của phương pháp phân lập vikhuẩn như miễn dịch học và sinh học phân tử khả năng gây bệnh của
M.catarrhalis đã được khẳng định (Gillespie, 1999).
- M.catarrhalis có hình thái song cầu khuẩn gram âm, gây bệnh nhờ nội
độc tố của nó Vi khuẩn không có khả năng sinh ngoại độc tố và các enzym
ngoại sinh Điều này tương tự với các vi khuẩn Haemophilus influenzae (Lieberman và cộng sự 1998) Cơ chế gây bệnh của M catarrhalis là khả
năng bám đính, xâm nhập và làm tổn thương lớp tế bào biểu mô bề mặtđường thở (Marquette và cộng sự 1998)
Trang 16- Điều kiện thuận lợi để M catarrhalis gây bệnh là tình trạng suy giảm
miễn địch, sử đụng corticoid dài ngày Hình ảnh tổn thương trên X-quang làcác đám mờ xen lẫn các bóng khí ở nhu mô phổi Biến chứng bệnh VPQP do
M catarrhalis có thể là tràn dịch màng phổi, tắc nghẽn phế quản gây khí phế
thũng hay nhiễm khuẩn máu (Nguyễn Ngọc Tường Vy, 1994); (Arguedas vàcộng sự, 1999); (Albertini 2000); (Leophonte 1993)
1.2.3 Enterobacteriaceae
- Các vi khuẩn ruột Gram âm là nguyên nhân quan trọng của viêm phổimắc phải Bệnh viện Chúng có thể gây viêm phổi cộng đồng ở những ngườimắc bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch, bệnh phổi mạn tính Vi khuẩn hay
gặp là Klebssiella, Escherichia coli, Enterobacter, Proteus và Serratia Những
vi khuẩn này thường gặp ở đường ruột người khoẻ mạnh Những vi khuẩn gâybệnh thường phát triển ở khoang miệng Chúng là những tác nhân gây bệnh
cơ hội khi sức đề kháng của cơ thể suy giảm
- Tất cả những vi khuẩn nói trên đều có thể gây viêm phổi hoại tử vớihình ảnh phá hủy, tạo thành những ổ áp xe Hình ảnh rãnh liên thùy bị cong
xuống kiểu thấu kính lồi gợi ý căn nguyên là Klebsiella pneumoniae
- Hình ảnh Xquang điển hình là đông đặc cả thuỳ với rãnh liên thuỳ vồng
xuống giống như "cánh cung"
1.2.4 Pseudomonas earuginosa
- P.aeruginosa là trực khuẩn Gram âm, di động, tạo nhiều loại sắc tố,
trong đó có pyocianin làm cho khuẩn lạc có màu xanh
- P.aeruginosa có thể phân lập được từ đất, nước, cây cỏ và động vật, đặc
biệt, chúng tồn tại ở các dụng cụ ẩm và trong các thiết bị ẩm ở bệnh viện nhưmáy nội soi, máy rửa dụng cụ nội soi, trong thức ăn nuôi dưỡng qua đường
ruột P aeruginosa có thể tồn tại nhưng không gây bệnh ở người Đây là loại
vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn bệnh viện cũng như viêm phổi bệnh viện
Trang 17hay gặp nhất Đối tượng bị nhiễm thường là những người bị tổn thương niêmmạc, da, đặt catheter tĩnh mạch hoặc đường tiết niệu, giảm bạch cầu đa nhântrung tính, dùng thuốc ức chế miễn dịch, bệnh xơ kén, đái tháo đường
- Cơ chế bệnh sinh quan trọng nhất trong viêm phổi do trực khuẩn mủxanh là vi khuẩn được gắn vào niêm mạc đường hô hấp nhờ các cấu trúc sợi.Lớp vỏ nhầy của vi khuẩn giúp chúng cố định ở khu vực bị viêm Vi khuẩnsản sinh ra các chất có tác dụng bảo vệ chúng thoát khỏi sự tiêu diệt của đạithực bào và bổ thể Các enzym nội bào và độc tố của vi khuẩn giúp tăngcường khả năng xâm nhập của chúng và làm giảm sức đề kháng của cơ thể
- Xquang lồng ngực thấy hình ảnh phế quản-phế viêm (nốt mờ lan tỏahai bên) hoặc có những vùng tăng sáng, hay có tràn dịch màng phổi, nhưng ítgặp mủ màng phổi
1.2.5.Bordetella pertussis
B.pertussis gây bệnh ho gà, kích thước nhỏ (0,2-0,5 x 0,5 -2,0cm), là cầu
khuẩn Gram âm, đứng riêng rẽ hoặc thành từng cặp, ái khí, chúng tạo ra nhiềuđộc tố như yếu tố gây ngưng kết hồng cầu, độc tố adelatxyclase, độc tố hoại
tử biểu mô, độc tố gây ho, độc tố tế bào với khí quản, chất gây tan máu A
Dịch B.pertussis có chu kỳ 3-4 năm một lần Những năm gần đây bệnh
có xu hướng tăng lên nhưng không liên quan tới giảm số lượng trẻ được bảo
vệ bằng vaccin chống ho gà Bệnh chủ yếu lây từ người bệnh sang người lànhqua đường hô hấp
1.2.6 Legionella pneumophyla
- L.pneumophyla là vi khuẩn Gram âm, hay gặp ở môi trường, trong
nước (có thể cả trong nước máy của Bệnh viện) Chúng có thể gây viêm phổi
ở cộng đồng cũng như ở Bệnh viện Bệnh lây theo đường hô hấp Môi trườngthuận lợi là nơi có hệ thống điều hoà nhiệt độ (khách sạn ) Bệnh có thể diễnbiến thành dịch
Trang 18- Xquang lồng ngực: thường gặp nhất là hình ảnh viêm phổi dạng ổ tròn,tổn thương có thể một thuỳ hoặc đa thuỳ, một bên phổi hoặc cả hai bên, rấthiếm khi có hang, có thể gặp tràn dịch màng phổi.
