NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễ học, lâm SÀNG và một số yếu tố NGUY cơ của VIÊM PHỔI DO KLEBSIELLA PNEUMONIAE KHÁNG CARBAPENEM ở TRẺ sơ SINH

ĐẶT VẤN ĐỀViêm phổi là một bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới đặc biệt là ở các nước đangphát triển.. Theo William D và c

NGUYỄN THỊ THANH VÂN

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ của

viêm phổi do klebsiella pneumoniae

kháng carbapenem ở trẻ sơ sinh

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYấN KHOA II

HÀ NỘI - 2017

NGUYỄN THỊ THANH VÂN

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ của

viêm phổi do klebsiella pneumoniae

kháng carbapenem ở trẻ sơ sinh

Chuyờn ngành: Nhi khoa

Mó số: CK 62721655

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYấN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Khu Thị Khỏnh Dung

HÀ NỘI - 2017

BC Bạch cầu

BCĐN Bạch cầu đa nhân

BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính

CPAP Continuous Positive Airway Pressure

(Áp lực dương lên tục ở đường thở)CRP C- Reactive protein

CRKP Carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae

ĐTB Đại thực bào

E.coli Escherichia coli

ESBL Extended spectrum beta-lactamase

KS Kháng sinh

K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae

KPC Klebsiella pneumoniae carbapenemases

NICU Neonatal intensive care unit

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý và chức năng của phổi ở trẻ sơ sinh 3

1.1.1 Đặc điểm đường dẫn khí 3

1.1.2 Quá trình hình thành và phát triển phổi ở trẻ sơ sinh 3

1.1.3 Các chức năng của phổi 5

1.2 Hệ thống miễn dịch của trẻ sơ sinh 6

1.2.1 Hệ thống miễn dịch đặc hiệu 7

1.2.2 Hệ thống miễn dịch không đặc hiệu 8

1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn 9

1.3.1 Nguyên nhân 9

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh 10

1.4 Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của viêm phổi ở trẻ sơ sinh 11

1.4.1 Khái niệm và dịch tễ học 11

1.4.2 Đặc điểm lâm sàng 12

1.4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 13

1.4.4 Các yếu tố nguy cơ viêm phổi sơ sinh 14

1.5 Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae 15

1.5.1 Đặc điểm phân loại 15

1.5.2 Đặc điểm sinh học 16

1.5.3 Cấu trúc kháng nguyên 17

1.5.4 Đặc điểm gây bệnh của Klebsiella pneumoniae 17

1.5.5 Đặc điểm kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae 18

1.5.6 Đặc điểm dịch tễ học của nhiễm khuẩn do Klebsiella pneumoniae 19

1.6 Những nghiên cứu về bệnh viêm phổi do Klebsiela pneumoniae 21

1.6.1 Trên thế giới 21

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 23

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 24

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mấu nghiên cứu 24

2.2.3 Thu thập thông tin 24

2.3 Nội dung nghiên cứu 25

2.4 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 30

2.4.1 Lấy bệnh phẩm 30

2.4.2 Nuôi cấy, phân lập 30

2.5 Phân tích và xử lý số liệu 31

2.5.1 Thống kê mô tả 31

2.5.2 Thống kê so sánh 31

2.5.3 Kết quả mối tương quan 31

2.5.4 Tính tỷ suất chênh (OR), khoảng tin cậy 95% (95% CI) 32

Xử lý ban đầu cho từng yếu tố nguy cơ 32

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

3.1.1 Giới 33

3.1.2 Cân nặng 33

3.1.3 Tuổi thai khi sinh 33

3.1.4 Tuổi mắc bệnh 34

3.1.5 Địa dư 34

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 35

3.2.2 Cận lâm sàng 36

3.3 Một số yếu tố nguy cơ 37

3.3.1 Yếu tố cá thể của trẻ sơ sinh 37

3.3.2 Các yếu tố về đặc điểm bệnh lý trước nhập viện và lúc nhập viện.38 3.3.3 Các yếu tố trong chăm sóc và điều trị tại bệnh viện 38

3.4 Kết quả điều trị viêm phổi do Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem.39 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40

4.1 Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 40

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ 40

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 40

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 40

4.2 Một số yếu tố nguy cơ 40

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Tỷ lệ nam, nữ 33

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo cân nặng lúc vào viện 33

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai 33

Bảng 3.4: Tuổi khi mắc bệnh 34

Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo địa dư 34

Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân theo tháng 34

Bảng 3.7: Triệu chứng lâm sàng 35

Bảng 3.8: Số lượng bạch cầu 36

Bảng 3.9: Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính 36

Bảng 3.10: Định lượng CRP trong máu 36

Bảng 3.11: Hình ảnh tổn thương trên phim XQ ngực 37

Bảng 3.12: Giới tính và số ngày tuổi lúc nhập viện 37

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa tuổi thai và cân nặng lúc sinh 37

Bảng 3.14: Bệnh nền của trẻ sơ sinh 38

Bảng 3.15: Các thủ thuật và can thiệp .38

Bảng 3.16: Sử dụng thuốc kháng sinh 38

Bảng 3.17: Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn Klepsiella pneumoniae 39

Bảng 3.18: Kết quả điều trị 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là một bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi,

là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới đặc biệt là ở các nước đangphát triển Trong đó, viêm phổi sơ sinh (VPSS) chiếm gần một nửa tử vong

do viêm phổi nói chung và là một trong những nguyên nhân gây tử vong caonhất trong giai đoạn chu sinh [1]

Mỗi năm trên thế giới có khoảng 750.000 đến 1,2 triệu tử vong sơ sinh

do VP [2] Theo William D và cộng sự nghiên cứu tại bệnh viện ở Dallas năm

2000 cũng nhận xét viêm phổi là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thườnggặp ở trẻ sơ sinh và là nguyên nhân gây tử vong cao nhất [3]

Ở Việt Nam, Tô Thanh Hương và cộng sự nghiên cứu tại Khoa Sơ SinhViện Nhi trong 10 năm từ 1979 – 1989 thấy tỉ lệ viêm phổi sơ sinh chiếm17,6% trong tổng số sơ sinh vào điều trị tại Viện Nhi và tử vong chiếm 29,5%

tỷ lệ tử vong chung của trẻ sơ sinh vào viện [4] Nghiên cứu tình hình sơ sinhvào viện ở bệnh viện Nhi Đồng I, Tạ Ánh Hoa thấy rằng tỉ lệ tử vong do viêmphổi sơ sinh 20% [5]

Viêm phổi sơ sinh có những đặc điểm khác biệt với trẻ lớn đó là triệuchứng lâm sàng thường không điển hình do đặc điểm giải phẫu, chức năngsinh lý hô hấp và chức năng trao đổi khí chưa hoàn thiện, đặc biệt là hệ thốngmiễn dịch chưa phát triển đầy đủ như thiếu hụt các kháng thể đặc hiệu IgM,IgA trong dịch tiết của niêm mạc đường hô hấp làm tăng nguy cơ nhiễmkhuẩn nhất là với vi khuẩn gram âm [6]

Vi khuẩn gram âm là nguyên nhân chủ yếu gây ra viêm phổi ở trẻ sơ

sinh Trong đó K pneumoniae là một trong những căn nguyên quan trọng của

nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh nằm điều trị tại bệnh viện với tỷ lệ tử vong thay đổi

từ 18- 68% [7] Tỷ lệ nhiễm khuẩn do K pneumoniae trong bệnh viện đặc

biệt là những đơn vị hồi sức cấp cứu rất khác nhau giữa các nước từ

10,2%-26,2% Theo các nghiên cứu trong nước nguyên nhân viêm phổi do K.

pneumoniae chiếm tỷ lệ cao: nghiên cứu của Tô Thanh Hương thì viêm phổi

do K pneumoniae chiếm 52,4% [8], còn trong nghiên cứu của tác giả Khu Thị Khánh Dung thấy K pneumoniae chiếm tỷ lệ 47,9% [9].

