NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễ học, lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ VIÊM PHỔI DO s PNEUMONIAE ở TRẺ EM dưới 5 TUỔI tại BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Về nguyên nhân gây viêm phổi có sự khác nhau giữa các nước phát triển và cácnước đang phát triển, tại các nước đang phát triển khoảng 75% trường hợp viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là S..

NGUYỄN THỊ THU HUYỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

DO S PNEUMONIAE Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

NGUYỄN THỊ THU HUYỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

DO S PNEUMONIAE Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 8720106

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Lê Thị Hồng Hanh

HÀ NỘI - 2019

BN

Bạch cầuBệnh nhân

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

1.1.2 Các nguyên nhân gây viêm phổi 3

1.2 Viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em 4

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn 4

1.2.2 Chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn 5

1.2.3 Phân loại 7

1.2.4 Điều trị viêm phổi 8

1.3 Vi khuẩn Streptococus pneumoniae 9

1.3.1 Đặc điểm sinh học 9

1.3.2 Dịch tễ học S pneumoniae 10

1.3.3 Khả năng gây bệnh 10

1.3.4 Khả năng đề kháng với kháng sinh của S pneumoniae 11

1.4 Những nghiên cứu về viêm phổi S pneumoniae 12

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới 12

1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 13

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 15

2.2 Đối tượng nghiên cứu 15

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 15

2.2.2 Tiêu chuẩn loại ra khỏi đối tượng nghiên cứu 16

2.3 Phương pháp nghiên cứu 16

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu 16

2.3.2 Quy trình chọn mẫu nghiên cứu 16

2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu: 17

2.4.1 Đặc điểm dịch tễ chung 17

2.4.2 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 18

2.6 Sai số và cách khống chế sai số 22

2.7 Xử lý và phân tích số liệu 23

2.8 Đạo đức nghiên cứu 23

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 24

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 24

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 24

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 24

3.1.3 Phân bố theo địa dư 24

3.1.4 Phân bố theo mùa vào viện 25

3.1.5 Tiền sử của trẻ 25

3.2 Đặc điểm lâm sàng 26

3.2.1 Triệu chứng cơ năng 26

3.2.2 Thời gian ho trước khi đến viện 27

3.2.3 Tính chất ho 27

3.2.4 Nhiệt độ lúc vào 27

3.2.5 Triệu chứng thực thể tại phôi 28

3.2.6 Tình trạng nặng lúc nhập viện của đối tượng nghiên cứu 28

3.2.7 Phân bố mức độ nặng theo nhóm tuổi 28

3.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng 29

3.3.1 Số lượng bạch cầu khi nhập viện theo tình trạng nặng 29

3.3.2 Nồng độ CRP khi vào viện theo tình trạng nặng 29

3.3.3 X-quang 29

3.3.4 Tỷ lệ phân lập được vi khuẩn khi nuôi cấy dịch tỵ hầu 30

3.3.5 Kết quả nhạy cảm của phế cầu theo kháng sinh đồ 30

3.4 Kết quả điều trị 31

3.4.3 Kết quả điều trị 32

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 24

Bảng 3.3 Phân bố theo đia dư 24

Bảng 3.4 Phân bố theo mùa vào viện 25

Bảng 3.5 Tiền sử đẻ non của trẻ 25

Bảng 3.6 Tiền sử nhiễm trùng hô hấp 25

Bảng 3.7 Tỷ lệ trẻ được tiêm phòng vaccine S pneumoniae 25

Bảng 3.8 Tiền sử điều trị trước khi nhập viện 26

Bảng 3.9 Tiền sử dùng kháng sinh trước khi nhập viện 26

Bảng 3.10 Triệu chứng cơ năng 26

Bảng 3.11 Thời gian ho trước khi đến viện 27

Bảng 3.12 Tính chất ho 27

Bảng 3.13 Nhiệt độ lúc vào 27

Bảng 3.14 Triệu chứng thực thể tại phôi 28

Bảng 3.15 Tình trạng nặng lúc nhập viện của đối tượng nghiên cứu 28 Bảng 3.16 Phân bố mức độ nặng theo nhóm tuổi 28

Bảng 3.17 Số lượng bạch cầu khi nhập viện theo tình trạng nặng 29

Bảng 3.18 Nồng độ CRP khi vào viện theo tình trạng nặng 29

Bảng 3.19 X-quang 29

Bảng 3.20 Kết quả vi khuẩn phân lập 30

Bảng 3.21 Kháng sinh đồ 30

Bảng 3.21 Kháng sinh đặc hiệu điều trị tại Bệnh viện 31

Bảng 3.22 Phối hợp thuốc kháng sinh 31

Bảng 3.23 Thời gian nằm viện trung bình theo nhóm tuổi 31

Bảng 3.24 Thời gian nằm viện trung bình theo loại kháng sinh điều trị 32 Bảng 3.25 Kết quả điều trị 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là bệnh thường gặp nhất ở trẻ em, đặc biệt là trẻ em dưới 5tuổi, là vấn đề quan tâm của gia đình và toàn xã hội do ảnh hưởng tới sự pháttriển thể chất, ngày công lao động, gây sự lo lắng cho gia đình Tỷ lệ trẻ phảinhập viện và tử vong do viêm phổi nói chung còn cao Mỗi năm trên thế giới