1.3 Phương pháp xác định vi khuẩn gram âm
- Tăm bông bệnh phẩm trong môi trường bảo quản, được đưa vào 1mlmôi trường canh thang TSB Dùng máy lắc trộn đều và loại bỏ tăm bông.Lượng bệnh phẩm trong tăm bông được tính là 0,01 ml, như vậy ở ống canhthang TSB, bệnh phẩm đã được pha loãng 100 lần
- Bằng kỹ thuật pha loãng bậc 10, tiếp tục pha dung dịch bệnh phẩmthành 5 nồng độ tương ứng (từ 10-3- 10-7) Sau đó dùng ăng cấy chuẩn, lấymột ăng đầy bệnh phẩm tương đương 100 lần bệnh phẩm đã được pha loãng,cấy trên 1/6 môi trường thạch máu thỏ 7% theo thứ tự từ nồng độ thấp đếnnồng độ cao, ủ ấm thạch máu thỏ ở nhiệt độ 370C trong khí trường có 5%
CO2, sau 24 giờ tiến hành đọc kết quả
- Nếu sau 24 giờ, chưa thấy khuẩn lạc mọc, thì tiếp tục để ở điều kiệntrên thêm 24 giờ nữa, vẫn không có khuẩn lạc mọc, trả lời kết quả âm tính
- Nếu có khuẩn lạc mọc, thì tiến hành đếm số lượng khuẩn lạc ở từng vùng
- Đối với bệnh phẩm có trên 106 khuẩn lạc/1ml, tiến hành nhuộm gram
và xác định tính chất hóa sinh để có chẩn đoán xác định
Cách tính số lượng khuẩn lạc:
- Số lượng khuẩn lạc = n x 102 x nồng độ pha loãng
Ví dụ: ở vùng 5, số lượng khuẩn lạc đếm được là 7 khuẩn lạc, thì sốlượng khuẩn lạc ở vùng 5 = 7 x 102 x 106 ở đây x 102 vì : 1 ăng chuẩn tươngđương 0,01 ml Số khuẩn lạc được tính trong 1ml bệnh phẩm
Trang 19Sơ đồ 1.1 Phân lập và xác định căn nguyên vi khuẩn [47]
Trang 201.4 Những nghiên cứu về bệnh viêm phổi do vi khuẩn gram âm.
1.4.1 Tình hình nghiên cứu viêm phổi do vi khuẩn gram âm trên thế giới
1.4.1.1 Dịch tễ học
- Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho kết quả về các loại vi
khuẩn thường xuyên cư trú tại đường hô hấp của trẻ em là: H Influenzae, M.
catarrhalis, một số trực khuẩn Gram âm Chính các vi khuẩn này là căn
nguyên gây viêm phổi [29], [15], [16], [17], [47]
- Nghiên cứu của Masria với 200 trẻ em viêm phổi từ 0 - 59 tháng (2008),
vi khuẩn gram âm gây viêm phổi chủ yếu là: H.influenzae (34%) [51] Nghiên
cứu của Bii và cộng sự trong số trẻ em dưới 5 tuổi ở Nairobi (Kenya) thấy căn
nguyên viêm phổi là E.Coli: 2%; K pneumoniae: 1% [50], [51].
- Nghiên cứu tại Phần Lan, R Virkki và cộng sự (2002) cho thấy 53%
viêm phổi là do vi khuẩn trong đó: H.influenzae 9%, M catarrhalis 4% [54].
Tại Hồng Kông Sung, và Cheng nhận thấy các nguyên nhân gây viêm
phổi ở trẻ em như sau: H influenzae 4,4 %, E.Coli 0,5% Kêt quả nghiên
cứu của tác giả Shanna (1994) tại Goroka, Papua New Guinia trên 22 trẻ 3
tuần tuổi thấy có mang H.Influenzae ở đưcmg hô hấp
Bảng L2 Kết quả vi khuẩn học từ bệnh phẩm dịch phế quản (nghiên cứu của Đại học Y Oulu, Phân Lan, năm 2004) [75].