Klebsiella pneumonia là 1 vi khuẩn gram âm thuộc họ vi khuẩn đường

ruột Vi khuẩn này có khả năng kháng kháng sinh ngày một tăng cao Cáckháng sinh thông thường như Ampicilline và Cephalosporin tỷ lệ kháng lêntới 97,8% và 91,7%, tỷ lệ kháng với nhóm carbapenem (imipenem) là 21,5%[10] Sự kháng thuốc của nhóm vi khuẩn này cực kì nguy hiểm bởi vì bảnthân loại vi khuẩn này có khả năng sinh được hai loại enzyme: β lactamasephổ rộng (ESBL) và carbapenemase Các enzyme này làm biến đổi, phá hủy

cấu trúc hóa học của kháng sinh Hiện nay tình hình viêm phổi sơ sinh do K.

pneumoniae kháng carbapenem ngày càng gia tăng là một thách thức lớn

trong quá trình điều trị làm cho thời gian nằm viện kéo dài và tỷ lệ tử vongcòn cao 30-44% [11][12]

Xuất phát từ tình hình đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ của viêm phổi do Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem ở trẻ sơ sinh”

nhằm các mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng của viêm phổi do Klebsiella pneumonia kháng carbapenem ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

2 Xác định một số yếu tố nguy cơ của viêm phổi do Klebsiella pneumoniae

kháng carbapenem ở trẻ sơ sinh.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý và chức năng của phổi ở trẻ sơ sinh.

1.1.1 Đặc điểm đường dẫn khí

Mũi là bộ phận đầu tiên của đường dẫn khí Ở sơ sinh mũi và khoanghầu tương đối ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp nên sự hô hấp bằng mũicòn hạn chế Khi bị nhiễm khuẩn ở mũi họng, chất xuất tiết dễ gây tắc mũiphù nề, ảnh hưởng đến hô hấp của trẻ Mặt khác, ở sơ sinh, kích thước đường

hô hấp nhỏ, sức cản của đường hô hấp lớn làm tăng áp lực trong lồng ngực,làm giảm thể tích phổi, dung tích cặn chức năng ở cuối thì thở ra giảm do vậyphổi sơ sinh rất dễ bị xẹp

1.1.2 Quá trình hình thành và phát triển phổi ở trẻ sơ sinh [13][14]

● Phổi phát triển và phân chia thành 5 giai đoạn khác nhau: giai đoạnphôi thai (4-6 tuần), giai đoạn tuyến (7-16 tuần), giai đoạn hình thành ốngtuyến (17-27 tuần), giai đoạn túi (28-35 tuần tuổi thai) và giai đoạn phế nang(36 tuần tuổi thai -3 tuổi) Phế nang nguyên thủy hình thành rất sớm nhưngthực sự đến tuần thứ 36, các túi phụ mới tạo thành phế nang, các phế nangmới được tạo nên, tổ chức đàn hồi phát triển nhanh, tổ chức liên kết giữa cáctúi phổi giảm dần

Khi mới sinh chỉ có 24.000.000 phế nang, số lượng này tăng dần đến

8 tuổi sẽ có 300.000.000 phế nang Phế quản và phế nang tiếp tục phát triểncho đến 10 tuổi, sau đó phế nang không tăng thêm về số lượng mà chỉ tăngkích thước

Hình dáng và kích thước phế nang thay đổi tùy thuộc vào thể tích khítrong phế nang Cấu trúc biểu mô phế nang đóng vai trò quan trọng trong hôhấp tại phế nang Biểu mô phế nang gồm hai loại tế bào:

+ Tế bào typ I: Chiếm 8% các loại tế bào phế nang nhưng lại phủ lên

93 -95% bề mặt phế nang, có tác dụng quan trọng trong quá trình khuếch tánkhí từ phế nang vào mao mạch

+ Tế bào typ II: Sản xuất chất surfactant, là chất lót trong lòng phếnang, làm giảm sức căng bề mặt phế nang, giúp cho phổi giãn nở ổn định khi

bị giảm thông khí, giúp cho phế nang không bị xẹp hoàn toàn khi thở ra

● Chuyển hóa surfactant [15][16]

Thành phần surfactant gồm có lipid, surfactant protein và carbonhydrat.Trong đó 90% là lipid bao gồm phosphotidylcholine bão hòa 45%,phosphatidylcholine không bão hòa 25%, phosphatidylglycerol 5% và cácphospholipid khác

Sau khi được tổng hợp ở tế bào tuy II của biểu mô phế nang surfactantđược dự trữ ở thể golgi trước khi bài tiết theo con đường ngoại sinh, surfactant

dự trữ dưới dạng các ống myelin Nó chuyển từ dạng ống myelin sang dạnglớp lót trong lòng phế nang khi dịch ở phế nang được thay thế bằng không khíngay sau động tác thở đầu tiên Sau đó surfactant được tổng hợp lại ở tế bào tuy

II của biểu mô phế nang Đây là một chu kỳ bài tiết surfactant, ở trẻ sơ sinh95% surfactant được tổng hợp lại, chỉ có 5% bị thực bào bởi các lysosome saumột chu kỳ hoạt động

Chức phận chính của surfactant là làm giảm sức căng bề mặt, giữ chophổi không bị xẹp ở cuối thì thở ra, bảo vệ tế bào biểu mô và nội mô của phổikhông bị tổn thương và là hàng rào chống nhiễm khuẩn ở phổi Surfactant còngóp phần vào việc hấp thu dịch phế nang nhanh chóng ngay sau khi sinh, giúpcho trao đổi khí tại phế nang dễ dàng hơn

● Dịch trong phổi [17][18].