có khoảng 10 triệu trẻ em chết vì nhiễm khuẩn, trong đó có 4 triệu trẻ em mắcbệnh viêm phổi Ở Việt Nam, theo thống kê của UNICEF năm 2012 mặc dù

tỷ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 trẻ trên 1000 ca đẻ sốngnăm 1990 xuống còn 23 trên 1000 ca năm 2010 Tuy nhiên, viêm phổi vẫn lànguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số tử vong chungdưới 5 tuổi và chiếm 75% tử vong do các bệnh về hô hấp Như vậy đây vẫn

là thách thức lớn đối với các bác sĩ lâm sàng nhi khoa

Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), hàng năm trên thế

giới có khoảng một triệu trẻ em chết vì viêm phổi do S pneumoniae và Hemophilus influenzae, một phần hai trong số đó là trẻ em dưới 5 tuổi Về

nguyên nhân gây viêm phổi có sự khác nhau giữa các nước phát triển và cácnước đang phát triển, tại các nước đang phát triển khoảng 75% trường hợp

viêm phổi do vi khuẩn (chủ yếu là S pneumoniae và H Influenzae), trong khi

đó ở các nước phát triển 80- 90% là do vi rút [2],[3]

Ở Việt nam trong những năm gần đây đã có một số công trình nghiên

cứu về căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em cho thấy S pneumoniae (chiếm 32,5%), H Influenzae (chiếm 22,17%) là hai căn nguyên chính gây viêm

phổi cho trẻ em [4],[5],[6],[7]

Viêm phổi do S pneumoniae có thể điều trị khỏi bằng kháng sinh,

nhưng việc điều trị ngày càng trở nên khó khăn do vi khuẩn khángthuốc Gánh nặng do kháng thuốc ngày càng tăng do chi phí điều trị tăng,

ngày điều trị kéo dài, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, cộng đồng, sự

phát triển chung của xã hội Viêm phổi do S.pneumoniae còn có thể là

nguyên nhân gây nhiễm trùng máu và viêm màng não mủ, có thể dẫnđến tử vong

Bệnh viện trung ương Thái Nguyên là bệnh viện Đa khoa hạng I, trựcthuộc Bộ Y tế có nhiệm vụ khám, chữa bệnh, phòng bệnh và phục hồi chứcnăng cho bệnh nhân các tỉnh, thành phố khu vực miền núi phía Bắc Trong đótrung tâm Nhi Khoa là nơi khám và điều trị bệnh nhân Nhi của Thái Nguyên

và các tỉnh trong khu vực Trước đây, việc sử dụng kháng sinh chủ yếu làtheo kinh nghiệm vì khó xác định được căn nguyên gây bệnh, cefalosporin thế

hệ 3 là KS được dùng nhiều nhất khi mới nhập viện [8] Từ cuối năm 2017bệnh viện trang bị hệ thống máy định danh vi khuẩn tự động Từ đó đến nay,

chưa có tác giả nào thực hiện nghiên cứu về viêm phổi do S.pneumoniae Để

rút kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị bệnh viêm phổi do

S.pneumoniae, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu :

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm phổi do S.pneumonia ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

2 Nhận xét kết quả điều trị bệnh viêm phổi do S.pneumonia ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Viêm phổi

1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi: Viêm phổi là bệnh có tổn thương viêm hoặc nhiễm khuẩn tại

phổi do các nguyên nhân khác nhau như vi khuẩn, virus, nấm hoặc cácnguyên nhân khác Tổn thương có thể xảy ra ở một phần hoặc toàn bộ phổi.Mức độ nặng của viêm phổi tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây viêm phổi [9] Dựa theo phân loại của WHO 2013

1.1.2 Các nguyên nhân gây viêm phổi

Nguyên nhân gây viêm phổi có thể chia thành các nhóm sau:

- Virus: các virus thường gặp là virus hợp bào hô hấp, virus cúm, á cúm,

Adenovirus [11] Trong đó virus hợp bào hô hấp là nguyên nhân của 60 –

80% các trường hợp NKHHCT ở trẻ em dưới 5 tuổi [12]

- Vi khuẩn: Ngoài các tác nhân do virus, còn có rất nhiều các tác

nhân gây viêm phổi do vi khuẩn như: phế cầu (Streptococus pneumoniae), Hemophilus influenza, tụ cầu vàng (Staphylococus aureus), liên cầu (Streptococus pyogenes), Escherichia coli

Bên cạnh đó, chúng ta luôn phải đương đầu với các loại vi khuẩn có khảnăng kháng nhiều loại kháng sinh, gây rất nhiều khó khăn cho điều trị như

Acinobacter, Klebsiella pneumonia, trực khuẩn mủ xanh (Pseudomomas aeruginosa)…

- Vi khuẩn không điển hình bao gồm: Mycoplasma pneumonia,

Chlamydia pneumonia, Legionella sp …

- Ký sinh trùng: một số ký sinh trùng cũng có khả năng gây viêm phổi

cho trẻ em, phổ biến nhất là Pneumocystis carinii (thường gặp ở những bệnh

nhân suy giảm miễn dịch)

- Nấm: loại nấm thường gặp nhất là Candida albicans gây tưa miệng và

viêm phế quản phổi kèm theo Ngoài ra, cũng có thể gặp viêm phổi do nấm

Aspergilus blastomyces.