Định danh vi khuẩn Kết quả phân lập dịch phế quản Tổng
Âm tính Dương tính Đồng nhiễm
1.4.1.2.Về lâm sàng: Theo tổ chức Y tế Thế giới viêm phổi trẻ có ho, hoặc
khò khè, kèm theo thở nhanh theo lứa tuổi, hoặc rút lõm lồng ngực
Trang 21- Phân loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ nhỏ hơn 2 tháng tuổi theoWHO [49]
- Tím tái hoặc
- Không bú được Viêm phổi rất nặng
- Rút lõm lồng ngực (không tím tái, vẫn bú được) hoặc
- Không rút lõm lồng ngực
- Không thở nhanh
- Ho
Không viêm phổi
- Phân loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ 2 tháng đến 5 tuổi theo WHO[49]
- Tím tái hoặc
- Không uống được Viêm phổi rất nặng
- Rút lõm lồng ngực (không tím tái, vẫn uống được) Viêm phổi nặng
- Thở nhanh (không rút lõm lồng ngực) Viêm phổi
Trang 221.4.1.3 Về xét nghiệm
* Xquang phổi:
Hình ảnh tổn thương thấy các nốt mờ rải rác, chủ yếu ở vùng rốn phổi,cạnh tim, một số trường hợp có hình mờ tập trung tại một phân thuỳ, hay mộtthuỳ phổi có thể có xẹp phổi hoặc có thể thấy phối hợp hai loại tổn thươngtrên Trong trường hợp nặng do ARDS còn thấy cả tổn thương tổ chức kẽ lantoả tiến triển nhanh nếu tiến hành chụp phim nhiều lần trong ngày [8]
Trong một nghiên cứu của Ewig S và Torres A về viêm phổi mắc phải ởcộng đồng đã kết luận: Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng với mức độ nặng cómột trong những dấu hiệu là tình trạng suy hô hấp cấp, tình trạng nhiễmkhuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn, trên phim chụp lồng ngực có hình ảnhthâm nhiễm đa thuỳ phổi và nitơ urê huyết >7mM; Lactat dehydrogenase
>260UI /Lvà albumin huyết thanh giảm [53]
Hình ảnh tổn thương phổi trên chụp Xquang có thể hướng tới căn nguyên
do loại tác nhân gây bệnh là vi khuẩn hay do vi rút Virkk R và một số tác giảkhi nghiên cứu sự khác biệt giữa viêm phổi do vi khuẩn và vi rút, các tác giảnhận xét: 72% trường hợp viêm phổi do nhiễm khuẩn có hình ảnh x-quangthâm nhiễm phế nang; 50% số trường hợp với hình ảnh x-quang thâm nhiễm
mô kẽ của phổi có bằng chứng do vi khuẩn Tóm lại, hầu hết bệnh nhi viêmphổi phế nang, đặc biệt là những trường hợp có hình ảnh thâm nhiễm thuỳ phổiđều có bằng chứng là viêm phổi do vi khuẩn Ngược lại hình ảnh thâm nhiễm
mô kẽ trên x-quang phổi thấy cả viêm phổi do vi rút và vi khuẩn [52]
* Xét nghiệm huyết học
Bạch cầu trung tính là những tế bào đã trưởng thành nên chúng có thểtấn công và phá huỷ vi khuẩn, vi rút ngay trong máu tuần hoàn bằng cách gắnvào vật lạ rồi phóng chân giả bao vây vật lạ tạo thành túi kín chứa vật lạ rồixâm nhập vào khoang bào tương, tách khỏi màng ngoài tế bào tạo ra túi thực
Trang 23bào trôi tự do bên trong bào tương Bạch cầu trung tính có thể thực bào 5 -20 vikhuẩn rồi chết [18] Trong nhiễm khuẩn số lượng bạch cầu có thể bình thườnghoặc tăng hay giảm Tăng bạch cầu trung tính, bạch cầu chuyển trái là hậu quảcủa nhiễm vi khuẩn
Bệnh nhân nhiễm HIV có giảm tế bào máu tiến triển vì có ức chế miễn dịch.70-80% bệnh nhân HIV có thiếu máu và 50% có giảm bạch cầu trung tính [19]
Nghiên cứu về sự khác nhau giữa viêm phổi do căn nguyên nhiễm vikhuẩn và vi rút, Virkki R và cộng sự có nhận xét: Tỷ lệ các bệnh nhi có số lượngbạch huyết cầu toàn bộ và tốc độ huyết trầm tăng không khác nhau giữa hainhóm bệnh nhi viêm phổi do vi khuẩn và nhóm viêm phổi do vi rút Ngược lại
có sự khác biệt lớn giữa hai nhóm này về hàm lượng protein C phản ứng tronghuyết thanh>40mg/l, >80mg/l và >120mg/l [52]
+ Hàm lượng IL6 phản ánh mức độ tổn thương và tái tạo của các phếbào týp II, các tác giả thấy nồng độ IL6 tăng cao trong các trường hợp viêmphổi nặng và biến chứng viêm phổi nặng sau sởi [53]
+ Nồng độ Interleukin-6 sẽ tăng cao trong viêm phổi do Mycoplasma đã
bị sốt kéo dài hơn 3 ngày (41,8± 67,46pg/ml) cao hơn có ý nghĩa so với nhữngbệnh nhân chỉ sốt ≤ 3 ngày (10,1±11,47pg/ml; p< 0.005) Mức interleukin-6trong huyết thanh ở những bệnh nhân viêm phổi trên xquang thấy hình ảnh đôngđặc nhu mô, hoặc tràn dịch màng phổi (58,11±92,19pg/ml) cũng cao hơn có ýnghĩa, so với những bệnh nhi mà trên phim Xquang chỉ thấy hình ảnh thâmnhiễm mô liên kết quanh phế quản (15,94±20,81pg/ml; p <0,005) [54]
* Xét nghiệm sinh hoá:
Các xét nghiệm điện giải đồ, protit máu, đường máu Đo khí máu đểđánh giá toan kiềm Trong viêm phổi trẻ em có thể gặp giảm nồng độ Natrimáu Đây là nhóm hạ Natri máu với khối lượng dịch bình thường Đa số cáctrường hợp này là hội chứng tăng tiết hocmon chống bài niệu không phù hợp
Trang 24(SIADH), được đặc trưng bởi hạ Natri máu nhược trương, độ thẩm thấu niệutăng bất thường, Natri niệu tăng, thể tích máu bình thường Trên lâm sàng cácchức năng tuyến giáp, thượng thận và thận đều bình thường Ngày nay các thửnghiệm miễn dịch phóng xạ phát hiện ADH được áp dụng để chẩn đoán chínhxác hội chứng này [20].