Phổi bào thai không bị xẹp mà chứa đầy dịch, khoảng 20 – 30ml/kgbằng dung tích cặn chức năng của phổi khi hô hấp ở phổi bắt đầu hoạt động.Dịch này trao đổi thường xuyên từ tổ chức kẽ vào phế nang Sau nhịp thở đầutiên, phần lớn dịch được hấp thu vào tổ chức kẽ và hệ thống bạch huyết Phổichứa đầy khí và lượng máu qua phổi tăng Thường sau 2-3 ngày lượng dịch sẽđược hấp thu hết hoàn toàn Khi trẻ bị suy hô hấp, việc hấp thu dịch phổithường bị chậm lại, làm cản trở quá trình hô hấp và càng làm nặng thêm tìnhtrạng suy hô hấp, thường gặp trong ngạt, bệnh màng trong và các trường hợpviêm phổi sớm khác

1.1.3 Các chức năng của phổi [19][20][21]

● Điều hòa hô hấp

Chức năng điều hòa hô hấp của phổi chính là điều hòa nhịp thở cơ bản,thông qua hai cơ chế thần kinh và thể dịch dưới sự điều khiển của trung tâm

hô hấp Nhịp thở sơ sinh bình thường là 40-60 lần /phút Trung tâm hô hấp ở

sơ sinh chưa hoàn chỉnh nên nhịp thở dễ bị rối loạn, thở không đều lúc nhanhlúc chậm, lúc nông lúc sâu đặc biệt ở trẻ đẻ non Ở sơ sinh hoạt động của bộphận nhận cảm hóa học ngoại biên còn chưa hoàn chỉnh vì vậy việc điều hòa

hô hấp bị hạn chế Những biến đổi của nhiệt độ, pO2, pH ảnh hưởng rất lớnđến điều hòa hô hấp qua bộ phận nhận cảm ở xoang động mạch cảnh và quaiđộng mạch chủ

● Thăng bằng kiềm toan

Các rối loạn hay gặp trên lâm sàng là toan hô hấp, toan chuyển hóa,toan hỗn hợp Kiềm hô hấp và kiềm chuyển hóa ít gặp ở sơ sinh

+ Toan hô hấp thường gặp trong những rối loạn thông khí phế nangnhư ngạt, hội chứng màng trong Đó là kết quả của quá trình thông khí phếnang không hiệu quả, CO2 tăng, oxy giảm vì vậy trong điều trị là nhanh chóng

làm tăng thông khí phế nang bằng cách làm thông thoáng đường thở, cungcấp đủ oxy và hỗ trợ hô hấp khi cần thiết.

+ Toan chuyển hóa là pH thấp, pCO2 bình thường và HCO3- thấp gặptrong nhiều bệnh lý sơ sinh Toan chuyển hóa thường gặp trong bệnh lý củaphế nang, do tăng axit lactic thứ phát, do thiếu oxy tổ chức vì vậy thường cótăng khoảng trống anion

+ Toan hỗn hợp thường có pH giảm, pCO2 tăng, pO2 giảm, HCO3 có thểbình thường gặp trong bệnh lý của viêm phổi, ngạt do hít

● Các chức năng miễn dịch của phổi

Chức năng miễn dịch của phổi chính là hàng rào phế quản và phế nang.Tại phế nang, các đại thực bào phế nang, ty lạp thể chứa đủ các hệ men và cónhiệm vụ thực bào phần lớn các phần tử xâm nhập vào phế nang Miễn dịchdịch thể miễn dịch tế bào và đại thực bào làm nhiệm vụ tiêu diệt khángnguyên Tuy nhiên, chức năng này của sơ sinh chưa hoàn chỉnh, khả năngsinh kháng thể đặc hiệu của sơ sinh thiếu hụt, IgA không có trong lớp dịchnhày phế nang vì vậy vi khuẩn có thể dễ dàng bám dính vào niêm mạc đường

hô hấp và phát triển Ngoài ra, hoạt động của bổ thể, đại thực bào,tế bào diệtcòn kém hiệu quả, vi khuẩn không bị phân giải, dễ dàng nhân lên đủ lớn đểxâm nhập vào nhu mô phổi và gây bệnh

1.2 Hệ thống miễn dịch của trẻ sơ sinh

Hệ thống miễn dịch ở trẻ sơ sinh chưa trưởng thành ngay khi đẻ Hệthống thực bào tiêu diệt vi khuẩn kém hơn ở người lớn do miễn dịch tế bào,miễn dịch thể dịch chưa phát triển Hệ thống miễn dịch được chia thành hailoại Miễn dịch không đặc hiệu bao gồm hệ thông thực bào, mono, đại thựcbào, bạch cầu đa nhân trung tính Miễn dịch đặc hiệu bao gồm lympho B và

lympho T tham gia vào quá trình sản xuất các kháng thể đặc hiệu chống đỡ lạikháng nguyên của vi khuẩn.

1.2.1 Hệ thống miễn dịch đặc hiệu

► Các Immunoglobulin

+ IgG có mặt trong bào thai phần lớn có nguồn gốc từ mẹ, sự di chuyểnqua rau thai của các IgG xảy ra từ tuần thứ 8, nồng độ IgG ở tuần thứ 20 bằng10% của mẹ, nó tăng dần từ tuần thứ 22 nhưng chủ yếu là trong 3 tháng cuốicủa thời kỳ bào thai và đạt bằng nồng độ của mẹ ở tuần thứ 36-37 Ở trẻ đủtháng, nồng độ IgG tương đương hoặc cao hơn mẹ Ở trẻ đẻ non, nồng độ IgGliên quan trực tiếp với tuổi thai, nồng độ IgG nhận được từ mẹ giảm ngay sausinh Trẻ có cân nặng < 1500g bắt đầu có hiện tượng giảm gammaglobulin khinồng độ IgG trung bình từ 200-300 mg/dL trong tuần đầu tiên

+ Nồng độ IgA rất thấp, phụ thuộc vào tuổi thai, cân nặng khi đẻ vànồng độ IgA của mẹ Sự vắng mặt của IgA trong các niêm mạc đường hô hấpcũng dẫn đến trẻ sơ sinh dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp hơn

+ IgM đóng vai trò rất quan trọng đối với nhiễm khuẩn sơ sinh vì IgMhoạt động có hiệu quả nhất so với các loại globulin miễn dịch khác theo conđường hoạt hóa bổ thể, ngoài ra nó còn có vai trò kích thích hoạt động của các

tế bào miễn dịch IgM là globulin có phân tử lượng cao do đó nó khôngtruyền được qua rau thai Chính vì vậy nồng độ IgM ở trẻ sơ sinh rất thấp chỉbằng 5% của người lớn lúc mới sinh đó cũng chính là lý do làm cho trẻ sơsinh dễ bị nhiếm khuẩn do vi khuẩn gram âm hơn trẻ lớn [22][23]

► Bổ thể:

Sự tổng hợp bổ thể của bào thai xuất hiện từ tuần thứ 6 Nồng độ tronghuyết tương của hệ thống bổ thể ở trẻ sơ sinh thấp hơn người lớn Nồng độ vàhoạt tính của bổ thể ở trẻ đẻ non thấp hơn trẻ đủ tháng

Hoạt động của các tế bào lympho còn hạn chế ở sơ sinh Miễn dịch đặchiệu thiếu hụt do không có hệ thống tế bào nhớ Nồng độ C1, C4, C2, C3 vàC5 bổ thể của mẹ qua rau thai ít, khả năng tổng hợp bổ thể của trẻ sơ sinhgiảm kéo dài vì vậy hoạt động của hệ thống bổ thể kém hiệu quả [24].