1.2 Viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn

Đường vào gây VP bao gồm: Đường hô hấp, đường máu, đường kế cận.Trong đó chủ yếu là qua đường hô hấp Quá trình gây bệnh VP của VK phảitrải qua 4 giai đoạn như sau:

- Nhiễm khuẩn: Ở người, VP có thể do hít VK gây bệnh hoặc do các VK

cư trú ở đường hô hấp trên tràn xuống Bất kỳ VK nào muốn gây bệnh ở phổi,trước tiên phải tránh được bẫy của màng nhày để không bị đẩy ra ngoài nhờchuyển động có hướng của các nhung mao hoặc nhờ phản xạ ho và hắt hơi.Nếu như tồn tại chúng sẽ lắng đọng ở các phế nang

- Bám dính vào bề mặt tế bào niêm mạc đường hô hấp: Các VK gây bệnh

VP đều có cấu trúc đặc biệt, có lông (pili) hoặc các tua (fimbriae)- bản chất làglycoprotein, cho phép VK bám dính vào bề mặt tế bào Tuy nhiên, các VKkhông dễ dàng bám dính khi lớp tế bào biểu mô còn nguyên vẹn nhờ lớp dịchnhày phế nang có chứa một số enzym thuỷ phân và IgAs

- Xâm nhập: xâm nhập vào mô là cơ chế gây bệnh chủ yếu của các VK

gây bệnh VP Sau khi đó bám dính, các VK có thể bị thực bào hoặc bị diệtnhờ hệ thống bảo vệ tại chỗ của phổi Các IgAs, lactoferin, lysozyme,interferon, 1 - antitrypsin và bổ thể có tác dụng phân giải một số thành phầncủa vách tế bào hoặc một số enzym của VK Đại thực bào phế nang, tế bàodiệt NK (natural kill) và lympho TC (cytotoxic cell) cũng đóng vai trò quantrọng chống lại VK gây bệnh Nếu như các VK chống lại được hiện tượngthực bào, không bị phân giải, chúng sẽ nhân lên với số lượng đủ lớn, xâmnhập vào nhu mô phổi và gây bệnh VK xâm nhập là do chúng có khả năngtiết ra một số độc tố và enzym

- Sinh độc tố: có 2 loại: nội độc tố và ngoại độc tố.

Ngoại độc tố: Một số VK Gram dương và Gram âm có khả năng sinh

ngoại độc tố như Staphylococci, Streptococci, E.coli, Đặc tính quan trọng

của ngoại độc tố là chúng được tiết ra môi trường xung quanh chứ không gắnvào vách tế bào như nội độc tố Bản chất ngoại độc tố là polipeptid được mãhoá bởi gen nằm trên plasmid Các polipeptid này có 2 chuỗi (domans): mộtchuỗi gắn vào màng tế bào còn chuỗi kia vào trong tế bào và phát huy tácdụng độc tế bào Trừ ngoại độc tố của VK bạch hầu có tác dụng gây độc các

tế bào đường thở, còn các ngoại độc tố khác không có tác dụng này Do vậy,gây bệnh bằng ngoại độc tố không phải là cơ chế gây bệnh chủ yếu của các

VK đường hô hấp

Nội độc tố: Nội độc tố là những thành phần của vách tế bào VK Gram

âm và chỉ những chủng VK Gram âm mới có nội độc tố, mà bản chất làlipopoly saccharid (LPS) Các gen mã hoá cho quá trình tổng hợp LPS nằmtrên nhiễm sắc thể hoặc có thể trên plasmid hoặc trên ADN bacteriophage Nộiđộc tố không trực tiếp gây độc tế bào của tổ chức mà thông qua các cytokin nhưinterleukin - 1, TNF (tumor necrosis factor) do đại thực bào được hoạt hoá bởiLPS sản sinh ra, TNF phát huy toàn bộ tác dụng độc của nội độc tố

Như vậy khả năng gây bệnh ở phổi của VK phụ thuộc vào số lượng VKxâm nhập, các yếu tố độc lực của chúng và một yếu tố rất quan trọng đó làđáp ứng miễn dịch chống nhiễm khuẩn của cơ thể

1.2.2 Chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn

Chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kếthợp X-quang phổi và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện

1.2.2.1 Triệu chứng lâm sàng:

Theo nghiên cứu của WHO viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường cónhững dấu hiệu sau

- Sốt: Dấu hiệu thường gặp nhưng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể donhiều nguyên nhân Sốt có thể gặp ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiệnnhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi.

- Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường

hô hấp trong đó có viêm phổi

- Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoánviêm phổi ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao TheoWHO ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định như sau:

- Ở trẻ < 2 tháng tuổi nếu chỉ rút lõm nhẹ thì chưa có giá trị vì lồng ngực

ở trẻ nhỏ lứa tuổi này còn mềm, khi thở bình thường cũng có thể hơi bị rútlõm Vì vậy ở lứa tuổi này khi rút lõm lồng ngực mạnh (lõm sâu và dễ nhìnthấy) mới có giá trị chẩn đoán

- Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi

1.2.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng

định các tổn thương phổi trong đó có viêm phổi Trên phim X – quang cóhình ảnh đám mờ to nhỏ không đều rải rác hai trường phổi, tập trung vùngrốn phổi, cạnh tim hai bên, có thể có tập trung ở một thùy hoặc một phânthùy phổi

nhân trung tính) thường tăng cao

CRP (C Reactive Protein): CRP bản chất là protein miễn dịch có

vai trò quan trọng trong giai đoạn cấp thuộc hệ thống đáp ứng miễn dịchkhông đặc hiệu

CRP được phát hiện vào những năm 1930 bởi Tilet và Francis trongmột nghiên cứu phản ứng huyết thanh bệnh nhân với VK phế cầu Trong giaiđoạn cấp của nhiễm phế cầu, huyết thanh của người bệnh bị kết tủa bởi mộtphần của Polysaccharid ở vỏ phế cầu (phần C) Vì vậy, người ta gọi proteinnày là C-Reactive Protein (CRP), bình thường CRP < 6 mg/l

CRP tăng ngay từ 6 giờ đầu tiên khi có quá trình viêm, nồng độ đỉnhđạt được ở 48-50 giờ và trở về bình thường khi hết viêm, mức độ tăng củaCRP tương ứng với mức độ nhiễm khuẩn nặng trên lâm sàng Hiện nay xétnghiệm CRP vẫn được sử dụng để chẩn đoán quá trình viêm nhiễm, nó gópphần định hướng khi cần quyết định có sử dụng KS hay không

Từ bệnh phẩm dịch tiết của đường hô hấp như dịch tỵ hầu tiến hànhnuôi cấy phân lập các vi sinh vật gây bệnh trực tiếp, có vai trò rất lớn trongchẩn đoán và điều trị viêm phổi do VK Khi xác định là có VK gây bệnh thìđịnh danh theo quy trình định danh bằng phương pháp thông thường hoặc tựđộng bằng máy Sau đó làm kháng sinh đồ xác định độ nhạy cảm của VK vớikháng sinh nhằm giúp chọn được kháng sinh thích hợp

+ Khám thấy phổi bất thường: giảm thông khí hoặc có tiếng bấtthường (ran ẩm, ran phế quản, ran nổ)

- Viêm phổi nặng: Trẻ VP kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

+ Dấu hiệu nặng toàn thân:

Bỏ bú hoặc không uống đượcRối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê

Co giật+ Dấu hiệu suy hô hấp nặng: thở rên hoặc RLLN rất nặng

+ Tím hoặc SpO2 < 90%

+ Trẻ < 2 tháng tuổi

1.2.4 Điều trị viêm phổi

Cần phát hiện và điều trị sớm khi trẻ chưa có SHH hoặc biến chứng nặng.Điều trị theo 4 nguyên tắc:

Các điều trị hỗ trợ khác

Trẻ bị VP nặng có thể kèm theo biểu hiện mất nước và rối loạn điện giải

do sốt cao, nôn, tiêu chảy, thở nhanh vì vậy việc bồi phụ nước và điện giảicũng là một biện pháp điều trị hỗ trợ

Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ cho trẻ để tránh hạ đường máu, đảm bảonăng lượng, duy trì thân nhiệt, các chức năng sống và điều trị các biến chứngkhác nếu có

1.3 Vi khuẩn Streptococus pneumoniae

1.3.1 Đặc điểm sinh học

S.pneumoniae là một loại cầu khuẩn hình ngọn nến, nên còn được gọi là

song cầu, bắt màu Gram dương, có vỏ và không di động Vỏ polysaccharide

là cơ sở duy nhất cho sự phân loại và là yếu tố độc lực duy nhất được biết Có

hơn 90 týp huyết thanh phế cầu khuẩn (pneumococci) đã được nhận biết Phế

cầu týp 23 gây bệnh phổ biến nhất Vỏ của phế cầu là yếu tố độc lực quantrọng và có tính quyết định trong bệnh sinh Vỏ ức chế sự thực bào, tạo điềukiện cho VK tồn tại, nhân lên trong tổ chức vật chủ và sinh bệnh Vỏ kíchthích tạo kháng thể đặc hiệu loài, có tính bảo vệ vật chủ thông qua việc tăngkhả năng thực bào, giết VK ngay ở trong tế bào bởi các BC đa nhân

S pneumoniae rất dễ bị tiêu diệt bởi hóa chất sát khuẩn thông thường

hoặc nhiệt độ (60oC trong 30 phút) S pneumoniae phát triển tốt trong các môi

trường lỏng và trên các môi trường thạch Tryptocasein soya có bổ xung 5% máu(cừu, ngựa, thỏ) đã lấy hết tơ huyết

S.pneumoniae có hai loại kháng nguyên:

- Kháng nguyên thân: là loại protein, ít đặc hiệu

- Kháng nguyên vỏ: là loại polyosid, mang tính đặc hiệu typ Định

typ S.pneumoniae có ý nghĩa trong dịch tễ học.