Xét nghiệm khí máu là một trong những chỉ số đánh giá các biến đổisinh học quan trọng trong viêm phổi có suy hô hấp PaO2 thường thấy thấptrong đa số trường hợp viêm phổi có suy hô hấp, tiếp đến là độ bão hoà oxySaO2 giảm, Trong trường hợp bệnh nhân có suy hô hấp chưa được thở oxy, ởnhững bệnh nhân này có thể thấy ngay khi đo độ bão hoà oxy qua da SPO2
thường giảm Đây là phương pháp để phát hiện giảm ô xy máu đơn giản nhất,
là căn cứ để điều trị giảm ô xy máu sớm nhất Ngoài ra, đo khí máu còn pháthiện các rối loạn thăng bằng kiềm toan như sau:
+ Toan hô hấp do rối loạn thông khí, đó là kết quả của quá trình thông khíphế nang không hiệu quả PCO2 tăng, PO2 giảm Vì vậy trong điều trị phải làmthông thoáng đường hô hấp, cung cấp đủ oxy và hỗ trợ hô hấp khi cần thiết
+ Toan chuyển hoá ở trẻ em viêm phổi do rối loạn thông khí kéo dàidẫn đến thiếu oxy tổ chức, cơ thể đi vào chuyển hoá yếm khí trong chu trìnhKreb gây tăng axit thứ phát Trường hợp này thường có tăng khoảng trốngion Nhưng thường ít có toan chuyển hoá đơn thuần, thường có toan hỗn hợp.Cung cấp bicacbonat thường được sử dụng trong điều trị toan chuyển hoá, tuynhiên không dùng bicacbonat khi thông khí không đầy đủ vì sẽ làm tăng CO2
máu động mạch và pH sẽ không cải thiện [18]
Duke T và một số tác giả đã đo độ bão hoà ô xy ở trẻ khoẻ mạnh bìnhthường sống ở vùng cao nguyên thấy SPO2 trung bình là 95,7% (độ lệchchuẩn : ±2,7%) Các tác giả đã thử nghiệm điều trị bổ sung ô xy ở các bệnhnhi viêm phổi dựa trên việc đo SPO2và nhóm đối chứng dựa trên các dấu
Trang 25hiệu lâm sàng Tác giả kết luận: SPO2dưới 95% được coi như đã giảm ô xyhuyết cần được can thiệp Nếu SPO2dưới 85% là giảm ô xy huyết ở mứctrung bình, SPO2=50 -70% là mức giảm ô xy huyết nặng, và SPO2dưới 50%
là giảm ô xy huyết rất nặng đe doạ tử vong [56]
* Xét nghiệm vi khuẩn:
Bii C.C và cộng sự đã nghiên cứu căn nguyên của viêm phổi trẻ emdưới 5 tuổi là Streptococcus pneumoniae: 26%; Klebsiella pneumoniae: 1%;Staphilococcus aureus: 3%; E coli: 2%; Parainfluenzae virus: 5%; Virus hợpbào hô hấp: 22%; Nấm Candida: 13% [51]
- Haemophilus influennzae: là một cầu trực khuẩn gram âm Chúng
thường là căn nguyên của viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng [21] Theo một nghiêncứu ở Kelanta Malaysia về nhiễm H.influenza, Nik- Kharulddin N.Y và cộng
sự cho thấy viêm phổi chiếm 29,3% [57]
- Klebsiella pneumoniae: Klebsiella là trực khuẩn gram âm có vỏ
thuộc họ vi khuẩn đường ruột, có 3 loại: K Ozaenae, K pneumonia, K.Phinoscleromatis Chúng thường là căn nguyên của viêm phổi ở trẻ dưới 2tháng [21]
1.4.2 Tình hình nghiên cứu trong nước
1.4.2.1 Dịch tễ
Bình thường tại mũi họng của trẻ có chứa vi khuẩn gram âm, và chỉphát bệnh khi có yếu tố thuận lợi
Theo kết quả của Đặng Đức Anh trong NKHHC ở trẻ em dưới 5 tuổi, tỷ
lệ phân lập được vi khuẩn là: 41,9% Trong số vi khuẩn đó thì H influenzae
(31,2%), M catarrhalis (25,5%) [22]
Theo nghiên cứu hồ sơ các bệnh nhân dưới 5 tuổi tại khoa nhi bệnhviện Bạch Mai (1995- 1997) cho thấy có tới 56,1% là viêm phổi, Số bệnh
Trang 26nhân viêm phổi tăng lên vào lúc chuyển mùa là các tháng 4, tháng 9 vàtháng 10 [23].