1.2.2 Hệ thống miễn dịch không đặc hiệu

► Bạch cầu đa nhân trung tính

Sự thiếu hụt cả về số lượng và chất lượng của hệ thống thực bào khiếntrẻ sơ sinh dễ bị tổn thương bởi nhiễm khuẩn Khả năng hóa ứng động bạchcầu đa nhân trung tính ở cả trẻ đẻ non và đủ tháng đều kém Bạch cầu đa nhântrung tính ở trẻ sơ sinh thiếu khả năng bám dính, tập hợp và khả năng biếnhình do đó làm chậm quá trình đáp ứng với nhiễm khuẩn Khả năng oxy hóakém của bạch cầu đa nhân trung tính ở trẻ sơ sinh cũng là nguy cơ làm tăngtình trạng nhiễm khuẩn, đặc biệt ở trẻ đẻ non

Sự suy giảm về mặt số lượng và chất lượng của bạch cầu đa nhân trungtính, nguyên nhân là do nhiều tế bào chưa được biệt hóa hoàn toàn lưu hànhtrong máu cũng là một yếu tố nguy cơ làm tăng tình trạng nhiễm khuẩn Dựtrữ bạch cầu đa nhân trung tính ở trẻ sơ sinh chỉ bằng 20 – 30% so với ngườilớn Tỷ lệ tử vong cao còn liên quan đến sự giảm bạch cầu đa nhân trung tính

do nhiễm khuẩn và suy tủy xương

► Hệ thống monocyte và đại thực bào

Hệ thống monocyte và đại thực bào gồm các tế bào monocyte lưu hànhtrong máu và các đại thực bào ở các mô, đặc biệt là gan, lách và phổi Hoạtđộng của các đại thực bào bao gồm trình diện kháng nguyên, thực bào, điềuhòa miễn dịch Số lượng tế bào monocyte ở trẻ sơ sinh bình thường nhưngchức năng của đại thực bào trong hệ thống liên võng nội mô kém, đặc biệt là

ở trẻ đẻ non Khả năng hóa ứng động của monocyte ở trẻ đẻ non và trẻ đủtháng đều kém do đó làm giảm đáp ứng viêm ở các mô

► Các Cytokin và các hóa chất trung gian.

Sự đáp ứng với nhiễm khuẩn và biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân liênquan đến sự cân bằng giữa các cytokine gây viêm và chống viêm Những hóachất trung gian đã được nghiên cứu ở trẻ sơ sinh bao gồm yếu tố hoại tử mô(TNF), interleukin 1(IL-1), IL- 4, IL- 6, IL - 8, IL – 10, IL – 12, yếu tố hoạthóa tiểu cầu và các leukotriene Khả năng sản xuất các cytokine ở trẻ sơ sinhcòn yếu do liên quan đến sự chưa trưởng thành của các đại thực bào

1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn

1.3.1 Nguyên nhân

Vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em mang tính đặc thù theo lứa tuổi:

Klebsiella, E.coli, S.aureas thường hay gây bệnh ở nhóm trẻ dưới 02 tháng

tuổi, trong khi Haemophilus Influenza, Streptococcus pneumoniae là tác nhân

quan trọng trong viêm phổi ở lứa tuổi lớn hơn [25]

Viêm phổi sơ sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau và khác với trẻ lớn

Strepttococcus B là vi khuẩn thường gặp nhất trong viêm phổi sớm.

Các vi khuẩn gram âm như E.coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonass

aeruginosa, Serratia và thậm chí cả nấm candida gặp cả trong viêm phổi sớm

và viêm phổi muộn, gặp nhiều hơn ở trẻ đẻ non, thấp cân [26]

Viêm phổi do vi khuẩn có thể lây thành dịch, nguồn lây nhiễm thường

là qua các dụng cụ y tế (sonde hút, máy hút, máy thở, nhân viên y tế và môitrường trong bệnh viện bị nhiễm khuẩn …), đặc biệt những trường hợp phảiđiều trị lâu ngày tại khoa hồi sức tỷ lệ nhiễm vi khuẩn gram âm phân lập từdịch hút nội khí quản rất cao

Nguy cơ viêm phổi rất cao ở những bà mẹ bị vỡ màng ối sớm, chuyển

dạ kéo dài, ối bị nhiễm bẩn

Nhiễm vi khuẩn qua rau thai ít gặp hơn virus, các vi khuẩn thường gặp

là Listeria, Mycobacterium tuberculosis, Treponema palladium Vi khuẩn

Proteus thường thấy ở đường sinh dục và cũng là nguyên nhân cuả viêm phổi

mạn tính ở trẻ sơ sinh

Prober CG cũng nhận xét nguyên nhân chính gây viêm phổi sơ sinh tại

khoa điều trị tích cực sơ sinh là Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas

aeruginosa, S aureus và E.coli [27]

Những trẻ phải thở máy dài ngày, thở CPAP, thở oxy, nằm lồng ấpthường có nguy cơ cao bị viêm phổi Vi khuẩn thường gặp chủ yếu là những

vi khuẩn thường trú trong bệnh viện và có khả năng đề kháng kháng sinh cao

như: P.aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, S.aureus.

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh

Quá trình bệnh lý gây viêm phổi sơ sinh xảy ra theo 4 giai đoạn:

- Nhiễm khuẩn: trẻ bị viêm phổi có thể do hít phải vi khuẩn gây bệnh trongkhông khí hoặc do vi khuẩn gây bệnh cư trú ở đường hô hấp trên tràn xuống

- Bám dính: vi khuẩn bám dính vào bề mặt tế bào biểu mô hô hấp nhờcấu trúc đặc biệt bởi lông, bản chất là glycoprotein Nhưng việc bám dínhkhông dễ dàng khi biểu mô còn nguyên vẹn nhờ lớp dịch nhày phế nang chứamột số enzyme thuỷ phân và IgA

- Xâm nhập: sau khi bám dính, các vi khuẩn vó thể bị thực bào hoặc bịtiêu diệt nhờ hệ thống bảo vệ tại chỗ của phổi Các IgA, lactoferin, interferon

và bổ thể sẽ phân giải một phần, vách tế bào hoặc một số enzyme của vikhuẩn Đại thực bào, tế bào NK và lympho Tc cũng đóng vai trò quan trọngchống lại vi khuẩn gây bệnh Nếu vi khuẩn chống đỡ được hệ thống đại thựcbào, chúng sẽ không bị phân giải mà nhân lên gấp bội Sau đó, chúng tiết rađộc tố và enzyme để xâm nhập vào nhu mô phổi

+ Ngoại độc tố: bản chất là polypeptide được mã hoá bởi gen nằm trên

bề mặt plasmid Bạch hầu là vi khuẩn duy nhất sinh ngoại độc tố tác dụng trênbiểu mô hô hấp

+ Nội độc tố: là những thành phần của vách vi khuẩn, bản chất làlipopolysaccharid (LPS) Chúng không trực tiếp gây độc mà thông qua cáccytokine (interleukin, TNF) do đại thực bào được hoạt hoá bởi LPS sinh ra.Chính TNF phát huy tác dụng của nội độc tố Chỉ vi khuẩn Gram (-) mới cókhả năng này Vì thế, khả năng gây bệnh phụ thuộc số lượng, chủng loại vikhuẩn và khả năng chống đỡ của hệ miễn dịch của trẻ.