1.3.2 Dịch tễ học S pneumoniae

Ở hầu hết các khu vực trên thế giới, vi khuẩn gây bệnh phân lập được

phổ biến nhất là S.pneumoniae Tính phổ biến của vi khuẩn gây bệnh này

đúng trên tất cả các mức độ nặng của VPCĐ, kể cả các trường hợp nặng cầnnhập hồi sức cấp cứu ,

Hàng năm có khoảng 3000 trường hợp viêm màng não, 500.000 trường

hợp viêm phổi do S pneumoniae gây nên Tỷ lệ mắc các bệnh do S pneumoniae dường như không giảm qua các thập kỷ, tuy nhiên tỷ lệ tử vong

giảm đáng kể do có nhiều thuốc kháng sinh mới, và các biện pháp phát hiện,phòng, chữa mới Tỷ lệ mắc viêm phổi hàng năm tại cộng đồng các nướcphương tây khoảng 1% trong đó hơn một nửa các trường hợp mắc viêm tại cộng

đồng là do S pneumoniae gây lên Vì vậy cứ 5/1000 người dân mỗi năm bị viêm phổi do S pneumoniae và tỷ lệ này sẽ cao hơn rất nhiều ở trẻ em và người già.

Tỷ lệ mắc hàng năm ở Bắc Mỹ và châu Âu ít nhất là 10- 20/100.000 dân và có

số liệu cho rằng tỷ lệ này có thể lên đến 40/100.000 dân

1.3.3 Khả năng gây bệnh

Thường gặp S pneumoniae ở vùng tỵ hầu của người lành với tỷ lệ khá cao S pneumoniae có thể gây nên bệnh viêm đường hô hấp, điển hình là viêm phổi Viêm phổi do S pneumoniae thường xảy ra sau khi đường hô hấp

bị tổn thương do virus (như virus cúm) Ngoài ra S pneumoniae còn gây

nhiễm trùng hệ thống như viê màng não, nhiễm khuẩn huyết Bệnh lây từngười này qua người khác qua đường hô hấp Vaccin polysaccharide vỏ được

bào chế từ các typ S pneumoniae được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước Ở Việt

Nam đang phổ biến vaccin Synflorix Tuy không bảo vệ được hoàn toàn được

bệnh do S pneumoniae do không đủ serotype nhưng đã ngăn cản được những trường hợp bệnh nặng do S pneumoniae.

* Cơ chế gây bệnh của S pneumoniae:

-Vỏ polysaccarit là yếu tố bảo vệ vi khuẩn tránh được sự thực bào từ các đạithực bào – là yếu tố quan trọng giúp vi khuẩn tồn tại và phát triển để gây bệnh

- Pneumolysin là chất phá huỷ tế bào nội mô phổi, phá vỡ hàng rào nội

mô ngăn cách phế nang và máu do đó phế cầu có thể tràn từ các phế nang vàomáu (là nguyên nhân dẫn tới các triệu chứng nặng như khởi phát đột ngột rầm

rộ, phù quink não, đông máu nội mạch rải rác )

- Protein A trên bề mặt tế bào vi khuẩn giúp phế cầu bám dính vào tế bào biểu

mô phế quản, tạo điều kiện cho sự xâm lấn sâu hơn xuống đường hô hấp dưới

- Enzym (men) phân huỷ IgA (sIga protease) giúp phế cầu tồn tại được

ở hầu họng

- Phản ứng viêm cấp tính mạnh gây nên do các thành phần của cấu trúcthành tế bào vi khuẩn gây nên (peptidoglycan, axit teichoic có khả năngkích thích phản ứng viêm mạnh mẽ)

1.3.4 Khả năng đề kháng với kháng sinh của S pneumoniae

Vấn đề kháng kháng sinh của vi khuẩn nói chung trong đó có các vikhuẩn đường hô hấp đã tăng lên một cách đáng báo động trong những nămgần đây, dẫn tới sự cần thiết phải đánh giá lại sự lựa chọn kháng sinh theokinh nghiệm trong điều trị viêm đường hô hấp cấp trẻ em Hơn nữa tình trạng

sử dụng thuốc không có đơn của bác sĩ đã trở thành hiện tượng phổ biến vàrất đáng lo ngại ở Việt Nam Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Huế cho thấy71% bệnh nhân đã sử dụng KS trước khi đến viện, trong đó 28% gia đình tự

mua KS [8].

Trong vài thập niên gần đây, tình hình đề kháng với kháng sinh của

S.pneumoniae ngày càng nghiêm trọng Nhiều nghiên cứu, đặc biệt là nghiên cứu ở Châu Á đã báo động tình hình vi khuẩn S pneumoniae đa kháng các

kháng sinh thường dùng trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng baogồm penicillin, macrolides, cotrimoxazol và báo động nguy cơ đề khángfluoroquinolon [18],[19]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Huyền Nga tại viện Nhi Trung Ương

năm 2013 cho thấy S pneumoniae xuất hiện tỉ lệ kháng rất cao (> 90%) với

các kháng sinh Azithromycin, Clarithromycin, Cotrimoxazol S.pneumoniae

nhạy cảm với các kháng sinh thông thường như cefotaxime (69,23%),Rifampicin (97,5%) Chloramphenicol (68,18%), nhạy cảm 100% vớiVancomycin, Ofloxacin [20] Theo nghiên cứu của Hoàng Huy Trung năm

2018 tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa cho thấy tỉ lệ nhạy cảm của S.pneumoniae

với erythromycin là 1,3 %, cotrimoxazol là 13 %, với vacomycin là 100% [21]

98,3%-S pneumoniae đã kháng với nhiều loại kháng sinh phổ biến đang dùng hiện nay, ảnh hưởng tới kết quả điều trị các bệnh do S pneumoniae gây ra.