Trong nhóm bệnh nhân xét nghiệm dương tính với vi rút, có 84,3 % kếthợp với vi khuẩn, vì vậy có thể nói sau khi nhiễm vi rút đường hô hấp cấp, sức
đề kháng cơ thể giảm là điều kiện thuận lợi vi khuẩn phát triển Trong nhómdương tính với vi rút nhiều hơn ở trẻ dưới 1 tuổi và tháng nhập viện nhiều làtháng 9, 10; nhóm âm tính với vi rút vào viện nhiều vào tháng 11,12 và tháng 1[54] Nghiên cứu mô hình bệnh tật tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong 10 năm
từ 1995- 2004 số trẻ vào viện nhiều nhất từ tháng 6 đến tháng 10, thấp nhất làtháng 1, tháng 2, trong đó nhóm bệnh viêm phổi chiếm tỷ lệ cao nhất
Về yếu tố dịch tễ của NKHHCT ở trẻ em: theo kết quả nghiên cứu củaBùi Đức Dương, Nguyễn Đức Chính tại Hội nghị tổng kết hoạt động năm
2003 và sinh hoạt khoa học về ARI tại Hà Nội Tháng 1 năm 2004 tỷ lệ mắccòn cao ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt là trẻ em 1 tuổi hay gặp nhất, miền núi vàtrung du có tần xuất cao hơn các khu vực khác, bệnh NKHHCT hay gặp vàomùa đông [25]
1.4.2.2 Lâm sàng và xét nghiệm
* Giai đoạn khởi phát:
+ Trẻ sốt nhẹ, nhiệt độ tăng dần hoặc tăng cao đột ngột ngay từ đầu.+ Trẻ mệt mỏi, quấy khóc, kém ăn
+ Viêm long đường hô hấp trên
+ Rối loạn tiêu hoá như nôn trớ, tiêu chảy [8]
* Giai đoạn toàn phát:
+ Tình trạng nhiễm khuẩn rõ, sốt cao dao động hoặc có thể hạ thânnhiệt ở trẻ yếu, trẻ sơ sinh, trẻ mệt mỏi quấy khóc, môi khô, lưỡi bẩn Sốt làtriệu chứng khởi đầu của nhiều bệnh, thường không đặc hiệu bởi nó có thểgặp ở các bệnh nhiễm trùng, bệnh chuyển hoá Trong thực tế có nhiều bệnh
Trang 27như viêm phổi nhưng không có sốt nhất là ở trẻ sơ sinh trẻ suy dinh dưỡngnặng hoặc nhiễm khuẩn quá nặng đôi khi trẻ còn bị hạ thân nhiệt [8] + Ho khan hoặc ho xuất tiết nhiều đờm dãi Ho là một phản xạ củađường hô hấp nhằm để tống dị vật ra ngoài Triệu chứng này thường gặptrong các viêm nhiễm đường hô hấp trên và dưới, có thể gặp lúc sớm nhấthoặc có thể ở giai đoạn lui bệnh [8]
Đào Minh Tuấn, nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng viêm phế quản phổitái nhiễm ở trẻ em Tác giả kết luận: Triệu chứng cơ năng phổ biến là ho, sốt,thở khò khè và khạc đờm Triệu chứng thực thể là có tiếng ran bệnh lý tạiphổi, thay đổi nhịp thở, nhịp tim nhanh và thông khí phổi giảm Các biểu hiệnkhạc đờm, ngón tay, ngón chân dùi trống và biến dạng lồng ngực là các biểuhiện định hướng tới viêm phế quản phổi tái nhiễm khác biệt với viêm phếquản phổi cấp tính [13]
+ Nhịp thở nhanh: Thở nhanh được đề cập nhiều đến để chẩn đoánsớm các trường hợp viêm phổi trẻ em, đó là dấu hiệu có độ nhạy cảm, độ đặctrưng cao Những trẻ sau đây được coi là thở nhanh: thở trên 60 lần/phút vớitrẻ dưới 2 tháng, thở trên 50 lần/phút với trẻ từ 2 tháng đến 1 tuổi và thở trên
40 lần với trẻ từ 1 đến 5 tuổi [8] ở nước ta một nghiên cứu của Nguyễn HồngĐiệp và cộng sự [26] ở 105 trẻ dưới 1 tuổi có viêm phổi nặng tại Bệnh việnNhi Trung ương cho thấy có một số dấu hiệu lâm sàng nổi bật sau:
Trang 28có co rút lồng ngực nguy cơ tử vong cao hơn hẳn một trẻ chỉ có dấu hiệu thởnhanh mà không có co rút lồng ngực Tuy nhiên không bắt buộc dấu hiệu thởnhanh đi kèm với co rút lồng ngực, bởi khi trẻ bị bệnh nặng, ăn kém, quá mệtmỏi và kiệt sức sẽ không thể thở nhanh được [8],[12] Một nghiên cứu củaNguyễn Tiến Dũng về các triệu chứng lâm sàng trong viêm phổi của trẻ dưới
1 tuổi cho thấy ho 82,8%, ran ẩm nhỏ hạt 63,7%; sốt 52,6%; khò khè 47,4%;cánh mũi phập phồng 32,6% [27]