1.4 Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của viêm phổi ở trẻ sơ sinh

1.4.1 Khái niệm và dịch tễ học

♦ Khái niệm:

Viêm phế quản phổi: là danh từ để chỉ bệnh viêm nhiễm các phếquản nhỏ, phế nang và tổ chức xung quanh phế nang Tổn thương viêm rảirác hai phổi làm rối loạn trao đổi khí dễ gây suy hô hấp, bệnh tiến triểnnặng và dễ tử vong

Tổn thương dạng này thường gặp ở những trẻ dưới một tuổi, sơ sinh,trẻ suy dinh dưỡng [28]

♦ Dịch tễ học:

Mỗi năm, trên thế giới, có khoảng từ 750.000 đến 1,2 triệu tử vong sơsinh có liên quan đến viêm phổi, và tử vong do viêm phổi sơ sinh chiếmkhoảng 10% tử vong trẻ em nói chung [2]

Trong nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ trai nhiều hơn(theo Khu Thị Khánh Dung năm 2003 là: Nam/Nữ = 1,68/1, Tô Thị ThanhHương là 1,87/1) [9][8]

Viêm phổi sơ sinh gặp rải rác quanh năm, tuy nhiên gặp nhiều hơn vàocác tháng 2, 3, 4, 5, 6 [9]

viện Trong giai đoạn 10 năm từ 1981 – 1990, tại khoa sơ sinh Viện Nhi TW,viêm phổi chiếm tỷ lệ 17,2% tổng số sơ sinh nhập viện, đến năm 2002, tỷ lệnày là 22,7% [9][29].

Theo Shaffer Avery, viêm phổi được chia làm 3 loại [32]:

- Viêm phổi trong tử cung

- Viêm phổi trong khi sinh

- Viêm phổi sau khi sinh

* Viêm phổi trong tử cung:

Viêm phổi trong tử cung là do lây qua đường rau thai hoặc do nhiễmtrùng bẩm sinh trong tử cung, thường kết hợp với đẻ ngạt Đây là viêm phổisớm, dấu hiệu lâm sàng nặng nề, giống như nhiễm trùng huyết, có thể có cáctriệu chứng của ngạt trước sinh, suy hô hấp, ngừng thở và tử vong trong 24hđầu [9],[33] Đôi khi chỉ có dấu hiệu thở nhanh trong ngày đầu

Một số trường hợp có thể gặp: bụng chướng, hạ nhiệt độ hoặc sốt, toanchuyển hóa, vàng da kéo dài Có thể gặp chảy máu phổi hay rối loạn đông máu

* Viêm phổi trong khi sinh:

Viêm phổi có thể xuất hiện một vài ngày sau đẻ, nhiễm khuẩn thường

do vi khuẩn khu trú tại đường sinh dục của mẹ Thường gặp ở trẻ có mẹ bịviêm nhiễm đường sinh dục hoặc ối vỡ sớm Viêm phổi hít thường gặp ởnhững trẻ ngạt trước trong hoặc sau đẻ Thường gặp ngạt là do hít phân xu, hítdịch ối (trong trường hợp đa ối), hoặc hít phải máu mẹ Viêm phổi do hít phân

xu chiếm tỷ lệ 10–26% Trong những trường hợp này, trẻ bị viêm phổi rấtnặng khi dịch ối nhiễm phân xu hoặc nhiễm bẩn [34]

* Viêm phổi sau sinh:

Nguyên nhân thường do tụ cầu vàng, vi khuẩn gram âm, do lây nhiễmqua tiếp xúc hoặc nhiễm trùng bệnh viện [35]

Viêm phổi sau sinh có thể là viêm phổi sớm hoặc muộn, thường có cácbiểu hiện nhiễm khuẩn toàn thân sớm: li bì, bú kém, sốt

Các biểu hiện của viêm phổi nặng có suy hô hấp thường gặp là: thởnhanh, thở rên, phập phồng cánh mũi, thở không đều, tím tái, co kéo cơ liênsườn hoặc hõm ức, có thể nghe thấy ran ẩm hoặc rì rào phế nang giảm [9],[36]

Trong một số trường hợp, khi viêm phổi rất nặng, có thể ngừng thở,shock và suy thở

Biểu hiện phản ứng màng phổi, tràn mủ, tràn khí màng phổi thường gặp

trong viêm phổi do tụ cầu vàng, Klebsiella pneumoniae [37] Shighi S và

cộng sự cho thấy ho, thở nhanh > 50lần/phút chiếm tỷ lệ 75%, thở chậm < 40lần/phút có độ nhạy >80% Triệu chứng thở nhanh và co kéo cơ hô hấp có độđặc hiệu cao [38]

Viêm phổi muộn thường gặp ở trẻ đẻ non và đủ tháng đặc biệt trên trẻ

có can thiệp hô hấp hỗ trợ Bệnh nhân có đặt nội khí quản là yếu tố hàng đầudẫn đến viêm phổi sơ sinh Nguy cơ viêm phổi ở nhóm này cao hơn nhómkhông đặt nội khí quản gấp đến 4 lần [9]

Có thể nói, các triệu chứng lâm sàng của viêm phổi sơ sinh thườngkhông đặc hiệu, không có tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng

1.4.3 Đặc điểm cận lâm sàng

* Xét nghiệm máu:

Trong viêm phổi sơ sinh, BCĐNTT có thể trong giới hạn bình thườnghoặc tăng nhưng tỷ lệ bạch cầu non/bạch cầu trung tính (I:T) thường cao hơnbình thường > 0,2 (bình thường I:T <0,2) Tỷ lệ I: T >0,2 có giá trị gợi ý chẩnđoán sớm nhiễm khuẩn Bạch cầu chưa trưởng thành cao phản ánh sự đáp ứngcủa tủy xương với tình trạng nhiễm khuẩn [39]

* CRP (C reactive protein) thường dùng để phân biệt chẩn đoán giữanguyên nhân vi khuẩn và virus Ở trẻ sơ sinh, CRP < 10mg/l, tăng cao trongvòng 6 – 18h sau khi bị nhiễm khuẩn [40]

* X-quang:

Hình ảnh X-quang của viêm phổi sớm do Streptococcus B thường khó

phân biệt với bệnh màng trong Tuy nhiên, dựa vào kết quả điều trị tiến triểnnhanh trên X-quang của bệnh màng trong, kết hợp lâm sàng, xét nghiệm thì

có thể phân biệt được hai bệnh này

Hình ảnh ứ khí ở nhánh phế quản thường gợi ý nhiễm trùng phổi do hít.Trong một số trường hợp, hình ảnh X-quang trong ngày đầu có thể bìnhthường, nhưng có biến đổi sau một vài ngày, trường hợp này gợi ý trên lâmsàng là viêm phổi lây qua đường rau thai

Hình ảnh viêm tiết dịch ở màng phổi có thể xảy ra trong viêm phổi

Klebsiella pneumonia Hình ảnh nhiều ổ áp xe nhỏ và các bóng khí di chuyển

chỗ, hình thành các ổ áp xe lớn, các túi khí, bóng khí, hay nốt mờ rải rác lantỏa thường thấy trong viêm phổi do tụ cầu vàng Có thể gặp các biến chứngtràn dịch, tràn khí màng phổi, có thể có tràn khí trung thất hoặc tràn mủ màng

tim Tuy nhiên, hình ảnh này cũng có thể gặp trong viêm phổi do E.Coli và

Klebsiella pneumoniae [9], [41].