Đặc biệt sự kháng thuốc này ảnh hưởng rất nhiều tới việc sử dụng kháng sinhđường uống: Cephalosporine, Marcrolide, Co-trimoxazole và Tetraxyclin.Như vậy việc hiểu biết và sử dụng đúng các loại kháng sinh trên lâm sàng là

yếu tố quan trọng để tránh sự kháng thuốc thêm nữa của S pneumoniae, đặc

biệt là đối với những loại kháng sinh mới đang được sử dụng [22]

1.4 Những nghiên cứu về viêm phổi S pneumoniae

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới

S pneumoniae là một trong những tác nhân quan trọng nhất ở người và bệnh do S pneumoniae khuẩn là bệnh lưu hành địa phương ở khắp nơi trên

thế giới [23].

Anusmita Das và cộng sự năm 2016 nghiên cứu 180 bệnh nhân viêmphổi dưới 5 tuổi tìm thấy căn nguyên vi khuẩn ở 131 bệnh nhân (72,7%)

S.pneumoniae là vi khuẩn hay gặp nhất chiếm 24% [12]

Serena Caggiano năm 2015 nghiên cứu ở 100 trẻ cho thấy tỷ lệ nhiễm

S.pneumoniae là 62% [24] Điều trị ban đầu cho viêm phổi là amoxicillin

uống, 40mg/kg mỗi liều hai lần một ngày trong 5 ngày Bệnh nhân bị viêmphổi nặng được tiêm tĩnh mạch ampicillin 50mg/kg mỗi 6 giờ trong ít nhất 5ngày Ceftriaxone 80mg/kg mỗi ngày một lần đã được sử dụng trong trườnghợp thất bại trong điều trị tuyến đầu [24]

Chen Y và cộng sự năm 2014 cho thấy tỷ lệ nhiễm S.pneumoniae là

6,8% trong tổng số 2805 trẻ viêm phổi tại 3 bệnh viện ở Trung Quốc [25]

Ayeko P năm 2006 (Mỹ) cho thấy tỷ lệ nhiễm S pneumoniae là 41% [26].

1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của Hoàng Huy Trung năm 2018 tại bệnh viện Nhi

Thanh Hóa cho thấy tỷ lệ phân lập được S pneumoniae là 19,3%, đứng thứ 2 sau H.influenzae [21].

Theo nghiên cứu của Lê Thị Hồng Hanh năm 2016 tại khoa hô hấp vàmiễn dịch – dị ứng Bệnh viện Nhi Trung Ương VK hay gặp nhất trong viêm

phổi trẻ em từ 1 tháng đến 15 tuổi là S pneumoniae (27,3%), tiếp theo là M.pneumoniae chiếm 25,7%, H influenza (25,14%) [5].

Theo nghiên cứu của Đào Minh Tuấn năm 2013 VK hay gặp nhất

trong viêm phổi trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi là S pneumonia (32,5%), tiếp theo là H.influenza (22,17%) Phế cầu nhạy cảm với Vancomycin cao

(100%), Ofloxacin (96,2%), kháng nhóm Macrolid với tỷ lệ cao (vớiAzithromycin là 97,7%, với Erythromycin là 97,7% Phế cầu kháng vớiOxacillin (100%), Penicillin G (64,2%) Phế cầu bắt đầu kháng với

Cephalosporin thế hệ 3 (>20%) [4].

Theo kết quả của Lê Thanh Duyên về viêm phổi ở trẻ em từ 1 tháng đến

5 tuổi do S pneumoniae thấy: sốt, ho, chảy nước mũi, phổi có ran ẩm gặp tỷ

lệ >70%, nhịp thở nhanh 36,5% Về cận lâm sàng có bạch cầu tăng 53,8%,CRP tăng 69,2%, Xquang phổi có 7,7% viêm phổi thùy, viêm phế quản phổi

92,3% Tính nhạy cảm kháng sinh của S pneumonniae: Penicillin,

Amoxicillin, Amoxicilin-Clavulanic nhạy cảm 100%, Vancomycin 98,1%,các kháng sinh Erythromycin, Clarithromycin, Azithromcycin bị kháng hoàntoàn [27]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại tại khoa Nhi tổng hợp và khoa Sơ cấp cứu Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên từ 1 tháng 7 năm 2019 đến 30tháng 6 năm 2020

sinh-2.2 Đối tượng nghiên cứu

Trẻ dưới 5 tuổi được chẩn đoán là viêm phổi do S pneumoniae

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhi được chẩn đoán viêm phổi và viêm phổi nặng theo phân loại của

+ Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào)

+ Khám thấy phổi bất thường: giảm thông khí hoặc có tiếng bấtthường (ran ẩm, ran phế quản, ran nổ)

- Viêm phổi nặng: Trẻ VP kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

+ Dấu hiệu nặng toàn thân:

Bỏ bú hoặc không uống đượcRối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê

Co giật+ Dấu hiệu suy hô hấp nặng: thở rên hoặc RLLN rất nặng

+ Tím hoặc SpO2 < 90%

+ Trẻ < 2 tháng tuổi

 Tiêu chuẩn viêm phổi do S pneumoniae :

1 Có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi và

2 Cấy dịch tỵ hầu có mọc vi khuẩn S pneumoniae

2.2.2 Tiêu chuẩn loại ra khỏi đối tượng nghiên cứu

- Trẻ viêm phổi mắc các bệnh trầm trọng kèm theo như bệnh gan, thận,bệnh máu và các dị tật bẩm sinh nặng

- Trẻ đã được điều trị bằng các thuốc có tác dụng lên hệ miễn dịch trướckhi vào viện

- Trẻ bị viêm phổi thứ phát sau: dị vật đường thở, đuối nước, sặc dầu…

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu

Các số liệu thu thập được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.3.2 Quy trình chọn mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu được tính theo công thức

Trong đó:

n: là số bệnh nhân tối thiểu để nghiên cứu

Z2

(1 – α/2) : hệ số giới hạn tin cậy Với α = 0,05 → Z(1 – α/2)= 1,96

p : tỷ lệ mắc bệnh dựa trên nghiên cứu vè tỷ lệ viêm phổi do S pneumonia ở

trẻ em dưới 5 tuổi (theo Hoàng Huy Trung 2018 là 19,3% ) [21]

d : sai số mong muốn 0,08 (8%)

1 ( 1 )

d

P P z

2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu:

2.4.1 Đặc điểm dịch tễ chung

- Tuổi:

+ Cách tính tuổi: theo WHO [28]

 1 tháng tuổi: tròn 30 ngày đến 59 ngày tuổi

 2 tháng tuổi: tròn 60 ngày đến 89 ngày tuổi

 1 tuổi: tròn 1 tuổi đến dưới 24 tháng

BN dưới 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi các mực độ

Mọc

S pneumoniae

Đưa vào nhóm nghiên cứu

Cấy dịch tỵ hầu

Không mọc

S pneumoniae

Loại khỏi nhóm nghiên cứu

Đánh giá kết quả điều trị

Khám lâm sàng,Công thức máu, X-quang tim phổi

Theo dõi đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng

 2 tuổi: tròn 2 tuổi đến dưới 36 tháng

+ Lứa tuổi trong mẫu nghiên cứu được chia thành 3 nhóm:

 Trẻ dưới 2 tháng tuổi

 Trẻ từ 2 tháng – 1 tuổi

 Trẻ từ 1 tuổi – 5 tuổi

- Giới: nam và nữ

- Địa dư: bệnh nhi được chia thành 2 nhóm nông thôn và thành thị

- Mùa bị bệnh trong năm

- Tiền sử của trẻ:

 Tiền sử đẻ non

 Trẻ đẻ non là trẻ có tuổi thai dưới 37 tuần và có khả năng sống được

 Trẻ đủ tháng: là trẻ được sinh trong khoảng tè 37 đến 42 tuần

 Tiền sử nhiễm trùng hô hấp

 Tiền sử tiêm phòng vacxin S Pneumoniae

 Tiền sử dị ứng: viêm mũi dị ứng, chàm, dị ứng thức ăn,

2.4.2 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

- Triệu chứng lâm sàng:

 Lý do vào viện

 Triệu chứng cơ năng lúc vào viện: ho, sốt, đau ngực, khó thở

 Triệu chứng thực thể: hô hấp, tim mạch

+ Vi khuẩn và tính kháng KS

2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá

2.4.3.1 Tiêu chuẩn đánh giá về dịch tễ chung

- Giới: Nghiên cứu sự liên quan giữa giới tính và các đặc điểm bệnh lý

của các đối tượng nghiên cứu

- Địa dư: Nghiên cứu sự liên quan giữa địa dư (thành thị, nông thôn) và

các đặc điểm bệnh lý của các đối tượng nghiên cứu

- Thời gian mắc bệnh: Nghiên cứu sự liên quan giữa thời điểm mắc bệnh

trong năm và các đặc điểm bệnh lý của các đối tượng nghiên cứu

- Đánh giá các yếu tố nguy cơ: Tiền sử đẻ non, thấp cân, nuôi dưỡng,

tiêm phòng, nhiễm trùng hô hấp, dị ứng của đối tượng nghiên cứu

2.4.3.2 Tiêu chuẩn đánh giá về lâm sàng

- Ho: Thời gian xuất hiện; ho khan (tiếng ho trong, không có đờm), ho đờm

(ho thường xuyên có đờm, có thể khạc ra đờm có màu trong hoặc trắng đục,vàng, xanh)

- Sốt: được định nghĩa là khi thân nhiệt của trẻ ≥ 37,5OC khi cặp nhiệt độ

ở nách [29]

- Tím: quan sát của thầy thuốc khi thăm khám thấy trẻ có tím môi, quanh

môi, đầu chi, toàn thân

-Nhịp thở nhanh: Theo tiêu chuẩn của WHO [30]

+ Rút lõm lồng ngực chỉ có giá trị khi quan sát lúc trẻ nằm yên, xảy ra liên tục

- Các dấu hiệu khó thở khác: trẻ thở gắng sức, phập phồng cánh mũi, co

kéo cơ hô hấp, rút lõm lồng ngực, tím tái, thở rên

- Ran ở phổi: được đánh giá ở tất cả trường phổi (phía trước, sau, trên

dưới, rốn phổi cũng như vùng rìa phổi hai bên)