Trong nghiên cứu về bệnh viêm phổi, Kabra S.K và cộng sự kết luận:Chẩn đoán bệnh viêm phổi thường dựa vào những đặc điểm lâm sàng ở mộtđứa trẻ có sốt ho, mà có thở nhanh hơn bình thường, nghe phổi có ran ẩm nhỏhạt, có thể xuất hiện cả dấu hiệu co rút lồng ngực, khó nói, bú kém, hoặc tímtái…Đó là những dấu hiệu lâm sàng để nghĩ tới viêm phổi Ngoài ra, các tácgiả còn đưa ra phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm phổi trẻ em [58]
+ Tím tái ở các mức độ khác nhau, cơ thể tím tái khi khóc hoặc tím táithường xuyên, tím ở lưỡi, quanh môi, đầu chi Về đặc điểm lâm sàng và cậnlâm sàng, Paul Kubic trong nghiên cứu của mình, tác giả nhận xét: thở nhanh90%; sốt 86%, dấu hiệu toàn thân 30%, xuất tiết 30%, khạc đờm 30% Chẩnđoán nguyên nhân trong số trẻ viêm phổi, trong đó: 50% không rõ, số còn lại
do vi khuẩn Triệu chứng Xquang phổi bất thường 100% trường hợp [28]
+ Rối loạn nhịp thở, thở không đều, có cơn ngừng thở, nhất là ở trẻ sơ sinh.Trong lĩnh vực sơ sinh Khu Khánh Dung đã nghiên cứu về các dấu hiệu lâmsàng đã cho thấy dấu hiệu thở nhanh 82,5%; co rút lồng ngực 81,4%; ran ẩmnhỏ hạt 76,5%; ho 55,7% [29] Đối chiếu các triệu chứng lâm sàng khi vàoviện trên 287 ca tử vong do bệnh đường hô hấp Lê Minh Nguyệt và cộng sự[31] đã có kết quả như sau:
Ngừng thở khi vào viện 13 cas chiếm 4,53%
Ho 126 cas (43,9%); thở nhanh 168 cas (58,54%); ran ẩm 188 cas (65,5%)Sốt 147 cas (51,22%); tím tái 122 cas (38,02%)
Trang 29+ Tại phổi gõ có thể trong hoặc đục hơn bình thường, nghe phổi có ran
ẩm nhỏ hạt, có thể có cả ran ngáy, ran rít 2 bên phổi Ran ẩm là một trongnhững dấu hiệu kinh điển thường dùng để chẩn đoán viêm phổi, tuy vậy nhiềutrường hợp có tổn thương phế quản phổi thực sự trên lâm sàng, bệnh nhi cósuy hô hấp, hoặc trên Xquang có hình ảnh tổn thương phổi nhưng thầy thuốcnhi khoa cũng không nghe thấy ran ẩm nhỏ hạt ở những bệnh nhi này do tìnhtrạng bít tắc và co thắt phế quản làm cho giảm thông khí phổi [8]
+ Các rối loạn khác như rối loạn tiêu hoá như nôn, tiêu chảy, có thể mấtnước, hoặc suy tim với tim nhịp nhanh, gan to, bụng chướng hơi, nặng hơn cóthể truỵ tim mạch [30] Một nghiên cứu lâm sàng tại bệnh viện Thanh Nhàn:
Tô Văn Hải, Trần Thị Tuyết ở nhóm bệnh nhi viêm phổi nặng có tìm đượcnguyên nhân cho thấy sốt 93,87%; kích thích 73,47%; li bì 4,8%; thở nhanh79,6%; tím tái 71,43%; ran ẩm 100%; suy tim 16,3% [30]
1.5 Một số yếu tố có giá trị tiên lượng trong viêm phổi trẻ em
Đây là những yếu tố giúp người thầy thuốc có căn cứ đánh giá tìnhtrạng bệnh nhi để có biện pháp can thiệp kịp thời Nếu vì lý do nào đó mà bỏqua, chúng khiến người thầy thuốc không tiên đoán được mức độ và sự tiếntriển của bệnh, gây nguy hại cho tính mạng đứa trẻ Mới đây người ta đã nhận
ra rằng những tiêu chuẩn về mức độ nặng của viêm phổi mắc phải ở cộngđồng theo hướng dẫn của Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ đề ra tuy có độ nhạy cao,nhưng độ đặc hiệu thấp Một quy tắc thay thế cho hướng dẫn trên đã địnhnghĩa viêm phổi nặng là những trường hợp có hai trong số ba tiêu chuẩn nhỏ(minor criteria) sau đây: huyết áp tâm thu<90mmHg, viêm đa thuỳ phổi, và ápsuất riêng phần ôxy trong máu động mạch/phân đoạn ôxy thở vào<250; hoặccác bệnh nhi có một trong hai tiêu chuẩn lớn sau đây: phải thông khí cơ họchoặc tình trang sốc nhiễm khuẩn [57] Đây là một thang đánh giá có độ nhạy
và độ đặc hiệu cao, nhưng trong điều kiện nước ta khó áp dụng ở tất cả các cơ
Trang 30sở y tế Vì vậy để đề tài mang tính thực tiễn chúng tôi nghiên cứu một số yếu
tố tiên lượng nặng trong lâm sàng và cận lâm sàng