* Xét nghiệm vi khuẩn:

Cấy dịch phế quản dương tính, hoặc tìm thấy tế bào viêm trong dịch khíquản là bằng chứng rất có giá trị của viêm phổi sơ sinh, đặc biệt là viêm phổi sớm.

1.4.4 Các yếu tố nguy cơ viêm phổi sơ sinh

+ Yếu tố nguy cơ từ mẹ: Dinh dưỡng của người mẹ trong khi mang thai,sinh con nhiều lần, mẹ bị nhễm khuẩn đường sinh dục là những nguy cơ caocủa nhiễm khuẩn sơ sinh sớm trong đó viêm phổi chiếm 60% [42] Yếu tố nguy

cơ do nhiễm khuẩn ngược dòng do Streptococcus B khu trú ở đường sinh dục

mẹ Tỷ lệ cao hơn nếu có kết hợp đẻ non, mẹ bị sốt, vỡ ối kéo dài trước sinh

+ Yếu tố liên quan đến sơ sinh: Sự chưa trưởng thành của hệ thốngmiễn dịch đóng vai trò quan trọng trong nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh Thànhphần bổ thể giảm đặc biệt ở trẻ đẻ non, nồng độ IgM, IgG thấp, IgA không cótrong các dịch tiết của niêm mạc vì vậy tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và xâmnhập của vi khuẩn, đặc biệt là niêm mạc đường hô hấp Bạch cầu trung tínhgiảm, khả năng xâm nhập ổ viêm và khả năng gắn với các yếu tố hóa ứngđộng kém, tế bào diệt rất thấp không có khả năng khu trú nhiễm khuẩn khi trẻ

sơ sinh bi stress

+ Yếu tố nguy cơ quanh cuộc đẻ: Mẹ có biểu hiện nhiễm khuẩn nhưnhiễm khuẩn tiết niệu trong vòng hai tuần trước sinh, viêm cổ tử cung hoặcbiểu hiện nhiễm khuẩn không tìm thấy nguyên nhân Nguy cơ nhiễm khuẩn ối

do vỡ màng ối sớm, chuyển dạ kéo dài và khám thai đường dưới nhiều lần.Ngạt sơ sinh kèm theo vỡ ối kéo dài cũng là một trong ngững nguy cơ cao gâyviêm phổi ở sơ sinh [42]

+ Yếu tố nguy cơ khác: Đẻ non, thời gian nằm viện lâu, số lượng bệnhnhân đông, các thủ thuật can thiệp như thở oxy, CPAP, thở máy, đặt catheter.Thiếu trang thiết bị như máy hút, sond hút…, nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài.Nguy cơ nhiễm khuẩn tăng khi chăm sóc không đảm bảo vô trùng lây qua bàntay người chăm sóc, hút nội khí quản, đặt sonde dạ dày

Những trẻ bị viêm phổi sớm, thường có ít nhất một nguy cơ hoặc kếthợp nhiều nguy cơ như vỡ ối sớm, đẻ non, ngạt, cân nặng thấp, mẹ bị nhiễmkhuẩn khi mang thai Viêm phổi muộn thường liên quan nhiều đến nhiễmkhuẩn bệnh viện [43],[44].

1.5 Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae [45]

1.5.1 Đặc điểm phân loại

Klebsiella thuộc họ vi khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae do nhà vi

sinh học người Đức, Edwin Klebs tìm ra Chi Klebsiella được chia làm các loài: Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Klebsiella ozaenae, Klebsiella

rhinoscleromatis, Klebsiella planticola, Klebsiella terrigena, Klebsiella mobilis (Enterobacter aerogenes), Klebsiella ornithinolytica và Klebsiella variicola.

Trong chi Klebsiella, Klebsiella pneumoniae là loài quan trọng nhất về bệnh

học và đã trở thành một trong những tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh việnnghiêm trọng trong những năm gần đây Những báo cáo về bùng phát nhiễm

khuẩn bệnh viện do nhiễm khuẩn Klebsiella pneumoniae kháng với nhiều

loại kháng sinh và là nguyên nhân lan truyền kháng thuốc qua plasmid

1.5.2 Đặc điểm sinh học

+ Hình thể:

Klebsiella pneumoniae là trực khuẩn Gram âm, dài 12m, rộng 0,5

-1,5m có thể bắt màu đậm hai đầu, không di động, có vỏ polysacharide đặctrưng Lớp áo này giúp vi khuẩn tránh được hàng rào phòng vệ của tế bàochủ Ở dạng khuẩn lạc R, có thể có hình trực khuẩn to, dài từ 3 -5m

+ Nuôi cấy: K.pneumoniae mọc dễ dàng trên môi trường nuôi cấy

thông thường, lên men các loại đường, không tạo Indol không hủy gelatin,phân hủy ure chậm, tạo hơi và không tạo H2S, sống kị khí tùy ý, có khả nănglên men lactose

Klebsiella pneumoniae có quan hệ gần nhất với Klebsiella oxytoca, chúng phân biệt nhau nhờ phản ứng indole, K pneumoniae có indole âm và

có khả năng tăng trưởng với cả melezitose và 3-hydroxybutyrate Vi khuẩnnày có mặt khắp nơi trong tự nhiên như ở đất, nước, nước thải, các sản phẩm

thực vật, những thức ăn có hàm lượng đường và acid cao K.pneumoniae có

phổ kí chủ động vật rộng, bao gồm cả côn trùng và nhiều nhóm động vậtkhác Ở người có thể tìm thấy chúng ở da, cổ họng, đường ruột, dạ dày, nướctiểu hay vết thương vô trùng.Klebsiella pneumoniae có thể được phân lập từ

đường tiêu hóa hoặc đường hô hấp trên Vì vậy, trong nhiễm khuẩn nguyênphát đường vào chủ yếu là do hít phải dịch tiết ở đường hô hấp hoặc tiêu hóa