2.4.3.3 Tiêu chuẩn đánh giá về cận lâm sàng:

Chụp X-Quang được tiến hành tại khoa Chẩn đoán hình ảnh – BVTWThái Nguyên bằng máy X-Quang kỹ thuật số Shimazu theo quy trình do Bộ Y

tế ban hành

Hình ảnh tổn thương phổi bao gồm:

- Dạng nốt mờ nhỏ rải rác; tập trung hoặc lan tỏa

- Dạng đám mờ đông đặc ở thùy, phân thùy

- Tổn thương dạng kẽ lan tỏa

- Tràn dịch màng phổi

- Những tổn thương trên có thể ở một hoặc hai bên phổi

Được thực hiện bằng máy phân tích huyết học tự động Laser 20 thông số

5 thành phần bạch cầu, Celltac F, hãng sản xuất: Nihon Kohden (Nhật Bản)thực hiện tại khoa huyết học BVTW Thái Nguyên

- Số lượng BC thay đổi theo tuổi

+ BC tăng khi > 10 G /1

+ BC giảm khi < 4 G/l

model Beckman AU-5400, hãng sản xuất: Beckman Coulter (Mỹ) tạiBVTW Thái Nguyên

CRP bình thường < 6mg/l

CRP tăng khi ≥ 6 mg/l

- Xét nghiệm tìm VK gây bệnh được thực hiện tại khoa vi sinh bệnh viện

Trung Ương Thái Nguyên Sử dụng phương pháp cấy bán định lượng xácđịnh được căn nguyên gây nhiễm trùng đường hô hấp

- Bệnh phẩm được lấy từ dịch tỵ hầu

- Thời điểm lấy bệnh phẩm: ngày đầu bệnh nhân nhập Khoa Nhi tổnghợp, khoa Sơ sinh-cấp cứu BVTW Thái Nguyên

- Kỹ thuật lấy bệnh phẩm: Theo thường quy của TCYTTG [32]

Dụng cụ lấy dịch tị hầu: tăm bông có cán mềm, làm bằng thép không gỉ

đã được hấp sấy vô khuẩn

Cách lấy bệnh phẩm: đưa tăm bông vào qua đường mũi, độ sâu của tămbông bằng 1/2 chiều dài từ cánh mũi đến dái tai cùng bên của bệnh nhân Khi

có cảm giác tăm bông chạm vào thành sau họng thì dừng lại, xoay tròn tămbông theo chiều kim đồng hồ và từ từ rút tăm bông ra Tăm bông lấy bệnhphẩm được đưa vào môi trường bảo quản và gửi ngay đến phòng xét nghiệm

- Nuôi cấy: Tăm bông bệnh phẩm trong môi trường bảo quản được cấy phânvùng kiểu góc phần tư trên đĩa thạch chocolate (CHO) và thạch máu (TM)

- Ủ ấm: Để đĩa CHO và TM đã cấy trong tủ ấm 35 – 370C/5% CO2 /18-24h

- Đọc kết quả nuôi cấy: sau 18-24h

Mọc ở góc phần tư thứ nhất, mọc < 10 khuẩn lạc ở góc phần tư

- Nguyên lý định danh: dùng phương pháp đo màu để nhận biết các tínhchất sinh vật hóa học của vi sinh vật thông qua sự thay đổi màu của các giếngmôi trường có sẵn trong thẻ.

- Nguyên lý KS đồ máy: dựa vào đường cong phát triển của VK với cácnồng độ ức chế tối thiểu (MIC) khác nhau so sánh với dữ liệu data base đểxác định MIC VK/nấm

- Đọc kết quả nhạy cảm (S) – trung gian (I) – đề kháng (R)

2.5 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin.

- Công cụ thu thập số liệu: là bệnh án mẫu đã thiết kế sẵn, thông tin vàcác chỉ số cần thu thập được đưa vào theo mẫu dựa trên hồ sơ bệnh án, bệnhnhân cung cấp

- Phương pháp thu thập thông tin: Số liệu được bác sỹ nghiên cứu thuthập thông qua bệnh án mẫu

2.6 Sai số và cách khống chế sai số

Sai số hệ thống: Tất cả các biến số nghiên cứu liên quan đến xét nghiệmhuyết học, sinh hóa, vi sinh và xquang đều được thực hiện trên hệ thống.Sai số thông tin: chuẩn hóa công cụ thu thập số liệu, tập huấn cho phỏngvấn viên

Ngoài ra chúng tôi tuân thủ các nguyên tắc hạn chế sai số:

- Dùng biểu mẫu rõ ràng, hợp lý để thu thập thông tin

- Các thông tin về chẩn đoán và phân loại thống nhất rõ ràng

- Làm sạch số liệu trước khi xử lý

- Khi nhập số liệu và xử lý được tiến hành 2 lần để đối chiếu kết quả

2.7 Xử lý và phân tích số liệu

Các số liệu được xử lí bằng phần mềm của chương trình SPSS 16.0

- Sử dụng các test thống kê y sinh học thích hợp cho các biến số củanghiên cứu