+ Một là tuổi: Đối với trẻ em càng nhỏ tuổi mức độ bệnh trẻ mắc càngnặng, nhất là ở trẻ dưới 2 tháng Bởi sự tiếp xúc với môi trường trong nhữngngày đầu cuộc đời, sự cấu tạo giải phẫu đường hô hấp ở trẻ nhỏ với khảnăng tống đẩy đờm rãi trong lòng phế quản kém, dễ bị ùn tắc gây xẹp phổi.Hơn nữa trẻ nhỏ trung tâm hô hấp dễ bị ức chế nên ở chúng thường xuấthiện những cơn ngừng thở kéo dài, các dấu hiệu ngủ lịm, thở rên, tím liêntục… vì vậy nguy cơ tử vong rất cao [29] Trẻ dưới 1 tuổi, đặc biệt ở trẻ sơsinh có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do viêm phổi rất cao Báo cáo của BùiĐức Dương [32] về tình hình NKHHCT ở Hà Tây số trẻ dưới 1 tuổi mắcbệnh có tỷ lệ cao hơn 2,5 lần so với trẻ 1-4 tuổi (31,7/12,6) Theo NguyễnViệt Cồ [33] về tình hình tử vong ở một số bệnh viện tỉnh lứa dưới 1 tuổi tửvong do viêm phổi chiếm 87,3%
Một nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ viêm phổi rất nặng ở trẻ em, TrầnQuỵ và cộng sự có kết quả: Trong 44 trẻ dưới 2 tháng có 26 trẻ viêm phổi rấtnặng, chiếm tỷ lệ 59,1% và đối với trẻ từ 2 tháng đến dưới 1 tuổi tỷ lệ này cũngchiếm 50,6% Tác giả kết luận: Trẻ càng nhỏ nguy cơ mắc bệnh nặng càng cao
Vì vậy, tất cả trẻ dưới 2 tháng tuổi nếu được chẩn đoán viêm phổi, phải theo dõitại bệnh viện Tác giả cho rằng, ở tuổi này có dấu hiệu của sự thiếu hụt miễn dịchsinh lý, hơn nữa các triệu chứng của viêm phổi nghèo nàn, diễn biến của bệnh rấtnhanh có khi chỉ vài giờ có thể nguy kịch dẫn đến tử vong [34]
Nghiên cứu về các nguy cơ tử vong do viêm phổi, Nasimento CarvalhoC.M nhận xét: Tình trạng suy dinh dưỡng, trẻ có bệnh mãn tính kết hợp và trẻdưới một tuổi là những yếu tố nội tại của riêng từng bệnh nhi có liên quan đến
tử vong do viêm phổi ở trẻ em [60] Về những yếu tố liên quan đến tử vong,với phân tích đa biến, Cristiana M.C và cộng sự đã đưa ra ba yếu tố là tình
Trang 31trạng suy dinh dưỡng, có bệnh mạn tính kết hợp và tuổi mắc bệnh Trong đónhấn mạnh tuổi bệnh nhi từ 2-11 tháng [61].
Djelantik I.G.G và cộng sự nghiên cứu những bệnh nhi dưới 2 tuổi bịmắc viêm phổi nặng được điều trị nội trú trong cơ sở y tế của một số nước đangphát triển Các tác giả đã so sánh mối tương quan giữa tuổi và độ bão hoà ô xy,kết quả cho thấy: ở những bệnh nhân dưới 4 tháng tuổi hoặc độ bão hoà ô xydưới 85%, thì xác suất tử vong cao hơn gấp 5,6 lần so với những bệnh nhikhông có cả hai yếu tố này; trong số bệnh nhân tử vong thì 83% có cả hai yếu
tố trên Đối với bệnh nhi dưới 4 tháng tuổi thì tỷ lệ tử vong tăng lên khi mứcbão hoà ô xy dưới 88%, trong khi ở những bệnh nhi lớn hơn thì tỷ lệ tử vongchỉ tăng khi mức bão hoà ô xy dưới 80% Cuối cùng, tác giả kết luận: "Trong
số trẻ em được điều trị nội trú tại bệnh viện do viêm phổi, thì tuổi dưới 4 tháng
và tình trạng giảm ô xy huyết là những yếu tố nguy cơ gây tử vong cao Hơnnữa, giữa tuổi của bệnh nhi và gianh giới của mức giảm ô xy huyết là hai yếu
tố nguy cơ có quan hệ lẫn nhau trong dự đoán tử vong’’[62] Về sự liên quangiữa tuổi và nguyên nhân gây bệnh, Michael Ostapchuk và một số tác giả khác
có nhận xét: viêm phổi mắc phải ở cộng đồng ở trẻ em về nguyên nhân cần dựavào tuổi Trẻ từ 3 tuần - 3tháng tuổi thường có căn nguyên gây bệnh thường dostreptococcus pneumoniae hoặc vi rút [63]
+ Hai là tình trạng suy dinh dưỡng: Khi trẻ bị suy dinh dưỡng luôn dẫnđến giảm sự tổng hợp các kháng thể Vì vậy khi trẻ suy dinh dưỡng mắc viêmphổi khả năng đề kháng của chúng bị suy giảm Hơn nữa sự phản ứng của cơthể cũng rất kém làm các triệu chứng lâm sàng dễ bị mờ đi, như phản ứng sốtkhi bị nhiễm khuẩn kém, thậm chí còn hạ thân nhiệt Rồi tình trạng đói và kiệtsức, bởi khi bị bệnh, trẻ bú kém, nếu tình trạng nặng có thể trẻ bỏ bú, vốn khảnăng dự trữ ở trẻ này lại kém, nên tình trạng rối loạn chuyển hoá sẽ tăng lên.Chính vì vậy, nhiều nghiên cứu, nhiều tác giả đã khẳng định: suy dinh dưỡng
Trang 32là yếu tố nguy cơ hàng đầu, nguy cơ tử vong lớn nhất trong viêm phổi trẻ em,nhất là ở trẻ dưới một tuổi [13], [35], [64], [72], [71]