1.5.3 Cấu trúc kháng nguyên

Các thành viên trong chi Klebsiella đều biểu hiện 2 loại kháng nguyên

bề mặt: kháng nguyên O có bản chất lipopolysaccharide và kháng nguyên vỏ K

có bản chất polysaccharide.Tính đặc hiệu kháng nguyên vỏ này do bản chấtpolysaccharide của vỏ quyết định Có khoảng hơn 80 kháng nguyên K và 9kháng nguyên O Kháng nguyên K mang tính chất đặc hiệu týp Týp 1 và 2 haygặp nhất và hay gây nhiễm khuẩn đường hô hấp, kháng nguyên O có 9 týp và ítđược dùng để phân loại Cả hai kháng nguyên này là cơ sở cho sự phân nhómhuyết thanh và đều góp phần vào quá trình phát sinh bệnh Một số kháng

nguyên vỏ có liên quan đến kháng nguyên A của E coli Ngoài ra, người ta còn

tìm thấy có sự chuyển giao các gen đề kháng giữa 2 loại vi khuẩn này qua cácplasmid, các gen nhảy và sự biến đổi các chất liệu di truyền Đây chính là cơchế kháng kháng sinh của vi khuẩn này Kháng nguyên vỏ còn có khả năng

kháng thực bào do ngăn cản quá trình opsonin hóa Klebsiella pneumoniae bám

dính lên bề mặt tế bào chủ nhờ hệ thống lông pili được cấu tạo bởi những đơn

vị protein hình cầu có khối lượng phân tử khoảng 15-26kDa Những lông pilinày có khả năng đông tụ hồng cầu của nhiều loài động vật khác nhau Để vượtqua hàng rào phòng vệ của tế bào chủ, ngoài việc thoát khỏi sự thực bào dohoạt động của các bạch cầu đa nhân, vi khuẩn còn phải tìm cách thoát khỏi ảnh

hưởng của các chất diệt khuẩn trong huyết thanh Để tăng trưởng được trong

mô tế bào chủ, vi khuẩn phải được cung cấp đủ sắt Đây là nhân tố thiết yếucho sự tăng trưởng của vi khuẩn, có chức năng xúc tác các phản ứng oxi hóa

khử trong quá trình truyền điện tử Ở Klebsiella người ta nhận thấy đã có sự

sản xuất hai loại siderophore là enterobactin và aerobactin

1.5.4 Đặc điểm gây bệnh của Klebsiella pneumoniae.

Klebsiella pneumoniae là tác nhân đứng thứ 2 sau E.coli gây nhiễm khuẩn

bệnh viện và cộng đồng.Klebsiella pneumoniae có thể gây tổn thương ở hầu hết

các cơ quan trong cơ thể Chúng có thể gây bệnh viêm phổi, apxe phổi, viêmmàng phổi và những nhiễm trùng ngoài phổi như viêm ruột, viêm màng não,nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn đường tiết niệu Yếu tố nguy cơ để nhiễm cácchủng này ở bệnh viện là do bệnh nhân thời gian nằm viện kéo dài, hệ miễn dịchsuy yếu, nằm chung giường với người nhiễm bệnh hay thực hiện những thủ thuật

xâm lấn như đặt ống thông tiểu, đặt nội khí quản, catherter… K pneumoniae lan

rộng và nhanh trong môi trường bệnh viện qua tay nhân viên y tế và đường tiêu

hoá Tuy nhiên, nhiễm khuẩn bệnh viện do Klebsiella pneumoniae tăng cao chủ

yếu do việc sử dụng kháng sinh làm gia tăng những chủng kháng thuốc

1.5.5 Đặc điểm kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae

Tính đề kháng kháng sinh của các chủng Klebsiella rất cao Với các kháng sinh thông thường như Ampicillin, cephazolin, Klebsiella pneumoniae

đã kháng cao 60- 100% Tất cả đã đề kháng với ampicillin do sự có mặt củagen mã hóa sản xuất betalactamase đặc hiệu cho penicillin Tuy nhiên từ năm

1982 tại Đức đã xuất hiện K.pneumoniae có tính đa kháng do tiết được men

beta-lactamase phổ rộng hay còn gọi là ESBL (extended spectrumbetalactamase) Các enzyme này được truyền qua trung gian plasmid nên cótính chất lây lan trên diện rộng, tính nhạy cảm giảm hẳn với các thuốc ức chếbetalactamase, và nguy hiểm hơn lại có tính đa kháng thông qua trung gian

plasmid với các họ kháng sinh khác như với aminoglycoside Đối với cácchủng tiết ESBL, việc lựa chọn kháng sinh điều trị rất khó khăn do chúngkháng được với nhiều loại kháng sinh Kháng sinh nhóm Carbapenem(imipenem, ertapenem, meropenem) được coi là kháng sinh có tác dụng nhất.

Tuy nhiên, K pneumoniae có khả năng kháng carbapenem với một số cơ chế

khác nhau đang bùng phát và trở thành mối nguy cho sức khỏe cộng đồng.Sản xuất carbapenemase có khả năng thủy giải carbapenem nhờ hoạt tính thủyphân cầu amide của vòng beta-lactam Đây là cơ chế chủ yếu được thấy ở

K.pneumoniae Với vũ khí Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC), K pneumoniae đã gây ra nhiều đợt dịch trên thế giới với những hậu quả nghiêm

trọng Carbapenemase là enzyme thuộc họ β-lactamase bất hoạt được tất cảcác loại β-lactam như penicillin, cephalosporin phổ rộng và kể cả kháng sinhmạnh nhất hiện nay là carbapenem KPC là một carbapenemase đầu tiên được

tìm thấy ở K pneumoniae, KPC do gen mã hóa nằm trên plasmid, plasmid có

thể ở dạng dung hợp hay không dung hợp Hơn nữa, plasmid là yếu tố ditruyền di động, có thể dễ dàng di truyền ngang giữa các loài lân cận nên khảnăng truyền tính kháng là rất cao

Điều trị nhiễm trùng gây ra bởi vi khuẩn sản xuất KPC là rất khó khăn

và rất ít thuốc kháng sinh có hiệu quả Polymyxin và tigecycline là 2 khángsinh được chỉ định điều trị cho vi khuẩn Gram âm sản xuất KPC, dùpolymyxin B là loại polymyxin hiệu quả nhất nhưng có độc tính cao và đã bịrút ra khỏi danh sách kháng sinh sử dụng trên người nên được thay thế bằngkháng sinh tương tự, cùng họ là colistin nhưng vẫn chưa có sự đồng thuận vềhiệu quả Do khó khăn trong việc điều trị, tỉ lệ tử vong do nhiễm trực khuẩnGram âm tiết KPC rất cao (khoảng 40%)

1.5.6 Đặc điểm dịch tễ học của nhiễm khuẩn do Klebsiella pneumoniae.

- K.pneumoniae tồn tại trong tự nhiên và trong cơ thể người như hầu

họng, đường tiêu hóa, các mô mềm , gây bệnh khi có cơ hội (gây bệnh ở

những người suy giảm miễn dịch, có can thiệp thủ thuật y tế như đặt nội khíquản thở máy hay dùng kháng sinh kéo dài)

Nhiễm khuẩn do K.pneumoniae và K.oxytoka thường gặp nhất ở người.

Chúng thường lan truyền qua chăm sóc y tế và qua đường tiêu hóa, có thể lantruyền nhanh chóng và gây bùng phát dịch trong bệnh viện

Nhiễm khuẩn hô hấp do Klebsiella pneumoniae gây viêm, hoại tử và

xuất huyết trong nhu mô Thường gặp ở những người nghiện rượu, tiểuđường, bệnh phổi mãn tính và đặc biệt là trẻ sơ sinh và sơ sinh non yếu Sửdụng kháng sinh rộng rãi trong các bệnh nhân nằm viện đã dẫn đến khả năng

gia tăng các chủng Klebsiella pneumoniae mang gen kháng kháng sinh đặc

biệt là các chủng có men β-lactamase phổ rộng đề kháng cao với nhiều loạikháng sinh Hầu hết dịch bùng phát do lan truyền gen kháng ở những chủng

Klebsiella pneumoniae gây nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu và mô mềm, ngoài

ra các can thiệp thủ thuật và chăm sóc ở các khoa hồi sức cấp cứu làm gia

tăng và lây lan các chủng K pneumoniae kháng thuốc

- Tần suất gây bệnh: Klebsiella pneumoniae có vai trò lớn trong nhiễm

trùng ở trẻ em Chiếm 8% các nhiễm trùng của bệnh viện 14% nhiễm khuẩn

huyết nguyên phát do K pneumoniae là nguyên nhân đứng thứ 2 sau E.coli.

Nhiễm trùng đường hô hấp và tiết niệu chiếm ưu thế

Trong số 145 báo cáo bùng phát nhiễm trùng bệnh viện từ 1983- 1991

có 13 báo cáo được quy kết là do Klesiella Các trung tâm kiểm soát dịch bệnh và phòng chống chủng Klesiella cho thấy có 3% nguyên nhân bùng phát dịch bệnh do Klesiella

Một cuộc điều tra Klesiella pneumoniae carbamenemase (KPC) ở

những bệnh nhân nhiễm khuẩn đường ruột trong năm 2011 thấy sự lan truyềnrộng rãi KPC trong 4 huyện liền kề ở Ấn Độ trong 1 năm Hướng dẫn kiểmsoát chăm sóc trong bệnh viện và giáo dục vô khuẩn trong các thiết bị chămsóc sức khỏe là rất quan trọng trong kiểm soát KPC

- Ở quốc tế: Bùng phát nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh trên khắp thế

giới, nhiễm trùng khác do Klesiella cũng gặp trên toàn thế giới Thường gặp ở

các khu vực Đông Âu, Nam Á, Trung Phi và châu Mỹ la tinh

Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhiễm khuẩn do K pneumoniae kháng

carbapenem là 46,71% [46]

Nhiễm khuẩn bệnh viện với cả trẻ em và người lớn, xuất hiện nhiềuhơn ở trẻ đẻ non và những bệnh sơ sinh nằm hồi sức cấp cứu, bệnh nhân suygiảm miễn dịch

1.6 Những nghiên cứu về bệnh viêm phổi do Klebsiela pneumoniae

Nhiễm khuẩn do K pneumoniae gặp chủ yếu ở trẻ sơ sinh và sơ sinh

non yếu Tỷ lệ chủng kháng và đa kháng kháng sinh cao, nhất là chủng sinh

men βlactamase phổ rộng và KPC Đặc biệt là những chủng K.pneumoniae mang gen NDM-1 gây đề kháng các loại kháng sinh hiện có và làm cho K.

pneumoniae trở thành siêu vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh Tỷ lệ nhiễm

khuẩn do K.pneumoniae khác nhau ở các nước Tại Châu Âu, tỷ lệ K.

pneumoniae gây nhiễm khuẩn ở các bệnh viện từ 3% -17%; ở Thổ Nhĩ Kỳ

26,2% Các chủng K pneumoniae gây nhiễm khuẩn bệnh viện đề kháng cao

với các kháng sinh ngoại trừ imipenem (IPM) và ciprofloxacin (CIP), tỉ lệkháng với các kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin và quinolon ở cộng đồng

là 4% và 21%, tỉ lệ này cao gấp hai lần đối với những chủng phân lập được từnhiễm trùng bệnh viện Các chủng phân lập được từ nhiễm trùng bệnh viện đãkháng 60%-100% đối với ampicillin (AM) và cephazolin, xuất hiện chủng

kháng với nhiều loại kháng sinh, với IPM và CIP kháng 0%-12% Các chủngsinh men β-lactamase phổ rộng (ESBLs) là yếu tố lan tràn và bùng phátnhiễm khuẩn bệnh viện đồng thời tăng tỉ lệ chủng kháng đa kháng kháng sinh.

Tỉ lệ chủng có men ESBLs phân lập ở bệnh nhân viêm phổi nhiễm trùng bệnhviện là 88,9% còn phân lập từ những bệnh nhân viêm phổi không phải donhiễm trùng bệnh viện là 11,1%

Theo kết quả nghiên cứu của một số quốc gia trong khu vực tác nhân vi

khuẩn gây viêm phổi như Klebsiella pneumoniae đều có tính đề kháng cao với

ampixilin, amoxicillin và cephalosporin các thế hệ và tỉ lệ đề kháng từ 60% trởlên, nhưng vẫn còn nhạy cảm với cefoperazone và sulbactam (tỷ lệ nhạy 87,5%)(theo Tripathi - Ấn Độ) [47], và vẫn có khoảng 70% số chủng phân lập đượcnhạy cảm với nhóm carbapenem (theo Deng – Trung Quốc) [48]

1.6.2 Ở Việt Nam

Tình hình nhiễm và kháng kháng sinh của K pneumoniae ở trong nước:

Nhiễm trùng đường hô hấp là một bệnh chiếm tỷ lệ cao trong các nhóm bệnh

ở trẻ em 53,3% (nghiên cứu cơ cấu bệnh tật trong 3 năm 2005-2008 của bệnhviện Thanh Nhàn) Nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em ở các bệnh viện có tỷ lệcao: Sain-Paul 36,8%, khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai 41,35%, Bệnh việnĐaklak 35,5%

Klebsiella pneumoniae là vi khuẩn hàng đầu gây nhiễm khuẩn đường hô

hấp ở trẻ em nằm viện, nhất là trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp,nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em ở bệnh viện 27,62 % -

42,12% Các chủng K.pneumoniae thu được ở bệnh viện nhi kháng lại kháng

sinh ngày một tăng cao Các kháng sinh thông thường như Ampicilline vàCephalothine kháng 97,8% và 91,7%, nhóm quinolon (31,9%) và C3G khá cao

ở nhiễm khuẩn bệnh viện ở trẻ em (42,4 - 57,2%) Tỷ lệ chủng sinh β-lactamases

ở Klebsiella pneumoniae khác nhau tuỳ từng bệnh viện Bệnh viện Chợ Rẫy

61%; Bệnh viện Việt Đức là 39,3%; Bệnh viện Nhi Trung ương 22,68%