Trần Quỵ và cộng sự cho rằng suy dinh dưỡng là một yếu tố nguy cơgây viêm phổi nặng, tác giả nhận thấy trẻ bị viêm phổi nặng có 4,2% ở nhómkhông bị suy dinh dưỡng, 13,3% ở nhóm suy dinh dưỡng độ I, II và 21% ởnhóm suy dinh dưỡng độ III [34]
Hassan MK nghiên cứu các yếu tố nguy cơ viêm phổi nặng ở trẻ em đãthấy ở những trẻ cai sữa trước 6 tháng tuổi phải bú bình và không được tiêmphòng vac xin chống bạch hầu, ho gà, uốn ván có nguy cơ cao trong viêmphổi nặng [65]
Suwanjutha S và cộng sự nghiên cứu về những yếu tố nguy cơ liênquan đến tình trạng bệnh và tử vong do viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi, cáctác giả đã xác định được những yếu tố nguy cơ của viêm phổi nặng, rất nặngbao gồm con của cha mẹ trên 35 tuổi, có bệnh tim tiềm ẩn và suy dinh dưỡngthiếu calo-protein Trong đó tình trạng suy dinh dưỡng thiếu calo-protein với
tỷ số chênh OR=7,9, p=0,0087 [44] Một nghiên cứu khác của Cristiana M.C.với phân tích hồi quy logistic, tác giả cũng khẳng định tình trạng suy dinhdưỡng là một trong những yếu tố liên quan đến nguy cơ tử vong (OR =3,2; CI95% từ 1,2-7,7) [61]
Một nghiên cứu liên quan tình trạng dinh dưỡng và tử vong ở trẻ viêmphổi được điều trị tại bệnh viện ở Gambia, các tác giả cho biết khả năng sốngsót phụ thuộc vào tình trạng dinh dưỡng hơn là sự thiếu ô xy máu, ở đây tỷ lệ
tử vong cao hơn ở nhóm được nuôi dưỡng kém hơn so với nhóm thiếu ô xyđơn thuần với OR=3,2 (CI 95% 1,03 -1,29 P=0,45) [66]
+ Ba là suy tim, suy tim phải là tình trạng phổ biến ở bệnh nhi viêmphổi nặng, rất nặng Có lẽ tình trạng này do tăng áp động mạch phổi hơn là donhiễm khuẩn nhiễm độc Trẻ em, nhất là trẻ nhỏ khi chúng bị viêm phổi
Trang 33thường mau chóng dẫn đến tình trạng giảm ô xy huyết do sự đông đặc củanhu mô, sự tắc nghẽn của các nhánh phế quản Hơn nữa, tình trạng tăng ápđộng mạch phổi, gây tăng sức cản ở mao mạch phổi, làm giảm tốc độ tuầnhoàn Chính điều này khiến cho tim phải làm việc nhiều, nhất là trong hoàncảnh thiếu ô xy, cơ thể bị kiệt sức, tim không dễ dàng thích ứng kịp, trong bốicảnh đó, tình trạng suy tim xuất hiện, vòng xoắn bệnh lý làm cho tình trạngsuy hô hấp ngày càng nặng them [67],[68] Để khẳng định laị về nhận xét này,nghiên cứu của Suwanjutha S đã đưa ra những yếu tố nguy cơ của tình trạngnặng, và tử vong do viêm phổi trẻ em Trong đó tác giả nhấn mạnh đến dấuhiệu suy tim là một trong những yếu tố có giá trị tiên lượng cả trong phân tíchđơn biến và trong phân tích đa biến Dấu hiệu suy tim ở đây bao gồm cả nhịpnhựa phi và gan to với tỷ số chênh OR=13,2, p < 0,001 [44]
+ Bốn là các trường hợp bệnh tim bẩm sinh: Với trẻ mắc các dị tật bẩmsinh tại tim có tăng áp ở động mạch phổi, cơ thể chúng vốn luôn tồn tại tìnhtrạng thiếu ô xy huyết kinh diễn Khi chúng bị viêm phổi, tình trạng thiếu ô xyvốn sẵn có làm tình trạng bệnh nặng lên Trẻ nhanh chóng đi vào tình trạng suy
hô hấp, thiếu oxy nghiêm trọng, tim phải làm việc nhiều mà lại phải làm việctrong điều kiện cơ tim vốn đã phì đại để thích ứng với thiếu ô xy, trẻ đi vào tìnhtrạng khủng hoảng trầm trọng, suy tim mất bù nhanh chóng xuất hiện Bởi vậykhi trẻ viêm phổi kèm theo mắc các dị tật bẩm sinh tại tim, chúng ta phải hếtsức thận trọng bởi nguy cơ tử vong sẽ rất cao [13], [44], [69], [70], [71]
Một nghiên cứu của Suwanjutha S và cộng sự về viêm phổi trẻ dưới 5tuổi tại Thái Lan, đã đưa ra nhận xét: Bằng phân tích hồi quy logistic đa biếnnhững yếu tố liên quan có ý nghĩa với viêm phổi nặng, rất nặng bao gồm bayếu tố (tím tái, thở nhanh, bệnh tim tiềm ẩn), trong đó có bệnh tim bẩm sinhtiềm ẩn (OR =4,04 CI95% từ 1,2 đến15,4) Từ đó tác giả khuyến cáo: Nhữngthông tin nói trên, đặc biệt khi có tim bẩm sinh ở một em bé bị viêm phổi,